Upload
annisa-rakhmawati
View
1
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
MM UGM
Citation preview
ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________
NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM)
KELAS : REGULER
INTERNASIONAL
EKSEKUTIF A
EKSEKUTIF B
BEASISWA
MAGISTER MANAJEMENFAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) :
_____________________________________________________________________________________
2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal: _______/__________________/______
Kabupaten : __________________________ Propinsi : ______________________ Kode : _______
3. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita
4. Golongan darah: ____________
5. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA ______________________________
6. Status : 1. Bujangan 2. Berkeluarga 3. Pernah berkeluarga
7. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha 6.__________
8. Nomor kartu identitas : _______________________ Berlaku sampai dengan : __________________
9. Alamat rumah : Orangtua Saudara Sendiri Pondokan
________________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Telp. :____________________________________HP :_________________________________
Email : ___________________________________
10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:
Nama ayah : ___________________________________________________________________
Nama gadis ibu kandung : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Telp.: ___________________________________ HP : _________________________________
11. Nama dan alamat kantor : (Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak terlibat pekerjaan)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Kesarjanaan S 1
Asal perguruan tinggi : ____________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Fakultas : ______________________________________________________________________
Jurusan : ______________________________________________________IPK : ____________
Gelar yang diperoleh : __________________________________ Akreditasi BAN : _____________
Tahun masuk : __________________________ Tahun lulus : ______________________________
13. Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk memberikan rekomendasi bagi pendaftaran ini. Surat rekomendasi sebanyak 2(dua) formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan (jika Saudara sudah bekerja).
1. Rekomendasi 1
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
2. Rekomendasi 2
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat kantor : ______________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program kami :
1. Dana sendiri
2. Tanggungan sponsor
Pemberi Sponsor : _____________________________________________________________
(Lampirkan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka memang menganggarkan dana pendidikan Saudara).
15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program MMUGM
1. Belum pernah sama sekali
2. Pernah, sebanyak __________ kali;
yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat): ______________________
16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis: Masa Kerja Nama Instansi Jabatan Bln, Thn. s/d Bln, Thn.
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________
17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:
a. ___________________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________________
18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku) Saudara (jika ada):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:
“Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu”
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________, _____________________
Calon Mahasiswa,
(_______________________)
Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM:
• Jl.TeknikaUtaraNo.1, Yogyakarta 55281• Jl.Dr.SaharjoNo.83Tebet,JakartaSelatan
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1. Nama pelamar : .........................................................
2. Program studi yang dipilih : .........................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. Sebagai bawahan selama : ....................................... tahun
b. Sebagai mahasiswa selama : ....................................... tahun
c. Sebagai kolega selama : ....................................... tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3
Hal-hal tang dianggap kuat :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi
..................................................................
Rekomendasi 1
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1. Nama pelamar : .........................................................
2. Program studi yang dipilih : .........................................................
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. Sebagai bawahan selama : ....................................... tahun
b. Sebagai mahasiswa selama : ....................................... tahun
c. Sebagai kolega selama : ....................................... tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3
Hal-hal tang dianggap kuat :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi
..................................................................
Rekomendasi 2
PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu
dapat ditambah pada kertas lain) :
1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Rencana topik penelitian:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Calon Mahasiswa
( )