1

Khảo sát giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu của bảng Điểm lâm sàng đột quỵ

Nguyễn Văn Chương(1); Nguyễn Minh Hiện(1); Nguyễn Thị Kim Liên(2); Đinh Vinh Quang(2); Nguyễn Văn Tuấn(1); Nguyễn Hoàng Ngọc(3); Phan Việt Nga(1);Phạm Đình Đài(1);

Nhữ Đình Sơn(1);Trần Thị Bích Thảo(4);Hoàng Thị Dung(4);Lê Đình Toàn(4) Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não dựa trên các thang điểm lâm sàng là rất cần thiết. Đã có nhiều thang điểm lâm sàng được xậy dựng. Bảng điểm lâm sàng đột quỵ não (Clinical Stroke Scale viets tắt là CSS) do GS. Nguyễn Văn Chương và Bộ môn Nội thần kinh - Bệnh viện 103 - HVQY xây dựng từ năm 2003, dễ ứng dụng, có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao. Mục tiêu NC: 1) Mô tả đặc điểm lâm sàng hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu. 2) Đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu của bảng điểm lâm sàng đột quỵ CSS. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đa trung tâm trên 1225 bệnh nhân đột quỵ não. Kết quả: Đột quỵ chảy máu tuổi trung bình 59,6 ± 12,5; đột quỵ nhồi máu tuổi trung bình 67,6 ± 13,5. Đột quỵ chảy máu não gặp nhiều ở nhóm tuổi 50-69 (60,8%), thể đột quỵ nhồi máu não thường gặp ở nhóm tuổi 60-79 (50,9%). Tỷ lệ về giới tính với đột quỵ chảy máu Nam/Nữ = 2,67/1; đột quỵ nhồi máu Nam/Nữ = 1,32/1. Tỷ lệ thể Đột quỵ nhồi máu / Đột quỵ chảy máu = 2,1/1. Triệu chứng có độ chẩn đoán phân biệt rất tốt là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu (kappa = 0,825); triệu chứng có hệ số chẩn đoán phân biệt tốt là buồn nôn-nôn (k = 0,719), rối loạn cơ vòng (k = 0,684), rối loạn ý thức (k = 0,661) và hội chứng màng não (k = 0,625). Kết luận: Thang điểm CSS ≥ 3 có giá trị chẩn đoán cao với đột quỵ chảy máu não; CSS≤2 có giá trị chẩn đoán cao đối với đột quỵ thiếu máu não (độ chẩn đoán phù hợp ở mức tốt với hệ số kappa = 0,68; có độ nhạy 74,2%, độ đặc hiệu 86,2%, giá trị chẩn đoán dương 71,9% và giá trị chẩn đoán âm tính là 87,5%). Từ khóa: Đột quỵ não, bảng điểm lâm sàng đột quỵ CSS.

Investigating diagnostic power of clinical stroke score in distinguishing hemorrhagic and ischemic stroke cases.

Summary Background: differential diagnosis of two types of stroke (hemorrhagic and ischemic)

based on clinical scores is very nessessary in clinical praxis. Many clinical stroke score scale were made. Purposes:1) discribing the clinical features of hemorrhagic and ischemic stroke. 2) evaluating the diagnostic power of Clinical Stroke Scale (CSS) in distinguishing two stroke types. Object and method: We conducted a multicenter study in 1225 stroke patients. Results: Hemorrhage stroke had average age 59.6 ± 12.5; ischemic stroke had average age of 67.6 ± 13.5. Hemorrhage stroke encountered yet many in the age group 50-69 (60.8%) and ischemic stroke were common in the age group 60-79 (50.9%). Percentage of sex with hamorrhage strokes Male /Female = 2.67/1; ischemic stroke male/female=1.32/1.The percentage of ischemic/hamorrhages stroke = 2.1/1. Symptoms has degree differential diagnosis to be very good as sudden onset of severe (kappa = 0.825); symptoms nausea or vomiting has discrimination of diagnosis system well (k = 0.719), sphincter disorders (k = 0.684), consciousness disorders (k = 0.661) and meningeal syndrome (k = 0.625). Conclusion: CSS ≥ 3 showed high value in diagnosis for hemorrhagic and CSS≤2 showed high value in diagnosis for ischemic stroke (level with kappa

(1) Bệnh viên 103 - HVQY; (2) Bệnh viện Nhân dân 115- TP. Hồ Chí Minh; (3)Viện nghiên cứu Y – Dược học lâm sàng 108; (4)Học viên lớp Cao học Thần kinh-BM Nội Thần Kinh – Bệnh viện 103-HVQY

2

coefficient = 0.68; sensitivity 72.4%, specificity 86.2%, positive predictive value 71.9% and negative predictive value 87.5%). Keyword: Stroke, Clinical Stroke Score (CSS). 1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não gồm hai thể là đột quỵ chảy máu não và đột quỵ nhồi máu não (thiếu máu não), trong đó nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao hơn chảy máu não. Theo N.V.Vereshchagin (1990), tỉ lệ nhồi máu não khoảng 80%, còn chảy máu não 20%. Ở Việt Nam, tỉ lệ nhồi máu não khoảng 71,1% đến 78%, trong khi chảy máu não chiếm khoảng 22% đến 28,9% [2],[6],[11].

Việc điều trị sớm và đúng có vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng của bệnh. Điều trị hai thể đột quỵ não (chảy máu và thiếu máu) tuy có những nguyên tắc chung nhưng các biện pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh lại có những điểm trái ngược nhau, chính vì vậy để điều trị sớm, tích cực và hợp lý loại bệnh cấp tính nguy hiểm này, thì việc chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh nói trên là rất quan trọng. Tại các trung tâm Y tế lớn, với các trang thiết bị kỹ thuật hiện đại (như chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...) thì việc chẩn đoán phân biệt đột quỵ chảy máu hoặc thiếu máu có thể được tiến hành rất nhanh và có độ chính xác cao. Nhưng ở Việt Nam do kinh phí có hạn nên không phải cơ sở nào cũng được trang bị những thiết bị hiện đại này, đặc biệt là ở tuyến trước, hơn nữa, trên thực tế không phải lúc nào bệnh nhân cũng có đủ điều kiện để chụp cắt lớp vi tính. Như vậy, trong những trường hợp đó, thì chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng là một biện pháp quan trọng và hữu hiệu.

Cho đến nay đã có các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng các thể đột quỵ não của các tác giả Việt Nam cũng như nước ngoài như tác giả Lương Văn Chất xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhồi máu não thông qua hệ số nhận dạng; Pougvarin và cộng sự với thang điểm Siriraij (Siriraij Score Scale) [19],[20],[24] có thể chẩn đoán các thể đột quỵ não căn cứ vào triệu chứng lâm sàng.…. Đây là những tiêu chuẩn chẩn đoán ở dạng công thức có nghĩa ý nhiều trong nghiên cứu.

Từ năm 2003, Nguyễn Văn Chương cùng một nhóm nghiên cứu là giảng viên của Bộ môn Nội thần kinh Bệnh viện 103 - Học viên Quân y đã quan sát và xây dựng xong bảng Điểm lâm sàng đột quỵ (Clinical Stroke Score viết tắt là CSS) và đăng in trong tạp chí Y-Dược học lâm sàng 108 số 11 năm 2007. Sau đó Bảng điểm CSS này đã được khảo sát trong thực hành lâm sàng hàng ngày, liên tục qua 6 năm và đã được kiểm tra hậu kiểm chứng cũng như phản biện bằng các luận văn tốt nghiệp của một bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2007), một luân văn tốt nghiệp cao học chuyên ngành Thần kinh (2009). Năm 2011 bảng CSS được một học viên cao học làm luân văn tốt nghiệp so sánh giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ não của CSS so với các thang điểm khác như Siriraij, Allen, Nguyễn Bá Thắng và cho thấy có giá trị tương đương nhau [2],[4],[10],[18]. Đầu năm 2013 nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu của bảng Điểm lâm sàng đột quỵ” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu của

bảng điểm lâm sàng đột quỵ CSS.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 1225 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Đột quỵ - Viện Quân y 103 (980 bệnh nhân), Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (78 bệnh nhân), Bệnh viện Nhân dân 115(167 bệnh nhân).

3

Thời gian: từ tháng 11/2012 đến tháng 5/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân * Lâm sàng: dựa theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới. Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hớp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương [2],[6],[19],[22].

* Cận lâm sàng: - Hình ảnh trên phim chụp CLVT sọ não là tiêu chuẩn vàng quyết định chẩn

đoán[17],[21],[25],[26]. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Các bệnh nhân không có hình ảnh chảy máu hoặc thiếu máu trên CLVT sọ não, đột quỵ tái diễn, vị trí tổn thương dưới lều tiểu não, các trường hợp chảy máu trong u não, các trường hợp nhồi máu chuyển thể chảy máu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang (cross-sectional study ) 2.2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu

- Các bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng thần kinh, chẩn đoán đột quỵ não bằng lâm sàng và hình ảnh CLVT sọ não. Đánh giá và cho điểm lâm sàng dựa vào 10 triệu chứng của đột quỵ não theo thang điểm CSS.

STT Triệu chứng lâm sàng Điểm 1 Bị đột ngột và nặng ngay từ đầu 2 Đau đầu 3 Buồn nôn và hoặc nôn 4 Huyết áp tâm thu khi khởi phát > 190 mmHg 5 Rối loạn ý thức 6 Quay mắt – quay đầu về một bên 7 Hội chứng màng não 8 Rối loạn cơ vòng 9 Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não 10 Co giật hoặc kích thích vật vã

Cách cho điểm và đánh giá: với mỗi triệu chứng ở trên cho 1 điểm, nếu không có triệu chứng đó thì cho 0 điểm, cộng điểm toàn bộ. Nếu có trên 3 điểm thì lâm sàng chẩn đoán theo thang điểm CSS là theo dõi đột quỵ chảy máu não, từ 0 đến 2 điểm thì chẩn đoán lâm sàng theo CSS là theo dõi nhồi máu não [2],[4],[8].

- Đánh giá giá trị chẩn đoán của các triệu chứng đột quỵ não: độ nhạy chẩn đoán CMN (Sensitivity = Se), độ đặc hiệu (Specificity = Sp), độ chính xác (Accuracy = Ac), giá trị tiên đoán dương (Positive Predictive Value = PPV), giá trị tiên đoán âm (Negative Predictive Value = NPV).

- Tính chỉ số Kappa, tìm tổ hợp triệu chứng cần thiết để chẩn đoán phân biệt hai thể [4],[8],[10]:

Lâm sàng Hình ảnh Dương tính Âm tính Tổng

Dương tính a b a + b Âm tính c d c + d Tổng a + c b + d a + b + c +d

4

Chỉ số kappa: k = po – pc/1 – pc Po = a + d/a + b +c +d Pc = a.(a + c) +(c + d).d/ (a + b + c +d)2

Theo Cohen (nhà tâm lí học nổi tiếng và cũng là người đề nghị chỉ số kappa) thì có thể diễn giải chỉ số kappa như sau:

Kappa <0.20: đồng thuận thấp (poor agreement) Kappa 0.2 đến 0.4: dưới trung bình (fair) Kappa 0.4 đến 0.6: vừa phải, trung bình (moderate) Kappa 0.6 đến 0.8: tốt (good) Kappa 0.80 đến 1: rất tốt (very good)

2.3. Xử lý số liệu - Số liệu nghiên cứu được xử lý phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. - Lập sơ đồ ma trận theo phương pháp nghiên cứu sàng lọc trong dịch tễ học lâm sàng, xác định độ nhạy chẩn đoán CMN, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính, độ chính xác chung trong chẩn đoán thể đột quỵ não ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu so với chụp CLVT sọ não [4],[10],[17],[23]. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1:Giới tính và tỉ lệ đột quỵ não

Giới CMN (n=395) NMN (n=830) Cộng (n=1225) N % n % n %

Nữ 108 27,34 358 43,13 466 38,04 Nam 287 72,66 472 56,87 759 61,96

Tỷ lệ 32,24% Nam/nữ = 2,67

67,76% Nam/nữ = 1,32

Nam/nữ = 1,62

Nhận xét: cả hai thể đột quỵ đều có tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, trong nhóm đột quỵ chảy máu não thì tỷ lệ nam/nữ = 2,67; đột quỵ nhồi máu não là 1,32. Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với 67,76%, tỷ lệ gấp 2,1 lần chảy máu não.

Bảng 3.2: Phân bố đột quỵ não theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi CMN (n=395) NMN (n=830) Tổng N % n % n %

<40 15 3,7 32 3,9 47 3,83 40 - 49 66 16,8 95 11,5 161 13,14 50 - 59 125 31,8 162 19,5 287 23,42 60 - 69 114 29,0 218 26,3 332 27,10 70 – 79 58 14,7 204 24,6 262 21,38 ≥ 80 18 4,5 118 14,2 136 11,10

Trung bình 59,6±12,5 67,6±13,5 65,4± 12,8 Nhận xét: nhóm tuổi đột quỵ não hay gặp từ 50 đến 79 tuổi chiếm 71,9%, trong đó đột quỵ chảy máu não hay gặp ở nhóm tuổi 50-69 (chiếm tỷ lệ 60,8%), thể đột quỵ nhồi máu não thường gặp ở nhóm tuổi 60-79 chiếm 50,9%. Tuổi trung bình của đột quỵ não nói chung là 65,4± 12,8. 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

5

3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng của đột quỵ não Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của đột quỵ não

STT Triệu chứng Số BN (n = 1225)

Số lượng Tỷ lệ (%)

1 Khởi phát Đột ngột, nặng ngay từ đầu 444 36,24 Cấp tính, tăng dần từng nấc 781 63,76

2 Đau đầu 541 44,16 3 Nôn và/ hoăc buồn nôn 411 33,95 4 HA tâm thu khi khởi phát > 190mmHg 264 21,65 5 Dấu hiệu màng não (+) 185 15,10 6 Rối loạn ý thức 570 46,53 7 Rối loạn cơ vòng 414 33,79 8 Co giật/ kích thích vật vã 203 16,57 9 Quay mắt - đầu về một bên 101 8,24 10 Co cứng mất vỏ/ duỗi cứng mất não 54 4,4 11 Liệt nửa người 1171 95,6 12 Liệt dây VII trung ương 1105 90,20 13 Rối loạn thần kinh thực vật 347 28,33 14 Rối loạn ngôn ngữ 520 42,48 15 Phản xạ Babinski 398 32,5 16 Rối loạn cảm giác nửa người 548 44,72

Nhận xét: các triệu chứng đột quỵ não phong phú với tần xuất gặp các triệu chứng rất khác nhau, trong đó gặp tỷ lệ cao là liệt nửa người (95,6%), liệt dây VII (90,2%), rối loạn ý thức (46,53%)… 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng đánh giá theo thang điểm CSS

Bảng 3.4: Bảng các triệu chứng lâm sàng của từng thể đột quỵ não đánh giá theo thang điểm CSS.

STT Triệu chứng lâm sàng CMN (n =

395) NMN (n = 830)

SL TL% SL TL%

1 Bị đột ngột và nặng ngay từ đầu 365 92,6 79 9,6

2 Đau đầu 361 91,4 180 21,7

3 Buồn nôn và hoặc nôn 319 80,7 97 11,7

4 HA tâm thu khi khởi phát > 190 mmHg 180 45,8 84 10,2

5 Rối loạn ý thức 349 88,4 221 26,7

6 Quay mắt – quay đầu về một bên 73 18,6 28 3,4

7 Hội chứng màng não 181 45,9 4 0,5

6

8 Rối loạn cơ vòng 302 76,6 112 13,5

9 Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não 49 12,5 5 0,6

10 Co giật hoặc kích thích vật vã 141 35,8 62 7,5

Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng về đột quỵ não của thang điểm CSS trên, nhóm bệnh nhân đột quỵ CMN đều có tần xuất triệu chứng gặp cao hơn nhiều so với nhóm đột quỵ NMN.

Bảng 3.5: Bảng đánh giá 10 chỉ tiêu lâm sàng về độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Ac), giá trị dự báo dương PPV) và hệ số kappa.

Nhận xét: triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và giá trị dự báo dương tính cao nhất là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu (92,4%; 90,48%; 91,1% và 82,2%). Triệu chứng có độ chẩn đoán phân biệt rất tốt là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu với hệ số kappa = 0,825.

3.3. Kiểm chứng giá trị chẩn đoán của thang điểm CSS với hình ảnh CT scanner sọ não.

Bảng 3.6: Đối chiếu tổng điểm CSS ≥ 3 với CT Scanner

Điểm lâm sàng

CT scanner

Giá trị chẩn đoán Hệ số Kappa Chảy máu Nhồi máu Số

lượng Tỷ lệ (%)

Số lượng Tỷ lệ (%)

CSS

≥3 293 74,2 114 13,8 Se=74,2 Sp=86,2

<3 102 25,8 716 86,2 PPV=71,9 NPV=87,5 Hệ số

Kappa = 0,68

Cộng 395 32,24 830 67,76 Nhận xét: từ bảng trên ta thấy, đối chiếu với CT Scanner, tổng điểm CSS ≥ 3 có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương cao. Hệ số Kappa = 0,68 tương ứng với độ phù hợp chẩn đoán tốt.

STT Triệu chứng Số BN (n =

1225)

Se (%)

Sp (%)

Ac (%) PPV Hệ số

Kappa

1 Bị đột ngột và nặng ngay từ đầu 444 92,4 90,48 91,10 82,20 0,825 2 Đau đầu 541 91,40 78.31 82,53 66,85 0,635 3 Buồn nôn và hoặc nôn 411 80,70 88,31 85,87 76,68 0,719 4 Huyết áp tâm thu khi khởi phát >

190 mmHg 264 45,80 89,87 75,59 68,18 0,486

5 Rối loạn ý thức 570 88,40 73,30 78,20 61,22 0,661 6 Quay mắt – quay đầu về một bên 101 18,60 69,60 71,42 72,27 0,250 7 Hội chứng màng não 185 45,90 99,50 81,79 97,30 0,625 8 Rối loạn cơ vòng 414 76,60 86,50 83,26 72.94 0,684 9 Co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng

mất não 54 12,50 99,40 71,34 90,74 0,165

10 Co giật hoặc kích thích vật vã 203 35,80 92.80 74.20 69,45 0,413

7

4. BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu 1225 bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Bệnh viện 103, Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, Bệnh viện nhân dân 115, chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi : Đột quỵ não có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả đột quỵ chảy máu và đột quỵ nhồi máu thường xảy ra ở lứa tuổi 50 tuổi trở lên (83,03%), tuổi càng cao tỷ lệ đột quỵ não càng tăng. Thường gặp đột quỵ chảy máu não ở nhóm tuổi 50-69 (60,8%), trong khi đó đột quỵ nhồi máu não lại thường thấy ở những bệnh nhân trong nhóm tuổi 60-79 (50,9%). Theo Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Minh Hiện (2010) nghiên cứu trên 1026 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não thấy nhóm tuổi cao nhất là 60-79 chiếm 54,4%, kết quả này tương đương nghiên cứu của chúng tôi. Hoàng Khánh và cộng sự (1993) nghiên cứu đột quỵ mạch máu não tại Huế nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng theo lứa tuổi, nhất là ở lứa tuổi 60-69 tuổi và 70-79 tuổi (29,1% và 31,2%) [1],[3],[6],[16]. 4.1.2. Giới: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam bị đột quỵ nhiều hơn nữ. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1.62/1, với nhóm chảy máu não là 2,67/1 và nhóm nhồi máu não thấp hơn (tỷ lệ nam/nữ = 1,32/1).

Theo GS.TS Nguyễn Văn Chương tỷ lệ nam/nữ chung cho cả hai thể tai biến là 1,61/1 [2], [3]. Theo Hoàng Khánh và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ 1,46/1. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Wong và cộng sự cho thấy bệnh nhân nam chiếm 58,9%, nữ chiếm 41,1% [13],[15],[18]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong nước và ngoài nước. 4.1.3. Các thể đột quỵ não

Trong nghiên cứu của chúng tôi đột quỵ nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não tỷ lệ 2,1/1. Trong đó tỷ lệ đột quỵ chảy máu là 32,24% và tỷ lệ đột quỵ nhồi máu là 67,76%. Kết quả này giống với nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài khác: Theo GS.TS.Nguyễn Văn Chương nghiên cứu trên 1105 bệnh nhân tại Bệnh viện 103 tỷ lệ đột quỵ chảy máu là 31,86%, nhồi máu não là 68,14%. Hoàng Khánh (1996) nhận thấy tỷ lệ đột quỵ chảy máu là 34.2%, và đột quỵ nhồi máu là 65,8%. Theo Robert G.Hart (1994) đột quỵ nhồi máu chiếm 85%, đột quỵ chảy máu chiếm 15% [4],[5],[18].

Sự khác biệt này được một số tác giả giải thích trên nghiên cứu theo hướng điều tra dịch tễ học, còn chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu xác định giá trị của thang điểm CSS. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ chọn những bệnh nhân đột quỵ não mới mắc và có hình ảnh chụp CLVT sọ não điển hình, không lấy trường hợp đột quỵ não tái diễn, hình ảnh tổn thương không rõ trên phim chụp CLVT sọ não. 4.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân đột quỵ não có nhiều triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung chủ yếu vào 10 triệu chứng hay gặp và khám dễ phát hiện chính xác, cụ thể:

Cách khởi phát đột ngột và các triệu chứng nặng ngay từ đầu gặp nhiều hơn trong nhóm bệnh nhân đột quỵ chảy máu não (92,6%), và gặp ít hơn trong nhóm bệnh nhân đột quỵ nhồi máu (9,6% với p<0,0001). Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Xuân Thản: Đột quỵ chảy máu thường khởi phát đột ngột hơn đột quỵ nhồi máu [11].

Đau đầu có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên đoán dương cao. Triệu chứng này gặp ở nhóm đột quỵ chảy máu với tỷ lệ cao (91.4%), cao hơn nhóm đột quỵ nhồi máu (21.7%). Tỷ lệ này ở hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Xuân Thản [11].

8

Nôn và/hoặc buồn nôn: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ chảy máu có triệu chứng nôn và/hoặc buồn nôn cao hơn (80,6%) ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu (11,7%) (p<0,0001).

Các rối loạn ý thức gặp ở nhóm đột quỵ chảy máu với tỷ lệ cao (88,4%) so với nhóm đột quỵ nhồi máu (26,7%) (p<0.001). Triệu chứng này cũng có giá trị chẩn đoán cao vì có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương cao. Cơ chế của rối loạn ý thức là do tổn thương vỏ não rộng và tổn thương thứ phát hệ thống lưới đi lên. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả Nguyễn Hoàng Hải, Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Bá Thắng [8],[10],[12],[14],[11].

Rối loạn cơ vòng: triệu chứng này gặp với tỷ lệ 76,6% ở nhóm đột quỵ chảy máu và 13,5% ở nhóm bệnh nhân đột quỵ nhồi máu (p<0.001). Nếu nhẹ thì bệnh nhân bí tiểu có cầu bàng quang, phải chườm hoặc thông tiểu, nặng thì đại tiểu tiện không tự chủ. Đại, tiểu tiện không tự chủ ở những bệnh nhân đột quỵ não phải nằm lâu dễ gây nhiễm khuẩn đường niệu ngược dòng là biến chứng của đột quỵ não.

Có dấu hiệu màng não: triệu chứng này là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở nhóm đột quỵ chảy máu, 45,9% bệnh nhân đột quỵ chảy máu có triệu chứng này, trong khi đó ở nhóm đột quỵ nhồi máu chỉ có 0,5% số bệnh nhân có hội chứng màng não (+). Tỷ lệ hội chứng màng não ở nhóm chảy máu cao hơn nhóm nhồi máu (p<0,0001). Theo Nguyễn Minh Hiện (1999) có 40% bệnh nhân đột quỵ chảy máu có hội chứng màng não [12]. Nguyễn Bá Thắng (2000) nhận thấy 0.9% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu có hội chứng màng não [8],[9],[12]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả này.

Theo bảng 3.5 thì các triệu chứng khác như tăng huyết áp tâm thu trên 190mmHg, co cứng mất vỏ – duỗi cứng mất não, kích thích vật vã với độ nhậy thấp, nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác tương đối cao, thấp nhất là 69,6% và cao nhất là 99,4%. 4.3. Đánh giá độ tin cậy của thang điểm CSS.

Theo bảng 3.5 thì các triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và giá trị dự báo dương tính cao là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu (92,4%; 90,48%; 91,1% và 82,2%), đau đầu (91,4%; 78,31%; 82,53% và 66,86%), rối loạn ý thức (88,4%; 73,3%; 82,53% và 66,86%). Triệu chứng có độ chẩn đoán phân biệt rất tốt là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu với hệ số kappa = 0,825; triệu chứng có hệ số chẩn đoán phân biệt tốt là buồn nôn-nôn (k = 0,719), rối loạn cơ vòng (k = 0,684), rối loạn ý thức (k = 0,661) và hội chứng màng não với hệ số kappa là 0,625. Như vậy 6 triệu chứng khởi phát bệnh đột ngột nặng ngay từ đầu, đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, rối loạn ý thức, hội chứng màng não và rối loạn cơ vòng là rất có giá trị gợi ý chẩn đoán thể đột quỵ chảy máu não trên lâm sàng.

Tổng thang điểm CSS ≥ 3 có Se 74,2%, Sp 86,2%, PPV 71,9% và NPV là 87,5%. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện và Phạm Thị Thanh Hòa (2006) khi nghiên cứu về đột quỵ chảy máu não, đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng; của Lâm Quốc Vương (2009) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh của thang điểm lâm sàng đột quỵ não [4],[9],[18]. Kết qủa nghiên cứu cho thấy thang điểm lâm sàng CSS có hệ số kappa = 0,68 tương ứng với độ phù hợp chẩn đoán tốt. Trong nghiên cứu của Lê Thị Quyên 2011, đã khảo sát giá trị chẩn đoán của 4 thang điểm lâm sàng đột quỵ não là CSS, ALLEN, SSS và thang điểm TPHCM là tương đương nhau. Kết quả nghiên cứu về CSS với Se 86,7%; Sp 92,3%; PPV 92,2%; NPV 88,2% [10], như vậy kết quả của chúng có thấp hơn với nhiên cứu trên. Điều này có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân lớn hơn, tiến hành ở nhiều trung tâm, việc đánh giá các điểm lâm sàng còn chưa thống nhất ở các bác sỹ khác nhau.

9

5. KẾT LUẬN Nghiên cứu đa trung tâm trên 1225 bệnh nhân đột quỵ não, chúng tôi rút ra kết luận sau:

- Đột quỵ chảy máu tuổi trung bình 59,6 ± 12,5; đột quỵ nhồi máu tuổi trung bình 67,6 ± 13,5. Đột quỵ chảy máu não hay gặp ở nhóm tuổi 50-69 (60,8%), thể đột quỵ nhồi máu não thường gặp ở nhóm tuổi 60-79 (50,9%). - Tỷ lệ về giới tính với đột quỵ chảy máu Nam/Nữ = 2,67/1; đột quỵ nhồi máu Nam/Nữ = 1,32/1. Tỷ lệ thể Đột quỵ nhồi máu / Đột quỵ chảy máu = 2,1/1. - Các triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và giá trị dự báo dương tính cao là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu, đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, rối loạn ý thức. Triệu chứng có độ chẩn đoán phân biệt rất tốt là khởi phát đột ngột nặng ngay từ đầu (kappa = 0,825); triệu chứng có hệ số chẩn đoán phân biệt tốt là buồn nôn-nôn (k = 0,719), rối loạn cơ vòng (k = 0,684), rối loạn ý thức (k = 0,661) và hội chứng màng não (k = 0,625). - Thang điểm CSS ≥ 3 có giá trị chẩn đoán chính xác cao cho đột quỵ chảy máu và CSS≤2 có giá trị chẩn đoán cao với đột quỵ thiếu máu (độ chẩn đoán phù hợp ở mức tốt với hệ số kappa = 0,68; có độ nhạy 74,2%, độ đặc hiệu 86,2%, giá trị chẩn đoán dương 71,9% và giá trị chẩn đoán âm tính là 87,5%). TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Đạt Anh (2011), “Cẩm nang xử trí tai biến mạch não”, Nhà xuất bản Y học, tr 127-

144; tr 177-180; tr 276-288. 2. Nguyễn Văn Chương (2005), Thực hành lâm sàng thần kinh học – Tập III, Bệnh học thần

kinh, NXBYH, Hà Nội, tr 7-107, 73-86, 87-93. 3. Nguyễn Văn Chương (2008), Thực hành lâm sàng thần kinh học – Tập VI, Chẩn đoán cận lâm

sàng, NXBYH, Hà Nội. 4. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa (2006), “Đột quỵ chảy máu

não: đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng”. 5. Nguyễn Văn Chương (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị đột quỵ não: Những

số liệu tại khoa nội thần kinh Bệnh viện 103, kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học kỷ niệm 50 năm thành lập bộ môn – khoa Thần kinh học, HVQY – BV 103, tr1-13.

6. Nguyễn Văn Đăng (2008), “Đại cương về tai biến mạch máu não, những kiến thức cơ bản trong thực hành”, Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr 19-28.

7. Lê Đức Hinh, Đàm Duy Thiên (2008), “Một số thang điểm lượng giá Tai biến mạch máu não” Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr 662-675.

8. Nguyễn Minh Hiện và cộng sự (2013), “Một số thang điểm thường dùng ở bệnh nhân đột quỵ não/Đột quỵ não”, Nhà xuất bản Y học, tr 498-523.

9. Cao Phi Phong, So sánh và giá trị của 4 thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt nhồi máu và xuất huyết não: Diaz Stroke Scale, Ilano scoring system, Siriraij Score và Allen score, Tạp chí Y học TP HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr 32-36.

10. Lê Thị Quyên (2011), “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đột quỵ chảy máu não và đột quỵ thiếu máu não của một số thang điểm lâm sàng”, luận văn Thạc sỹ Y học chuyên ngành thần kinh, Học viện Quân y.

11. Nguyễn Xuân Thản (2004), Bệnh mạch máu não và tủy sống, NXB Y học, Hà Nội.

10

12. Nguyễn Bá Thắng (2003), “Kiểm chứng giá trị thang điểm lâm sàng chẩn đoánphân biệt nhồi máu não và xuất huyết não trên lều”, Tạp chí Y học TP HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr.23-28.

13. Lê Văn Thính (2008), “Đột quỵ não, tai biến mạch máu não”, Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr 217-225.

14. Lương Công Thức (2002), “Góp phần nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá thang điểm Siriraij trong chẩn đoán phân biệt giữa chảy máu não và nhồi máu não”; luận văn Thạc sỹ Chuyên ngành Bệnh học nội khoa, Học viện Quân y.

15. Nguyễn Văn Thông và CS (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não ổ lớn trên lều”. Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, số đặc biệt tháng 11/2007.

16. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Thị Thanh Hòa (2010), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não”, tạp chí Y học Quân sự, số CĐ7/2010, tr 57-62.

17. Daniel D.Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng (2004), Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh, Bệnh học thần kinh, Hình ảnh học trong chẩn đoán nhồi máu não – Thần kinh học lâm sàng, NXB Y học, TP HCM, tr. 119-156, 891-904.

18. Lâm Quốc Vương (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán phân biệt thể bệnh của thang điểm lâm sàng đột quỵ não”, luận văn thạc sỹ Y học, HVQY.

TIẾNG ANH 19. Aamod Soman, Shashank R Joshi, Sanjay Tarvade, S Jayaram (2004). Greek stroke score,

Siriraij score and Allen score in clinical diagnosis of intracerebral hemorrhage and infarct: Validation and comparision study, original article; 417-422.

20. Allen CM. Clinical diagnosis of the acute stroke syndrome. QJ Med 1983, pag 515-523. 21. Broderick JB, et al (1993), Volume of intracerebral hemorrhage: A powerful and easy to use

predictor of mortality. Stroke; 24: pag 987-993. 22. Graeme J. Hankey, stroke, Churchill livingstone, 2002. 23. Kahn HA, Sempas CT. Statistical Methods in Epidemiology. New York: Oxford University

Press, 1989. 24. Pougvarin N, Viriyavejkul A, Komontri C, Siririj stroke score and validation study to

distinguish supratentorial intracarebral hemorrhage from infarction. British Medical Journal 1991 (302). Page 1565-1567.

25. JC Sharma et al (2006), “Prognostic value of CT scan features in acute ischemic stroke and relationship with clinical stroke syndromes”, in J Clin Pract 2000; 54 (8): pg 514-518.

26. JM Wardlaw, et al (1999), “Can stroke physicians and neuronradiologist identify sign of early cerebral infarction on CT” J neurol neurosuring psychiatry 1999; 67: pg 6541-653.