KEHAMILAN LEWAT WAKTU (POSTTERM) Kehamilan umumnyaberlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir.Kehamilan aterm adalah usia kandungan antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode terjadinyapersalinan normal. Namun, sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10% kehamilan berlangsung sampai 42minggu atau lebih. Angka ini bervariasi dari beberapa penelitian bergantung pada criteria yangdipakai.

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkapdihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Neagle dengan siklus haid rata-rata 28 haridan belum terjadi persalinan. Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu kehamilan yangberesiko tinggi, di mana dapat terjadi komplikasi pada ibu dan janin. Diagnosis usia kehamilan lebihdari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Neagle atau dengantainggi fundus uteri serial.

Kehamilan posterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm, terutama terhadapkematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekoniumdan asfiksia.

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyakdiperdebatkan dan sampai sekarang masih belum ada persesuaian paham. Dalam kenyataannyakehamilan postern mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Adajanin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yangtidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalamkandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen.

Kehamilan posterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal, ataumakrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa pendarahanpasca persalinan ataupun tindakan obstetric yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibuyang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukuptingi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kehamilan postterm akanmemberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian, terutama kematianperinatal.

Definisi

Kehamilan seronitus adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan yang dihitung dariHPHT, di mana usia kehamilannya melebihi 42 minggu dan belum terjadi persalinan.

Seronitus/postterm adalah kehamilan lebih dari 42 minggu dengan berdasarkan perhitungannkehamilan dengan HPHT dan belum terjadi persalina.Aterm adalah kehamilan 38-42 minggu (periode persalina normal)nPostmatur adalah penggambaran janin yang memperlihatkan adanya kelainan akibat kehamilannyang berlangsung lebih dari yang seharusnya (seronitus)

Insidens

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-145. Data statisticmenunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu lebih tinggi ketimbang dalamkehamilan cukup bulan, di mana angka kematian kehamilan lewat waktu mencapai 5-7%.

Etiologi

Etiologi belum diketahui secara pasti namun factor yang dikemukaan adalah hormonal, yaitu kadarprogesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterusterhadap oksitosin berkurang. Factor lain seperti herediter, karena postmaturitas sering dijumpaipada suatu keluarga tertentu

Menjelang persalinan terdapat penurunan progesterone, peningkatan oksitosin tubuh dan reseptorterhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitive terhadap rangsangan. Pada kehamilanlewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitive terhadap rangsangan, karena keteganganpsikologis atau kelainan pada rahim.

Factor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan,sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Factor lain adalah hereditas, karena postmatur sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu.

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudain menurun setelah 42minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasma arterispiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dantumbuh kembang janinintrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. Volume airketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi inimerupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmaturcukup tinggi, yaitu 30% prepartum, 55% intrapartum, dan 15% postpartum.

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut :

Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.nTidak diketahui.nPrimigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.nDefisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.nJenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.nFactor genetic juga dapat memainkan peran.n

Sebab Terjadinya Kehamilan Postterm

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilanpostterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antaralain sebagai berikut :

Pengaruh Progerteron1.

Penurunan hormone progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahanendokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkansensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinyapostterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

Teori Oksitosin1.

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm member kesan ataudipercaya bahwa oksitosin secara fsikologis memegang peranan penting dalam menimbulkanpersalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilanlanjut diduga sebagai salah satu factor penyebab kehamilan possterm.

Teori Kortisol/ACTH Janin1.

Dalam teori ini diajukan bahwa pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, didugaakibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasentasehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnyaberpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin sepertianensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanyakelenjar hipofisis pada janin akanmenyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsunglewat bulan.

Saraf Uterus1.

Tekanan pada ganglion servikalis pada pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksiuterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, talipusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinyakehamilan postterm.

Herediter1.

Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyaikecendrungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Bilamana seorang ibumengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anakperempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

Resiko

Resiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, sampaikematian janin dalam rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada kehamilan aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan sampai hilang, lama-lamakulit janin dapat mengelupas dan mongering seperti kertas perkamen. Rambut dan kuku memanjangdan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibat kekurangan oksigen akan terjadi gawat janinyang menyebabkan janin buang air besar dalam rahim yang akan mewarnai cairan ketuban menjadihijau pekat. Pada saat janin lahirdapat terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) airketuban yang dapat menimbulkan kumpulan gejala MAS (Meconeum Aspiration Syndrome).Keadaan ini dapat menyebabkan kematian janin. Komplikasi yang dapat mungkin terjadi pada bayiialah suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologic. Kehamilan lewatbulan dapat juga menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidakterkoordinir, janin besar, dan moulding (moulage) kepala kurang. Sehingga sering dijumpai partuslama, kesalahan letak, inersia uteri., distosia bahu, dan pendarahan postpartum.

Manifestasi klinis

Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektifnkurang dari 7kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/20 menit.Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui dengannpemeriksaan USG.Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :n

Stadium I : Kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh,dan mudah mengelupas.

Stadium II : Seperti stadium I disertai pewarnaan meconium (kehijauan) di kulit.

Stadium III : Seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Pengaruh dari seronitus adalah :

Terhadap Ibu :1.

Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, maka akansering dijumpai patus lama, inersia uteri, dan pendarahan postpartum.

Terhadap Bayi1.

Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu,karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janinbervariasi seperti berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang sesudahkehamilan 42 minggu. Ada pula yang terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak,distosai bahu, janin besar, moulage.

Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan posttermkarena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan.Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan kesalahan dalammenentukan umur kehamilan. Kasus kehamilan postterm tidak dapat ditegakkan secara pastidiperkirakan sebesar 22%

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelahmempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran tinggifundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebihtepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janinyang jarang.

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping riwayat haid, sebaiknya dilihat pulahasil pemeriksaan antenatal.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan lewat waktu, antara lain :

HPHT jelas.1.Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.2.Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu3.

dengan fetoskop)Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau4.sama dengan 20 minggu.Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.5.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yaitu USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitasplasenta. KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.

Pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti pemeriksaan berat badan ibu, diikutikapan berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan jumlahair ketuban. Pemeriksaan yangdilakukan seperti :

Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah persalinan yang lalu, dan ibu1.menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan teratur, dapat diikuti fundusuteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan2.janin dan jumlah air ketuban. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejaktrimester pertama, maka hamper dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yangsesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografipada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untukmenentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematanganplasenta.Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan setiap kali periksa, terjadi3.penurunan atau kenaikan berat badan ibu.Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan air ketuban menurut4.warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air ketuban bercampur meconium danmengakibatkan gawat janin.

Kematangan serviks tidak bias dipakai untuk menentukan usia kehamilan

Yang penting dalam menngani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin, karenasetiap keterlambatan akan menimbulkan seriko kegawatan. Penentuan keadaan janin yangdilakukan :

Tes tanpa tekanan (non stress test)1.

Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkandengan tes tekanan oksitosin. Bila diperolehhasil reaktif maka nilai spesifitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik.

Gerakan janin1.

Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif \9normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secaraobjektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG.Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1cm/bidang) memberikangambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion, maka kemungkinan telah terjadikehamilan lewat waktu.

Amnioskopi1.

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan masih baik. Sebaliknya airketuban sedikit dan mengandung meconium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

Tatalaksana

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiappersalinan kehamilan posterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan dirumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran keahmilan. Carapengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skorpelvik (pelvic score)

Ada bebarapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :

Induksi partus dengan Mesoprostol1.Induksi partus dengan Oksitosin2.Bedah seksio sesaria3.

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa kehamilanpostterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinanantara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janinlebih rendah.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat,antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran punggung normal, tidak ada disproporsisefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar,dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi denganOksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan induksi,pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya.Jika keadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Induksipersalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Tetesan infus dimulai dengan8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat.Selama pemberian infus kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbulgawat janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jikainfus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin 5 IUulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi denganseksio sesaria.

Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada :

Infusiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.1.Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau2.Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun,3.anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

Pada kehamilan yang telah melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu,biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat diminimalis.

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada kehamilan seronitus yaitu :

Plasenta1.

KalsifikasinSelapur vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurangnDegenerasi jaringan plasentanPerubahan biokimian

Komplikasi pada ibu1.

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia uteri danperdarahan postpartum.

Komplikasi pada janin1.

Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti gawat janin, gerakan janin berkurang, kematian janin,asfiksia neonaturum dan kelainan letak, sindroma aspirasi meconium, gawat janin dalam persalinan,bayi besar (makrosomia) atau pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka panjang pada bayi.