Embed Size (px)
Citation preview
KLİMİK-Olgularla Boumlbrek Transplantasyonunda İnfeksiyon
Youmlnetimi
27122012
Giriş
bull Solid organ nakli
ndash Organ yetersizliklerinin tedavisinde major tedavi youmlntemi
bull Yılda 40000 nakil
bull 1 yıllık sağ kalım gt90
bull En sık boumlbrek nakli
bull Karaciğer kalp akciğer barsak pankreas ve ccedilift organ
Giriş
bull Son yıllarda etkili immuumlnsuumlpresif ajanlar
ndash Organ reddi azaldı
ndash Nakil başarısı arttı
ndash Hasta ve greft sağ
kalımı arttı
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull Antimetabolitler
ndash Azatiopuumlrin
ndash Mikofenolat mofetil (CellCept)
ndash Mikofenolat sodyum
bull Kalsinoumlrin inhibitoumlrleri
ndash Siklosporin (Sandimmune)
ndash Takrolimus (Prograf)
bull mTOR inhibitoumlrleri
ndash Sirolimus (Rapamune)
bull Kortikosteroidler
ndash Prednisolon
ndash Metil prednisolon
bull Monoklonal antikorlar
ndash Muromonab- CD3 (OKT3)
ndash Basiliximab
ndash Daclizumab
bull Poliklonal antikorlar
ndash ALG
ndash ATG
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull İmmuumln sistemin bir veya birden ccedilok noktasında etkili
bull Amaccedil organ reddini oumlnlemek
bull Yan etki ndash İmmuumlnsuumlpresyon
ndash Toksisite
ndash İlaccedil etkileşimleri
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Giriş
bull Solid organ nakli
ndash Organ yetersizliklerinin tedavisinde major tedavi youmlntemi
bull Yılda 40000 nakil
bull 1 yıllık sağ kalım gt90
bull En sık boumlbrek nakli
bull Karaciğer kalp akciğer barsak pankreas ve ccedilift organ
Giriş
bull Son yıllarda etkili immuumlnsuumlpresif ajanlar
ndash Organ reddi azaldı
ndash Nakil başarısı arttı
ndash Hasta ve greft sağ
kalımı arttı
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull Antimetabolitler
ndash Azatiopuumlrin
ndash Mikofenolat mofetil (CellCept)
ndash Mikofenolat sodyum
bull Kalsinoumlrin inhibitoumlrleri
ndash Siklosporin (Sandimmune)
ndash Takrolimus (Prograf)
bull mTOR inhibitoumlrleri
ndash Sirolimus (Rapamune)
bull Kortikosteroidler
ndash Prednisolon
ndash Metil prednisolon
bull Monoklonal antikorlar
ndash Muromonab- CD3 (OKT3)
ndash Basiliximab
ndash Daclizumab
bull Poliklonal antikorlar
ndash ALG
ndash ATG
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull İmmuumln sistemin bir veya birden ccedilok noktasında etkili
bull Amaccedil organ reddini oumlnlemek
bull Yan etki ndash İmmuumlnsuumlpresyon
ndash Toksisite
ndash İlaccedil etkileşimleri
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Giriş
bull Son yıllarda etkili immuumlnsuumlpresif ajanlar
ndash Organ reddi azaldı
ndash Nakil başarısı arttı
ndash Hasta ve greft sağ
kalımı arttı
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull Antimetabolitler
ndash Azatiopuumlrin
ndash Mikofenolat mofetil (CellCept)
ndash Mikofenolat sodyum
bull Kalsinoumlrin inhibitoumlrleri
ndash Siklosporin (Sandimmune)
ndash Takrolimus (Prograf)
bull mTOR inhibitoumlrleri
ndash Sirolimus (Rapamune)
bull Kortikosteroidler
ndash Prednisolon
ndash Metil prednisolon
bull Monoklonal antikorlar
ndash Muromonab- CD3 (OKT3)
ndash Basiliximab
ndash Daclizumab
bull Poliklonal antikorlar
ndash ALG
ndash ATG
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull İmmuumln sistemin bir veya birden ccedilok noktasında etkili
bull Amaccedil organ reddini oumlnlemek
bull Yan etki ndash İmmuumlnsuumlpresyon
ndash Toksisite
ndash İlaccedil etkileşimleri
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull Antimetabolitler
ndash Azatiopuumlrin
ndash Mikofenolat mofetil (CellCept)
ndash Mikofenolat sodyum
bull Kalsinoumlrin inhibitoumlrleri
ndash Siklosporin (Sandimmune)
ndash Takrolimus (Prograf)
bull mTOR inhibitoumlrleri
ndash Sirolimus (Rapamune)
bull Kortikosteroidler
ndash Prednisolon
ndash Metil prednisolon
bull Monoklonal antikorlar
ndash Muromonab- CD3 (OKT3)
ndash Basiliximab
ndash Daclizumab
bull Poliklonal antikorlar
ndash ALG
ndash ATG
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull İmmuumln sistemin bir veya birden ccedilok noktasında etkili
bull Amaccedil organ reddini oumlnlemek
bull Yan etki ndash İmmuumlnsuumlpresyon
ndash Toksisite
ndash İlaccedil etkileşimleri
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
İmmuumlnsuumlpresif ajanlar
bull İmmuumln sistemin bir veya birden ccedilok noktasında etkili
bull Amaccedil organ reddini oumlnlemek
bull Yan etki ndash İmmuumlnsuumlpresyon
ndash Toksisite
ndash İlaccedil etkileşimleri
ndash Enfeksiyon
ndash Malignite
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Enfeksiyonlar
bull Donoumlr organda veya alıcıdaki latent
enfeksiyonun reaktivasyonu
bull Cerrahi alan enfeksiyonları
bull Hastane koumlkenli etkenler
bull Toplum koumlkenli etkenler
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Enfeksiyon riski
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ve yoğunluğu
bull Konak anatomik bariyerleri
bull Doğal immuumlnite
bull İmmuumlnmoduumllatoumlr koenfeksyonlar (CMV EBV HIV)
bull Uumlremi
bull Hiperglisemi
bull Malnuumltrisyon
bull İnvazif aletler
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Latent enfeksiyonlar
bull CMV
bull EBV
bull HSV
bull HIV
bull Sifiliz
bull Hepatit viruumlsleri
bull Toxoplasma gondii
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Oumlzel enfeksiyonlar
bull Batı Nil Humması bull Kuduz bull Lenfositik koryomenenjit viruumlsuuml bull Pandemik influenza bull Strongiloides stercoralis bull Trypanosoma cruzi bull CcedilİD enfeksiyonlar bull CcedilİD Tuumlberkuumlloz bull Endemik mantarlar
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hastane koumlkenli direnccedilli etkenlerle kolonizasyon riski
bull Kistik fibroz
bull Kronik akciğer hastalıkları
bull Kardiyomiyopati
bull Siroz
bull Nakil oumlncesi hastanede uzun yatış suumlresi
bull Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hastane koumlkenli etkenler
bull Pseudomonas aeruginosa
bull Aspergillus tuumlrleri
bull Stenotrophomonas maltophilia
bull Burkholderia cepacia
bull MRSA MRSE
bull VRE
ndash Kateterler endotrakeal tuumlpler cerrahi yara uumlriner kateter
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları silik
bull Geccedil başvuru
bull Tanı ve tedavi zor
bull Tedavi toksisitesi
bull İlaccedil etkileşimleri
bull İmmuumlnmoduumllasyon
bull Organ hasarı ndash BKVAN CMVAN
bull Organ reddi
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Organ nakil hastalarında gelişen enfeksiyonlar
bull Enfeksiyonların nakil oumlncesi tespiti ve tedavisi
bull Profilaktik tedavi
bull Aşılama
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Tedavi oumlncesi değerlendirme
bull Ccedileşitli endemik etkenler iccedilin ayrıntılı hikaye
bull Kolonizasyon iccedilin kuumlltuumlr
bull Serolojik tetkikler
bull Aşı uygulaması
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hikaye
bull Seyahat hikayesi bull Hayvanlarla temas bull Temiz olmayan su tuumlketimi bull Suumlt ve suumlt uumlruumlnleri tuumlketimi bull Meslek ve hobileri bull İYE ve prostatit hikayesi bull CYBE ve HIVAIDS riski bull Aşılama geccedilmişi bull Geccedilirilmiş cerrahi veya splenektomi bull İlaccedil ve alkol kullanımı
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Nakil oumlncesi hazırlık
bull Olası enfeksiyonlar accedilısından araştırılmalı ve tıbbicerrahi tedavisi yapılmalı ndash Kolesistit ndash Sinuumlzit ndash Piyelonefrit ndash Divertikuumllit ndash Protez enfeksiyonu
bull Anatomik bozukluklar giderilmeli ndash VUR ndash Sinuumls obstruumlksiyonu ndash Uumlriner obstruumlksiyonlar ndash Kalp kapak anomalileri
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Nakil oumlncesi laboratuvar testleri
bull Serolojik testler yerine muumlmkuumlnse NAT oumlneriliyor ndash HIV 1-2
ndash Hepatit A B C
ndash CMV EBV HSV VZV
ndash Sifiliz
ndash Toksoplazma (kalp nakli)
ndash Tb
ndash Dışkı
ndash İdrar
ndash Akciğer grf
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Aşılama
bull Nakil oumlncesi aşılama gerekli ndash İnfluenza Hepatit A-B Tetanoz IPV Pnoumlmokok
Meningokok Kuduz
bull Canlı aşılar kontrendike ndash OPV BCG Ccediliccedilek Ty21a Sarı Humma
bull Koruyucu antikor duumlzeyine ulaşmak zor
bull Antikor titreleri takip edilmeli
bull Nakilden muumlmkuumln olduğunca erken veya gt 6 ay sonra
bull Rejeksiyon riski
bull Ev halkı ve sağlık ccedilalışanları da aşılanmalı
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Cerrahi profilaksi
bull Standart cerrahi profilaksi ndash Kolonizasyon veya enfeksiyon yok ise
ndash 24 saat veya daha kısa suumlreli 1 kuşak sefalosporin
bull Vankomisin ve klindamisin kullanımından kaccedilınılmalı ndash VRE riski nedeniyle
ndash Kalp nakli hariccedil (Vankomisin)
bull Karaciğer pankreas barsak akciğer ndash Gram (-) anaerop enterokok
ndash Antifungal bull AmB azoller (vorikonazol posakonazol)
bull Azollerin kalsinoumlrin inh ve sirolimus ile etkileşimi
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Olgu
bull 42 yaşında Kadın bull Yakınma
ndash Halsizlik goumlzlerde sararma idrar renginde koyulaşma
bull Oumlykuuml ndash Kronik boumlbrek yetersizliği olan ve hemodiyalize giren
olguya bir yıl oumlnce annesinden boumlbrek nakli uygulanmış
ndash Halsizlik sarılık yakınması ile başvurduğu organ nakli polikliniğinde yapılan tetkiklerinde KCFT yuumlksekliği tespit edilmesi uumlzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Oumlzgeccedilmiş ndash KBY (7 yıl)
ndash Bilateral nefrektomi (7 yıl oumlnce)
ndash HD
ndash Boumlbrek nakli (1 yıl oumlnce) bull Myfortic (mikofenolik asit)
bull Certican (everolimus)
bull Deltacortril (prednisolon)
bull Soygeccedilmiş ndash Oumlzellik yok
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Fizik bakı
bull Genel durum iyi
bull Ateş 367 C
bull TA 11075 mm Hg
bull Nb 72dk
bull Skleralar ikterik
bull Sağ alt kadranda operasyona ait insizyon skarı
bull Hepatosplenomegali yok
bull Diğer sistem bakıları olağan
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Laboratuvar
bull Hemogram ndash WBC 75 KuL
bull 75 PNL 15 lenfo 10 mono
ndash Hg 92 grdL
ndash Htc 273
ndash Plt 235 K7uL
bull Sedimantasyon 30 mmsaat
bull CRP 125 (0-08) mgdL
bull Biyokimya ndash AST 152 UL
ndash ALT 297 UL
ndash ALP 149 UL
ndash GGT 109 UL
ndash LDH 324 UL
ndash TBil 041 mgdL
ndash DBil 009 mgdL
ndash Protein 6 gdL
ndash Alb 32 gdL
ndash Uumlre 147 mgdL
ndash Kreatinin 38 mgdL
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Oumln tanı
bull Akut viral hepatit bull Kronik viral hepatit bull EBV bull CMV bull HSV bull Toksoplazmoz bull Bruselloz bull Tifo bull Hantaviruumls bull Otoimmuumln hepatit bull İlaccedil toksisitesi bull Organ reddihellip
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Klinik gidiş
bull Viral hepatit goumlstergeleri bull TORCH bull EBV DNA bull CMV DNA bull HSV DNA bull BK-JC DNA bull Grup agluumltinasyon testleri bull Otoimmuumln goumlstergeler bull İlaccedil duumlzeyi bull Batın USG bull Doppler USG
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Seroloji
bull Viral hepatit goumlstergeleri ndash HBs Ag (+)
ndash HBe Ag (+)
ndash Anti HBe (+)
ndash Anti HBcIgM (+)
ndash Anti HBcIgG (+)
ndash Anti HBs (-)
ndash Anti HCV (-)
ndash Anti HDV (-)
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hepatit accedilısından sorgulama
bull Nakil boumlbrek vericisi anne HBV accedilısından negatif
bull Nakil oumlncesi alıcı da negatif
bull Hasta hepatit B iccedilin aşılandığını belirtiyor
bull Nakil sırasında kan transfuumlzyonu
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Nakil oumlncesi hastanın hepatit goumlstergeleri
bull 20102010
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
bull Anti HCV (-)
bull 18012011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Aşılama sonrası (0-1-2 ccedilift doz) Anti HBs duumlzeyi
bull 04022011
bull HBs Ag (-)
bull Anti HBs 10025 IUmL
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull 15032011
bull Anti HBs 1841 IUmL
bull 10052011
bull HBs Ag (-)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (-)
bull Anti HBc IgM (-)
bull Anti HBc IgG (-)
bull Anti HBs (-)
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
13062012
bull Boumlbrek nakli uygulaması
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Kliniğe yatış
bull 04072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (+)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Seroloji
bull Anti Toxo Ig M (-) bull Anti Toxo Ig G (+)
bull Anti CMV IgM (-) bull Anti CMV IgG (+)
bull Anti EBV VCA IgM (-) bull Anti EBV VCA IgG (+)
bull Anti HSV 1-2 IgG (+)
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Grup agluumltinasyon testleri ve ilaccedil duumlzeyi
bull Rose Bengal ve St Wright Agl Testi (-)
bull Salmonella typhi O ve H (-)
bull İlaccedil duumlzeyi Normal sınırlarda
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Otoimmuumln goumlstergeler
bull ANA
bull AMA
bull ASMA
bull LKM-1
Olumsuz
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Radyoloji
bull Batın USG ndash Karaciğer ve dalak boyutları normal
ndash Safra yolları olağan
ndash Doğal boumlbrekler izlenemedi
ndash Nakil boumlbrek Grade-1
bull Doppler USG ndash Sol alt kadranda Grade-1 nakil boumlbrek
ndash Renal arter ve vende akım hızları ve paternleri normal
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Molekuumller testler
bull EBV DNA (-)
bull CMV DNA 16 kopyamL
bull BK-JC DNA 115 E+5 kopyamL
bull HSV DNA (-)
bull HBV DNA HBV DNA 113 E+7 IUmL
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Nakil sonrası akut hepatit ilerleyici hastalık ve karaciğer yetmezliğine neden olabilir
bull Ccedilalışmada lamivudinin etkinliği ve guumlvenilirliği araştırılmış
bull Youmlntem ndash 12 akut HBV hastasına Lamivudin 100 mg 1x1
ndash Hastalar 686 (32-108) hafta takip edilmiş
ndash Ayda bir klinik ve biyokimyasal takip
ndash Histolojik inceleme başlangıccedilta ve 6 ay sonra
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Sonuccedillar ndash HBV DNA 13-1288 pgmL
bull Tedaviden 8 hafta sonra negatifleşti
ndash ALT 97-1036 UL bull Tedaviden 24 hafta sonra normal sınırlara geldi
ndash Son vizitte bull 8 (73) hastanın HBV DNArsquosı negatif bull ALT duumlzeyi normal veya normalin hafif uumlstuumlnde bull 5 (45) hastada HBsAg (-) HBV DNA (-) bull 3 (25) hastada HBV DNA ve transaminazlar tekrar yuumlkseldi bull 6-9 ay sonraki histolojik incelemede 7 hastada kronik
hepatit
ndash Lamivudin iyi tolere edildi
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Sonuccedil
ndash Lamivudin tedavisi nakil sonrası gelişen akut HBV
enfeksiyonu gelişen olguların ccediloğunda kararlı HBV
DNA baskılanması ve ALT normalizasyonu sağlar
ndash HBsAg kaybı oumlnemli oranda gerccedilekleşir
ndash Direnccedil oranları yuumlksek olmasına rağmen erken
doumlnemde Lamivudin başlanması etkili ve guumlvenilir
Lamivudine treatment for acute hepatitis B after liver transplantation
Andreone P Caraceni P Grazi GL Belli L Milandri GL Ercolani G Jovine E DErrico A Dal Monte PR Ideo G Forti D Mazziotti A Cavallari A Bernardi M
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 14 yaş kadın bull HBs Ag ve Anti HBcIgG Olumsuz bull HBV aşılı Anti HBs 14-23 IUmL bull Allojenik KİT
ndash Donoumlr HBV aşılı
bull 1 yıl sonra Akut HBV enf ndash HBsAg Anti HBcIgM HBeAg Olumlu Anti HBs (-) ndash ALT 2064 UL HBV DNA Olumlu
bull Hepatit A ve C olumsuz bull Karaciğer bx
bull Bal peteği goumlruumlnuumlmuuml
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Akut HBV tanısından 6 ay sonra
ndash HBeAg HBV DNA (+) transaminazları yuumlksek
ndash 2Karaciğer bx
bull Portal fibrozis piecemeal nekroz erken doumlnem siroz
ndash Lamivudin 100 1x1 başlanıyor
bull Tedaviden
ndash 1 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 12 ay sonra ALT normalizasyonu
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull 13 ayda 3KC Bx ndash Yangıda azalma
ndash Minimal reziduumlel fibrozis
bull Lamivudin kesiliyor ndash 35 ay sonra Anti HBe (+) HBV DNA (-)
ndash 18 ay sonra bull Genel durum iyi
bull ALT normal
bull Bilirubin Albuumlmin normal
Histological improvement with lamivudine therapy for de novo hepatitis B occurring in an anti-HBs-positive child after bone
marrow transplantation Yeung LT Petric M Cutz E Roberts EA
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Lamivudine reverses severe acute hepatitis B and pancytopenia after renal transplantation a case report
Wang YC Kuo MC Hung CC Hwang SJ Tsai JC Chen HC
bull 21 yaşında kadın
bull Boumlbrek naklinde 6 ay sonra akut HBV enf
bull Pansitopeni gelişmiş
bull Lamivudin başlanıyor ndash 1 ay sonra akut HBV enf tablosu geriliyor
ndash 3 ay sonra pansitopenide duumlzelme
ndash Boumlbrek fonksiyon testleri normal
ndash 2 yıl tedavi uygulanıyor
ndash 4 yıllık izlemde alevlenme yok
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu sıklığı endemik boumllgelerde 15
bull Toplumun ve HD hastalarının aşılanması ve HD sırasında alınan oumlnlemler ile oran duumlşmekte
Han DJ Kim TH Park SK et al Results on preemptive or prophylactic treatment of lamivudine in HBsAg (+) renal allograft recipients comparison with salvage treatment after hepatic dysfunction with HBV recurrence Transplantation 2001 71387
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Boumlbrek nakli ve hepatit B
bull Boumlbrek nakil alıcılarında HBV enfeksiyonu daha ağır seyreder
bull Suumlrveyi koumltuuml
bull HBs Ag artmış oumlluumlm riski ile ilşkili
bull Antiviral tedavi ile prognozda duumlzelme ndash 1996lsquodan sonra nakil yapılan hastalar arasında 10 yıllık
sağ kalım 81
ndash Lamivudin ile tedavi edilenlerde sağ kalım 10 yıllık 90 20 yıllık 83
ndash Tedavi almayanlarda 10 yıllık 55 20 yıllık 34
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Boumlbrek naklinde hepatit B riski
bull HBsAg olumlu donoumlrden seronegatif alıcıya yapılan nakil
ndash HBV DNA ve HBeAg olumlu olanlarda artmış oumlluumlm riski
bull HBsAg olumsuz Anti HBcIgG donoumlrden yapılan nakilde
duumlşuumlk risk
bull Anti HBs olumlu alıcıya yapılan nakilde risk oldukccedila duumlşuumlk
Kudlacz E Perry B Sawyer P et al The novel JAK-3 inhibitor CP-690550 is a potent immunosuppressive agent in various murine models Am J Transplant 2004 451 Wachs ME Amend WJ Ascher NL et al The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-) HBcAb(+) HBIgM(-) organ donors Transplantation 1995 59230
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hemodiyaliz hastalarında aşılama
bull Yuumlksek doz
bull Aşı sonrası ve yıllık Anti HBs titre kontroluuml
bull lt 10 IUmL olanlara rapel
bull Aşıya yanıt oranı duumlşuumlk
bull HDrsquoin erken doumlnemlerinde aşılama
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Nakil sonrası hepatit Brsquonin seyri
bull Daha agresif seyreder
bull Reaktivasyon sonucu oumlnce HBV DNA daha sonra ALT duumlzeyi artar
bull Hepatik alevlenme
bull Karaciğer yetersizliği
bull Oumlluumlm
bull Greft ve hasta sağkalımı azalır
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Korunma
bull Profilaktik yaklaşım
bull Preemptif yaklaşım
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Profilaktik yaklaşım
bull HBV reaktivasyonu riski bulunan hastalara nakil oumlncesi
veya nakilden hemen sonra antiviral başlanması
bull Kimlere başlanması gerektiği net değil
bull HBeAg ve HBV DNA olumlu olanlara
bull Antiviral profilaksinin suumlresi
bull HBsAg olumlu hastalarda en az 1-2 yıl
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hangi antiviral
bull Lamivudinhellipdirenccedil sorunu
bull Adefovirhelliphelliprenal toksisite
bull TelbivudinhellipBFTrsquode duumlzelme
bull Entekavirhelliphellipdirenccedil duumlşuumlk renal toksisite yok
bull Tenofovir hellipduumlşuumlk renal toksisite
ndash Lamivudin dışında veri yok
ndash BFTrsquoye goumlre doz ayarı
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull 184 hasta iccedileren 14 ccedilalışmanın metaanalizi
ndash HBV DNA kaybı 91
ndash HBeAg kaybı 27
ndash ALT normalizasyonu 81
ndash Lam direnci 18
ndash HBe Ag kaybı ve Lam direnci tedavi suumlresiyle ilişkili
Fabrizi F Dulai G Dixit V et al Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation meta-analysis of clinical trials Transplantation 2004 77859
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
HBV ile enfekte boumlbrek nakil hastalarında Lamivudin
bull Kronik HBV 52 hasta
bull Karaciğer nakli sonrasında Lamivudin
ndash 1 yıl sonra 60 HBV DNA tespit edilemiyor
ndash HBeAg kaybı 31
ndash Lam direnci 27
ndash Lam direnci tedavi oumlncesi HBV DNA duumlzeyi ile
ilişkili
Perrillo R Rakela J Dienstag J et al Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitis B after liver transplantation Lamivudine Transplant Group Hepatology 1999 291581
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Boumlbrek nakli sonrası HBVrsquode Lamivudin tedavisinin uzatılması
bull Lamivudin tedavi suumlresinin 24 ayrsquodan 69 ayrsquoa uzatılması
ndash ALT normalizasyonu 33rsquoten 77rsquoye
ndash HBeAg kaybı 0rsquodan 25rsquoe
ndash HBV DNA kaybı 43rsquoten 78rsquoe
Fabrizi F Martin P Management of hepatitis B and C virus infection before and after renal transplantation Curr Opin Organ Transplant 2006 11583
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Preemptif yaklaşım
bull HBV DNA olumsuz olan hastalarda
bull İlaccedil tedavisini ve direnci azaltır
bull Takip ndash HBV DNA ilk yıl 3 ayda bir daha sonra 6 ayda bir
bakılmalı
ndash HBV DNA tespit edildiğinde ve progresif olarak arttığında antiviral
ndash Tedavi başlandıktan sonra HBV DNA 3 ayda bir
bull HBV DNA bakılamıyorsa profilaktik yaklaşım
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
HBIG
bull Lamivudin ile birlikte veya tek
bull Nakil sırasında 10000 Uuml
bull İlk hafta her guumln
bull Daha sonra aylık olarak ve Anti HBs titresine goumlre
bull Hedef
ndash AntiHBs gt 100 IUmL
ndash gt 500 IUmL daha iyi
Filik L Karakayali H Moray G et al Lamivudine therapy in kidney allograft recipients who are seropositive for hepatitis B surface antigen Transplant Proc 2006 38496
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Klinik gidiş
bull Hasta akut HBV enfeksiyonu BKV nefropatisi ve CMV enfeksiyonu olarak değerlendirildi
bull Lamivudin 100 mg 1x1 başlandı
bull İmmuumlnsuumlpresif dozu azaltıldı
ndash Boumlbrek biyopsisi yapılmadı
bull BKV DNA kontroluuml
bull CMV DNA kontroluuml
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hastanın izlemi
bull 27072012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
bull Anti HBcIgM (+)
bull Anti HBcIgG (+)
bull Anti HBs (-)
bull 11092012
bull HBs Ag (+)
bull HBe Ag (-)
bull Anti HBe (+)
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Hastanın izlemi
17072012
bull CMV DNA 16 kpmL
bull BKV DNA 218 E+4
bull ALT 183 UL
bull AST 93 UL
bull ALP 140 UL
bull GGT 131 UL
bull LDH 376 UL
bull Uumlre 165 mgdL
bull Kreatinin 37 mgdL
26072012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 144
E+4 kpmL
02082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 563 E+3 kpmL
bull ALT 115 UL
bull AST 205 UL
bull ALP 150 UL
bull GGT 108 UL
bull LDH 305 UL
bull Uumlre 132 mgdL
bull Kreatinin 36 mgdL
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
09082012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 357
E+3 kpmL
bull ALT 101 UL
bull AST 195 UL
06112012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 420
E+2 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 131 UL
bull HBV DNA 163
E+2 IUmL
11092012
bull CMV DNA (-)
bull BKV DNA 219
E+3 kpmL
bull ALT 82 UL
bull AST 136 UL
Hastanın izlemi
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK-JC viruumlsleri
bull Polyomaviruumlsler kuumlccediluumlk DNA viruumlsleri
bull BK viruumls
ndash Boumlbrek nakil alıcılarında tuumlbuumllointerstisyel nefrit ve uumlreteral stenoza
ndash Kemik iliği nakil alıcılarında hemorajik sistit
bull BK viruumlsuumln 4 genotipi mevcut
bull Viruumllansları farklı
Baksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK viruumlsuumln neden olduğu diğer klinik tablolar
bull Vaskuumllopati
bull Meningoansefalopati
bull Retinit
bull Pnoumlmoni
bull Hepatit
bull SLE
bull Guillain-Barreacute sendromu
Reploeg MD Storch GA Clifford DB Bk virus a clinical review Clin Infect Dis 2001 33191
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK-JC viruumlsleri
bull Primer enfeksiyon ağız ve solunum yolu ile
bull Boumlbrek epitelinde
ndash Transizyonel epitel
ndash Renal tuumlbuumller epitel
ndash Bowman kapsuumll epiteli
bull Lenfoid huumlcrelerde latent olarak kalır
bull BK ile ilişkili nefropati 1-10 (ort 5)
bullShah KV Human polyomavirus BKV and renal disease Nephrol Dial Transplant 2000 15754 bullDrachenberg CB Beskow CO Cangro CB et al Human polyoma virus in renal allograft biopsies morphological findings and correlation with urine cytology Hum Pathol 1999 30970
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull İmmuumlnsuumlpresyonun derecesi
bull İmmuumlnsuumlpresyonun tipi ndash Takrolimus ve mikofenolat mofetil daha fazla
ndash Spesifik bir ilaccedil ya da kombinasyon arasında ilişki bulunamamış
bull HLA ve ABO uyuşmazlığı ndash Rejeksiyon oranının artması ve artmış
immuumlnsuumlpresyon ile ilişkili
Gardner SD MacKenzie EF Smith C Porter AA Prospective study of the human polyomaviruses BK and JC and cytomegalovirus in renal transplant recipients J Clin Pathol 1984 37578
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi-Risk faktoumlrleri
bull Yaşlı veya genccedil olma
bull Erkek cinsiyet
bull Uumlreteral travma
bull DM
bull Gecikmiş greft fonksiyonu
bull CMV enfeksiyonu
bull Akut rejeksiyon tedavisi alma
bull Beyaz ırk
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullSchold JD Rehman S Kayle LK et al Treatment for BK virus incidence risk factors and outcomes for kidney transplant recipients in the United States Transpl Int 2009 22626
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi-Klinik bulgular
bull Genelde asemptomatik
bull Spesifik bir klinik bulgu yok
bull Kreatinin duumlzeylerinde akut veya kronik artış
bull Hematuumlri
bull Nakil sonrası ortalama 10-13 aylarda goumlruumlluumlr (6 guumln-5 yıl)
bull İlk yıldan sonra daha nadir
bullRandhawa PS Finkelstein S Scantlebury V et al Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney Transplantation 1999 67103 bullHowell DN Smith SR Butterly DW et al Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients Transplantation 1999 681279
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi-Tanı
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Akut veya kronik uumlre-kreatinin yuumlksekliği
bull TİT
ndash Hematuumlri
ndash Piyuumlri
ndash Renal epitel huumlcreleri
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
İdrar sitolojisi
bull Decoy huumlcreleri
ndash Enfekte huumlcrelerde buumlyuumlmuumlş nuumlkleus ile birlikte buumlyuumlk bir bazofilik intranuumlkleer inkluumlzyon cismi
bull BK viruumls enfeksiyonu kuvvetle destekler
bull Patognomonik değildir
bull Adenoviruumls CMVde de goumlruumllebilir
bullKahan AV Coleman DV Koss LG Activation of human polyomavirus infection-detection by cytologic technics Am J Clin Pathol 1980 74326 bullTraystman MD Gupta PK Shah KV et al Identification of viruses in the urine of renal transplant recipients by cytomorphology Acta Cytol 1980 24501
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Seroloji
bull BKV IgG ndash Primer enfeksiyondan 6 hafta-2 yıl sonra oluşur
bull Tanıda faydalı değildir bull Rutinde kullanılmaz
bull BK viruumlrisi ve viremisi ile ilişkili
ndash Donoumlruumln ve alıcının seropozitifliği
ndash Vericinin seropozitif alıcının seronegatif oluşu
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
PZR ve Kantitatif PZR
bull Viremi ve viruumlri tespiti ndash İlk 6 ayda 10-30 BK viremisi
ndash Daha sonra 5-10
bull BK ve JC ayrımı yapar
bull Duyarlılığı ve oumlzguumllluumlğuuml yuumlksek ndash 100 ve 88
bull Hastalığın erken tanısını koyar ndash Histolojik değişiklikler BK viruumlrisinden 12 hafta
sonra
bullHirsch HH Brennan DC Drachenberg CB et al Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation interdisciplinary analyses and recommendations Transplantation 2005 791277 bullBaksh FK Finkelstein SD Swalsky PA et al Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation Am J Kidney Dis 2001 38354
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
bull Laboratuvar bulguları
bull İdrar sitolojisi
bull Seroloji
bull PZR
bull Kantitatif PZR
bull Boumlbrek biyopsisi
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Boumlbrek biyopsisi
bull Kesin tanı koyar
bull Tek başına yeterli değil
ndash Asemptomatik kişide latent viruumls tespiti
bull Negatif olması enfeksiyonu ekarte ettirmez
ndash Fokal enfeksiyon goumlruumlluumlr
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi tanı algoritması
bull İdrar PZR
ndash BKV DNA gt 10E+7 ise
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull Kan PZR
ndash gt 10E+4 ise
ndash Allogreft fonksiyon bozukluğu var ise
bull Boumlbrek biyopsisi
bull İdrarda 4 hafta arayla 2 sitoloji (+) ise veveya
bull Kan PZR gt 10E+4 ise
bull Boumlbrek biyopsisi
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
Nakil alıcılarının BKV nefropatisi accedilısından takibi
bull Tuumlm nakil hastalarının nakil sonrası 2 yıl boyunca her 3 ayda bir taranması
ndash İlk 3 ay ayda bir bakan merkezler de var
bull Allogreft disfonksiyonu durumunda
bull Allogreft biyopsisi yapıldığında
bullRamos E Drachenberg CB Wali R Hirsch HH The decade of polyomavirus BK-associated nephropathy state of affairs Transplantation 2009 87621 bullBratt G Hammarin AL Grandien M et al BK virus as the cause of meningoencephalitis retinitis and nephritis in a patient with AIDS AIDS 1999 131071
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
BK nefropatisi-Tedavi
bull Standart tedavi yok optimal tedavi bilinmiyor
ndash İmmuumlnsuumlpresif dozunun azaltılması
bull Antimetabolitin kesilmesi
ndash İmmuumlnsuumlpresif ajanın değiştirilmesi
bull CNIrsquoden Rapaya geccediliş
ndash Kinolonlarhelliphellipucuz kolay kullanım
ndash IVIGhelliphelliphelliphelliphelliphelliphipogamaglobuumllinemide 500 mgkg
ndash Leflunomidehellipantiviral Anti CMV etki mekanizması
ndash SidofovirhelliphelliphellipEtkinlik Guumlvenilirlik Nefrotoksisite
Hirsch HH Knowles W Dickenmann M et al Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal-transplant recipients N Engl J Med 2002 347488
