…………………………. SAN. TİC. LTD. ŞTİ

İŞYERİ EMNİYET MALZEMESİ TESLİM TUTANAĞI

1- Yukarıda çeşidi ve adedi ayrıntılı olarak verilen işyeri emniyet malzemelerini eksiksiz ve tam olarak teslim almış bulunmaktayım.2- Söz konusu işyeri emniyet malzemelerini bu işyerinde çalıştığım sürece eksiksiz ve tam olarak kullanacağım. Bu malzemelerden normal zamanından önce eskiyeni sorumluma bildireceğim .3 -Bana verilmiş olan işyeri emniyet malzemelerinin işyerinde kullanılmamasından veya yanlış kullanılmasından kaynaklanacak her türlü yasal sorumluluğu ve işverenin tarafıma uygulayacağı ceza-i müeyyideleri tamamen kabul ediyorum.4- Bana verilmiş olan işyeri emniyet malzemelerinin işyerinde kullanılmamasından veya yanlış kullanılmasından kaynaklanacak her türlü yasal sorumluluk tarafıma aittir ve işverenin hiçbir şekilde mesuliyeti yoktur.

TAAHHÜT EDERİM

TESLİM EDEN TESLİM ALAN

DAİMİ NEZARETÇİ İMZA İŞÇİ

1 ADI SOYADI

2 GÖREVİ

3 İMZA

İŞVEREN İŞÇİ

TİCARİ ÜNVAN ADI SOYADI

VERGİ KİMLİK NO ÜNVANI

İŞYERİ SİGORTASİCİL NO İŞE GİRİŞ TARİHİ

ŞUBE ADI SİGORTA NO

TEKNİK NEZERETÇİ GÖREVİ

DAİMİ NEZARETÇİ SORUMLUSU

İŞÇİYE VERİLEN İŞYERİ EMNİYET MALZEMELERİ

MALZEME ADI ADET MALZEME ADI ADET

1 BARET 1 4 YAĞMURLUK 1

2 KAYDIRMAZ ÇİZME 2 5 ELDİVEN 10

3 EMNİYET KEMERİ 1 6 TOZ MAKİNESİ 1

KONTROL EDENTEKNİK NEZARETÇİ

ADI- SOYADI ADI-SOYADI

İMZA İMZA

GÖRÜŞ GÖRÜŞ