Tai biến mạch máu não - thuchanhthankinh.comthuchanhthankinh.com/userupload-thuchanhthankinh/files/TBMMN chuyen... · Đột quỵ thiếu máu não 80-85% đột quỵ Nguyên

Tai biến mạch máu não

PGS.TS. Cao Phi Phong

Chuyên khoa 1 nội

19/04/2014 Class 14 2

Brain is not everything, but without brain, everything is

nothing*

* Unknown

Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có

19/04/2014 Class 14 3

Mục tiêu bài giảng

Phân lọai TBMMN

Sinh lý bệnh

Triệu chứng học

Chẩn đoán và điều trị

Tham khảo thêm

Thuchanhthankinh.com

19/04/2014 Class 14 4

Tầm nhìn của vấn đề

Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân

có 2.400 người bị tai biến mạch máu não

(TBMMN).

Riêng VN

Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của

miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh

là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân…..

(GS. Lê Văn Thành và cs,2004)

19/04/2014 Class 14 5

Tầm nhìn của vấn đề

Ở Hoa Kỳ

780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm

nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008

nguyên nhân tàn tật hàng đầu

(Updated guidelines by the AHA and ASA released in January 31, 2013 )

19/04/2014 Class 14 6

Một vài số liệu

Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống

trên 85 tuổi.

Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột

quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào.

Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới

65 tuổi.

Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ)

làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.

19/04/2014 Class 14 7

Phụ nữ và đột quỵ

Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới

Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử

dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ

đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.

19/04/2014 Class 14 8

Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)

Indirect Costs

38%

$20 Billion

Direct Costs

62%

$33 Billion

$53.6 tỷ hàng năm

Chi phí ở Vịệt Nam ?

19/04/2014 Class 14 9

Trên 80% đột quỵ có thể phòng

ngừa được!

“Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm

nguy cơ bị đột quỵ….”

19/04/2014 Class 14 10

Định nghĩa đột quỵ não

Việt Nam

Tai biến mạch máu não

Đột quỵ não.

19/04/2014 Class 14 11

Đột quỵ là gì ?

Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệuchứng thần kinh khu trú phát triển nhanhchóng( hay toàn thể trong trường hợp hônmê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyênnhân khác rõ ràng hơn mạch máu.

(A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than a vascular origin)

(WHO).

19/04/2014 Class 14 12

Định nghĩa đột quỵ não

“BRAIN ATTACK, STROKE”

Tổn thương não đột ngột

Mất dòng máu đến não

do cục máu đông hay vỡ

mạch máu

Thiếu máu não

◙ thường gặp nhất

Chảy máu não

◙ chảy máu dưới màng

nhện

◙ chảy máu trong não

19/04/2014 Class 14 13

Đột quỵ não

Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não

Đột quỵ

Mạch máu

Tắc do cục máu

đông

Mô não bắt đầu chết

Một phần của não có thể không được tưới máu

Vỡ mạch

máu

19/04/2014 Class 14 14

Hệ thống mạch máu não

Hệ thống tuần hoàn trước

1. ĐM não trước

2. ĐM não giữa

Hệ thống tuần hoàn sau

1. ĐM não sau

2. ĐM sống, thân nền….

19/04/2014 Class 14 15

Hệ thống tuần hoàn trước

Đm cảnh trong

19/04/2014 Class 14 16

19/04/2014 Class 14 17

Hệ thống tuần hoàn sau

(Đm. Thân nền)

(Đm sống)

(Đm. Não giữa)

(Đm. Não trước)

Đm. Cảnh trong

19/04/2014 Class 14 18

19/04/2014 Class 14 19

SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

19/04/2014 Class 14 20

Sinh lý bệnh tuần hoàn não

Não 2% trọng lượng cơ thể.

15% cung lượng tim .

20% O2.

25% Glucose .

15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê.

5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào .

Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =

50ml/100gm/phút

19/04/2014 Class 14 21

Cơ chế tự điều hòa ở não

CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-

160mmHg

CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.

CBF: 45-50ml/100g/phút.

- 20ml: chất trắng.

- 70ml: chất xám.

CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào

19/04/2014 Class 14 22

Ngưỡng thiếu máu não

(Bình thường)

(Thiếu máu)

(Chết tế bào)

19/04/2014 Class 14 23

Huyết áp trung bình

Lưu lượng máu não

Tự điều hòa não

19/04/2014 Class 14 2419/04/2014 Class 14 24

PENUMBRA(mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.)

Can thiệp cấp cứu và điều trị nội khoa.

19/04/2014 Class 14 2519/04/2014 Class 14 2519/04/2014 Class 14 25

Tranh tối tranh sáng

Lõi nhồi máu

19/04/2014 Class 14 26

(Lưu lượng bình thường)

(lưu lượng thấp)

( Hồi phục)

(Không hồi phục)

(Thời gian)

Thiếu máu não- thời gian

19/04/2014 Class 14 27

Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion

pressure) = huyết áp trung bình (mean

systemic pressure) – áp lực nội sọ

(intracranial press).

CPP=MAP-ICP

Thích hợp > 70 mmHg,

Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

PP = SBP - DBP

Phân loại TBMMN

19/04/2014 Class 14 28

19/04/2014 Class 14 29

Nhồi máu Xuất huyết

(Xơ vữa mạch não) (Nhánh động mạch xuyên)

(lỗ khuyết)

(Tim mạch)

(Ít gặp khác)

(nguyên nhân đột quỵ)

19/04/2014 Class 14 3019/04/2014 Class 14 30

19/04/2014 Class 14 30

Xuất huyết dưới nhện

Lỗ khuyết

Xuất huyết

Xuất huyết não

Chưa rõ nguyên nhânKhác

Thiếu máu

Thuyên tắc do tim

Huyết khối thuyên tắc

Phân loại đột quỵ

19/04/2014 Class 14 31

Phân loại đột quỵ não

Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)):

- dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ

- Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước

1giờ,

- trên phân nữa TIA theo đnh nghĩa củ có tổn

thương trên DWI

- sinh lý bệnh tương tự đột quỵ, không rõ tại sao

chỉ gây TIA

19/04/2014 Class 14 32

Phân loại đột quỵ não

Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân

TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não.

Các định nghĩa hiện nay:

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bấtcứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.

.

19/04/2014 Class 14 33

19/04/2014 Class 14 34

Đột quỵ thiếu máu não

80-85% đột quỵ

Nguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ.

◙ huyết khối (Thrombotic)

◙ thuyên tắc (Embolic)

◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)

- toàn bộ hệ thống

- lưu lượng máu thấp,hay không

dòng chảy chu kỳ cách hồi.

19/04/2014 Class 14 35


HUYẾT KHỐI

Tắc do cục máu

đông cấp

Tắc do chồng lên

nền hẹp mạn tính

19/04/2014 Class 14 36

Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch

19/04/2014 Class 14 37

Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa

huyết khối động mạch

Vascular events (MI, stroke, or CV death)

Plaque rupture

Platelet adhesion,

activation, and aggregation

Thrombus formation

MIUnstable anginaIschemic stroke PAD

Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân

Toån thöông maïch maùu

(Mảng vỡ)

(Tiểu cầu kết dính, hoạt hoá và kết tập)

(Huyết khối)

19/04/2014 Class 14 38


THUYÊN TẮC

Vật liệu trong nội

mạch,hầu hết cục

máu động từ động

mạch đến động

mạch.

Cục máu đông từ

tim(rung nhĩ)

19/04/2014 Class 14 39

(Hẹp van 2 lá)

(Nhồi máu cơ tim)

(Bệnh lý xơ vữa động mạch tim)

(Phình mạch tâm thất)

(Thay van tim)

(Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)

19/04/2014 Class 14 40

Thuyên tắc từ tim

19/04/2014 Class 14 41

Đột quỵ xuất huyết

15-20% đột quỵ

Vỡ mạch máu trong não: xuất huyết não

Xuất huyết dưới màng nhện.

Tổn thương do ĐQXH

- chấn thương trực tiếp tế bào não

- khối choáng chổ lan rộng

- tăng áp lực nội sọ

- phóng thích các chất trung gian

- co mạch

- mất cung cấp máu phần xa.

19/04/2014 Class 14 42


TRONG NÃO

Máu thoát ra trực tiếp trong

nhu mô não

Tăng huyết áp là nguyên

nhân thường gặp (vi phình

mạch)

Ít gặp bệnh thoái hóa dạng

bột, thuốc chống đông…

19/04/2014 Class 14 43


XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG

NHỆN

Máu thoát ra khỏi mạch máu

và chảy vào khoang dưới

nhện

Nếu động mạch xảy ra đột

ngột và đau đầu

Hầu hết do vỡ túi phình động

mạch (Aneurysms)

19/04/2014 Class 14 44

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân:

Vỡ saccular aneurysm (85%).

Chấn thương, A-V malformation / fistulae.

Rối loạn chảy máu.

Thuốc: cocaine & amphetamines.

19/04/2014 Class 14 45

Chẩn đoán XHDN

bệnh sử thăm khám chẩn đoán hình ảnh chọc dò DNT

19/04/2014 Class 14 46

Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)

Cần nhớ: trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm

Phần lớn không bao giờ có triệu chứng

Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%

Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay

nhiều hơn biết có cerebral aneurysm

Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease)

Các yếu tố nguy cơ

TBMMN

19/04/2014 Class 14 47

19/04/2014 Class 14 48

Yếu tố nguy cơ TBMMN

Các YTNC có thể điều chỉnh được

◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần.

BT:120/80; tăng >140/90

◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp.

◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL

Các YTNC không điều chỉnh được

◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên

◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng.

19/04/2014 Class 14 49

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

Các YTNC có thể điều chỉnh được

◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần

◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.

◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.

◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.

Các YTNC không điều chỉnh được

◙ tiền sử gia đình

◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác.

◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….

Triệu chứng TBMMN

19/04/2014 Class 14 50

19/04/2014 Class 14 51

Triệu chứng đột quỵ não

Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân.

Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết.

Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt.

Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác.

Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu

chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.

19/04/2014 Class 14 52

Khám nhanh (F.A.S.T.)

FACE

(maët)Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi

ARMS

(tay)Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc

SPEECH

(lôøi noùi)Beänh nhaân noùi, ñoïc töø

TIME

(thôøi gian)Thôøi gian laø naõo

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể

thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:

19/04/2014 Class 14 53

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

19/04/2014 Class 14 54

Thời gian là não…tại sao?

(Time is Brain…why?)

vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng

(The ischaemic penumbra)

19/04/2014 Class 14 55

1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc

Maét: muø maét moät beân

Baùn caàu naõo: baùn manh ñoàng danh, roái loaïn

ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån

thöông….

TRIEÄU CHÖÙNG

19/04/2014 Class 14 56

Mù mắt thoáng qua

Liệt ½ người đối bên tổn thương

Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế

19/04/2014 Class 14 57

2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau

- choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi

- suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh

muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát khoù…

TRIEÄU CHÖÙNG

19/04/2014 Class 14 58

Chóng mặt, thất điều, mất cảm giác

Liệt mặt ngoại biên

Đau đầu, ói

Nói khóNuốt khó

Chẩn đoán TBMMN

19/04/2014 Class 14 59

19/04/2014 Class 14 60

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

Thăm khám lâm sàng và thần kinh

Xét nghiệm cận lâm sàng.

Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI).

19/04/2014 Class 14 61

Hỏi bệnh sử

Khám đáy mắt

Nghe âm thổi

Điện tim

Điều trị

19/04/2014 Class 14 62

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa

chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho

bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định

nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.

19/04/2014 Class 14 63

Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?

Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance

Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh

não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn

thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT,

dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu

.

19/04/2014 Class 14 64

CT NÃO

19/04/2014 Class 14 65

CT Angio & Perfusion(CT mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng

19/04/2014 Class 14 66

MRI NÃO

19/04/2014 Class 14 67

Diffusion-Weighted Imaging

Perfusion-Weighted Imaging

Xác định vùng nhồi máu và vùng

tranh tối tranh sáng (penumbra)

19/04/2014 Class 14 68

DWI/PWI Mismatch

19/04/2014 Class 14 69

Siêu âm xuyên sọ

19/04/2014 Class 14 70

Chụp động mạch não(DSA)

19/04/2014 Class 14 71

19/04/2014 Class 14 72

Điều trị TBMMN

19/04/2014 Class 14 73

Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

Đột quỵ thiếu máu:

điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng

chảy của máu,

điều trị biến chứng

phòng ngừa thứ phát sớm.

19/04/2014 Class 14 74

“He’s had a Stroke. Get some of the King’s

horses and a few of the King’s men.”

“ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua”

19/04/2014 Class 14 75

90 phút vàng

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

phút

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

19/04/2014 Class 14 76

Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu

Ñaùnh giaù: khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thieáu soùt thaàn kinh

Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù

choáng chæ ñònh)

Thôû oxy 4-6 L/phuùt

Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri

Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt

Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø

(euvolemia).

Khaùm noäi khoa, thaàn kinh vaø ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát

19/04/2014 Class 14 77

Khuyeán caùo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

Class I

1. Protocol ñaùnh giaù caáp cöùu nghi ngôø ñoät quî (level B),

muïc tieâu ñaùnh giaù vaø ñieàu trò hoaøn thaønh trong 60 phuùt

khi BN nhaäp caáp cöùu.

2. Duøng thang ñieåm NIHSS (level B).

3. Haïn cheá test huyeát hoïc, ñoâng maùu vaø sinh hoùa ñöôïc

khuyeán caùo trong ñaùnh giaù caáp cöùu ban ñaàu(Level.B)

4. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng hay baèng chöùng

khaùc beänh tim, hoâ haáp chuïp X quang phoåi(Level.B)

5. EEG ñöôïc khuyeán caùo(Level.B)

19/04/2014 Class 14 78

Class III

1. Haàu heát khoâng caàn X quang phoåi khi ñaùnh giaù

ñaàu tieân(Level.B)

2. Haàu heát khoâng caàn choïc doø DNT(Level.B)

19/04/2014 Class 14 79

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA

Class I.

1.Chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc khuyeán caùo ñaàu tieân

tröôùc khi ñieàu trò ñaëc hieäu(L.A)

2. Trong haàu heát tröôøng hôïp CT cung caáp thoâng tin

quyeát ñònh ñieàu trò caáp cöùu.(L.A)

3.Keát quaû CT, MRI keát hôïp BS laâm saøng vaø chaån

ñoaùn hình aûnh(L.C)

4. Daáu hieäu CT: taêng quang ñoäng maïch nội sọ phoái

hôïp döï haäu xaáu sau ñoät quî(L.A)

5. Multimodal CT, MRI theâm vaøo caûi thieän chaån

ñoaùn ñoät quî thieáu maùu (L.A)

19/04/2014 Class 14 80

Class II

1. CT kích thöôùc nhoài maùu >1/3 baùn caàu

loïai tröø ñieàu trò t-PA(L.A, Class IIb)

2. Chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu chuaån bò

caùc böôùc can thieäp t-PA ñoäng maïch,

phaãu thuaät hay can thieäp noäi maïch.(L.B,

Class IIa)

19/04/2014 Class 14 81

Class III.

1. Ñieàu trò caáp cöùu ñoät quî khoâng trì hoaõn

cho ñeán khi coù keát quaû hình aûnh

multimodal CT (L.C, Class III)

2. Seõ khoâng trì hoaõn ñieàu trò beänh nhaân < 3

giôø ñeán khi coù chaån ñoaùn hình aûnh maïch

maùu(L.B Class III)

Điều trị thiếu máu não cấp

19/04/2014 Class 14 82

19/04/2014 Class 14 83

Chiến lược điều trị đột quỵ cấp

• Đã được chứng minh

- Điều trị triệu chứng:

– Điều trị thiếu oxy (hypoxia)

– Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia)

– Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia)

– Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

- Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ)

- Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối

- Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

19/04/2014 Class 14 84

Keát luaän vaø khuyeán caùo

Class I.

1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù

thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí

ñaïo(L.C, Class I)

2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy((L.C, Class I), độ bảo

hoa oxy >94%


19/04/2014 Class 14 85

3. Ñieàu trò nguyeân nhaân soát, haï soát cho beänh nhaân

ñoät quî coù soát: acetaminophen haï nhieät vöøa

phaûi, hieäu quaû ñieàu trò haï soát caûi thieän döï haäu caû

beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh(L.C,

Class I)

4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn

thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring

trong 24 giô đaàu (L.B, Class I)

19/04/2014 Class 14 86


Class I.

5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp coøn baøn caûi, thaän troïng ñieàu

trò,nhieàu BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class

I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc.

6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110

(L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø

thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA.

Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA-2007

19/04/2014 Class 14 87

7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc

khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi

huyeát ñoäng maïch(L.C, class I).

8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù

theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî.

Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay

HA trung bình>120 (L.C, class I)

(coù thay ñoåi)

19/04/2014 Class 14 88

Class I.

9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp.

Hypovolemia duøng normal saline, loaïn nhòp

tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu

chænh (L.C, class I)

10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C,

class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng

cao möùc ñöôøng huyeát.

19/04/2014 Class 14 89

Class II.

1. Khoâng coù döõ lieäu höôùng daãn choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán

caùo thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia)

(khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)

2. Baèng chöùng töø nghieân cöùu laâm saøng choïn thuoác huyeát aùp ñaàu

tieân trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn.

Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA

tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc

bieät (class IIa, L.B).

(khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)

19/04/2014 Class 14 90

3. Baèng chöùng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø

ñaàu tieân löôïng xaáu. Ngöôõng toái thieåu trong khuyeán

caùo tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï thaáp hôn( coù

theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö

caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát(class

IIa, level C).

Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin,

traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø

potassium coù theå thích hôïp. Keát quaû caùc nghieân cöùu

töông lai seõ roõ hôn

(Có thay đổi so khuyến cáo củ)

19/04/2014 Class 14 91

Class III.

1. Beänh nhaân khoâng thieáu oxy(hypoxic) khoâng thôû oxygen(L.B,

class III)

2. Döõ lieäu duøng oxy cao aùp (hyperbaric oxygen) thì khoâng keát

luaän, moät vaøi soá lieäu coù haïi, ngoïai tröø ñoät quî do thuyeân taéc

hôi(L.B, class III)

(có thay đổi so trước)

3.Đieàu trò haï nhieät ñoä (Hypothermia) caûi thieän haäu quaû thaàn kinh

sau ngöng tim, ñieàu trò haï nhieät trong ñoät quî caáp chöa thieát

laäp.(L.B, class III)

19/04/2014 Class 14 92

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:(rtPA:recombinant Tissue plasminogen activator)

rt-PA

Challenger Disaster ???

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://z.about.com/d/history1900s/1/7/-/W/challenger19.jpg&imgrefurl=http://history1900s.about.com/od/photographs/ig/Space-Shuttle-Challenger/Icicles-on-the-Launch-Tower.htm&h=500&w=400&sz=249&hl=en&start=2&tbnid=rVi_PcXmFtzAXM:&tbnh=130&tbnw=104&prev=

http://www.solcomhouse.com/litofff.jpg

19/04/2014 Class 14 93

Class I

1. rtPA tónh maïch(0,9mg/kg, maximum 90mg) cho

beänh nhaân choïn löïa trong 3 giôø khôûi phaùt ñoät quî

caáp (class I, Level A).

2. Ngoaøi bieán chöùng xuaát huyeát, angioedema coù theå

gaây taéc khí ñaïo töøng phaàn.(L.C, class I)

Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2007

19/04/2014 Class 14 94

Class II

1. BN taêng huyeát aùp coù theå ñieàu trò haï huyeát aùp

baèng thuoác vaø ñaùnh giaù söï oån ñònh tröôùc khi ñieàu

trò t-PA(class IIa, L.B)

2. BN coù ñoäng kinh trong thôøi gian khôûi phaùt ñoät

quî coù theå ñöa vaøo ñieàu trò t-PA (class IIa, L. C)

(khác khuyến cáo trước)

19/04/2014 Class 14 95

Class III

1. Streptokinase tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo

ñieàu trò(L.A, class III)

2. Duøng caùc thuoác tieâu sôïi huyeát ancrod,

tenecteplase, reteplase, desmoteplase,

urokinase hay thuoác tieâu huyeát khoái khaùc khoâng

khuyeán caùo(L.C, class III)

19/04/2014 Class 14 96

Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch

Class I

1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc

ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B,

class I)

2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc

chaát löôïng ngöôøi can thieäp(L.C, class I)

19/04/2014 Class 14 97

Class II

1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA

nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)

Class III

1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA

ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)

19/04/2014 Class 14 98

Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến

bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ. Các nhà

nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều

trị từ 3 đến 4,5 giờ

19/04/2014 Class 14 99

ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh

Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát

Tuổi 18-80

Loại trừ

- Đột quỵ nặng NIHSS>25

- Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa

- Tiền căn đột qụy và đái tháo đường

The Third European Cooperative Acute Stroke Study

19/04/2014 Class 14 100

Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008

Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)

rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu

chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau

đột quỵ (Class I, Level B).

Loại trừ

- trên 80 tuổi

- dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm

NIHSS>25,

- có tiền sử hút thuốc+đái tháo đường

19/04/2014 Class 14 101

The American Academy of Emergency

Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý

trong luật y tế)

“ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính

khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi. Tuy

nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so

với không dùng”. Không đầy đủ bằng chứng

dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc

chuẩn mực (standard of care).

19/04/2014 Class 14 102

Thuốc choáng keát taäp tieåu caàu

A Chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu: Aspirin

2 nghiên cứu lớn

- International stroke trial (IST)

- Chinese acute stroke trial (CAST)

• Đột quỵ tử vong / không tử vong: giảm 11%

• Aspirin dùng trong 48 giờ, có thể kết hợp với

heparin dưới da liều thấp dự phòng huyết khối

tĩnh mạch sâu.

19/04/2014 Class 14 103

B. Choáng keát taäp tieåu caàu phoái hôïp

Maëc duø coù söï ích lôïi keát hôïp giöõa aspirin vaø

clopidogrel tuy nhieân khoâng coù ñuû döõ lieäu duøng

trong ñoät quî caáp.

C Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch

ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*):

gia taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn

19/04/2014 Class 14 104


Class I

1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi

phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh

nhaân(L.A) (thay ñoåi lieàu aspirin so tröôùc)

Class III

1. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò khaùc bao goàm

rt-PA(L.B)

2. Aspirin theâm vaøo trong 24 giôø sau duøng tieâu sợi huyết

khoâng ñöôïc khuyeán caùo(L.A)

3. Clopidogrel ñôn thuaàn hay phoái hôïp aspirin khoâng

khuyeán caùo trong ñieàu trò ñoäït quî caáp(L.C). Chôø keát

quaû nghieân cöùu ích lôïi clopidogrel duøng trong caáp cöùu

beänh nhaân ñoät quyï caáp.

4. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(öùc cheá glycoproteinIIb/IIIa)(L.B)

19/04/2014 Class 14 105

Thuốc kháng đông

Nghiên cứu quan trọng

- IST (Heparin)

- TOAST (Trial of ORG 10172)

- FISS bis

• Không lợi ích rỏ rệt (giảm tái phát, tăng

nguy cơ xuất huyết)

19/04/2014 Class 14 106


Class III

1. Khaùng ñoâng khaån caáp muïc tieâu ngaên ngöøa ñoät

quî taùi phaùt sôùm, laøm trieäu chöùng thaàn kinh giaûm

xaáu hôn hay caûi thieän döï haäu sau ñoät quyï caáp,

khoâng khuyeán caùo ñieàu trò BN ñoät quî caáp.(L.A)

Khuyeán caùo coù theå thay ñoåi neáu theâm vaøo döõ

lieäu chöùng minh ích lôïi ñieàu trò khaùng ñoâng sôùm

BN nhoài maùu do huyeát khoái ÑM lôùn hay

embolism töø tim(L.A).

19/04/2014 Class 14 107

Class III

2. Khaùng ñoâng khoâng duøng khaån caáp cho

ñoät quî trung bình ñeán naëng vì nguy cô

bieán chöùng xuaát huyeát(L.A).

3. Duøng khaùng ñoâng ñieàu trò trong 24 giôø

ñieàu trò rt-PA khoâng ñöôïc khuyeán caùo.

(L.B)

19/04/2014 Class 14 108

Taêng theå tích, daõn maïch vaø taêng huyeát aùp

A. Laøm loaõng maùu (Hemodilution )

Keát luïaän vaø khuyeán caùo

Laøm loaõng maùu coù hay khoâng trích maùu tónh maïch khoâng ñöôïc

khuyeán caùo(class III, level A)

B.Daõn maïch

Methylanthine(pentoxifylline): daõn maïch, öùc cheá keát taäp tieåu caàu,

thu goác töï do vaø öùc cheá toång hôïp thromboxan A2


Thuoác pentoxyfylline khoâng khuyeán caùo(class III, level A)

C Gaây taêng huyeát aùp

Ñieàu trò huyeát aùp toái öu vaãn coøn baøn caõi, taêng huyeát aùp sau ñoät quî

nguy cô gaây xuaát huyeát

19/04/2014 Class 14 109

Trong tröôøng hôïp ngoaïi leä coù theå duøng thuoác daõn

maïch caûi thieän löu löôïng maùu naõo. Neáu duøng

thuoác gaây taêng huyeát aùp theo doõi saùt thaàn kinh vaø

monitoring tim maïch(class I, Level A)

Thuoác gaây taêng huyeát aùp khoâng khuyeán caùo ñieàu

trò haàu heâùt BN ñoät quî caáp(class III, L.B)

19/04/2014 Class 14 110

Can thieäp ngoaïi khoa

A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh

(Carotid endarterectomy)

B. Caùc phaãu thuaät khaùc

Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong

vaø ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô

xuaát huyeát cao

C. Khuyeán caùo vaø keát luaän

Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh,

caùc phaãu thuaät khaùc khoâng ñaày ñuû cho pheùp

khuyeán caùo.

19/04/2014 Class 14 111

Can thieäp noäi maïch

A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø

stenting)

B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot

Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh

C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI


1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B)

2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,

L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.

19/04/2014 Class 14 112

Can thiệp nội mạch

19/04/2014 Class 14 113

Thu hồi cuïc thuyeân taéc trong thieáu maùu naõo

Đang nghiên cứu


19/04/2014 Class 14 114

Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả

tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ.

(khuyến cáo mới)


19/04/2014 Class 14 115

Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả

tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ.

(khuyến cáo mới)


19/04/2014

Class 14 116

Merci, Penumbra system, Solitaire FR, Trevo có thể đạt được lợi ích khi tái thông đơn độc hay kết hợp với thuốc TSH ở những BN được chọn lọc cẩn thận. (C.IIa, LOE.B).

Khả năng cải thiện dự hậu chưa được biết rõ. Những dụng cụ này nên được tiếp tục nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng.

(sửa đổi so khuyến cáo trước)

19/04/2014 Class 14 117

Thuoác baûo veä teá baøo


1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho

laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän

ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi

khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)

Penumbra

Infarction

19/04/2014 Class 14 118

Điều trị đột quỵ cấp

% BN có lợi

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca điều

trị

Ngăn ngừa tử vong/lệ

thuộc cho 100 ca nhập

viện

Stroke Unit 90% 5 4.5

Thrombolysis

0-3hr

10%

ischaemic

strokes

12 1

Aspirin

0-48hr

65%

ischaemic

strokes

1 0.5

Hemicraniectomy

0-48hr

0.5%

Ischaemic

strokes

22 0.1

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005

19/04/2014 Class 14 119

Nhập viện và điều trị tổng quát:

1. Chăm sóc tổng quát:

Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và

phục hồi được khuyến cáo (I, A)

Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến

cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)

Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp

ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)

Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)

Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát

(I,C).

19/04/2014 Class 14 120

Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)

2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:

Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh

nhân ăn hoặc uống (I,B).

Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng,

mở dạ dày ra da cho những bện nhân không

ăn đường miệng được trong thời gian đợi

chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B)

Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần

thiết (III, A)

19/04/2014 Class 14 121


3. Nhiễm trùng:

Bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng

tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)

Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)

Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng

nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C)

19/04/2014 Class 14 122


4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên

tắc phổi:

Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo cho những bệnh

nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời

điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.

Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với

kháng đông (IIa,A).

Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những

bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B)

19/04/2014 Class 14 123

Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:

1. Phù não:

Phù não thường ở những bệnh nhân tắc tại gốc ĐM não giữa, khoảng ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.

Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg mỗi 6h, tôi đa 2g/kg.

19/04/2014 Class 14 124

Mannitol :

- Chæ söû duïng khi coù daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï

- Caùc lôïi tieåu thaåm thaáu coù taùc duïng moät phaàn

- Mannitol 20% vôùi lieàu 0,5 g /kg truyeàn tónh maïch

nhanh moãi 6 giôø

- Thôøi gian xöû duïng toái ña khoaûng 48 giôø

19/04/2014 Class 14 125


1. Phù não (tt):

Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn

ưa thích, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy

rằng phẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi.

Tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và

nhồi máu ở bán cầu ưu thế.

Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưu

trong não thất (I,B) nhưng nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn

còn→ mở sọ vùng dưới xương chẩm.

19/04/2014 Class 14 126


2. Chuyển dạng xuất huyết:

Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển

dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)

Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất

huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm

soát huyết áp.

19/04/2014 Class 14

127


3. Động kinh:

Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như

là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).

Không dùng thuốc chống động kinh để phòng

ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động

kinh (III, C)

Động kinh thường xảy ra trong 24giờ đầu,

thường là động kinh cục bộ, có thể toàn thể hóa.

19/04/2014

Class 14

128

Điều trị đột quy cấp năm 2013 và về trước

Dịch vụ

cấp cứu

Đội đột quỵ (stroke team)

Khởi động(15 phút)

CT não

Thuốc tiêu sợi huyết

Hồi phục hoàn toàn

Khởi phát đột quỵ

Phòng ngừa thứ phát

Điều trị xuất huyết não

PGS.TS Cao Phi Phong

19/04/2014 Class 14 130

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

Cơ sở bằng chứng điều trị XHN

1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN

[4 small randomized surgical trials (353 total pts)

4 small medical trials (513 total pts)]

2. Thay đổi lớn trong điều trị

3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên

các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.

1999;30:905-915)

Cập nhật điều trị XHN

19/04/2014 Class 14 131

1. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật > thiếu máu não. tuy nhiên chưa có điều trị chính yếu

2. Nhiều nghiên cứu hứa hẹn: recombinant activated factor VII (rFVIIa), hạ huyết áp đểngăn ngừa lan rộng khối máu tụ.

3. Hiện nay điều trị chủ yếu nâng đở bao gồm: điều trị huyết áp, đường huyết, sốt, xuấthuyết não thất….

19/04/2014 Class 14 132

Xuất huyết não

10% trong tổng số đột quỵ

Tử vong trong 30 ngày:30-50%

Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%

19/04/2014 Class 14 133

Tiên lượng dự hậu

Thể tích Hematoma

GCS

Xuất huyết trong não thất

Tuổi

Vị trí xuất huyết(sâu)

Gia tăng phù não

(lệch đường giữa, thoát vị não)

Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.

Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.

19/04/2014 Class 14 134

Sự phát triển của Hematoma

• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu

• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ

• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ

Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.

Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên

lượng tử vong và tàn tật*

19/04/2014 Class 14

135

Khuyến cáo chẩn đoán,theo dõi và điều

trị cấp cứu bệnh nhân xuất huyết não

19/04/2014 Class 14 136

Điều trị huyết áp

Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết

áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng phải điều trị

huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện

nay. Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị

huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các

thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát

tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não

19/04/2014 Class 14 137

Điều trị huyết áp

Chọn lựa đích HA

điều trị trên cơ sở

người bệnh

– ranh giới huyết áp

– thời gian khởi phát

XHN

– nguyên nhân XHN

– tuổi

– tăng áp lực nội sọ

Ngưỡng huyết áp

(dữ liệu cung cấp

hạn chế)

– SBP #180 mm Hg

và/hay

– MAP <130 mm Hg

Thuốc đường tĩnh

mạch tác dụng ngắn

dễ kiểm soát

Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi (IIb,C)

19/04/2014 Class 14 138

1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh

mạch và theo dõi mỗi 5 phút

2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có

bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp

lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng

hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral

perfusion pressure) từ 60-80 mmHg

.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình

19/04/2014 Class 14 139

3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút

CPP=MAP-ICP60-80mmHg

19/04/2014 Class 14 140

4. Ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 150-220mmHg, việc hạ ngay huyết áp về 140mmHg có thể là an toàn.

(Class IIa; Mức độ bằng chứng: B) (Khuyến cáo mới)

19/04/2014 Class 14 141

Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự

lan rộng của khối máu tụ

19/04/2014 Class 14 142

Được chấp nhận dùng trong chứng máu khó đông(hemophiliacs); cầm máu đầu tiên

– tác dụng lên lớp nội mô bị phá vỡ và mạch máu tổn thương

– giảm chảy máu bệnh nhân không có bệnh lý đông máu(coagulopathy)

– bình thường nhanh chóng INR trong XHN do dùng kháng đông

19/04/2014 Class 14 143

rFVIIa Phase IIb Dose-Response

Study: kết luận

So sánh placebo, điều trị rFVIIa

– giảm phát triển hematoma (P=.01)

– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)

– cải thiện dự hậu bệnh nhân

Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7%

rFVIIa so 2% placebo (P=.12)

Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.

19/04/2014 Class 14 144

Khuyến cáo

Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu làm sự chảy máu tiến triển cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não

(Class IIb, Level of Evidence B).

19/04/2014 Class 14 145

Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH

Điều trị nội khoa ICH:

• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)

• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)

• Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)

• Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)

ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất

19/04/2014 Class 14 146



Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng

bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu

cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm

giảm áp lưc nội sọ như:

1. Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).

2. Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất

3. Phong bế thần kinh cơ

4.Tăng thông khí

Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)

19/04/2014 Class 14 147



Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu

sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng

như trong nhồi máu não dùng Insuline khi

đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%.

(IIa,C)

Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động

kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm

nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)

19/04/2014 Class 14 148


Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc

phổi:

Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng

hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để

ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)

19/04/2014 Class 14 149

Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.

Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B):5000UI x 3/ ngày (TDD)

Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)

19/04/2014 Class 14 150

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:

Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng

thần kinh xấu, chèn ép thân não có hay không não úng

thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B)

19/04/2014 Class 14 151

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:

Mặc dù truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ

trong vòng 72giờ có vẻ làm giảm cục máu nhưng lại làm

tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự

hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)

Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu làm giảm

cục máu đông bằng nhiều cách nhưng hiện nay lợi ích vẫn

chưa rõ ràng. (IIb,B)

19/04/2014 Class 14 152

Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):

Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)

Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A).

19/04/2014 Class 14 153

Thời điểm phẫu thuật:

Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu

thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Những

Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất

huyết tái phát (IIb.B), khuyến cáo ủng hộ trong 12giờ ?

Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật

làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A).

19/04/2014 Class 14 154

Phẫu thuật giải ép:

Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng

phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu.

(IIb,B)

19/04/2014 Class 14 155

Ngăn ngừa XHN tái phát

Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn cấp là

rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)

Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy

tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này

được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)

19/04/2014 Class 14 156

Tương lai

Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.

Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ

19/04/2014 Class 14 157

Getting to the Right Place at the Right Time Can Be Tough!

Điều trị xuất huyết dưới nhện


19/04/2014 Class 14 159

Xuất huyết dưới nhện

Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện

Sống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng

Một số ít hồi phục hoàn toàn

Không có thay đổi dự hậu đáng kể

….. trên 50 năm qua

….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị

19/04/2014 Class 14 160

Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện

XHDN thường chẩn đoán nhầm

CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not fool-proof)

Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng

Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm

Điều trị:

Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn thương tim hay phổi do thần kinh

Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ

Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co mạch trể

19/04/2014 Class 14 161

Điều trị phình mạch não

Surgical Clipping

Phương pháp điều phổ biến

phình mạch não

Endovascular Coiling

Hiện nay được ưa chuộng trong

điều trị phình mạch não

NEJM 2006;355:928-39.

19/04/2014 Class 14 162


Can thiệp phẫu thuật

thường khuyến cáo cả

đặt clip kim lọai ở đáy

còn gọi là cổ của phình

mạch hay cắt bỏ bất

thường mạch máu trong

dị dạng động tĩnh mạch.

19/04/2014 Class 14 163

aneurysm?

SAH

19/04/2014 Class 14 164

19/04/2014 Class 14 165Surgical clip

19/04/2014 Class 14 166Trước Sau

19/04/2014 Class 14 167clips

19/04/2014 Class 14 168

Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết,

nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN

Tuy nhiên có thể làm xấu đi(do phù, viêm nhiễm)

Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ?

Thời gian phẫu thuật XHDN

19/04/2014 Class 14 169

Thời gian phẫu thuật

1. Định nghĩa:

Sớm trong 72 giờ

Trễ thực hiện sau 3 ngày.

2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK

a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết.

b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện:

- Hematoma

- Hydrocephalus

19/04/2014 Class 14 170

Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện:

- Ischemia hay infarction

- Angiographic vasospasm nặng

- XHDN lan toả(Fisher Grade III) aneurysm

phức tạp trên angiography.

c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến

cáo khi không có suy các cơ quan(cho

người lớn tuổi)

19/04/2014 Class 14 171


Can thiệp nội mạc (Endovascular

Procedures) như đặt "coils"

Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng

catheter xuyên qua các động mạch lớn ở

chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch

hay dị dạng động tĩnh mạch.

19/04/2014 Class 14 172

Aneurysm Coiling

Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)

NEJM 2006;355:928-39

19/04/2014 Class 14 173

GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.

Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms

GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch

Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ

19/04/2014 Class 14 174

COILING

1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu.

2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn.

3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling

4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết.

19/04/2014 Class 14 175

Hình ảnh trước và sau

endovascular coiling

19/04/2014 Class 14 176

Khuyến cáo AHA -2009

Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B).

Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đặt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B)

19/04/2014 Class 14 177

Khuyến cáo AHA -2009

BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B)

Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)

Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm.

Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa, Level B)

19/04/2014 Class 14 178

19/04/2014 Class 14 179

Neurosurgical Clipping

19/04/2014 Class 14 180

Coils: endovascular treatment

19/04/2014 Class 14 181

Biến chứng xuất huyết dưới nhện

do vỡ phình mạch

Tái xuất huyết

Co mạch não

Cơn động kinh

Hydrocephalus

Hạ natri máu

Các biến chứng khác

19/04/2014 Class 14 182

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu

của XHDN bằng thuốc- AHA

1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B).

2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 183

Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu

của XHDN bằng thuốc- AHA-09

3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B).

Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở 1 số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 184

Biến chứng xuất huyết dưới nhện do

vỡ phình mạch

Tái xuất huyết

Co mạch não

Hydrocephalus

Cơn động kinh

Hạ natri máu

Các biến chứng khác

19/04/2014 Class 14 185

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.

AHA-09

1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm

giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN

do vỡ túi phình (Class I, Level A).

2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não

trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích

tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class

IIa, Level B)

19/04/2014 Class 14 186

Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.

AHA-09

3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu

chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết

áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa,

Level B)

4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng

động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch

máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời,

hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống

lâm sàng (Class IIb, Level B)

Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia,

không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy

19/04/2014 Class 14 187

Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất

AHA -2009

1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được

khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất

mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B)

2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh

nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau

XHDN cấp (Class IIa, Level B).

19/04/2014 Class 14 188

Khuyến cáo về điều trị động kinh

AHA-09

1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B)

2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 189

Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu

AHA-09

1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch nên tránh sau XHDN (Class I, Level B

2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B)

3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B).

4 Một số trường hợp, giảm dịch truyền để duy trì tình trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).

19/04/2014 Class 14 190

Phòng ngừa đột quỵ


19/04/2014 Class 14 191

Ñieàu trò ñoät quî raát toán keùm, ít hieäu quaû

Beänh ñeå laïi caùc di chöùng vaø beänh nhaân laø

gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi

Phoøng ngöøa coù theå laøm giaûm tyû leä ñoät quî

Phoøng ngöøa nguyeân phaùt vaø thöù phaùt

19/04/2014 Class 14 192

Phoøng ngöøa nguyeân phaùt

Treân ngöôøi chöa bò ñoät quî naõo

Thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô

Ñieàu trò cao huyeát aùp

Laø vaán ñeà quan troïng nhaát vôùi phoøng ngöøa nguyeân phaùt

50% ñoät quî cao huyeát aùp

- 50% coù ñieàu trò

- % ñieàu trò ñuùng ?

Khaùng keát taäp tieåu caàu ?

19/04/2014 Class 14 193

Phoøng ngöøa nhoài maùu thöù phaùt

Caùc böôùc cô baûn trong phoøng ngöøa thöù phaùt

Kiểm soaùt huyeát aùp

Rung nhó

Haï cholesterol

Thay ñoåi caùch soáng:

Thuoác laù, Thöùc aên, Taäp luyeän,

Theå tra ng be o phi, Röôïu.

19/04/2014 Class 14 194

Thay ñoåi yeáu toá nguy cô

Taêng huyeát aùp

▪ Giaûm huyeát aùp trung bình 5mmHg giaûm 10%

tai bieán

▪ Ñieàu trò taêng huyeát aùp taâm thu ñôn thuaàn

▪ Giaûm muoái 3g/ngaøy giaûm 20% tai bieán mạch

maùu naõo

19/04/2014 Class 14 195


Muoái vaø huyeát aùp.

Giaûm NaCl moåi 5g/ngaøy (83 mmol)

giaûm HA 7.2/3.2 mmHg

Nhu caàu NaCl laø 10 mmol/ngaøy (0.6g)

Thöôøng duøng khoaûng 160 mmol/ngaøy

Lôïi ích thaáy roû nhaát ôû ngöôøi lôùn tuoåi

19/04/2014 Class 14 196


Rung nhó

Aspirin vs Warfarin

Caàn thieát phaân taàng nguy cô beänh nhaân

Beänh nhaân nguy cô cao

WARFARIN

Tiền căn đột quỵ, TIA, hay tắc mạch hệ thống

Tiền sử tăng huyết áp

Rối loạn chức năng thất trái

Trên 75 tuổi

Bệnh van tim hậu thấp/thay van tim

19/04/2014 Class 14 197


Rung nhó

Nguy cô trung bình

Nếu 1 yếu tố nguy cơ WARFARIN hay ASPIRIN

Nếu nhiều hơn một yếu tố nguy cơ WARFARIN 65-75 tuổi

Đái tháo đường

Bệnh mạch vành chức năng thất trái bình thường

Nguy cô thaáp

ASPIRIN < 65

Không bệnh mạch vành

19/04/2014 Class 14 198


Thuoác laù

Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0

Coù theå traùnh ñöôïc 12% đột quỵ neáu khoâng coù

thuoác laù

Nguy cô cao neáu treân 20 ñieáu/ngaøy

Nguy cô giaûm neáu ngöng thuoác 5 naêm

Ngöøng huùt thuoác coù theå giaûm nguy cô tai bieán 30-40%

JAMA 1995; 274: 155-60

19/04/2014 Class 14 199


Ñaùi thaùo ñöôøng

Taêng nguy cô töông ñoái

Tai bieán naëng hôn gaáp 3 laàn

Coù theå do giaûm löu löôïng maùu hay sinh lactate

19/04/2014 Class 14 200


Taêng cholesterol

Muïc tieâu giaûm total Cholesterol < 5.0 mmol/l,

LDL chol < 3.2 mmol/l

Söû duïng nhoùm statin laøm giaûm nguy cô tai bieán

Dinh döôõng

19/04/2014 Class 14 201


Beùo phì

Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0

Thöôøng phoái hôïp vôùi

Taêng huyeát aùp

Taêng lipides maùu

Khoâng dung naïp glucose

Hoaït ñoäng theå chaát

Lôïi ích cho caùc beänh tim maïch

19/04/2014 Class 14 202


Boå xung acide folique

Tình traïng taêng homocysteine trong huyeát

thanh laøm taêng tæ leä ñoät quî naõo vaø beänh

maïch vaønh

Acide folique vaø vitamine B coù theå laøm

giaûm tình traïng naøy vaø giaûm nguy cô ñoät

quî naõo

19/04/2014 Class 14 203

Ñieàu trò côn thoaùng thieáu maùu naõo

15% tai bieán tröôùc ñoù ñaõ coù côn thoaùng

50% côn thoaùng thieáu maùu khoâng ñieàu trò

Tai bieán coù theå xaûy ra vaøi giôø sau côn thoaùng

thieáu maùu

8% coù nguy cô tai bieán trong thaùng ñaàu tieân

20% coù toån thöông nhoài maùu nhoû treân CTscan

Aspirine vaø caùc thuoác khaùng keát taäp tieåu caàu coù

theå laøm giaûm tyû leä tai bieán

19/04/2014 Class 14 204

Nguy cơ đột quỵ sau TIA: ABCD2 Score

7-Ngày nguy cơ 8.6-10.5 %

Tuổi (Age) >60 =1 điểm

Huyết áp (Blood Pressure) SBP>140 hay DBP>90 =1 điểm

Lâm sàng (Clinical Features) Yếu 1 bên =2 điểm

Rối loạn lời nói không kèm yếu =1 điểm

Thời gian (Duration) >60 phút =2 điểm

10-59 phút =1 điểm

Đái tháo đường(Diabetes)=1 điểmJohnston SC et al: Lancet 369:283, 2007

19/04/2014 Class 14 205

NICE guidelines, July 2008

19/04/2014 Class 14 206

Caùc thuoác choáng keát taäp tieåu caàu

Aspirine 50-325 mg/ngaøy

Ticlopidine 500 mg/ngaøy

Clopidogrel 75 mg/ngaøy

Dipyridamole 400 mg/ngaøy

Phoái hôïp Aspirine vaø

Dipyridamole(aggrenox)

Caùc thuoác treân ñeàu laøm giaûm nguy cô nhoài

maùu naõo

19/04/2014 Class 14 207

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

19/04/2014 Class 14 208

Stroke Units (ñôn vò ñoät quî)

Vai trò tổ chức đơn vị đột quỵ

Đánh giá đơn vị đột quỵ

Hiệu quả đơn vị đột quỵ

19/04/2014 Class 14 209

Caâu hoûi ?

19/04/2014 Class 14 210

Time is Everything

Cảm ơn sự theo dõi

stroke

Documents

Tai biến mạch máu não - thuchanhthankinh.comthuchanhthankinh.com/userupload-thuchanhthankinh/files/TBMMN chuyen... · Đột quỵ thiếu máu não 80-85% đột quỵ Nguyên