KOAH FENOTİPLEMESİNDE FİZYOPATOLOJİK PARAMETRELER

Dr Nurhayat YILDIRIM

Semptomların azalmasıEgzersiz toleransında iyileşme Yaşam kalitesinde iyileşme

Atakları azaltmakHastalığın progresyonunu önlemek

Mortaliteyi azaltmak

Semptomları AZALTMAK

RİSKİ AZALTMAK

TEDAVİ BEKLENTİLERİ

Etkin ilaç seçimi

Benzer klinik, benzer fizyolojik-mekanik,

benzer radyoloji, “unique” hasta seçimi

Atakları azaltmakHastalığın progresyonunu önlemek

Mortaliteyi azaltmak

RİSKİ AZALTMAK

FENOTİP

12 3

4

5

6

7

Hangi fizyopatolojik parametreleri seçelim?

2 3

5

6

FEV1• FEV1 tek başına mortalitenin,

dispnenin derecesinin, yaşam kalitesinin, egzersiz kısıtlanmasının belirlenmesinde yetersizdir.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Combined Assessment of COPDRi

sk

(GO

LD C

lass

ifica

tion

of A

irflow

Lim

itatio

n)

Risk

(E

xace

rbati

on h

isto

ry)

> 2

<2

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

<%50

>%50

2 3 410 20 30 40

Symptoms(mMRC or CAT score))

If GOLD 1 or 2 and/or only

<2 exacerbations per year:

Low Risk (A or B)

If GOLD 3 or 4 or/and ≥2

exacerbations per year:

High Risk (C or D)

Metin içinde and/or sayfa 15

“HIZLI PROGRESYON”

• Fletcher ve Peto 1960’larda FEV1’de 60mL/yıl (∆FEV1) kaybedenleri “hızlı progrese edenler” olarak adlandırdılar.

• Mannino, bazal prebronkodilatör FEV1 değerinin %5.4 (%3.5-22.7) olan 110mL/yıl kaybedenleri “hızlı progrese edenler” olarak tanımladı.

FEV1 Decline: ECLIPSEExtent of decline (percent of subjects)

ECLIPSE 3 year data

38%

8%

31%

23%

>20mL increase

20mL increaseto

20mL decrease

21mL decreaseto

40mL decrease

>40mL decrease

Increase in lung function

Decrease in lung function

31% of subjects exhibited stable or improved FEV1 over 3 years Substantial decline (>40mL/year) seen in ~40% of subjects

No change

Vestbo J, et al. N Eng J Med. 2011; 10.1056/nejmoa1105482 1 nejm.org

• Hızlı progresyon; sık hastane yatışı ve

mortalite ile ilişkilidir.

• Hızlı progresyon artmış bronş duyarlılığı ile ilişkilidir.

“HIZLI PROGRESYON”

“REVERSİBİLİTE”

• Reversibilite hızlı progresyon ile ilişkili değildir.• KOAH olgularında astımda olduğu gibi akım ya

da volüm parametrelerinde reversibilite söz konusudur.

• GOLD 2011 rehberinde KOAH tanımında “KOAH kısmen reversibl”dir terimi çıkarılmıştır. Ancak tanıda gizli olarak sürmektedir.

ARTMIŞ BRONŞ DUYARLILIĞI

• Artmış bronş duyarlılığı (BHR) olanlarda yıllık fonksiyon kaybı daha hızlı olmaktadır.

HİPERENFLASYON• Efor esnasında FRC artar, IC ve soluk volümü

azalır.• Hiperenflasyon obstrüksiyonun şiddetinden

bağımsızdır.• Soluk volümünün azalması dakika

ventilasyonunu azaltır. Efor dispnesi oluşur.

• Hiperenflasyon, dispne (MRC) ve yaşam kalitesi (QoL) ile ilişkilidir.

HİPERENFLASYON

• Hiperinflasyonun izlendiği KOAH olgularında IC/TLC≤%25 ise 5 yıllık

mortalite artmaktadır.

IC/TLC≤ % 25 % 71

IC/TLC > % 25 %29

MORTALİTE

EGZERSİZ TOLERANSINDA AZALMA

• Düşük egzersiz toleransı olan hastalar farklı bir fenotip olabilir.

• 6DYT=>QoL

• <350m mortalite!!! • Bisiklet ergonometresi, tredmill• “Shuttle” test

DÜŞÜK DLCO• NETT çalışmasında DLCO≤%20 olgularında dispnenin

yoğun olduğu, aktivitelerini aşırı kısıtlandığı ve

mortalitenin arttığı saptanmıştır.

• Ancak düşük DLCO kompleks bir hastalık olan KOAH’da destrüksiyon, havayolu obstrüksiyonu ve kapiller yatak patolojilerinden etkilendiği için “unique” bir fenotipin tanımlanmasında yetersizdir.

HİPOKSEMİ ve HİPERKAPNİ

• PaO2≤55mmHg mortalite ile ilişkili• Hiperkapni KOAH için farklı bir fenotip

oluşturmaz.• İleri derecede düşük FEV1 ve düşük BMI

ile korelasyon gösterir.

PULMONER HİPERTANSİYON• PAP istirahatte yüksekse, her 10mmHg artışta

mortalite 4 kat artmaktadır.• PAP artış KOAH fonksiyonel evrelerinden

bağımsızdır.• KOAH olan ve en az 1 kez hastaneye yatışı

gereken hastaların %10-30’da PAP yüksek bulunmuştur.

ÖNE ÇIKAN FİZYOPATOLOJİK PARAMETRELER

FİZYOPATOLOJİK PARAMETRELER• FEV1, FVC

• Hızlı fonksiyonel progresyon, morbidite, mortalite ve sık hastane yatışlarını etkiliyor,

• Reversibilite; sensitivite ve spesifiteleri düşük

• BHR FEV1 düşüşü ile ilişkili

• IC/TLC <%25 mortalite ile ilişkili • DLCO, DLCO/VA, radyolojik amfizemin bulgusu• PaO2, PaCO2, pH,SaO2

• 6DYT

Hangi fizyopatolojik parametreleri seçelim?

2 3

5

6

• Hangi fizyopatolojik parametreler küme analizlerinde kullanıldı?

• BODE => BMI, FEV1,MRC, 6DYT• m-BODE=> BMI, FEV1, MRC, VO2• e-BODE => BMI,FEV1, MRC,6DYT+ atak sayısı/yıl• BODE-x => BMI,FEV1, MRC, 6DYT+egzersiz kapasitesi

• ADO => yaş, MRC, FEV1

Mortaliteyi belirlemede FEV1’den daha iyi

• “COPD Prognostic Index” => QOL, FEV1, yaş, cinsiyet, BMI, atak sayısı/yıl, KVH varlığı

• “SAFE Index”=> QOL, FEV1, 6DYT, atak sayısı/yıl• “DOSE Index”=> Dispne, FEV1, sigara, atak sayısı/yıl,

2.2 0 47.8 50.0

TEŞEKKÜRLER