Ths.Bs Lê Bảo Huy

BV Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh

Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết

liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm

tại khoa Hồi sức tích cực chống độc

MỤC LỤC

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ

II/ TỔNG QUAN

III/ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

IV/ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

V/ KẾT LUẬN

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt đường truyền tĩnh mạch là một kỹ thuật phổ biến trong thực hành y học lâm sàng.

Các nguy cơ: nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI), viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, áp xe não, viêm nội nhãn, viêm xương….

Tần suất CRBSI có liên quan đến loại catheter, bệnh cơ bản, chiếm tỷ lệ cao ở khoa hồi sức tích cực hơn là những đơn vị khác.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ, tỷ lệ CRBSI khoảng 5,3/ 1000 ngày đặt catheter, làm gia tăng chi phí điều trị cũng như tử vong có thể đến 25%.

Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tình trạng nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter TMTT.

Khoa HSTC với đặc điểm phục vụ đa số bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh cơ bản, thở máy kéo dài, thường xuyên sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

CDC, NNISS 2001

MỤC TIÊU

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

tác nhân của nhiễm khuẩn huyết liên quan

catheter tĩnh mạch trung tâm.

2. Tìm hiểu yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn

huyết có liên quan catheter tĩnh mạch trung

tâm.

II TỔNG QUAN

2.1 Nhiễm khuẩn liên quan catheter

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infection

2.2 Chẩn đoán CRBSI

Không

cần rút

CVC

Phương pháp Mô tả Tiêu chuẩn

CĐ (+)

Sens, Spec

(%)

Cấy định tính máu từ dụng

cụ

Máu lấy từ CVC (+) ≥ 1 Có VK mọc 87/83

Cấy định tính máu từ dụng

cụ

Máu lấy từ CVC ≥ 100cfu/ml 77/90

Cấy định lượng máu từ

CVC và NB

Máu cấy từ CVC và ngoại

biên cùng lúc

Mẫu CVC mọc

≥ 5 lần mẫu NB

87/98

Phân biệt bằng thời gian

cho KQ (+)

Cấy cùng lúc, nhiều lần

máu từ CVC và NB

Mẫu CVC mọc

sớm hơn NB ≥

2 h

85/81

Rút

CVC

Cấy định tính đoạn CVC Cắt đoạn CVC ngâm và ủ

24-72h

Có VK mọc 90/72

Cấy bán định lượng Cắt đoạn 5cm lăn qua

thạch máu và ủ

≥ 15 cfu 85/82

Cấy định lượng Đoạn CVC được rửa, pha

loãng dịch rửa, trải lên

thạch máu, ủ

≥ 1000 cfu 83/87

Nasia Safdar 2010 NNISS

2.3 Đánh giá CRBSI The Washington Manual of Critical Care 2008

Sốt mới xuất hiện/CVC

Tầm soát ổ NK nơi khác

Cấy máu 2 lần, (≥1 lần máu NB)

NK tại vị trí CAT -NK huyết LS Rút CAT

Kháng sinh Sốt dai dẳng, LS xấu hơn

Chờ cấy máu

Tác nhân hay gặp

S.Aureus

TK gram (-)

S. coagulase (-) 2 mẫu

Candida

Tạp nhiễm

S coagulase (-), Bacillus

Lặp lại cấy máu

Không mọc

Mẫu cấy lại (+) cùng VK

ổ NK nơi khác

Có không

2.4 Xử lý CRBSI

Nasia Safdar 2011, NNISS

Viêm NTM

NKH huyết khôi

Staphylococcus

non coagulase S.aureus Enterococci TK

gram (-)

Candida

spp

CVC/AV ngắn

ngày và CVC dài

ngày

Rút CAT

KSTT 4-6 wk.

NK đường hầm,

áp xe:

Rút CAT, KSTT 7-

10 d

CVC/AV ngắn

hạn

Rút CAT

KSTT 5-7d

HAY giữ CAT

KSTT + ALT

10-14d

CVC dài ngày

Giữ CAT,

KSTT +ALT

10-14d

CVC/AV ngắn

hạn

Rút CAT

KSTT ≥14 d

CVC dài ngày

Rút CAT, KSTT

4-6 tuần

CVC/AV

ngắn hạn

Rút CAT,

KSTT ≥14d

CVC có

đường hầm

Giữ CAT,

KSTT +ALT

7-14d

CVC/AV ngắn

hạn

Rút CAT

KSTT 7-14 ngày

CVC dài ngày

Rút CAT, KSTT

10-14d

HAY vẫn giữ

CAT, KSTT

+ALT 10-14d

Rút CAT nếu

không đáp ứng

CVC/AV

ngắn hạn

và CVC

dài hạn

Rút CAT

KN toàn

thân 14

ngày sau

mẫu cấy

máu đầu

tiên (-)

Có biến

chứng Không có biến chứng

III. ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP

A- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân nhập điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ, có đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, trong khoảng thời gian từ tháng 6/2010 đến 1/2012. B- Tiêu chuẩn loại trừ: + Tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau đặt catheter. + Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn ngay tại thời điểm có chỉ định đặt catheter TMTT.

3.1 ĐỐI TƯỢNG

1.Nghi nhiễm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter: Bệnh nhân sốt > 37,5°C.

+ Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt nào khác từ trước khi đặt catheter.

+ Có nhiều hơn 1 dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ (chân catheter): đau, sưng đỏ, rỉ dịch.

2. Khẳng định chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến catheter:

Phân lập được cùng một loại vi khuẩn khi cấy đầu trong catheter và cấy máu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán CRBSI

Nasia Safdar 2010 NNISS

3.2 Phương pháp nghiên cứu

1- Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu.

2- Các biến số nghiên cứu:

- Tuổi, giới, bệnh cơ bản.

- Vị trí, loại catheter.

- Công thức bạch cầu, CRP, Albumin máu

- Tác nhân gây bệnh

3- Xử lý số liệu: SPSS 12.0, mức khác biệt

có ý nghĩa với p<0.05

IV- KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ CRBSI: 26/100 lượt đặt CAT (26%),

16.8/1000 ngày CVC

Tuổi TB: 76,9 (lớn nhất 98, nhỏ nhất 60)

Giới

76%

24%

Nam (n=73)

Nữ (n=23)

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.2 Triệu chứng tại chỗ liên quan

vị trí đặt catheter

66.7

39.8

33.3

37.5

2519.3

0

10

20

30

40

50

60

70

Đau Sưng đỏ Rỉ dịch

TMCT (n=12)

TMDĐ (n=88)

4.3 Triệu chứng tại chỗ liên quan

loại catheter

46.9

41.2

33.4

38.2

15.6

22.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Đau Sưng đỏ Rỉ dịch

CAT 1 nòng(n=32)

CAT 2 nòng(n=68)

4.4 Triệu chứng lâm sàng liên quan CRBSI

Đặc điểm CRBSI P

Có n=26 (%) Không n=74 (%)

Đau 22 (84,6) 21 (28,3) < 0,001

Sưng đỏ 17 (65,4) 20 (27) 0,002

Rỉ dịch 12 (46.1) 8 (10.8) < 0.001

Sốt 17 (65.4) 32 (43.2) 0.04

Lưu CAT

Dưới 7 ngày

Trên 7 ngày

3 (11.5)

23 (88.4)

22 (29.6)

52 (70.2)

< 0.001

Thời gian ICU 22.6 ± 3.5 11.7 ± 4.2 < 0.05

Tử vong 13 (50) 9 (12.1) < 0.05

4.5 Triệu chứng cận lâm sàng

Đặc điểm Kết quả TB ± ĐLC p

NKH Không NKH

Bạch cầu 12.25 ± 5,36 8,02 ± 4,29 >0.05

CRP 112,52 ± 4,67 32,91 ± 6,12 0.002

Albumin 27,21 ± 3,89 31,31 ± 4,23 >0.05

4.6 Tác nhân gây bệnh

13.3

6.6

8.8

4.4

4.4

4.4

2.2

2.2

2.2

11.1

13.9

2.8

15.6

2.8

11.1

5.6

2.8

2.8

2.8

11.1

0 5 10 15 20 25 30

S.epidermidis

S.hemolyticus

S.aureus

Enterococi

P.aeruginosa

A.baumannii

K.pneumonia

K.ozanea

E.coli

Candida

Máu n= 45

CAT n= 36

4.7 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố OR (95% CI) P

Tuổi trên 75 0.12 (1.25-4.3) 0.02

Loại catheter 0,23 (0,06-0,82) > 0.05

Vị trí đặt catheter 0,89 (1,67-11,7) > 0.05

Tình huống đặt catheter cấp cứu 1,67 (3,05-9,2) 0.02

Thủ thuật thực hiện nhiều lần 2,5 (2,2-10,30) 0.04

Thời gian lưu catheter > 7 ngày 1,52 (1,02-2,4) < 0.05

Phù 0,8 (2,1-7,81) < 0.05

Ablumin máu 1,06 (0,08-0,9) > 0.05

V KẾT LUẬN

Dấu hiệu LS và cận LS của CRBS: Sốt mới xuất hiện, sưng đỏ và đau tại chỗ, CRP tăng, thời gian nằm hồi sức kéo dài, tăng tỷ lệ tử vong.

Vi khuẩn gây bệnh: S.epidermis và S. aureus.

Đặt catheter TMTT trong tình huống cấp cứu, thủ thuật khó khăn phải làm nhiều lần, thời gian lưu catheter kéo dài làm tăng nguy cơ CRBSI.

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP