Kalp Transplantasyonunda Anestezi · 2016-12-24 · 348 Kalp Transplantasyonunda Anestezi yaşadığını, %68.1±4.7 olgunun 16 yıldan, %45.5±4.7 olgunun ise 20 yıldan fazla yaşadığını

B Ö L Ü M

17Kalp TransplantasyonundaAnestezi

Dr. Tülin AYDOĞDU TİTİZ, Dr. Nursel ŞAHİN

Kalp nakli ameliyatları, tıbbi ve cerrahi tedaviye ge-liştirilen destek cihazlarına rağmen son dönem kalp yetmezliği olan hastaların bugün bilinen en iyi teda-vi yöntemidir. Organ bağışının sadece ülkemizde de-ğil, kalp naklinde önde gelen ülkelerde bile istenen düzeyde olmayışı, nakil amacıyla kullanılacak kalple-rin en verimli sekilde kullanılmasını, alıcı adaylarının en uygun biçimde seçilmesini zorunlu kılmaktadır1-7.

Günümüzde, yılda 4000’in üzerinde kalp transplan-tasyonu uygulanmakta ve dünyada 110.000’in üze-rinde hastaya, bu girişimin yapıldığı bildirilmektedir 1,8,9. Nakil sonrası 1 yıllık yaşam süresi %80’den faz-ladır8,9. Transplantasyon listesindeki hastaların an-cak %10 kadarı organ bulabilmekte ve bunların %40 kadarı bir yıldan fazla süre beklemektedir1,3. Ame-rika Birleşik Devletleri’nde kalp transplantasyonu yapılan merkezlerin verilerini toplayan “The United Network for Organ Sharing (UNOS)”in 1996-2005 yılı raporuna göre bekleme listesindeki tüm hastaların yıllık mortalite oranı 1000 hastada 227’den 2005 yılı itibarıyla 152’ye düşmüştür. Bekleme listelerinde ise 2436’dan 1334’e kadar azalma görülmüştür 1,7,8,10,11. Bu azalmada tıbbi, cerrahi tedavilerdeki gelişmeler ve mekanik destek cihazlarının etkin kullanımının payı büyüktür. Mekanik destek cihazları gerek kul-

lanımında artma gerekse yapılan geniş araştırmalar sonucunda transplantasyona köprü tedavisi olarak son dönem kalp yetmezliği tedavisindeki seçenek-lerden biri olarak yer almaktadır3,4,7,9,11,12.

Buna karşın donör kalplerinin ancak %42’si transplantasyon amacıyla kullanılabilmektedir. Son yıllarda donör teminindeki hızlı artışa karşın donör kalbi sayısı, bekleme listelerindeki artışın çok geri-sinde kalmaktadır.

Günümüzde en uzak noktalardan donör temin edi-lebilmesi, donör organ korunmasındaki gelişme-ler ve iyi koordinasyon gerektirir. Bu yüzden donör sağlanması ve idamesi multidisipliner bir ekip ça-lışma gerektirir. Uzmanlaşmış ekip çalışması, organ transplantasyonundaki başarının en önemli basa-maklarından birini oluşturmaktadır2,3,11.

Kalp transplantasyonu yapılan hastaların yaklaşık yarısının ortalama yaşam süresi 9 yıl olup, bu olgular içinde ilk yıl yaşamlarını sürdürenlerin de yarısının 12 yıldan daha fazla yaşamakta olduğu görülmüş-tür. Son yayınlarda transplantasyon sonrası başarı oranı oldukça artmıştır11. 25 yılda 1762 (181’i ço-cuk olmak üzere) kalp transplantasyonu yapılan bir merkez, olguların çoğunun ortalama 10 yıldan fazla

348 Kalp Transplantasyonunda Anestezi

yaşadığını, %68.1±4.7 olgunun 16 yıldan, %45.5±4.7 olgunun ise 20 yıldan fazla yaşadığını bildirmekte-dir11. Yine farklı bir merkezde 25 yılda yapılan 905 ortotopik kalp transplantasyonunda ortalama ya-şam süresi 10.74 yıl olarak saptanmıştır13. Kliniğimiz-de ilk transplantasyon 1998 yılında gerçekleştirilmiş olup, bugüne kadar 67 kalp nakli yapılmıştır. Ağus-tos 1998-Şubat 2013 tarihleri arasında 54 hastaya biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu yapılmış olup, bunlardan ikisine eş zamanlı kalp ve böbrek transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Bir hastamıza da sol ventrikül destek cihazı (LVAD) ile transplan-tasyona köprüleme yapılmıştır. Olgularımızın tümü ortalama 61.4±8.3 ay takip edilmiş; Kaplan-Meier analiziyle tüm hastalar için 1, 2, 3, 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %97, 89, 81, 62 ve 50 olarak saptanmıştır.

İmmünsüpresif tedavideki bütün gelişmelere karşın, akut rejeksiyon ilk bir yıldaki mortalitenin başlıca nedenidir14-16.

Kalp transplantasyonu ile ilgili ilk çalışmalar 1905’de köpekte heterotopik kalp transplantasyonu ile başlayıp, 1967’de C. Barnard’ın insandaki ilk kalp transplantasyonu ile devam etmiştir3,17. Türkiye’de ise ilk kalp nakli 1968’de K. Beyazıt tarafından ger-çekleştirilmiştir18. İlk deneyimlerin sonuçlarının ba-şarısız olması bu konudaki çalışmaları kesintiye uğ-ratmışsa da, transplante edilecek organın daha iyi korunması, infeksiyon, rejeksiyon, transplante kal-bin fizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve immünsüp-resif ilaçların geliştirilmesi 1980’lerden sonra kalp transplantasyon programlarının yaygınlaşmasını sağlamıştır19.

Donör temininin ilk basamağı beyin ölümünün tes-pitidir. 1981 yılında ABD’de beyin ölümü tespitine yönelik geliştirilmiş olan standartlar, bazı uyarlama-lar ile tüm dünyada kullanılmaktadır20,21:

1. Ön koşullar: Apneik komanın kesin bir nedeninin belirlenmesi ve bu nedenin beyinde kalıcı yapısal hasarla sonuçlandığının onaylanması gerekmekte-dir. Geri-dönüşsüzlük (genellikle yaklaşık 12 saatlik)

bir gözlem süresiyle saptanır. Bu sürede normal gaz alışverisinin, kan basıncı, sıcaklık ve sıvı-elektrolit dengesinin tekrar kurulması gereklidir.

2. Hariç tutma: Beyin sapı fonksiyon bozukluğunun geridönüşümlü nedenleri hariç tutulmalıdır. Bunlar hipotermi, ilaç intoksikasyonu, hipotansiyon ve bazı metabolik ve endokrin bozuklukları kapsar.

3. Klinik test: Beyin ölümü tanısı beyin sapı refleks-lerinin (ışığa pupilla yanıtı, kornea refleksi, vestibü-ler-oküler refleksler, gag refleksi, öksürük refleksi, apne refleksi) bulunmamasına dayanır. Elektroen-sefalografi (EEG) veya herhangi bir beyin akımı testi gerekli değildir.

Beyin ölümü en az iki hekim tarafından teyid edil-melidir.

Donör SeçimiYaş ve cinsiyet: Birçok merkez 50 yaş üstü donör-lerde genç donörlere göre perioperatif riskin arttı-ğını bildirmektedir. Donörün yaşı ne kadar gençse alıcının sağ kalım oranları da o kadar artmaktadır. 35 yaşın altındaki donör kalbinin transplantasyo-nunda uzun dönem sağ kalım oranı 35-50 yaş arası ve 50 yaş üstündekilerden daha yüksek bulunmuş-tur. Ancak bu yaş grupları arasında orta-dönem iz-lem sonuçları ve uzun-dönem sağkalım oranları ise benzerdir22. İleri yaşın birçok çalışmada orta ve uzun dönemde mortaliteyi arttırmadığı gösterilmiştir23-25. Kalp transplantasyonunun ilk yıllarında, merkezlerin çoğu 40 yaş üstü donör kalbi kullanmazken, günü-müzde donör sayısındaki yetersizlik nedeniyle yaş, ileriye çekilmiştir. UNOS kayıtlarına göre ABD’de 50 yaş üstü donör kalbi kullanımı 1981 yılında %2.1 iken 2000 yılında %9.8, Avrupa’ da ise 2000-2008 yılları arasında %20’ ye çıkmıştır26. Yaşlı donörler-deki yaşa bağlı endotel fonksiyon bozukluğu, alıcıda kardiyak allogreft vaskülopati riskini arttıracağından 50 yaş üstü donörlerin yüksek riskli alıcılarda kulla-nılması önerilmektedir26,27. Ancak genel organ işlev bozukluğu söz konusu değilse ileri yaş organ kulla-nımı sınırlanmamalı, yüksek riskli hastalar için de-ğerlendirilmelidir. Sağkalım ve donör yaşı arasındaki

349Kalp ve Anestezi

ilişkinin lineer olmayıp, cinsiyet gibi faktörlerden de etkilenen karmaşık bir modelle açıklanabilecegi ileri sürülmektedir28. Genel olarak erkeklerde 40 yaş, ka-dınlarda ise 45 yaş altındaki donör kullanımı tercih edilmektedir.

Kan grubu: ABO uyumsuzluğunda gözlenebilecek hiperakut veya akselere akut rejeksiyon riski nede-niyle ABO kan grubu uyumluluğu bir ön gerekliliktir. Rh antijeni sadece eritrosit yüzeyinde bulunmakta olduğundan, resus kan grubu uyumsuzluğu önemli değildir3.

Alıcı serumunda lenfositotoksik antikor yokluğu-nun belirlenmesi: Alıcı serumunda önceden donör dokusuna karşı anti-HLA antikorlarının bulunması durumunda hiperakut rejeksiyon gelişecektir. Bu nedenle, lenfositotoksik antikorların bulunmaması gerekmektedir. Bu, transplantasyon öncesi yapılan bir panel testi [PRA: percent reactive antibody (re-aktif antikor yüzdesi)] ile ortaya konabilir. Lenfositik antikorların %10’dan fazla olduğu durumlarda veya panel testi yapılamamışsa, prospektif olarak ‘lenfo-sit çaprazlaması’ yapılmalıdır.

Donör vücut ağırlığı: Donör ölçüsünün alıcıya göre daha küçük olduğu durumdaki artmış riske karşın, normal (>70 kg) erişkin bir erkek donör, çoğu alıcı için uygundur. Küçük donör varlığı durumunda ise ölçülerin uyum değerlendirmesinde vücut kitle in-deksi veya boy, vücut ağırlığından daha kesin pa-rametrelerdir. Alıcının sabit veya reaktif pulmoner hipertansiyonu varsa, daha küçük donör kalplerinin kullanımı yüksek riskli olduğundan dikkat edilmeli-dir4,29,30. Pulmoner vasküler direnci düşük olan alıcı-lar için donör boy ve kilosu alıcının boy ve kilosunun ± %20’si kadar olmalıdır21. Bir çalışmada, 70 kilogra-mın üstündeki normal bir erişkin kalbinin rahatlıkla kullanılabileceği bildirilmiştir31.

Ölüm nedeni: Primer beyin tümörü dışındaki malig-niteler ve uygun sistemik antibiyotik ile kontrol altı-na alınamayan bakteriyel infeksiyonlara bağlı ölüm-ler ile kardiyak arestten dolayı beyin ölümü gelişen hastalar, kalp naklinde donör olarak kullanılamaz.

2004 yılı verilerine göre donörlerin ölüm nedenleri başında kafa travması (%60.8) ve inme (%29.5) gel-mektedir32.

Hastane kayıtları: Aktif hepatit, tüberküloz ve sifiliz gibi bulaşıcı hastalık, kalp hastalığı, diabetes melli-tus ve uzun süreli hipertansiyon öyküsü bulunan hastaların kardiyak donör olarak kullanılmaları uy-gun değildir. Aktif enfeksiyonu bulunmayan HCV ve hepatit B-pozitif (core-IgM negatif) olan hastalar acil durumlarda artmış vaskülopati ve mortalite riskine karşın kullanılabilmektedir21,33,34.

Elektrokardiyografi (EKG): Donör kalbinde sol vent-rikül hipertrofisi bulguları bulunmamalıdır. Non-spe-sifik ST-segment ve T değişikliği beyin ölümü ile ilişkili bir durumdur. Bu durum, transplantasyon sonrasında düzelecektir. Sık tekrarlayan supraventri-küler aritmisi, kontrol altına alınamayan ventriküler aritmisi olan hastalar donör olarak uygun değildir. Wolf-Parkinson-White (WPW) Sendromu varlığında donör kalbinin kullanılması olasıdır, postoperatif dö-nemde radyofrekans ablasyon ile düzeltilebilir22,35.

Ekokardiyografi: Sol ventrikül hipertrofi bulgusu saptanan ya da optimum preload, afterload ve inot-rop desteğe rağmen global sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan donörler transplan-tasyon için uygun değildir. Birçok valvular ve konje-nital kardiyak anomali, transplantasyon için kontra-endikasyon oluşturur. Bazı olgularda, hafif veya orta mitral veya triküspid yetmezlik veya normal fonksi-yon gören biküspid aort kapağı gibi diğer hafif ka-pak anomalilerinde donör kalpte onarım yapılabilir. Beyin ölümü sırasında veya sonrasında sistolik kan basıncının 3 saatten daha uzun <60 mmHg altında olması, uzun süre yüksek doz inotrop destek (dopa-min veya dobutamin >20 µg/kg/dak) ya da 24 saat içinde 30 dakikadan daha uzun süren kardiyopulmo-ner resisütasyon öyküsü bulunması durumunda do-nör kalbi uygun değildir29. Total serum kreatin kinaz (CK) ve kreatin kinaz miyoglobin-bandı (CK-MB) ru-tin olarak ölçülmelidir. Ekokardiyografik olarak nor-mal fonksiyonlu, ancak kardiyak enzimi yüksek olan durumlarda miyokard hasarı kardiyak troponin I ve


T (cTnI ve cTnT) ile daha spesifik şekilde ölçülecektir. Kalp eksplantasyonu sırasında periferik kanda ölçü-len cTnI ve cTnT parametreleri donör kalp seçimi ve transplantasyon sonrası erken greft yetmezliğinin risk faktörleri olarak bulunmuştur36. Koroner anji-yografi riskli hastalarda tanısal amaçla kullanılabilir. Bazı merkezlerde, beklenen yaşam süresi çok kısa olan hastalarda, koroner arter hastalığı olan donör kalpleri koroner bypass yapılarak kullanılmakta-dır5,16,21,37.

Organ çıkarılması sırasında, intraoperatif olarak her-hangi bir ventrikül ya da kapak fonksiyon bozukluğu, geçirilmiş infarktüs veya miyokard travması olup ol-madığı direkt gözlem ile kontrol edilir (Tablo 1).

Kalp-akciğer transplantasyonu: Kalp transplantas-

yon kriterlerine ek olarak bronkoskopi normal olma-lıdır. Pürülan akıntı ya da candida türleri söz konu-su ise donör uygun değildir. Trakeal sekresyonlarda pnömoni olasılığı göz önüne alınmalıdır21,38. Donör ile alıcının ağırlık ve torakal ölçümleri uyumlu ol-malıdır. Hastanın ölüm nedeni toksik olmamalıdır. Özellikle karbon monoksit zehirlenmesi bir kontra-endikasyondur.

Donör İdamesiDonör bakımı başarılı bir transplantasyon progra-mı için çok önemlidir. Birçok olası donör diyabetes insipidus ya da kafa içi basıncı kontrol etmek için diürezin arttırılması ve sıvı kısıtlanması nedeniyle hipovolemiktir. Donörlerin %50’den fazlasında pi-tüiter fonksiyon bozukluğu nedeniyle santral diabe-tes inspidus gelişir ve masif diürez, sıvı ve elektrolit idamesini zorlaştırır. Bu idrar çıkışını azaltmak için sürekli düşük doz vazopressin infüzyonu uygulaması gerekebilir. Başlangıç dozu 0.8-1.0 U/st olup, doz id-rar çıkışını yaklaşık 1-2 mL/kg/st düzeyinde tutacak şekilde titre edilir. Alternatif olarak desmopressin, intravenöz yoldan her 8-12 stte bir 0.5-2.0 g dozun-da kullanılabilir16,21,39.

İrreversibl beyin hasarı ile oluşan katekolamin de-şarjları ve yetersiz sempatik tonus kardiyovasküler sistemi labil hale getirir. Beyin ölümünden miyokard korunmasına kadar geçen sürede oluşacak hemodi-namik ve endokrin değişiklikler dikkatle değerlen-dirilmelidir. Donördeki hemodinamik bozukluklar vazomotor fonksiyon bozukluğu, hipovolemi, hipo-termi ve disritmiden kaynaklanabilir. Artmış intrakraniyal basınç, dolaşımdaki endojen katekolamin düzeyinin artışı ile aşırı sempatik deşarja neden ola-bilir. Bunun sonucunda ortaya çıkan sistemik hiper-tansiyon ve koroner vazospazm epizodları, donör kalbini önemli iskemik hasar riskine sokar. Ortalama arter basıncını 60-80 mmHg, santral venöz basıncı ise 5-12 mmHg düzeyinde tutmak gereklidir. Mi-yokard ödemi ve distansiyon nedenli postoperatif kalp fonksiyon bozukluğunun önlenmesi için aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. Volüm replasmanı kolloid süspansiyonlarla ve idame sıvılar ise laktatlı

Tablo 1: Donör kalbinin kabulü için kriterler

- Vericide herhangi bir kalp hastalığı mevcut olmamalı, kritik olmasa da koroner arterlerde darlık bulunmamalı

- Metabolik asidoz (baz açığı >-10 meq/L) olmamalı

- Makroskopik ventriküler hipokinezi ya da diskinezi bulun-mamalı

- Görünür veya palpe edilebilir koroner arter hastalığı bulun-mamalı

- Uzun süreli resüsitasyon yapılmamış olmalı

- 5 mikrogram/dak/kg dopaminden fazla inotrop gereksinimi bulunmamalı

- Sağ ve sol dolum basınçları arasında aşırı farklılık bulun-mamalı

- Verici uzun süreli (>6 st) hipotansiyonda (<60 mmHg) kalmış olmamalı

- Elektrokardiografi ve ekokardiyografi normal olmalı, EKG de sol ventrikül hipertrofisi bulgusu bulunmamalı

- Travmaya bağlı kardiyak kontüzyon bulunmamalı

- Ventilatördeyken arteriyel kanda PaO2 >80 mmHg olmalı

- Karbon monoksit zehirlenmesi, Hepatit B, Hepatit C ve HIV infeksiyonu olmamalı

- Dirençli ventriküler aritmi olmamalı

- Vericinin uyuşturucu bağımlılığı bulunmamalı

- Sepsisteki hastalar donör olmamalı

- Vericide metastatik kanser bulunmamalı

- >55 yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon öyküsü, sigara içiciliği ve koroner hastalığı kötü prognoza işaret edebilir

351Kalp ve Anestezi

ringer gibi dengeli elektrolit solüsyonlarıyla sağla-nır. İnotrop destek ortalama arter basıncı 60 mmHg olacak şekilde <10 µg/kg/dk dozunda dopamin veya dobutamin ile düzenlenir40. Dokulara yeterli oksijen sağlanabilmesi için hemoglobin düzeyi >10 g/dL tu-tulmalıdır. Tüm eritrosit ve platelet transfüzyonla-rında, sensitize etme potansiyeline sahip HLA anti-jenlerinin ve sitomegalovirus (CMV)’ün donör kalbe girişinin önlenmesi için lökosit filtreleri kullanılmalı-dır. Yaygın elektrolit bozukluklar hipernatremi, hipo-kalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemidir21,29.

Uzamış yüksek doz katekolamin tedavisi (dopamin >10-15 µg/kg/dk) miyokardın norepinefrin depola-rının tüketilmesine neden olur ve transplantasyon sonrası kalp fonksiyonlarındaki bozulmadan sorum-lu olabilir. Hemodinamik instabilite nedeniyle yakla-şık %15-20 oranında uygun donör organın kaybedil-diği bildirilmiştir3,21,30,33.

Beyin ölümü tanımlanmış donörlerde anestezik ajan gereksinimi olmayacağı düşünülür. Ancak transplan-tasyonun başarı ile gerçekleşmesi için organ fonk-siyonlarının dikkatli bir yönetime ihtiyacı vardır. Donörde düşük kan basıncı postoperatif greft fonk-siyonunun kötülüğü ile yakından ilşkilidir. Asit-baz ve elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Asidoz önlenmeli, pH 7.40-7.45, hematokrit değeri %30’un, hemoglo-bin değeri 10 gr/dL’nin üstünde tutulmalıdır. Donör-ler termal regülasyon kapasitelerini kaybettiğinden hipotermi yaygın görülür. Vücut sıcaklığı monitörize edilmeli ve ventrikül fibrilasyonuna neden olma-yacak şekilde korunmaya çalışılmalıdır. Bu hastalar aynı zamanda harekete çok duyarlıdır ve transport sırasında çok dikkat edilmelidir. Santral venöz basınç monitörizasyonu ile sıvı tedavisi düzenlenir, gerekir-se vazopressin ve vazopressörler kullanılır16,21,40,41.

Donör aynı zamanda anormal nöroendokrin sistem fonksiyonlarına sahiptir. Transplant adaylarında ve beyin ölümü oluşturulan hayvan modellerinde major organlarda enerji depolarında azalma göste-rilmiştir. Aerobik metabolik oksidatif süreç azalır ve mitokondri fonksiyonları inhibe olur. Enerji depola-rındaki azalma organ fonksiyonlarının bozulmasına

yol açar. Kalp dokusunda da anaerobik metaboliz-maya bağlı olarak ATP depolarında azalma ve miyo-sit hasarı görülür. Özellikle tri-iyodotronin (T3), kor-tizol ve insülinin yerine konması, enerji depolarını hızla replase eder ve fonksiyonları düzeltir. Mevcut kanıtlar, azalmıs T3 düzeylerinin allograft fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunabileceğini göstermekte olup, başlangıçta 4 μg bolus ve daha sonra 3 μg/st dozunda sürekli T3 infüzyonu önerilmektedir4,30,42,43.

Transplantasyon Adaylarının FizyopatolojisiKalp nakli adayları çoğunlukla son dönem kardi-yomiyopatili hastalardır. Erişkin hastalardaki kalp transplantasyonlarının %90’ını dilate (%54) ya da iskemik kardiyomiyopati (%45) oluşturur. Daha az oranlarda ise (%1) son dönem kapak hastalıkları, te-daviye yanıt vermeyen ölümcül kalp tümörleri, aktif miyokardit, hipertrofik kardiyomiyopati, postpar-tum kardiyomiyopati, cerrahi revaskülarizasyon ya da anjiyoplasti ile düzeltilemeyen anjina pektorisli hastalar oluşturur. Kalp transplantasyonu yapılan olguların yaklaşık %20’si kadındır. Çocuk hastalarda ise kalp transplantasyonlarının %5’ini konjentinal kalp hastalıkları, %2’sini retransplantlar oluşturur. Dilate kardiyomiyopati ve kompleks konjenital kalp hastalıkları başlıca iki endikasyondur3-5,44.

Bu hastalarda, hem diyastol sonu volüm artışı ve atım hacmi azalması ile karakterize sistolik fonksi-yon bozukluğu, hem de intrakardiyak basıncın yük-selmesi ile karakterize diyastolik fonksiyon bozuklu-ğu bulunur. Kompanzatuvar mekanizmalar ile kalp debisi sağlanamaz duruma geldiğinde, sol ventrikül basıncı yükselir, pulmoner venöz basınçlar artar ve pulmoner venöz konjesyon ve ödem oluşur. Sağ ventrikül yetersizliği de eklenirse benzer bir tablo söz konusudur.

Bu hastalarda sempatik tonusta artma, sıvı ve tuz retansiyonu ve yaygın vazokonstriksiyon gelişmek-tedir. Oluşan ventrikül dilatasyonu, miyokard du-var gerilimini önemli ölçüde arttırır. Zamanla art-mış katekolamin düzeyleri, reseptör yoğunluğunda


(down-regulation) ve miyokard norepinefrin düzey-lerindeki azalma, bu ajanlara kalp ve damar yatağın-da bir duyarlılık azalmasına neden olur3-5,16,45.

Kalp yetersizliği tedavisi alan hemen hemen bütün adaylar diüretik tedavi altındadır ve bu tedavinin sonucu hipopotasemi ve hipomagnezemi sık görül-mekte, aşırı diüretik tedavi sonucu hipovolemik ola-bilmektedir. Anesteziyolog bu olasılığı daima akılda tutmalıdır. Tedavinin diğer bir önemli unsuru sol ventrikül önündeki direnci azaltarak yaşam süresini arttıran nitratlar, hidralazin ve ACE inhibitörleri gibi vazodilatörlerdir3,46.

Çeşitli önlemlere karşın semptomatik olan bu has-talar sıklıkla inotrop tedaviye gerek duyar. Digoksin, toksik özellikli ve zayıf etkili oluşu; amrinon, milri-non ve enoksimon gibi fosfodiesteraz inhibitörleri de mortaliteyi arttırmasıyla ilgili endişeler nede-niyle kısıtlı kullanılmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla dopamin ve dobutamin gibi beta adrenejik agonist ajanların IV infüzyonları tercih edilir. Yüksek dozda kullanılan inotrop ilaçlar miyokardın oksijen tüketi-mini arttırmaları, miyokard harabiyeti yapmaları ve aritmilere yol açmaları nedeniyle yeni bir inotrop ilaç olan ve miyokardın oksijen tüketimini arttırma-yan levosimandan kullanılmaktadır4,16,47. Bütün bu önlemlere karşın dirençli hastalar intraaortik balon pompası (İABP) ile desteklenmelidir16,46,48.

Transplantasyon SonrasıFizyopatolojisiKalp nakli sonrası yeni dönem fizyolojinin bilinme-si, hem transplantasyon sayılarının hem de hayat-ta kalma sürelerinin uzaması ve özellikle immüno-süpressif tedavi komplikasyonları ile ilgili cerrahi girişimlere gereksinimin artması nedeniyle oldukça önemlidir (Tablo 2).

Donör kalp kardiyektomisi hem aferent, hem de eferent sinir sistem bağlantılarını ayırır. Bunlar kalp implantasyonu sırasında yeniden oluşturulamaz. Bu durum tam bir kardiyak denervasyon tablosu yaratır. Transplante edilmiş kalpte bu aferent liflerin yoklu-

ğu, periferik vasküler direncin azalması ve santral venöz basınçtaki belirgin azalmaya karşı plazma no-repinefrin cevabının bozulmasına yol açar. Vagal to-nusun kesin kaybı sempatik sinir sisteminin belirgin refleks aktivasyonuna sebep olur49,50. Bu hastalarda istirahat kalp debisi rölatif olarak sabit olup 90-100 atım/dak düzeyindedir. Kalp atım hızını etkileyen nöral kaynaklı refleksler (baroreseptör uyarımı ile oluşan kalp atım hızı değişimi, karotis sinüs masajı, valsalva manevrası ve entübasyon sırasında oluşan kalp atım hızı değişkenliği) kaybolmuştur. Egzersiz sı-rasında gerekli kalp debisi artışı kalbin sempatik uya-rımının olmaması nedeni ile kalp atım hızı artışından çok atım hacmi artışı ile sağlanır. Kalp debisi artışı, ihtiyacının uzun süreli olduğu durumlarda 4-5 da-kika içinde adrenal medulladan salıverilen endojen katekolaminler kalp atım hızı artışına neden olabilir. Denerve kalp endojen katekolaminlere veya eksojen direkt etkili sempatomimetik ilaçlara (örn isoprote-renol) cevap verir. Buna karşın parasempatik sistem üzerinden etkili ilaçların (örn atropin) denerve kal-bin hızına etkisi minimaldir. Denervasyonun atriyo-ventriküler iletim zamanına veya intraventriküler iletim zamanına etkisi yoktur3,51-53.

Tablo 2: Kalp transplantasyonundan sonrahemodinamik değişiklikler

Dolum basınçları normal ya da yüksek

Kalp debisi normal ya da hafifçe azalmış

İstirahatteki kalp hızı artar

Vazokonstriksiyon ve afterload stres sonucunda, sistemik hipertansiyonu da içine alan (çoğunlukla siklosporine bağlı) hafif-orta hemodinamik değişiklikler

İntrensek kontraktilite ve rezerv rejeksiyon olmayan kalpte normal sınırlarda

Beta agonistlere yanıt artabilir

Disritmi riski artar (ilk 6 ayda)

Orta derecedeki pulmoner hipertansiyon (yaklaşık 2 hafta içinde) azalır

Egzersize yanıtta; ilk birkaç dakikada venöz dönüşün, bunun-la birlikte diyastol sonu volümün artmasıyla atım volümü artar, daha sonra katekolaminlerin (adrenal medulladan salı-verilen) artması kalp hızı ve kalp debisini arttırır

İntrensek kontrol sistemleri bozulmamış

353Kalp ve Anestezi

Aferent sinir yollarının kesilmesi normal renin-an-jiyotensin-aldesteron regülasyonunu da bozmak-tadır. Normalde çesitli metabolik uyarılara yanıt olarak böbreklerden kana salıverilen renin, anjiyo-tensinojenden anjiyotensin 1 ve onun aktif formu olan anjiyotensin 2 oluşumunu başlatır. Anjiotensin 2 potent vazokonstriktör etkileri yanısıra serebral korteksten aldosteron stimülasyonunu arttırır. Böy-lece kalpteki aferent gerilme reseptörleri normalde feedback mekanizması oluşturarak kan volümü art-tığında renin ve antidiüretik hormon sekresyonunu azaltıcı etki gösterir ve plazma volümü normal se-viyelere döner54,55. Kronik olarak renin-anjiyoten-sin-aldosteron döngüsünün sempatik uyarı ile sıvı retansiyonuna yol açarak kardiyak durumun de-ğişmesi ile yeni volüm-denge durumu oluşur. Böy-lelikle, kalp transplantasyonu alıcılarında total kan volümünün artması ile görülen volüm ekspansiyon durumu gelişir. Sempatik debinin vagal inhibitör et-kisinin azalması ile transplantasyon sonrası hiper-tansiyon sıklığı artar3,53,56.

Birçok uzun dönemli çalışma, reinnervasyonun en iyi olasılıkla parsiyel veya inkomplet olacağını gös-termiştir. Denervasyon, temel kalp fonksiyonunu önemli ölçüde değiştirmez. Fakat kalp debisinin art-masıyla ilişkili artışlara yanıt önemli ölçüde değişir.

Normalde kalp hızındaki artışlar kalp debisini hız-lı bir şekilde arttırabilir. Fakat transplantasyonlu hastalarda egzersize cevap olarak kalp debisindeki artışlar çoğunlukla atım hacminde artışlar yoluyla yerine getirilir. Bunun için kalp transplantasyonlu hastalarda yeterli preload’un idamesi zorunludur57. Kalp transplantasyonlu hastalarda egzersize cevap-ta, kalp hızındaki yavaş artıştan olası sorumlu, para-sempatik innervasyon eksikliğidir. Kalp nakli sonrası kullanılacak ilaçların seçiminde en önemli etken de-nervasyonun varlığıdır. Sempatik (efedrin) veya pa-rasempatik (atropin, pankuronyum, edrofonyum) si-nir sistemi yoluyla kalp üzerine indirekt etkili ilaçlar genellikle etkisizdir (Tablo 3). Direkt ve indirekt etkili bir ilaç karışımı sadece onların direkt etkilerini orta-ya koyacaktır (digoksin ile atriyo-ventriküler refrak-ter periyodda normal artışın olmaması, norepinefrin ile taşikardi, neostigmin ile bradikardinin olmaması). Bundan dolayı epinefrin ve isoproterenol gibi direkt kardiyak etkili ilaçlar transplantasyon sonrası kardi-yak fizyoloji için seçilecek ilaçlardır. Bununla birlikte, kalp transplantasyonlu hastalarda kronik olarak yük-sek katekolamin düzeyleri, beta adrenerjik ilaçlara normal cevaba karşın, alfa adrenerjik ilaçlara kör bir cevap oluşturacaktır.

Kalp nakli sonrası uzun yaşayan hastalara karşı en büyük tehdit allogreft vaskülopatisidir. Bu hastalar-

da ateroskleroza eğilim hızlanmıştır. Koroner lezyonlar klasik proksimal fokal lezyonlardan ziyade difüzdür ve koroner segmentlerde tam tu-tulum vardır13,58,59. Bu tutulumdan vasküler endotelyal hücrelerin im-mün hücre aracılı aktivasyonu suç-lanmaktadır. Kalp nakli yapılan has-taların 3 yıl sonra yarısından fazlası, 5 yıl sonra ise %80’i konsantrik ar-terioskleroza yakalanmaktadır. Afe-rent kardiyak reinnervasyon seyrek olduğundan akselere vaskülopatili hastaların çoğunluğunda miyokard iskemisi sessiz iskemi şeklindedir60. Koroner arterioskleroz tanısında

Tablo 3: Kardiyak denervasyon sonrası ilaçlara yanıtta oluşan değişiklikler

Yanıt

Vagolitik etki yok

Kalp hızı azalabilir, periferik (non-kardiyak) etkiler bozulmamıştır

Daha az kardiyostimülan etki

Beta stimülatör etkinin artması

Uzun süredir kalp yetersizlikli hastalarda vazokonstrüktör etkilerin↓

Etkin inotropi ve kronotropi

Kardiyak implusların nodal iletiminde depresyonun bulunmaması

Akut vagotonik etkisinin bulunmayışı

Vagotonik etkisine sekonder kalp hızı↓ görülmez

Vagolitik etkisine sekonder kalp hızı↑ görülmez

Vagolitik etki yok

Ajan

Atropin

Neostigmin

Efedrin

Norepinefrin

Fenilefrin

İzoprotrenol

Nifedipine

Digoksin

Fentanil

Demerol

Pankuronyum


noninvaziv tetkikler duyarlı değildir. Aynı zamanda koroner anjiyografi de allogreft arteriosklerozun şiddetini tam olarak göstermez. İntravasküler ultra-sonografi ve dobutamin stres ekokardiyografi fonk-siyonel iskemi veya morfolojik anormallikleri ortaya koyabilir (koroner anjiyografide önemli lezyon yoksa bile). Bu nedenle anesteziyolog, transplantasyon sonrası iki yıl geçmişse, semptomatik hastada, anji-yografi ve noninvaziv tetkikler normal olsa bile, olası bir koroner vaskülopati varlığını düşünmelidir5,8,13,61.

Ortotopik Kalp NakliEndikasyonlarıKalp transplantasyonu, konvansiyonel tıbbi sağaltı-ma yanıt vermeyen son dönem kalp yetmezlikli ve hayatta kalım beklentisi 1 yılın altında olan hastalar-da endikedir. Hastaların %90’ı sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, iskemik veya idiyopatik dilate kardiyomi-yopatiye bağlı ciddi oranda azalmış olgulardır. Kon-jenital kalp defekti, valvüler kalp hastalığı, kontrol edilemeyen ventriküler aritmi, idiyopatik hipertro-fik kardiyomiyopati, intrakardiyak tümör, revaskü-larizasyona uygun olmayan miyokard iskemisi ve transplante edilmiş greft fonksiyon bozukluğu kalp transplantasyonunun diğer endikasyonlarıdır62,63. Pulmoner vasküler direncin (PVR) ciddi şekilde yük-sek olması (>6 Wood ünite), irriverzibl renal, hepatik ve pulmoner fonksiyon bozukluğu varlığı, malignite ve hepatit B veya C gibi aktif enfeksiyon varlığı, kalp transplantasyonunun kesin kontraendikasyonlarıdır. Rölatif kontraendikasyonlar ise, 55 yıl üstü yaş, son organ hasarına neden olmuş diyabet, obezite, oste-oporoz, aktif peptik ülser ve amiloidozdur3,5,16,64,65.

Bu hastalar aşağıdaki koşullardan en az birini sağla-malıdır:

-Hastanın fonksiyonel kapasite olarak NYHA Class III veya IV’de bulunması ve maksimal tıbbi tedaviye ce-vap vermeyen konjestif kalp yetmezliği varlığı,

-Ejeksiyon fraksiyonunun <%30 ve maksimal oksijen tüketiminin <14 mL/kg/dak olması,

-Konvansiyonel kalp ameliyatları ile tedavi edileme-yen son evre kalp hastalığı nedeniyle 2 yıldan daha az hayatta kalım beklenmesi,

-Konvansiyonel cerrahi tedavi olamayacak (inope-rabl) koroner arter hastalığı ve tıbbi tedaviye yanıt-sız anginal semptomlar,

-Tıbbi veya konvansiyonel cerrahi tedaviye yanıt ver-meyen malign ventrikül aritmileri,

-Rezeke edilemeyen Kawasaki gibi kalp tümörleri.

Kalp nakli için endikasyonlar “Akut ve kronik kalp ye-tersizliği tanı ve tedavisine yönelik 2012 ESC kılavu-zu”na göre düşünülebilecek olgular ciddi belirtileri olan kötü prognozlu ve alternatif tedavi seçeneği olmayan son dönem kalp yetersizliği, operasyon sonrası gerekli yoğun tedaviye uyum sağlayabilecek olgular kalp nakli adayı olabilir66.

Yeni (1 aylık) sağ kalp kateterizasyonu, sol ventri-kül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirmesi ve oksi-jen tüketimi (VO2) çalışması bulunmayan hastaların transplantasyon programına alınması uygun de-ğildir. Konjestif kalp yetmezlikli olgularda prognoz, fonksiyonel kapasite ile ilişkilidir. Oksijen alırken, (VO2) maksimum egzersiz testiyle fonksiyonel ka-pasite ölçülmelidir. Tıbbi tedavi alan, stabil VO2 <10 mL/kg/dak olan bir olguda prognoz kötü seyreder. Bu grup olgularda kalp transplantasyonunun kesin endikasyonu vardır.

VO2 11-14 mL/kg/dak ve günlük aktiviteleri çok sı-nırlı olan olgular da kalp transplantasyonu progra-mına alınabilir7,67.

Yaşam beklentisinin 1 yılın altına inmesi yanında, kalp yetmezliğinin neden olduğu belirgin fiziksel kı-sıtlılık nedeniyle tatminkar bir hayat sürememeleri de, hastaları kalp nakli programına almak için bir ge-rekçe oluşturmaktadır. Ani olarak kalp yetmezliğinin ortaya çıkması veya kronik ama stabil bir seyir izler-ken birdenbire kliniğin ağırlaşarak hastanın dekom-panse hale gelmesi durumlarında kalp nakline karar vermek nispeten kolaydır. Ancak hastane dışında,

355Kalp ve Anestezi

evinde takip edilen ve stabil bir klinik seyir gösteren New York Heart Association Class III ya da IV’deki hastalarda bu kararı vermek daha güç olmaktadır.

Böyle bir durumda hastanın 1 yıldan az yaşam bek-lentisinin olduğunu iddia etmek kolay değildir. Kötü prognozu objektif bir şekilde belirlemek için elde gözlemlere dayalı birikmiş veriler ya da objektif kri-terler olmalıdır. Örneğin sol ventrikül ejeksiyon frak-siyonunun <%20 ya da sol ventrikül diyastol sonu basıncının >20 mmHg olduğu dilate kardiyomiyo-patili hastalarda 2 yıllık sağ kalım oranının oldukça düşük olduğu bilinmektedir. İskemik etiyoloji, genel-likle prognozun daha kötü olduğunu gösterir65,66,68.

Pulmoner kapiller kama basıncı ve santral ven ba-sınçta yükselme, EKG’de ventriküler iletinin gecik-mesi, komplike ventrikül aritmilerinin ortaya çıkma-sı, egzersiz toleransının ileri derecede düşük olması ya da efor kapasitesinde bozulma gibi bulgular, kötü prognoz işaretleridir. Yine de bütün bu kriterleri bir araya getirerek, bileşkelerinden prognozu belirle-yecek bir formül elde etmek kolay değildir. Optimal üçlü tıbbi tedavi ile (dijital, diüretik, anjiotensin dö-nüştürücü enzim inhibitörü) NYHA Class IV fonksi-yonel kapasiteye sahip hastaların 1 yıllık sağ kalım oranı yaklasık %40 civarındadır69. Buna ek olarak, konjestif kalp yetmezliği nedeniyle Class III ya da IV’deki hastalarda, ani ölüm olasılığının daima var olduğunu akılda tutmak gerekir. Sonuçta klinik du-rumuna göre her hasta için ayrı bir değerlendirme yaparak transplantasyona karar verme sorumlulu-ğu klinisyene düşmektedir. Karar sürecinde objektif veriler kadar, hatta bazen daha fazla klinik seyirde ciddi bir sapmayı ilk fark eden, onu bir süredir ta-kip etmekte olan doktorunun subjektif çıkarımları da önem kazanmaktadır70. Sonuç olarak, kardiyak arrest epizodlarının, basit enfeksiyonlar sırasında bile kardiyak dekompanzasyonun ortaya çıkması, aktivitenin giderek kısıtlanması, tekrarlayan hospi-talizasyonlar, kronik hipotansiyon, renal ve hepatik fonksiyonlarda giderek bozulma, kaşeksi ve kronik hiponatremi gibi işaretler kalp nakli endikasyonu-nun konulmasını kolaylaştırır.

Yukarıda sayılan klinik belirti ve objektif kriterlere ek olarak, hastanın yaşam kalitesindeki tolere edileme-yen azalma da, hastayı transplantasyona yönlendir-mede önemli bir belirleyicidir. Böyle bir durumda, ne kadar iyi ve etkin düzenlenmiş olursa olsun, tıbbi te-daviyle sağlanacak gündelik yaşam kalitesi, kalp nak-li sonrasında beklenenle kıyaslanamaz. Tıbbi tedavi ile sınırda ve kısıtlı bir yaşantı sürdüren hastalarda, kalp nakli sonrasında aktif günlük yaşantılarına hatta işlerine ve üretkenliklerine dönmelerini sağlayan bir fonksiyonel kapasite artışı sağlanmaktadır71.

Yeniden transplantasyon endikasyonu ise şiddetli kalp greftli koroner arter hastalıklı olgular ve immü-nosüpresif tedaviye refrakter rejeksiyon ya da pri-mer greft yetmezliğindeki olgularda ikinci kez kalp transplantasyonuna gereksinim olur. Bu oran ilk yıl-da yaklaşık %2’dir12.

Alıcıya Ait Ortotopik Kalp Nakli KontraendikasyonlarıKalp transplantasyonu için kontraendikasyonlar;

- Yakın zamanda tromboemboli öyküsü olan

- Aktif enfeksiyon

- Ciddi periferik atardamar ya da serebrovasküler hastalık

- Alkol ya da ilaçların kötüye kullanımı

- 5 yıl içerisinde kanser tedavisi olma

- İyileşmemiş peptik ülser

- Belirgin böbrek yetersizliği (kreatinin klirensi < 50 mL/dak)

- Belirgin karaciğer hastalığı

- Çoklu organ tutulumunun olduğu sistemik has-talık

- Duygusal değişkenlik ya da tedavi edilmemiş mental hastalık

- Yüksek pulmoner damar direnci (>4-5 Wood üni-tesi veya ortalama transpulmoner gradient >15 mmHg)

Bu kriterler operasyon sonrası sağkalım oranını yük-seltmek ve komplikasyonlardan olabildiğince ka-


çınmak için ortaya konmuştur. Merkeze göre veya alıcının bireysel özellikleri ve durumu göz önüne alı-narak çeşitli değişiklikler yapılabilir.

Kalp yetmezlikli bütün hastaların kalp nakli için uy-gun aday olamayacakları açıktır. Diğer yandan donör organ sayısının azlığı, yüksek maliyet gibi konular da önemli etkenlerdir. İşlem sonrasında hastanın alacağı immünoüupressif tedavi ve operasyonun kendisinin riskleri ve komplikasyonları da en uygun adayların belirlenmesinde gözardı edilemeyecek un-surlardır.

Genel olarak kabul edilenkontraendikasyonlar72:Alıcı yaşının 65 yaş üzerinde olması: Siklosporin ön-cesi dönemde bile 50 yaş üzerindeki hastaların kalp nakli sonrası hayatta kalma oranı daha genç gruba göre düşüktür73. İleri yaş grubunda eşlik eden hasta-lıklar, diğer sebeplerle yaşam beklentisi, üretkenlik ve aktif günlük yaşam azalmaktadır.

Günümüzde kalp yetmezliğinin tedavisindeki geliş-meler, anesteziyologları daha sık yaşlı kalp alıcıları ile karşı karşıya getirmektedir. Perioperatif yüksek riskli bu hastaların diyabetes mellitus, hipertansi-yon, önceden tümör öyküsü gibi çoklu sistem has-talıkları olup, morbidite oranını da arttırmaktadır8,9.

Ciddi pulmoner hipertansiyon: Pulmoner vasküler direncin sabit olarak 6-8 Wood ünitesi üzerinde sey-retmesi transplantasyon adaylarında genellikle na-dir görülür. Daha çok konjenital veya kapak hastalığı olanlarda rastlanan bu durum, transplantasyon ada-yında saptandığında, bu kişi genellikle transplantas-yon listesinden çıkarılır. Pulmoner vasküler direncin hesaplanması dikkatli bir şekilde, hasta oda havası solurken ve istirahat halindeyken yapılmalıdır. Pul-moner vasküler direnci 4-8 Wood ünitesi civarında seyreden sınır olgular, hastadan daha iri yapılı do-nör kalbi ile, perioperatif dönemde pulmoner hi-pertansiyonla aktif mücadele, izoproterenol hatta prostaglandin deriveleri kullanarak kalp nakline alı-nabilir3-5,16,30.

Peptik ülser mevcudiyeti, özellikle yeni aktivas-yon: Bu sadece potansiyel kanama riskinden değil perforasyon ve hatta sepsis riski taşıması nedeniy-ledir. Candida albicans, helikobakter ve sitomegalik inklüzyonlar gastrik ve duedonal ülserlerde yerleş-mektedir.

Son 6-8 haftada geçirilmis pulmoner infarktüs: Bu hastalara immünosüpressif başlandığında, infarkt yerinde pulmoner abse gelişmektedir. Morbidite yükselmekte, hastaların yaklaşık %50’si torakotomi, rezeksiyon ya da drenaj işlemlerine tabi tutulmakta-dır. İnfarktın radyolojik olarak iyileşmesi kriter alın-maktadır70.

Diabetes mellitus: Diabetes mellitusa bağlı ve dokü-mante edilmiş son-organ hasarı (retinopati, nefro-pati gibi) ve/veya kolayca kontrolden çıkabilen (örn: öyküde diyabetik ketoasidoz mevcudiyeti gibi)

Major kronik engelleyici hastalık: Örneğin: sistemik lupus, ciddi artrit, nörolojik hastalık, serebrovaskü-ler olay sekeli,

- Semptomatik ciddi periferik damar hastalığı veya karotid arter hastalığı,

- Semptomatik ve kontrolü için birden fazla ilaç ge-rektiren hipertansiyon,

- Aktif enfeksiyon,

- Başka hayati organlarda geri dönüşsüz kronik iş-levsel bozukluk örneğin:

a) Böbrek: kreatinin >2.5 mg/dL veya kreatinin kli-rens< 50mL/dak

b) Karaciğer: bilirubin >2.5 mg/dL; ALT, AST nor-malin 2 katından fazla

c) Akciğerler: kronik bronşit, KOAH varlığı, sigarayı bırakmada başarısızlık

d) Kan: belirgin koagülasyon anormallikleri, kana-ma diyatezi,

- Aşırı obezite (ideal vücut ağırlığı >%30-35),

- Son 6 ay içinde devam eden ilaç, alkol ya da tü-tün bağımlılığı,

- Aktif durumda ruh sağlıgı bozukluğu veya psiko-sosyal instabilite,

357Kalp ve Anestezi

- Aktif evrede veya yeni ortaya çıkmış malignite: Hem yaşam beklentisinin azlığı hem de immüno-süpressif tedaviler nedeniyle artmış lenfoproli-feratif hastalık riski kür ya da remisyonda olsun, neoplastik hastalıkları kontraendikasyona dahil etmektedir.

- HIV serokonversiyonu,

- Amiloidoz,

- Ciddi osteoporoz,

Yukarıda sayılan bu durumlara ek olarak:

- Akciğer grafisinde kökeni aydınlatılmamış opasi-teler: Bunlar coin lezyon, infiltrat ya da effüzyon şeklinde olabilir. Transplantasyon öncesi etiyo-lojileri ayrıntılı biçimde aydınlatılmalıdır. Mikro-organizmalar, tanımlanmalı bronkojenik karsino-ma olguları listeden çıkarılmalıdır. Tanı koymada non-invaziv ya da az-invaziv yöntemler yetersiz kalırsa iğne aspirasyonu (floroskopik ya da bilgisa-yarlı tomografik kılavuzluk altında) hatta gerekirse bronkoskopi ya da son çare olarak torakotomi ile tanıya ulaşılmalıdır.

- Ciddi (>105 mmHg) diyastolik hipertansiyon,

- Asit ile beraber olan veya olmayan kaşeksi: Kardi-yomiyopatili hastaların az bir kısmında önemli bo-yutta kaşeksi gelişebilmektedir. Bunların çoğunda karaciğer belirgin derecede büyümüştür ve sarılık ile asit mevcuttur.

Bunlar genç hastalarda bile postoperatif kötü prog-noza işaret eden ve multi-organ yetmezligi ile ölüm riskini yükselten faktörlerdir.

- Donör kalbin bozulmuş olması,

- Yakın zamanda divertikülit öyküsü,

-Panel reaktif antikorlar: Kan transfüzyonları gibi nedenlerle toplumun önemli bir kısmının seru-munda “panel reaktif antikorlar” ortaya çıkmak-tadır. Bunların >%20 olduğu durumlarda yapılacak bir kalp naklinin özellikle erken veya geç red feno-meni açısından risk yarattığına işaret eden yayın-lar mevcuttur3,5,7,63,74-76.

55 yaş üzerindeki hastalar için de aynı kriterler ge-çerlidir, ancak aşağıda belirtilen şu durumlar kesin kontraendikasyon sayılır:

- Semptomatik, önemli periferik damar veya karo-tid arter hastalığı,

- Regülasyonu için insülin gerektiren diyabet,

- Obezite (normalin >%20 itibaren).

Miyokard Saklamasının İlkeleriMiyokard saklamasının temel amacı transplantas-yon süreci boyunca kalbin mikrovasküler, hücresel ve fonksiyonel bütünlüğünün korunmasıdır.

İlk yıkama solüsyonu: Transplantasyon için saklanan organların ilk yıkama solüsyonlarının temel amaçları hücresel şişmenin ve intraselüler asidozun önlen-mesi ve membran fonksiyonunu korumaya yetecek düzeyde intraselüler ATP’nin idamesidir.

Hipotermi: Van Hoft denklemine göre kardiyak sı-caklıktaki her 10°C’lik azalma ile miyokardın enzi-matik reaksiyonlarının aktivitesi yaklasık %50 kadar azaltılır17. Böylece, hipotermi mekanik arresti başla-tır ve miyokardın enerji tüketimini sınırlandırır. Öne-rilen, kalbin yaklaşık 4°C’de saklanmasıdır. Diyastolik arrest indüksiyonunda ılık solüsyon kullanımı pratik olmadığından, günümüzde düşük kalsiyum konsant-rasyonlu arrest solüsyonu tasarımı ile hızlı diyastolik arrest indüksiyonu olasılıkla en iyi seçimdir21,29.

Hücresel şişmenin önlenmesi: Saklama solüsyonu-nun sodyum ve potasyum konsantrasyonu, iyonik konsantrasyon farkını değiştirerek hücresel şişmeyi etkileyebilir. Teorik olarak intraselüler solüsyonlar (düşük sodyum, yüksek potasyum konsantrasyonlu) Na+’un (ve dolayısıyla H2O’nun) hücre içinde birikim eğilimini en aza indirecektir. Ancak, laktobiyonat, rafinoz ve mannitol gibi yüksek molekül ağırlıklı moleküller intraselüler ödemin önlenmesinde daha önemli aditifler olabilir.

Serbest radikal süpürücüleri: İskemi sırasında olu-şan serbest radikallerin inaktivasyonu için başlangıç yıkama solüsyonlarına antioksidan ekleme yöne-limi gittikçe artmaktadır. Glutatyon en etkili doğal

süpürücülerden biridir. Mannitol, ozmotik bir ajan olmasının yanı sıra özellikle hidroksil radikallerine karşı antioksidan özelliklere de sahiptir. Süperoksit dismutaz, katalaz ve peroksidazlar gibi enzimatik süpürücüler, iskemi sonrası miyokardın iyileşmesini geliştirmek üzere deneysel kardiyoplejik solüsyonla-ra eklenmiştir.

Donör havuzunu genişletmek amacıyla daha yaşlı kalplerin kullanılmaya başlamasıyla akut greft yet-mezliği ve hastane mortalitesinin arttığı gösterilmiş-tir. Bununla birlikte transplantasyon alıcılarının da yaş aralığı genişlediğinden, yaşlı donör ile yaşlı alıcı kullanımında ventrikül fonksiyonu iyileşmesinde ge-cikme ile iskemik hasar da kaçınılmaz olarak artmak-tadır. Önceki çalışmalarda yaşlı donörlerde kardi-yoplejik arrest sırasında daha büyük oranda iskemik hasar saptanmıştır. Yaşlı alıcılarda kardiyak hasara cevapta yenilenebilir ‘stemcell’ hücreler azalmakta ve fonksiyonları bozulmaktadır. Bu nedenlerle yaşlı donör kalbini taşıma ve korumada gelişen kalp hasa-rı, alıcı kalp için anlamlı bir risk faktörü oluşturmak-tadır. Yaşlı alıcılarda yaşlı donör kalplerinin perfüze edilmesi uygun olabilir. Donör kan perfüzyonunun soğuk korumaya üstünlüğü belirtilmektedir. Ayrıca transport sırasında perfüzyon, yaşlı donör kalbinin resusitasyonuna izin verebilir77.

Soğuk kardiyoplejik solüsyonlar hızlı ve eşit bir soğu-ma oluşturarak kalbin kasılmasını hızlı durdurabilir. İdeal bir kardiyoplejik solüsyon enerji gereksinimini azaltmalı, organ transportu sırasında toksik ürünle-rin birikmesini engellemeli, normal iyonik kompozis-yon ve pH’nın korunmasını sağlamalı, hücresel öde-mi engellemeli ve reperfüzyon hasarını azaltmalıdır.

Saklama ve transport: Etkili saklamanın birincil amacı hücresel enerji gereksinimlerini en aza indir-mek için kalbin transportu sırasında derin hipoter-minin korunmasıdır. Donör kalbin, organ taşıma tor-bası içinde soğuk saklama solüsyonuna daldırılmış durumda ve torbanın dışında kırık buz parçaları ile soğutularak, yaklaşık 4°C’de taşınması önerilir. 0°C veya 0°C’ye yakın sıcaklıklar hücre-içi yapılara hasar verici olabilir ve kalbin buzla uzun-süre direkt tema-


sı termal hasara neden olabilir. Transport sırasında sürekli perfüzyon tekniği uygulaması, miyokard öde-mini arttırması ve teknik zorluklar nedeniyle tercih edilmez.

Transplantasyonda kullanılan solüsyonlar: Klinik kardiyak transplantasyon için geliştirilmiş solüsyon-ların önemli ayırıcı özellikleri, Na+ ve K+ bileşenleri yani “intraselüler” veya “ekstraselüler” özellikli olmalarıdır. Pasif değişim aktivitesinden sorumlu iyon gradiyentini bozan intraselüler solüsyonlarda-ki yüksek potasyum konsantrasyonlarının endotel üzerine hasarlayıcı etkileri bulunduğu gösterilmiştir. University of Wisconsin Solution (UWS), St Thomas Hospital Solution (STHS), Celsior solution ve Histi-dine-Tryptophan-Ketogulutare gibi çeşitli saklama solüsyonları bulunmasına karşın, hiçbirinin diğerine üstün olduğu söylenememektedir16,78,79.

Son yıllarda organ transportu ve korunmasında ‘TransMedics’ adlı, organı operasyona kadar çalışır halde tutan yeni bir yöntem kullanılmaktadır.

Kliniğimizde ekstrasellüler özellikte olan koruma solüsyonu ve hipotermik saklama tekniğini kullanı-yoruz. Donör kalbinin korunmasında hipotermi ile metabolizmanın yavaşlatılması, kalbin yapısal kom-ponentlerinin hasar görmemesi için uygun fizyolo-jik ve biyokimyasal ortamın hazırlanması ve reper-fuzyon hasarının en aza indirgenmesi gerekli temel prensiplerdir.

İskemi süresi: Transplantasyon sonrası erken dö-nemde donör kalp fonksiyonlarındaki bozulmanın ve mortalitenin en önemli sebebi miyokardın ye-tersiz korunması ve hipotermik iskemik zamanın uzamasıdır. Kardiyoplejik arrest sonrası yaklaşık 4-6 saatlik iskemi süresi bütün dünyada kabul edilebilir. Süre 6 saati aşınca greft fonksiyonları bozulabilmek-tedir. Son verilere göre iskemi zamanı yaklaşık 3.3 saate düşürülmüştür.

Banner ve ark80, donör kalbin iskemi süresinin 171’den 213 dak’ya çıktığında kalp transplantasyonu yapılan alıcılarda ilk 30 günlük mortaliltenin %9’dan %16’ya yükseldiğini saptamıştır. HSTL verilerinde is-

359Kalp ve Anestezi

kemi zamanı ile mortalite arasında benzer bir ilişki rapor edilmiştir15.

Donör iskemi süresini kısaltmak için ‘short crossclamp’ gibi alternatif cerrahi teknikler kullanıl-maktadır. Bu teknikle aortik kros-klemp süresi ve kardiyopulmoner bypass sonrası inotrop destek ve intraaortik balon pompası gereksinimi azalmış an-cak yoğun bakımda kalış süresinde herhangi bir de-ğişiklik olmamıştır8,81.

4 saatten uzun donör kalbindeki iskemi süresi ve alıcı/donör vücut ağırlığı oranı >0.8 ise marginal pa-rametre olarak kabul edilebilir30. İskeminin 6 saati geçtiği durumlarda greft fonksiyonlarında bozulma sıklıkla gözlendiğinden, bu durumda alıcının hemo-dinamik verilerine göre transplantasyon kararı veri-lir. Yüksek doz inotrop ilaç infüzyonu alan, mekanik dolaşım desteği altında olan ve yaşam beklentisi bir haftadan kısa olduğu düşünülen olgularda bu donör kalbi kullanılabilr. Ülkemizde 172 kalp nakli yapılan ve donör iskemi süresinin mortalite üzerine etki-lerinin incelendiği bir çalışmada; ortalama donör iskemi süresi 181.7±61.2 dak olarak saptanmıştır. Sonuçta, sadece donör iskemi süresinin değil, donör kalp koruması, ameliyat teknikleri ve alıcıların ame-liyat öncesi durumunun, transplantasyon sonrası mortalite üzerinde daha etkili risk faktörleri olduğu ifade edilmiştir82.

Kalp-akciğer transplantasyonu: Kalp-akciğer transplantasyonu planlanıyorsa, aortik kros-klemp kon-madan önce hipotermik yıkama solüsyonunun akciğere dağılımını artırmak için PGE1 infüzyonu uygulanır. Pnömopleji solüsyonu olarak başlangıç-ta EuroCollins solüsyonu kullanılırken, günümüzde bronşiyal iyileşmeyi hızlandıran ve parsiyel oksijen basıncına yararlı etkileri bulunan dekstran içeren UWS tercih edilmektedir83.

Anestezik YaklaşımKalp transplantasyonu alıcılarının birçoğunda kalp yetmezliğine bağlı organ fonksiyon bozuklukları, de-nenmiş tedavilere bağlı ilaç kullanımı, eski cerrahi veya mekanik destek öyküleri bulunmaktadır. Bu fak-

törlerin hepsi anestezi yaklaşımını etkileyebilir. Anes-tezik yaklaşımındaki pratik uygulamalar merkezlerin teknik donanım ve deneyimlerine göre değişir84.

PremedikasyonEndişeye ve anksiyeteye karşın, bu hastalar genel-likle iyi bilgilendirilmiş ve psikolojik olarak iyi hazır-lanmıştır. Bu nedenle, farmakolojik premedikasyon gerekmeyebilir. Yine de premedikasyon dikkatlice bireyselleştirilmeli ve hastaların transplantasyon zamanına kadar almakta olduğu tıbbi tedavilere devam edilmelidir. Kalp fonksiyonları ciddi şekilde bozulmuş hastalar sedatif ve narkotiklere çok duyar-lıdır85. Kardiyak fonksiyonlar ve hastaların fizyolojik gereksinimleri gözönüne alınarak diazepam, morfin ve skopolamin kombinasyonları kullanılabilir.

Büyük çoğunluğu acil cerrahiye giren transplantas-yon olgularında, sıvı gıdalar için 4, katı gıdalar için 6 saatlik oral alımın sınırlandığı süre doldurulmamış olabilir. Preoperatif olarak aspirasyon riskini azalt-mak amacıyla partikül içermeyen antiasitlere ek ola-rak 10 mg metaklopromid ve 50 mg ranitidin gibi H2

reseptör antagonisti ya da gastrik pH’yı yükseltmek için 30 ml 0.3 molar konsantrasyonda partikülsüz sodyum sitrat solüsyonu verilebilir.

Bütün hastalar transport sırasında oksijen tedavisi almalı ve ortopneik olanlar oturur ya da baş yuka-rı pozisyonda tutulmalıdır. Özellikle kritik hastaların operasyon odasına transportu sırasında intravenöz infüzyonla uygulanan ilaçlar ve perfüzyon destek aygıtları ile tedavinin sürdürülmesi sağlanmalıdır. Unstabl anjinalı hastalarda heparin infüzyonu ope-rasyon odasına alındıklarında kesilmiş olmalıdır3-5,86.

Preoperatif değerlendirme ve hazırlıkPreoperatif dönem donör kalbin ameliyathaneye ulaşma zamanına göre belirleneceğinden, zamanı doğru hesaplama ve kullanma önem taşır. Donör organının ulaşmasından sonra mümkün olan en kısa sürede alıcının kardiyektomisi için anestezi in-düksiyonuna başlanır. Greftin operasyon salonuna ulaşacağı zamanın belirlenmesi ve iskemik süreyi en aza indirgemek amacıyla alıcıdan organı alan ekip ile


veya transplantasyon koordinatörü ile yakın iletişim içinde olunmalıdır1,87.

Kısıtlı zamana karşın alıcının hızlı kısa bir öyküsü alınmalı, muayenesi yapılmalı, son oral alımı, anti-koagülan ilaç öyküsü, ventrikül fonksiyonu, anjina durumu değerlendirilmeli, böbrek, karaciğer ve pul-moner fonksiyon bozuklukları yönünden incelen-melidir. Kan sayımı, koagülasyon çalışmaları, serum elektrolitleri ve kan biyokimyası değerlendirilir. He-patik konjesyon nedeniyle alıcıda koagülasyon fak-törlerinin azalmış olabileceği düşünülmelidir. Hasta-nın, beta bloker, diüretik, kalsiyum kanal blokeri gibi kullandığı ilaçlar hakkında ve antiplatelet, antikoa-gülan sağaltımı hakkında bilgi edinilir1,88. Alıcıdan o an için hospitalize olanların çogu inotrop destek ve/veya intraaortik balon pompası veya mekanik des-tek cihazlarının desteği altındadır. Bunların tedavisi, infüzyon hızları ve tedavi aldıkları süre gözden geçi-rilmelidir3,13,30,47.

Anestezik malzemeler ve ilaçlar genellikle rutin KPB olgularındakine benzer şekilde hazırlanır. Epinefrin gibi bir β-agonist, ventrikül yetersizliğini hızla teda-vi etmek için hem bolus hem de infüzyon şeklinde hazırlanmalıdır. Bu hastalarda preload ve afterload-daki çok küçük artışlar bile kalp debisi ve koroner perfüzyonda ciddi değişikliklere neden olabileceğin-den fenilefrin ya da norepinefrin gibi bir α-agonist anesteziklere bağlı vazodilatatör etkileri karşılamak için yararlı olabilir.

Kalp cerrahisi odalarında rutin olarak preoperatif hasta güvenliği için her şey kontrol edilmeli ve bir “checklist” oluşturulmalı ve kullanılmalıdır. “Surgical Patient Safety System” (SURPASS) adı verilen sistem uygulandığında operasyon odalarında komplikasyon oranları %27’den %16’ya düşmüş ve hastane morta-liteleri %50 azalmıştır. Böylece insan kaynaklı hatalar en aza indirgenebilmektedir. Hasta operasyon oda-sına alındığında ameliyat masasına sırtüstü pozis-yonda yatırılır. Dispnesi olan hastalarda operasyon masasına oturur pozisyon verilmelidir89.

Kardiyak yoğun bakımda yatmakta olan transplan-tasyon alıcılarında birçok santral venöz hat bulu-

nabilir. Bunların ultrasonografi ile damarların açık olup olmadığını belirlemede yararlı olabilir. Ayrıca kojensif kalp yetmezliği ile ilişkili pulmoner, renal, hepatik etkilenmeleri değerlendirmek için alıcıların yeni akciğer grafisi, eko ve laboratuvar testleri de gözden geçirilmelidir3,5,16. İndüksiyon öncesi invaziv monitörizasyon yapılması, indüksiyon sırasında olu-şan hemodinamik olaylara hızlı ve doğru müdahale-yi kolaylaştıracaktır.

İnvaziv monitörizasyon öncesi anksiyeteyi önlemek için dikkatle titre ederek sedatifler (0.03-0.05 mg/kg midazolam) ya da opioidler (fentanil 0.05 mg) verile-bilir. Sedatif ve lokal anestezik desteğinde perkütan olarak radiyal arter kanülü ultrasonografi eşliğinde yerleştirilebilir. Sol ventrikül destek cihazı bulunan kalp transplantasyonu alıcılarında nabız palpe edi-lemediği için arteriyel kanül yerleştirmede zorluk yaşanabilir4,5.

Bazı merkezler, femoral arter kateterini gerektiğinde IABP uygulanması için hazır olması ve KPB sonrası dönemde güvenilir bir arter basıncı monitörizasyo-nu sağlaması nedeniyle tercih etmektedir3,5,86,88.

Santral venöz kateter genellikle anestezi indüksiyo-nu öncesinde yerleştirilir. Ancak hastanın dispnesi sırtüstü pozisyonda ciddi ise, anestezi indüksiyonu sonrasında uygulamak tercih edilebilir. Pulmoner hi-pertansiyonu olmayan hastalarda, üç lümenli sant-ral venöz kateter kullanılır. Transplantasyon hastala-rında pulmoner arter kateterinin yararı tartışmalıdır. Dilate sağ ventrikülü ve düşük kalp debisi olan has-talarda kateterin ilerletilmesindeki teknik zorluk, hemodinamik bozukluğa neden olabilecek aritmi ve artmış enfeksiyon riski mevcuttur 3,5,7,12,16,90.

Pulmoner kateterin mutlaka steril bir kılıfı olmalıdır. Zira greft implantasyonu sırasında kateterin dokuya dikilme riski nedeniyle kateteri bir miktar geri çek-mek gerekir. Bu kateterin takılmasında genelde sol internal juguler ven tercih edilir. Pulmoner arter kateteri yoğun bakımda da kullanılabilir. Sağ inter-nal juguler ven, rejeksiyon takibi için ileride yapıla-cak endomiyokard biyopsisinde forseps yolu olarak saklanır. Eğer daha önceden geçirilmiş bir sterno-

361Kalp ve Anestezi

tomisi varsa geniş çaplı bir intravenöz yol açılması zorunludur (masif kanama riskine karşı bir önlem olarak). İntraoperatif transözofageal ekokardiyog-rafi transplantasyondan sonra sağ ve sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, atriyal anas-tomozlar ve pulmoner venöz kan akımının gözlen-mesinde yararlıdır ve birçok merkezde rutin olarak kullanılır3,5,12,16,91.

Eksternal defibrilatör ve pacemaker hazır bulundu-rulmalıdır. Hemodinamik parametrelerde bozulma varsa indüksiyon öncesi inotrop başlamak yerinde olur.

İndüksiyonKalp transplantasyonu için sunulan hastaların çoğu aç olmayabilir. Bu yüzden hava yollarına aspirasyo-nu önleyecek, ancak miyokard depresyonu oluştur-mayacak bir indüksiyon tekniği tercih edilmelidir. Hızlı ve seri bir indüksiyon uygulanabilir. Minimal miyokard depresyonu oluşturacak kısa etkili bir hip-notik (etomidate 0.3 mg/kg), entübasyona taşikar-dik yanıtı önlemek için ılımlı dozda bir narkotik (10 µg/kg fentanil) ve 1.5 mg/kg süksinilkolinden (veya rokuronyum gibi yeni jenerasyon kısa etkili kas gev-şetici) oluşan bir rejim uygun olarak düşünülebilir. Düşük doz benzodiyazepin veya saf yüksek doz nar-kotiklerden oluşan rejimler de savunulmaktadır9,10. Anestezi idamesi ilave narkotik ve benzodiyazepin-lerle sürdürülebilir3,5,92,93.

İntraoperatif yaklaşımİndüksiyonu takiben mesaneye sonda yerleştirilmeli ve orogastrik bir tüp ile mide boşaltılmalıdır. Eko-kardiyografi probunun mide boş iken yerleştirilmesi uygundur. Bu sayede kardiyak trombüs varlığı, kont-raktilite, ventrikül volümü ile çıkan ve arkus aorta-daki arterosklerozu değerlendirme olanaklı olacak-tır3,5,12,13. Önceden sternotomi geçirmiş hastalarda kroslanmış hazır kan bulundurulmasının büyük öne-mi vardır. KPB için yapılan manipülasyonlar sırasında aritmiler oluşabilir, miyokard perfüzyonunda bozul-ma gelişse de çok önemli komplikasyon yaratmaz. Bikaval kanülasyonun tamamlanmasından önce pul-

moner arter kateteri sağ kalpten dışarı juguler ven içine çekilmelidir.

Çoğu hastada intravasküler volüm artmıştır. Diüre-tikler veya pompa yoluyla hemofiltrasyon bu sıvının dolaşımdan çekilmesini ve hemoglobin konsantras-yonunun yükselmesini sağlayacaktır.

Kardiyopleji Protokolü: Donör kalp çıkarılırken kris-taloid (Plegisol formül), anastomoz edilirken izoter-mik retrograd kan kardiyoplejisi verilmesi şeklinde-dir. Herhangi bir hiperakut immün cevabın şiddetini azaltmak için en son anastomoz tamamlandığında, krosklemp açılmadan önce bir doz glukokortikoid (500 mg metil prednizolon) verilmelidir. Kros klem-pin açılması öncesinde intrakardiyak hava dikkatli-ce boşaltılmalıdır. İntrakardiyak havanın varlığını araştırma yönünden transözefageal ekokardiyografi (TÖE) büyük önem taşır.

Reperfüzyon dönemi sırasında hem inotrop hem de kronotrop özelliği olan bir ajan (izoproterenol vb) başlanmalıdır. Bu hastaların diürezi mutlaka for-se edilmeli ve hiperpotasemi oluşmamasına dikkat edilmelidir. İlave kardiyopleji uygulamasında po-tasyum kısıtlaması bu riskin azalmasında yardımcı olacaktır. Potasyum değerleri yüksek olarak KPB’den çıkmak, ritm sorunları nedeniyle sakıncalıdır.

İnotrop infüzyona karşın bradikardi devam ediyorsa epikardiyal geçici pacemaker uygulaması yapılmalı-dır. KPB’den çıkılır çıkılmaz pulmoner arter kateteri doğru pozisyonuna tekrar yerleştirilmelidir. Yüksek pulmoner vasküler direnci olan hastalar akut sağ ventrikül yetersizliği riski altındadır ve bu hastalar prostaglandin E1 (0.05-0.15 µg/kg/dak) gibi bir pul-moner vazodilatör tedaviden oldukça yarar görür. Böyle hastalar nadiren sağ ventrikül destek cihaz uygulamasını gerektirebilir. Bu dönemde yapılacak TÖE, sağ ve sol ventrikül fonksiyon ve volümleri, dinamikler ve anastomozlar hakkında çok yararlı bilgiler sunacaktır. Protamin ile heparin nötralizas-yonu dikkatle yapılmalı ve PVR izlenmelidir. Yeterli protamine rağmen koagülopati devam edebilir. Bu gibi durumlarda tromboelastografi ile gerekli tedavi


planlanabilir. Cerrahi hemostazın tam olduğundan emin olunmalıdır. Taze donmuş plazma, kriyopre-sipitat ve trombosit solüsyonu, taze kan hazır bu-lunmalıdır. PVR’sı yüksek olan hastalarda koruyucu ventilasyonun (düşük tidal volüm ve yüksek frekans) ve kan gazı değerlerinin sıkı kontrolü büyük önem taşır3,5.

İntraoperatif YönetimBu hastalarda, sempatik vasküler tonus yüksek oldu-ğundan, anksiyolitik medikasyon genellikle operas-yon salonunda ve küçük dozlarda uygulanır. İnvaziv girişimler, aseptik tekniğe uygun olarak yapılır1,94. Bu olguların çoğunda inotrop destek, intraaortik ba-lon pompası, ventrikül destek cihazı veya mekanik ventilasyon uygulaması söz konusudur. Ventrikül destek cihazı varlığında, anestezi indüksiyonunda, hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır, ancak trombüs oluşumunu önlemek için antikoagülasyon sağaltımı intraoperatif dönemde devam ettirmek gerekir1,4,12,95. Mekanik dolaşım desteği bulunmayan hastalarda, anestezi indüksiyonu öncesinde, vazo- presör ve inotrop ajanlar kullanıma hazırlanır. Sisto-lik arter basıncı <70-80 mmHg ve kardiyak indeksi <2 L/dak/m2 olan hastalarda, KPB amacıyla indüksiyon öncesi femoral kanülasyon uygulanmalıdır. Gastrik içeriğin aspirasyonu olasılığı nedeniyle hızlı anestezi indüksiyonu tekniği uygulanır.

İndüksiyonda miyokard depresyonuna neden ol-mayacak ajanların farklı kombinasyonları ve dozları yeğlenebilir. Fentanil (7-15 µg/kg) gibi bir opioid ile midazolam (0.05-0.1 mg/kg) gibi bir benzodiyazepin veya etomidat (0.2-0.3 mg/kg) kombinasyonu tercih edilebilir5,88,94. Alternatif olarak, yüksek dozda bir opioid tek başına indüksiyon ajanı olarak seçilebilir. Vasküler tonusun idame ettirilmesinde fenilefrin ve noradrenalin gibi alfa-agonist etkiye sahip ilaçların sürekli infüzyonu veya aralıklı uygulaması gerekli olabilir. Taşikardi, miyokard iskemisini tetikleyebile-ceği için ve bradikardi, kalp debisini düşürebileceği için kalp atım hızı bazal seviyelerde tutulmalıdır. İn-düksiyonda uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü azaltabilir. Hipoventilasyon, hiperkar-

biye neden olup PVR artışı, sağ ventrikül yetmezliği ile sonuçlanabilir ve sol ventrikül dolumunu düşü-rebilir. Endotrakeal intübasyon, histamin salıverme özelliği olmayan nöromusküler bloker bir ajan ile yapılmalıdır1,88.

Kalp transplantasyonunda intraoperatif serebral ok-sijen saturasyonu (NIRS) kullanılabilir. Çalışmalarda intraoperatif düşük lokal serebral O2 saturasyonu (rSO2) ile postoperatif kognitif fonksiyon bozukluğu, hastanede uzun süre kalış ve postoperatif inme ara-sında bir korelasyon olduğunu göstermiştir96.

Anestezi idamesi opioid, benzodiyazepin ve kas gevşetici infüzyonu veya bolus uygulaması ile sağ-lanır. Bu idame şekline, düşük konsantrasyonda in-halasyon ajanı (%0.4 izofluran) eklenebilir. Nitröz oksit kontraendike olmamasına karşın, KPB sonrası dönemde intrakardiyak havanın ekspansiyonuna neden olabilir. Aynı zamanda, PVR’yi arttırabilir1,88. İntraoperatif ve postoperatif dönemde kan kaybı açısından yüksek risk taşıyan hastalarda, aprotinin veya antifibrinolitik ilaçlar kullanılabilir97. Aortik kros klempin kaldırılması ve miyokard reperfüzyonu öncesi, immünosüpresyon rejim için intravenöz 500 mg metilprednizolon uygulanır. İzoproterenol, do-butamin gibi kronotrop ajan infüzyonu, yeterli hızı ve ritmi sağlayabilir. KPB’nin sonlandırılması için he-def kalp hızı, 90-110 atım/dak arasında olmalıdır87,98. Denerve kalp hipovolemi, hipotansiyon, taşikardi ve bradikardi gibi durumlarda, kardiyak aktiviteyi dü-zenleyen otonom reflekslere sahip değildir. Otonom inervasyon yokluğundan dolayı, inotrop ve kronot-rop etki oluşturmak gerektiğinde katekolamin gibi direkt etkili sempatomimetik veya fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılır 4,5,87,94. Vagolitik etki ile kalp hızını arttıran atropin veya diğer antimuskarinikler etkisizdir. Birçok greft, KPB’den normal ventrikül fonksiyonu ile ayrılır, buna karşın bazı hastalarda miyokard fonksiyon bozukluğu gözlenebilir. Kalp transplantasyonu sonrasında kalp debisi için sağ ventrikül fonksiyonu önemlidir.

Akut sağ kalp yetmezliğini önceden tahmin etmek olası değilse de, preoperatif dönemde 4 Wood üni-

363Kalp ve Anestezi

teden daha yüksek PVR’si olan alıcılar, bu kompli-kasyon için risk altındadır. Pulmoner kapiller wedge basıncı normal olabilir veya azalmış sol ventrikül do-lumuna bağlı olarak düşük olabilir. Bu aşamada TÖE, akut sağ ventrikül yetmezliğini belirlemede yararlı-dır1,16,88. Sağaltımda, preloadun optimize edilmesi, izoproterenol ve dobutamin (3-8 µgr/kg/dak) gibi ilaçlarla inotrop ve kronotop destek uygulanması, vazopressör ajanlarla koroner perfüzyonun sağlan-ması, PVR’nin düşürülmesi için hiperkapni ve hipo-termiden sakınılması, akciğer volüm ve hava yolu basıncının optimizasyonu gerekir.

Pulmoner arter basıncı >60 mmHg ya da transpul-moner gradiyent >15 mmHg olan olgular preopera-tif dönemde sağ ventikül yetmezliği yönünden bü-yük risk taşır (5). Milrinon bolus olarak 50 µg/kg ve idamede 0.5-0.75 µg/kg verilebilir. Bu ilaçlar cAMP düzeyini yükselterek kontraktiliteye artırır. Ventilas-yonda %100 oksijen ve inspiratuar küçük tidal vo-lümler (6 ml/kg) 5-6 cm H2O PEEP kullanılabilir.

KPB’den ayrılmadan önce, operasyon boyunca orta derecede hiperventilasyon, yüksek oksijenizasyon orta derecede alkaloz sağlanması pulmoner arter basıncını azaltmak için temel stratejilerdir. Preemp-tif nitrik oksit (NO) 20-40 ppm veya inhaler pros-taglandinlerin kullanımı transpulmoner gradiyenti artmış olgularda faydalı olabilir. Her iki ilaç da kalp transplantasyonundan sonra pulmoner arter basın-cını azaltmada etkilidir.

Eğer TÖE’de sol ventrikül fonksiyon bozukluğu varsa norepinefrin başlanabilir. LVEDD <30 mmHg olma-sı sol ventrikül dolum bozukluğunun göstergesidir. Yukarıda sözü edilen tedavilere rağmen düşük kalp debisi, düşük sistemik arteriyel basınç ve devamlı asidoz var ise levosimendan kullanılabilir4.

Ayrıca kalp transplantasyonu yapılan olgularda KPB sırasında laktat seviyelerinde yükselme; postopera-tif 30 günde nörolojik, akciğer ve böbrek fonksiyon-larıyla birlikte geliştiği gösterilmiştir. Laktat yüksekli-ği postoperatif morbidite ve mortalitenin erken bir belirteci olabilir99.

Nitrat, prostasiklin, prostaglandin E1 ve inhale nitrik oksit ile farmakolojik sağaltım ve intraaortik balon pompası, mekanik dolaşım desteği (sağ ventrikülü destek cihazı) gerekebilir 1,4,5,94.

Bu aşamada, sağ ventrikül preload ve kalp debisi optimizasyonunda sıvı tedavisi önemlidir. Atım hac-minin arttırılması amacıyla aşırı yüklenme, sistolik fonksiyonu kötüleştirebilir, triküspid yetmezliğine ve sağ ventrikül iskemisine neden olabilir. KPB sonra-sında hemodinamik instabiliteye neden olan diğer faktörler; aritmi, hipovolemi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve donör kalbinin çıkarılması sırasında oluşan miyokard hasarıdır. Hiperakut rejeksiyon sık olmamasına karşın reperfüzyondan kısa bir süre sonra gelişebilir. Nedeni, donör kalp antijenlerine karşı, önceki kan transfüzyonu veya gebelik sırasın-da alıcıda oluşan sitotoksik antikorlardır. Bu durum; siyanoz, ciddi biventriküler fonksiyon bozukluğu ve greft kaybı ile karakterizedir88,100. Akut rejeksiyon er-ken postoperatif dönemde ortaya çıkar.

Koagulopati özellikle ventrikül destek cihazları ve geçirilmiş karmaşık kalp ameliyatı öyküleri olan ol-gularda transplantasyonda intraoperatif kanama beklenebilir. Aprotinin kullanımı perioperatif kan kullanımını azaltır.

Tüm sıvıların ve transfüzyonların 36-37oC ısıtılması KPB’den ayrılmada yardımcı olur4,5. Yüksek riskli ol-gularda hemoglobin 10-12 gr/dL olmalıdır. Koagü-lasyon yönetimi diğer kalp cerrahilerindeki gibidir.

Postoperatif izlem ve komplikasyonlarOrtotopik kalp transplantasyonu yapılan hastalar-daki postoperatif bakım diğer kalp cerrahisi hasta-larından çok farklı değildir. Yoğun bakımda da he-modinamik ve solunum parametrelerinin izlemine aynen devam edilir. İzlem için daha önceden yapılan monitörizasyonlar yeterlidir. Oksimetrik PA kateteri-zasyonu bir tercih nedenidir. Bu sayede kalp debisi ve devamlı mikse venöz O2 satürasyonu izlenebilir. Kliniğimizde uygulanan rutin işlem ve takipler tab-lo halinde gösterilmiştir (Tablo 4). Transplantasyon


adaylarında ciddi oranda sıvı tutulumu vardır. Post- operatif kristaloid sıvılar erişkin hastalara santral venöz basınç, hematokrit veya ekokardiyografideki değerlerine göre ayarlanarak verilir. Kalp cerrahisini takiben son geliştirilen daha küçük boyutlardaki ve yoğun bakımda 72 saate kadar kalabilen transöze-fageal prob kullanılabilir ve hemodinamik paramet-reler statik ve dinamik völüm ölçümleri yapılabilir. Son yıllarda yoğun bakımda olguların hemodinamik monitörizasyonu ve bakımında ekokardiyografi yay-gın kullanılmaktadır. Kalp cerrahisini takiben ekokar-diyografi ile fizyolojik tayininde (volüm durumu ve dolumu, kontraktilite, kalp debisi, kapak fonksiyonu, diyastolik fonksiyon ve pulmoner arter basınç ölçü-mü) olası fizyopatolojini tayini için (hipotansiyon, azalmış doku perfüzyonu, sol ventrikül çıkış obstrük-siyonu, perikard tamponatı, aritmiler ve pacemaker takılması kararı) kullanılır101. Transplantasyon sonra-sı hastalar 3-4 gün kadar inotrop ve kronotrop des-teğe ihtiyaç duyar. Bu yüzden beta adrenejik infüz-yon desteğine yoğun bakımda en az 3 gün devam

edilmelidir. Vazodilatörlere hipertansif durumda veya sol ventrikül ejeksiyonuna karşı oluşan periferik direnci yenmek için gerek duyulabilir. İnotrop des-teğin devamına gerek kalmadığı kararı verildiğinde invaziv monitörizasyon kateterleri geri çekilmelidir. Bu tip hastalar enfeksiyona çok duyarlı olduğundan kateter giriş yerleri çok temiz tutulmalıdır.

Vücut sıcaklığının takibi enfeksiyon açısından uyarıcı olabileceğinden önemlidir. Kanama olmadığında ve hemodinaminin stabil seyrettiğinden emin olduk-tan sonra hastalar mekanik ventilatörden ayrılır ve ekstübe edilebilir. Mediastinal tüpler 24 saat sonra çıkarılır. Hastalar 2-3 gün sonra yoğun bakımdan çı-kabilecek duruma gelebilir3-5,102.

Yine bu hastaların karaciğer, böbrek gibi major or-ganlarının transplantasyon öncesi kronik hipoper-füzyonda olmaları nedeniyle böbrek, karaciğer fonk-siyon testleri iyi takip edilmeli, ilaç seçimleri buna göre yapılmalıdır. İmmünsüpresif rejime hasta yo-ğun bakıma alınır alınmaz başlanmalıdır (prednizon

TRANSPLANTASYON SONRASI İZLEM-Kesin izolasyon-Monitörizasyon (EKG, arter ve SVB, vücut sıcaklığı, solunum sayısı, idrar çıkışı)-İstenen hemodinamik aralık: Arter basıncı: 90-130 mmHgSVB: 5-15 cm H20Nabız: 60-100/dak-Ateş: 37oC -Direnaj: <100 cc/st -Serum K: 3.5-5 mEq/L -pH: 7.40-7.50 -PC02: 30-45 mmHg -PO2: 80-200 mmHg -Htc: %30-İdrar çıkışı: >30 cc/st

-Endotrakeal tüp, nazogastrik sonda, IV hatların bakımı

İLAÇLAR-Sıvılar erişkin hastada SVB ve hematokrit değerine göre ayarlanmalı-Serum K 4.5-5.0 mEq/L olacak şekilde replase edilmeli-Antibiyoterapi tüm damar yollan çekilinceye kadar-Ağn için morfin sülfat veya fentanil-Basiliksimab:20 mg/gün iv infüzyon (perop) ve 4. gün 2.doz veyaATG : 2-5 mg/kg/gün iv infüz-yon (perop KPB geçilince infüz-yona başlanır. 30 dk öncesinde avil amp iv) ilk 3. gün, sonra gün aşırı toplam 7 dozCsA: 5-10 mg/kg po iki doza bölünür veyaTakrolimus 0.05-0.1 mgkg/ gün po (2 doza bölünür)Metilprednızolon 3x125 mg mg iv (ilk gün)MMF 2x1 gr/günOmeprazol: 2x40 mg iv/po

LABORATUVAR TESTLERİ-Hemogram. elektrolit, glukoz, kreatinin, BUN, PT, PTT (15 gün günlük sonra. 3 günde bir)-Kan gazı tekrarı (her solunum mod değişiklik sonrası veya 30-60 dak bir)-Siklosporin veya takrolimus se-viyesi her gün saat 10:00 uygula-masından 2 st önceGram boyama ve balgam kültürü (entübasyon tüpünden, santral yoldan, pace teli’nden çekildikleri sırada)-CPK ve CPK-MB, T ızoenzim ta-yini (15 gün her sabah. Sonra 3 günde bir),-EKG (günlük)-CMV seroloji (ilk 3 ay haftada bir)Herpes ve EBV viral titreler (ilk 3 ay haftada bir)

Tablo 4: Tranplantasyon sonrası izlem protokolü

ve siklosporin gibi ilaçlar). Günümüzde yeni immü-nosüpresif ilaçlarla protokoller oluşturulmuş olup, bunlar merkezlerde kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla re-jeksiyon riski azalırken, daha çok enfeksiyon ve kan-ser, lenfoproliperatif hastalık riski artmaktadır. İlaç toksisiteleri ise glikoz intoleransı, hipertansiyon ve hiperlipidemi ile sonuçlanır3,5,8,11,19. Kalp transplan-tasyonu sonrası erken komplikasyonlar olarak akut ve hiperakut rejeksiyon, kalp yetmezliği, sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kardiyak aritmiler ve enfeksiyon sayılabilir. Hiperakut rejeksiyon ölümcül-dür. Donör kalp mikrovasküler trombozdan dolayı derhal siyanotik hale gelir. Hasta uygun kalp bulana kadar mekanik destek sağlanmalıdır4,5,12,13,16. Akut rejeksiyon erken postoperatif dönemde görülebilen bir durumdur, düşük debi, aritmi vb. değişik formlar-da kendini gösterir. Akut rejeksiyon transplantasyon sonrası ilk 6 ay içinde görülür. Akut rejeksiyon var-lığı seri endomiyokard biyopsilerle ortaya konulur. Rejeksiyon varlığında immünosüpresif tedavi daha yoğun hale getirilir. Transplantasyon sonrası kalp debisinin düşme nedenleri arasında hipovolemi, ye-tersiz adrenerjik uyarı, miyokard yaralanması, akut rejeksiyon, tamponad ve sepsis sayılabilir. Tedavi invaziv monitörizasyon, TÖE ve endomiyokard bi-yopsisi sonuçlarına göre yönlendirilir. Hipertansiyon varlığında hemen vazodilatör vermek yerine, yeterli postoperatif analjezi sağlanıp sağlanmadığı değer-lendirilmelidir. Transplantasyon sonrası pulmoner hipertansiyon genelde geçicidir ve prostaglandin E1, nitratlar ve hidralazin ile düzeltilebilir3,5,12,95,103. Atri-yal ve ventriküler aritmiler yaygındır. Öncelikle re-jeksiyon varlığı ekarte edilmelidir. Digoksin indirekt mekanizmayla etki ettiğinden, beta blokerler ve kal-siyum kanal blokerleri de negatif inotrop etkilerin-den dolayı tercih edilmez. Kalp hızını arttırmak için beta adrenerjik agonistler veya geçici pacing kullanı-labilir. Kalıcı pace yaklaşık iki hafta sonra takılan has-taların sayısı %10-25’i geçmez. Siklosporin böbrek fonksiyonlarını bozabilir, dikkatli böbrek fonksiyon takibi gerekir3,5,12,104,105. Son olarak enfeksiyon büyük bir tehdittir. Bakteriyel pnömoni erken dönemde sıktır ve ilk haftalardan sonra fırsatçı viral ve mantar enfeksiyonları da seyrek değildir.

Postoperatif bakımPostoperatif erken dönem komplikasyonlar; enfeksi-yon, kanama, rejeksiyon ve greft yetmezliğidir. Geç dönem komplikasyonlar ise enfeksiyon, rejeksiyon, allogreft vaskülopatisi ve malignitedir8,16,87,88. Torasik organ transplantasyonunda erken mortalitenin en önemli nedenlerinden biri enfeksiyondur. Enfeksi-yonun en aza indirilmesi amacıyla izole bir odada bakım sağlanır. Ateş varsa, nedeni agresif olarak araştırılarak sağaltılmalıdır14.

Stabil hemodinamik durum söz konusu ise, yapay solunumdan ayrılma 1. veya 2. günde gerçekleşir1,94. Akut rejeksiyonun subklinik histolojik varlığında, intravenöz steroid, OKT3 gibi antitimosit antikor ve diğer immünosüpresan ilaçlar sağaltıma eklenir. Dis-ritmi, ateş, ventrikül fonksiyon bozukluğu, dispne, düşük kalp debisi ve hipotansiyon ile karakterize olan ciddi akut rejeksiyon, transplantasyon sonrası ilk günlerde veya haftalar içinde ortaya çıkabilir. Me-diyastinal kanama, postoperatif dönemde ortaya çı-kabilecek diğer bir istenmeyen olaydır. Kaogülasyon defektlerinin kan komponentleri ile sağaltımı son-rasında, kanamanın devam etmesi cerrahi eksplo-rasyonu endike hale getirir. Sinoatriyal düğümün fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan bradikardi, izoproterenol gibi kronotrop bir ilaç veya geçici pa-cemaker kullanımını gerektirir. Bradikardi gözlenen olguların %10-25’inde kalıcı pacemaker implantas-yonu gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde gözlenen sistemik hipertansiyon, siklosporin kulla-nımına bağlı olabilir ve aynı zamanda, renal fonksi-yonu kötüleştirebilir88.

Sonuçta, kalp transplantasyonundan sonra erken greft yetmezliği mortalite ve morbiditeyi belirgin arttırır. Donör ve alıcıdaki işlemlere bağlı daha önce belirtilen birçok risk faktörüne bağlı gelişebilir. Do-nör kalp açısından risk faktörlerinden olan marjinal donör kalbi, mortalitesi yüksek riskli olan alıcılarda düşünülebilir. Transplantasyon sonrası erken greft yetmezlikli hafif olgular inotrop ve vazodilatör ilaç-larla tedavi edilebilir. Yüksek doz inotrop ve vazopre-sin tedavi gereken olgularda mekanik destek cihaz-

365Kalp ve Anestezi

larının erken dönemde takılması, doku perfüzyonu ve stunned miyokarda faydalı olabilir. Günümüzde mekanik destek cihazları ve ECMO erken greft fonk-siyon yetmezliğinde oldukça başarılıdır. Her türlü tedaviye rağmen düzelme olmazsa yeni transplan-tasyon düşünülebilir.

Transplantasyon SonrasıİmmünosüpresyonKalp transplantasyonundan hemen sonra T lenfosit-leri ve antijenik hücreler donör kalbindeki vasküler endotele karşı immün yanıtı başlatır. İmmünosüp-resif ilaçlar rejeksiyonu engellemek adına erken dönemde verilmelidir. Bu tedavi protokolleri indük-siyon, idame ve rejeksiyon tedavisi şeklinde üç aşa-mada yapılır. Transplantasyon sonrası standard üçlü immünosüpresif tedavi önerilmektedir3,5,8,11,19.

Antitimosit globülin başlandığında dikkatli bir mo-nitörizasyon gerekir. Çünkü birçok hastadaki tecrü-beler bu preparata karşı ciddi allerjik reaksiyonlar olduğunu göstermiştir51. Bu yüzden hastalar bypass-ta stabil olduğunda vermek daha güvenli olabilir. Transplantasyon öncesinde çok az histamin salınımı bile ciddi hemodinamik değişikliklere neden olabil-mektedir. KPB sırasında bu hipotansiyon sorun ya-ratmamaktadır.

Kalp transplantasyonu sonrası hiperakut, akut ya da kronik rejeksiyon izlenebilir. Hiperakut rejeksi-yon, donör kalpte mikrovasküler tromboz sonucu ani gelişen ve uygun bir başka kalp bulunması ya da bulununcaya kadar mekanik olarak desteklenmez-se ölümcül olabilen bir tablodur3,5,12. Bu nedenle, immünosüpresif tedavi operasyon öncesi başlar ve operasyon boyunca ve postoperatif dönemde devam eder. Alıcı ameliyata gitmeden 2 saat önce pretransplantasyon protokolü uygulanır. Birçok mer-kezde transplantasyon sonrası klasik üçlü immüno-süpresyon tedavi (siklosporin, azatiyoprin ve predni-zolon) uygulanmaktadır. Bazı merkezler antitimosit indüksiyonu uygularken bazıları da bu yöntemi re-jeksiyon ataklarının tedavisi için tercih etmektedir.


Siklosporin-A (Cys-A): Nefrotoksik bir immünosüp-resif ilaç olduğu için dozu böbrek fonksiyonları ve kreatininin seviyesine göre ayarlanır. Preoperatif olarak genellikle 2-6 mg/kg dozunda kullanılır.

Azatiyoprin: Ağız yoluyla 2-4 mg/kg ameliyattan 2 saat önce alınır. Eğer lökosit sayısı 4500/mm³’ten az ise atlanır. AST ve ALT normalin üst sınırında veya üç katında ise verilmez.

Steroid: Ameliyat sırasında aorta klempi kaldırıldık-tan sonra, perfüzyona başlandığında metilprednizo-lon 10 mg/kg dozda IV yolla verilir.

Anti-timosit globulin (ATG):

- Posttransplant ilk günlerde Cys-A renal disfonksi-yon nedeniyle verilemediginde indüksiyon tedavisi olarak,

- Metilprednizolona cevap vermeyen rejeksiyon te-davisinde,

- Cys-A’nın verilemediği rejeksiyon tedavisinde,

- Steroidin tek başına yetersiz kaldığı ciddi rejeksi-yon tedavisinde kullanılır.

- Bu ilaç verildiğinde enfeksiyon riski arttığı için pro-filaktik olarak ko-trimoksazol ve asiklovir verilir. İlaç verilirken periferik kanda T-hücrelerinin sayısı ve et-kinliği kontrol edilir. T-hücrelerinin sayısı 50/mm³’ün altında olmalıdır. Rezeksiyon episodu sırasında T-hücrelerinin süpresyonu bu tedavinin kesilmesini gerektirmez.

OKT3: Steroid ve ATG ile tedaviye cevap vermeyen dirençli sellüler rejeksiyon tedavisinde kullanılır. Bu ilaçla birlikte enfeksiyon riski arttığı için ko-trimok-sazol ve asiklovir profilaktik olarak kullanılır. Tedavi-den önce parasetamol ve metilprednizolon, tedavi-den sonra hidrokortizon verilir. Tedavi dozu 30 kg’ın üzerinde 5 mg, 30 kg’ın altında 2.5 mg IV tek doz şeklindedir. Tedavi sırasında hastanın vücut sıcaklı-ğı 37.8°C’nin üzerinde olmamalıdır. OKT3 verilirken bütün hastalar itrakonazol veya flukonazol ve asiklo-vir almalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu varsa baş-langıç dozu azaltılır.

367Kalp ve Anestezi

Takrolimus (FK 506): Standart ve primer immüno-süpresif olarak tavsiye edilmez. Dirençli rejeksiyon-da kullanılır. Bu ilaçla birlikte pnömosistik pnömo-niye karsı ko-trimoksazol profilaktik olarak kullanılır. Cys-A ile birlikte kullanılmaz. Dozu PO 0.16-0.2 mg/kg/gün’dür. İki bolus dozda verilir. Çoğu kez 0.1 mg/kg/gün’lük dozla başlanır. Rejeksiyonun olmadığı sü-rede steroid dozu yavaş yavaş azaltılır1,9,106.

Kalp transplantasyonu sonrası akut böbrek fonksi-yon bozukluğu gelişme oranı %6-70.4’tür. Transplan-tasyon sonrası beş yıllık takiplerde artmış son dönem böbrek yetmezliği riski ile birlikte mortalitede %50 artmaktadır. Akut böbrek fonksiyon bozukluğu ne-denleri immünosüpresif ajanlar dışında preoperatif serum kreatinin, albumin, insulin gereksinimli diya-bet öyküsü, KPB süresi ve transfüzyon gereksinimle-ri ile ilgili olduğu bilinmektedir. Erken postoperatif dönemde akut böbrek fonksiyon bozukluğu oranı yüksek olup, RİFLE kriterlerinin uygulandığı olgular-da bu oranın azaldığı gösterilmiştir. Özellikle yaşlı ol-gularda siklosporin kullanımı akut böbrek fonksiyon bozukluğu açısından başlıbaşına bir etkendir107-109.

Enfeksiyon profilaksisiTransplantasyon hastalarına standart izolasyon tek-niklerinin yanında, enfeksiyon profilaksisi uygulanır. Transplantasyondan 2 saat önce uygun dozda fluk-loksasilin ve sefotaksim IV yolla verilir ve transplan-tasyon sonrası vücuttaki tüm intravenöz kateterler çekilene kadar devam edilir. Kardiyak kateter ve biopsi sırasında tek doz flukloksasilin verilir. Penisi-line karsı allerji varsa klindamisin kullanılır. Kateter ucundaki kolonizasyonu azaltmak için antiseptik bir solüsyon olan sodyum metabisulfid %0.05’lik solüs-yonundan 5 ml günde 4 defa IV kateter içinden ve-rilebilir.

Donörden alıcıya geçen hastalıklardan CMV ve toxoplazma enfeksiyonları önemlidir. Alıcı tokso- plazma (-), donör (+) ise alıcıda enfeksiyon gelişebi-lir. Bu halde profilaktik olarak ko-trimoksazol 6 hafta kadar verilir. En önemli enfeksiyonlardan birisi CMV pnömonisidir. Alıcı CMV (+) ise donörün CMV duru-

mu önemli degildir. Alıcı ve donör CMV (-) ise yine sorun olmaz. Ancak alıcı CMV (-), donör CMV (+) ise alıcı CMV ile enfekte olabilir ve çoğu kez ölüm-cüldür. Bu ölümcül tablodan hastayı korumak için transplantasyonun birinci haftasından itibaren CMV IgM ve IgG, CMV PCR, PP65 Ag ile hastayı takip et-mek gerekir. Alıcıya verilen kan ve kan ürünleri de CMV (-) olmalıdır.

Postoperatif erken dönemde sıklıkla cerrahi kesi, in-vazif monitörizasyon, akciğerler veya üriner sisteme ait bakteriyel veya mikotik etkenlere bağlı enfeksi-yonlar görülür.

Malignite gelişimi immünosüprese hastalarda sey-rek olarak görülebilen bir komplikasyondur. İlaçların direkt karsinojenik etkisine bağlı oldugu düşünül-mektedir. En sık olarak Kaposi sarkomu, cilt kanseri, lenfoma, serviks, kolon ve böbrek Ca görülmekte-dir. Malign hastalık durumunda Cys-A kan seviyesi 50-100 ng/ml’ye kadar düşürülür. Eğer mümkünse steroid kesilir. Lenfomada asiklovir kullanılır ve 6 ay kadar devam edilir. Rejeksiyon yönünden daha sık izlenmelidir. Daha sonra hasta asiklovir ihtiyacı bakı-mından tekrar değerlendirilir. Cilt kanseri dışındaki-lerde prognoz iyi değildir3,8,5,13,19.

Kalp Transplantasyonu Sonrası Nonkardiyak Cerrahide Anestezi Transplantasyon sonrası çeşitli zamanlarda hastala-rın %15-30’una kalp dışı cerrahi girişimler gerekli ol-maktadır. Kalp transplantasyonu yapılmış bir hasta-ya kalp dışı cerrahi girişim ve anestezi uygulanması sırasında karşılaşılabilecek sorunlar ile ilgili fizyopa-tolojik süreçler Tablo 5’ da gösterilmiştir.

Preoperatif değerlendirmeKalp transplantasyonu yapılan hastanın, kalp dışı cerrahi için preoperatif değerlendirilmesinde en-feksiyon varlığı, transplante kalbin fonksiyonlarının ve kalp rejeksiyon bulgularının olup olmadığı ve diğer organ sistemlerinin değerlendirilmesi gerekli-dir110,111.


Enfeksiyonlar, kalp transplantasyonu sonrası morbi-dite ve mortalitenin hala önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir. Bu hastaların elektif kalp dışı cerrahi için preoperatif değerlendirilmesinde olası enfeksiyonun araştırılması ve olmadığının kanıtlan-ması gereklidir. Bu durum, özellikle erken postope-ratif dönemde yoğun immünosüpresyon kullanılma-sı ve enfeksiyonların atipik olması nedeni ile daha önemli olmaktadır. Enfeksiyonların çoğu bakteriyel nedenli olmakla birlikte özellikle erken postoperatif dönemde sitomegalovirus enfeksiyonları gelişebi-lir11,13,111,113.

Organ transplantasyonu yapılmış hastalarda ateş, bir enfeksiyon bulgusu olabileceği gibi greft rejeksi-yonunun bir bulgusu da olabilir. Ateşi olan bir hasta-da enfeksiyon için tam bir tarama yapılmadan ateşin greft rejeksiyonuna bağlanmaması uygun olur111,112.

Kalp transplantasyonu yapılmış hastanın, kalp fonk-siyonlarının değerlendirilmesinde 12 derivasyonlu elektrokardiyografi, ekokardiyografi ve endomiyo-kard biyopsisi sonuçları gözden geçirilmelidir.

Hastalarda sık ve ciddi aritmi olması rejeksiyon yö-nünden araştırmayı gerektirir. Hastaların %11’inde kalıcı kalp pili vardır. Bu hastalarda baş dönmesi ve senkop benzeri semptomların olması pil fonksiyon bozukluğunu düşündürür113-115.

Nonkardiyak cerrahide intraoperatif mortaliteyi en sık artıran risk faktörü rejeksiyondur. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede rejeksiyon durumu-nun belirlenmesi en önemli noktalardan biridir. Re-jeksiyon epizodları transplantasyon sonrası birinci ayda pik yapar, ilk 3 ayda sıktır. Rejeksiyon varlığına hastanın klinik durumu ile birlikte ekokardiyografi

ve son endomiyokard biyopsisi bulguları ile karar verilir116.

Son yıllarda endomiyokard biyopsilerinin zor-luğu göz önüne alınarak alternatif olarak no-ninvazif bir test olan allogreft rejeksiyon mo-nitörizasyonu geliştirilmiştir. Allomap TM, FDA bir moleküler gen ekspresyonu testidir. Rejek-siyon kontrolünde pek çok merkezde predik-tör olarak kullanılmaktadır.

Preoperatif değerlendirmede kalp yetersizliğinin er-ken semptomlarından olan egzersiz kapasitesindeki azalma, nefes darlığı ve yorgunluk sorgulanmalıdır. Hastada erken kalp yetersizliği düşündüren semp-tom ve bulguların varlığında rejeksiyon düşünülmeli ve elektif cerrahi rejeksiyon değerlendirilmesinin sonuna kadar ertelenmelidir. Hızlanmış greft ate-rosklerozu greft yetersizliğinin ikinci önemli nede-nidir. Bu durum kronik rejeksiyonun bir şekli olarak düşünülmektedir ve 5 yıllık transplant hastalarının %50’sinde görülmektedir117. Bu nedenle hastanın preoperatif değerlendirilmesinde kalp transplantas-yonu sonrası geçen süreye göre varsa kontrol koro-ner anjiyografilerinin bulguları değerlendirilmelidir.

Kalp transplantasyonu sırasında kalbin otonom iner-vasyonu kalıcı olarak sonlandırılmaktadır. Transplan-te kalbe özgü denerve kalp fizyoloji ve farmakolo-jisine özen gösterilmelidir. Bu özelliklerinden dolayı pulmoner hipertansiyon veya allogreft rejeksiyonu olmadan da istirahat atım hacmi ve miyokard fonk-siyon indekslerinde değişme olabilir. Basınç volüm ilişkilerinin uygun şekilde sürdürülmesi kalp debisi-nin kompanse sınırlarda devamında önemli rol oy-nar.

Kalp transplantasyonu sonrası aritmilere sık rastla-nır. Konvansiyonel antiaritmik ilaçlar genelde etkili-dir ancak negatif inotrop etkilerinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır. Bu hastalarda sinüs düğümü fonksi-yon bozukluğu veya atriyoventriküler blok nedeni ile kalıcı ‘‘pacemaker’’ gereksinimi olabilir11,56,111.

Preoperatif değerlendirme sırasında immünosüp-resif ilaçların veya rejeksiyonun veya düşük kalp

Tablo 5: Kalp transplantasyonu yapılmış hastada non-kardiyak cerrahi girişim ve anestezi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar

1. Transplantasyon yapılmış kalbin özellikleri (denerve kalp)

2. İmmünsüpresif tedavi ile oluşan değişiklikler

3. Transplante kalbin rejeksiyon potansiyeli

4. Enfeksiyon riskinde artış

5. Anestezik ve immünsüpresif ilaçların etkileşimi

369Kalp ve Anestezi

debisinin diğer organ sistemlerine olan etkileri de değerlendirilmelidir. Rejeksiyon veya enfeksiyondan şüphelenildiğinde, elektif cerrahinin ertelenmesi uygun olur56,111,115,118.

Anestezik yönetimAnesteziyologların yakından bildiği bazı kardiyovas-küler refleksler, nöral ya da hormonal yolla tetikle-nebilir. Örneğin hipoksemi, hiperpreksi, hiperkarbi, hipotansiyon veya yetersiz anesteziye bağlı sem-patik aktivasyon nedeniyle kalp hızı artışına neden olur. Benzer olarak viseral manipülasyon ile vagal uyarı oluşumu bradikardiye neden olur. Denerve kalpte bu cevapların oluşumu gecikeceği veya oluş-mayabileceğinden hastanın daha dikkatli klinik taki-bi gereklidir118.

İnvaziv monitörizasyonun kullanımı, özellikle int-ra-arteriyel kateterlerin ve pulmoner arter kateteri-nin kullanımına, uygulanacak cerrahi girişime, vent-rikül fonksiyonlarının durumuna ve diğer yandaş hastalıkların varlığına göre karar verilir. Transplan-tasyon sonrası ilk yıllarda genellikle belirgin ventri-kül fonksiyon bozukluğu veya rejeksiyon olmaz ve bu durumlarda kalp dışı cerrahi standart monitörler ile yapılabilir. İnvaziv monitörizasyonun gerekliliği konusunda tartışmalar sürmektedir. Kateter takıl-ması ile ilgili olarak akılda tutulması gereken nokta-lar, immünitesi bozuk olan hastalarda oluşabilecek enfeksiyon riski veya kateterin giriş yerlerinde olu-şabilecek vasküler tromboz riski, invaziv monitö-rizasyonun vereceği yarardan daha fazla zarara yol açabileceğidir. İnternal juguler ven kateterizasyo-nundan periyodik endomiyokard biyopsisi için en çok kullanılan girişim yeri olması nedeni ile kaçınıl-malıdır. İnvaziv monitörizasyon, belirgin ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, intrakraniyal veya intrabdominal operasyonlarda gerekli olmak-tadır. Denerve kalp stres durumlarında kalp debisini Frank-Starling mekanizması ile arttırır. Cerrahi uy-gulama sırasında vazodilatasyon oluşursa veya kan kaybı artar ise denerve kalp yeterli kalp debisini sağ-layamayabilir. Ventrikül performansının maksimum olması için ventrikül doluşunun optimal olması ve

dolaşan katekolaminlerin yeterli düzeyde olması ge-reklidir. Bu durumlarda invaziv monitörizasyondan elde edilecek bilgiler tedavi şeklinin belirlenmesin-de yararlı olur56,111,119,120.

Kalp transplantasyonu yapılan hastaların aneste-zisi sırasında dikkat edilmesi gereken diğer bir du-rum da hızlanmış koroner ateroskleroz zemininde gelişebilecek miyokard iskemisidir. Sessiz miyokard infarktüsü geçirmiş olabilir. Bu nedenle, iskeminin göstergesi olan ST segment değişiklikleri birkaç de-rivasyondan izlenmelidir. TÖE, hem erken miyokard iskemisinin saptanmasında hem de sıvı tedavisinin düzenlenmesinde pratik bilgiler verir. Kullanımı pul-moner arter kateterizasyonuna göre daha az inva-zivdir56,111,121.

Transplantasyon hastalarında kullanılan ilaçların yan etkileri, özel önlem almayı gerektirebilir. Kullanılan steroidlerin diyabetojenik etkisi nedeni ile özellikle intrakraniyal girişimlerde glukoz ölçümleri yapılma-lıdır122.

Genel, bölgesel veya kombine genel-bölgesel anes-tezi teknikleri denerve kalp transplantasyonu has-talarında uygulanabilir. Hastalara steroid kullanımı ile oluşan osteoporoz veya obezite nedeni ile yeterli pozisyon verilememesi bölgesel anestezi kullanımını kısıtlar. Epidural anestezi, gerekli olduğu durumlar-da örneğin obstetrik hastalarda sezaryen ameliyat-larında güvenle kullanılabilir. Benzer şekilde, spinal anestezinin transüretral prostat rezeksiyonlarında güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir123-125. Kalp transplantasyonundan 6 yıl sonra gebe kalan hasta-da yapılan sezaryendan sonra anne ve bebekte her-hangi bir sorunla karşılaşılmadığı rapor edilmiştir. Bununla birlikte gebelik, transplantasyondan sonra istenmeyen bir durumdur126.

Spinal ve epidural anestezi tekniklerinde sempatik blok nedeni ile oluşabilen hipotansiyon denerve kalp transplantasyonlu hastalarda daha büyük prob-lem oluşturabilir. Bunun nedeni normal kalbin akut kan basıncı düşmesinde kalp atım hızını hemen art-tırarak, kan basıncını yükseltirken denerve kalpte


kalp hızı cevabının gecikmesi ve preload azalması ile yeterli kompanzasyonun sağlanamamasıdır. Pre-operatif dönemde hidrasyon ile yeterli preload artı-şının sağlanması ve spinal yerine epidural anestezi tekniğinin kullanılması hipotansiyon riskini düşürür. Bu hastalarda tekrarlayan rejeksiyon epizodlarının neden olduğu fibrozis zemininde gelişen miyokard kompliyansının azalması, kalp yetmezliği riski artı-şına neden olur. Bu nedenle, preload artışı dengeli düzeyde yapılmalıdır. Operasyonda hipotansiyon oluştuğunda indirekt etkili vazoaktif ve kardiyoak-tif ilaçlar etkili olmaz, direkt etkili ilaçlar (epinefrin, norepinefrin, fenilefrin vb) kullanılmalıdır. Uzun sü-reli denerve kalpte oluşan reseptör sayısındaki artış direkt etkili ilaçların oluşturdukları kardiyovasküler cevabın artmasına neden olur. Bu nedenle, direkt etkili ilaçlar düşük dozlarda kullanılmaya başlanma-lıdır119,120,125.

Denerve kalbin özelliklerine göre önlem alındığında birçok anestezik ilaç bu hastalarda güvenle kullanıla-bilir. İnhalasyon anestezikleri doza bağımlı miyokard depresyonu ve değişen derecede otonomik uyarı ve inhibisyon yapar. Denervasyon minimum alveoler konsantrasyonu etkilememekle birlikte daha be-lirgin hemodinamik cevap oluşturur. Bu hastalarda hipotansiyon daha düşük MAC düzeylerinde gelişir. Bunun nedeni, preload bağımlılığı (venöz dönüşün cerrahi alanda kanama veya vazodilatasyon nedeni ile düşmesi), kardiyosirkülatuvar kompanzasyon me-kanizmalarının zayıflaması, dolaşan katekolaminlere kronotrop ve inotrop cevabın gecikmesi ve inhalas-yon anesteziklerinin direkt miyokard depresan et-kileridir. Ek olarak inhalasyon anesteziklerinin sem-patoadrenal nörohormonal cevabı baskılaması kan basıncını koruyan refleksleri zayıflatmaktadır119,120.

Kalp transplantasyonlu hastada non-kardiyak cer-rahi için; total intravenöz anestezi de kullanılabilir. İnhalasyon anestezikleri için geçerli olan kan basın-cı düşmesi total intravenöz anestezi için de geçer-lidir7,8. Bu hastalarda, kas gevşetici ilaçlar güvenli şekilde kullanılabilir. Renal ve hepatik fonksiyon bo-zukluğu ilaç dozlarını etkileyebilir56,119,120.

Kalp transplantasyonlu hastaların büyük çoğun-luğunda siklosporine bağlı gelişen nefrotoksisite sonucu glomerül filtrasyon hızı azalmış ve serum kreatinin düzeyleri (kreatinin >2 mg/dL) artmıştır. Hastanın preoperatif dönemde iyi hidrasyonu ve ila-cın düşük dozdan titre edilerek verilmesi önerilmek-tedir56,110,127.

İntraoperatif hemodinamikinstabilitenin önlenmesi,değerlendirilmesi ve tedavisiBunun için hastanın preoperatif iyi hidrasyonu ve hemodinamik durumu olumsuz etkileyen faktörle-rin iyi bilinmesi gereklidir. Bu hastalarda, siklosporin veya steroid kullanımına bağlı hipertansiyon ve bu nedenle intravasküler volüm azalması sıktır. Yeterli intravasküler volüm varlığını değerlendirmek için hemodinamik monitörizasyon ile santral venöz ba-sınç, pulmoner arter basıncı değerlendirilmesi ge-rekli olabilir. Kalp atım hızı ve ritm problemlerinin denerve kalbin özellikleri ve direkt etkili sempato-mimetik ilaçların kullanımına göre değerlendirilme-si gerekir. Kalp atım hızının, volüm durumunu veya anestezi derinliğini değerlendirmedeki önemi bu hastalarda kısıtlıdır. Her hastada preload, afterload ve kontraktilitenin değerlendirilerek tedavinin yön-lendirilmesi gereklidir56,110,111,119,120.

İntraoperatif hipertansiyonda sık kullanılan antihi-pertansif ilaçlar nitrogliserin ve nitroprüsid, genel-likle etkilidir. Bu hastalarda bulunan kronik vazo-konstriktif ve azalmış intravasküler durum nedeni ile antihipertansif ilaçların etkisi güçlü olur ve kan basıncında hızlı düşmeye neden olur. Beta bloker kullanımında ise uzun etkili beta blokerlerin kullanıl-maması uygun olur120,121.

371Kalp ve Anestezi

Kaynaklar1. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of or-gan donors. An assessment of the efficacy of organ procure-ment efforts in the United States. JAMA 1992; 267: 239-246

2. Evans RW. Cardiac replacement. Estimation of need, de-mand, and supply. In: Rose EA, Stevenson LW, eds. Manage-ment of end-stage heart disease. Philadelphia: Lippincott-Ra-ven;1998:13-24

3. Ramakrishna H, Jaroszewski DE, Arabia AF. Adult cardiac transplantation: A review of perioperative management: Part I. Annals of Cardiac Anaesthesia 2009;12:1,71-78

4. Koster A, Diehl C, Dongas A, Meyer-Jark T, Luth U. Anaesthe-sia for cardiac transplantation; A practical overview of current management strategies. Applied Cardiopulmonary Pathophsio-logy 2011;15:213-219

5. Premalatha S, Jayaraman V. Cardiac transplantation: An Anesthetic challenge. J of Evolution of Med and Dent Sci 2014;18:4866-4873

6. Taylor DO, Stehlik J, Edwards LB, Aurora P, Christie JD, Dob-bels F, Kirk R, Kucheryavaya AY, Rahmel AO, Hertz MI. Registif of International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-Sixth official Adult Heart Transplant Report 2009. J He-art Lung Transplant 2009;28:1007-1022

7. Klotz S, Scheld H.H. Surgical approach to end-stage heart fai-lure. Current Opinion in Anaesthesiology 2011;24:86-91

8. Flynn B, Hastie J, Sladen NR. Heart and Lung Transplantation. Cur Opin Anesthesiology 2014;27:153-160

9. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Dipchand AI, Benden C, Jason DC, Dobbels F, Kirk R, Rahmel OA, Yusen RO, Steh-lik J. The registry of International Society for Heart and Lung Transplantation report. Heart Lung 2013:32:951-964

10. 2006 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: Transplant Data 1996-2005. Health Re-sources and Services Administration, Healthcare Systems Bure-au, Division of Transplantation, Rockville, MD. Transplantation report. Heart Lung 2013:32:951-964

11. Hetzer R, Walter DE. Trends and outcomes in heart transplantation: the Berlin experience. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth 2013;5:76-80

12. Fieldman D, Salpy V. The 2013 International Society for He-art and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circu-latiory Support: Executive summary. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2013; 32: 157-184

13. Bruschi G, Colombo T, Oliva F, Botla L, Morici N, Cannata A, Vittori C. Heart transplantation: 25 year’s single-centre expe-rience. J Cardiovasc Med 2013;14:637-647

14. Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, Boucek MM, Mohacsi PJ, Edwards LB, Keck BM. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Nineteenth official report- 2002. J Heart Lung Transplant 2002;21:950-970

15. Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Christie J, Dipchand AI, Dobbels F, Kirk R, Rahmel AO, Hertz M. The re-gistry of the international society for heart and lung transplan-tation: Twenty-Eighth Adult Heart Transplant Report 2011. J Heart Lung Transplant 2011;30:1078-1094

16. Subramaniam K. Early Graft Failure After Heart Transplan-tation: Prevention and Treatment. International Anesthesiology Clinics 2012;50:202-207

17. Barnard CN: A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967;41:1271-1274

18. Bayezid Ö, Balkanay M, Öztek İ, Carin M, Öcal A, Ener S, Sezer H, Işık Ö, Yakut Ç, Koçak T, Sezer S, Çağlar N, Özdemir M, Yakut C.: The first succesful heart transplantation in Turkey. Ko-şuyolu Heart J 1989; 1:3-10

19. Aliabadi A, Cochrane BA, Zuckermann O.A. Current stra-tegies and future trends in immunosupression after heart transplantation. Curr Opin Transplant 2012;17:540-545

20. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Guidelines for the Determination of Death. Special Communication. JAMA 1981; 246:2184-2186

21. Yağdı T, Nalbantgil S, Engin Ç, Zoghi M, Özbaran M. Kalp transplantasyonunda donör bakımı. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:339-345

22. Loebe M, Potapov EV, Hummel M, Weng Y, Bocksch W, Het-zer R. Medium-term results of heart transplantation using older donor organs. J Heart Lung Transplant 2000;19:957-963

23. Potapov EV, Loebe M, Hubler M,et al. Medium-term results of heart transplantation using donors over 63 years of age. Transplantation 1999;68:1834-1838

24. Blanche C, Kamlot A, Blanche DA, Kearney B, Magliato KE, Cser Ls, Trento A. Heart transplantation with donors fifty years of age and older. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:810-815

25. Bruschi G, Colombo T, Oliva F, Botla L, Morici N, Cannata A, Vittori C, Turazza F, Garascia A, Pedrazzini G, Frigerio M, Marti-nelli L. Heart transplantation: 25 year’s single-centre experien-ce. J Cardiovasc Med 2013;14:637-647

26. Solomon NA, Mc Given JR, Alison PM, Ruygrok PN, Haydo-ck DA, Coverdale HA, West TM. Changing donor and recipient demographics in a heart transplantation program; influence on early outcome. Ann Thorac Surg 2004;77: 2096-2102

27. Schulze CP, Jiang J, Yang J, Cheema HF, Schaeffle K, Kato Ts, Farr M, Restaino S, Deng M, Maurer M, Horn E, Latif F, Colombo PC, Jorde U, Uriel N, Haythe J, Bijou R, Drusin R, Lee SH, Ta-kayama H, Naka Y, Mancini DM. Preoperative Assessment of High-Risk Candidates to Predict Survival After Heart Transplan-tation. Circ Heart Fail 2013;6:527-534

28. Pedotti P, Mattucci DA, Gabbrielli F, Venettoni S, Costa AN, Taioli E. Analysis of the complex effect of donor’s age on survival of subjects who underwent heart transplantation. Transplanta-tion 2005;80:1026-1032

29. George JF. The Donor Heart, Kirklin JK. (ed) Heart Transplan-tation, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, Edinburg 2002:293-338

30. Fujita T, Toda K, Yanase M, Seguchi O, Murata Y, Ishibashi-U-eda H, Kabayashi J, Nakatini T. Risk factors for post-transplant low outputsyndrome. European Journal of Cardio-Thoracic Sur-gery 2012;42:551-556

31. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, Kirklin JK, Clemson BS, Por-ter CB, Rodeheffer RJ, Kenzora JL. Matching the heart donor and heart transplant recipient. Clues for successful expansi-on of the donor pool; a multivariable, multiinstutional report. The Cardiac Transplant Research Database Group. J Heart Lung Transplant 1994;13:353-364

32. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP, Keck BM, Hertz MI. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation. Twenty-first official adult heart transplant report 2004. J Heart Lung Transplant 2004;27:796-803

33. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, D’Alessandro A, Dec GW, Edwards NM, Higgins RS, Jeevanandum V, Kauffman M, Kirklin JK, Large SR, Marelli D, Peterson TS, Ring WS, Robbins RC, Russell SD, Taylor DO, Van Bakel A, Wallwork J, Young JB. Consensus conference report: Maximizing use of organs reco-vered from the cadaver donor: Cardiac recommendations, Mar-ch 28-29 2001, Crystal City, VA. Circulation 2002;106:836-841

34. Haji SA, Starling RC, Avery RK, Mawhorte S, Tuzcu EM, Scho-enhagen P, Cook DJ, Ratliff NB, McCarty PM, Young JB, Yamani MH. Donor hepatitis-C seropositivity is an independent risk fa-ctor for the development of accelerated coronary vasculopat-hy and predicts outcome after cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant 2004;23:277-283

35. Rothman SA, Hsia HH, Bove AA, Jeevanandam V, Millard M. Radiofrequency ablation of Wolff-Parkinson-White syndrome

in a donor heart after orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1994;13:905-909

36. Potapov EV, Ivanitskaia EA, Loebe M, Mockel M, Muller C, Sodian R, Meyer R, Hetzer R. Value of cardiac troponin I and T for selection of heart donors and as predictors of early graft failure. Transplantation 2001;71:1394-1400

37. Laks H, Marelli D. The alternate recipient list for heart transplantation: A model for expansion of the donor pool. Adv Card Surg 1999;11:233-244

38. Farrington M, Tedder R, Kibbler C, Wreghitt T, Gould K, Tremlett CH. Pre-transplantation testing: Who, when and why? J Hosp Infect 1999; 43: Suppl: S243-252

39. Pennefather SH, Bullock RE, Mantle D, Dark JH. Use of low dose arginine vasopressin to support brain-dead organ donors. Transplantation 1995;59:58-62

40. Chamorro C, Silva JA, Romera MA. Cardiac donor mana-gement: Another point of view. Transplantation Proceedings 2003;35:1935-1937

41. Gosh S, Bethune DW, Hardy I, Kneeshaw J, Latimer RD, Oduro A: Management of donors for heart and heart-lung transplantation. Anaesthesia 1990;45:672-675

42. Novitzky D, Wicomb WN, Cooper DK, Rose AG, Frazer RC, Barnard CN: Electrocardiographic, hemodynamic and endocri-ne change during experimental brain death in the Chacma Ba-boon. J Heart Transplant 1984;4:63-69

43. Nakatini T. Heart transplantation. Circ J 2009; 73(suppl A): A 55-60

44. McCarty PM, Smith JA, Siegel LC, Engstrom RH, Fitzgerald DC, Sarris GE, Stinson EB: Cardiac transplant admission, anest-hesia and operative procedures. In: The Stanford Manual of Cardiopulmonary Transplantation. Eds: Smith JA, McCarty PM, Sarris GE, Stinson EB, Reitz BA. Futura Publishing Co,Armonk, New York, 1996;31-61

45. Tuncer KOÇAK. Transplantasyon Anestezisi. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2:31-35

46. Remme WJ: Inodilator therapy for heart failure. Early, late, or not at all? Circulation 1993 May;87(5 Suppl): IV97-107

47. Haddain SA, Ayoub CM. Severe Heart Failure and Mecha-nical Circulatory Support. International Anesthesiology Clinics 2012;50:1-15

48. Packer M, Carve JR, Rodeheffer RJ, Ivanhoe RJ, DiBianco R, Zeldis SM, Hendrix GH, Bommer WJ, Elkayam U, Kukin ML, Mal-lis GI, Sollano JA, Shannon J, Tandon PK, DeMets DL. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1991; 325:1468-1475 N Eng J Med 1991;325: 1468-1475

Kalp Transplantasyonunda Anestezi372

49. Kaseda S, Zipes DP. Super-sensitivity to acetylcholine of ca-nine sinus and atrial ventricular nodes after parasympathetic denevation. Am J Phsiol 1988; 225: H 534-539

50. Mohanty PK, Thomas MD, Arowood JA, Sowers JR, McNa-mara C, Szentpetery S. Impairment of cardiopulmonary ba-roreflex after cardiac transplantation in humans. Circulation 1987;75:914-921

51. Cotts WG, Oren RM: Function of the transplanted heart: unique physiology and therapeutic implications. Am J Med Sci 1997;314:164-172

52. Şadan G. Kalp transplantasyonu sonrası Kalbin Fizyo- Farma-kolojisi. Bayezid Ö. Kalp & Akciğer Transplantasyonu Akdeniz Üniversitesi Yayın 2010;3:25-76

53. Nancy A. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2010:1889-1977

54. Gilmore JP, Daggett W. Response of the chronic cardi-ac denervated dog to acute volume expansion. Am J Physiol 1966;210:509-512

55. Borow KM, Neumann A, Arensman FW, Yacoub MH. Cardiac and peripheral vascular responses to adrenoceptor stimulation and blockade after cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1989;14:1229-1238

56. BlascoLM, Prameshwar J, Vuylsteke A. Anesthesia for non-cardiac surgery in the heart tranplant patients. Curr Opin Ana-esthsiol 2009;22:109-113

57. Wilson RF, Christensen BV, Olivari MT, Simon A, White CW, Laxson. DD. Evidence for structural sympathetic reinnervation after orthotopic cardiac transplantation in humans. Circulation 1991;83:1210-1220

58. Tuzcu EM, De Franco AC, Hobbs R, Rincon G, Bott-Silver-man C, McCarthy P, Stewart R, Nissen SE. SO. Prevalence and distribution of transplant coronary artery disease: Insights from intravascular ultrasound imaging. J Heart Lung Transplant 1995;14:202-207

59. Colombo P, Brushi G, Sacco A, Oreglia J, De Marco F, Co-lombo T, Botta L.Percutaneus coronary interventions cardiac al-lograft vasculopathy a single center experience. Transplant Proc 2010;42:1286-1290

60. Hosenpud JD, Morris TE, Shipley GD, Mauck KA, Wagner CR. Cardiac allograft vasculopaty. Transplantation 1996;61:939-948

61. Taylor DO, Brown NR, Jessup ML, Starling RC, Aaronson KD, Rayburn BK, Czerr J, Naftel DC, Kirklin JK. Progress in he-art transplantation Riskier patients beter outcomes: A 15 years multi-institutional study. J Heart LungTransplant. 2007;26:S61

62. Kaye MP. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Tenth official report-1993. J Heart Lung Transplant 1993;12:541-548

63. Boyle A, Colvin-Adams M. Recipient selection and manage-ment. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2004;16:358-363

64. Evans RW, Orians CE, Ascher NL. The potential supply of organ donors. An assessment of the efficacy of organ procure-ment efforts in the United States. JAMA 1992;267:239-246

65. Brown CA, O’Connell JB. Myocarditis and idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Med 1995;99:309-314

66. Mc Murray J V. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Teda-visine Yönelik 2012 ESC Kılavuzu. Heart Failure Association. Türk Kardioloji Dern Arş 2012;Suppl 3:77-128

67. Frantz RP, Olson LJ Recipient Selection and management before cardiac transplantation. Am J Med Sci 1997;314:139-197

68. Pantely GA. Bristow JD. Ischemic cardiomyopathy. Prog Car-diovasc Dis 1984; 27: 95-114

69. Kjekshus J, Swedberg K, Snapinn S. Effects of enalapril on longterm mortality in severe congestive heart failure. CONSEN-SUS Trial Group. Am J Cardiol 1992;69:103-107

70. Copeland JG. Cardiac transplantation. Curr Probl Cardiol 1988;13:157-224

71. Tegtbur U, Busse MW, Jung K, Pethig K, Haverich A. Time course of physical reconditioning during exercise rehabilita-tion late after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2005;24:270-274

72. Medicare program; criteria for Medicare coverage of lung transplants-HCFA. Notice with comment period. Fed Regist 1995;60:6537-6547

73. Copeland JG, Stinson EB. Human heart transplantation. Curr Probl Cardiol 1979;4:1-5

74. Loh E, Bergin JD, Couper GS, Mudge GH Jr. Role of panel-reactive antibody cross-reactivity in predicting survival after orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1994;13:194-201

75. AHA. American Heart Association. Available at: http:// my.american heart.org/ profesional/statements Guidelines/ By Publication Date/ Previous years/ Classification-of-Functional- Capacity-and-Objective-assessment UCM 423811 Article. JSP Accessed January 03, 2014

76. Demondion P, Fournel l, Niculescu M, Pavie A, Leprince P. The challenge of home discharge with a total artificial heart as a dridge to transplantation. N Engl J Med 2004;351:859-867

373Kalp ve Anestezi

77. Weisel RD. İmproving donor heart preservation. European J Cardiothorasic Surgery 2012;41:53-55

78. Von Oppell UO, Pfeiffer S, Preiss P, Dunne T, Zilla P, Reichart B. Endothelial cell toxicity of solid-organ preservation solutions. Ann Thorac Surg 1990;50:902-910

79. McCrystal, Pepe S, Esmore DS, Rosenfeldt FL. The chal-lenge of improving donor heart preservation. Heart Lung Circ 2004;13:74-83

80. Banner N, Thomas H, Curnow E, Hussey JC, Rogers CA, Bonser R. The importance of cold and warm cardiac ische-mia for survival after heart transplantation. Transplantation 2008;86:542-544

81. Bakhshandek AR, Salehi M, Radmehr H, Ezzat AI, Riahi GA. Short Crossclamp heart transplantation: a modified technique. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:126-129

82. Yağdı T, Öztürk P,erkul s, Oğuz E, Ayık M F, Nalbantgil S, Engin C, Özbaran M. Kalp Nakli hatalarında donör iskemi sü-resinin mortaliteye etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerr Dergisi 2014;22:241-246

83. Hardesty RL, Aeba R, Armitage JM, Kormos RL, Griffith BP. A clinical trial of University of Wisconsin solution for pulmonary preservation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:660-666

84. DiNardo J A, Zvara DA, Heart, heart-lung and Lung transplan-tation. In: Aneshesia for Cardiac Surgery. Ed. DiNardo J A, Zvara DA, 3th ed Massachusetts Blackwell Publishing 2008;252-288

85. Feeley TW. The anesthesiologist’s role in cardiac transplan-tation. MEJ Anesth 1993;12:257

86. Clark NJ, Martin RD. Anesthetic considerations for patients undergoing cardiac transplantation. J Cardiothorac Anesth 1988;2:519-542

87. Gothard J, Kelleher A. Anaesthesia for specific cardiac and allied operations. In: Gothard J, Kelleher A, eds. Essenti-als of Cardiac and Thoracic Anaesthesia, 1st ed. Oxford: But-terworth-Heinemann; 1999; 38-62

88. Quinlan JJ, Firestone S, Firestone LL. Anesthesia for Heart, Lung, and Heart-Lung Transplantation. In: Kaplan JE, ed. Cardi-ac Anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999; 991-1013

89. Spiess B D, MD, FAHA. The Use of checlists as a Method to Reduce human Error İn Cardiac operating Rooms İnternational Anesthesiology Clinics 2013;51:179-194

90. Hensley FA Jr, Martin DE, Laroch DR, Romanoff ME: Anest-hetic management for cardiac transplantation in North Ameri-ca-1986 survey. J Cardiothorac Anest 1987;1:429

91. Polanco G, Jafri SM, Levine TB: TEE findings in patients with orthotopic heart transplantation. Chest 1992;101:599-602

92. Packer M, Carve JR, Rodeheffer RJ, Ivanhoe RJ, DiBianco R, Zeldis SM, Hendrix GH, Bommer WJ, Elkayam U, Kukin ML. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic he-art failure. The PROMISE Study Research Group. N Eng J Med 1991;325:1468-1475

93. Murkin JM, Moldenhauer CC, Hug CC. High-dose fentanyl for rapid induction of anaesthesia in patients with coronary ar-tery disease. Can Anaesth Soc J 1985;32:320-325

94. Cassoria L. Cardiac Transplantation. In: Bready LL, Mullins RM, Noorily SH, Smith RB, eds. Decision Making in Anesthesio-logy, 3rd ed. St Louis: Mosby 2000;486-489

95. Villanueva FS, Murali S, Uretsky BF, Reddy PS, Griffith BP, Hardesty RL, Kormos RL. Resolution of severe pulmonary hy-pertensiyon after heterotopic cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1989;14:1239-1243

96. Sun X, Ellis J, Corso PJ, Hill PC, Lovery R, Chen F, Lindsay J. Mortality Predicted by Preinduction Cerbral Oxygen Saturation After Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 2014;98:91-96

97. Kyriss T, Wurst H, Friedel G, Jaki R, Toomes H. Reduced blood loss by aprotinin in thoracic surgical operations associated with high risk of bleeding. A placebo-controlled, randomized phase IV study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:38-41

98. Hussain A. Anaesthesia for heart transplantation. Br J Hosp Med 1995;54:466-468

99. Noval-Padillo JA1, Serra-Gomez C, Gomez-Sosa L, Hino-josa-Perez R, Huici-Moreno MJ, Adsuar A, Herruzo-Avilés A, Lopez-Romero JL, León-Justel A, Guerrero-Montavez JM. Changes of Lactate Levels During Cardiopulmonary Bypass in patients undergoing cardiac transplantation. Possible Early Marker of Morbidity and Mortality. Tranplantation proceedings 2011;43:2249-2250

100. Terasaki PI. ABO mismatching errors in heart transplants. Lancet 2003;362:332

101. Geissen M, Spray D, Fletcher NS. Echocardiography- Based Haemodynamic management in the Cardiac Surgical İntensive Unit. J Cardiothroracic and Vascular Anestesia. 2014;28733-28744

102. Garcia- Delgado M,Navarrete- Sanchez I, Colmenero M. Preventing and managing perioperative pulmonary complicati-ons following cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27: 146-152

103. Bhatia SJ, Kirshenbaum JM, Shemin RJ, Cohn LH, Collins JJ, Di Sesa VJ, Young PJ, Mudge GH Jr, Sutton MG. Time course

Kalp Transplantasyonunda Anestezi374

of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular remodeling after orthotopic ardiac transplantation. Circulation 1987;76:819-826

104. Scott CD, Omar I, McComb JM, Dark JH, Bexton RS. Long-term pacing in heart transplant recipients is usually unneces-sary. Pacing Clin Electrophysio 1991;14:1792-1796

105. Chomette G, Auriol M, Beaufil H, Rottemburg J, Cabrol C. Morphology of cyclosporine nephrotoxicity in human heart transplant recipients. J Heart Transplant 1986;5:273-278

106. Naureckas ET. Immunotherapy and organ transplantation. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Principles of Critical Care, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1999;823-834

107. Aly Z, AbbasS, Moore E, Diallo O, Hauptman PJ, Bastani B. The naturel history of renal function following orthotopic heart transplant Clin Transplant 2005;19:683-689

108. Gude E, Andreassen AK, Arora S, Gullestad L, Grov I, Hart-mann A, Leivestad T, Fiane AE, Geiran OR, Vardal M, Simonsen S. Acute renal failure early after heart transplantation; risk factors and clinical consequences. Clin Transplant 2010;24:E207-213

109. Türker M, Zeyneloğlu P, Sezgin A, Pirat A, and Arslan G. RIFLE Criteria for Acute Kidney Dysfunction Following Heart Transplantation; Incidence and Risk Factors. Transplantation Proceedings 2013;45:3534-3537

110. Alhashemi J.A, Gelb AW, Sharpe MD. Anesthesia for the previously transplanted patient. Anesthesia and Transplantati-on. Eds: Sharpe MD and Gelb A.W. Boston Butterworth Heine-mann 1999;323-336

111. Swami AC, Kumar A, Rupal S, Cota S. Anesthesia for non-cardiac surgery in a cardiac translant recipient. Indian Journal of Anaesthesia 2011;55:405-407

112. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, Stinson EB, Gamberg P, Hunt S, Giannetti N, Miller J, Remington JS. Infectious complica-tions among 620 consecutive heart transplant patients at Stan-ford University Medical Center. Clin Infect Dis 2001;33:629-640

113. Prapaitrakool S, Bainbridge D T, Lavi R. Anaesthesia mana-gement for Ablation therapy in post Heart Transplant Arrhyth-mia. Open Journal of Anaesthesiology. 2013;3:349-352

114. Stecker EC, Strelich KR, Chugh SS, Crispell K, McAnulty JH. Arrhythmias after orthotopic heart transplantation. J Card Fail 2005;11:464-472

115. Gomez R. Anesthesia for noncardiac surgery in a cardiac translant recipient. Editor to letter. Indian Journal of Anaesthe-sia 2012;56:1

116. Patel JK, Kobashigawa JA. Immunosuppression, diagnosis, and treatment of cardiac allograft rejection. Semin Thorac Car-diovasc Surg 2004;16:378-385

117. Aranda JM Jr, Hill J. Cardiac transplant vasculopathy. Chest 2000;118:1792-1800

118. Fontes ML, Rosenbaum SH. Anesthesia for the cardiac pa-tient. Noncardiac surgery after heart transplantation. Anesth Clin North Am 1997;15:207-220

119. Cotts WG, Oren RM. Function of the transplanted heart: unique physiology and therapeutic implications. Am J Med Sci 1997; 314:164-172

120. Cheng DC, Ong DD. Anaesthesia for non-cardiac surgery in heart-transplanted patients. Can J Anaesth 1994;41:655-656

121. Memtsoudis SG, Rosenberger P, Loffler M, Eltzschig HK, Mizuguchi A, Shernan SK, Fox JA. The usefulness of transesop-hageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in noncardiac surgery. Anesth Analg 2006;102:1653-1657

122. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji, 8. baskı, Hacettepe-Taş kita-pevi, Ankara, 1998;1286-1316

123. Morini A, Spina V, Aleandri V, Cantonetti G, Lambiasi A, Papalia U. Pregnancy after heart transplant: update and case Hum Reprod 1998;13:749-757

124. Camann WR, Goldman GH, Johnson MD, Moore J, Grene M. Cesarean delivery in a patient with a transplanted heart. Anesthesiology 1989;71:618-620

125. Allard R, Hatzakorzian R, Deschamps A, Backman SB. Decreased heart rate and blood pressure in a recent cardi-ac transplant patient after spinal anesthesia. Can J Anaesth 2004;51:829-833

126. Bordignon S, Aramayo AM, Nunes e Silva D, Grundler C, Nesralla I. Pregnancy after cardiac transplantation. Report of one case and review. Arq Bras Cardiol 2000;75:515-522

127. Melendez JA, Delphin E, Lamb J, Rose E. Noncardiac sur-gery in heart transplant recipients in the cyclosporine era. J Car-diothorac Vasc Anesth 1991; 5:218-220

375Kalp ve Anestezi

Documents

Kalp Transplantasyonunda Anestezi · 2016-12-24 · 348 Kalp Transplantasyonunda Anestezi yaşadığını, %68.1±4.7 olgunun 16 yıldan, %45.5±4.7 olgunun ise 20 yıldan fazla yaşadığını