TỐI ƯU HOÁ QUY TRÌNH

CẤP CỨU ĐỘT QUỴ

Bs. ĐÀO VIỆT PHƯƠNG

Khoa Cấp cứu A9 – BV Bạch Mai

NỘI DUNG

Quy trình phân loại trước bệnh viện.

Rút ngắn Door to needle time.

Direct to CT/MRI protocol.

ĐẶC ĐIỂM ĐỘT QUỴ Ở CHÂU Á

Proportion on of ischemic and hemorrhagic stroke in each country

Number of neurologists per 1,000,000 popular on in each country

Suwanwela NC, Poungvarin N, the Asian Stroke Advisory Panel. Stroke burden and stroke care system in Asia. Neurol India 2016;64:46‐51.

NGUỒN LỰC ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CÁC NƯỚC CHÂU Á

Suwanwela NC, Poungvarin N, the Asian Stroke Advisory Panel. Stroke burden and stroke care system in Asia. Neurol India 2016;64:46‐51.

Johnston SC et al. Lancet Neurology 2009

TỈ LỆ TỬ VONG DO ĐỘT QUỴ

VAI TRÒ TÁI TƯỚI MÁU

Saver. Stroke 2006;37:263-266.González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.

Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.

Cứ 1 phút trôi qua có 1,9

triệu neuron mất ở vùng

nhồi máu

Tái tưới máu làm giảm tổn

thương thiếu máu

Vùng lõi nhồi máu

Vùng tranh tối

tranh sáng

480 patients with endovascular treatment & known time of reperfusion

Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100

Patients Treated in Each Time Window

27.0

22.2

15.9

5.0

1.3 2.45.0

7.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

0-90 91-180 181-270 271-360

BenefitHarm

--Lansberg et al, Stroke 2009

“Diamond Hour” for Acute Stroke

“Golden hour” <60 min

“Diamond hour” < 30 min

QUY TRÌNH TRƯỚC BỆNH VIỆN

VAI TRÒ CẤP CỨU TRƯỚC VIỆN

Phát hiện bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ

Khởi động dây chuyền cấp cứu đột quỵ

Thông báo, vận chuyển bệnh nhân an toàn đến bệnh viện phù hợp.

THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ TRƯỚC BỆNH VIỆN

SO SÁNH CÁC THANG ĐIỂM TRƯỚC BỆNH VIỆN

Adapted from Yew KS and Cheng E. Am Fam Physician 2009;80:33-40.

82%

(76 TO 88)

83%

(77 TO 89)

SENSITIVITY (95% CI) SPECIFICITY (95% CI)

≥1 ITEM: 85%

(80 TO 90)

≥1 ITEM: 79%

(73 TO 85)

FACE ARM SPEECH TEST (FAST)

STROKE SCREENING TOOL

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCREEN

(CPSS)

91%

(76 TO 98)

97%

(93 TO 99)

90%

(81 TO 96)

74%

(53 TO 88)

LOS ANGELES PREHOSPITAL STROKE

SCREEN (LAPSS)

MELBOURNE AMBULANCE STROKE SCREEN

(MASS)

VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH VIỆN PHÙ HỢP

Patrik Michel, Stroke. 2017;48:247-249. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.015511

Stroke Ready Hospital Map

RÚT NGẮN DOOR TO NEEDLE

QUY TRÌNH TẠI BỆNH VIỆN

NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.

T=0

Bn nghi ngờ

đột quỵ

cấp đến

viện

≤10 min

Đánh giá ban

đầu bởi bác sỹ

(hỏi tiền sử, xét

nghiệm & NIHSS)

≤ 15 min

Thông báo cho

nhóm đột quỵ

(gồm chuyên gia

thần kinh

≤ 25 min

Chụp hình

ảnh sọ não

≤ 45 min

Có kết quả xét

nghiệm và hình

ảnh sọ não

≤ 60 min

Dùng rt-PA

nếu có chỉ định

≤ 60 min

Từ khi

dùng thuốc

Tới khi can thiệp

MỤC TIÊU THỜI GIAN

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017

Stroke. 2011;42:2983-2989

1.EMS thông báo tới bệnh viện.

2. Quy trình phân loại nhanh và báo với đội đột

quỵ.

3. Khởi động hệ thống cấp cứu đột quỵ.

4. Bộ dụng cụ cấp cứu đột quỵ

5.Quy trình chẩn đoán hình ảnh nhanh.

6. Quy trình xét nghiệm nhanh ( gồm cả POCT)

7. Chuẩn bị sẵn sàng thuốc tiêu huyết khối (một

số trường hợp pha thuốc trước khi có KQ hình

ảnh)

8..Sử dụng thuốc tiêu huyết khối nhanh nhất khi

có đầy đủ tiêu chuẩn.

9. Phối hợp nhiều chuyên ngành theo nhóm.

10. Quản lý chất lượng.

Ying Xian et, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017

TỈ LỆ TUÂN THỦ PROTOCOL

Ying Xian et, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017

Ying Xian et, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017

RÚT NGẮN DOOR-TO-NEEDLE

DTN: 79 59 (phút)

% DTN<60 (phút): 30% 53%

Hospital 18,8% - 58,7%

Ying Xian et, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017

PHÂN BỐ THEO DOOR-TO-NEEDLE

TỈ LỆ DOOR-TO-NEEDLE DƯỚI 60 PHÚT

JAMA. 2014;311(16):1632-1640. doi:10.1001/jama.2014.3203

RÚT NGẮN THỜI GIAN DOOR-TO-NEEDLE

• Mô hình Helsinki (Helsinki model):

• Protocol “direct –to-CT” thực hiện từ 5/2012:

1. Prenotification with patients details by ambulance staff.

2. Direct to CT on ambulance stretcher.

3. Pre-retrieval of rtPA and delivery on CT table.

4. Point-of-care INR.

RÚT NGẮN THỜI GIAN DOOR-TO-NEEDLE

Neurology, 2013;81:1071–1076

RÚT NGẮN DOOR-TO-NEEDLE TRONG GIỜ HÀNH CHÍNH

Neurology, 2013;81:1071–1076

Neurology, 2013;81:1071–1076

RÚT NGẮN DOOR-TO-NEEDLE NGOÀI GIỜ HÀNH CHÍNH

The Neurohospitalist, 2017, Vol. 7(2) 70-73

The Neurohospitalist, 2017, Vol. 7(2) 70-73

Giải pháp để giảm door to needle time

Túi cấp cứu đột quỵ:

- Chứa tất cả dụng cụ cần thiết cho BN đột

quỵ

- Cho phép BS dùng rtPA tại phòng CT

Bộ protocol, checklist:

- Checklist dành cho điều dưỡng

- Checklist dành cho bs cấp cứu

- Checklist dành cho bs đột quỵ

CÁC KHOÁ HUẤN LUYỆN

NIHSS training video

Body interact

Online

training

Tài liệu dành cho bệnh nhân

- Poster nhận diện triệu chứng đột quỵ

- Tờ rơi thông tin về nhận diện và xử lý bệnh nhân

đột quỵ

- Tờ rơi hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau đột quỵ

(test nuốt,…)

QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Làm sao để biết chúng ta đang làm tốt?

Làm sao để biết chất lượng điều trị đột quỵ đang trở nên tốt hơn nếu chúng ta

không đo lường?

TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNGTHEO ESO

1. Percent of acute stroke patients treated with intravenous thrombolysis having a door-to-needle time <60 minutes.

2. Recanalization procedure rate

3. Percent of brain imaging by CT or MRI in every suspected stroke.

4. Percent of ischemic stroke patients with antithrombotic therapy (antiplatelet medication) at discharge.

5. Corresponding antithrombotic therapy (anticoagulation) at discharge in patients with atrial fibrillation.

6. Percent of stroke unit patients screened for swallowing disorders

7. Percent of all acute patients with stroke as the predominant pathology admitted to the hospital treated on the stroke unit (or the ICU, if appropriate).

50%

5%

80%

80%

80%

80%

Registration

requirements

Registration criteria

met plus 20 patients

captured as

baseline

Registration criteria

met plus the criteria

below met for last

100 stroke patients

Registration criteria

met plus the criteria

below met for last

200 stroke patients

Registration criteria

met plus the criteria

below met for last

500 stroke patients

DTN time < 60 mins50% 75% 75%

DTN time < 45 mins50%

Recanalization

procedure rate 5% 15% 25%

% of stroke patients

that received CT or

MRI scan80% 85% 90%

% of ischemic stroke

patients with

antiplatelet therapy

at discharge

80% 85% 90%

% of ischemic stroke

patients with AF with

anticoagulation

at discharge

80% 85% 90%

% of stroke unit

patients screened for

swallowing disorders80% 85% 90%

TÓM TẮT

1. Quy trình trước viện:

– Phát hiện bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ

– Thông báo bệnh viện phù hợp nhận bệnh

nhân

2. Quy trình tại bệnh viện:

– Rút ngắn door-to-needle time

– Quy trình “Direct to CT”.

– Quản lý chất lượng điều trị đột quỵ.