Khái niệm cơ bản Kháng Sinh- Y 5.ppt

NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ

BẢN VỀ KHÁNG SINH

BS Phạm Thị Lệ Hoa

NỘI DUNG

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

2. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH

3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

4. PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG

SINH

5. TAI BiẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH

6. NHỮNG ĐiỂM LƯU Ý KHI CHỌN LỰA KHÁNG

SINH

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN

LOẠIKHÁNG SINH: chất tác dụng diệt/ngăn

cản sinh sản, phát triển của vi sinh vật.

Có nguồn gốc: Chiết xuất từ các vi sinh vật

Bán tổng hợp

Tổng hợp


LỊCH SỬ KHÁNG SINH

1926: Alexander Fleming phát hiện PNC từ nấm men.

1939, Edward Chain và Howard Florey: nghiên cứu trên người bệnh nhiễm trùng nặng.

1945: Fleming, Florey và Chain cùng nhận giải Nobel mở ra thế kỷ của KS.

1948: Chlortetracycline được sử dụng (Tetracycline –ACHROMYCIN, SUMYCIN) điều trị H. influenzae, S.

pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia, N. gonorrhoeae...

Sau đó nhiều nhóm KS mới được phát triển.

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=6092

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=6092

Nhiều cách phân loại KHÁNG SINH

Theo cấu trúc phân tử (lipid, peptid, nucleosid)

Theo hoạt phổ:

Hẹp: chỉ tác dụng trên một loại vi khuẩn (nhóm

kháng lao, kháng nấm, kháng siêu vi)

Giới hạn: chỉ tác dụng trên vi trùng gram (+)

(nhóm macrolides, nhóm synergistine)

Rộng: tác dụng trên vi trùng gram (-) & gram

(+)

Theo cơ chế tác dụng: trên thành TB, ức chế STH

protein, ức chế DNA.


HOẠT PHỔ CỦA CÁC KHÁNG SINH THÔNG DỤNG

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNGTổng hợp thành tế bào

Tổng hợp Protein

Tổng hợp acid nucleicSao chép và sửa chữa

DNA

NHÓM ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TẾ BÀO: gồm

I. NHÓM LACTAM: ức chế tổng hợp thành tế bào

Penicilline: Kháng sinh từ nấm men

Penicilline G sodium (TM), potassium (TM,TB)

Pénicilline G procaine (TB), Pénicilline V ( uống)

Isoxazolyl-penicilline: chống tụ cầu: Methicilline,

Oxacilline/Dicloxacilline

Amino-penicilline: LACTAM tổng hợp, phổ rộng: Ampicilline,

Amoxicilline, BacAmpicilline

Carbapenem: phổ rộng: Imipenem, Meropenem

Monobactam: phổ rộng: Astreonam

1. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

NHÓM ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TẾ BÀO (tiếp)

II. NHÓM CEPHALOSPORINE: ức chế tổng hợp thành tế bào

Thế hệ I: chống VT gram (+): Cephalexin, Cefadroxyl,

Cephazolin

Thế hệ II: chống VT gram (+): Cefaclor, Cefamandole,

Cefotetan, Cefuroxime

Thế hệ III: phổ rộng, chống VT gram (-), qua màng não tốt,

thường dùng cho nhiễm trùng nặng.

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime (dạng chích)

Cefoperazone, Cefixime, Cefpodoxime (dạng uống)

Thế hệ IV: tương tự thế hệ III, dùng trong nhiễm trùng nặng,

nhiễm trùng BV. Gồm Cefpirom, Cefepime (dạng chích)


DỤNG

NHÓM ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TẾ BÀO (tiếp)

III. NHÓM ỨC CHẾ LACTAMASE: Gồm

Acid clavulanic

Sulbactam.

Thường được kết hợp nhóm Aminopénicilline:

Amoxcicilline+A.Clavulinic (Augmentin)

IV. NHÓM GLUCOPEPTIDE: gồm Vancomycine, Teicoplamin.

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH CÁC NHÓM KHÁNG SINH THEO CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

VI. NHÓM TETRACYCLINE: ức chế tổng hợp protein ở

ribosome. dạng uống. Gồm Tetracycline, Doxycycline,

Minocycline,


DỤNG

NHÓM ỨC CHẾ SINH TỔNG HỢP PROTEIN CỦA RIBOSOME:

V. NHÓM AMINOGLYCOSIDE: ức chế tổng hợp

protein ở ribosome, td chủ yếu VT gram (-), một số

gram (+), không tác dụng trên kỵ khí và VT nội tế bào.

Dạng chích, Gentamycine, Streptomycine, Amikacine,

Netilmycine, Tobramycine….

NHÓM ỨC CHẾ SINH TỔNG HỢP PROTEIN CỦA RIBOSOME (tiếp)

VII. NHÓM MACROLIDE : Gồm

Macrolide thế hệ cũ (Erythromycine, Rovamycine,

Josamycine)

Macrolide thế hệ mới có dược động tốt hơn

(Roxithromycine, Azithromycine, Clarithromycine)

và các LINCOSAMiDE: Lincocin, Clindamycin

VIII. NHÓM CHLORAMPHÉNICOL: dạng uống hay chích


DỤNG

NHÓM ẢNH HƯỞNG TRÊN TỔNG HỢP DNA và ACID NUCLEIC

IX. NHÓM SULFAMIDES: (Sufamethoxazole,

Sulfadoxine…) thường được kết hợp với nhóm

Diaminopyrimidin như Trimethoprim

X. NHÓM DI-AMINOPYRIMIDINE: Trimethoprim,

Pyrimethamine


DỤNG

NHÓM ẢNH HƯỞNG TRÊN TỔNG HỢP DNA và ACID NUCLEIC (tiếp)

XI. NHÓM QUINOLONE: ức chế men ADN gyrase của quá trình tổng

hợp acid nucleic. Gồm:

Các quinolone cũ không chứa fluor (Acid nalidixic, A.pipemidic)

Các quinolone mới hay các Fluoroquinolone như (Ofloxacine,

Pefloxacine, Ciprofloxacine, Gatifloxacine, Levofloxacine)

NHÓM TÁC ĐỘNG LÊN MÀNG TẾ BÀO CHẤT

XII. NHÓM NITROIMIDAZOLE: tác dụng trên màng tế bào VT gồm

Metronidazole, Secnidazole (điều trị amíp và nhiễm trùng kỵ khí)


DỤNG

CÁC NHÓM KHÁNG SINH KHÁC

XIII. NHÓM MYCOBACTER: chống VT lao (INH, Ethambutol,

Rifampicine)

XIV. NHÓM KHÁNG NẤM: Amphotericine B (chích), Nystatin,

Itraconazole, Fluconazole, Ketoconazole (uống)

XV. NHÓM KHÁNG VIRUS: ức chế sự phát triển của siêu vi

Acyclovir, Valacyclovir

Lamivudine, Tenofovir, Adefovir

Zidovudine, nevirapine, Efavirenz

Oseltamivir, Zanamivir


DỤNG

2. DƯỢC ĐỘNG HỌC

SỰ HẤP THU: qua ống tiêu hóa tùy thuộc vào đặc tính

hóa học của KS và pH tá tràng.

VẬN CHUYỂN TRONG HUYẾT TƯƠNG: ở dạng tự do

hay gắn kết với protein trong huyết tương.

SỰ KHUẾCH TÁN VÀO MÔ: tùy thuộc:

Khả năng gắn kết với protein trong huyết tương (gắn

kết nhiều lưu lại trong máu lâu hơn)

Bản chất mô học và tưới máu: cơ quan sâu, ít mạch

máu: thuốc khó vào hơn.


SỰ CHUYỂN HÓA: Sau khi đến mô hay qua gan, thuốc

chuyển hóa thành chất biến dưỡng khác:

Chất biến dưỡng còn có hoạt tính kháng khuẩn

hay không tùy bản chất KS.

Chất biến dưỡng có ở lại lâu trong cơ thể và

ảnh hưởng tốt hay xấu đối với cơ thể tùy loại KS.

HiỆU ỨNG P.A.E: “ Post Antibiotic Effect”: hiệu ứng hậu

kháng sinh: là hiệu ứng vẫn còn tác dụng ức chế được

VT dù nồng độ KS không còn cao hay khi đã ngừng KS.

KS

DẠNG

KẾT

HỢP

KS

DẠNG

TỰ

DO

KS Ở MÔKS Ở VÙNG SANG

THƯƠNGKS Ở THẬN

MÁU


SỰ THẢI TRỪ:

Qua đường tiết niệu: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng tiểu

nhưng có thể độc cho thận hay bị tích lũy thuốc nếu suy thận

Qua đường gan mật: Có tác dụng tốt với nhiễm trùng gan

mật, có thể độc cho gan hay bị tích lũy thuốc nếu suy gan

Qua đường hô hấp


THỜI GIAN BÁN HỦY (Half Life)

“ là thời gian để nồng độ kháng sinh trong

huyết tương giảm còn 50% nồng độ ban đầu “

TG bán hủy dài khoảng cách dùng xa, số lần dùng

ít hơn

TG bán hủy tăng:

khi suy thận đối với KS thải qua thận

(Aminoglycoside)

khi suy gan đối với KS thải qua đường gan mật

(Roxithromycine)

Các đặc tính dược động có ảnh hưởng rất nhiều đến vấn đề sử dụng, chọn lựa KS

3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1. Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh:

Không phải tất cả các trường hợp sốt đều do nhiễm trùng

Cần chỉ định KS chặt chẽ để tránh các tai biến phụ

Có thể mở rộng chỉ định KS ở cơ địa đặc biệt (người già, trẻ em

nhỏ..)

2. Chỉ dùng kháng sinh sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy

(Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch não tủy, phết mủ da, phết mủ

tai…)

3. Chọn kháng sinh tùy theo tác nhân gây bệnh dự đoán:

dựa vào: Bệnh cảnh lâm sàng. Kinh nghiệm của thầy thuốc

(trước khi có kết quả soi cấy vi trùng)

4. Chọn kháng sinh có hiệu quả nhất, ít độc, ít gây tai

biến.


5. Theo cơ địa bệnh nhân:

Giảm miễn dịch: tự nhiên hay mắc phải.

Giảm chuyển hóa KS (độ trưởng thành, chức năng gan, thận)

Trẻ sơ sinh: gan thận chưa trưởng thành, tích lũy KS)

Phụ nữ có thai, cho con bú: KS khuếch tán qua nhau gây độc

cho bào thai (Sulfamide, Aminoside, Rifampicine… quái thai nếu sử dụng

3 tháng đầu thai kỳ; Sulfamide vàng da nhân; Tétracycline tổn

thương mầm răng, xương)


5. Theo cơ địa bệnh nhân:

Trẻ sơ sinh thiếu tháng: Thời gian bán hủy dài tích tụ thuốc

tăng khả năng độc tính (TD: hội chứng xám do chloramphenicol ở trẻ

nhủ nhi; giảm phát triển răng, xương do Tétracycline)

Người nhiều tuổi: Kém hấp thu qua ống tiêu hóa, đào thải chậm

qua thận, khuếch tán vào mô chậm, giảm gắn kết với albumine, Phản

ứng dị ứng nhiều.


6. PHỐI HỢP KHÁNG SINH: Một số tình huống cần phối

hợp:

Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng

Cơ địa suy giảm miễn dịch

Do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc

Cần ngăn ngừa tạo các dòng vi khuẩn kháng thuốc

Chỉ phối hợp khi có tác dụng hiệp đồng.


7. ĐƯỜNG ĐƯA KHÁNG SINH VÀO CƠ THỂ:

Đường uống: nếu bn không ói, hấp thu được

Đường chích: nếu nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng

Đường qua da, khí dung

8. CHÚ Ý BiỆN PHÁP HỔ TRỢ ĐiỀU TRỊ KHÁNG

SINH:

Kháng độc tố (SAD, SAT)

Ngoại khoa: Dẫn lưu ổ mủ, cắt lọc.

Dinh dưỡng

4. CÁC PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH

Đánh giá về lâm sàng (in-vivo)

Hết sốt, hết dấu hiệu nhiễm trùng, hết các triệu chứng bệnh

Dùng KS đủ thời gian (tùy vào loại bệnh khác nhau)

Đánh giá về cận lâm sàng:

Theo dõi cấy bệnh phẩm sau khi dùng kháng sinh

MIC (Minimal Inhibitor Concentration)

MBC (Minimal bacteriostatic concentration)

E test

.

4. PHƯƠNG TIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH

Các test ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY của vi trùng với KS: MIC (Minimal Inhibitory Concentration): “ Xác định nồng

độ ức chế tối thiểu của vi trùng với một loại kháng sinh”: Là nồng độ KS tối thiểu có thể ức chế 50-90% dân số vi trùng trong môi trường cấy.

MBC: Minimal Bactericide Concentration “ Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu”: là nồng độ kháng sinh thấp nhất chỉ để lại 0,01% vi khuẩn sống sau 18-24h

Phương pháp đĩa kháng sinh đồ:Đĩa kháng sinh (Disk diffusion test): đo đường kính vô khuẩnE test: tính được nồng độ ở mức nhạy hoặc kháng của vi trùng đối với từng loại kháng sinh.

Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KHÁNG SINH – PP KIRBY BAUER (ĐO ĐƯỜNG KÍNH KHÁNG KHUẨN)

ỨNG DỤNG CÁC CHỈ SỐ VỀ DƯỢC LỰC VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC

NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH

THỜI GIAN (GiỜ)

T>MIC: thời gian nồng độ KS cao hơn MIC

Cmax:MIC: tỷ lệ nồng độ KS đỉnh so với MIC

C max

MIC

Thí dụ cụ thể về Cmax/MIC

MIC của:

Cefalosporin-1: 1mcg/ml

Cefalosporin-3: 3mcg/ml

Nồng độ/máu (Cmax) với liều dùng thông

thường:

CEF-1: 100mcg/ml: Cmax/MIC= 100/1

CEF-3: 600mcg/ml: Cmax/MIC=600/3=200/1

Không tương thích giữa in-vitro (+) và in-vivo

(-)

tác dụng của PNC và TMP-SMX với Bartonella.

TMP-SMX với Klebsiella

pneumonia

PNC với Hemophilus influenzae.

Các nhóm kháng sinh, dược lực và dược động học Cơ sở để tối ưu hóa liều sử dụng của kháng sinh

PK/PD ParametersPK/PD Parameters

Minimum Activity Concentration

Toxicity

Therapeutic Interval

AbsorptionAbsorptionDistributionDistributionMetabolizationMetabolizationEliminationElimination

AUC : Area Under the Curve

Cmax : Maximum Conc. Observed

Tmax : needed time to rise the Cmax

T1/2 : half-life, needed time to observe 50% plasma level decreasing

Vd : Distribution Volume

Cl : Clearance

T 1/2T max

C max

5. CÁC TAI BIẾN SỬ DỤNG KHÁNG

SINHTai biến do độc tính của thuốc:

Không dụng nạp thuốc tại chỗ:

TB gây đau, viêm cơ.

TM gây viêm tĩnh mach, huyết khối

Uống thuốc gây kích thích dạ dày

Tổn thương thần kinh:

SM gây điếc, rối loạn tịền đình

INH gây viêm dây thần kinh


SINH

Tai biến do độc tính của thuốc:

Suy tủy (chloramphenicol), giảm bạch cầu (Cephalosporin)

Tổn thương gan: Tetracyclin gây thoái hoá mỡ ở phụ nữ có thai, INH, PZA … gây viêm gan

Tổn thương thận: Aminoside gây suy thận.


SINHPhản ứng dị ứng: Thuốc vào cơ thể phối hợp với protein

của huyết tương kháng nguyên phản ứng dị ứng. Khác nhau tùy liều dùng, cách dùng

Sốt (nhóm lactam)

Phát ban da, nỗi mề đay, ngứa, nỗi hạch, đau khớp

Hội chứng Stevens Johnson: viêm da tập trung nhiều quanh các lỗ tự nhiên

Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng, phù Quinke.

Sốc phản vệ

Loạn khuẩn đường ruột: KS tiêu diệt các vi khuẩn thường trú phát triển các vi khuẩn gây bệnh

6. NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG

SINH

1. Chọn KS có hiệu quả cao và nhanh (MIC thấp)

Tác dụng đúng vào vi trùng (phổ kháng khuẩn phù hợp)

Nồng độ khuếch tán vào mô cao (tiếp cận được vi trùng)

Không kháng thuốc (KSĐ). Có P.A.E.

Phết soi trực tiếp vi trùng trước khi KS

2. An toàn: Ít tai biến phụ hoặc tai biến thoáng qua, nhẹ

Chất lượng pha chế thuốc: an toàn (biện pháp kỹ thuật cao, có kiểm tra chất lượng)

3. Chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ lan tràn nhiễm trùng.

Nhiễm trùng da : KS tại chổ (qua da, uống, ..)

Dẫn lưu ổ nhiễm. (Rạch áp xe, KS khó qua vách xơ)

6. NHỮNG LƯU Ý KHI LỰA CHỌN KHÁNG

SINH4. Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

Giảm miễn dịch: đáp ứng kém do không có hổ trợ của

MD.

Nhiều nguy cơ bội nhiễm

5. Tình trạng bệnh có sẳn và thể chất của bệnh nhân.

Tuổi, Thai kỳ (KS qua nhau, qua sữa mẹ.

Toan chuyển hóa do tiểu đường.

Độ acid của dạ dày (hấp thu KS)

Suy thận (giảm thải trừ, tích lũy)

6. Chi phí: giá cả hợp lý

7. Thuận lợi sử dụng: Viên dễ uống, số lần uống dễ tuân thủ

Thuốc chích: không đau, ít lần trong ngày

Thời gian dùng phù hợp với sinh hoạt, thời gian ngắn

Documents

Khái niệm cơ bản Kháng Sinh- Y 5.ppt