8/15/2019 KETERANGAN_SEHAT

http://slidepdf.com/reader/full/keterangansehat 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS UJUNGLOEJl. Poros Bira No. 39 Telp. 0413-2!"21" Ke#a$a%a& U'(&)loe Ka*(pa%e& B(l(+($*a

SURAT KETERANGAN S EHAT No$or , 2P(s+. U.LoeTU/201"

 Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Ujung Loe Kabupaten

Bulukumba

Menerangkan bahwa :

Nama : Rahmat Alan !aihas

 "empat # tgl lahir : Bone$ %& 'eptember (%%%

 )enis Kelamin : Laki*laki

Pekerjaan : 'iswa

+slam : +slam

Alamat : "urungeng ,esa Lonrong

Ke-.Ujung Loe Kab.Bulukumba

,an berpendapat bahwa /ang bersangkutan telah diperiksa dan :

• 0ukup 'ehat

•  "idak 'ehat

Untuk Keperluan Mengikuti Lomba Volly O2SN Tingkat Kabupaten 

,emikian surat keterangan ini diberikan kepadan/a untuk dipergunakan

sebagaimana mestin/a dan berlaku selama 1 2 "+3A 4 bulan mulai tanggal 51

Mei 201" s#d 51 Agustus (%56

,iagnosa An. Kepala Puskesmas Ujung

Loe

  ,okter Pemeriksa$

  dr. Putri !ebriant/

N+P. 5&76%(5% (%58%7 ( %%(

Keterangan pemeriksa :

5. "inggi badan : 59( 0m(. Berat badan : Kg1. "ekanan darah : 5%%#7% mmhg8. 3ol.darah :. ;.B. :