Tanggungjawab KTD Di Era JKN

PERTANGGUNGJAWABAN

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI

RUMAH SAKIT DI ERA JKN

BUDI SAMPURNASimposium PERSI SUMUT

26 Februari 2015

SISTEMATIKA PEMBAHASAN

• KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI RUMAH

SAKIT

• PREVENTABILITAS DAN AVOIDABILITAS

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN

• PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM

• ADAKAH KEKHUSUSAN

PERTANGGUNGJAWABAN HUKUM

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI ERA JKN?

KEJADIAN TAK DIHARAPKAN DI

RUMAH SAKT

KASUS

• Dua orang pasien di suatu RS diberi obat

anestesi spinal B, diakhiri dengan kematian –

setalah sebelumnya kejang2

• Obat diperiksa oleh BPOM dan pabrik obat B

• Kemkes menerjunkan 2 tim: kefarmasian dan

pelayanan medik

• Heboh sampai ke DPR dan Penyidik

– Apakah telah terjadi KTD?

– Siapa yg bertanggungjawab atas “safety”

– Siapa yg bertanggungjawab hukum?

ERRORS

NEAR MISS

ADVERSE EVENTS

ACCEPTABLE RISKS

VIOLATION

UNFORESEEABLE RISKS

DISEASE / COMPLICATION

Setiap cedera yang lebih disebabkan oleh manajemen medis drpd akibat penyakitnya

Adalah tindakan yg dapat mencederai pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera karena faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi

UNPREVENTABLE

Adverse Outcome

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005

Study Year No

Hosp

No

Case

AE

%

Preventable

AE %

PrevAE

% of AE

California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9

NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0

Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1

Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5

UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1

Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0

New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2

Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3

France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6

Average 20 9758 8.9 3.4 38.2

Table 1 – Results of retrospective case record reviews (Revised)

Nico Lumenta

RISIKO TINDAKAN KEDOKTERAN

• Risiko yg unforeseeable (tidak dapat dibayangkan sebelumnya)

• Risiko yang foreseeable:1. Risiko yang akseptabel berdasarkan keilmuan

kedokteran pada situasi, waktu dan tempat tertentu dan unpreventable.

2. Risiko yang tidak akseptabel karena dapat dicegah (preventable) dengan tindakan preventif, dihindari (avoidable), atau memiliki alternatif yang setara efektivitasnya

Pemahaman hukum ttg KTD

• Risiko yang unforeseeable dan foreseeable yang akseptabel mengakibatkan KTD (adverse events) yang unpreventable,

– Bukan akibat kesalahan atau kelalaian (WMA: untoward results)

– Tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tindakan medis tersebut, karena tidak terdapat “pelanggaran kewajiban” (breach / derelection of duty)

Pemahaman hukum ttg Risiko

• Risiko yang foreseeable tapi akseptable:

– Meskipun risiko tsb sudah dapat dibayangkan namun

tindakan pencegahan atau penghindaran risiko tidak

dapat menghilangkan risiko, atau bila dibandingkan

dengan benefit yang diharapkan risiko tersebut dapat

“diabaikan”. Risiko ini tetap dianggap unpreventable

• Risiko yang foreseeable dan tidak akseptable

– Baik dari segi risiko maupun segi benefit, tindakan tsb

tidak layak dilakukan (tidak sesuai indikasi, tidak

sesuai prosedur, kelalaian, kesalahan, kesengajaan

pidana). Risiko ini dianggap preventable.

ADVERSE EVENTS:WHO IS GOING TO PAY?

“Menggali sistem pembiayaan bagi adverse event?”

Mahalnya Yankes

Sejak lama Tuntutan Malpraktik dan Defensive Medicine dianggap sebagai penyebab tingginyabiaya pelayanan kesehatan

According to Public Citizen, even at the highest point, actual malpractice payments amounted to just a quarter of one percent of overall health care costs.

From 2003 to 2012, medical malpractice payments dropped by almost 29% while national healthcare spending increased by more than 58%

Medical Errors : Mahal

The Institute of Medicine memperkirakan

medical errors memakan biaya antara 17-29

miliar dollar Amerika per-tahun.

Tetapi karena pada umumnya tanggung-

jawabnya dipindahkan ke pihak lain

(umumnya kepada payer: Medicare) maka

tidak ada usaha RS “atas alasan finansial”

untuk meningkatkan keselamatan pasien

Apakah KTD termasuk Paket Manfaat?

• Paket Manfaat Jaminan Kesehatan adalah

“semua” penyakit atau gangguan kesehatan

sebagai risiko kesehatan dan

Prosedur/Tindakan untuk diagnostik/terapi.

• KTD adalah adverse events, kejadian yang

merupakan risiko akibat “tindakan kedokteran”,

bukan risiko kesehatan

• “Sebagian” KTD mungkin dapat “dimasukkan”

sebagai bagian paket manfaat karena tidak

dapat “diidentifikasi”

Pengkajian biaya di USA

• Mello MM (Harvard, 2007): Dari 14.732

rekam medis di 24 RS di Utah dan Colorado

(1992) terdapat 465 adverse events akibat

medical management, termasuk 127

kelalaian.

• Biaya mencapai $439 juta, dengan rata2 :

– $58.766 untuk seluruh adverse events dan

– $113.280 khusus untuk kelalaian.

• Siapa yang membayar?

Peran Rumah Sakit (provider)?

• Bila dilihat dari jumlah biaya yang didanai oleh

RS (premi asuransi dan biaya extra perawatan)

maka :

– 78% biaya seluruh injuries di-eksternalisasi

– 70% biaya injuries akibat kelalaian di-eksternalisasi

(tidak ada perbedaan antara RS pendidikan dengan

bukan, RS di kota atau di pedesaan, dll variabel)

Sikap Payers?

• Mereka berpendapat bahwa sudah waktunya

reformasi agar RS berinisiatif untuk

meningkatkan keselamatan pasien (dan

bertanggungjawab atas adverse events).

• Medicare dan Medicaid :”it will curtail

reimbursements for ‘never events’, identified

by the National Quality Forum as events that

should never happen, like surgery performed

on the wrong body part”.

• Mello: “administrative compensation system”

Sikap Asosiasi RS ?

• Medicare will start applying that logic to American medicine on a broad scale when it stops paying hospitals for the added cost of treating patients who are injured in their care

• they will not pay for as many as 28 “never events” (so called because they are never supposed to happen).

• “A number of state hospital associations, including here in Minnesota, have brokered voluntary agreements that members will not bill for medical errors”

Bagaimana di SJSN?

• Pembayaran Pelayanan Kesehatan di

Fasilitas Kesehatan Lanjutan (Rumah Sakit)

menggunakan Ina-CBGs

• Penyusunan Ina-CBGs mungkin sudah

memperhitungkan adanya risiko “adverse

event cost” yang unpreventable, yang

dapat dimasukkan ke dalam severity level

3 tiap tarif Ina-CBGs.

• Tetapi bagaimana yg preventable?

Pernyataan tsb harus ditelaah dulu kebenarannya

Bagaimana dengan yg

preventable?

Perpres 12/2013 (direvisi dg 111/2013): penanganan KTD yang preventable TIDAK termasuk pelayanan kesehatan yang dijaminJKN.

NQF 2008: terdapat 28 Preventable Adverse Events (PAE)

Sehingga:

Biaya medis 28 PAE harus ditanggung olehRumah Sakit sebagai provider

Kompensasi bagi pasien harus ditanggung oleh“pembuat kesalahan”, bila pasien menuntut

RS terbebas dari tanggungjawab pada product liability (obat, alkes, dll)

Bagaimana BPJS mendeteksi adanya

preventable adverse events (KTD)?

– Menggunakan 28 kriteria KTD yg preventable

– Menskrining setiap diagnosis dengan severity

level 3 (??)

(dapat digabungkan dengan upaya skrining

adanya fraud, abuse dan waste)

– Mendayagunakan audit medis

– Kejujuran RS (?)

– Menerima informasi dari MKDKI, MKEK,

BPRS atau Pengadilan (kasus damai bawah

tangan???)

Preventable Adverse Events

Surgical Events1. Surgery performed on the wrong body part

2. Surgery performed on the wrong patient

3. Wrong surgical procedure performed on a

patient

4. Unintended retention of a foreign object in a

patient after surgery or other procedure

5. Intraoperative or immediately post-operative

death in an ASA Class 1 patient

National Quality Forum, 2008


Product or Device Events6. Patient death or serious disability associated with

the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility

7. Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended

8. Patient death or serious disability associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility



Patient Protection Events9. Infant discharged to the wrong person

10.Patient death or serious disability

associated with patient elopement

(disappearance)

11.Patient suicide, or attempted suicide

resulting in serious disability, while being

cared for in a healthcare facility



Care Management Events

12. Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation, or wrong route of administration)

13. Patient death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products

14. Maternal death or serious disability associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being cared for in a healthcare facility

15. Patient death or serious disability associated with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility



Care Management Events

16.Death or serious disability associated with

failure to identify and treat

hyperbilirubinemia in neonates

17.Stage 3 or 4 pressure ulcers acquired after

admission to a healthcare facility

18.Patient death or serious disability due to

spinal manipulative therapy

19.Artificial insemination with the wrong donor

sperm or wrong egg



Environmental Events20. Patient death or serious disability associated with an

electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility

21. Any incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances

22. Patient death or serious disability associated with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility

23. Patient death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility

24. Patient death or serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility



Criminal Events25. Any instance of care ordered by or provided by

someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider

26. Abduction of a patient of any age

27. Sexual assault on a patient within or on the grounds of the healthcare facility

28. Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility


Rationale to evaluate

Preventable:

• Medical error

• Substandard treatment

• Inadequate monitoring

• Inadequate assessment

• Necessary treatment not provided

• Event rarely happens

• Poor communication

• Flawed safety system

• Breakdown in environment

Unpreventable

• Poor or absent of documentation

• Medical care complex

• Patient’s condition complex

Unpreventable

• Proper procedure followed

• Patient highly susceptible

• Could not have anticipated

• Patient’s conditions complex

DOHHS, 2010

BENARKAH UNPREVENTABLE

ADVERSE EVENTs = KELALAIAN?

Dalam hukum Tort di Amerika, preventable AE masuk ke dalam “kelalaian medik”.

Jangan lupa, kelalaian medik tsb bukanhanya kelalaian profesi, melainkan jugakelalaian institusional (rumah sakit) Kesalahan sistem

Kesalahan komponen non SDM

Kelalaian dianggap ada pada pemburukanyang terjadi “under controlled” *

*Low risk pregnancy, ASA 1, hipoglikemia, gas medik, perenteral th/, jatuh, bayi hilang, kekerasan seksual/fisik, petugas palsu, dll

Who is going to pay?

Menurut Pasal 46 UU RS maka RS harus

bertanggungjawab atas seluruh ganti rugi yang

timbul akibat kelalaian yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang bekerja di RS

RS dapat mengatur:

– Mengelola risiko (mengumpulkan dana)

– Memperkecil risiko (patient safety)

– Mengalihkan risiko (asuransi profesi)

Pendanaan

• Insurance (risk transfer)

– Membayar premi untuk asuransi indemnity

– RS bisa membayari, atau berbagi, atau mewajibkan

dokter

• Self Insured (risk retain)

– Menyiapkan dana khusus untuk itu

• Dana amanah: Kontribusi semua komponen secara

proporsional (% penghasilan)

• Menganggarkan (RS Pemerintah: beli asuransi)

– Mengatur tatacara penggunaannya

Penghindaran, pencegahan, pengurangan dampak tetap dilakukan

TANGGUNGJAWAB KTD (??)

KTD

KTD preventable

KTD unpreventable Masuk CBGs

Provider

KTD product liability

Industri / Importir

TAKE HOME MESSAGES

Biaya penanganan Unpreventable Adverse Events dapat dimasukkan ke dalam tarif Ina-CBGs, untuk itu perlu data dan perhitungansimulasi

Biaya penanganan Preventable Adverse Events tidak termasuk yg dijamin JKN

Perlu mekanisme dan aplikasi untukmenemukan PAE, sekaligus deteksi fraud, abuse dan waste

KTD akibat product liability menjadi tanggunganindustri atau importir (hanya untuk produk sah)

Documents

Tanggungjawab KTD Di Era JKN