1

Lumbalcolumna Klinisk anatomi

Stig Fossum

Moholt Fysioterapi

Trondheim

2

Den funksjonelle enhet i columna

• Fremre del:

– Rygghvirvelen

- Intervertebralskiven

– Longitudinale ligamenter

• Pediklene

• Bakre del:

– Vertebralbuene

– Fasettleddene

– Processus transversale og spinale

– Andre ligamenter

3

Intervertebralskiven

• Struktur

– Øvre og nedre

endeplate

– Annulus fibrosus

– Nucleus pulposus

4

Intervertebralskiven

Innervasjon

• Skiven har nociceptorer – frie

nerveender og mekanoreseptorer

finnes i de ytre lagene

• Degenerasjon i seg selv er

sansynligvis smertefri

– CT and MR studier viser høy

forekomst av skivedegenerasjon hos

asymptomatiske personer over 40 år

ALL: Anterior longitudinal lig

PLL: Posterior longitudinal lig

SVN: Sinuvertebral nerve

5

Intervertebralskiven

Den bakre del av skiven

er mest sårbar

– The annular fibrene er tynnere

– Dårligere ernært

– Posteriore longitudinale ligament

er smalere i nedre lumbalcolumna

Dvs. prolaps hyppigst

i nivåene L4-L5 og L5-S1

6

Intervertebralskiven

Degenerasjonsprosesser

• Annulus and nucleus:

– Nucleus tørker ut

– Medfører rifter i annulare fibre,

først i den svakeste del (bakre)

– Rifter fører også til forskyvning

av skivematerialet mot den

svakeste del (bakre)

– Dette medfører også reduksjon

av skivehøyden

7

Intervertebralskiven

Prolaps lateralt

Rotsmerter – ofte nevrologiske utfall

8

Nerveroten

Konsekvenser av kompresjon

Segmental utbredning

• Smerter

• Sensorisk – Parestesier

– Nedsatt sensibilitet

• Motorisk – Nedsatt kraft

– Svekket refleks

Klinisk konsekvens:

Et skiveprolaps kan trykke to nerverøtter med

motorisk affeksjon av roten over prolapset og

sensorisk affeksjon av roten under

Intervertebralskiven

Protrusjon/prolaps sentralt

Akutt lumbago

• Ofte SLR og hoste-nysesmerter positiv i akuttfasen

• Årsak til det sjeldne cauda equina syndrom

Protrusjon

10

Dura mater

er mobil og sensitiv

• Glidning av dura i spinalkanalen

skjer ved fleksjon and ekstensjon

• Ved nakkefleksjon og SLR beveger

dura seg i relasjon til spinalkanalen

• Kompresjon mot fremre dura kan

gi smerter

• DURALE TEGN:

– Nakkefleksjon

– SLR (L4-S2)

Ekstrasegmental smertereferanse

Fasettledd

• Ledd mellom nedre og øvre processus articularis på vertebralbuen

• Ekte synoviale ledd

• Retning i hovedsak sagittal i lumbalcol.

• Hovedfunksjon:

– Fremmer lumbal bevegelse ved fleksjon og ekstensjon

– Hemmer sidefleksjon og rotasjon

• Innervasjon:

– Ramus dorsalis av spinalnerven

– Frie nerveender er bare funnet i leddkapselen

Joint capsule (C).

Articular cartilages (AC)

12

Ligamenter

• Lig. long. posterior

• Lig. long. anterior

• Lig. flavum

• Lig. interspinale

• Lig. supraspinale

• Lig. Intertransversale

Klinisk betydning?

13

Muskler

• Musklene i lumbalcolumna kan deles inn i tre

grupper:

1. Psoas major

Dekker anterolateralt

2. Intertransversarii og quadratus lumborum

Forbinder og dekker processus transversi

anteriort

3. Lumbale ryggmuskler

Dekker baktil

- Overfladiske lag (erector spinae):

. M. Longisimus thoracicus

. M. Iliocostalis lumborum

- Dype lag:

. Multifidus (2-3 vertebrae

. Rotatores (0-1 vertebrae)

. Interspinales (0-1 vertebrae)

14

Stabiliseringsmuskler

15

Spinalkanalen og foramen intervertebrale

Spinalkanalen:

Fremre vegg: Hvirvelen, skiven og lig. long. post.

Bakre vegg: Laminae and lig flavum

Inneholder durasekken og spinalnervene

Foramen intervertebrale:

Kranialt og kaudalt: Pediklene

Fremre vegg: Bakre del av hvirvelen og skiven

Bakre vegg: Fasettleddene

16

Spinalkanalen og foramen intervertebrale

Konsekvens av skivedegenerasjon

• Spinal stenose

• Lateral resess stenose

Lumbalcolumna

Anamnese

• Årsak?

• Varighet?

• Relasjon til: – Aktivitet?

– Døgnvariasjon?

– Hoste-nyse?

• Konsekvenser arbeid-fritid?

• Smerte: – Grad?

– Lokalisasjon?

– Utstråling?

– Forverring – forbedring?

• Parestesier?

• Naturlige funksjoner – affeksjon av sphincter?

17

18

Lumbalcolumna

Klinisk undersøkelse

INSPEKSJON

• Grad av funksjonstap

• Skoliose?

– Strukturell • Medfødt – eks. cerebral parese

• De fleste idiopatisk

– Ikke strukturell • Benlengdeforskjell

• Avverge

• Psykogen

19

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

INSPEKSJON

• Lordose

• Kyfose

• Muskler

– atrofi

– Spasme

20

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

PALPASJON

• Processus spinosi

• Hoftekam

• Muskler

21

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

FUNKSJONELL UNDERSØKELSE

Aktive bevegelser:

– Ekstensjon

– Ve sidefleksjon

– Hø sidefleksjon

– Fleksjon

• Smerte

• Bevegelsesutslag

22

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

Aktive bevegelser

Tolking av funn

• Asymmetrisk mønster – eks. skivepatologi

• Symmetrisk mønster - eks. aldersforandringer/Bektherev

• Smertebue - eks. skivepatologi

• Smerte i ytterstilling - eks. ligamenter – skive – fasettledd ?

• Normal bevegelighet uten smerter

23

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• Stå på tå - tågang

– Nerverot S1-S2

• Hælgang

– Nerverot L4

24

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

Iliosacralleddene

Distraksjons-test

– Smerter?

• Sentral eller lateral?

• Evt. tilleggstester?

P4 test Posterior Pelvic Pain Provocation test

25

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• SLR (Lasegue)

– Strekktest:

• Lumbal dura mater

• Nerverot L4-L5-S1-S2

– Tolking av positiv test:

• Akutt lumbago

• Nerverotsaffeksjon • Hamstring stivhet

• IS-ledd patologi

• Alvorlig setepatologi

• Intraspinal tumor

– Tolking av negativ test:

26

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

HOFTEFLEKSJON

– nerverot L2, L3

– m. Iliopsoas

ANKEL DORSALFLEKSJON

– nerverot L4

– m. tibialis anterior

TESTING AV KRAFT

27

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

DORSALFLEKSJON AV STORTÅ

– L4, L5 nerve root

– M. extensor hallucis longus

PRONASJON AV FOTEN

– L5, S1 nerverot

– Mm. peronei

28

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• L2 – Framside lår

• L3 – Fram- og innside legg

• L4 – Stortå

• L5 – Stortå og 2. + 3. tå

• S1 – Ytterside fot og 4. og 5. tå

• S2 – Underside av hæl

TESTING AV SENSIBILITET

29

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• PATELLAR

– L4 (L3) nerverot

• AKILLES

– S1 (L5 - S2) nerverot

• PLANTAR

– CNS

REFLEKSER

30

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

STREKKTEST AV N. FEMORALIS

• L3 nerve root

• Lumbar dura mater

31

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• KNEEKSTENSJON

– L4 (L3) nerverot

– m. quadriceps

• KNEFLEKSJON

– S1 (L5 – S2) nerverot

– hamstrings

• SETEMUSKLER KONTRAKSJON

– S1, S2 nerverot

– Palper under kontraksjonen

TESTING AV KRAFT

32

Lumbalcolumna - Klinisk undersøkelse

• SPRINGING TEST

– Smerteprovokasjon

– Nivåbestemming av patologi

• TEST AV SIRKULASJON

– A. femoral

– A. tibilis posterior

– A. dorsalis pedis

33

Referanser

• Ombregt L et al (2003). A system of orthopaedic medicine

• Bogduk N (1997). Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum

• Giles LGF, Singer KP (2003). Clinical anatomy and management of low back pain (Vol 1)

• Nordin M, Frankel VH (2001). Basic Biomechanics of the musculoskeletal system

• Hunskår (red.) Allmennmedisin (2013)

• Norsk Elektronisk Legehåndbok (2013)