UNIT PENJAMINAN MUTURSUP SANGLAH

KTD, KNC, SENTINEL EVENT

DAN ROOT CAUSE ANALYSIS

Yang dimaksud dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse event adalah suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada pasien akibat melaksanakan suatu atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KTD

Reaksi transfusi yang sudah dikonfi rmasi yang dilakukan di RS

Kejadian serius akibat efek samping obat Kesalahan pengobatan yang signifi kan Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-

operasi Efek samping atau pola efek samping selama sedasi

moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di RS

(HAIs) Wabah penyakit menular Kejadian pasien jatuh Cedera akibat prosedur Cedera akibat penggunaan fasilitas

PENETAPAN KTD

Ketika adverse events teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan risk grading matrik, penetapan grading berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas (likelihood) jika grading warna hijau dan biru maka akan dilakukan investigasi sederhsna dan jika grading warna kuning dan merah dilakukan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau near miss adalah semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.

Tujuan penanganan kejadian near miss adalah: Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial Untuk peningkatan mutu pelayanan

KNC

1. Administrasi

a. Kesalahan serah terima pasien

b. Ketidaklengkapan pengisisan informed consent

c. Ketidaklengkapan identitas pasien

d. Keterlambatan pelayanan proses administrasi

2. Farmasi

e. Kesalahan peresepan obat (prescription error )

f. Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing

error)

g. Kekosongan stok obat

JENIS KNC

3. Laborator ium

a. Kesalahan penempatan bahan

b. Kesalahan pengir iman bahan

4. Infeksi nosokomial

a. Kekosongan stok hand rub

5. Prosedur kl inis

c. Prosedur kl inis t idak di lakukan ket ika dibutuhkan

d. Penundaaan jadwal pelaksanaan prosedur kl inis

e. Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi ( site marking )

f. Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi ( site marking )

g. Ket idaksesuaian antara janj i hasi l dengan hasi pemeriksaan penunjang

6. Tranfus i darah

a. Kekosongan s tok darah dan produk darah

b. Ket idaksesuaian suhu peny impanan

c. Moni tor ing suhu peny impanan t idak d i lakukan

d. Moni tor ing reaks i t ransfus i t idak d i lakukan

7. Dokumentas i

e. Kesalahan memasukkan/meng- input data

f. Tul isan t idak dapat d ibaca

g. Ket idaksesuaian da lam penggunaan s ingkatan

h. Fi le rekam medis h i lang

i. Ket idaksesuaian cata tan hand over

j. Kesalahan penul isan ident i tas pas ien

k. Kesalahan akses dokumen dan a tau pas ien

8. Manajemen organisasi

a. Tidak ada SPO

b. Tidak ada kebijakan

9. Nutrisi

c. Kesalahan penyimpanan

d. Pencemaran makanan

e. Kesalahan diet

f. Kesalahan konsistensi

g. Kesalahan pemberian makanan pada pasien

10. Alat medis / alat kesehatan

a. Alat-alat t idak bersih atau steri l

b. Alat-alat rusak

c. Alat-alat t idak tersedia

d. Kesalahan pemakaian alat

11. Peri laku

e. Agresi verbal pasien

12. Infrastruktur

f. Lift rusak

13. DLL

Ketika KNC atau near miss teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

Insiden keselamatan pasien (IKP)Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat dll) yang seharusnya tidak terjadi.

Kondisi Potensial cedera (KPC)Adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera/tetapi belum terjadi insidenContoh :

ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang

Penempatan defibrillator standby di IRD ternyata tidak diketahui bahwa alat rusak.

ISTILAH KESELAMATAN PASIEN LAIN

Kejadian tidak cedera (KTC)Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak sampai cedera.Contoh :

darah tranfusi yang salah dialirkan tetapi tidak timbul cedera

Obat salah pasien terlanjur diberikan tetapi tidak timbul cedera

1. Kematian t idak terduga dan t idak terkai t dengan perjalanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyaki tnya

2. Kehi langan fungsi utama ( major) secara permanen yang t idak terkai t

dengan perjalanan alamiah penyaki t pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya

3. Salah lokasi, salah prosedur , salah pasien operasi

4. Bunuh dir i

5. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau

kerusakan saraf

6. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfuse

7. Kematian karena kesalahan pemberian obat

8. Pencul ikan bayi

9. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya

PENETAPAN SENTINEL EVENT

10. Bayi lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan, lahir segera

menangis (vigorous baby), meninggal dalam masa perawatan di

rumah sakit

11. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian

darah, produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang

terkontaminasi

12.Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk

(pembunuhan, penghilangan fungsi secara permanen),

penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien, staf,

praktisi , mahasiswa, orang yang sedang training, visi tor atau

pengunjung, dan rekanan yang sedang berada di rumah sakit

Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan

segera ke Direktur Utama .Setelah kejadian Tim KPRS akan

melakukan analisa akar masalah (RCA) selambat lambatnya

2 x 24 jam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan.

Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur

Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN

RISIKO RUMAH SAKIT

Mengapa pelaporan insiden penting ?- Pelaporan sebagai awal proses pembelajaran untuk pencegahan terulang kembali

Apa yang harus dilaporkan ?- Kondisi potensial terjadi cedera- Kejadian nyaris terjadi cedera- Kejadian yang sudah terjadi baik cedera maupun tidak

Tujuan pelaporan insiden :- Menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD,KTC,KNC,KPC)- Unt. Mengingatkan kpd manajm. bhw ada risiko/keadaan yg mengancam terjadinya klaim- Untuk meningkatkan mutu pelayanan & keselamatan pasien

Hambatan pelaporan Perasaan gagal Takut dipersalahkan Sulit membuat laporan Merasa bukan tujuannya/tugasnya Penafsiran bhw pelaporan mrp “pekerjaan perawat”Semua staf harus berperan

Do & don’t Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam Jangan menunda pelaporan insiden Jangan menambah dalam R.M pasien Jangan meletakkan insiden report dalam RM pasien

Jangan membuat copy insiden report dengan alasan apapun

Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi

ALUR PELAPORAN

Mengisi formulir Laporan insiden keselamatan dan risiko rumah sakit paling lambat 2x24 jam setelah kejadian dan menyetorkan ke TKPRS

Melakukan investigasi sederhana / kronologis insiden 5 Why

KTD dan sentinel segera lapor ke TKPRS no ext. 272 Membuat register di ruangan masing masing

Tata cara pelaporan insiden dibedakan menjadi 2 yaitu pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Alur pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) adalah sebagai berikut:

Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dapat atau akibat yang tidak diharapkan.

Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung paling lambat 2x24jam.

Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan langsung pelapor.

Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan, sebagai berikut:

PELAPORAN

Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu

Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu

Grade kuning : investigasi komprehensif / analisis akar masalah (RCA) oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari

Grade merah : investigasi komprehensif / analisis akar masalah (RCA) oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari

Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke TKPRS di RS

Tim KPRS akan mengalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading

Untuk grade kuning atau merah, TKPRS akan melakukan analisis akar masalah (RCA)

Setelah melakukan RCA, TKPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk (safety alert) untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi

Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait

Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerja masing-masing

Alur pelaporan insiden dari TKPRS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) adalah sebagai berikut: Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA

dilaporkan oleh TKPRS ke KKPRS dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.

Laporan dikirim ke KKPRS lewat pos atau kurir ke alamat sekretariat KKPRS di Jakarta.

Dampak (Concequences)Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).

Probabilitas / Frekuensi / LikelihoodPenilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).

ANALISA DAMPAK DAN PROBABILITAS

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan4 Major Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD

Frekuensi/Likelihood

Potencial Concequences

Insignificant1

Minor2

Moderate3

Major4

Catastropic5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)1

Low Low Moderate High Extreme

UNIT PENJAMINAN MUTURSUP SANGLAH

ROOT CAUSE ANALYSIS

Buat ringkasan singkat insiden / Resume Medis berdasarkan Laporan insiden yang diterima.

Mis. - Keluhan utama MRS - Rencana tindakan yg tidak

sesuai dgn indikasi. - Kesalahan pemberian obat dll

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1 . ________________________ 4 . _________________________

2 . ________________________ 5 . _________________________

3 . ________________________ 6 . _________________________Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

TETAPKAN ORANG YANG TERLIBAT DAN AKAN DIINTERVIEW

Pemilihan Dokter / Staf yang akan diinterview adalah mereka yang terlibat dalam insiden tersebut.

Mis. - Dokter Spesialis - Dokter jaga ruangan - Perawat di ruang perawatan dll

CARA MENGUMPULKAN DATA

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. 1.Semua catatan medis (contoh:keperawatan, medis, dokter umum,

dll)2.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (contoh: SOP, dll)3.Pernyataan-pernyataan dan observasi4.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden5.Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)6.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden

(contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll) Penggunaan sistem penomoran atau sistem referensi dapat

membantu melacak informasi dengan mudah. Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan

2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3.Menggambarkan insiden secara akurat4.Mengorganisasi informasi5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

DOKUMENTASI INSIDEN

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/STAF YANGTERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

TIME PERSON GRID

Waktu 13.00 15.00 17.00 20.00 22.00

Dr Bedah

Dr Anastesi

Perawat OK

Perawat Anastesi

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1

2

3

4

5

Masalah Instrumen / Tools

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

RCA : Root Cause Analysis

CAUSE AND EFFECT ( 5 WHY)

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor

4. Pipa bocor Karet penghubung rusak

5. Karet penghubung rusak

Tidak dimaintanance

1 2 3 4 5

•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

FORM ANALISIS PERUBAHAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk

mencegah insiden terulang kembali ?

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS)

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?

APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

TERIMA KASIH

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi  b. Pengawasan  c. Jenjang Pengambilan KeputusanKebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi  b. Penyusunan Fungsi Manajemen  c. Kontrak Service  d. Sumber Keuangan  e. Pelayanan Informasi  f. Kebijakan diklat  g. Prosedur & Kebijakan  h. Fasilitas & Perlengkapan  i. Manajemen Risiko  j. Manajemen K3  k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja  b. Dukungan manajemen oleh seluruh stafSDM a. Ketersediaan  b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda  c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan   b. Penilaian Ergonomik  c. Fungsionalitas Lingkungan a. Housekeeping  b. Pengawasan Lingkungan Fisik  c. Perpindahan Pasien antar Ruangan Perlengkapan a. Malfungsi Alat  b. Ketidaktersediaan  c. Manajemen Pemeliharaan  d. Fungsionalitas  e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

  b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

  b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

  b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

  b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

  b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

  c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP  b. Ketersediaan SOP  c. Kualitas Informasi

  d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

  b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

  b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP   

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi   Personal a. Kepribadian  b. Bahasa  c. Kondisi Sosial  d. KeluargaPengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan   Riwayat a. Riwayat Medis  b. Riwayat Kepribadian

  c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

  b. Komunikasi antar Profesi

  c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

  d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKARMASALAH

TINDAKANTINGKAT

REKOMENDASI(Individu, Tim,Direktorat, RS

PENANGGUNGJAWAB

WAKTU SUMBER DAYAYG DIBUTUHKAN

BUKTIPENYELESAIAN

PARAF

RCA : Root Cause Analysis

Investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANAUNTUK BANDS RISIKO BIRU / HIJAU

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala UnitNama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : _______________________ _ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Penyebab langsung insiden :

PENYEBAB INSIDEN ( CONTOH )

1. Penyebab Langsung :Individu :Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benarAlat : Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Ruangan Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatar belakangi:Individu: Secara fisik tidak mampu Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban Kerja berlebihan Kurang Pengalaman atau Pelatihan Salah menggunakan alat

Tempat Kerja : Kurang Supervisi Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat Disain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh :

JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.

JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3

JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.

MARI BERDISKUSI