Kısa TROND protokolu ile aksonal uyarılabilirliğin değerlendirilmesi

Gökçen Akça, Deniz Yerdelen,Ferah Kızılay, Hilmi Uysal1)Akdeniz Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

ANTALYA2)Başkent Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Kliniği

ADANA

MATERYAL-METOD1) Olgular:

• Çalışmaya hiçbir yakınması olmayan ve nörolojik muayenesi normal olan 11 birey ve diabetes mellitus tanısı almış polinöropatisi olan 7 birey alınmıştır.

• Bireylere kısa TROND protokolu uygulanmıştır.• Median sinirin duysal aksonal uyarılabilirlik

parametreleri 7 normal olguda, median sinirin motor uyarılabilirlik parametreleri 16 olguda (9 normal, 7 diabetik ve polinöropatisi olan olguda ) çalışılmıştır.

2) Klinik değerlendirme:• Olguların duysal yakınmaları sorgulanmıştır.• Nörolojik muayeneleri yapılmıştır.

3) Elektrofizyolojik değerlendirme:• Olguların duysal ve motor ileti hızları

elektronörografi ile değerlendirilmiştir.

4) Aksonal uyarılabilirliğin eşik izleme ile ( threshold tracking ) ile değerlendirilmesi :• Çalışma sırasında olgular rahat bir koltukta

oturtuldu.• Bilek iç yüzünden ekstremite ısısı elektronik

ısıölçer ile kaydedildi.• Ekstremite ısısı 32-30 derece arasında tutuldu.

• Motor ve duysal aksonal uyarılabilirlik çalışması sol üst ekstremiteden yapıldı.

• Duysal çalışmada median sinir bilekten yüzeyel sabitleştirilmiş elektodlarla yapıldı.

• Katod median sinir üzerine, anod ise median sinir trasesi dışında 10 cm proksimale yerleştirildi.

• Kayıt yüzeyel ring elektrodlarla 2. parmaktan yapıldı.

• Toprak avuç içine yerleştirildi.• Kayıtlar laboratuarımızda kullandığımız EMG

cihazının amplifikatörü aracılığıyla analog çıktı olarak elde edildi ve bu çıktı bir kart aracılığıyla eşik izleme yöntemi ile çalışan QTRAC programının yüklendiği bilgisayara aktarıldı.

• Stimülatör aynı zamanda bu program aracılığıyla yönetildi.

• Motor çalışmada ise yine median sinir bilekten yüzeyel ve disk elektrotlarla uyarıldı.

• Abductor Pollisis Brevis kasından yüzeyel elektrodlarla birleşik kas aksiyon potansiyeli kaydedildi.

• Katod APB kasının göbeğine, referans elektrod ise 3 cm distaline eklem üzerine yerleştirildi.

5) Hiperventilasyon manevrası •Normal ve DM olguların kayıtları yapıldıktan sonra her olgudan ayrı ayrı kısa trond protokolü bitene kadar istemli derin hiperventilasyon yapması istendi. •Hiperventilasyonun 15. dakikasında kısa trond protokolü başlatıldı. •Hiperventilasyonun 20. dakikasında venöz kan gazı alındı. Genellikle 20. dakika, treshold elektrotonusun kayıt zamanına denk geldi. Trond protokolünün sonuna kadar hiperventilasyona devam edildi. •Hiperventilasyon öncesi ve hiperventilasyonun 20. dakikasında olguların venöz kan pH, pO2, pCO2 değerleri kaydedildi.

• Hiperventilasyon öncesi ve sonrası «hiperventilasyon skoru» değerlendirildi. Buna göre

• 0=yakınma yok• 1=çok hafif duysal semptomlar• 3=orta düzeyde duysal semptomlar ve

fasikülasyon• 4=belirgin duysal bulgular ve fasikülasyon• 5=dayanılamayan duysal yakınmalar, fasikülasyon

ve karpopedal spazm

SONUÇLAR

• Eşik izleme yöntemi ile 11 sağlıklı bireyde ve 7 diabetes mellitusu ve polinöropatisi olan bireyde kısa TROND protokolu uygulanmıştır.

Kontrol grubunda; • Median sinirin duysal aksonal uyarılabilirlik

parametreleri çalışan 7 olgunun (4 kadın, 3 erkek) yaş ortalaması 44±17

• Median sinirin motor uyarılabilirlik parametreleri çalışılan 9 olgunun (2 kadın, 7 erkek) yaş ortalaması 49±13

Hasta grubunda• Median sinirin motor uyarılabilirlik

parametreleri çalışılan 7 olgunun (2 kadın, 5 erkek) yaş ortalaması 57±6

Median Motor Threshold Elektronus

Median Duyu Threshold Elektrotonus

-200

-100

0

100

Thre

shol

d re

duct

ion

(%)

0 100 200Delay (ms)

MotorDuyu

0

100

Thre

shol

d ch

ange

(%)

10 100Interstimulus interval (ms)

MotorDuyu

0

10Th

resh

old

char

ge(m

A.m

s)

-1 0 1Stimulus width (ms)

MotorDuyu

Mann-Whitney U-test: Duyu Motor

Variable Median Median U p

3. Strength-duration\time 0.5385 0.432 U=9 p=0.03596*4. Rheobase (mA) 1.565 2.486 U=9 p=0.03596*5. Stimulus-response\slope 2.545 4.236 U=10 p=0.04955*6. Peak response\(mv) 2.408 3.674 U=4 p=0.0048**13. Superexcitability (%) -17.57 -22.29 U=5 p=0.00759**21. TEd(90-100ms) 52.54 44.47 U=6 p=0.01199*22. TEh(10-20ms) -82.37 -74.88 U=4 p=0.0048**26. S2 accommodation 9.726 21.73 U=0 p=0.0004***27. Accommodation half-tim 24.87(6) 40.35 U=1 p=0.0008***30. TEh(20-40ms) -99.75 -90.75 U=6 p=0.01199*34. Superexcitability at 5 -19.55 -24.06 U=7 p=0.01758*36. TEd40(Accom) 10.45 22.7 U=1 p=0.0008***

0

10

Thre

shol

d ch

arge

(mA

.ms)

-1 0 1Stimulus width (ms)

Normal Kontrol

Pre HPV

Post HPV

-200

-100

0

100

Thre

shol

d re

duct

ion

(%)

0 100 200Delay (ms)

Normal Kontrol

Pre HPV

Post HPV

0

100

Thre

shol

d ch

ange

(%)

10 100Interstimulus interval (ms)

Normal Kontrol

Pre HPV

Post HPV

0

100

Pea

k re

spon

se(%

max

)

0 100 200Stimulus (% mean threshold)

Normal Kontrol

Pre HPV

Post HPV

-200

-100

0

100

Thre

shol

d re

duct

ion

(%)

0 100 200Delay (ms)

Diabetik Polinöropati

Pre HPV

Post HPV

0

5

Thre

shol

d ch

arge

(mA

.ms)

-1 0 1Stimulus width (ms)

Diabetik Polinöropati

Pre HPV

Post HPV

Diabetik Polinöropati

Pre HPV

Post HPV

0

100

Thre

shol

d ch

ange

(%)

10 100Interstimulus interval (ms)

0

100

Pea

k re

spon

se(%

max

)

0 100 200Stimulus (% mean threshold)

Diabetik Polinöropati

Pre HPV

Post HPV

0

100

Thre

shol

d ch

ange

(%)

10 100Interstimulus interval (ms)

Toparlanma Eğrisi

Pre HPV Kontrol

Pre HPV DM

-200

-100

0

100

Thre

shol

d re

duct

ion

(%)

0 100 200Delay (ms)

Threshold Elektrotonus

Pre HPV Kontrol

Pre HPV DM

0

10

Thre

shol

d ch

arge

(mA

.ms)

-1 0 1Stimulus width (ms)

SD zaman sabiti

Pre HPV Kontrol

Pre HPV DM

Pre HPV Kontrol

Pre HPV DM

.1

1

10

Pea

k re

spon

se(m

V)

.1 1 10Stimulus current (mA)

Tests of difference in means: Kontrol DM2

Unpaired t-test and Mann-Whitney U-test

12. TEd(10-20ms) 67.75+|-1.02(9) 60.06+|-1.98(7) t=3.69(14) p=0.00246**12. TEd(10-20ms) 66.97(9) 61.77(7) U=0(9,7) p=0.00017***20. TEd(40-60ms) 52.52+|-1.63(9) 43.91+|-1.35(7) t=3.898(14) p=0.00166**20. TEd(40-60ms) 51.35(9) 44.3(7) U=4(9,7) p=0.0021**21. TEd(90-100ms) 45.14+|-1.48(9) 39.29+|-2.3(7) t=2.232(14) p=0.0407*21. TEd(90-100ms) 44.47(9) 39.8(7) U=12(9,7) p=0.04178*25. TEd(peak) 67.46+|-1.22(9) 59.2+|-1.89(7) t=3.826(14) p=0.0019**34. Superexcitability at 5 -22.93+|-1.17(9) -15.98+|-2.66(7) t=2.594(14) p=0.02038*

Paired t-test: Motor hpv_motor

Variable Mean difference+/-SE(n) t(df) p10. RRP (ms) 0.9087x|/1.02(8) t=4.393(7) p=0.00336**21. TEd(90-100ms) -2.156+|-0.712(9) t=3.028(8) p=0.01603*26. S2 accommodation 1.288+|-0.363(9) t=3.546(8) p=0.00754**29. Refractoriness at 2.5m -13.2+|-3.99(9) t=3.312(8) p=0.01054*

Paired t-test: DM2_M_Pre DM2_M_Post

Variable Mean difference+/-SE(n) t(df) p24. TEh(overshoot) -4.971+|-1.03(4) t=4.821(3) p=0.02006*