keyhealth_ledegids_2012

LEDEGIDS 2012

INHOUDSOPGAWE

1. KEYHEALTH MEDIESE SKEMA – INLEIDING

2. WOORDELYS EN AFKORTINGS

3. VOORDELE-STRUKTUUR EN LEDEGELDE

3.1 PLATINUM OPSIE

3.2 GOLD OPSIE

3.3 SILVER OPSIE

3.4 EQUILIBRIUM OPSIE

3.5 ESSENCE OPSIE

4. LIDMAATSKAP

4.1 AANSOEK OM LIDMAATSKAP

4.2 ONDERSKRYWING

4.3 WYSIGING IN LIDMAATSKAP

4.4 AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID

4.5 LEDEGELDE

4.6 BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP

5. VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

7

11

17

19

27

35

41

47

53

54

57

59

60

61

63

65

6. MEDIKASIE

6.1 VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE

6.2 MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)

6.3 OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE

6.4 REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE

CHRONIESE MEDIKASIE

6.5 DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)

6.6 VERWYSINGSPRYS

6.7 ANDER CHRONIESE TOESTANDE (PLATINUM OPSIE)

6.8 BIOLOGIESE MEDIKASIE

6.9 DSP-APTEKE

6.10 CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE

7. HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG

7.1 MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES

7.2 SIEKTE- / GEVALLEBESTUUR

7.3 SWANGERSKAPSPROGRAM

7.4 MEDIESE HULPMIDDELS

7.5 PROSTETIKA

7.6 BUITEPASIËNTE

8. TANDHEELKUNDIGE VOORDELE

8.1 DENIS KONTAKBESONDERHEDE

8.2 ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING

8.3 HOSPITALISASIE-VOORDELE

9. OOGKUNDIGE VOORDELE

10. NOODVERVOER

11. BYBETALINGS

71

72

73

73

74

74

75

77

78

80

81

83

84

85

87

87

87

88

91

92

92

94

97

101

105

12. EISE

12.1 EISEPROSEDURES

12.2 MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)

12.3 BESERING AAN DIENS (BAD)

12.4 EISESTAAT

12.5 BUITELANDSE REIS

13. MEDIESE SPAARREKENING (MSR)

14. LYS VAN UITSLUITINGS

15. HEALTH BOOSTER

16. BEDROG / ONETIESE GEDRAG

17. ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE

17.1 VIA DIE INTERNET

17.2 VIA EPOS (WEBPOS – ‘WEBMAIL’)

17.3 VIA SMS

18. BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

111

112

115

115

115

116

119

123

131

135

139

140

142

142

145

01 | KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

KEYHEALTH LEDEGIDS 201208

1.1 KEYHEALTH

KeyHealth (hierna ‘die Skema’ genoem) is ‘n gedugte mededinger in die bedryf (meer as 85 000

lewens) en verskaf ‘n wye reeks van produkte wat ontwerp is om in die behoefte van uiteenlopende

mediese produkte en dienste te voorsien; werklike waarde vir geld vir individue en families met goeie

oordeel wat weet wat hulle wil hê.

Deur verskeie samesmeltings, insluitend Pretmed, Global Health en Munimed, roem die Skema op

‘n trotse afkoms wat terugdateer na die aanvang van die Twintigste Eeu. KeyHealth is dus ‘n goeie

voorbeeld van langslewendheid, betroubaarheid en stabiliteit.

KeyHealth is ‘n oop mediese skema; dit beteken dat enige lid van die publiek kan aansluit. Die Skema

is egter ook een van slegs vyf geakkrediteerde skemas wat aangewys is om werknemers van die

Plaaslike Regering te bedien.

1.2 SKEMAREËLS

• Om misverstande te voorkom en gevolglike foute uit te skakel, is dit noodsaaklik dat Lede die

Skemareëls bestudeer en duidelik verstaan.

Neem kennis: Hierdie Ledegids bevat slegs ‘n opsomming van die nuutste Skemareëls. ‘n Kopie van

die amptelike Reëls is op aanvraag beskikbaar of kan op die Skema se webwerf by

www.keyhealthmedical.co.za gevind word. In geval van ‘n dispuut sal die jongste amptelike

Skemareëls, soos geregistreer by die Raad vir Mediese Skemas, geld.

1.3 BEPERKING VAN UITGAWES

• Die oordeelkundige gebruik van mediese dienste sal bydra om Lede se Skema-uitgawes en

toekomstige verhogings in ledegeld tot ‘n minimum te beperk.

01| KEYHEALTH MEDIESE SKEMA

09KEYHEALTH LEDEGIDS 2012

1.4 UITRUILING VAN VOORDELE ONTOELAATBAAR

• Mediese wetgewing verbied die uitruiling van voordele tussen dienskategorieë; chroniese

medisyne-voordele mag bv. nie as betaling vir akute medisyne aangewend word nie.

1.5 DIE LID SE VERANTWOORDELIKHEDE

• Volg altyd die voorgeskrewe behandelingsprosedures.• Doen navraag omtrent die verwante koste van behandeling wanneer diensverskaffers besoek word.• Hou rekord van alle tersaaklike mediese dokumentasie.• Bly op hoogte van dienste wat plaaslike gesondheidsfasiliteite bied.• Maak seker dat die inligting wat op state verskyn, korrek is, en hou state vir toekomstige verwysing.• Volg eise op wat nie betaal is nie. [Na vier (4) maande is ‘n eis ‘verouderd’ en is die betaling daarvan die lid se verantwoordelikheid.]• Lees, neem kennis van en, indien van toepassing, reageer op alle kommunikasie vanaf die Skema ontvang.• Bestuur voordele – nuwe voordele wat aan die begin van elke voordelejaar ontvang word, is die ‘gesondheidsorg-begroting’ vir daardie jaar: gebruik dit oordeelkundig en meld enige misbruik onverwyld by die Skema aan.

02 | WOORDELYS & AFKORTINGS

HL = Hooflid

KA = Kind-afhanklike

VA = Volwasse Afhanklike

MSR = Mediese Spaarrekening

pbpj = per begunstigde per jaar

pbp2j = per begunstigde tweejaarliks (elke tweede jaar)

pfpj = per familie per jaar

pfp2j = per familie tweejaarliks (elke tweede jaar)

2pfpj = twee (2) (keer) per familie per jaar

Aangewese diensverskaffer (DSP):

• ‘n Gesondheidsorgverskaffer of groep van verskaffers deur die Skema as voorkeurverskaffer

aangewys om aan lede diagnose, behandeling, en medisyne te voorsien.

(DSP = ‘Designated Service Provider’)

Angiogram:

• ‘n Angiogram is ‘n X-straalondersoek waar ‘n spesiale kleurmiddel en ‘n kamera (fluoroskopie)

ingespan word om afbeeldings van die bloedvloei in are te maak.

Begunstigde:

• ‘n Hooflid van die Skema of ‘n persoon wat as ‘n Afhanklike van ‘n Hooflid geregistreer is.

Behoudende tandheelkunde:

• Basiese tandheelkundige dienste, soos vulsels, die trek van tande, en mondhigiëne.

Bybetaling:

• Die gedeelte van die verskuldigde bedrag wat ‘n Lid volgens die jongste Skemareëls direk aan

die betrokke diensverskaffer moet betaal.

Chroniese medikasie:

• Voorgeskrewe medikasie wat aaneenlopend vir meer as drie (3) maande gebruik word

vir chroniese siektetoestande opgeneem in die Skema se Voorgeskrewe Minimum Voordele

(PMB) Lys van Chroniese Siektes (CDL) (Kategorie A, 26 toestande – alle opsies) en/of die

ander Chroniese Toestande Lys (Kategorie B, 29 toestande – slegs Platinum opsie).

02| WOORDELYS EN AFKORTINGS


CT- en MRI-skandering:

• Gespesialiseerde, hoë-definisie uitwendige skanderingmetodes vir interne liggaams-ondersoeke.

Dag-tot-dag voordeel:

• Platinum, Gold, Silver en Equilibrium opsies - ‘n jaarlikse, gekombineerde, nie-oordraagbare

buite-hospitaal voordeel wat (met inagneming van sekere beperkings) deur enige van

die geregistreerde Begunstigdes ten opsigte van produkte en dienste, soos beskryf in die

jongste weergawe van die onderskeie voordele-strukture, benut kan word.

Fisiese trauma:

• ‘n Ernstige en lewensbedreigende liggaamlike besering as gevolg van geweld of ‘n

ongeluk, bv. ‘n geweerskoot, ‘n meswond, ‘n fraktuur of ‘n motorongeluk, en wat moontlik

tot sekondêre komplikasies soos skok, asemhalingsversaking of die dood kan lei. Dit

sluit penetrerings-, perforerings- en stompvoorwerpgeweld in.

Generiese medisyne:

• Medisyne met dieselfde aktiewe bestandele en medisinale uitwerking as die oorspronklike

handelsmerk ekwivalent, maar gewoonlik laer geprys.

Gevallebestuur:

• Die toepassing van Reëls, kliniese protokolle en mediese prosedures vir die behandeling van

spesifieke toestande.

Health Booster:

• ‘n Bykomende voordeel vir voorkomende sorg wat sonder addisionele kostes vir Begunstigdes

van die Skema beskikbaar is.

Lys van chroniese siektetoestande (CDL):

• ‘n Lys van chroniese siektetoestande wat in terme van die toepaslike wetgewing deur die

Skema gedek word. (‘Chronic Disease List’)

Mediese Skema Tarief (MST):

• Die maksimum tarief wat die Skema bereid is om vir dienste deur gesondheidsorgdiens-

verskaffers gelewer, te betaal.


MMAP®:

• Maksimum mediese skema prys - MediKredit se MMAP (‘Maximum Medical Aid Price’) is ‘n riglyn

om die maksimum prys wat mediese skemas vir spesifieke farmaseutiese produkte sal

terugbetaal, vas te stel.

NAPPI-kode:

• ‘n Nasionale farmaseutiese produkkode (‘National Pharmaceutical Product Interface code’) vir

die unieke identifisering van medisyne.

Noodgeval:

• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende

skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

Onkologie:

• Die behandeling van kanker.

Ooreengekome tarief:

• ‘n Tarief wat tussen die Skema en sekere diensverskaffers ooreengekom is.

Optiese bestuur:

• ‘n Program, deur Opticlear verskaf en hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van

oogkundige dienste.

PET-skandering:

• Positron Emissie Tomografie- (‘Positron Emission Tomography’) skandering – die aanwending

van ‘n baie klein dosis radioaktiewe spoorelement om visuele beelde te skep wat help

om tussen kankeragtige en goedaardige weefsel te onderskei en om vas te stel hoe kanker op

behandeling reageer.

Platinum opsie:

• Die dag-tot-dag voordele op die Platinum opsie behels die volgende:

- Roetine-gedeelte

- Selfbefondsingsgaping

- Drempel

• Wanneer die roetine-gedeelte uitgeput is, is die Lid self aanspreeklik vir die betaling van

dag-tot-dag uitgawes, en dien bewys van hierdie kontantbetalings (afskrif van rekening

en betalingsbewys) in, aangesien hierdie eise tot die totaal van die selfbefondsingsgaping

oploop.


• Die selfbefondsingsgaping sal teen MST akkumuleer.

• Drempel: Sodra die selfbefondsingsgaping oorbrug is, het die Lid toegang tot verdere voordele.

(Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.)

• Oor-die-toonbank medisyne is by die selfbefondsingsgaping en die drempel ingesluit met ‘n

sublimiet. (Sien Hoofstuk 3: Voordele-struktuur en Ledegeld, vir verdere besonderhede.)

Spesiale Afhanklike:

• Die onmiddellike familie van ‘n Hooflid en/of sy/haar Gade/Lewensmaat (d.i. ouers, skoonouers,

kleinkinders, broers en/of susters). In die geval van kleinkinders is die betrokke regsdokumente

‘n lidmaatskapsvereiste.

Tandheelkundige bestuur:

• ‘n Tandheelkundige Bestuursprogram, deur DENIS (Dental Information Systems) verskaf en

hanteer, vir die koste- en kwaliteitsbestuur van tandheelkundige dienste.


03 | VOORDELE-STRUKTUUR EN LEDEGELDE

3.1| PLATINUM OPSIE

BINNE HOSPITAAL TOTALE JAARLIKSE VOORDEEL

MST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/

OPSOMMING VAN VOORDELE

HOSPITALISASIE, TEATERFOOIE, INTENSIEWE & HOËSORGEENHEID

Voorafmagtiging verpligtend.

Private hospitale

Staatshospitale

Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.Onbeperk - tot en met 100% van Ooreengekome Tarief.

100% Spesialis- en Narkotiseursdienste – Onbeperk.Medisyne met ontslag 100% R385 Per opname.PSIGIATRIESE BEHANDELING

100% R36 000 Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel. Sublimiet van R15 000 pfpj op buite-hospitaal psigiatriese behandeling. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORG

Hospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg

100%

R30 000

R10 500

Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

Pfpj gesamentlike voordeel, binne- en buite- hospitaal.

Pfpj sublimiet.BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.

100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

DIALISE 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

ONKOLOGIE 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

RADIOLOGIE

MRI- en CT skandering

X-strale

PET-skandering

100%

R15 000

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (Dag-tot-dag voordele dan van toepassing).

Pfpj. R1 000 bybetaling per skandering (binne- en buite-hospitaal), bevestigde PMBs uitgesluit.

Onbeperk.

Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.

3.1| PLATINUM OPSIE





PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)

100%

80%

R55 000 Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig.20% bybetaling na oorskryding van limiet.

BUITE-HOSPITAAL VOORDEEL

MST(≤)

VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/OPSOMMING VAN VOORDELE

DAG-TOT-DAG VOORDEEL

Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voorgeskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.

Oor-die-toonbank medisyneOor-die-toonbank leesbril

100%

90%

90%

100% R1 800

R125

Beperk tot: HL: R6 550 p.j. VA: R6 350 p.j. KA: R1 550 p.j.

Selfbefondsingsgaping (MST): HL: R2 290 VA: R2 040 KA: R750Drempel: 10% bybetaling op alle dienste in die drempelgebied.Voorgeskrewe medisyne: sublimiet in die drempelgebied: HL: R5 400 VA: R2 450 KA: R1 200.Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.

OOGKUNDIGE DIENSTE

Rame

Lense

Oogtoets

KontaklenseRefraktiewe chirurgie

100% R3 200

R950

R1 500R6 400

Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j - aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj.Pbp2j. Voorafmagtiging verpligtend.

FISIOTERAPIE 100% R8 500 Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig.

PATOLOGIE 80% R8 500 Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel en drempel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).



MST(≤)


TANDHEELKUNDIGE DIENSTEBehoudende Tandheelkunde

KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: Buitemonds

MondhigiëneStopsels

Wortelkanaalbehandeling en trek van tandePlastiese kunsgebit

Gespesialiseerde Tandheelkunde

Gedeeltelike metaalraam-kunsgebitKroon- en brugwerk

Inplantate

Ortodontie

100%100%100%

100%100%

100%

100%

80%

80%

80%

80%

R2 700

Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Twee (2) ondersoeke pbpj.

Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/opvolg benodig word).

Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.

Een (1) stel (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp4j.

Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Twee (2) rame (‘n bo- en ‘n onderkaak) pbp5j.

DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Behandelingsplan en X-strale mag versoek word.Een (1) per tand pbp5j.Pbpj beperking op die totale koste van inplantaat-komponente. DENIS voorafmagtiging verpligtend.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel.Slegs waar funksioneel benadeel.Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit.Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende ‘n kalenderjaar met behandeling begin.Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.



MST(≤)


[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg]

Periodontie

Maxillo-gesigs- en Mondchirurgie

Chirurgie in Tandarts se stoel

Chirurgie binne hospitaal (algemene narkose)

Hospitalisering en Narkose

Hospitalisering (algemene verdowing)

Laggas in Tandarts se spreekkamerBinneaarse bewuste kalmering in Tandarts se spreekkamer

80%

100%

100%

100%

100%

100%

DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer.

Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.

DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Temporo-onderkaakgewrig- (TMJ-) terapie beperk tot nie-chirurgiese ingryping/behandeling. Eise vir orale patologiese prosedures (siste, biopsies en gewasverwyderings) slegs gedek indien ondersteun deur ‘n laboratoriumverslag wat die diagnose bevestig.

DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder.)


R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.

DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot uitgebreide tandheelkundige behandeling.

BETAAL ALLE TANDHEELKUNDIGE BYBETALINGS DIREK AAN DIE BETROKKE DIENSVERSKAFFER


CHRONIESE MEDIKASIE EN ANDER VOORDEEL-KATEGORIËCHRONIESE MEDIKASIEKategorie A (CDL)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)

Kategorie B (ander)(Verwys na hoofstuk 6:Medikasie)

100%

90% R11 500

Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.(10% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.)

Pbpj; met ‘n maksimum van R23 500 pfpj10% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie.(Bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).

MIV/VIGS

Staatshospitale

100% R35 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig.

Onbeperk.AMBULANSDIENSTE 100% DSP - NETCARE 911.

Onbeperk (inter-hospitaaloorplasings aan protokolle onderhewig).

MEDIESE HULPMIDDELS

Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle).

100%

R7 000


Pfpj; gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.

GEHOORAPPARAATGehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit)

100%R11 500R800

Magtiging nie ‘n vereiste nie.Pfp4j.Pbpj.

ENDOSKOPIESE PROSEDURES

Kolonoskopie, Sistoskopie, Gastroskopie en Sigmoïedoskopie Histeroskopie

Artroskopie, Laparoskopie (diagnosties)

100% Voorafmagtiging verpligtend. Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopie.

R1 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).

R2 000 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).R2 500 bybetaling per endoskopiese prosedure (binne hospitaal).

MAANDELIKSE LEDEGELDHooflid Volwasse Afhanklike Kind-afhanklike

Totaal per maand R4 061 R2 846 R855


NOTAS:


3.2| GOLD OPSIE

3.2| GOLD OPSIEBINNE HOSPITAAL

TOTALE JAARLIKSE VOORDEELMST(≤) VOORDEEL VERKLARENDE AANTEKENINGE/




Private hospitale

Staatshospitale






100%

R24 500

R8 000




100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande in DSP-hospitale.

DIALISE 100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.

ONKOLOGIE 100% R220 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

RADIOLOGIE

MRI- en CT- skandering

X-strale

PET-skandering

100%

R10 000

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI-, CT- en PET-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing).


Onbeperk.

Onbeperkte getal skanderings. Beperk tot R11 000 per skandering.





PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)

100% R22 500 Pfpj, gesamentlike voordeel. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig.


MST(≤)





100%

100% R1 200

R105

Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R3 096 p.j. VA: R2 088 p.j. KA: R600 p.j.

Adisionele voordele beperk tot: HL: R2 540 p.j. VA: R1 890 p.j. KA: R600 p.j.

Pfpj sublimiet. Aan die MSR/dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj; een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.

OOGKUNDIGE DIENSTE

Rame

Lense

Oogtoets

Kontaklense

Refraktiewe chirurgie

100% R1 900

R600

R900

Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die MSR/ dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj. Aan die totale oogkundige limiet onderhewig.Voorafmagtiging verpligtend en aan totale oogkundige voordeel onderhewig.

PATOLOGIE 60% Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).



MST(≤)



KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: Buitemonds

MondhigiëneStopsels



Gedeeltelike metaalraam-kunsgebitKroon- en brugwerk

InplantateOrtodontie

100%100%100%

100%100%

100%

100%

80%

80%

80%


Twee (2) ondersoeke pbpj.

Een (1) pbp3j. (Bykomende voordeel mag toegestaan word waar gespesialiseerde tandheelkundige behandeling/beplanning/opvolg benodig word.)Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.


Aan DENIS-protokolle, Bestuurde-sorg tussenkomste en Skemareëls onderworpe. Uitsluitings ooreenkomstig Skemareëls van toepassing.Een (1) raam (‘n bo- of ‘n onderkaak) pbp5j.

DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Behandelingsplan en X-strale mag versoek word.Een (1) per tand pbp5j.Geen voordeel. Aan MSR onderhewig.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Gevalle word klinies per ortodontiese indekse beoordeel.Slegs waar funksioneel benadeel.Nie vir kosmetiese doeleindes nie; laboratoriumkostes ook uitgesluit.Slegs een (1) Begunstigde per familie mag gedurende ‘n kalenderjaar met behandeling begin.Beperk tot Begunstigdes jonger as 18 jaar.



MST(≤)


[TANDEELKUNDIGE DIENSTE Vervolg]

Periodontie







80%

100%

100%

100%

100%

100%

DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Beperk tot behoudende, nie-chirurgiese terapie (wortelskawing) en Begunstigdes op die Perio-program geregistreer.





R1 000 bybetaling per hospitaalopname.DENIS-voorafmagtiging verpligtend.Uitgebreide tandheelkundige behandeling by baie jong Kind-afhanklikes.Slegs verwydering van beklemde verstandtande.DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.





Maandelikse ledegeld R2 326 R1 571 R455Maandelikse spaarbedrag

R258 R174 R50

Totale maandelikse ledegeld

R2 584 R1 745 R505


Kategorie B (ander)

100% Onbeperk. Verwysingsprys van toepassing.Registrasie op Chroniese Siektetoestand-program verpligtend.15% bybetaling van toepassing waar ‘n DSP-apteek nie gebruik word nie.

Geen voordeel nie.

MIV/VIGS

Staatshospitale

100% R29 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevallebestuur onderhewig.



MEDIESE HULPMIDDELS

Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle).

100%

R5 500


Pfpj; gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.

GEHOORAPPARAATGehoorapparaat Instandhouding (batterye ingesluit)

100%R5 800R600

Magtiging nie ‘n vereiste nie.Pfp4j.Pbpj.








NOTAS:


3.3| SILVER OPSIE

3.3| SILVER OPSIEBINNE HOSPITAAL





Bybetalings op chirurgiese prosedures (geen buite-hospitaal bybetalings nie):

Spataarchirurgie - R1 000Naelbreukherstelling - R1 000Fasetgewriginspuitings - R1 000Funksionele neuschirurgie - R2 000Histerektomie - R2 500Risotomie - R2 500Reflukschirurgie - R5 000Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) - R5 000Gewrigsvervanging - R5 000

Private hospitale

Staatshospitale






100%

R18 000

R5 800











RADIOLOGIE


X-strale

PET-skandering

100%

R10 000

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (dag-tot-dag voordele dan van toepassing).


Onbeperk.

Geen voordeel nie.PATOLOGIE 100% Onbeperk.PROSTETIKA(In- en uitwendig)

100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur, protokolle en pryse onderhewig. Slegs PMB-toestande / trauma.


MST(≤)



Algemene Praktisyns- en Spesialiskonsultasies. Radiologie. Voor-geskrewe en oor-die-toonbank medisyne. Oogkundige en bykomende dienste, bv. fisio- en arbeidsterapie.


100%

100% R980

R85

Beperk tot: HL: R4 660 p.j. VA: R3 390 p.j. KA: R940 p.j.

2pfpj bykomende Algemene Praktisynkonsultasies na uitputting van beskikbare dag-tot-dag voordeel.

Pfpj sublimiet. Aan die dag-tot-dag voordeel onderhewig.Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-sublimiet onderhewig.

OOGKUNDIGE DIENSTE

Rame

Lense

Oogtoets

Kontaklense

Refraktiewe chirurgie

100% R950

R320

R420

Pbp2j totale oogkundige voordeel. Aan die dag-tot-dag voordeel en Optiese Bestuur onderhewig. Voordeelbevestiging verpligtend.Per raam; een (1) raam pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) paar pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Een (1) toets pbp2j. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Pbpj. Aan die totale oogkundige voordeel onderhewig.Geen voordeel nie.

PATOLOGIE 60% Aan dag-tot-dag voordeel onderhewig (bybetaling direk aan die betrokke diensverskaffer betaalbaar).



MST(≤)



KonsultasiesX-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels









100%100%100%100%100%

100%

100%

100%

100%


Twee (2) ondersoeke pbpj.

Een (1) pbp3j. Twee (2) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.


Geen voordeel nie.



DENIS-voorafmagtiging verpligtend. (Sien Hospitalisering onder)







Totaal per maand R1 937 R1 041 R402


Kategorie B (ander)


Geen voordeel nie.

MIV/VIGS

Staatshospitale




MEDIESE HULPMIDDELS

Rolstoele, ortopediese hulpmiddels, gehoortoestelle en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle en instandhouding van gehoortoestelle).

100%

R4 500


Pfpj, gesamentlike binne- en buite-hospitaal voordeel.

Gehoortoestelle aan gevallebestuur en protokolle onderhewig.








3.4| EQUILIBRIUM OPSIE

3.4| EQUILIBRIUM OPSIEBINNE HOSPITAAL







Private hospitale

Staatshospitale




SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORGHospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg

100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.

BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.








RADIOLOGIE


X-strale

PET-skandering

100%

R10 000

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT- skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie (MSR / dag-tot-dag voordele dan van toepassing).


Onbeperk.




MST(≤)




Oor-die-toonbank leesbril

100%

R75

Jaarlikse Medies Spaarrekening (MSR): HL: R1 116 p.j. VA: R672 p.j. KA: R336 p.j.

Bykomende voodele beperk tot: HL: R1 590 p.j. VA: R890 p.j. KA: R480 p.j.

Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die MSR / dag-to-dag onderhewig.

OOGKUNDIGE DIENSTE

RameLense OogtoetsKontaklenseRefraktiewe chirurgie

100%

MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.MSR / dag-tot-dag voordeel van toepassing.Geen voordeel nie. MSR van toepassing.

PATOLOGIE 100% Aan MSR / dag-tot-dag voordeel onderhewig.



MST(≤)



Konsultasies

X-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels

Trek van tandeWortelkanaalbehandelingPlastiese en metaalraam-kunsgebit








100%

100%100%100%100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%


Een (1) ondersoek pbpj. Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj.

Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj.Een (1) pbp3j.Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.

Geen voordeel nie. MSR van toepassing.Geen voordeel nie. MSR van toepassing.

Geen voordeel nie. MSR van toepassing.


DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Slegs verwydering van verstandtande.








Maandelikse ledegeld R1 070 R645 R327Maandelikse spaarbedrag

R 93 R56 R28

Totale maandelikse ledegeld

R1 163 R701 R355


Kategorie B (ander)


Geen voordeel nie.

MIV/VIGS

Staatshospitale

100% R21 000 Pfpj. Voordeel aan registrasie op MIV-program (private hospitale, doktersbesoeke, medikasie en patologie) en gevalle-bestuur onderhewig.



MEDIESE HULPMIDDELS

Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle) Gehoortoestelle en instandhouding.

100%

R4 500



Geen voordeel nie. MSR van toepassing.








3.5| ESSENCE OPSIE

3.5| ESSENCE OPSIEBINNE HOSPITAAL







Private hospitale

Staatshospitale



100% R12 000 Pfpj. Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.

SUB-AKUTE INRIGTINGS & WONDSORGHospies, private verpleging, rehabilitasie- en versorgingsinrigtings.Wondsorg

100% Voorafmagtiging verpligtend en aan gevallebestuur onderhewig.Slegs PMB-toestande.

BLOEDOORTAPPING 100% Onbeperk. Voorafmagtiging verpligtend. ORGAANOORPLANTINGHospitalisasie, orgaanverwydering en middels vir immuunonder-drukkingsterapie.








RADIOLOGIE


X-strale

PET-skandering

100%

R10 000

Voorafmagtiging verpligtend vir gespesialiseerde radiologie, insluitend MRI- en CT-skanderings. Hospitalisasie nie gedek indien radiologie slegs vir ondersoek-doeleindes is nie.


Onbeperk.




MST(≤)



100% R445

R75

Pbpj.

Pbpj - een (1) bril per jaar. Aan die oor-die-toonbank medisyne-voordeel onderhewig.

OOGKUNDIGE DIENSTE

RameLense OogtoetsKontaklenseRefraktiewe chirurgie

100%

Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.

PATOLOGIE Geen voordeel nie, buiten PMB-toestande.



MST(≤)



Konsultasies

X-strale: BinnemondsX-strale: BuitemondsMondhigiëneStopsels

Trek van tandeWortelkanaalbehandelingPlastiese en metaalraam-kunsgebit








100%

100%100%100%100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%


Een (1) ondersoek pbpj.Drie (3) spesifieke (nood-) konsultasies pbpj.

Vier (4) peri-apikale X-strale pbpj.Een (1) pbp3j.Een (1) skaleer- en poleerbehandeling pbpj.‘n Behandelingsplan en X-strale mag vir veelvuldige stopsels benodig word. Herbehandeling van ‘n tand aan kliniese protokolle onderworpe.

Geen voordeel nie.Geen voordeel nie.

Geen voordeel nie.


DENIS-voorafmagtiging nie ‘n vereiste nie.Slegs verwydering van verstandtande.








Totaal per maand R899 R543 R275


Kategorie B (ander)


Geen voordeel nie.

MIV/VIGS

Staatshospitale




MEDIESE HULPMIDDELS

Rolstoele, ortopediese hulpmiddels en inkontensietoerusting (insluitend voorbehoed-toestelle). Gehoortoestelle en instandhouding.

100%

R4 500



Geen voordeel nie.








04 | LIDMAATSKAP

• KeyHealth is ‘n oop mediese skema wat lidmaatskap aan private individue en werkgewergroepe,

insluitend werknemers van Plaaslike Regering, beskikbaar stel.

• Wetgewing verbied ‘n persoon om tegelykertyd aan meer as een mediese skema te behoort.

Aanvullende dokumentasie benodig wanneer aansoek om lidmaatskap (Hooflid en Volwasse/

Kind-afhanklike) gedoen word:

4.1| AANSOEK OM LIDMAATSKAP

WIE WAT

Hooflid• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema

(indien van toepassing).

Man/Vrou (Gade)

• Afskrif van ID.• Afskrif van huweliksertifikaat / bewys van huwelik.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Biologiese baba

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte deur die hospitaal / kliniek verskaf.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Kind-afhanklike, jonger as 21• Afskrif van ID.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Afhanklike, 21 jaar en ouer (sien hieronder)

• Afskrif van ID.• Bewys van voltydse studie (indien van toepassing).• Beëdigde verklaring dat die kind nie selfonderhoudend

is nie.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Voortgesette lidmaatskap

• Afskrif van ID.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van

toepassing).• Afskrif van jongste bankstaat of beëdigde verklaring van

finansiële vermoë.


WIE WAT

Weduwee/wewenaar

• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat.• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.

Weeskind

• Afskrif van ID.• Afskrif van doodsertifikaat van oorlede ouer(s).• Magtiging van debietorder (ledegeld; indien van


finansiële vermoë.• Amptelike dokumente wat voortgesette lidmaatskap

bevestig.

Gestremde Afhanklike• Afskrif van ID.• Bewys van gestremdheid, verskaf deur ‘n Mediese

Praktisyn.

Wettige aangenome kind• Afskrif van geboortesertifikaat.• Afskrif van finale aannemingsbevel.

Hooflid se Lewensmaat

• Afskrif van ID.• Beëdigde verklaring wat inwoning as lewensmaat

bevestig.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Kind gebore voor/buite huwelik (as van verskil)

• Afskrif van geboortesertifikaat of bewys van geboorte verskaf deur die hospitaal / kliniek.

• Beëdigde verklaring dat dit die Hooflid se biologiese kind is.

• Neem kennis: babas moet binne 90 dae vanaf geboorte geregistreer word.

Stiefkind

• Afskrif van geboortesertifikaat.• Beëdigde verklaring dat dit die biologiese kind van die

Hooflid se huweliks- of lewensmaat is.• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema


Spesiale Afhanklike

• Afskrif van ID.• Bewys van inkomste, of

Beëdigde verklaring van Spesiale Afhanklike se finansiële afhanklikheid van Hooflid.

• Lidmaatskapsertifikaat van vorige mediese skema (indien van toepassing).

Neem kennis: Waar van toepassing, voltooi altyd die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’) op die

aansoekvorm volledig en korrek.


Individue van die Hooflid se gesin / huishouding / familiegroep wat kwalifiseer om as Afhanklikes geregistreer te word:• ‘n Huweliksmaat met wie die Hooflid getroud is volgens ‘n erkende Suid-Afrikaanse wet of gebruik.

• ‘n Erkende lewensmaat van die Hooflid, ongeag geslag.

• Die Hooflid se eie, stief- of wettig-aangenome kind wat nie ‘n gereelde inkomste van meer as die

huidige Staatspensioen ontvang nie.

• Enigeen van die Hooflid se naaste familie (d.i. ouers, skoonouers, kleinkinders, broers en susters)

wie van die Hooflid vir finansiële steun afhanklik is, word as ‘n Spesiale Afhanklike geag.

Neem kennis: Geeneen van bogenoemde mag ‘n bestaande lid of afhanklike van enige

geregistreerde mediese skema wees nie.

Afhanklike; 21 jaar en ouer:• ‘n Afhanklike van 21 jaar en ouer kan die Hooflid se eie (biologiese), stief-, wettig-aangenome

of pleegkind wees, maar hou altyd die volgende in gedagte:

- ‘n Gestremde Afhanklike (bewys van gestremdheid gelewer deur ‘n geregistreerde Mediese

Praktisyn), wat ookal sy/haar ouderdom, word as ‘n Kind-afhanklike beskou.

Afhanklike; 21 jaar en ouer, maar nog nie 25 jaar oud nie:• Die Afhanklike word as ‘n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie

(d.w.s. nie ‘n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en

dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is.

• Die Afhanklike word as ‘n Kind-afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie en daar

jaarliks amptelike bewys gelewer kan word dat hy/sy ‘n voltydse, geregistreerde student aan ‘n

erkende nasionale opvoedkundige instelling is.

• Indien die Afhanklike selfonderhoudend is, dan verval sy/haar Skema-lidmaatskap en kan hy/sy by

KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.

Afhanklike; 25 jaar en ouer:• Die Afhanklike word as ‘n Volwasse Afhanklike beskou indien hy/sy nie selfonderhoudend is nie

(d.w.s. nie ‘n vaste inkomste van gelyk aan of meer as die huidige Staatspensioen ontvang nie) en

dus ten volle finansieel van die Hooflid afhanklik is.

• Onder alle ander omstandighede verval die Skema-lidmaatskap van hierdie Afhanklike en kan hy/

sy by KeyHealth of enige ander geregistreerde mediese skema as hooflid aansoek doen.


Versekerbaarheid:• Bewys van gesondheid word verskaf wanneer die Hooflid die gesondheidsvraelys (‘Medical Details’)

op die betrokke aansoekvorm volledig en korrek invul en die gesondheidsverklaring onderteken,

waar van toepassing.

• Volgens wetgewing is die Skema daarop geregtig om ‘n gesondheidsertifikaat vir enige aansoeker

(Hooflid en/of Afhanklike) aan te vra, waar van toepassing.

Neem kennis: Waar van toepassing, is dit belangrik dat elke aansoeker se volledige mediese

geskiedenis bekend gemaak word, aangesien dit verdere aksies as gevolg van moontlike verswyging

kan voorkom.

4.2|ONDERSKRYWING

• Indien ‘n Hooflid en/of Afhanklike met aansoek reeds aan ‘n spesifieke siektetoestand ly, het

die Skema die reg om vir ‘n tydperk van tot twaalf (12) maande na aansluiting voordele vir

hierdie spesifieke toestand uit te sluit.

• Volgens die Reëls mag die Skema ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as

‘n Afhanklike en wie nie ‘n begunstigde van ‘n mediese skema was vir ‘n periode van ten minste

negentig (90) dae wat die aansoek voorafgegaan het nie, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, insluitend PMB-toestande; en

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, insluitend PMB-toestande.

• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n afhanklike

en voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van tot

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor

die aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Toestand-spesifieke Wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van

enige behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val; en

- ten opsigte van enige persoon wat vir lidmaatskap oorweeg word en waar die vorige

mediese skema ‘n Algemene of Toestand-spesifieke Wagtydperk opgelê het, en hierdie

wagtydperk by die beëindiging van lidmaatskap nog nie verstryk het nie, ‘n Algemene of

Toestand-spesifieke Wagtydperk vir die onverstreke gedeelte van so ‘n wagtydperk.


• Die Skema mag ‘n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as ‘n Afhanklike en

voorheen ‘n begunstigde van ‘n mediese skema vir ‘n aaneenlopende tydperk van langer as

vier-en-twintig (24) maande was, en hierdie lidmaatskap minder as negentig (90) dae voor die

aansoek beëindig het, die volgende oplê:

- ‘n Algemene Wagtydperk van tot drie (3) maande, behalwe ten opsigte van enige

behandeling of diagnostiese prosedure wat onder PMB-toestande val.

Laat-toetrede belading:• ‘n Premiebelading (laat-toetrede belading) kan op ‘n aansoeker (Hooflid en/of Volwasse Afhanklike)

van 35 jaar en ouer toegepas word wat nie ‘n lid of afhanklike van ‘n mediese skema was vanaf

‘n datum voor 1 April 2001 nie en sonder ‘n onderbreking in dekking wat drie (3) opeenvolgende

maande sedert 1 April 2001 oorskry.

• Hierdie belading word bereken volgens die aantal jare sonder mediese skema dekking ná die

ouderdom van 35 jaar, en waar erkenning gegee word vir jare van dekking ná die ouderdom van

21 jaar, volgens die volgende tabel:

1 tot <5 jaar teen 5%



≥25 jaar teen 75%

Gevolge van verswyging:• Indien daar gevind word dat ‘n Hooflid vals inligting verskaf het of opsetlik enige toepaslike

inligting op ‘n aansoekvorm om lidmaatskap weggelaat het, mag die Skema ingevolge sy Reëls

regstellend optree, wat heronderskrywing of die beëindiging van lidmaatskap mag insluit.

Lidmaatskap in die loop van ‘n voordelejaar:• Wanneer aansluiting in die loop van die Skema se voordelejaar (tussen 01 Jan. en 31 Des.)

geskied, ontvang die nuwe Begunstigde pro rata-voordele, d.i. die jaarlikse maksimum voordele

oor alle kategorieë word in ooreenstemming met die oorblywende aantal maande in die

voordelejaar bereken.

Lidkaarte:• Hooflede sonder Afhanklikes ontvang slegs een (1) lidkaart.


• Hooflede met een of meer Afhanklikes ontvang twee (2) lidkaarte.

• ‘n Lidkaart wat op versoek aan ‘n diensverskaffer (bv. ‘n Mediese Praktisyn) getoon word, dien as

bewys dat die houer ‘n geregistreerde Skemalid is.

• ‘n Lidkaart bly die eiendom van die Skema en moet met die beëindiging van lidmaatskap

vernietig word.

• ‘n Lidkaart mag nooit deur enigiemand anders as die betrokke Hooflid of sy/haar geregistreerde

Afhanklike(s) gebruik word nie.

• Bewaar lidkaarte altyd op ‘n veilige plek.

Die inhoud van die lidpak:• Verwelkomingsbrief – bevat lid-spesifieke inligting rakende die Skema, en wat die Hooflid moet

nagaan vir akkuraatheid en volledigheid.

• Ledegids – ‘n brosjure met belangrike inligting aangaande lidmaatskap en die Skemareëls.

• Lidkaart(e) – bevat die volgende inligting, wat die Hooflid moet nagaan vir akkuraatheid en

volledigheid:

- Lidnommer;

- Aansluitingsdatum;

- Voordeledatum;

- Naam(e) en van(ne) van Hooflid en geregistreerde Afhanklike(s);

- Afhanklike-kode(s);

- Identiteitsnommers van die Hooflid en die geregistreerde Afhanklike(s);

• Ander dokumentasie: Netcare 911-plakker.

4.3| WYSIGINGS IN LIDMAATSKAP

Neem kennis: Versoeke gerig vir opsiewysigings moet geskied deur die voltooiing en voorlegging van

die Skema se amptelike Opsieveranderingsvorm. Hierdie vorm is beskikbaar op die Skema se webtuiste

by www.keyhealthmedical.co.za of deur die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 te kontak.


‘n Nuwe Hooflid het die reg om binne die eerste drie (3) maande na aansluit-ing van voordele-opsie te verander:• Die verandering sal vanaf die oorspronklike aansluitingsdatum van krag wees, met terugwerkende

regstelling van ledegelde en eise reeds ingedien.

Normale wysiging in voordele-opsie:• ‘n Wysiging word slegs aan die einde van elke voordelejaar toegelaat en is vanaf 1 Januarie die

daaropvolgende jaar van toepassing.

• Hierdie versoek moet teen 15 Desember van die vorige jaar by die Skema ingedien word.

Stel die Skema binne dertig (30) dae van enige van die volgende wysigings in lidmaatskapsbesonderhede in kennis:• Registrasie van nuwe afhanklike(s).

• Afhanklike(s) wat nie langer vir lidmaatskap kwalifiseer nie.

• Kontakbesonderhede (adres, telefoonnommer, faksnommer, selfoonnommer, en e-posadres).

• Bankbesonderhede (sluit ‘n onlangse bankstaat of ‘n amptelike brief van die bank in), en dui aan

of die verandering op eise-terugbetaling of die betaling van ledegelde betrekking het.

4.4| AFTREDE / DOOD VAN HOOFLID

Hooflid gesubsidieer deur werkgewer:• Die Hooflid moet die Skema minstens een (1) maand voor aftrede skriftelik van sy/haar aftrede

en voortgesette lidmaatskap in kennis stel.

• ‘n Gesubsidieerde Hooflid moet bevestig of die subsidie na aftrede sal voortgaan. Indien nie,

dan sal die Hooflid vir die volle ledegeld aanspreeklik wees.

• ‘n Hooflid wat aftree mag van voordele-opsie verander; effektief vanaf die datum van aftrede.

By die afsterwe van die Hooflid:• Die Skema moet so spoedig as moontlik van die Hooflid se dood in kennis gestel word en ‘n

doodsertifikaat moet voorsien word.

• Tensy die Skema anders in kennis gestel word, sal die oudste Afhanklike die Hooflid word. Hooflid-

ledegelde sal van toepassing wees vanaf die eerste dag van die maand wat volg op die Hooflid


se dood, ongeag ouderdom.

• Gewysigde ledegelde is sonder onderbreking betaalbaar.

• Die lidnommer bly onveranderd wanneer die Huweliks-/lewensmaat die Hooflid word, en nuwe

lidkaart(e) word uitgereik.

• In alle ander gevalle word ‘n nuwe lidnommer en lidkaart(e) uitgereik.

Aftrede (voortgesette lidmaatskap):• Stuur die kennisgewing van wysiging(s) aan Ledesake by:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

Faks: 0860 111 390

• Geen wysigings sal terugwerkend geïmplementeer word nie.

• Onthou asseblief om die Hooflid se volle naam, van en lidnommer op die brief/faks aan te toon.

4.5| LEDEGELDE

Betaaldatum:• Ledegelde is agteruitbetaalbaar vir lede van Plaaslike Owerhede en vooruitbetaalbaar vir alle

ander lede.

- Ledegelde wat agteruitbetaalbaar is, moet teen die einde van elke maand betaal word:

Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 31 Januarie betaal wees.

- Ledegelde wat vooruitbetaalbaar is, moet teen die 7de van die betrokke maand betaal word:

Byvoorbeeld: Ledegelde vir Januarie moet teen 7 Januarie betaal wees.

Wysiging in ledegelde:• Indien ledegelde as gevolg van die registrasie van ‘n bykomende Afhanklike aangepas word, is

die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand van die nuwe registrasie

betaalbaar.


Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van registrasie, mits alle

voorwaardes nagekom is.

• Indien ledegelde aangepas is as gevolg van die registrasie van ‘n pasgebore Kind-afhanklike, is

die gewysigde ledegelde vanaf die eerste dag van die maand ná die geboorte betaalbaar.

Neem kennis: Voordele vir so ‘n Afhanklike is van toepassing vanaf die datum van geboorte, mits alle

voorwaardes nagekom is.

Betaalwyse:• Ledegelde kan slegs in die volgende bankrekening inbetaal word:

Bank | ABSA

Naam van Rekeninghouer | KeyHealth Medical Scheme

Rekeningnommer | 6 000 000 12

Verwysingsnommer | Lidnommer

• Moet asseblief NIE kontant of tjeks pos nie.

• Die Skema aanvaar GEEN verantwoordelikheid vir enige kontant of tjeks wat in die pos verlore

raak nie.

• Dit is van die uiterste belang dat Lede hul lidnommer as verwysing gebruik vir ALLE betalings aan /

korrespondensie met die Skema.

• Faks asseblief die bewys van betaling aan 0860 111 390, vir aandag: Skema Finansies.

4.6| BEËINDIGING VAN LIDMAATSKAP

Beëindiging van ‘n Hooflid se lidmaatskap:• Met bedanking van die Hooflid by ‘n werkgewer (waar Skema-lidmaatskap ‘n diensvoorwaarde

was, en die Hooflid verkies om nie daarmee voort te gaan nie).

• Met die dood van die Hooflid.

• Wanneer die Skema een (1) maand kennis van lidmaatskap-beëindiging van die Hooflid/

werkgewer ontvang.


• Wanneer ‘n Hooflid nie meer vir lidmaatskap kwalifiseer ten opsigte van enige ander bepaling soos

vervat in die Skemareëls nie.

• Indien die Skema bevind dat ‘n Hooflid en/of Afhanklike(s) voordele misbruik het.

Beëindiging van ‘n Afhanklike se lidmaatskap:• Wanneer die Hooflid se lidmaatskap beëindig word.

• Wanneer die Hooflid die Skema in kennis stel om die lidmaatskap van ‘n Afhanklike te beëindig

[een (1) maand skriftelike kennisgewing].

Lidmaatskapsertifikaat:• By die beëindiging van lidmaatskap sal die Skema ‘n lidmaatskapsertifikaat uitreik.

Herstel van lidmaatskap:• ‘n Hooflid mag binne dertig (30) dae van die datum van beëindiging om die herstel van

lidmaatskap aansoek doen. Met die oog op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n

Gesondheidsverklaring vergesel word.

• Waar die beëindiging van lidmaatskap die gevolg van uitstaande skuld is, mag die Hooflid

binne dertig (30) dae van die datum van kennisgewing van beëindiging van lidmaatskap

om herstel aansoek doen, op voorwaarde dat alle uitstaande skulde vereffen is. Met die oog

op onderskrywing, moet so ‘n aansoek deur ‘n Gesondheidsverklaring vergesel word.


05 | VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

Definisie:• Voorgeskrewe Minimum Voordele (‘PMBs - Prescribed Minimum Benefits’) word deur die Wet

op Mediese Skemas omskrywe met die doel om te verseker dat alle begunstigdes van mediese

skemas toegang het tot sekere minimum gesondheidsvoordele, ongeag die skema-opsie wat

hulle gekies het, hul ouderdom of gesondheidstoestand.

• In terme van die Wet, is mediese skemas verplig om vir die kostes verbonde aan die diagnose,

behandeling en sorg ten opsigte van die volgende voorsiening te maak:

- alle mediese noodgevalle; en

- ‘n beperkte reeks van ongeveer 270 mediese toestande, soos beskryf in die Diagnose

Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’), wat 25 chroniese toestande soos beskryf in

die Chroniese Siektelys (‘CDL - Chronic Disease List’) insluit.

• Die behandelende Dokter neem slegs simptome in ag om te besluit of ‘n toestand ‘n PMB is of

nie – ‘n diagnose-gebaseerde benadering.

Toestande waarvoor voorsiening gemaak word:• In Bylae A van die Regulasies tot die Wet op Mediese Skemas word die volledige lys van PMBs in

die vorm van Diagnose Behandelingspare (‘Diagnosis Treatment Pairs’) uitgespel.

• Die ongeveer 270 toestande wat vir PMB-dekking kwalifiseer, is diagnose-spesifiek en sluit ‘n

groot getal uiteenlopende toestande in wat oor die algemeen in 15 kategorieë ingedeel word:

05| VOORGESKREWE MINIMUM VOORDELE (PMBs)

PMB-kategorie VoorbeeldBrein en senustelsel BeroerteOog Gloukoom

Oor, neus en keelKanker van die mond- en keelholte, die neus, oor en stemkas

Asemhalingstelsel LongontstekingHart en bloedvatstelsel HartaanvalSpysverteringstelsel BlindedermontstekingLewer, pankreas en milt GalsteneSpier- en beenstelsel Fraktuur van die heupVel en bors Behandelbare borskankerEndokriene-, metaboliese en voedingstelsel

Siektes van die byskildklier


PMB-kategorie VoorbeeldUrine- en manlike voortplantingstelsel Eindstadium niersiekteVroulike voortplantingstelsel Kanker van die serviks, eierstokke en uterus

Swangerskap en kindergeboorteVoorgeboortelike en verloskundige sorg wat hospitalisering vereis, kraam ingesluit

Hematologiese, besmetlike en diverse sistemiese toestande

MIV/Vigs en tuberkulose

Geestesgesteldheid Skisofrenie

• Die Chroniese Siektelys (‘Chronic Disease List – CDL’) spesifiseer die 25 chroniese toestande

waarvoor voorsiening gemaak word (sien hieronder).

Neem kennis: PMB-toestande is nie aan Skema-uitsluitings onderhewig nie.

ICD-10-kodes:• ‘n PMB-toestand kan slegs deur middel van die toepaslike ICD-10-kode korrek geïdentifiseer word.

• Dit is dus van die uiterste belang dat die korrekte ICD-10-kodes gebruik word om te verseker dat

PMB-verwante dienste van die toepaslike voordele, of hoegenaamd, verhaal word.

• Die korrekte ICD-10-kodes moet ook op die betrokke medisyne-voorskrifte en verwysingsnotas na

ander gesondheidsorgverskaffers verskyn.

• In ooreenstemming met die Wet word gesondheidsorgverskaffers nie toegelaat om terugwerkend

wysigings aan ICD-10-kodes aan te bring wat reeds aan die Skema voorgelê is nie. In gevalle

waar sulke kodes deur die diensverskaffers verander is, sal die Skema nie die betrokke eise herverwerk nie.

Noodgeval:• ‘n Mediese noodgeval beteken die skielike aanvang van ‘n onvoorsiene gesondheidstoestand

wat onmiddellike mediese behandeling en/of ingryping vereis. Indien die behandeling/ingryping

nie beskikbaar is nie, kan die noodgeval tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende

skade aan organe, ledemate en ander liggaamsdele, of selfs die dood lei.

VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL)1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Kardiomiopatie6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kroonslagaarsiekte7. Crohn se siekte 20. Meervoudige sklerose


• Die Skema sal, onderhewig aan aansoek en goedkeuring, 100% van MST betaal vir enige dienste

wat vrywillig deur ‘n begunstigde van ‘n diensverskaffer verkry is, buiten ‘n DSP vir ‘n PMB-toestand.

• Onderhewig aan aansoek en goedkeuring, sal enige PMB-dienste wat onopsetlik deur ‘n

begunstigde van ‘n nie-DSP-diensverskaffer ontvang is, ten volle betaal word.(*)

• ‘n Begunstigde sal geag word om ‘n diens onopsetlik van ‘n verskaffer anders as ‘n DSP te verkry het, as:

- die diens nie geredelik van die DSP beskikbaar was nie of slegs met onaanvaarbare

vertraging verskaf sou kon word;

- onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vir ‘n PMB-toestand nodig was

onder toestande of by plekke wat redelikerwys die Begunstigde uitsluit van die verkryging

van sulke behandeling vanaf ‘n DSP; of

- daar geen DSP binne redelike nabyheid van die Begunstigde se gewone besigheisperseel

of persoonlike woonplek was nie.

• Ten einde die Skema in staat te stel om te bevestig dat die omstandighede oorweeg in paragraaf

(*) hierbo van toepassing is, moet ‘n Lid vooraf-magtiging verkry voor die onopsetlike verkryging

van ‘n diens van ‘n nie-DSP verskaffer in terme van die vorige paragraaf, behalwe in die geval

van ‘n nood-mediese toestand.

Aangewese diensverskaffers (DSPs) vir Voorgeskrewe Mediese Voordele (PMBs): Enige diens wat binne PMBs val en deur die Skema se DSPs gelewer word, word volledig gedek. Die

Skema het die volgende DSPs ten opsigte van hospitalisasie aangewys:

• Die National Hospital Network (NHN);

• Die Staatshospitale (Gauteng, Vrystaat en Weskaap) as die DSP vir enige uitgebreide mediese

dienste wat binne PMBs val. In die afwesigheid van enige formele ooreenkoms, sal enige ander

hospitaal as DSP geag word.

• CareCross Spesialiste Netwerk. (Hierdie netwerk is ook op buite-hospitaal PMB-verwante dienste

van toepassing. Besonderhede van Spesialiste op hierdie netwerk kan van die

Magtigingsoproepsentrum by 0860 671 060 verkry word. ‘n Volledige lys sal ook by

www.keyhealthmedical.co.za beskikbaar wees).

VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (Vervolg]

8. Diabetes insipidus 21. Parkinson se siekte9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Rumatoïede artritis10. Disritmieë 23. Skisofrenie11. Epilepsie 24. Sistemiese lupus eritematose12. Gloukoom 25. Ulseratiewe kolitis13. Hartversaking


NOTAS:


06 | MEDIKASIE

• Akute medikasie word eenmalig deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf vir toestande nie deur die

Skema as chronies gereken nie. Dit sluit ook medikasie uit wat op die Skema se lys van uitsluitings

verskyn.

• Akute medikasie is aan die toepassing van MMAP® (Maksimum Mediese Skema Prys) onderhewig.

Neem kennis: Homeopatiese medisyne is aan akute (dag-tot-dag) voordele onderhewig.

Waar om akute medikasie te bekom:• Akute medikasie kan by enige apteek of resepterende Mediese Praktisyn verkry word.

Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal:• Medikasie met ontslag uit ‘n hospitaal aan ‘n Begunstigde voorsien, is tot die volgende beperk:

PLATINUM R385 per opname

GOLD R335 per opname

SILVER R165 per opname

EQUILIBRIUM R335 per opname

ESSENCE R275 per opname

• Indien daar met ontslag uit ‘n hospitaal ‘n skriftelike voorskrif vir akute medikasie uitgereik word,

sal die medikasie verkry uit die beskikbare dag-tot-dag voordeel verhaal word en nie as medikasie

met ontslag kwalifiseer nie.

6.1| VOORGESKREWE AKUTE MEDIKASIE


6.2| MAKSIMUM MEDIESE SKEMA PRYS (MMAP®)

• MMAP® (‘Maximum Medical Aid Price’) dien as riglyn vir die vasstelling van die maksimum prys

wat die Skema bereid is om vir spesifieke mediese produkte te betaal.

• MediKredit, ‘n diensverskaffer van die Skema, is verantwoordelik vir die instelling van MMAP®,

en bepaal die MMAP®-vlakke deur middel van opnames in die medisynemark.

• MMAP®-produkte word gekies omdat dit deur die Medisynebeheerraad getoets en goedgekeur

is. Die goedkeuring is gebaseer op evalueringskriteria wat bepaal dat ‘n produk as die

farmaseutiese ekwivalent (ook bekend as ‘generiese ekwivalent’) van ‘n oorspronklike handelsmerk-

medikasie geag word. Die samestelling en medisinale uitwerking van generiese produkte is dus

dieselfde, maar dit mag verskil in prys.

• Indien die prys van die voorgeskrewe produk hoër as die MMAP® is, moet die Begunstigde die

prysverskil by die betrokke verskaffer inbetaal.

• Sou die Begunstigde egter verkies om die MMAP®-produk, geprys binne die toelaatbare grense, te

gebruik, sal die Skema die volle prys van hierdie produk betaal (uitgesonderd enige moontlike

heffing van toepassing).

• Om voordele beter te benut en besparings op mediese kostes te bevorder, beveel die Skema aan

dat Begunstigdes hul Mediese Praktisyn versoek om, waar moontlik, generiese medikasie voor te skryf.

6.3| OOR-DIE-TOONBANK MEDIKASIE

• Oor-die-toonbank medikasie (self-medikasie) is medikasie met ‘n NAPPI-kode wat sonder voorskrif

by ‘n apteek verkry kan word.

• Die oor-die-toonbank medikasie-voordeel is ‘n sublimiet, ingesluit by die gekombineerde

dag-tot-dag voordeel-limiet, buiten vir die Equilibrium en die Essence opsies.

• Hierdie is tipiese verkoue- en griepmedisyne, soos hoes- en ontstumiddels, en sluit vitamines,

en Skedule 1 en 2 medikasie in.

• Die apteek kan die bedrag betaalbaar direk van die Skema eis, of die Begunstigde betaal

die apteek en dien die eis, wat die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medisyne-

item, en die bewys van betaling van die rekening, insluit.


6.4| REGISTRASIE VIR CHRONIESE TOESTANDE EN VOORGESKREWE CHRONIESE MEDIKASIE

• Voorgeskrewe chroniese medikasie word aaneenlopend vir drie (3) maande of langer gebruik

vir toestande soos uiteengesit in Tabel 1 (Kategorie A) en Tabel 2 (Kategorie B) (sien

onderafdeling 6.6).

• Indien ‘n pasiënt met een van die chroniese toestande wat in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel

2 (Kategorie B) gelys is, gediagnoseer word, word registrasie van die chroniese toestand

vereis alvorens toegang tot die chroniese medikasie-voordele toegestaan word.

• Aangesien dit ‘n papierlose proses is, is geen magtigingsvorms betrokke nie, tensy spesifieke

toetsresultate en/of motivering vereis word.

• Slegs vir die registrasie van nuwe chroniese toestande moet die behandelende Mediese Praktisyn

of Apteker tussenbeide tree.

• Chroniese toestande, reeds by die Skema geregistreer, sal outomaties aan die begin van ‘n nuwe

voordele-jaar oorgedra word.

• Magtiging vir chroniese medikasie is aan die volgende onderworpe:

- Omrede omvattende kliniese inligting, insluitend die ICD-10-kode en die ernstigheidsgraad

van die toestand vereis word, moet die behandelende Mediese Praktisyn of die

betrokke Apteker nuwe chroniese toestande by MediKredit by 0800 132 345 registreer.

- Die Mediese Praktisyn sal dan ‘n voorskrif uitreik vir die verkryging van die betrokke

chroniese medikasie van ‘n Skema DSP-, ‘n plaaslike of die Mediese Praktisyn se eie apteek.

- Sekere produkte word slegs gemagtig indien dit deur ‘n toepaslike Spesialis voorgeskryf is

(vir verdere inligting moet die Spesialis MediKredit by 0800 132 345 kontak).

6.5| DIE TOESTAND MEDISYNELYS (CML)

• Die Toestand Medisynelys (‘CML – Condition Medicine List’) is ‘n lys van klinies-toepaslike medisyne

wat deur die Skema goedgekeur is vir die behandeling van ‘n spesifieke siektetoestand,

m.a.w. elke toestand het ‘n inskrywing op die CML.

• Chroniese toestande word geklassifiseer as PMB- en nie-PMB-toestande.


• Die CML is nie ‘n vaste lys van produkte nie, maar word deurlopend hersien ten opsigte van

nuwe produkte geregistreer, produkte wat nie meer bestaan nie, prysaanpassings, MMAP®

wysigings, asook veranderinge aan die besonderhede van produkregistrasie.

• Die CML sluit nie alle medisyne in wat moontlik vir die behandeling van die pasiënt se toestand

nodig is nie, aangesien sommige medisyne spesifieke magtiging benodig. Hierdie magtiging

sal beperk wees tot ‘n spesifieke tydperk, afhangend van die voorskrif en die motivering van

die behandelende Mediese Praktisyn.

• Verwys asseblief na MediKredit op KeyHealth se webwerf (www.keyhealthmedical.co.za) vir

chroniese siektetoestande, opgedateerde produkte en pryse, asook moontlike alternatiewe

teen laer pryse.

• Hierdie soekfasiliteit dui ook bybetaling op produkvlak aan.

Formule medisyne:• In ooreenstemming met wettige terapeutiese algoritmes (behandelingsplanne), maak die

Skema van medisyne-formules (medisynelyste) vir chroniese medisyne gebruik deur te fokus

op kostebestuur, en die versekering van toeganklikheid en behoorlike sorg aan alle Begunstigdes.

• Hierdie formules is goedgekeurde lyste van medisyne vir elk van die 26 chroniese toestande wat

deur die Skema gedek word, en benadeel geensins die gehalte van gesondheidsorg wat

die Begunstigde ontvang nie.

• Hierdie formule medisyne is ingesluit by die CML en is beskikbaar aan alle pasiënte met

die spesifieke toestand waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie, op voorwaarde

dat toepaslike hoeveelhede geëis word.

Nie-formule medisyne• Verwysingspryse kan op medisyne vir beide PMB CDL- en nie-PMB CDL-toestande van toepassing

wees, en in ooreenstemming met die voordele-opsie deur die lid gekies (verwys na die

besonderhede soos bespreek onder Verwysingsprys hieronder).

6.6| VERWYSINGSPRYS

• Die verwysingsprys is die maksimum bedrag wat die Skema bereid is om vir medisyne soortgelyke

aan die ooreenstemmende medisyne op die formule-lys te betaal. Hierdie verwysingsprys mag

tussen voordeelopsies verskil.


• Verwysingsprys gaan oor die keuse van die pasiënt. Waar van toepassing, kan medisyne wat

duurder is as die verwysingsprys deur ‘n klinies-geskikte alternatiewe (generiese) produk

vervang word, wat goedkoper is en tot ‘n laer of geen bykomende persoonlike bybetaling

aanleiding kan gee. Indien die Begunstigde egter verkies om steeds die duurder produk aanhou

te gebruik terwyl geskikte alternatiewe beskikbaar is, sal bybetalings geld.

• Verwysingspryse word jaarliks hersien, en die proses is gebaseer op die bekendstelling, onttrekking

en nuwe ontwikkeling van medisyne, kliniese literatuur, lisensie-aanduidings, pryswysigings,

generiese invloed, verval van patentregte ens.

• Sien asseblief MediKredit op die KeyHealth webtuiste (www.keyhealthmedical.co.za) vir

die verwysingsprys van medisyne wat tans gebruik word. Indien die medisyne duurder is as

die ooreenstemmende verwysingsprys, sal die Begunstigde ‘n bybetaling by die punt van

reseptering moet maak.

• Die verwysingsprys is gebaseer op die koste van ‘n soortgelyke medisyne-klas, soos gelys op

die formulêr waarop geen verwysingsprys van toepassing is nie. Die Begunstigde moet die

verskil tussen die koste van die medisyne en die verwysingsprys van die formule-medisyne by

die punt van reseptering betaal.

Neem kennis: Indien sekere medisyne ná tussenkoms van die Dokter/Spesialis steeds nie gemagtig is

nie, of as die toestand onder behandeling nie in Tabel 1 (Kategorie A) of Tabel 2 (Kategorie B) voorkom

nie, kan die lid die medisyne by ‘n apteek of Dokter verkry en, waar van toepassing, dit van beskikbare

dag-tot-dag voordele eis.

TABEL 1 (KATEGORIE A):

(*) Dui ‘n bykomende chroniese toestand aan, soos goedgekeur deur die Skema.

LYS VAN VOORGESKREWE MINIMUM VOORDEEL (PMB) CHRONIESE SIEKTELYS (CDL) (ALLE OPSIES)

1. Addison se siekte 14. Hemofilie2. Asma 15. Hiperlipidemie3. Bipolêre gemoedsversteuring 16. Hipertensie4. Brongiëktase 17. Hipotiroïdisme5. Chroniese niersiekte 18. Hormoonvervangingsterapie (HVT)(*)6. Chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte 19. Kardiomiopatie7. Crohn se siekte 20. Kroonslagaarsiekte8. Diabetes insipidus 21. Meervoudige sklerose9. Diabetes mellitus, Tipe 1 & 2 22. Parkinson se siekte10. Disritmieë 23. Rumatoïede artritis11. Epilepsie 24. Skisofrenie12. Gloukoom 25. Sistemiese lupus eritematose

13. Hartversaking 26. Ulseratiewe kolitis


6.7| ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (PLATINUM OPSIE)

TABEL 2 (KATEGORIE B):

• Chroniese medikasie vir PMB-toestande met (#) aangedui (slegs vir ernstige lewensbedreigende

gevalle en gemotiveer deur die toepaslike Spesialis) sal teen 100% van koste by ‘n DSP-apteek

gedek word.

• 10% bybetaling op chroniese medikasie vir nie-PMB-toestande.

Neem kennis: Bykomende bybetalings kan ontstaan indien die prys van produkte wat gebruik word,

hoër as die verwysingsprys/MMAP® is. Bestuurde Gesondheidsorg-protokolle is van toepassing op alle

toestande.

ANDER CHRONIESE SIEKTETOESTANDE (SLEGS PLATINUM OPSIE)1. Aknee 16. Migraine2. Allergiese rinitus 17. Myasthenia gravis3. Alzheimer se siekte 18. Nie-kwaadaardige prostaathipertrofie4. Ankilose sponditis 19. Osteoartritis5. Beroerte(#) 20. Osteoporose6. Diepvenetrombose(#) 21. Paraplegie en kwadriplegie(#)7. Divertikulitis en prikkelbaredermsindroom 22. Perifirale vaskulêre siekte(#)8. Ernstige depressie(#) 23. Psoriase9. Hiperkinese (aandagtekortversteuring) 24. Rumatiekkoors 10. Hipertireose 25. Sistiese fibrose11. Hipoparatireose(#) 26. Stollingsafwykings(#)12. Interstisiële fibrose 27. Testosteroontekort13. Maagslukdermrefluksaantassing 28. Urienkontinensie

14. Menière se siekte 29. Ystertekortanemie

15. Menopousale afwyking (slegs Kalsium)(#)


6.8| BIOLOGIESE MEDIKASIE

Die volgende protokolle is van toepassing by die gebruik van biologiese medikasie deur Begunstigdes:

6.8.1| PMB (op Algoritme), bv. veelvuldige sklerose:• Word deur die Skema betaal op alle opsies;

• Geen bybetaling van toepassing indien van ‘n Skema-DSP verkry nie;

• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:

- 10% bybetaling op die Platinum opsie;

- 15% bybetaling op die Gold opsie;

- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

6.8.2| PMB (nie op Algoritme), bv. rumatoïede artritis, Crohn se siekte en verswerende kolitis:• Slegs van toepassing op die Platinum opsie;

• 10% bybetaling waar medikasie van ‘n nie-DSP verkry word;

• Betaalbaar van die chroniese voordeel en dan van risiko.

6.8.3| Diagnose Behandelingspare (DTP – Diagnosis Treatment Pairs) Toestande:• Op alle opsies van toepassing;

• Die interpretasie van DTP sal in ooreenstemming met die ‘Performance Health (PH)’ protokolle

geskied; insluitend die ondersoek na die beskikbaarheid by Staatsinstellings;

• Waar die medikasie van ‘n nie-DSP verkry word, is die volgende bybetalings van toepassing:

- 10% bybetaling op die Platinum opsie;

- 15% bybetaling op die Gold opsie;

- 30% bybetaling op die Silver, Equilibrium en Essence opsies.

6.8.4| Chroniese Toestande:• Slegs op die Platinum opsie van toepassing;

• 10% bybetaling van toepassing waar ‘n nie-DSP gebruik word;

• 10% bybetaling nie van toepassing op PMB-toestande nie;

• Jaarlikse chroniese limiet van toepassing;


• Indien ook ‘n DTP en die medikasie is geskik soos per PH-protokolle:

Wanneer die jaarlikse chroniese limiet oorskrei is, kontak die verskaffer MediKredit vir DTP-magtiging.

Daarna geld reëls en bybetalings soos per 6.8.3 hierbo.

6.8.5| Seksie 21 en Medikasie Alternatiewelik Aangewend:• Per geval en in ooreenstemming met die PH-protokolle bestuur;

• Die Kliniese Komitee keur die vlak van befondsing goed, gegrond op koste-effektiwiteit in

verhouding met alternatiewe terapie;

• Maksimum van 30% bybetaling van toepassing op alle opsies.

6.8.6| Onkologie• Medikasie vir behandeling sal in ooreenstemming met die riglyne en protokolle van die

Suid-Afrikaanse Onkologiese Konsortium (SAOC) oorweeg word:

- Vlak 3 – 30% bybetaling.

Slegs Platinum opsie.

- Vlak 2 (Staatsinstellings) – geen bybetaling nie.

Alle opsies.

- Vlak 2 (nie- Staatsinstellings)

Platinum opsie – geen bybetaling nie.

Ander opsies – bybetaling.

- Vlak 1

Alle opsies – geen bybetaling nie.


6.9| DSP-APTEKE

• Ooreenkomste is met apteke regoor Suid-Afrika aangegaan vir die verskaffing van medikasie aan

KeyHealth-lede teen verminderde tariewe.

• Die onderstaande lys toon slegs die landwye DSP-apteke.

• Vir ‘n volledige lys, besoek www.keyhealthmedical.co.za, of skakel die KeyHealth

Kliëntedienssentrum by 0860 670 1050.

Chroniese medikasie by ‘n nie-DSP-apteek verkry:• In so ‘n geval sal die Skema 100%, tot en met die verwysingsprys vir chroniese medikasie betaal,

en die volgende bybetalings sal geld:

PLATINUM 10%

GOLD 15%

SILVER 30%

EQUILIBRIUM 30%

ESSENCE 30%

Neem kennis: MIV/Vigs-medisyne moet van FirstCare Courier Pharmacy verkry word. Indien Lede verkies

om hierdie medisyne van enige ander apteek te verkry, sal die Skema nie vir die betaling daarvan

verantwoordelik wees nie.

VERSKAFFER WEBTUISTE TELEFOONChronic Medicine Dispensary www.chronicmedicine.com 0860 633 420

Clicks Apteke www.clicks.co.za 0860 254 257

Direct Medicines

[email protected] 0861 444 405

Dis-Chem www.dischem.co.za 0800 201 170

Medipost

[email protected]

012 426 4075

012 426 4076MediRite Apteke

[email protected] 0800 010 709


6.10| CHRONIESE MEDIKASIE TYDENS BUITELANDSE REISE

• Om in aanmerking te kom vir bykomende chroniese medikasie tydens ‘n buitelandse reis (tot

‘n maksimum van 90 dae sonder onderbreking), moet die betrokke Hooflid die Skema minstens

een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende verwittig:

- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek;

- Die naam/name van die bykomende chroniese medikasie verlang en die hoeveelhede

betrokke.

• By ontvangs van die nodige inligting rakende chroniese medikasie, voorsien die Skema die

betrokke Begunstigde van ‘n brief ter bevestiging en wat die Apteker gebruik om die

nodige medikasie uit te reik en te eis.

• Die Begunstigde(s) wat beoog om op ‘n buitelandse reis te gaan en wat bykomende chroniese

medikasie benodig, moet hul Apteker versoek om MediKredit minstens veertien (14) dae voor

die vertrekdatum by 0800 132 345 te kontak om die nodige reëlings te tref.


07 | HOSPITALISASIE EN BESTUURDE GESONDHEIDSORG

• Voor opname in ‘n hospitaal, moet die Begunstigde 0860 671 060 vir magtiging skakel en

die volgende inligting verskaf:

- Lidnommer.

- Die volle naam, van en afhanklike-kode van die Begunstigde wat gehospitaliseer word.

- Die naam en praktyknommer van die hospitaal waar die Begunstigde opgeneem sal word.

- Die rede vir die hospitaalopname:

> Opname-diagnose- of ICD-10-kode;

> Indien die opname vir beplande chirurgie is, alle toepaslike prosedure- (tarief-) kodes;

> CPT4-kodes, indien beskikbaar.

- Die datum van toelating en die geskeduleerde datum van die prosedure.

- Die praktyknommer van:

> Die behandelende Dokter/Spesialis;

> Die verwysende Dokter/Spesialis;

> Ander diensverskaffers (indien van toepassing).

- Andersins, die voorletters, van en telefoonnommer van beide die behandelende en

die verwysende Dokter/Spesialis.

- Die verwagte tydperk van verblyf in die hospitaal.

Neem kennis:

- Magtiging waarborg nie dat alle kostes wat met die gemagtigde prosedure gepaard gaan,

betaal sal word nie.

- Voordele sal ooreenkomstig dit wat ingevolge die Skemareëls toelaatbaar is, betaal word.

- Dienslewering moet binne dertig (30) dae van magtiging plaasvind en sal aan die beskikbare

voordele van die jaar van dienslewering onderworpe wees.

- Die Begunstigde geniet die bepaalde voordele vir solank as wat hospitalisering ten opsigte

van die betrokke geval gemagtig is. Voor en ná hospitalisering is die Begunstigde op

beskikbare buite-hospitaal voordele per kategorie geregtig.

• Magtiging moet binne 24 uur voor opname, of binne twee (2) werksdae ná ‘n noodopname verkry

word (in ‘n noodgeval kan gesinslede, vriende of die hospitaal namens die Begunstigde skakel),

anders sal geen voordele betaalbaar wees nie.

• Indien Lede rekeninge ontvang wat bykomende betaling vir hospitalisasie vereis, kontak asseblief

die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 vir bevestiging voordat enige betaling gemaak word.

7.1| MAGTIGING VAN HOSPITAALOPNAMES


7.2| SIEKTE-/GEVALLEBESTUUR

Hierdie programme is onderhewig aan gevallebestuur, soos ooreengekom met die Skema.

7.2.1| Registrasie• As ‘n Begunstigde nie op die toepaslike siektebestuursprogram registreer nie, sal dag-tot-dag

voordele van toepassing wees.

7.2.2| Onkologie• Die Dokter/Spesialis moet ‘n onkologie-behandelingsplan saamstel of ‘n voorskrif vir toepaslike

onkologie-medisyne voorsien om:

- Registrasie op die onkologieprogram te bewerkstellig.

- Die evaluering en finale goedkeuring van behandeling te vergemaklik.

- Die tydige verwerking van kankerverwante eise te verseker.

• Faks die behandelingsplan na 012 679 4469.

• Skakel 0860 671 060 vir spesifieke magtiging ten opsigte van:

- Chemoterapeutiese behandeling in die Dokter/Spesialis se spreekkamer.

- Chemoterapeutiese behandeling tydens hospitalisasie en as buite-pasiënt tot

die hospitaal.

- Radioterapie, MRI-, CT- en PET-skanderings, konsultasies en bloedtoetse.

• Onkologie-opvolgbestuursprogram:

- Nadat die behandelende Dokter/Spesialis die onkologie-behandelingsplan voltooi het, moet

die Begunstigde by die Skema se Onkologie Gevalle-bestuurder op 0860 671 060 registreer

om opvolgbehandelings, verwant aan die oorspronklike diagnose, te bestuur.

- Goedgekeurde konsultasies en medikasie, wat verband hou met die oorspronklike diagnose,

sal nie aan die dag-tot-dag voordele van die lid onderworpe wees nie, maar wel aan

beskikbare onkologie-voordele.

7.2.3| Orgaanoorplantings en dialise• Orgaanoorplantings en dialise moet gemagtig word en is onderworpe aan:

- Limiete soos beskryf in die Voordele-struktuur van hierdie Ledegids.

- Gevallebestuur.


7.2.4| Diabetes• Nuut-gediagnoseerde diabetes:

- Pasiënte mag die Dokter van hul keuse raadpleeg, aangesien geen DSP vir hierdie

dienste aangestel is nie.

- Die behandelende Dokter moet die toestand by MediKredit by 0800 132 345 registreer.

7.2.5| MIV/Vigs• Die Skema het ‘n kontrak met LifeSense Disease Management gesluit vir die bestuur van die

MIV/Vigs-program.

• Registrasie op die MIV/Vigs-program:

- Kontak LifeSense Disease Management by 0860 506 080.

- Begunstigdes kan enige Mediese Praktisyn van keuse nader vir die aanvanklike ondersoek.

- Die behandelende Mediese Praktisyn voltooi die aansoekvorm in samewerking met die

Begunstigde en stuur die voltooide vorm en die uitslae van enige bloedtoetse na LifeSense.

- ‘n Behandelingsplan, deur die behandelende Mediese Praktisyn voorgelê en op

bogenoemde inligting gebaseer, moet deur die Mediese Adviseur van LifeSense goedgekeur

word.

- LifeSense sal die behandelende Mediese Praktisyn kontak en met inagneming van die

stadium van die siekte, inlig oor die beskikbare medisyne-opsies.

• Benutting van die MIV/Vigs-program:

- Wanneer die Begunstigde op die program geregistreer is, sal die behandelende Dokter

gereeld deur ‘n LifeSense Gevallebestuurder gekontak word.

- Bystand word verleen om die belangrikheid van die korrekte gebruik van die gemagtigde

medisyne te ondersteun en te benadruk.

- Die Begunstigde word ook met leefstylaanpassings en berading bygestaan.

Rig navrae in verband met MIV/Vigs-eise aan die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050.


7.3| SWANGERSKAP

• Kennisgewing aan en vooraf-magtiging is essensieel ten einde vir swangerskaps-voordele op

Health Booster in aanmerking te kom. Skakel 0860 671 050 om te verseker dat die swanger

Begunstigde ‘n komplimentêre swangerskaps- en geboorteboek ontvang.

• Skakel 0860 671 060 vir magtiging ten minste een (1) week voor ‘n keisersnit of bevalling

(indien moontlik), of binne 48 uur na die bevalling.

7.4| MEDIESE HULPMIDDELS

• Mediese hulpmiddels kan beskryf word as mediese toerusting wat vir die behandeling en genesing

van ‘n mediese toestand aangewend word.

• Die mediese hulpmiddelvoordeel sluit items soos rolstoele, ortopediese toestelle, inkontinensie

toerusting (wat doeke vir volwassenes insluit) en voorbehoedtoestelle in.

• Magtiging vir alle mediese hulpmiddels is noodsaaklik en kan verkry word deur die Dokter se

motivering sowel as ‘n kwotasie na 012 679 4471 te faks.

7.5| PROSTETIKA

• ‘n Prostese (‘n kunsmatige liggaamsdeel) is ‘n kunsmatige (plaas)vervanger vir ‘n eksterne of interne

liggaamsdeel soos ‘n heup- of kniegewrig, ‘n arm, ‘n been, ‘n hartklep, ens.

• Vooraf-magtiging vir alle eksterne en interne prosteses is verpligtend en kan verkry word deur

0860 671 060 te skakel – faks die kwotasie na 012 679 4471 (vir aandag: Prostetika).


7.6| BUITEPASIËNTE

Die begunstigde se keuse • As ‘n begunstigde verkies om die buitepasiënte-afdeling van ‘n hospitaal te besoek gedurende

tye wanneer Algemene Praktisyns normaalweg beskikbaar is (en soms ook vir ‘n toestand wat nie

as ‘n noodgeval / trauma / PMB erken word nie), is dit oor die algemeen ‘n duur keuse waarvan

die koste nie noodwendig deur enige Skema-voordele gedek word nie.

Wanneer word buitepasiënt-konsultasies deur Skema-voordele gedek?• ‘n Buitepasiënt-konsultasie as gevolg van ‘n gediagnoseerde noodgeval / trauma / PMB-toestand

en wat lei tot:

- ‘n erkende mediese prosedure by die noodfasiliteit of die gevolglike opname in die / ’n

hospitaal, en waarvoor die Skema onmiddellik of binne 24 uur / op die eerste werksdag na ‘n

naweek magtiging verkry, sal vir verhaling van die lid se toepaslike, beskikbare voordele

oorweeg word.

Neem kennis: Uitgawes aangegaan ten opsigte van buitepasiënte-besoeke wat nie deur die Skema

gedek word nie, kan op versoek van die beskikbare mediese spaarbalans verhaal word.


NOTAS:


08 | TANDHEELKUNDIGE VOORDELE

8.1| DENIS KONTAKBESONDERHEDE

• Denis [Dental Information Systems (Pty) Ltd] bestuur lede se tandheelkundige voordele namens die

Skema.

• Die Skema betaal voordele vir tandheelkundige behandeling tot en met ‘n vooraf-bepaalde

persentasie van MST. Dit mag verskil van die tarief wat die Tandarts hef.

• Die Skema se tandheelkundige voordele kan op www.denis.co.za besigtig word.

• Belangrike DENIS-kontakbesonderhede:

Telefoonnommer van Oproepsentrum | 0860 104 926

Faksnommer van Oproepsentrum | 0866 770 336

E-posadres vir navrae | [email protected]

E-posadres vir eise | [email protected]

E-posadres vir DENIS-magtigings | [email protected]

E-posadres vir krone | [email protected]

E-posadres vir periodontie | [email protected]

E-posadres vir ortodontie en inplantate | [email protected]

• Papiereise moet aan die volgende adres gerig word:

DENIS

Privaatsak X1

CENTURY CITY

7446

(Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir Tandheelkundige Voordele.)

8.2| ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INLIGTING

• Vooraf-magtiging is verpligtend vir enige Gespesialiseerde Tandheelkundige behandeling.

• Kontak die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 om die nodige vooraf-magtiging te kry.

Neem kennis: Sonder vooraf-magtiging, of waar magtiging eers na die behandeling versoek word, sal

geen voordeel vir die betrokke behandeling betaalbaar wees nie. Hierdie voorwaarde is egter nie op

hospitaal-noodopnames van toepassing nie.


• Kroon- en Brugwerk

- ‘n Kroon is ‘n kunsmatige, harde bedekking (dop) wat gemaak word om oor ‘n erg

beskadigde of verrotte tand te pas.

- ‘n Brug word gemaak en gepas om een of meer ontbrekende tande te vervang. Dit bied

‘n alternatief vir ‘n gedeeltelike kunsgebit en word gewoonlik aangewend waar daar minder

tande is om te vervang, of waar die ontbrekende tand(e) slegs aan een kant van die mond is.

- Kroonvoordeel is aan vooraf-magtiging onderhewig, waar DENIS-protokolle van toepassing is.

- Alle versoeke vir vooraf-magtiging vir kroon- en brugvoordele moet deur kliniese rekords

vergesel word (behandelingsplanne en duidelike X-strale van die tande wat behandel moet word).

- Faks kliniese rekords aan DENIS by 0866 770 336, of stuur dit per e-pos na

crowns@denis co.za.

• Ortodontie (draadjies)

- Voordele vir ortodontiese behandeling word slegs toegestaan in gevalle van belemmerde

funksies, en word gebaseer op DENIS-protokolle.

- Voordele sal nie toegestaan word waar ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes vereis

word nie.

- Voordele is beperk tot begunstigdes jonger as 18 jaar.

- Slegs een gesinslid mag in ‘n kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin, behalwe in

die geval van kinders wat ewe oud is.

- Ortodontiese herbehandeling word nie gedek nie.

- Ortognatiese chirurgie (kaak-korreksie chirurgie) en die verwante hospitaalopname, word nie

gedek nie.

- Voordele vir ortodontiese behandeling word as ‘n persentasie van MST per prosedure-kode,

toegestaan.

• Daar word as volg vir die toepaslike prosedure betaal:

- ‘n Deposito by aanvang van die behandeling en die balans van die bedrag oor die

beraamde tydperk van behandeling.

- Die lid is aanspreeklik vir die betaling van die uitstaande balans ten opsigte van die deposito

asook die maandelikse bedrae vir die tydperk van behandeling.

• Die toepaslike X-strale, behandelingsplanne en kliniese foto’s moet per faks (0866 770 336) of

e-pos ([email protected]) aan DENIS gerig word.


• Inplantate

- Voordele vir inplantate is slegs op die Platinum opsie beskikbaar.

- Hospitaalvoordele is nie vir tandheelkundige inplantate beskikbaar nie.

- Sinusopligtings- en beeninplantingsprosedures vir inplantate vereis, word nie gedek nie.

- Die toepaslike X-strale en behandelingsplanne moet per faks (0866 770 336) of e-pos

([email protected]) aan DENIS gerig word.

• Periodontie

- Periodontie-voordele is slegs aan begunstigdes wat op die Perio-program geregistreer is,

beskikbaar.

- Lede moet op die Perio-program registreer deur die CPITN-telling (deur die Tandheelkundige

Praktisyn voorsien), tesame met die periodontiese behandelingsplan, na 0866 770 336 te faks

of via e-pos aan [email protected] te rig.

- Verdere kliniese rekords mag versoek word om die aansoek te verwerk.

- Chirurgiese periodontie is ‘n Skema-uitsluiting.

8.3| HOSPITALISASIE-VOORDELE

• Vooraf-magtiging vir tandheelkundige behandeling binne-hospitaal moet minstens 48 uur voor

die beplande behandeling verkry word, deur die DENIS Oproepsentrum by 0860 104 926 te skakel.

• Hospitalisasie vir tandheelkunde word nie outomaties gedek nie en is aan DENIS-magtiging

onderworpe, waar die volgende protokolle van toepassing is:

- Algemene narkose-voordele is op die Platinum en Gold opsies beskikbaar vir baie jong

Kind-afhanklikes wat uitgebreide tandheelkundige behandeling benodig (veelvuldige trek

en stop van tande).

- Veelvuldige besoeke aan die teater word nie gedek nie.


NOTAS:


09 | OOGKUNDIGE VOORDELE

09| OOGKUNDIGE VOORDELE

• Opticlear bestuur Begunstigdes se oogkundige voordele namens die Skema.

• Die Skema voorsien voordele vir oogkundige behandeling tot en met 100% MST en in

ooreenstemming met die Skemareëls en Optiese protokolle.

• Lense en kontaklense moet deur ‘n Oogkundige of Oogarts wat by die Suid-Afrikaanse Raad

vir Gesondheidsprofessies geregistreer is, voorgeskryf word en met die doel om die pasiënt

se gesigskerpte te verbeter.

• Belangrike Opticlear kontakbesonderhede:

Oproepsentrum se telefoonnommer: 0861 678 427

Oproepsentrum se faksnommer: 0861 100 397

(Sien die Voordele-struktuur in hierdie Ledegids vir die Oogkundige Voordele.)


NOTAS:


10 | NOODVERVOER

10| NOODVERVOER

AMBULANSDIENS

Netcare 911 voorsien Begunstigdes van onbeperkte nooddiensvoordele en behartig ook pasiënte se

mediese versorging in die tydperk voor hospitaalopname, insluitend alle vervoerkostes betrokke.

• Noodvoordeel:

- Noodreaksie na die toneel van ‘n ongeval vind per pad- of lugambulans via Netcare 911 se

Oproepsentrum plaas wat landwyd by 082 911 gekontak kan word.

- ‘n Begunstigde, of iemand wat hom/haar verteenwoordig, moet magtiging vir noodvervoer

verkry sodat Netcare 911 kan verseker dat ambulansdienste optimaal aangewend word en

dat die noodambulans-infrastruktuur vir kliënte wat mediese vervoer benodig, beskikbaar is.

- Waar ‘n ander ambulansdiens onopsetlik gebruik word, moet die Begunstigde, of iemand

wat hom/haar verteenwoordig, Netcare 911 binne 24 uur kontak om magtiging vir die

ambulansvervoer te verkry.

• Oorplasings:

- Magtiging vir oorplasings per ambulans moet van Netcare 911 op 082 911 verkry word.

- Medies-geregverdigde oorplasings na spesiale sorgsentra of inter-hospitaaloorplasings vind

volgens Netcare 911 se protokolle plaas. Die Skema voorsien Netcare 911 van kliniese en

Reël-gebaseerde riglyne ten opsigte van hierdie oorplasings.

• Bykomende dienste deur Netcare 911 gelewer:

- Die versorging van onbeseerde minderjariges;

- Repatriasie;

- Oorplasing na versorgingsentra na verkragtings (Rape Crisis Centres of Excellence);

- Inligting aangaande Netcare Reisklinieke – kontak 0800 223 434 (‘Health on Line’); en

- Mediese raad en inligting per telefoon.

• Redes waarom eise vir noodvervoer nie betaal word nie:

- Geen magtigingsversoek vir noodvervoer binne 24 uur na voorval aan Netcare 911 gerig of

van Netcare 911 verkry nie;

- Nie medies-geregverdig in terme van Netcare 911-protokolle nie;

- In die geval van ‘n oorplasing was geen magtiging van Netcare 911 verkry nie; en/of

- Die betrokke eis is meer as vier (4) maande na die diensdatum (datum van vervoer) ontvang.


NOTAS:


11 | BYBETALINGS

PROSEDURE BYBETALINGSpataarchirurgie R1 000

Naelbreukherstelling R1 000

Fasetgewriginspuitings R1 000

Funksionele neuschirurgie R2 000

Histerektomie R2 500

Risotomie R2 500

Reflukschirurgie R5 000

Rugchirurgie (insluitend spinale fusie) R5 000

Gewrigsvervanging R5 000

11.1| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE CHIRURGIESE PROSEDURES (PER OPNAME / ESSENCE, EQUILIBRIUM EN SILVER OPSIES):

11.2| BYBETALINGS OP SPESIFIEKE ENDOSKOPIESE PROSEDURES (BINNE-HOSPITAAL / PER ENDOSKOPIESE PROSEDURE / ALLE OPSIES):

PROSEDURE BYBETALINGArtroskopie R2 500

Laparoskopie R2 500

Histeroskopie R2 000

Kolonoskopie R1 500

Sistoskopie R1 500

Gastroskopie R1 500

Sigmoïedoskopie R1 500

• Voorafmagtiging verpligtend.

• Geen bybetalings op buite-hospitaal endoskopiese prosedures.


11.3| LYS VAN BYBETALINGS PER OPSIE:VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

PLATINUM OPSIE

Binne-hospitaalInterne/eksterne

prostese20%

Na oorskryding van R55 000 pfpj

limietBinne- of buite

-hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 000 per

skandering

Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Binne-hospitaal EndoskopieSien 11.2

hier bo


hospitaalChroniese

medisyneKategorie B (ander)

10% op nie-

PMB toestande


diensverskaffer

Chroniese

medisyneKategorie B (ander) 10%

DSP-apteek nie gebruik nie


diensverskaffer

Buite-hospitaal Patologie 20%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer

Buite-hospitaal Drempel 10%

Alle dag-tot-dag dienste binne

drempel


diensverskaffer

Tandheelkunde Verwys na die opsommende voordele-struktuur

GOLD OPSIEBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 000 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese

medisyneKategorie A (CDL) 15%



diensverskaffer

Buite-hospitaal Patologie 40%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer



VOORDEEL BYBETALING VERKLARENDE NOTAS

SILVER OPSIE

Binne-hospitaalSpesifieke

prosedures

Sien 11.1

hier bo


hospitaalBinne- of buite-

hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 000 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer

Buite hospitaal Patologie 40%Betaalbaar direk aan betrokke

diensverskaffer


EQUILIBRIUM OPSIE


prosedures

Sien 11.1

hier bo



hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 000 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer


ESSENCE OPSIE


prosedures

Sien 11.1

hier bo



hospitaal

MRI- en CT-

skanderings

R1 000 per

skandering


diensverskaffer


hier bo


hospitaal

Chroniese




diensverskaffer



NOTAS:


12 | EISE

12.1| EISEPROSEDURES

• Die Skema streef daarna om die eiseprosedure vir lede so gebruikersvriendelik as moontlik

te maak.

• In die meeste gevalle word eise namens lede deur diensverskaffers, d.i. Dokters, Tandartse,

Fisioterapeute, Aptekers ens., ingedien.

• Die Skema beklemtoon egter dat Lede alle eise-transaksies op elke staat moet nagaan om

te verseker dat die dienste weliswaar gelewer is:

- Op hierdie manier kan Lede foutiewe eise teen hul voordele identifiseer;

- Indien die eisestaat verdag voorkom, moet Lede eers met die betrokke diensverskaffer kontak

maak en navraag doen omtrent die eise ingedien;

- Indien dienste weliswaar nie gelewer was nie, kontak die Skema en wys die teenstrydighede

uit - die Skema wil verseker dat Lede slegs betaal vir dienste gelewer.

Eise vir kontantbetalings• Indien Lede, vir watter rede ookal, kontant betaal vir dienste wat deur voordele gedek word, kan

dit direk van die Skema teruggeëis word:

- Wanneer kontant betaal, onthou asseblief om ‘n gespesifiseerde rekening en ‘n kwitansie as

bewys van betaling te versoek;

- Merk die ingediende rekening duidelik met ‘Betaal Lid terug’.

• Voordat eise ingedien word, maak seker dat alle rekeninge die volgende besonderhede aantoon:

- Lid se inligting:

> Die Hooflid se van en voorletter(s), soos op die nuutste lidkaart aangetoon;

> Die lidnommer;

> Die naam van die Skema en die voordele-opsie;

> Die pasiënt se van en voornaam/voorname en afhanklike-kode, soos op die nuutste

lidkaart aangetoon.

Neem kennis: Maak seker dat die Skema oor die korrekte bankbesonderhede vir eise-terugbetaling

beskik.

- Verskaffer se inligting:

> Die naam en praktyknommer van die diensverskaffer (Dokter, hospitaal, apteek, ens.);

> Die naam en praktyknommer van die verwysende Dokter, in die geval van ‘n Spesialis se rekening.


- Dienste gelewer:

> Die datum van die diens of behandeling;

> Die aard en koste van elke diens of behandeling, en die toepaslike tariefkode(s)

[ICD-10-kode(s)];

> Die tydsduur van ‘n operasie (waar van toepassing);

> Die naam, hoeveelheid, prys en NAPPI-kode van elke medikasie-item (waar

van toepassing).

Let wel: Indien die eis nie al die nodige inligting aandui nie, kan dit die proses, en dus ook die

terugbetaling vertraag.

• Die Hooflid teken die oorspronklike rekening en kwitansie en pos dit aan:

KeyHealth Mediese Skema

Posbus 14145

Lyttelton

0140

• Skema-terugbetaling aan Lede:

- Enige verskuldigde bedrae word in Lede se bankrekening inbetaal; mits die Skema die

korrekte bankbesonderhede op het;

- Betalings aan Lede vind maandeliks plaas, mits die bedrag betaalbaar meer is as R50,00.

Indien die bedrag betaalbaar minder is as R50,00, sal die betaling eers gedoen word

wanneer die geakumuleerde bedrag R50,00 oorskry.

• Indiening van eise:

- Eise wat die Skema binne vier (4) maande vanaf die datum van dienslewering ontvang,

word volgens die Skemareëls vir betaling verwerk;

- Indien ‘n rekening nie binne die tydsbestek hierbo ingedien word nie, sal geen voordele

betaalbaar wees nie.

Neem kennis: ‘n Kwitansie sonder die toepaslike gespesifiseerde rekeningstaat sal nie vir betaling

oorweeg word nie.

• Eise-inligting voorsien:


- Verwerkte eise word soos volg op die eisestaat aangedui:

> Bedrag/bedrae deur die Skema betaal, en aan wie betaling(s) gemaak is;

> Terugbetaling(s) deur die Skema aan die Lid gemaak (indien enige);

> Die bedrag/bedrae deur die Lid en/of enige diensverskaffer(s) (Dokter, hospitaal, ens.)

aan die Skema verskuldig;

> Die balans van die Lid se voordele vir die huidige voordele-jaar.

• Lede ontvang ook e-posbevestiging van eise verwerk (indien die korrekte e-posadresse op die

Skema se databasis beskikbaar is).

Eise deur die diensverskaffer by die Skema ingedien:• Die meeste verskaffers van mediese dienste en apteke het elektroniese skakeling met die Skema;

dit beteken dat eise namens Lede direk by die Skema ingedien word;

• Lede is geregtig om afskrifte van hierdie rekeninge vanaf die betrokke diensverskaffer(s) te ontvang.

Uitstaande eise by bedanking of dood:• Eise binne vier (4) maande ingedien, word vir betaling oorweeg, mits die diensdatum voor

die datum van bedanking of dood van die betrokke Begunstigde is.

Mees algemene redes waar rekeninge nie ten volle betaal word nie:• Daar mag ‘n verskil wees tussen die werklike eis ingedien vir dienste gelewer en die voordeel wat

die Skema betaal, met ander woorde waar die eisebedrag MST oorskrei;

• Wanneer jaarlikse voordele uitgeput is;

• Waar bybetalings van toepassing is.

Eise nie betaal nie:• Dienste, materiaal en/of medisyne-items is uitgesluit van die Skema-voordele;

• Die diensverskaffer is nie by ‘n erkende professionele instelling geregistreer nie;

• Toegelate voordele vir ‘n spesifieke voordele-jaar is uitgeput;

• Ongeldige tarief-, diagnostiese en/of NAPPI-kodes verskyn op eise;

• Lid of Afhanklike is nie op die Skema geregistreer nie;

• Voordele was ten tye van die behandeling /dienslewering opgeskort;

• Geen magtiging was vir ‘n spesifieke diens of item verkry nie;

• Eise het ‘n diensdatum van ouer as vier (4) maande.


12.2 |MOTORVOERTUIGONGELUK (MVA)

• In die geval van ‘n MVA, en waar ‘n Lid en/of Afhanklike(s) beserings opgedoen het wat mediese

aandag vereis, neem kennis van die volgende:

- Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 so gou moontlik ná die ongeluk en lig die

Skema in omtrent die voorval.

- Waar ‘n eis teen die Padongelukfonds of enige ander derde party ingestel word, voorsien die

betrokke Hooflid die Skema van ‘n skriftelike onderneming wat deur die Hooflid en/of die

betrokke Hooflid se Prokureur onderteken is.

- Indien die Padongelukfonds of enige derde party die eis toestaan, bevestig bogenoemde

dokument die Hooflid se onderneming om die Skema vir mediese kostes reeds betaal, ten

volle te vergoed.

- By ontvangs van die onderneming sal die Skema alle betrokke mediese rekeninge in

ooreenstemming met die Skemareëls oorweeg en verwerk.

- Indien daar nie ‘n eis teen die Padongelukfonds ingestel word nie, sal alle mediese eise

rakende die MVA in ooreenstemming met die Skemareëls en die Lid se beskikbare voordele

en toepaslike beperkings oorweeg en verwerk word.

12.3 | BESERING AAN DIENS (BAD)

• Geen mediese eise van Begunstigdes wat as gevolg van ‘n BAD ontstaan, word deur die Skema

gedek nie.

• Alle BAD-eise moet onverwyld deur die werkgewer van die betrokke Begunstigde aan die

Vergoedingskommissaris voorgelê word.

• Sou dit gebeur dat eise wat verband hou met ‘n BAD onwetend deur die Skema betaal word,

moet die Skema so gou as moontlik daarvan in kennis gestel word. Sulke eise sal herverwerk word,

en die bedrag/bedrae betrokke sal van die diensverskaffer(s) verhaal word.


12.4 | EISESTAAT

• Lede word per eisestaat van alle eise-aktiwiteite en benutte voordele in kennis gestel.

• Lede word vriendelik, dog dringend versoek om alle eisestate sorgvuldig deur te lees en om

rekords vir toekomstige verwysing te hou, sou enige navrae ontstaan.

12.5| BUITELANDSE REISE

• Om in aanmerking te kom vir die terugbetaling van uitgawes ten opsigte van buite-hospitaal

mediese eise tydens die eerste negentig (90) dae van ‘n buitelandse reis, moet die Hooflid

die Skema minstens een (1) maand vooruit skriftelik van die volgende in kennis stel:

- Die volle naam en van, en die afhanklike-kode van die Begunstigde(s) wat die voorgenome

buitelandse reis sal onderneem;

- Die naam/name van die land(e) wat besoek gaan word;

- Die begin- en einddatum van die besoek.

Neem kennis: Die Skema mag na goeddunke handel waar korter kennisgewing ontvang word.

• By ontvangs van bogenoemde inligting sal die Skema ‘n brief aan die betrokke Begunstigde(s)

rig om die terme en voorwaardes van die mediese dekking tydens die voorgenome buitelandse

reis te bevestig.

• Gedurende die buitelandse besoek sal die reisende Begunstigde(s) vir alle uitgawes ten opsigte

van enige buite-hospitaal mediese behandeling aanspreeklik wees.

• Die Hooflid doen by terugkeer, en binne vier (4) maande na die datum van dienslewering,

aansoek by die Skema vir die terugbetaling van bogenoemde eis(e) deur die indiening van die

rekening(e) en die bewys(e) van betaling. Terugbetaling sal aan die Lid se beskikbare dag-tot-dag

voordele onderworpe wees en volgens die wisselkoers van toepassing op die diensdatum en die

toepaslike Suid-Afrikaanse tariewe bereken word.

• Geen verkose/beplande prosedure wat buite die grense van Suid-Afrika plaasvind, word gedek nie.

Binne-hospitaal mediese behandeling• Geen uitgawe ten opsigte van enige binne-hospitaal mediese uitgawes aangegaan deur ‘n

Begunstigde gedurende ‘n buitelandse besoek, word deur die Skema gedek nie.

• Skemalede word aangemoedig om vroegtydig eie reëlings tref ten opsigte van die verkryging van

bykomende reisversekering om binne-hospitaal uitgawes gedurende buitelandse besoeke te dek.


NOTAS:


13 | MEDIESE SPAARREKENING (MSR)

13| MEDIESE SPAARREKENING (MSR)

Neem kennis: Volgens wetgewing word skemalede nie toegelaat om vrywillig bykomende betalings

tot hul mediese spaarrekeninge te maak nie.

• Die Gold en Equilibrium opsies maak elk voorsiening vir ‘n mediese spaarrekening:

- Die mediese spaargeld vir ‘n voordele-jaar word vooruit toegewys (jaarlikse mediese

spaargeld); enige mediese spaargeld nie gedurende ‘n spesifieke voordele-jaar aangewend

nie, word na die volgende voordele-jaar oorgedra.

- Die Lid se jaarlikse mediese spaarbalans word vir dag-tot-dag mediese uitgawes aangewend.

Wanneer die jaarlikse spaargeld uitgeput is, word dag-tot-dag uitgawes vanuit die toepaslike

voordele betaal.

- Wanneer dag-tot-dag voordele opgebruik is, word die beskikbare spaarbalans van die vorige

jaar/jare (spaargeld oorgedra) aangewend.

• Die Skema maak vir ‘skulddelging’ op die mediese spaarrekening voorsiening. Dit beteken dat enige spaarfondse wat die Lid na skulddelging toekom, in die volgende omstandighede uitbetaal word:

• Verandering van Skema-opsie: Indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening voorsiening

maak nie;

- Bedanking (1): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema nie ‘n spaaropsie aanbied nie, sal die

beskikbare spaarbalans aan die Lid uitbetaal word;

- Bedanking (2): Indien die Lid in die loop van die jaar uit die Skema bedank en die

nuwe mediese skema wel ‘n spaaropsie aanbied, sal die beskikbare

spaarbalans aan die Lid se nuwe mediese skema oorgedra word.

Neem kennis: Laat ‘n tydperk van tot vyf (5) maande toe vir die terugbetaling van die mediese

spaarrekening se kredietbalans.


• Indien die spaarbedrag wat aan die Lid toegewys is, voor 31 Desember oorskry word / uitgeput is, sal die Lid daarvoor aanspreeklik wees om die bedrag verskuldig onder die volgende omstandighede aan die Skema terug te betaal:

- Verandering van Skema-opsie – indien die Lid se nuwe opsie nie vir ‘n spaarrekening

voorsiening maak nie;

- Wanneer die Lid uit die Skema bedank.

• Die volgende mediese uitgawes sal van ‘n Lid se mediese spaarrekening verhaal word:

- Bybetalings;

- Betaling van bedrae waar die maksimum voordele oorskry is;

- Betaling vir dienste wat van voordele uitgesluit is;

- Betaling vir dienste gelewer gedurende wagtydperke;

- Betaling vir dienste gelewer ten opsigte van onderskrywinguitsluitings.

• ‘n Lid se spaarrekening mag nie vir die betaling van enige uitgawes ten opsigte van PMB- en CDL-toestande aangewend word nie.


14 | LYS VAN UITSLUITINGS

14| LYS VAN UITSLUITINGS

Met uitsondering van Voorgeskrewe Minimum Voordele (PMBs), en tensy spesifieke voorsiening in die Skemareëls vir sodanige voordele gemaak is, sal geen voordele ten opsigte van die volgende betaalbaar wees nie:• Kostes aangegaan vir behandeling wat voortspruit uit ‘n besering deur ‘n Begunstigde opgedoen

en waarvoor ‘n derde party aanspreeklik is. Die Begunstigde is egter aanvanklik geregtig op

sodanige voordele wat sou geld, op voorwaarde dat by ontvangs van enige vergoeding

ten opsigte van gevolglike derde-party eise, die Hooflid die Skema terugbetaal vir enige

Skema-uitgawes aangegaan ten opsigte van sulke eise.

• Waar die kostes van dienste hoër is as die maksimum voordele waarop die Begunstigde geregtig

is, soos in die Skemareëls omskryf.

• Die koste van die volgende:

- Dienste gelewer deur persone nie geregistreer by ‘n erkende professionele instelling

wat ooreenkomstig tersaaklike wetgewing gestig of geregistreer is nie;

- Dienste gelewer deur enige instelling, verpleegtehuis of soortgelyk, uitgesonderd

‘n Staatshospitaal, wat nie in terme van tersaaklike wetgewing geregistreer is nie;

- Behandeling aangegaan wat voortspruit uit ‘n besering of ongeskiktheid as gevolg van oorlog,

‘n inval of burgeroorlog, PMBs uitgesluit;

- Enige uitgawes deur ‘n Begunstigde aangegaan wat regtens as geestelik ongesteld gesertifiseer is;

- Beserings as gevolg van beroepsport, spoedwedrenne of –toetse, PMBs uitgesluit;

- Poging tot selfmoord, opsetlik-toegediende beserings, of siektetoestande / kostes aangegaan

met betrekking tot behandeling in verband met dwelmmisbruik of –oordosering, insluitend

Alkogenbehandeling, PMBs uitgesluit;

- Verblyf- of losiesfooie in herstel- of aftree-oorde, instellings vir liggaamlik- of geestelik-

gestremdes, of soortgelyke instellings;

- Verblyf en behandeling in spa’s en oorde vir gesondheids-, gewigsverlies-, chiropraktiese,

homeopatiese, of ander soortgelyke doeleindes;

- Verblyf in ‘n privaatkamer van ‘n hospitaal, tensy deur ‘n Mediese Praktisyn voorgeskryf en

deur die Skema goedgekeur;

- Die koste van vakansies vir hersteldoeleindes, hetsy as medies-noodsaaklik beskou of nie;

- Mediese ondersoeke vir versekerings-, skoolkamp-, visum-, werk-, of soortgelyke doeleindes;

- Reiskostes deur Begunstigdes aangegaan;

- Mediese ondersoeke, konsultasies, behandeling, operasies en prosedures betreffende:


> Akupunktuur;

> Biokinetika;

> Bio-stresevaluering;

> Dermspoelings;

> DNS-toetsing;

> Elektronstraal-rekenaartomografie [EBCT – gerekenariseerde tomografie (koronêr

en hart)];

> Gastroplastie;

> IK-toetsing en leerprobleme;

> Kosmetiese doeleindes;

> Omkering van sterilisasie;

> Omkering van vasektomie;

> Skleroterapie van spatare;

> Vetsug.

- Die volgende dienste ten opsigte van die PMB-kode 902M, Invertiliteit, word uitgesluit:

> Hulp-reproduktiewe Tegnologie (ART) tegnieke, insluitend In Vitro-bevrugting (IVF);

> Intrafallopiese Gameetbuisoordrag (GIFT);

> Intrafallopiese Sigootoordrag (ZIFT);

> Intrasitoplasmiese Sperminspuiting (ICSI).

- Kostes ten opsigte van die volgende:

> Afsprake nie nagekom nie;

> Instruksies vir borsvoeding;

> Moederkunde;

> Noodeenheidsfooie, behalwe vir trauma/noodgevalle/PMBs en konsultasies wat

tot hospitalisasie lei;

> Telefoniese konsultasies met Mediese Praktisyns;

> Voor- en nageboorte oefenklasse;

> Watergeboorte.

- Aankoop of huur van die volgende toerusting:

> APS-terapie of soortgelyke toestelle;

> Bedpanne;

> Bevogtigers;

> Bloeddrukmonitors;


> Gesondheidskoene, bv. ‘Green Cross’;

> Kussings;

> Matrasse, insluitend Numbis-matrasse;

> ‘Medic Alert’-kentekens;

> Nagstoele;

> Nier-steungordels;

> Piekvloeimeters;

> Rubberlakens;

> Skaapvelle;

> Spesiale beddens of stoele;

> Waterbeddens.

- Die aankoop van:

> Ander aanvullings;

> Groeihormone;

> Huishoudelike geneesmiddels of algemeen-beskikbare preparate;

> Medisyne nie op ‘n geskrewe formaat deur ‘n wettig-gemagtigde persoon

voorgeskryf nie;

> Mondbeskermers, goue inlegsels, en mondversorgingstoestelle en –materiale soos

vlos, tandeborsels en tandepasta;

> Sepe, sjampoes en ander uitwendige middels, medisinaal of nie;

> Sonskerm- en verbruiningsmiddels;

> Synvisc-inspuitings;

> Verslankingspreparate, eetlusdempers, voedselaanvullings en patente voedsels,

insluitend babakos;

> Vitamien-aanvullings sonder ‘n NAPPI-kode.

- Algemene optiese-voordeel uitsluitings:

> Brilherstelwerk;

> Brilkassies;

> Die fooie vir die passing van en verstellings aan kontaklense;

> Kontaklensoplossings;

> Lense met ‘n tint van meer as 35%;

> Sonbrille;

> Voorskrifte van minder as 0.50 diopter;

> Kostes vir die herstel van mediese hulpmiddels (sien die Voordele-struktuur vir die

onderhoud van gehoorapparaat).


Algemene tandheelkundige voordele-uitsluitings, met inagneming van PMBs:• Apisektomie in die hospitaal;

• Been- en ander weefselvernuwingsprosedures;

• Been-uitbreidings;

• Behoudende tandheelkundige behandeling (stop en trek van tande, en wortelkanaalbehandeling)

vir volwassenes in die hospitaal;

• Brugtandvervanging op tweede kiestande;

• Chirurgie en hospitalisasie wat met tandheelkundige inplanting verband hou;

• Dentektomie in die hospitaal;

• Diagnostiese kunsgebitte;

• Dolder-stange en knippies op inplantate (insluitend die laboratoriumkostes);

• Driekwartkrone (gietmetaal en porselein);

• Elektrognatografiese opnames en ander sodanige elektroniese ontledings;

• Endodontiese prosedures op derde kiestande (verstandtande), tensy klinies gemotiveerd;

• Frenektomie in die hospitaal;

• Gingivektomie;

• Harsbindmiddel vir herstellings, as ‘n afsonderlike prosedure gehef;

• Hoë-impak akrielmateriaal;

• Hospitalisasie vir chirurgiese tandontbloting vir ortodontiese redes;

• Koste van beenhernuwingsmateriaal;

• Koste van edelmetaal (bv. goud), semi-edelmetaal en platinumfoelie;

• Koste van Minerale Trioksied;

• Koste van onsigbare bindmateriaal;

• Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (byv. Corsodyl) en salf;

• Kraakdigtingsmiddels op pasiënte ouer as 16 jaar;

• Krone op derde kiestande (verstandtande);

• Laboratorium-afleweringskostes;

• Laboratoruimkostes van voorlopige en noodkrone;

• Laboratoruimkostes, waar die verwante tandheelkundige behandeling nie gedek word nie;

• Laboratoruimkostes wat met beskermende mondstukke verband hou (insluitend materiaalkostes);

• Laboratoriumvervaardigde krone op primêre tande;

• Metaal-, porselein- of harsinlegsels, behalwe waar dit deel uitmaak van ‘n brug;

• Volle metaalraamwerk op kunsgebit;

• Mondhigiëne-instruksies;

• Ortodontiese herbehandeling;

• Ortognatiese (kaakkorreksie) chirurgie en die verwante kostes;

• Osoonterapie;


• Periodontale flap-chirurgie en weefsel-oorplanting;

• Perio-mikroskyfie;

• Polering van herstelwerk;

• Porselein- of harsinlegsels, buiten waar die inlegsels deel vorm van ‘n brug;

• Professionele aanwending van fluoried by volwassenes;

• Professionele mondhigiëne prosedures (tandsteenverwydering, polering en fluoried-behandeling)

in die hospitaal;

• Pulpa-oorkappings (direk en indirek);

• Sagte basis op nuwe kunsgebitte;

• Sinusligprosedures;

• Snorktoestelle;

• Spraak-ortodonsie;

• Stopsels vir tandherstel weens tandborsel-afslyting;

• Tandbederf-vatbaarheid en mikrobiologiese toetse;

• Tandbleiking en porseleinfineersel;

• Vaste prostodontie (krone) om tandbeskadiging te herstel weens tandknersing, tandeborsel-

afslyting, erosie of fluorose;

• Vaste prostodontie (krone) om tande vir kosmetiese redes te herstel;

• Vaste prostodontie (krone) waar ‘n redelike poging nie aangewend is om tande op ‘n

behoudende wyse te herstel/vervang nie;

• Vaste prostodontie (krone) waar die mond periodonties onder verdenkiing is;

• Vaste prostodontie (krone) waar tande onlangs funksioneel herstel is;

• Vaste prostodontie (krone) wat gebruik word om kouverwering te herstel;

• Voorlopige krone;

• Voortandlaminering- en saamgestelde finering;

• Wortelkanaalbehandeling op derde kiestande (verstandtande) en primêre tande (melktande).


NOTAS:


15 | HEALTH BOOSTER

15| HEALTH BOOSTER

‘n Program wat op alle opsies sekere bykomende voordele vir voorkomende sorg aan Begunstigdes voorsien:• Slegs die voordele vermeld in die Voordele-struktuur onder Health Booster en van toepassing op

die bepaalde voordele-opsie, sal deur die Skema betaal word, en tot ‘n maksimum randwaarde

soos deur die spesifieke tariefkodes bepaal.

Vooraf-Magtiging:• Om in aanmerking te kom vir enige van die Health Booster-voordele, moet Begunstigdes:

- Die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 kontak en die toepaslike vooraf-magtiging verkry.

(By gebrek hieraan sal geen Health Booster-voordele toegestaan word nie.);

- Die betrokke tariefkode of die maksimum randwaarde met die Oproepsentrum Konsultant

bevestig;

- Die betrokke diensverskaffer dienooreenkomstig inlig.

Siftingstoetse:• Een van die voordele op die Health Booster-program is die ‘Health Assessment’ (HA).

Hierdie beoordeling behels die volgende siftingstoetse:

- Liggaamsmassa-indeks (LMI);

- Bloedsuiker (vingerpriktoets);

- Totale Cholestrol (vingerpriktoets);

- Bloeddruk (sistolies en diastolies).

• Hooflede en hul Volwasse Afhanklikes is geregtig op een gratis ‘Health Assessment’ per kalenderjaar

en moet die toets by ‘n KeyHealth DSP-apteek laat doen.

• ‘n ‘Health Assessment’ (HA) -vorm is by ‘n KeyHealth DSP-apteek beskikbaar of kan van

www.keyhealthmedical.co.za afgelaai word.

• Resultate kan deur die betrokke Lid of diensverskaffer ingedien word en moet na 0860 111 390

gefaks word, vir aandag: ‘Health Assessment’.

• Resultate van hierdie siftingstoetse mag tot opvolgstoetse lei. Vir hierdie doel is bykomende

bloedsuiker- en cholestroltoetse op die Health Booster-program beskikbaar.

Neem kennis: Geen magtiging word vir hierdie siftingstoetse benodig nie.


TIPE WIE & HOE GEREELDVOORKOMENDE SORG*

Baba-immuniseringKind-afhanklikes ≤6 jaar – soos vereis deur die Dept. van Gesondheid.

Griep-inentingBegunstigdes ≤18 jaar – een keer per jaar.Begunstigdes ≥60 jaar – een keer per jaar.Hoë-risiko Begunstigdes – een keer per jaar.

Tetanus- / witseerkeel-inspuiting Alle Begunstigdes – soos en wanneer nodig.

Pneumokok-inenting** Begunstigdes ≥60 jaar en hoë-risiko – soos en wanneer nodig.

VROEË-OPSPORINGSTOETSE*Papsmeer (Patoloog) Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.Papsmeer (konsultasie; Algemene Praktisyn of Ginekoloog)

Vroulike Begunstigdes ≥15 jaar – een keer per jaar.

Mammogram Vroulike Begunstigdes ≥40 jaar – een keer elke 2 jaar.

Algemene fisiese ondersoekBegunstigdes ≥30 en ≤59 jaar – een keer elke 3 jaar.Begunstigdes >59 en ≤69 jaar – een keer elke 2 jaar.Begunstigdes >69 jaar – een keer per jaar.

Prostaatspesifieke antigeen (Patoloog)

Manlike Begunstigdes ≥40 en ≤49 jaar – een keer elke 5 jaar.Manlike Begunstigdes >49 en ≤59 jaar – een keer elke 3 jaar.Manlike Begunstigdes >59 en ≤69 jaar – een keer elke 2 jaar.Manlike Begunstigdes >69 jaar – een keer per jaar.

Cholesteroltoets (Patoloog) Begunstigdes ≥25 jaar – een keer per jaar.Bloedsuikertoets (Patoloog) Begunstigdes, alle ouderdomme – een keer per jaar.MIV/Vigs-toets (Patoloog) Begunstigdes ≥15 jaar – een keer elke 5 jaar.Health Assessment (HA)Liggaamsmassa-indeksBloeddrukmetingCholesteroltoets (vingerprik)Bloedsuikertoets (vingerprik)

Volwasse Begunstigdes – een keer per jaar.

SWANGERSKAP*Voorgeboortebesoeke (Algemene Praktisyn of Ginekoloog) met urientoets (doopstokkie)

Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmag-tiging deur die Skema verpligtend. Twaalf (12) konsultasies.

Skandering (een voor die 24ste week en een daarna)

Vroulike Begunstigdes. Voorafkennisgewing aan en voorafmag-tiging deur die Skema verpligtend. Twee (2) swangerskapskan-derings.

Konsultasie - Pediater Twee (2) in baba se 1ste jaar. Baba op Skema geregistreer.

*Voorafmagtiging verpligtend vir toegang tot voordele.

**Slegs op die Platinum, Gold en Silver opsies.


16 | BEDROG / ONETIESE GEDRAG

16| BEDROG / ONETIESE GEDRAG

• In Suid-Afrika word die koste van mediese bedrog / onetiese mediese gedrag op biljoene rand

per jaar geraam. Dit lei tot ‘n enorme finansiële verlies; nie slegs vir mediese skemas nie,

maar indirek ook vir elke skemalid in die land.

• Bedrog / onetiese gedrag word hoofsaaklik vir ekonomiese, selfgerigte, ideologiese en

sielkundige redes gepleeg; waarvan die ekonomiese motief die mees algemene is. Die

opsporing van bedrog / onetiese gedrag is meestal tydrowend en duur van aard.

• Gevolglik maak KeyHealth grotendeels op sy begunstigdes en verskaffers staat om enige vorm

van bedrog / onetiese gedrag aan te meld, hetsy openlik of naamloos.

• In hierdie verband maak KeyHealth van die beskikbare dienste van sy administrateur

gebruik om ‘n veilige uitweg met gewaarborgde naamloosheid te verskaf aan diegene

wat (vermeende) wanpraktyke wil aanmeld.

• Alle aangemelde gevalle word dan aan die Skema se Interne Oudit-afdeling oorhandig om

die nodige ondersoeke te doen.

• Meld enige (vermeende) bedrog / onetiese gedrag aan by 0860 110 820 (Maandag tot Vrydag,

07:30 tot 16:00, openbare vakansiedae uitgesluit), of via e-pos by

[email protected].


NOTAS:


17 | ELEKTRONIESE KOMMUNIKASIE

17.1| VIA DIE INTERNET

www.keyhealthmedical.co.za

• KeyHealth se webwerf op die wêreldwye web is ‘n leersame, interaktiewe bymekaarkomplek

vir (bestaande/potensiele) lede, diensverskaffers, makelaars en die Skema.

Maklike stappe om as ‘n webbladgebruiker te registreer:• Verkry toegang tot die KeyHealth webblad op www.keyhealthmedical.co.za.

• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Register’.

• Klik op ‘Register now’ onder die ‘Member registration’-opskrif.

• Kies die relevante registrasie opsie:

- ‘Option 1: Register online’- ‘Option 2: Call the contact centre’- ‘Option 3: Activation request’

• Wanneer ‘Option 1’ gekies word:

- Sleutel die KeyHealth lidnommer in en klik op ‘Validate’.- Voltooi die volgende velde: ‘surname, first name, ID number’ en ‘e-mail address’.

Let op: Indien die inligting op enige van die voltooide velde nie met die inligting op die Skema se

stelsel ooreenstem nie, sal die registrasie nie suksesvol wees nie.

- Die wagwoord word per e-pos/sms na die Lid gestuur.

• Die volgende boodskap verskyn op die skerm:

‘Thank you for registering for web access. Your new password has been sent via e-mail/sms – once you have received it, you may log in immediately.’• Klik op ‘Log in’.• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.


Wagwoord vergeet (‘Forgotten Password’):• In die ‘Online Services’-veld, klik op ‘Forgot Password’.• In die ‘Login’-veld, sleutel die gebruikersnaam in.

• Kies ‘Member’.• Klik op ‘Submit’. Ontvang die nuwe wagwoord via e-pos/sms.

• Die lid word versoek om sy/haar wagwoord te verander. Doen dit deur die lidnommer en die ou

en nuwe wagwoord in te sleutel.


‘Thank you - your password was successfully changed’. • Klik op ‘continue’.• Gebruik die nuwe wagwoord om aan te teken.

Aanlyn navrae:• Lede kan hul eise-geskiedenis en persoonlike inligting sien deur hul gebruikersnaam en wagwoord

in die ‘Online Services’-veld te voltooi.

• Die ‘Summary’ inligtingsblad word vertoon wanneer ingesleutel.

• Die volgende inligting kan besigtig word:

- ‘Summary’ – ‘n opsomming van die lid se persoonlike besonderhede asook ‘n lys van die

laaste 5 eise, 6 state en 6 ledegeldbydraes.

- ‘Details’ – hierdie bladsy bevat al die lid se persoonlike, kontak-, Skema-, adres-,

indiensnemings- en bankbesonderhede.

- ‘Claims’ – alle beskikbare eise ingedien.

- ‘Benefits’ – hierdie kategorie sluit ‘n opsomming van die lid se maksimum, gebruikte

en beskikbare voordele.

- ‘Statements’ - alle beskikbare eisestate.

- ‘Contributions’ – ‘n oorsig van die lid se ledegeld-geskiedenis.

- ‘Waiting periods’ – ‘n lys van die wagtydperke van toepassing op begunstigdes.

- ‘Correspondence’ – die vorige korrespondensie tussen die lid en die Skema.

- ‘Enquiry’ – ‘n opsomming van die lid se navrae.

- ‘Providers’ – waar die lid ‘n verskaffer kan opspoor.

- ‘Cases’ – die lid se magtigingsgeskiedenis.

- ‘Health Info’ – volledige inligting aangaande chroniese toestande, leefstyltoestande en

kliniese verwysings.

- ‘GRP and medicine search’ – gebruik die produknaam om produkinligting op te soek.


17.2| VIA E-POS (WEBPOS - ‘WEBMAIL’)

• Dit is ‘n eenvoudige e-posgebaseerde koppelvlak om lede toegang tot hul Skema-inligting te bied,

sonder om die Kliëntedienssentrum te skakel of om op die web in te gaan.

• Die lid kan ‘n e-pos aan die Skema by [email protected] rig om ‘n webpos

(‘webmail’) te aktiveer. Geen inligting word in die onderwerpveld (‘Subject:’) of die inhoud van die

e-pos verlang nie.

• Hierdie e-posadres word met die lid se e-posadres op die stelsel vergelyk.

• Indien die lid se e-posadres nie op die stelsel gelaai is nie, of indien daar meer as een lid met

dieselfde e-posadres op die stelsel is, ontvang die lid ‘n antwoord met inligting wat aandui dat die

Skema nie hierdie e-posadres kan bevestig nie en dus nie die webpos kan skep nie.

• Indien die e-posadres wel bevestig kan word, stuur die stelsel ‘n volledige inligtingspakket per e-pos

aan die betrokke lid wat die volgende insluit:

- Lidmaatskapbesonderhede;

- Gevalle-geskiedenis;

- Eise-geskiedenis;

- Voordele;

- Ledegelde.

17.3| VIA SMS

• Lede het 24 uur per dag toegang tot nuttige Skema-inligting deur ‘n SMS aan 32899 te rig.• Die volgende alternatiewe is beskikbaar:

- Stuur ‘n SMS met die letter B as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat huidige beskikbare voordele aandui.- Stuur ‘n SMS met die letter C as boodskap – die lid ontvang ‘n e-pos wat sy/haar jongste eise aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letter D as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS wat sy/haar jongste lidmaatskapbesonderhede aantoon.- Stuur ‘n SMS met die letters IC asook die toepaslike ICD-10-kode as boodskap – die lid ontvang ‘n SMS met ‘n beskrywing van die betrokke ICD-10-kode se besonderhede.

• Die lid behoort binne ‘n paar minute ‘n antwoord te ontvang, mits sy/haar jongste selfoonnommer op die Skema se administratiewe stelsel beskikbaar is.• Kontak die Kliëntedienssentrum by 0860 671 050 om persoonlike besonderhede by te werk (Maandag tot Vrydag tussen 07:30 en 18:00, en Saterdae tussen 08:00 en 12:00, openbare vakansiedae uitgesluit).


NOTAS:


18 | BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

18| BELANGRIKE KONTAKBESONDERHEDE

KeyHealth Kliëntedienssentrum

0860 671 050

e-pos [email protected] Faks: 0860 111 390

Netcare 911 082 911

Hospitaal-voorafmagtiging 0860 671 060 e-pos [email protected] Faks: 012 679 4471

Onkologie-bestuursprogram 0860 671 060e-pos [email protected] Faks: 012 679 4469

DENIS (Tandheelkundige Voorafmagtiging)

0860 104 926

e-pos [email protected] Faks: 0866 770 336

DENIS (Tandheelkunde Eisenavrae / Voorleggings) e-pos [email protected]

LifeSense Siektebestuur 0860 506 080

Crisis Line ( Netcare 911) 082 911

Chroniese medisyne registrasie(verskaffers alleen)

0800 132 345

Oogkundige Bestuur 0861 678 427 Faks: 0861 100 397

Bedrog-/Etieklyn 0860 110 820 e-pos [email protected]

Nuwe Besigheid 012 667 5100 e-pos [email protected] Faks: 0866 050 656


Lidmaatskap 0860 671 050

[email protected]@keyhealthmedical.co.za

Faks: 0860 111 390

Makelaarsnavrae 0860 671 050 e-pos [email protected]

Webtuiste www.keyhealthmedical.co.za

Posadres

KeyHealth Mediese SkemaPosbus 14145LYTTELTON0140

KeyHealth Kliëntedienssentrum se kantoorure:Die Kliëntedienssentrum se kantoorure is Maandae tot Vrydae tussen 07:30 en18:00, en Saterdae

tussen 08:00 en 12:00, vakansiedae uitgesluit.

INSTAPKANTORE:Centurion Blok D

Corporate Park 66

H/v Lenchenlaan en Von Willichstraat

Die Hoewes

Centurion

Durban 2de Verdieping

Momentum House

H/v Florence Nzamastraat (voorheen Prince Alfredstraat) en

Bram Fisherweg (voorheen Ordnanceweg)

Old Fort

Durban


Documents

keyhealth_ledegids_2012