Klinički pregled novorođenčeta

8/16/2019 Klinički pregled novorođenčeta

1/20

KLINI^KI PREGLED NOVORO\EN^ETA

Miodrag R. Ignjatovi}

Telesne proporcije novoro|en~eta upadljivo se razlikuju od

telesnih proporcija starijeg deteta, a pogotovo od odraslog ~oveka:

glava je relativno velika, lice okruglo, a mandiula je mala, grudni

ko! je zaoljen, adomen je izo~en, a ekstremiteti kra}i. "redi!na

ta~ka tela je prili#no u nivou umilikusa, dok je kod odraslog u

visini sim$ze. %rojne anatomske i &unkcionalne osoine novoro|

en~eta su itno druga~ije nego u odraslog. 'rgani i organski

sistemi su nedozreli u periodu novoro|en~eta te se prilago|avaju

ekstrauterusnim uslovima #ivota.

( toku ra|anja i neposredno po ro|enju plod ) novoro|en~e je

pod prete#nim uticajem simpati~kih impulsa, !to se odra#ava u

promeni &rekvence rada srca, plu}a, oje ko#e, motorne aktivnosti,

gastrointestinalne &unkcije i temperature. *ri kraju procesa ra|anja

&rekvenca sr~anog rada se kre}e oko vrednosti od +- do +- u

minuti. *o ro|enju sr~ana aktivnost se urzava i kre}e se od +/- do

+0- u minuti i posle +- do +1 minuta postepeno pada do &rekvencije

koja se kre}e izme|u +-- i +- u minuti. *o ro|enju, u prvih +1

minuta respiracije su iregularne, sa makcimalnom &rekvencijom od

/- do 0- u minuti. Mogu se ~uti krkori, je~anje i mogu se zapaziti

retrakcije mekih tkiva i kra}i periodi apneje. 2ovoro|en~e je udno,

sa spontanim motornim i mastikatornim pokretima, tremorom i

pla~em. Telesna temperatura opada. Tonus muskulature raste. 'vaj

inicijalni period reaktivnosti traje od +1 do 3- minuta. *osle njega

nastupa period smanjenog reagovanja u trajanju od /- do +--

minuta. 4ete spava ili ispoljava smanjenu motornu aktivnost i


2/20

sr~ana &rekvencija opada i kre}e se od +-- do +- u minuti. 5atim

nastaje drugi period aktivnosti koji traje od desetak minuta do

nekoliko sati. 5apa#aju se periodi tahikardije i tahipneje sa

promenama u mi!i}nom tonusu, oji ko#e i lu~enju sekreta. 6esto

se zapa#a pojava mekonijuma i urina. *oznavanje svih ovih

normalnih promena novoro|en~eta omogu}ava doru procenu

njegovog adaptiranja na ekstrauterusne uslove #ivota. 7lini~ki

pregled novoro|en~eta oavlja se neposredno po njegovom ro|enju

u poro|ajnoj sali, a zatim, detaljno, u prostoru za novoro|en~ad,

povremeno u toku oravka u porodili!tu i poseno pre otpu!tanja

ku}i. 8asno, dete se pregleda kasnije i u de~jem dispanzeru, a po

potrei u konzilijarnoj amulanti porodili!ta u kome je ro|eno.

'd posenog je zna~aja pregled novoro|en~eta pri prijemu u

olnicu 9zog ispitivanja i le~enja. *re pregleda trea uzeti detaljnu

perinatalnu anamnezu 9intrauterusni period, period ra|anja i novoro|

ena~ki period.

7ompletan klini~ki pregled trea oaviti pa#ljivo,

sistemati~no, sa puno ose}anja i ljuavi prema detetu, u za njega

najpovoljnijim uslovima 9izme|u dva oroka, na odgovaraju}oj

podlozi, temperaturi, svetlosti i dr.. ;remenom klini~ar sti~e

iskustvo koje mu omogu}ava da


3/20

ili je, naprotiv, neadaptirano 9i u kojoj meri, olesno, sa

anomalijama i sa eventualnim povredama koje je moglo da zadoije

u toku ra|anja. (tvr|uje se pol deteta.

*osle procene stanja sna ) udnosti, antropometrijskih merenja

i odre|ivanja telesne temperature, procenjuje se izgled deteta,

osteomuskulaturna ra|a, razvijenost potko#nog masnog tkiva,

disanje, oje ko#e i na osnovu svih doijenih podataka i zapa#anja

iznosi se utisak o detetu.

;erniks kazeoza normalno prekriva ko#u &etusa i smanjuje se

sa gestacijskom staro!}u 9doom, tako da ga kod dece ro|ene na

vreme ima samo na preginim povr!inama, a kod dece ro|ene

posle + ) . nedelje intrauterusnog #ivota gotovo da ga i nema. (

prenesene dece ko#a je suva i ~esto se peruta u manjim ili ve}im

lamelama. Turgor ko#e ukazuje na stanje hidracije i 9intrauterusnu

uhranjenost. 7o#a, verniks kazeoza, pup~ana vrpca i nokti su

oojeni mekonijumom u dece koja su u intrauterusnom periodu

patila zog nedostatka kiseonika 9&etusni distres, patnja ploda. (

prevremeno ro|ene dece ko#a je ne#na, utica se

izuzetno retko zapa#a po ro|enju deteta i to tek kada vrednosti

iliruina pre|u nivo od 1 do ? mg@ u krvi. *eri&erna cijanoza9akrocijanoza relativno se ~esto susre}e, pogotovo u rashla|ene

dece. Aeneralizovana cijanoza 9centralna cijanoza javlja se kao

oziljna posledica poreme}aja u kardiovaskularnom, respiratornom,

centralnom nervnom sistemu ili usled methemogloinemije. %ledilo

ukazuje na anemiju, dok pletora upu}uje na policitemiju 9i mogu}i

hiperviskozni sindrom.

3


4/20


5/20

okcipitalnom kosti. 'i~no je upadljivo manja od velike &ontanele.

Mogu}e je i prisustvo


6/20

'~i su naj~e!}e otvorene po ro|enju deteta. 2e!to kasnije

nastupa san i o~i se zatvaraju. ( udnom stanju dete otvara o~i, ali

se pri poku!aju manuelnog


7/20

zapo~injanju pla~a doija ru#i~astu oju, koju gui pri prestanku

pla~a i sa zatvaranjem usta. 8edan od znakova respiratornog

distresa je lepr!anje nozdrva. 6ulo mirisa je ne!to slaije razvijeno

u odnosu na decu starijeg uzrasta.

;eli~ina, olik, polo#aj i simetri~nost u!nih !koljki procenjuju

se pri rutinskom pregledu novoro|en~eta. 2i#e polo#ene 9ispod

zami!ljene ravni koja prolazi kroz otvore o~nih kapaka i rotirane

u!ne !koljke 9za vi!e od +- stepeni od vertikalne ose glave )tela

upu}uju na druge kongenitalne anomalije, naj~e!}e urinarnog

trakta. Aestaciono doa 9zrelost procenjuje se i na osnovu

prisustva hrskavice u u!noj !koljki. 'pisuje se i olik i prolaznost

spolja!njeg u!nog kanala. *a#ljiv otoskopski pregled olak!ava

vizuelizaciju une opne. "luh se ispituje najjednostavnije pomo}u

kohleopalperalnog reHeksa.

*regled usta zapo~inje procenom vla#nosti i oje usana i

sluzoko#e usne duplje. Jpitelne


8/20

*oreme}aj akta gutanja, atrezija ezo&agusa i ezo&agotrahealna

$stula mogu da udu uzrok pojave ve}e koli~ine sekreta u ustima i

aspiracije sekreta iDili hrane. 6ulo ukusa je doro razvijeno.

Vrat

*rocenjuje se veli~ina, olik, simetri~nost i pokretljivost vrata.

*alpira se tireoidna #lezda, a zatim oa sternokleidomastoidna

mi!i}a. "kra}enje jednog od ova dva mi!i}a dovodi do tortikolisa:

glava je nagnuta na stranu skra}enog, zadeljanog mi!i}a, dok je

lice okrenuto na suprotnu stranu. Lnomalije vratnih pr!ljenova tako|

e mogu da prouzrokuju tortikolis, ali i skra}enje vrata. 7o#ni

lateralni naori se susre}u kod Turnerovog sindroma. Medijalne i

lateralne ciste vrata mogu iti veoma male i mogu se prevideti.

*okretljivost vrata se procenjuje na osnovu aktivnog i pasivnog

pokretanja glave deteta. 2ormalno vrh rade mo#e da dodirne

sternum, dok pri rotaciji ne prelazi akromion.

Grudni ko{

'pisuje se olik grudnog ko!a, simetri~nost u miru i pri

disajnim pokretima, meri se oim, koji je normalno cm manji od

oima glave. *alpiraju se grudne #lezde, meri se pre~nik areole, koji

je u dece ro|ene na vreme od 1 do +- mm. (koliko je gestaciono

doa 9zrelost manje, utoliko je i manji pre~nik areole. 7od

respiratornog distresa 9disajnih tegoa zapa#a se uvla~enje mekih

tkiva pri inspirijumu, kao i nadklju~nih jama i predela iznad

sternuma. Izuzetno retka pojava nedostatka klavikula mo#e se

8


9/20

zapaziti na osnovu


10/20

pove}an, a sternum, po pravilu, izo~en. 4uoke respiracije mogu

da udu posledica te#eg poreme}aja plu}ne &unkcije, ali i te#e

metaoli~ke acidoze. *rocena respiratorne &unkcije mo#e se uraditi

pomo}u skora po "ilvermanu. 7lini~ar na osnovu tahipneje 9roj

respiracija ve}i od /-Dmin., dispneje 9uvla~enje mekih tkiva,

lepr!anje nozdrva i dr., cijanoze i ekspiratornog je~anja postavlja

nespeci$~nu dijagnozu respiratornog distresa 9uo~iti razliku od

sli~nog naziva


11/20

deteta i primena plave svetlosti pri &ototerapiji mogu da daju la#nu

sliku cijanoze. Cijanozu mogu da prouzrokuju i poreme}aji plu}ne

&unkcije, C2")a i methemogloinemija. Mada je interventrikularni

de&ekt septuma naj~e!}e uro|ena mana srca, transpozicija velikih

arterija i sindrom hipoplazije levog srca su naj~e!}e anomalije srca

koje se ispoljavaju u prvoj nedelji #ivota. 7riti~na koarktacije aorte

mo#e, tako|e, rano da se ispolji i da ugrozi #ivot deteta. 'd kraja

neonatalanog perioda naj~e!}e se kao cijanogena mana ispoljava

Tetralogia Kallot. I pri sumnji na uro|enu manu srca neonatolog mora

da konsultuje kardiologa. *otrena su dopunska ispitivanja.

Rendgenski snimak srca i J7A, uz klini~ki nalaz moraju da se

dopune ultrasonogra&skom dijagnostikom, ponekad i kateterizacijom

srca, kako i se precizno ustanovile anatomske promene.

Cirkulacija se procenjuje na osnovu vrednosti krvnog pritiska,

pulsa i kapilarnog protoka. ( upotrei su rojne metode za merenje

krvnog pritiska: pomo}u jednom od indirektnih tehnika ili direktnim

merenjem 9arterijska linija ) trans|user. *ritisak trea meriti i na

donjim ekstremitetima. *ritisak krvi raste sa gestacionom staro!}u i

postpartalnim uzrastom. *rose~ni arterijskiDvenski prtisak u deteta

telesne mase od +1-- gr se kre}e oko -D1, dok se u deteta sa

telesnom masom od 3--- grama kre}e oko ?-D- mmg. 'd

posenog je zna~aja srednji arterijski pritisak. ipotenzija sesusre}e u dece sa guitkom krvi, sa perinatalnom as$ksijom,

te!kim sistemskim in&ekcijama, hipoplasti~nom levom komorom.

ipertenzija 9N+-- mmg retko se sre}e u novoro|en~adi, no

njena pojava upu}uje na koarktaciju aorte ili na ooljenje urega

9vaskularno, parenhimsko. ;eoma je va#na palpacija pulsa na

gornjim i donjim ekstremitetima. 'dsustvo pulsa na donjim

11


12/20

ekstremitetima 9a.&emoralis i a.dorsalis pedis upu}uje na

koarktaciju aorte. 'slaljen ili ote#ano palpailan puls i na gornjim

ekstremitetima 9a. rahialis i a. radialis upu}uje na hipovolemiju,

!ok. *onovno punjenje kapilara posle dekompresije ko#e dlana ili

taana u periodu od 3 sec ozna~ava normalnu per&uziju.

Abdomen

2eposredno po ro|enju deteta adomen je ispod ravni grudnog

ko!a. Ldominalni organi se lako palpiraju. "a prodorom vazduha u

digestivni trakt nivo adomena dosti#e, pa i prelazi ravan grudnog

ko!a. Mali, uvu~eni adomen uz ispoljavanje respiratornih tegoa

upu}uje na dija&ragmalnu herniju. %laga distenzija je normalna

pojava u novoro|en~adi. Izra#enu distenziju mogu da prouzrokuju:

aero&agija, intestinalna opstrukcija 9suokluzija, okluzija, nekroti~ni

enterokolitis, sepsa, ascit, organomegalija, intraperitonealna

hemoragija i tumorozne mase. *o ro|enju deteta pup~ana vrpca se

podvezuje i preseca. 8edna umilikalna arterija upu}uje naj~e!}e

na anomalije urogenitalnog trakta. *up~ani patrljak se sasu!uje i

spontano otpada naj~e!}e izme|u ?. i +-. dana. *onekad ostaje

granulom, koji postepeno nestaje pod dejstvom antisepti~kih

solucija 9jedinjenja joda primenjiva u neonatalnom periodu i sl..

;eliki granulom i granulom na peteljci se podvezuju. *ojava urina iz

urahusa ili pojava mekonijuma iz Mec7elove $stule se veoma retko

susre}u. Mogu}e odsustvo adominalne muskulature 9verovatna

udru#enost sa anomalijama urinarnog trakta, om&alokelu,

umilikalnu herniju, izra#enost krvnih sudova prednjeg tru!nog

zida trea precizno opisati. Crevna peristaltika se mo#e i normalno

12


13/20

uo~iti, pogotovu kada je prednji tru!ni zid tanak kao u prevremeno

ro|ene dece. Me|utim, vidljiva crevna peristaltika mo#e iti i znak

crevne opstrukcije. 'd zna~aja je i auskultacija peristaltike.

4onja ivica jetre se palpira normalno do 3, pa i do cm pod

desnim rearnim lukom u mediklavikularnoj liniji u dece ro|ene na

vreme. *omo}u perkusije trea odrediti i gornju ivicu jetre jer

hiperinHacija plu}a mo#e da potisne jetru i 9slezinu nani#e i da se

palpacijom samo donje ivice donese pogre!an zaklju~ak da je re~ o

hepatomegaliji. I donji pol slezine se mo#e palpirati normalno par

cm pod levim rearnim lukom. %imanuelnim pregledom relativno

lako se mogu palpirati urezi, pogotovu kada su uve}ani

9hidrone&roza, policisti~ni ili multicisti~ni urezi, krvarenje u

ure#ni parenhim, tromoza renalnih vena, krvarenje u

nadure#nu #lezdu. 'avezno trea palpirati i predeo iznad

mokra}ne e!ike. Kundus pune e!ike mo#e normalno da se palpira

sve do visine umilikusa, me|utim, retencija urina izdi#e &undus

e!ike i mnogo vi!e.

Genitalije

( dece mu!kog pola procenjuje se gra|a i veli~ina penisa,

polo#aj meatusa, izgled, oja i naori skrotuma, veli~ina i polo#aj

testisa 9testisi se spu!taju u skrotum u 3/. nedelji gestacije. Kimoza

je $ziolo!ka pojava. Jrekcija je relativno ~esta, naj~e!}e pri mikciji.

ipospadija mo#e da ude udru#ena sa drugim anomalijama

urinarnog trakta. ipospadija i retencija testisa zajedno upu}uju na

poreme}aj di&erencijacije pola. Mogu}a je i pojava hidrokele, koja

naj~e!}e spontano nestaje. *ri karli~noj prezentaciji u toku ra|anja

13


14/20

dolazi do manje ili ve}e ozlede skrotuma, tako da se mo#e zapaziti

edem, pa ~ak i hematom u toj regiji. Eividan skrotum sa olno

osetljivim testisom upu}uje na torziju testisa koja kao i

inkarcerirana hernija 9ingvinalna, skrotalna predstavlja indikaciju za

hitnu hirur!ku intervenciju.

( novoro|en~adi #enskog pola, ro|ene na vreme, velike usne

prikrivaju male usne. 'pisuje se veli~ina i gra|a klitorisa. *rvih dana

sliva se eli~ast sekret, koji mo#e iti i sukrvi~av kao posledica

dejstva maj~inih hormona ili poreme}aja &aktora koagulacije. Retka

pojava atrezije himena dovodi do nemogu}nosti izlu~ivanja sekreta.

Anus i rektum

'pserviraju se izgled, gra|a i pokretljivost anusa 9s$nktera,

kao i njegova prolaznost. 2e#an taktilni nadra#aj oko analnog otvora

normalno dovodi do stezanja s$nktera. I najpa#ljiviji rektalni tu!e

mo#e da prouzrokuje ozledu anusa. Kisura anusa mo#e iti uzrok

krvarenja koji se zapa#a i u stolici 9prisustvo traka sve#e krvi.

Ekstremiteti i ki~ma

4etaljan pregled zapo~inje od proksimalnih prema distalnim

delovima ekstremiteta. 'pservira se simetri~nost gra|e, olika i

aktivne pokretljivosti ekstremiteta, a ispituje se simetri~nost

pasivne pokretljivosti, tonusa i reHeksa. Mogu}e su rojne

anomalije: nedostatak pojedinih kostiju, de&ormiteti kostiju iDili

zgloova, ograni~ena pokretljivost, sindaktilija, i polidaktilija.

'tsustvo pokretljivosti pojedinih ekstremiteta upu}uje na paralizu

14


15/20

9poreme}aj &unkcije odgovaraju}eg nerva ili na pseudoparalizu

9&raktura, periostitis. 'avezan je pregled kukova kako i se otkrila

displazija, suluksacija ili luksacija kuka. Mogu}e su i &rakture koje

mogu iti posledica poreme}aja oko!tavanja ili traume. *rinudan

polo#aj, smanjenje ili odsutnost spontane pokretljivosti, olna

pasivna pokretljivost i pogotovo lokalni znaci zapaljenja ukazuju na

artritis. Einije na dlanovima i taanima mogu da daju zna~ajne

in&ormacije: tako, na primer, linija prsta 9


16/20

9procenjeni su stav, pokretljivost, tonus, ekstenziilnost, a delom i

reHeksi. Me|utim, neurolo!ki pregled trea kompletirati.

4oro uzeta perinatalna anamneza je preduslov za procenu

neurolo!kog nalaza. Aestaciona zrelost, hronolo!ki uzrast, rojna

intrauterusna i intrapartalna zivanja, postapartalno adaptiranje na

ekstrauterusni #ivot, stanje udnosti, individualne varijacije, spoljni

&aktori, ooljenja, patolo!ka stanja, sedativi, anestetici i relaksanti

uti~u na odgovor novoro|en~eta pri neurolo!kom ispitivanju.

2eurolo!ki pregled trea oaviti u najpovoljnijim uslovima za

novoro|en~e. 2ovoro|en~e trea da je na le|ima, sa glavom u

srednjoj liniji i udno. Ispitiva~ je, kao i pri op!tem pregledu, sa

detetove desne strane.

4u#i niz godina postoje dore, op!teprihva}ene sheme za

detaljan neurolo!ki pregled novoro|en~eta. ( na~elu trea prvo

ispitati centralni nervni sistem, a zatim peri&erni nervni sistem.

*rocenjuje se stanje spavanja ) udnosti, stav deteta, reakcija na

promene u okolini, izraz lica, pla~. "tanje udnosti se te!ko mo#e

proceniti u dece ro|ene pre 0. nedelje gestacije ez aktivne

stimulacije. Me|utim, od 3. nedelje gestacije tipi~ne su smene sve

izra#enijeg spavanja i udnosti. "tanja spavanja i udnosti se mogu

stepenovati kao: duok san 9o~i su zatvorene, respiracije su

iregularne, nema ve}ih pokreta, pospanost 9o~i su otvorene, nemave}e pokretljivosti, aktivna udnost 9o~i otvorene, uo~ljiva

pokretljivost i stanje pla~a. 4eca ro|ena pre 0. nedelje gestacije

su hipotoni~na i njihov tipi~an stav sa opru#enim ekstremitetima

se postepeno menja, sa gestacionim sazrevanjem, do semiHeksnog

stava ekstremiteta dece ro|ene na vreme, u koje su !ake

poluotvorene, a zog lak!e prevage ekstenzora vrata glava lako

16


17/20

zaa~ena. *okretljivost se zapa#a u svim zgloovima, ona nije

istovremeno simetri~na, ali je sveukupna pokretljivost u

simetri~nim zgloovima ista. 4ete reaguje na lik, glas, svetlost,

zvuk. Izraz lica se menja. ( zdravog novoro|en~eta pla~ je krepak,

sna#an i ono pla~e samo kada je


18/20

ekstremitete i zatim gornjim ekstremitetima pravi pokret nalik na

zagrljaj. *omenuti reHeksi se pojavljuju oko /. do 0. nedelje

gestacije i sa gestacionim sazrevanjem postaju sve izra#eniji.

2eonatolozi rado izvode i druge reHekse: reHeks gutanja,

asimetri~ni toni~ni vratni reHeksi, reHeks krivljenja trupa, preskok,

automatski hod, ukr!teni ekstenzivni reHeks, kohleopalperalni

reHeks i dr. Ispituje se i reakcija povla~enja, kao i senzorne reakcije.

ReHeksi icepsa i tricepsa se te#e izvode u novoro|en~adi, dok se

patelarni i Lhilov reHeks lak!e izvode. Mogu se zapaziti rojni

patolo!ki znaci:


19/20

*rocena gestacionog doa, porocena pona!anja novoro|

en~adi, pregled kukova i antropometrijska ispitivanja su dorim

delom opisana u dosada!njem tekstu. ( slu ~aju potree, ova

ispitivanja se mogu pro!iriti uz konsultovanje literature.

Eiteratura:

+. %erger . Clinical JBamination o& 2eForn In&ant In: Chalmers

I, Jnkin M, 7eirse M. JQective Care in *regnanc and

Childirth. 'B&ord (niv. *ress ++: +-3)+0

. IllingForth R. The 2ormal Child. Churchill Eivingstone,

Jdingurg ++: 3)3

3. Aand A. JBamination o& the 2eonate Including Aestational

Lge Lssessment In: Roerton 2.R.C. TeBtook o& neonatolog.

Churchill Eivingstone. Jdingurg +: +)+1

. Maglajli})Suki} ", Eah 2. *rvi kompletan klini~ki pregled

novoro|en~eta, 2eurolo!ki pregled (: "tojimirovi} J, *opovi})

Rolovi} M, 2edeljkovi} ;. *edijatrija. "avremena administracija.

%eograd +3:/3)?-1. Ignjatovi} M. 7lini~ki pregled novoro|en~eta (: Marjanovi} %:

*rolemi u pedijatriji . Medicinska knjiga. %eograd +:

++)

/. ;ilhar 2. 2eurolo!ki pregled novoro|en~eta (: "tru~no)

metodolo!ko uputstvo za sprovo|enje (rede o zdravstvenoj

za!titi #ena, dece, !kolske dece i studenata. Institut za

19


20/20

zdravstvenu za!titu majke i deteta "rije. %eograd +?: +1)

+0

?. Ignjatovi} M. 7lini~ki pregled novoro|enog deteta (: "tru~no)

metodolo!ko uputstvo za sprovo|enje (rede o zdravstvenoj

za!titi #ena, dece, !kolske de i studenata. Institut za

zdravstvenu za!titu majke i deteta "rije. %eograd +?: +3 O

+

0. Lssessment o& the 2eForn In: Auidelines &or *erinatal Care.

Lmerican Lcadem o& *ediatrics, The Lmerican College o&

'stetricians and Anecologists. Uashington 4C +?: +13 O

+11

. "toll %, 7liegman R. *hsical JBamination o& the 2eForn

In&ant In: %ehrman R, 7liegman R, 8enson . 2elson TeBtook

o& *ediatrics. U.%. "aunders Co. *hiladelphia ---: 1 O 10

+-. ;olpe 8. 2eurological JBamination: 2ormal and Lnormal

Keatures In: ;olpe 8. 2eurolog o& the 2eForn. U.%. "aunders

Co. *hiladelphia --+: +-3 O +33

++. Eissauer T. *hsical JBamination oo& the 2eForn In: KanaroQ

L, Martin R. 2eonatal)*erinatal Medicine. Mos. "t. Eouis

--: + ) 1-

20

Documents

Klinički pregled novorođenčeta