KLİNİK TOKSİKOLOJ İ SEMPOZYUMU 25 27 İSAN 2014 İR · 2016. 4. 6. · Direkt inotropik etki TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Stehr

İNTRAVENÖZ LİPİDTEDAVİSİ

Dr. BAŞAK BAYRAMDEUTF ACİL TIP AD

KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU25‐27 NİSAN 2014İZMİR

Bu Sunumda

Geçmişi

Mekanizması

Endikasyonları

Uygulama dozu/yöntemi

KomplikasyonlarıTATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014

Gümüldür/İZMİR

2005 yılında

Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi20 yaşlarında kadın hastaYüksek doz ilaç alımı (Tarka® ve İsoptin®)Genel durum kötü

EntübasyonGastrik lavaj/aktif kömür İnotropTransvenöz PM

o Sonuç….TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014

Gümüldür/İZMİR

2009 yılında

Çanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi15 yaşında kızYüksek doz ilaç alımı (30 tablet Rytmonorm®)Acil servise getirildiğinde arrestEntübasyonCPRBirçok kez NaHCO3

o Sonuç…TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014

Gümüldür/İZMİR

TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR

2012 yılında

Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi65 yaşında erkek hastaYüksek doz ilaç alımı (Diltiazem®)5 saat sonra hipotansiyon ve bradikardiDY; IV bolus SF başlandıDOPAMİN




1U/kg İnsülin sonrası EKG

2012 yılında


LİPİD TEORİSİ

1997 yılında Weinberg ve ark., 22mg bupivakain ile LA uyguladıkları bir hastada ciddi ventriküler aritmi ve bradikardi ile karşılaşmıştırHastada ciddi karnitin defekti ve isovalerik asidemi olduğunu saptamışlardır. Bupivakain hassasiyeti ile karnitin defekti arasında güçlü ilişki? Bu hasta grubunda LA’den kaçınılmalı


Weinberg GL, Laurito CE, Geldner P, et al. Malignant ventricular dysrhythmias in a patient with isovaleric acidemia receiving general andlocal anesthesia for suction lipectomy. J Clin Anesth. 1997;9:668–670

LİPİD TEORİSİ

1998 yılında rat modellerinde, lipit tedavisinin, bupivakainin asistoliye yol açan dozunu yükselttiğini tespit etmişlerdir


(Weinberg GL, Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the [. Anesthesiology. 1998 ;88(4):1071‐1075))


LİPİD TEORİSİ

2006 yılında Rossenbalt ve ark. Bupivakaine bağlı arresttebaşarılı lipid tedavisi bildirdiler


Bugün


Lipofilik ilaçlar

Lokal anesteziklerTrisiklik antidepresanlarFlecainideVerapamil,diltizemBupropion,lamotriginBeta blokerlerKetiapin ,sertralin,haloperidol,zolpiemKokain

Klinik Çalışma ?


Çok sayıda olgu sunumuÇoklu ilaç alımıTrisiklik antidepressanLamotrijinOlanzapinKokainVerapamil/DiltiazemHaloperidolQuetiapinBupropion…..



GRUP İLAÇ İNSAN HAYVAN ÇALIŞMASI

Lokal anestezik

Bupivacaine 18 10Ropivacaine 13Mepivacaine 2Lidocaine 4Lupivacaine 1Propofol 1Antidepressan

TCA

Amitriptiline 5 1

Clomipramine 1 4Imipramine 1Doxepine 1

TetraMirtazapine 1Amoxipine 1

SSRIFloxitine 1Serteraline 1

SNRI Venlafaxine 1Diğer Bupropion 1

Kalsiyum kanal blokeri

Verapamile 5 6Diltiazem 2Amlodipine 3Nifedipine 1 olumsuz

Beta blokerPropranolol 1 3

Atenolol 2 1 olumsuz

Carviodolol 2


GRUP İLAÇ OLGU Hayvan Çalışması

Sedatif‐hipnotikZopiklon 1

Midazolam 1

AntipsikotikQuetepin 3

Halopridol 2 1

Klorpromazin 1

AntiepileptikKarbamezapin 1

Lamotrijin 1

Tiopental 1

OrganofosfatParaoxon 1 OlumsuzDiazinon 1 Olumsuz

Diğer

Digoxin 1

Siklobenzapirin 1

Keterolak 1 Diğer ilaçlarlaAvermektin 1

Etanol 2 Diğer ilaçlarlaAmfetamin 1 Diğer ilaçlarlaHidroxikloroqune 1 Diğer ilaçlarlaFlecainid 1

Lityum 1

MEKANİZMA

I. Lipid Sink Teori ; lipidler plazmada lipidden zengin bir kompartman oluşturur Lipofilik toksinler hedef dokulardan ayrılarak yeni kompartmanadiffüz oluyor.


Moshiri M. Etamad L. Fadaei H.

Lipid sink


Annals of Emergency Medicine, Volume 56, Issue 4, 2010, 402 - 408.e2

MEKANİZMA

II. Biyoenerjitik Yüksek doz bolus serbest yağ asitleri hasarlı miyokarda enerji temin eder Lokal anestezik ve bazı diğer ilaçlar karnitin açilkarnitintranslokazını inhibe ederek kardiyak mitokondriye yağ asidi transportunu bozar Karşıt görüş

Sepsis,iskemi,hipovolemi de diğer (laktat,karbonhidrat,keton) metabolizmaya oranla yağ asit kullanımı etkisizleşir.


MEKANİZMA

III. Kalsiyum kanal aktivasyonuTeori ; uzun zincirli yağ asitlerinin kardiyak miyositlerdevoltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği bulunmuş (sitozolik Ca artar)Kalsiyum kanal blokerle zehirlenmede diğer ilaçlara oranla daha etkili olabilir?

Na kanalları üzerine etki ? Çalışmalar sürüyor.


MEKANİZMA

IV. Pozitif inotropTeori; Lipid emülsiyon tedavisi inotrop etki gösterirStehr ve ark.’ının ratlarda izole kalp çalışmasındaDirekt inotropik etki


Stehr SN, Pexa A, Hannack S, Heintz A, Heller AR, Deussen A,Koch T, Hu¨ bler M.: The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l‐bupivacaine toxicity in the isolated rat heart . Anesth Analg 2007;104:186–92

Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156‐62. Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion*..

Sadece Kardiyak Etki?

Dokuz Eylül Hastanesi Acil servisi60 yaşında erkek hastaÇoklu ilaç alımı (çok sayıda antipsikotik)Gelişte genel durum kötüEntübe edildi; mekanik ventilatördeLipid emülsiyon tedavisi sonrası…


Sadece Kardiyak Etki

4 yaşında erkek hastaOlanzapin alımı sonrası komaLipid sonrası…


LİPİD EMÜLSİYON İÇERİK

Lipidler markalarına göre değişik içeriklere sahip olsa da temel olarak trigliserit ve fosfolipittenoluşur.Trigliserid ; aspir ya da soya yağı ve uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Uzun zincirli yağ asitleri; linoleic, linolenic ,palmitik oleic ,steoric asittir.Fosfolipid ise yumurta sarısı kullanılmaktadır.

HANGİ LİPİD ?


Hangi Lipid ?

Klasik %20 Intralipid (Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden)Ancak diğer ürünler de başarı ile kullanılmışLiposyn III (Hospira, Lake Forest, IL) Medialipid (B. Braun, Melsungen, Germany)Uzun‐orta zincirli YA karışımlarıUzun zincirli YA içerenler daha etkili



DOZ ?%10%20%30

Verapamil intoksikasyonu oluşturulan ratlarda18.6mL/kg ‘da en iyi sağkalım24.8 mL/kg’da hemodinamik parametrelere yüksek etki


Perez E, Medlej K, Bania T, Yang J, Chu J. Does the infusion rate of intravenous fat emulsion in severe verapamil toxicity affect survival and hemodynamic parameters? Acad Emerg Med 2009; 16(1):S154.

Uygulama Şekli

1.5mL/kg IV 1 dk’da (%20’lik solüsyon)Arrest söz konusu ise 3 doz tekrar edilebilirHer 5 dakikada/total 3 doz

0.25‐0.5 mL/kg/dakika infüzyon…30‐60 dakikaHemodinami düzelene kadarHemodinamik yanıt yoksa doz artırılabilir

Maksimum total doz 10‐12 mL/kg


Uygulama Şekli

100 mL / 1‐2 dakikada18 mL/dakika infüzyon100 mL / 1‐2 dakika bolus tekrar (yanıt yoksa)İnfüzyon hızı artırılabilir;36 mL/dakika

Maksimum doz 700 mL (ilk 30 dk)


İnfüzyon gerekli mi?

33 yaşında erkek hastaBupivacain sonrası asistoli150 cc %20 intralipid sonrası SR…40 dakika sonra arrest


Hangi yolla

Periferal…geleneksel Veya santral…bizde!Diğer?


2

İNTRAOSSEÖZ

Intraosseous Lipid Emulsion: An Effective Alternative to IV Delivery in Emergency Situations.Fettiplace, Michael; Ripper, Richard; Lis, Kinga; Feinstein, Douglas; Rubinstein, Israel; Weinberg, Guy

Critical Care Medicine. 42(2):e157‐e160, February 2014.

Ratlarda Bupivakaine bağlı kardiyak toksisiteyeintraosseöz uygulama ile etkin yanıt bildirildi

Komplikasyonlar

PankreatitBronkospazmARDSLaboratuvar bulgularında değişiklikler (anlamlı !)Vasküler komplikasyonlar


Journal of Medical ToxicologyMarch 2014, Volume 10, Issue 1, pp 10‐14

Complications Following Antidotal Use of Intravenous Lipid Emulsion Therapy

2005‐2012 yılları arasında 9 olgu6’sında potansiyel komplikasyon2 pankreatit4 laboratuvar sorunları3 olguda ARDS (neden??)


J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid

Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry.

61 merkezden 48 olguLokal anesteziklere bağlı 10 olguDiğer ilaçlarla 38 olgu30 bilinç bozukluğu8 kardiyovasküler kollaps (3 ölüm)

İLE sonrası GKS ve Kan Basıncı’nda anlamlı değişiklik (p < 0.0001 ve p= 0.012)


J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid

Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry.

1 ciddi; 2 minör yan etkiBronkospazmPankreatitLaboratuvar testlerinde sorun


Lipid tedavisi sonrası kan trigliserit düzeyi yükselirKaraciğer fonksiyon testlerinde yanlış yüksekliğe neden olabilirSpektrofotometrik analiz yöntemi ise değiştirinDilüsyon/santrifügasyon kullanılabilir


Ne zaman

Hayatı tehdit eden durumlaraDiğer tedavilere yanıt yok/yetersiz iseTek başına ya da diğer tedavilerle*Özellikle çoklu ilaç alımlarındaKardiyovasküler kollapsCiddi nörolojik bozukluk


*J Emerg Med. 2014 Apr;46(4):486-90. High-dose insulin and intravenous lipid emulsion therapy for cardiogenic shock induced byintentional calcium-channel blocker and Beta-blocker overdose: a case series.

SONUÇ

Lipid emülsiyon tedavisi hayatı tehdit eden zehirlenmelerde potansiyel hayat kurtarıcı tedaviLokal anesteziklere bağlı KV kollapsta gold standartDiğer ilaçlar/özellikle çoklu alım veCiddi nörolojik bozuklukKardiyovaküler kollaps (diğer tedavilere yanıtsız)

Komplikasyonları olabilir ama !!Acil servisinize lipid rescue kiti


www. lipidrescue.org

30 Nisan 2014Acil Tıbbın 21. yıldönümüNice yıllardaBİRLİKTE


Documents

KLİNİK TOKSİKOLOJ İ SEMPOZYUMU 25 27 İSAN 2014 İR · 2016. 4. 6. · Direkt inotropik etki TATD KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24‐26 NİSAN 2014 Gümüldür/İZMİR Stehr