KHK bei Dialysepatienten

aktuelle Aspekte /

Antianginöse Therapie

06.12.2013

Berliner Dialyse Seminar

Nephrologie & Klinische Immunologie

Georg Schlieper

gschlieper@ukaachen.de

14%

45%

4%3%

34%

Infektionen Kardiovaskulär

Krebserkrankungen Abbruch der Dialyse

Sonstige

20%

58%

9%

13%

Myokardinfarkt plötzlicher Herztod

zerebrovaskuläre Erkankungen andere kardiovaskuläre Erkrankungen

Arrhythmie/Herzstillstand

Hage et al, JACC 2009

Todesursachen bei Dialysepatienten

Dialysepatienten mit bis zu 1000-fach erhöhter Mortalität

Tonelli Lancet 2012

CKD gleiches Risiko für Herzinfarkt wie Diabetes

Kanadische Kohortenstudie mit 1,2 Mio Kanadiern

Rate

(pro

1000 P

ers

onenja

hre

)

Myokardinfarkt

vorher DM&CKD CKD3-4 DM ØDM/CKD

Infarkt

GFR<45 ml/min mit höherem Risiko für Herzinfarkt als DM

Wie häufig liegt eine KHK bei Dialysepatienten vor?

Die Prävalenz einer KHK (Stenosegrad > 50%)

bei Dialysepatienten liegt bei ~ 50%

Ein Großteil v.a. der diabetischen Dialysepatienten mit

angiographisch dokumentierter KHK ist asymptomatisch

Charytan, AJKD 2007

Ohtake,JASN 2005

Koch, NDT 1997

Antianginöse Therapie

Symptomatische Therapie und

Prophylaxe der Angina pectoris

i.S. einer Beschwerdelinderung

Voraussetzung:

• Infarkt ausgeschlossen

• Stabile koronare

Herzerkrankung

Antianginöse Therapie bei CKD / Dialyse

Transiente myokardiale Ischämie bei Dialysepatienten

• 60 italienische HD-Patienten mit KHK und transienter

myokardialer Ischämie (mindestens 4x in 48h EKG)

„all cardiovascular drugs were discontinued” bis auf Nitrat

A) Bisoprolol 14d washout 15d Nifedipin 14d

B) Nifedipin 14d washout 15d Bisoprolol 14d

• 48h-EKG (EKG-Veränderung, Symptomen)

• Beide Substanzen reduzierten transiente ischämische Episoden

• Metoprolol günstiger für asymptomatische Ischämie

Cice et al. Cardiologia 1997

Angina pectoris bei CKD

• Post Hoc Analyse des Courage Trial

(Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease, NEJM 2007)

• Je 1000 Pat. mit stabiler KHK

perkutane Koronarintervention + optimale medikamentöse Therapie

ODER

nur optimale medikamentöse Therapie (ASS, Metoprolol, Statin, ACE…)

• Von ~1719 Pat. ohne CKD vs. ~ 310 CKD-Pat. (GFR<60 ml/min)

• Nach 1, 3, 6, 12, 24 & 36 Monaten Follow-up

• Seattle Angina Questionnaire

Sedlis Am J Cardiol 2013

Angina pectoris bei CKD

PCI=perkutane Intervention

OMT=optimale medikamentöse Therapie

Sedlis Am J Cardiol 2013

Angina pectoris bei CKD

PCI=perkutane Intervention

OMT=optimale medikamentöse Therapie

Sedlis Am J Cardiol 2013

Verbesserung der AP-Symptomatik bei CKD möglich

Nationale Versorgungsleitlinien

Nationale Versorgungsleitlinien – chronische KHK

Hoch-Risiko-Patienten:

- KHK und eingeschränkter LV-Funktion

- Mehrgefäßerkrankung

- proximale RIVA-Stenose

- überlebter plötzlicher Herztod

- Diabetes mellitus

CKD-Patienten sind nicht explizit als

Hochrisikopatienten erwähnt

Nationale Versorgungsleitlinien – chronische KHK

Betarezeptorenblocker

Kalziumkanalblocker

Weitere Substanzen

(ohne ausreichend belegte

Prognoseverbesserung)

H 11.2 Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina Pectoris

www.rp-online.de

Betarezeptorenblocker

• Senkung kardialer Sauerstoffbedarf

• Hemmung Katecholaminwirkung

Herzfrequenz

Kontraktilität

Blutdruck

www.cardiachealth.org

• Verminderung Angina-pectoris-Symptome

• Verbesserung Belastungstoleranz

• Prognoseverbesserung nach Myokardinfarkt

Arzneimittel der ersten Wahl Empfehlungsgrad ⇑⇑

Kalziumkanalblocker

• Verringerung der Nachlast

• Reduktion Angina pectoris

Empfehlungsgrad ⇔

• Insgesamt kein erhöhtes Risiko (heterogen)

• Vermeidung bei KHK und gleichzeitig

bestehender chronischer Herzinsuffizienz

• keine Dihydropyridine als Monotherapie

nach Infarkt oder bei instabiler AP

Langwirksame Kalziumkanalblocker können

nachrangig zu Betablockern zur symptomatischen

AP-Behandlung eingesetzt werden

Weitere Substanzen ohne ausreichend

belegte Prognoseverbesserung

• Nitrate

• If-Ionenkanalblocker (Ivabradin)

• Piperazinderivate (Ranolazin)

Netter

Nitrate

• Reduktion Vor- und Nachlast

• Reduktion myokardialer O2-Verbrauch

• Verbesserung AP Symptomatik und Belastungstoleranz

• Keine Prognoseverbesserung

Patienten mit stabiler Angina pectoris

sollen über ein schnell wirkendes Nitrat

zur Kupierung von Anfällen verfügen

Nitrate und Nitratanaloga sollten nur

zur symptomatischen Behandlung der

Angina pectoris eingesetzt werden

Empfehlungsgrad ⇑

Empfehlungsgrad ⇑⇑

Ivabradin (Procoralan®)

• If-Ionenkanalblocker

„Schrittmacherkanal“

• Senkung Herzfrequenz

• Senkung Sauerstoffverbrauch

• kein Zusatznutzen

gegenüber Betablockern

• Reservepräparat

bei Unverträglichkeit von Betablockern oder

bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung

von BetablockernEmpfehlungsgrad ⇔

Ranolazin (Ranexa®)

• Hemmung später Natriumeinstrom

• Antianginöse Wirkung

• Keine Prognoseverbesserung

http://journals.prous.com/journals/dot/20064203/html/dt420177/images/mccullogh_f1.gif

bei Unverträglichkeit von Betablockern

oder bei nicht ausreichender antianginöser

Wirkung von Betablockern

Empfehlungsgrad ⇔

Kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30ml/min)

Medikamentöse Therapie bei stabiler KHK bei Dialysepatienten

ASSClopidogrel

ACE-Hemmer

bei LV-Fkt.AT1-Rezeptor-

Antagonisten

prognoseverbessernde Therapie symptomatische Therapie

Betablocker

Myokardinfarkt

Herzinsuffizienz

Kupierung von Anfällen

schnell wirkendes Nitrat

Statine

Kalziumkanalblocker

Nitrate

Ivabradin

Ranolazin

modifiziert nach

Antianginöse Therapie bei Dialysepatienten

Take home message

Betablocker: Mittel 1. Wahl

bei Unverträglichkeit, Kontraindikation

oder nicht ausreichender Wirkung

Kalziumkanalblocker

Nitrate

Ivabradin