TS. Nguyễn Thanh Hồi

Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai

KHUYẾN CÁO ĐT LAO

TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BiỆT

MỘT SỐ CÂU HỎI ?

Theo dõi đờm ở BN AFB (+)

BN lao, AFB (+): nên làm lại AFB khi kết thúc ĐT tấn

công (ĐT tấn công có thể 2-4 tháng)

Lưu ý: AFB là yếu tố dự báo kém với ĐT thất bại, tái phát hoặc đề

kháng INH trước đó, tuy nhiên, WHO vẫn khuyến cáo thực hiện

Nếu AFB đờm sau 2 tháng còn (+) => làm sau ĐT 3

tháng

Nếu AFB đờm sau 3 tháng còn (+) => cấy đờm và làm

kháng sinh đồ

Nếu AFB đờm sau 4 tháng còn (+) => thất bại ĐT

Kéo dài điều trị ở BN lao phổi mới

Việc kéo dài thời gian ĐT tấn công: phụ thuộc

nhiều vào mức độ tổn thương, tiến triển điều trị

của các BN

BN lao ĐT với rifampicin, có AFB còn (+) ở cuối

tháng thứ 2: cần xem xét tuân thủ ĐT, kiểm soát

dùng thuốc, chất lượng thuốc

Bn đã được ĐT lao trước đây

Cần lấy BP cấy và làm KSĐ cho tất cả các BN trước khi tiến hành

ĐT. KSĐ nên bao gồm ít nhất có rifampicin và INH

Những nơi có sẵn KSĐ dựa trên sinh học phân tử: có thể dựa vào

đây để chọn thuốc

Những nơi không có sinh học phân tử:

Tránh những thuốc đã dùng trước đó, hoặc những thuốc đã biết có tỷ lệ kháng

thuốc cao

Những BN tái phát có thể ĐT lại các thuốc lựa chọn ưu tiên

(2HRZES/1HRZE/5HRE) nếu có dữ liệu cho thấy mức độ MDR

thấp hoặc trung bình, hoặc không có dữ liệu

Bn đã được ĐT lao trước đây

KSĐ không làm thường quy: ĐT theo kinh nghiệm

Chương trình chống lao cần lưu giữa toàn bộ dữ liệu liên

quan kháng thuốc, thất bại ĐT, tái phát…

Liều thuốc cho người lớn

Thời gian ĐT Rifampicin ? BN lao mới nên dùng PĐ 2HRZE/4HR hay 2HRZE/6HE

BN lao mới nên dùng PĐ 6 tháng rifampicin:

2HRZE/4HR

PĐ này nên được áp dụng cho cả lao ngoài phổi, ngoại trừ

lao thần kinh, lao xương, lao khớp (9-12 tháng)

Có biện pháp để chắc chắn BN uống thuốc đủ và theo đúng

liệu trình

Có theo dõi và sàng lọc kháng thuốc

Không dùng PĐ 2HRZE/6HE

Tần suất dùng thuốc ? Nên dùng hàng ngày hay 3 ngày/ tuần ?

Khi có thể, với BN lao mới: nên dùng hàng ngày

Có thể có 2 phương án thay thế:

2HRZE/4(HR)3

2(HRZE)3/4(HR)3

Không nên dùng PĐ tuần dùng thuốc chống lao 2

lần trong suốt liệu trình ĐT

PĐ ĐT cho vùng kháng INH cao ?

Những cộng đồng có nghi ngờ cao kháng INH, trong

thời gian ĐT duy trì, nên dùng HRE thay cho HR (bằng

chứng yếu, ý kiến chuyên gia)

Không có bằng chứng rõ ràng khẳng định PĐ nào là tốt nhất cho

ĐT lao kháng INH

Không có bằng chứng nào cho thấy ethambutol có thể bảo vệ

được rifampicin => Cần có NC để xác định cụ thể tình hình đề

kháng INH

Dùng hàng ngày (hơn là dùng 3 lần/ tuần) có vai trò

ngăn ngừa tình hình kháng thuốc hiện nay

ĐT lao ở người nhiễm HIV

Có nên dùng ĐT ngắt quãng cho lao nhiễm HIV ? Thời

gian ĐT lao cho người nhiễm HIV ?

Lưu ý: WHO hiện khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus trong

ĐT BN nhiễm HIV

BN lao có HIV dương tính và tất cả các BN lao sống

ở vùng dịch tễ HIV nên dùng thuốc chống lao hàng

ngày, ít nhất hết giai đoạn tấn công

Lưu ý: vùng dịch tễ HIV được định nghĩa là quốc gia, tỉnh, hoặc

đơn vị hành chính có >1% phụ nữ có thai nhiễm HIV hoặc > 5%

BN lao nhiễm HIV

ĐT lao ở người nhiễm HIV

Trong giai đoạn duy trì: tốt nhất là dùng thuốc chống

lao hàng ngày

Nếu không thể dùng thuốc hàng ngày trong giai đoạn

duy trì => dùng 3 lần/ ngày có thể chấp nhận được

BN lao nhiễm HIV nên ĐT ít nhất bằng thời gian với

BN lao có HIV âm tính

Các chuyên gia khuyến cáo ĐT kéo dài hơn

PĐ ĐT BN lao mới

Tấn công Duy trì Lưu ý

2 tháng HRZE HR

2 tháng HRZE HRE Dành cho những trường

hợp có nguy cơ hoặc bằng

chứng kháng INH

Tần xuất dùng cho BN lao mới

Giai đoạn tấn công Duy trì Lưu ý

Hàng ngày Hàng ngày Tối ưu

Hàng ngày 3 ngày/ tuần Chấp nhận được khi dùng

trực tiếp trước mặt NVYT

3 ngày/ tuần 3 ngày/ tuần Chấp nhận được khi dùng

trực tiếp trước mặt NVYT.

Không áp dụng cho BN HIV

(+)

Phụ nữ có thai

Nên ĐT đủ PĐ

Không streptomycin: gây độc cho ốc tai thai nhi

Các thuốc chống lao khác: an toàn

BN lao đang cho con bú

Cần ĐT đủ PĐ

ĐT đủ là cách tốt nhất ngăn ngừa lây từ mẹ sang

con

Mẹ và con nên ở cùng nhau

Sau khi loại trừ lao ở trẻ nhỏ: dùng dự phòng INH 6

tháng, sau đó tiêm BCG

Nên bổ xung vitamin B6 cho tất cả BN ĐT lao có

dùng INH.

Lao kèm bệnh gan

Không thay đổi PĐ ĐT với:

Người lành mang vi rút

Tiền sử viêm gan cấp

Hiện có uống rượu

Các yếu tố trên không phải CCĐ, nhưng làm tăng nguy cơ

viêm gan do thuốc

ĐT lao ở người viêm gan

Các thuốc gây tổn thương gan: INH, PZA, rifampicin

(rifampicin gây tổn thương nhẹ nhất)

Biết viêm gan trước dùng thuốc chống lao: nên lựa chọn

một trong các PĐ sau:

Hai thuốc có độc với gan

9 tháng RHE HOẶC

2 tháng SRHE + 6 tháng RH

9 tháng RZE

Một thuốc độc với gan:

2 tháng SHE + 10 tháng HE

Không có thuốc độc cho gan:

18-24 tháng SE + fluoroquinolone

Đang dùng thuốc chống lao

xuất hiện viêm gan

Dừng toàn bộ thuốc chống lao

Xem xét nguyên nhân khác gây viêm gan

Đánh giá mức độ nặng của viêm gan, bệnh lao

ĐT phục hồi chức năng gan về bình thường

trước khi dùng lại thuốc chống lao

Nếu buộc phải dùng thuốc chống lao khi đang có

viêm gan: SE

Đang dùng thuốc chống lao

xuất hiện viêm gan

Bệnh gan nặng: SE + fluoroquinolone

Các PĐ khác:

Bắt đầu với SE.

Thêm từng thuốc sau mỗi 3-7 ngày: rifampicin =>

INH

Bất cứ khi nào xuất hiện tai biến lại: dừng ngay

thuốc vừa thêm vào

Các PĐ thay thế phụ thuộc thuốc gây viêm

gan

Nếu là rifampicin: 2 tháng SHE + 10 tháng HE

Nếu là INH: có thể dùng 6-9 tháng RZE.

Nếu ngừng PZA trước khi hết ĐT tấn công: tổng

thời gian ĐT RH có thể kéo dài tới 9 tháng.

Nếu không dùng được RH: SE + fluoroquinolone

trong 18 - 24.

Thuốc chống lao cho suy thận

2 tháng RZHE + 4 tháng RH

RH không cần giảm liều

Dùng 3 lần/ tuần các thuốc PZA (25mg/kg/ ngày) và

ethambutol (15mg/kg/ngày)

Nếu BN có chạy thận: PZA dùng sau chạy thận

Liều thuốc chống lao cho BN suy thận

Tai biến và các biện pháp xử trí

Tác dụng phụ Thuốc có thể gây ra Xử trí

Sẩn đỏ, kèm theo ngứa hoặc

không

Streptomycin, isoniazid,

rifampicin, pyrazinamide

Dừng các thuốc chống lao

Điếc Streptomycin Dừng streptomycin

Hoa mắt, chóng mặt Streptomycin Dừng streptomycin

Vàng da, viêm gan (đã loại

trừ nguyên nhân khác)

Isoniazid, pyrazinamide,

rifampicin

Dừng các thuốc chống lao

Lẫn lộn (nghi ngờ thuốc gây

viêm gan cấp nếu có vàng

da)

Hầu hết các thuốc chống lao

Dừng các thuốc chống lao

Suy giảm thị lực Ethambutol Dừng Ethambutol

Ban xuất huyết, sốc, suy

thận cấp

Rifampicin Dừng rifampicin

Giám mức lọc cầu thận Streptomycin Dừng streptomycin

Tai biến và các biện pháp xử trí

Tác dụng phụ Thuốc có thể gây ra Xử trí

Buồn nôn, nôn, đau bụng Pyrazinamide, rifampicin,

isoniazid

Dùng thuốc sau khi đã ăn

một chút hoặc dùng thuốc

trước khi đi ngủ. Yêu cầu

BN nuốt chậm thuốc với

chút nước.

Đau khớp Pyrazinamide Aspirin hoặc NSAID, hoặc

paracetamol

Xạm da Isoniazid Pyridoxine 50–75 mg hàng

ngày

Ngủ gà Isoniazid Dùng thuốc trước khi ngủ

Nước tiểu có màu đỏ Rifampicin Nên thông báo cho BN

trước dùng thuốc

Hội chứng cúm Dùng liều ngắt quãng

rifampicin

Thay đổi từ dùng ngắt

quãng sang dùng liên tục

rifampicin

Chẩn đoán và điều trị LTBI

Chẩn đoán:

Mantoux

Chỉ định làm Mantoux Tăng nguy cơ nhiễm lao mới:

Tiếp xúc gần với bệnh nhân lao phổi/ hô hấp đang hoạt động

Nhân viên y tế, nghề có nguy cơ tiếp xúc bệnh nhân lao hoạt động

Những đối tượng có nguy cơ cao tái nhiễm lao

Nguy cơ cao (tất cả các lứa tuổi):

Nhiễm HIV (bất cứ giai đoạn nào của bệnh)

Ghép tạng, hóa trị liệu hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác

U lympho, bạch cầu cấp, các K đầu, cổ

Bất thường X quang phổi ở vùng đỉnh

Bụi phổi

Suy thận (cần lọc máu)

Điều trị với các ức chế TNF-alpha

Nguy cơ trung bình (chỉ nên xét nghiệm cho tuổi < 65)

Đái tháo đường

Dùng glucocorticoids đường toàn thân (≥15 mg/ngày trong ≥1 tháng)

Nguy cơ tăng nhẹ (bệnh nhân < 50 tuổi nên được làm xét nghiệm)

Cân nặng thấp (<85 % cân nặng lý tưởng: BMI ≤20).

Hút thuốc lá (1 bao/ ngày)

X quang có hình u hạt đặc

Mantoux Tiêu chuẩn dương tính: đọc sau 48-72h

Sẩn ≥5 mm: người nhiễm HIV, có tiếp xúc gần với lao hoạt

động, có tổn thương trên X quang phù hợp lao phổi cũ, người

suy giảm miễn dịch

Sẩn ≥10 mm: người sống trong vùng nguy cơ nhiễm lao cao

Sẩn ≥15 mm: không thuộc các nhóm trên

Lưu ý: Mantoux 2 bước nên được thực hiện cho những đối

tượng thường xuyên tiếp xúc người nhiễm lao. Nếu Mantoux

1 âm tính => làm Mantoux 2 sau 1-3 tuần

Đọc Mantoux ở các cơ sở y tế:

Mantoux ban đầu ≥10 mm: dương tính

Mantoux sau

Đối tượng không biết có tiếp xúc lao: tăng ≥10 mm: dương tính

Đã biết có tiếp xúc lao: tăng 5 mm với ban đầu là 0 mm: dương tính ≥10 mm: là dương tính nếu Mantoux ban đầu hoặc Mantoux trong sàng lọc

trước đó có đường kính > 0mm

Điều trị LTBI

Mantoux âm tính:

Người HIV, suy giảm miễn dịch: điều trị

Mantoux 2 (sau 8 tuần) âm tính: dừng điều trị

Mantoux 2 (sau 8 tuần) dương tính: tiếp tục điều trị

Mantoux dương tính:

Đánh giá xác định lao hoạt động: lâm sàng, x quang, đờm.

Nếu xác định lao hoạt động => điều trị theo lao hoạt động

Với nhân viên y tế: nên XN lại Mantoux sau 3-8 tuần

HIV âm tính

Người lớn Trẻ em

INH

Ưu tiên Ưu tiên

300mg dùng hàng ngày x 9 tháng 10-15mg/kg dùng hàng ngày x 9 tháng.

Không quá 300mg/ ngày

Thay thế Thay thế

300mg dùng hàng ngày x 6 tháng 20-30mg/kg x 2 lần/ hàng tuần x 9

tháng. Không quá 900mg/ lần

900mg x 2 lần/ hàng tuần x 9 tháng

900mg x 2 lần/ hàng tuần x 6 tháng

Vitamin B6 25-50mg/ hàng ngày 1-2mg/kg/ hàng ngày

Rifampicin 600mg/ hàng ngày x 4 tháng 10-20mg/ hàng ngày x 4 tháng. Không

quá 600mg/ ngày

Dừng điều trị nửa chừng quá 3 tháng: tái điều trị lại từ đầu

HIV dương tính Nên làm Mantoux hàng năm

Khuyến cáo điều trị:

Có tiếp xúc gần đây với người nhiễm lao

Tiền sử nhiễm lao trước đây chưa điều trị hoặc điều trị chưa đầy đủ

HIV dương tính + Mantoux âm tính, nhưng thường xuyên phải tiếp

xúc bệnh nhân lao

Cân nhắc dùng INH thường quy cho các bệnh nhân HIV ở vùng có

tỷ lệ lưu hành lao cao

Phác đồ: tương tự cho các bệnh nhân có HIV âm tính

Nếu điều trị không đều: thời gian điều trị co phác đồ INH kéo dài

cho đến 12 tháng

LTBI ở phụ nữ có thai

HIV âm tính: trì hoãn điều trị đến sau khi sinh con

HIV dương tính: bắt đầu điều trị ngay

Điều trị lao ngắt quãng