Upload
erwansyah1990
View
215
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kelainan Meta
Citation preview
Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf.
Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya 2/3 lingkaran. Arteri carotis
komunis, A.jugularis interna, dan N.vagus terletak bersama di dalam sarung penutup di
laterodorsal tiroid. N.rekurens terletak di dorsal tiroid, sebelum masuk laring.
N.frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan
prevertebralis.
Kelenjar tiroid dengan berat rata-rata 15-20 gr (orang dewasa) berbentuk konveks pada
anterior dan konkaf pada bagian posterior, terletak di regio colli anterior setinggi
kartilago tiroid sampai cincin ke-VI trakhea. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yang
keduanya dihubungkan dengan isthmus setinggi cincin ke-IV trakhea. Walaupun sukar
ditemukan, lobus piramidalis biasanya terletak di sebelah kiri linea mediana dan meluas
ke kranial sampai setinggi os hyoid.
Kelenjar tiroid terbungkus dalam suatu jaringan pengikat dan difiksasi oleh fascia
pretrakheal ke tulang rawan tiroid dan cricoid.
Vaskularisasi kelenjar thyroid dari :
- A.thyroidea inferior yang merupakan cabang trunkus tirocervicalis dari
A.subclavia.
- A.thyroidea superior yang merupakan cabang dari A. carotis externa.
- A.thyroidea ima yang merupakan cabang dari arkus aorta.
A.thyroidea inferior sangat penting sebagai petunjuk lokasi N.laryngeus
reccurent. Saraf ini kadang-kadang bercabang tepat di bawah laring dan sering
mengalami cedera waktu operasi dan terikat pada waktu mengikat A.thyroidea inferior.
Drainase limfatik kelenjar tiroid adalah menuju ke KGB leher di segitiga
anterior/posterior ipsilateral, kemudian sejalan dengan V.jugularis interna di dalam
tracheoeophageal groove menuju KGB paratrakheal di mediastinum.
1
Gambar 1. Penampang melintang kelenjar tiroid beserta struktur di sekitarnya.
FISIOLOGI
Kelenjar tiroid mempunyai dua fungsi fisiologis, yaitu memproduksi hormon tiroid dan
kalsitonin (thyrokalsitonin).
Hormon yang disintesis dan disimpan oleh kelenjar ini adalah tiroksin (T4) dan
Tri-Iodotironin (T3). Adapun fungsi hormon tiroid adalah :
- Katabolisme dalam reaksi oksidasi sel tubuh.
- Efek anabolik dalam kadar sedang dan berefek katabolik dalam kadar tinggi.
- Meningkatkan penyerapan glukosa di usus.
Penyerapan yodium dari makanan di dalam usus adalah dalam bentuk yodida
yang di dalam plasma akan diikat oleh protein dan dibawa ke kelenjar tiroid atau
disekresikan di ginjal.
Dinding kelenjar tiroid berkemampuan untuk mengadakan transportasi aktif yang
disebut Iodine pump dimana dalam keadaan normal mampu membuat konsentrasi
iodine 25 kali konsentrasi plasma, bahkan dalam keadaan hipertiroidisme dapat
2
meningkat sampai 350 kali. Penerimaan yodida dan metabolisme menjadi bentuk aktif
dipengaruhi oleh TSH. Iodine selanjutnya akan diikat oleh makroglobulin yaitu tirosin
sehingga membentuk Mono-iodotirosin dan Diiodotirosin, kemudian 2 mol
Diiodotirosin bergabung menjadi Tetraiodotironin (T4), dan 1 mol Diiodotironin dan
monoiiodotironin bergabung menjadi Tri-Iodotironin (T3). T3 dan T4 ini merupakan
hormon aktif dan baru dilepaskan dari kelenjar tiroid setelah tiroglobulin dipecah oleh
adanya bantuan enzim protease dibawah pengaruh TSH. Dalam plasma diikat oleh
protein dan hanya 0,05 % saja didapat dalam bentuk bebas. Di dalam jaringan tubuh T3
dan T4 mengalami deaminasi dan dekarboksilasi menjadi tri dan tetra iodosetic acid
yang selanjutnya bersama iodine bebas dikeluarkan melaui urine.
Prinsip mekanisme regulasi kelenjar tiroid adalah sistim kontrol Hipothalamus-
Hipofise-Tiroid dan sistem autoregulasi intra-tiroidal. Aktifitas tiroid dipengaruhi
langsung oleh TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang dihasilkan oleh hipofise. TSH
akan merangsang sintesis dan sekresi tiroid, sekresi TSH dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik negatif yang langsung ke hipofise oleh konsentrasi hormon tiroid bebas
dalam darah, pelepasan TSH diinduksi oleh TRH (Thyroid Releasing Hormone) yang
dihasilkan oleh hipotalamus. Sekresi TSH dihambat oleh tingginya hormon thyroid
dalam sirkulasi dan sekresi TSH akan meningkat bila hormon tiroid dalam darah
menurun, konsentrasi iodine intra-tiroidal yang tinggi akan menurunkan pelepasan
iodine tiroidal.
3
Gambar 2. Mekanisme regulasi kelenjar tiroid.
Biosintesis hormon tiroid dipengaruhi oleh obat anti-tiroid, terdapat 2 kategori
utama obat anti-tiroid, yaitu :
- Perchlorat dan Thiocyanat : mencegah pengumpulan iodine oleh kelenjar tiroid.
- Derivat Thiourea (Prophylthiouracil/PTU dan Methimazole) :
Substansi organik yang mencegah pengikatan iodine dengan tirosin.
TEST FUNGSI THYROID
1. TEST ISOTOP RADIOAKTIF
a. Uptake I -131
Jika isotop diberikan secara oral atau parenteral maka dalam 24 jam pertama tidak
ditemukan dalam darah oleh karena telah ditangkap oleh kelenjar tiroid atau diekskresi.
Perhitungan uptake yodium oleh tiroid dilakukan setelah 24 jam, dengan pemberian 2-
50 mikrocurrie per oral maka up take tiroid berkisar 9-35%. Bila kurang dari 8% maka
disebut hipotiroid dan bila lebih dari 36% disebut hipertiroid. Uptake menurun pada
pemberian zat warna yang mengandung iodine seperti IVP dan kholesistografi, pada
penderita yang mendapat hormon tiroid, dan pada keadaan gagal ginjal dimana klirens-
nya akan menurun. Uptake dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, defisiensi
yodium, dan gangguan pada enzim kelenjar tiroid.
b. Thyroid scanning
4
Dengan I-131 dapat diketahui terjadi deposit yodium radioaktif, penimbunan dapat
terjadi di dalam atau di luar kelenjar. Indikasi untuk melakukan thyroid scanning
adalah bila didapatkan nodul baik soliter atau multipel dengan gejala klinis minimal ,
penderita hipertiroid, dan bila dicurigai suatu keganasan. Dikatakan bahwa nodul
hiperfungsi bila didapatkan lebih banyak radiokatifitas (hot nodule), fungsional (warm
nodule) bila nodul menangkap radioaktifitas sama dengan kelenjar normal, dan
hipofungsi (cold nodule) bila kurang menangkap radioaktif.
2. PEMERIKSAAN BASAL METABOLISM RATE (B M R)
Merupakan efek kalorigenik hormon tiroid dan pemakaian energi dalam menghasilkan
panas, dalam hal ini dilakukan pengukuran pemakaian oksigen tubuh dalam keadaan
basal dibandingkan dengan rata-rata orang normal dan disesuaikan dengan luas
permukaan tubuh, jenis kelamin, dan usia. Angka normal adalah -10 sampai +10.
BMR ini dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, sehabis makan, ketakutan,
merokok. BMR menurun pada keadaan hipotiroid, syok, kelaparan, dll.
3. KADAR KOLESTEROL SERUM
Kadar akan meninggi pada hipotiroid yang disebabkan kelainan tiroid.
HIPERTIROIDISME
Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terdapat peningkatan kadar hormon tiroid
dalam darah dengan hilangnya mekanisme kontrol umpan balik normal yang
mengontrol sekresi hormon tiroid.
Dikenal 3 macam bentuk hipertiroid, yaitu :
1. STRUMA DIFUSA TOXIC ( GRAVE'S DISEASE )
Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, diduga sebagai suatu penyakit autoimun.
Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), dan Thyroid Stimulating Immunoglobuline
(TSI) diduga mempunyai peranan penting karena dapat menimbulkan hiperplasia tiroid
5
dan meningkatkan uptake yodium. Selain itu faktor herediter, seks, dan gangguan
emosional ada pengaruhnya.
Klinis didapatkan trias goiter : hipertiroid, exophtalmus, dan pretibial myxedema.
Tiroid membesar secara simetris, difus, dan kadang-kadang terdengar bruit karena
vaskularisasi yang meningkat. Gejala lainnya adalah lemah badan, banyak berkeringat,
gugup, jantung berdebar-debar, cepat lelah. Pada laboratorium ditemukan uptake
yodium meningkat (45-90), dan BMR meningkat (+35 sampai +70).
2. STRUMA NODOSA TOXIC
Dimulai dengan adanya nodul multipel non-toksik pada kelenjar tiroid yang biasanya
sudah berjalan lama, perubahan terjadi dengan sebab yang belum diketahui. Diduga
hiperfungsi ini karena mutasi somatik unit sel yang fungsi serta pertumbuhannya tak
dipengaruhi TSH.
Klinis didapat beberapa nodul yang mudah diraba, sering ditemukan penekanan pada
trakhea atau esofagus, jarang terjadi exophtalmus, dan peninggian produksi hormon
tiroid yang tidak begitu tinggi seperti Grave's disease.
3. ADENOMA TOXIC
Merupakan tumor folikuler dan tidak diketahui sebabnya. Juga mampu berfungsi tanpa
pengaruh TSH maupun LATS dan preparat eksogen gagal menekan sekresi T3 dan T4.
Tumbuh lambat, tapi bila tiba-tiba membesar maka kemungkinan terjadi nekrosis
sentral dan terjadi perdarahan. Klinis dapat diraba nodul soliter, tak terdengar bruit, tak
didapatkan exophtalmus dan gejala tirotoksikosis lain jarang terjadi bila diameter
kurang dari 3 cm
TERAPI
1. OBAT-OBATAN ANTI THYROID
Mekanisma kerja obat menghambat penggabungan molekul iodotironin, tetapi uptake
yodium tetap tinggi baik selama maupun sesudah terapi. Hasil pengobatan akan tampak
6
sesudah 2 minggu, sedangkan keadan eutiroid dicapai setelah 6 minggu. Untuk menilai
hasil terapi diukur T3 dan T4 atau BMR, remisi dicapai setelah 2 tahun.
Obat yang dipakai adalah Prophylthiouracil dosis 100-300 mg setiap 8 jam atau
Methymazole 10-40 mg setiap 12 jam.
Keuntungannya terhindar dari pembedahan, tetapi efek lain terjadi diskrasia darah,
remisi dicapai lama, dan angka kekambuhan yang cukup tinggi.
2. IODIUM RADIOAKTIF
Dengan cara ini sel kelenjar dirusak sehingga aktifitas berkurang. Cara ini tampaknya
aman, mudah, dan efektif terutama pada orang tua yang mempunyai risiko untuk
dioperasi. Dosis 7-9 mikrocurrie untuk difuse toxic goiter dan 12-15 microcurrie untuk
toxic noduler. Keuntungannya terhindar dari prosedur operasi sehingga tidak terjadi
komplikasi pembedahan. Kerugiannya sering terjadi mixedema yang permanen dan
risiko radiasi berupa lekemia dan karsinoma.
3. PEMBEDAHAN
Dilakukan tiroidektomi subtotal di mana jaringan tiroid disisakan sebanyak 3-6 gram.
Cara ini dianggap cukup memadai selain menghilangkan gejala hipertiroid juga
menghilangkan goiter. Biasanya dilakukan pada multinoduler goiter besar dengan
uptake yodium yang rendah. Insidensi dari komplikasi permanen paralisis N.laryngeus
reccurent 0-3%, kerusakan kelenjar paratiroid 1-3%, komplikasi hipotiroid 10-30%, dan
terjadi hipertiroid berulang 2-12%.
HIPOTIROIDISME
Suatu keadaan dimana kadar hormon tIroid dalam plasma menurun yang dapat
disebabkan oleh aplasia kelenjar tiroid, tiroiditis, adenoma, dan non-functional goitre.
Keadaan ini dapat juga terjadi karena hipopituitarisme, pasca tiroidektomi, dan setelah
dilakukan terapi dengan radiasi yodium radioaktif. Pada neonatus dapat terjadi
7
kretinisme dengan gejala yang tidak segera tampak karena adanya pasase dari plasenta.
Gejala yang timbul biasanya retardasi mental, pertumbuhan terhambat, dan penampilan
seperti mongolism. Pada dewasa hipotiroid spontan jarang terjadi, biasanya terjadi
pasca pembedahan atau radiasi.
Gejalanya cepat lelah, apatis, aktifitas lambat, gangguan intelektual, kulit menebal
dan kering, serta lidah membesar sehingga suara parau. Dapat pula terjadi gangguan
kardiovaskuler. Pemeriksaan laboratorium : BMR menurun, uptake yodium menurun,
kadar T3 dan T4 menurun, serta kadar kolesterol meninggi.
Terapi dengan pemberian ekstrak tiroid 15-30 mg/hari dinaikkan dengan interval
2 minggu sampai tercapai eutiroid dan dilanjutkan dosis maintenance 60-120 mg/hari.
NEOPLASMA TIROID
Merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan “Pathological
Based Registration” di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan frekuensi tertinggi
urutan ke sembilan. Lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria dan jarang ditemukan
pada anak-anak. Sembilan puluh persen adalah jenis berdiferensiasi baik dan 80-85% dari
karsinoma berdiferensiasi baik adalah karsinoma papilare, 10-15% karsinoma tiroid
folikulare, dan 3-5% karsinoma tiroid Cell Hurthle. Karsinoma tiroid sering terjadi pada jenis
goiter non-toksik yang uninoduler dan jarang pada goiter difus maupun goiter noduler toksik,
serta pada 73% penderita ditemukan adanya riwayat radiasi pada daerah leher.
Berdasarkan gambaran histopatologis, Ackerman membuat klasifikasi yang dapat
dipakai membantu menentukan terapi dan prognosis, yaitu :
1. Benigna (Adenoma)
- Folikuler
- Oksifil (Hurthle cell)
- Atipikal
2. Maligna
a. Karsinoma yang berdiferensiasi baik :
- Papilare
- Folikuler
8
- Campuran
- Oksifil
b. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk :
- Small cell
- Spindle cell dan giant cell
c. Karsinoma medullare
d. Lain-lain :
- Squamous cell carcinoma
- Limfoma maligna
- Plasmasitoma
- Sarkoma
Sedangkan berdasarkan klasifikasi menurut WHO :
Tumor epitel maligna
- Karsinoma folikulare
- Karsinoma papilare
- Campuran karsinoma folikulare-papilare
- Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
- Karsinoma sel skuamosa
- Karsinoma tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
- Fibrosarkoma
- Lain-lain
Tumor maligna lainnya
- Sarkoma
- Limfoma maligna
- Hemangiothelioma maligna
- Teratoma maligna
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002
T-Tumor Primer
9
TxTumor primer tidak dapat dinilai
T0Tidak didapat tumor primer
T1Tumor dengan ukuran sebesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas
pada tiroid
T3Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor
ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid
atau jaringan lunak peritioid)
T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat lain : jaringan
lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, N.Laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal, atau arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) ukuran terbesar
menentukan klasifikasi , contoh : T2 (m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik . undifferentiated termasuk T4
#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
$Karsinoma anaplastik ekstratiroid – irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal,
termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas / superior
M Metastasis Jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
10
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus follikular)
Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurtle cell carcinoma)
Medullary carcinoma
Anaplastic / undifferentiated carcinoma
Stadium Klinis
Karsinoma Tiroid Papillare atau Follikulare umur < 45 tahun
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
Papilare atau Folikulare umur ≥ 45 tahun dan Medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1a M0
Stadium IVA T1, T2, T3 N1b M0
T4a N0, N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik / Undifferentiated (semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
11
Prosedur Diagnostik
a. Anamnesis
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi apabila nodul tiroid terdapat pada usia di bawah 20 tahun
dan diatas 50 tahun. Jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih
tinggi.
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33-37%
3. Riwayat penyakit serupa pada famili atau keluarga
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe meduler
4. Geografis
Apakah berasal dari daerah pantai atau pegunungan
5. Kecepatan tumbuh tumor
• Nodul membesar tidak terlalu cepat kemungkinan jinak
• Nodul membesar dengan cepat, kemungkinan ganas
• Nodul anaplastik membesar sangat cepat
• Kista dapat membesar dengan cepat
6. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak napas, perubahan suara, dan nyeri
dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor
7. Benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang, dan benjolan pada tulang
b. Pemeriksaan Fisik
Status generalis : tekanan darah tinggi hati-hati terhadap kanker tiroid meduler
12
Benjolan di leher depan yang ikut bergerak ke atas pada waktu menelan
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung pada jenis patologi
anatominya
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap
Disamping ini, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati,
ginjal, dan otak.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs
2. Pemeriksaan radiologis
• Foto soft tissue leher
• Foto thoraks PA
• Pemeriksaan sidik tulang bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan
3. Pemeriksaan sidik tiroid
4. Pemeriksaan FNAB
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, meduler, dan
papiler hampir mendekati 100%, tetapi untuk jenis folikuler hampir tidak dapat
dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma
folikuler, dan adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari
gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dinilai dari
gambaran histopatologi.
5. Pemeriksaan Histopatologis
• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan
biopsi insisi.
ADENOMA
13
Merupakan tumor jinak tiroid yang paling sering, klinis berupa nodul berkapsul dengan batas
tegas dan dapat mencapai ukuran yang besar sehingga menekan struktur jaringan di
sekitarnya. Berasal dari epitel folikel dan mempunyai kapsul dari jaringan ikat. Adenoma
tipe papilifer walaupun memberikan gambaran histologis jinak tetapi tidak digolongkan ke
dalam neoplasma jinak karena mempunyai potensi ke arah ganas.
KARSINOMA PAPILARE
Merupakan karsinoma yang paling sering ditemukan (80-85%) dan kebanyakan (60-70%)
sudah disertai pembesaran KGB pada waktu pertama kali penderita memeriksakan diri.
Tumor ini jarang mengadakan metastase dengan cara hematogen, walaupun demikian pada
10% kasus telah mengadakan metastase jauh. Penyinaran di daerah leher dan kepala pada
masa kecil merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kanker ini. Secara klinis berupa
nodul kecil. Tumor yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik sehingga tumor
kistik tidak selalu jinak. Adanya psamomma bodies merupakan tanda khas, berupa bulatan
berkalsifikasi dalam tangkai karsinoma papilifer.
KARSINOMA FOLIKULER
Meliputi sekitar 10-15% keganasan tiroid dan terutama terdapat pada wanita setengah baya.
Lebih sering ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium.
Dikenal 2 subtipe, yaitu :
1. Tipe mikroangioinvasif
Secara klinis menyerupai adenoma, yaitu ditemukan kapsul yang jelas. Untuk
membedakannya dengan yang jinak harus ditemukan invasi pada kapsulnya atau invasi ke
dalam sinusoid vena dan hal ini terlihat secara mikroskopis.
2. Tipe angioinvasif
Secara makroskopis tampak sebagai massa tunggal yang besar berwarna putih keabuan atau
kadang-kadang menampakkan invasi yang menembus kapsul atau sinusoid tetapi sering juga
vena besar yang memungkinkan sudah bermetastase ke tulang, paru-paru, dan otak.
KARSINOMA MEDULARE
14
Meliputi 5-10% dari karsinoma tiroid, terutama mengenai usia di atas 40 tahun. Bisa
ditemukan pada beberapa anggota keluarga dalam usia yang lebih muda, bahkan pada anak-
anak, dan biasanya disertai dengan kelainan endokrin lainnya (MEA syndrome type
II/Sipple’s syndrome). Tumor ini berasal dari sel parafolikulare atau sel C yang memproduksi
zat tirokalsitonin sehingga dapat diperiksa secara imunoassay.
KARSINOMA ANAPLASTIK
Karsinoma anaplastik lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan yang berdiferensiasi baik
(<10%), tumor ini sangat ganas dan terdapat terutama pada usia tua (antara 50-70 tahun) dan
lebih banyak pada wanita.
Kebanyakan tumor ini terjadi pada struma yang lama dan kemudian membesar dengan
cepat, dapat disertai dengan rasa nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga, serta adanya
perubahan suara. Terdapat bukti bahwa tumor ganas ini berasal dari karsinoma yang
berdiferensiasi baik, yaitu karsinoma papilifer dan folikuler, dan biasanya penderita datang
sudah menunjukkan adanya invasi ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring, dan esofagus
sehingga prognosisnya kurang begitu baik.
METASTASE TUMOR
Sering ditemukan metastase tumor limfogen dan KGB supraklavikula. Kadang-kadang ke
KGB submandibula, dapat juga ke KGB retrofaringeal dan retrosternal, tetapi paling sering
terkena adalah KGB pretrakheal dan paratrakheal. Organ yang sering terkena metastase jauh
adalah paru-paru, hati, ginjal, dan otak. Tulang yang sering terkena adalah pelvis, vertebra,
sternum, tengkorak, dan humerus. Bagian tulang yang terkena umumnya yang kaya
vaskularisasi yaitu bagian spongiosa.
KLINIS
Umumnya tumor jinak tiroid tumbuh lambat bahkan sampai beberapa dekade. Apabila
pembesarannya cepat, terutama pada nodul anaplastik, kemungkinan ganas. Tanda pertama
dapat teraba suatu nodul pada kelenjar tiroid, dan pembesaran dapat menyebabkan gejala
penekanan berupa disfagia, rasa tercekik, suara parau, bahkan sampai hemoptisis.
15
Pemeriksaan X-ray berguna untuk melihat adanya penekanan terhadap trakhea dan esofagus,
serta ada tidaknya kalsifikasi sebagai tanda kemungkinan keganasan. Pada scanning biasanya
didapatkan penangkapan yodium yang berkurang. Secara umum dapat dikatakan makin
buruk diferensiasi keganasan maka penangkapan yodium makin berkurang sehingga
gambaran cold nodule sering dijumpai (10-17% nodul dingin adalah suatu keganasan).
TINDAKAN PEMBEDAHAN
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan nodul tiroid tersebut ganas,
kemudian dibedakan apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila inoperabel, maka
dilakukan biopsi insisi dengan pemeriksaan PA secara blok parafin. Dilanjutkan dengan
debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila operabel, dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan VC, kemudian dilanjutkan sesuai hasil pemeriksaan VC yang didapat.
Secara garis besar ada 4 jenis operasi terhadap kelenjar tiroid, yaitu enukleasi,
tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, dan lobektomi.
Operasi enukleasi tidak dianjurkan, bahkan ada yang mengatakan tidak diperbolehkan
karena bila hasil PA-nya ganas maka sudah pasti akan terjadi penyebaran, dan tindakan ini
tidak dapat diperbaiki lagi.
Pada karsinoma jenis papilifer, dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Ada yang menganjurkan
untuk melakukan lobektomi pada sisi yang sakit, isthmektomi, dan tirodektomi subtotal pada
sebuah lainnya bila tidak ada pembesaran KGB. Pada kasus yang terdapat pembesaran KGB
maka kelenjar tersebut perlu diperiksa secara histopatologis, kalau perlu dengan sediaan beku
sehingga untuk selanjutnya bisa dilakukan diseksi leher radikal terapetik dan tiroidektomi
total.
Pada karsinoma anaplastik, bila memungkinkan dilakukan tiroidektomi total.
Umumnya sudah inoperabel.
Tiroidektomi total dilakukan pada neoplasma maligna jenis yang lainnya karena
sebagian besar bersifat multisentrik.
Pada struma toksik tanpa tanda-tanda keganasan, cukup dilakukan tiroidektomi subtotal
kanan dan kiri setelah kondisi dibuat eutiroid dengan obat-obatan.
16
Isthmolobektomi adalah terapi terbaik pada jenis yang jinak berbentuk nodul pada satu
lobus dan sekaligus merupakan biopsi untuk menyingkirkan adanya keganasan. Isthmus ikut
diambil karena jika lesi tersebut berupa tumor maligna maka isthmus merupakan tempat awal
penyebaran tumor tersebut ke sisi lobus kontralateral. Di samping itu, jika terdapat
pembesaran kelenjar sebagai kompensasi, tidak akan tampak di tengah.
TERAPI HORMONAL
Pemberian hormon tiroid pada tumor ganas tiroid bertujuan sebagai substitusi pada
tiroidektomi totalis, juga sebagai terapi supresif di mana hormon tersebut akan menyebabkan
produksi TSH menurun. TSH dapat merangsang pertumbuhan tumor ganas tiroid yang
hormonal-dependent. Dosis terapi supresif biasanya lebih tinggi daripada substitusi.
DAFTAR PUSTAKA
Cohn HE. Chap 18. The Thyroid Gland. In : Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery.
Wiley : The National Medical Study. 2001; 269-281.
Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V. Thyroid Tumors. In : DeVita Jr. VT, Hellen S,
Rosenberg SA. Cancer Principles Practise of Oncology, 6th Ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 1940.
Sadler GP et al. Thyroid and Parathyroid. In : Schwartz SI et al. Principles of
Surgery, 7th Ed. St.Louis : McGraw-Hill Co., 1999; 1681-1694.
Lukito P, dkk. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. Konferensi Kerja Peraboi,
Bandung, 2003.
17