DR ALPER TOKERISTANBUL TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

Akciğer transplantasyonunda göğüs

cerrahının görevleri

THE REGISTRY OF THE INTERNATIONAL SOCIETY

FOR HEART AND LUNG TRANSPLANTATION:

TWENTY-FIFTH ANNUAL REPORT

ISHLT 2008J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

REGISTRY DATABASE:Number of Transplants Reported

ORGAN

Transplants Reported from 7/1/2006 through

6/30/2007

Total Transplants Reported through

6/30/2007

Heart 3,114 80,106

Heart-Lung 63 3,341

Lung 2,099 25,950

ISHLT 2008J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

Bilateral/Double LungSingle Lung

ISHLT 2008

NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

14 15 45 83189

418

707

923

1087

122913661375

146114571481

15741615

1788

21962168

1789

1924

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30,

2007

50

28 2818 16

610

10

20

30

40

50

60

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

Average number of lung transplants per year

Nu

mb

er

of

ce

nte

rs

ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2006)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Su

rviv

al

(%)

.

Bilateral/Double Lung (N=10,064)

Single Lung (N=9,384)

All Lungs (N=19,448)

Double lung: 1/2-life = 6.2 Years; Conditional 1/2-life = 8.8 YearsSingle lung: 1/2-life = 4.5 Years; Conditional 1/2-life = 6.4 YearsAll lungs: 1/2-life = 5.2 Years; Conditional 1/2-life = 7.3 Years

P < 0.0001

ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

Göğüs cerrahının soruları

1. Aday uygun bir hasta mı ?2. Transplant şekli ne olacak ?3. Donör organ ?4. Teknik detaylar 5. Posttransplant komplikasyon halinde

strateji

AdayHasta için ŞİMDİ transplantasyon aşırı bir

tedavi olabilir mi ?Hasta o kadar düşkün ki; bu operasyonu

tolere etmesi imkansız. Kardiyak sorunlar - comorbiditeTotal plevrektomi (pnömotoraks sebebiyle) Lobektomi, amfizem cerrahisiAçık akciğer biyopsisiGöğüs duvar deformitesi

Beyin ölümünün patofizyolojisi

Beyin patolojisiKanama Travmatümör

Artan intrakranial basınç

Cushing’s ReflexEndojen katekolamin fırtınası

Vazomotor merkezlerin destrüksiyonuDüşük SVRDüşük perfüzyon basıncıDistal organ iskemisi

Katekolamin fırtınasıHipertansiyonAfter load artışıMiyokard iskemisiPapiller kas disfonksiyonuMitral yetmezlikPulmoner ödem

Donör seçimi

65 yaşPO2 = 3 x FiO2 (mmHg), normal PCO2Normal Akciğer grafisiSigara < 30 paket yıl Sepsis bulgusu yok Malign tümör yokBoyut uygun (predicted and aktüel TLC)Viroloji testleri negatifAkciğer hastalığı hikayesi yokNormal bronkoskopi

Donör seçimi

Yaş Yaş 65 (55) 65 (55) sonuçlar aynısonuçlar aynı. Bhorade et al JHLT . Bhorade et al JHLT 2000.2000.DonDonör yaşıör yaşı + + Uzamış iskemi süresi : Kötü Uzamış iskemi süresi : Kötü sonuçlar. sonuçlar. MMeyer et al Chest 2000eyer et al Chest 2000Anormal Anormal Akc PAAkc PA donörü otomatik red etme donörü otomatik red etme sebebi olmamalısebebi olmamalı. . Fisher et al J HLTx 2001Fisher et al J HLTx 2001MuMukkopurulopurulaann balgam otomatik red sebebi balgam otomatik red sebebi olmamalıolmamalı. . F Whiting et al Am Surg 2003F Whiting et al Am Surg 2003

BAL da mikroorganizma gösterilmesi kötü prognoz göstergesidir (erken ve orta dönem sonucu olarak).

Whiting et al Am Surg 2003.Sigara içme 20 paket yıldan fazla olması kesin kontrendikasyon kabul edilmemeli. Aigner et al Chest Surg Clin N Am 2003Red edilen akciğerlerin büyük kısmı fizyolojik, mikrobiyolojik ve histolojik olarak kabul edilebilir durumdadır. Ware et al Lancet 2002

Donör seçimi

Kalp Atmayan Donörler (NHB)

Kalp atmayan donörlerde “Ex vivo perfüzyon”Ex vivo evaluation.Ex vivo akciğer tamiriEx vivo reconditioning.

Boyut uygunluğu

Donör predicted TLCAlıcı aktüel ve öngörülen TLCCinsiyete bağlı uyumsuzlukAmfizem: Donör TLC > Alıcı TLC Fibrotik : Donör TLC >Alıcı aktüel TLC ama

Pr TLC den küçük olacakBüyük donörden kaçın: BSLT and HLT

Akciğerin korunmasında

stratejiler

•Donör soğutma. (CPB)•Değişen derecelerde ventilasyon ve oksijenasyon.•Farklı solüsyon kullanımı.•Farklı derecelerde akciğerin korunması ve transportu.•Ex vivo evaluation•Ex vivo akciğer onarılması

Korumayı arttıracak girişimler

Lizozomal enzimler Proteolitik enzimler Endotel hücre hasarı Hücre şişmesi Serbest radikal hasarı Enerji tüketimi

Organ korunması sırasında hasar

Harvest sırasında akciğerin şişirilmesiAntegrade and retrograde akciğer

korumasıExtracellular vs Intracellular perfusatTransport ısısıKontrollü re-perfuzyonNitrik oksit inhalasyonuBypass ve ECMO ve NovalungNon heart beating donörler

Perfadex vs Eurocollins

Müller C et al. Transplantation 1999;68:1139-43 Strüber M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:190-194Fischer S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:594-596Aziz et al. Ann Thorac Surg 2003;75:990-5

•4 karşılaştırmalı, non-randomized çalışma• Superior erken graft fonksiyonu Perfadex grubunda • Perfadex grubunda daha iyi sağkalım

Transplantasyon İTF Kasım 2004

Donör korunması sonuç

Koruma tekniklerine özen gösterilmesi sonuçları iyileştirir ve erken greft disfonksiyonuna yol açan tekniklerden korunma şarttır.

Akciğer iskemi süresi şimdilerde 8 saat olarak kabul edilmiştir.

Reperfüzyonda kontrollü durumlar

•Kontrollü reperfüzyon: Düşük PA basınç, özellikle ilk 10 dakika, klemp yavaşça kaldırılacak veya kardiyopulmoıner by pass ile reperfüzyon

Bhabra MS et al. Ann Thorac Surg 1998;65:187-192

• Kontrollü ventilasyonde Perrot M et al. Effect of ventilation

induced lung injury on reperfusion injury. J Thorac Cardiovasc Surg 2002)

•Reperfüzyonda nitrik oksit kullanılması.Bhabra et al Ann Thoracic Surgery 1997

Endikasyonlar

Tek akciğer nakliIPF, PF, Amfizem, sarkoidoz, re-transplantasyon

Bilateral ardışık akciğer nakliKistik fibrozis, bronşiektazi, amfizem, pulmoner hipertansiyon, septik akciğer hastalığı

Kalp akciğer transplantasyonu Eisenmenger sendromu, dual organ disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Single Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2007)

50%

28%

2%1%

2%

7%

10%

Alpha-1 COPD CF IPF PPH Re-TX Other*

ISHLT 2008

*Other includes:

Sarcoidosis: 2.1%

Bronchiectasis: 0.4%

Congenital Heart Disease: 0.2%

LAM: 0.7%

OB (non-ReTx): 0.5%

Miscellaneous: 5.8%

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 - June 2007)

24%

14%

18%

8%

28%

6% 2%

Alpha-1 COPD CF IPF PPH Re-Tx Other*

ISHLT 2008

*Other includes:

Sarcoidosis: 3.0%

Bronchiectasis: 4.8%

Congenital Heart Disease: 1.3%

LAM: 1.2%

OB (non-ReTx): 1.1%

Miscellaneous: 6.6%

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

Bilateral ardışık akciğer transplantasyonu

Kanülasyon

Operatif mortalite

1 - 30 gün mortalite

Greft yetmezliği : % 23.4Enfeksiyon : % 16Kanama : % 3.7Akut rejeksiyon : % 4.1Diğer toraks içi : % 4.6Diğer : % 48.2

İskemi – reperfüzyon hasarı

Primer greft disfonksiyonu (PGD) Erken posttransplant mortalitenin 1. sebebi UNOS/İSHLT PGD % 10.2 Mortalite % 42 PGD yok ise mortalite %6

Risk faktörleri İskemik süre 330 dakika üzeri PaO2/FiO2 oranı posttransplant 6. saat Alıcının inotropik ihtiyacı Donör PaO2/FiO2 oranı Donör yaşı

Posttransplant problem

Kesinlikle ekarte et Kanama Lenf kanaması Anastomoz problemi

Pulmoner arter - atrium

Şüpheli yaklaş Primer Greft failure Akut – hiperakut rejeksiyon

Rizikoya girme Enfeksiyon Hava kaçağı,

HAZIR OL

•GİS problemleri

•Hematolojik sorunlar

•Basınçsız ventilasyon ECMO – novalung

•Renal yetmezlik

•Hepatik yetmezlik

•Kardiyak yetmezlik

Bronş komplikasyonları

Dehisens nadir, Bronş stenozu ana problem (3-5%)

Mekanizmalar: iskemi, teleskopik teknik, anastomoz tekniği, infeksiyon,

Tedavi:Bronş dilatasyonu, bronş stenti, argon lazer, cryo sonuçlar kötü, sleeve rezeksiyon

Tartışmalar ve gelişmeler

Marginal DonörlerProsedürün seçimi Tek akciğer vs BSL amfizemdeKalp akciğer vs BSLT Kistik fibrozisteHLT v BLT v SLT primer pulmoner

hipertansiyondaSLT vs BLT genç İPFNHB (kalbi atmayan akciğer donörü)Lobar Transplantasyon

NON HEART BEATING LUNG DONATION

Non Heart Beating Donation

Steen et al Lancet 2001; 357(9259): 825-9

18 hrs 1 week

NHB Lung Donation (2003)

Stig Steen, Lund, Sweden Tek olgu, Kontrolsüz donasyon, Perfüzyon değerlendirilmesi

Robert Love, Madison, Wisconsin, USA 5 hasta Donasyon hepsi kontrollü Konvansiyonel flush solusyonu

Transplants from NHB Lung DonorsSteen et al Lancet 2001; 357(9259): 825-9

NHB Lung Donation

Steen et al Lancet 2001

NHB Lung

Donors

Steen et al Lancet

2001

Akciğer perfüzyon devresi