Upload
ishmael-callahan
View
56
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KOAH’da Hasta – Ventilatör uyumu nasıl optimize edilir?. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. KOAH – Solunum Yetm. Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Kronik hastalık, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KOAH’da KOAH’da Hasta – Ventilatör Hasta – Ventilatör
uyumu nasıl optimize uyumu nasıl optimize edilir?edilir?
Dr. İrfan UÇGUNDr. İrfan UÇGUNEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.
Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı
KOAH – Solunum Yetm.
Solunum yetmezliğinin en sık nedeni,
Sıklığı artan bir hastalık,
Kronik hastalık,
YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir,
Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli
değişiklikler var,
• Bronş obstrüksiyonu• İntrensek PEEP artışı• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi• Hızlı yüzeysel
solunum
• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler
• Sedativler• Uyku• Kronik hastalık
SOLUNUM MERKEZİ
KAPASİTE
İŞ YÜKÜ
Patofizyoloji
KOAH’da problem
Havayolu rezistansı artmış,
Pulmoner hiperinflasyon,
Fizyolojik ölü boşluk artmış (VD/VT ↑ )
Solunum işyükü artmış,
Hasta – Ventilatör Etkileşimi
İMV’nin başında, sedasyon nedeniyle hasta – ventilatör etkileşimi önemli olmayabilir,
Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşir,
İki pompa arasındaki uyumsuzluk ile: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon artar Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar
Solunum kas disfonksiyonu
Malnütrisyon, Oksijen ihtiyacının artması, CO düşmesi, Kan gazı anormallikleri, Elektrolit dengesizlikleri, Enfeksiyonlar, Mekanik problemler
Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu
Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,
Ventilatör monitör grafikleri Diğer yöntemler:
Özofagus balonu, Diyafram EMG’si.
Modun önemi var mı?
Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir.
Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.
Leung P, AJRCCM 1997;155:1940
Modun önemi var mı?
Leung P, AJRCCM 1997; 155: 1940
Hasta – Ventilatör Etkileşimi
4 fazda etkileşim olur:
Tetikleme,Akım asenkronisi (pressurisation)Ekspiryum tetikleme (cycling-off)Ekspiryumun sonlanmasında
Tetikleme Asenkronisi
Tetikleme Asenkronisi
Ventilatörü tetikleyemeyen solunum eforu Akım ve basınç tetikleme vardır, En duyarlı tetikleme hassasiyeti ayarlanmalı
(ototetikleme olmamalı), Asenkroni nedenleri:
Hasta Ventilatör, Ventilatör setleri
Monitörde: tetikleme gecikmesi, etkin olmayan solunum çabaları ve ototetikleme gözlenebilir.
Nava et al, Thorax, 1997: 52: 249
20
15
10
5
A/CBasınç
tetikleme
PSVAkım
tetikleme1L/min
PSVAkım
tetikleme5L/min
PT
Pes
to
tal
(cm
H2O
x s
)
Tetikleme – WOB ilişkisi
Tetikleme problemi
Nedenleri: Dar endotrakeal tüp,Raw artışı,Komplians düşmesi,PEEPi,Tetik hassasiyeti yüksek,Ventilatörün tetikleme
eşiği yüksek,
Dinamik hiperinflasyon(PEEPi)
Ekspiryum sonu volüm, relaksasyon volümünün üzerinde ise
Nedenleri:•Havayolu obstrüksiyonu,•Elastik recoil azalması,•SS artması (talep artması)•Sekresyon artışı,•Akış hızının düşük olması,•I/E oranının yüksek olması,•Kısa ekspiryum zamanı,•Setlere bası, kıvrılma,
PEEPi – solunum iş yükü
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma
Volüm
Basınç
Basınç – volüm eğrisinde gaga görünümü
Ekspiryum valfi kapatýlýr
Akým
Volüm
Basýnç PEEPint= 9 cmH2O
Akım
Volüm
Basınç
Ekspiryum valfi kapatılır
Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)
Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için:
VE azaltılmalı,
tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,
Hasta – ventilatör senkronizasyonu,
Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,
Setlere bası ve sıvı birikmesi önlenmeli
Tetikleme senkronisini sağlamak için
Hasta ile ilgili PEEPi varlığı
Solunum dürtüsünün azalması
Ayarlar, BD, steroid vb.
Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,
Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı
Sinyalin alındığı nokta,
Valfler
PS düzeyi,
Mod
Akım tetikleme, hassas,
Yeni ventilatör,
Yeni ventilatör,
Azaltılmalı,
?
Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri
Hava kaçağı
Su birikmesi
Azaltılmalı,
Önlenmeli,
Temizlenmeli
Etkisiz tetikleme
Başarısızeforlar
İnspiryum gecikmesi
Ventilatör desteğinin artması ile inefektif tetikleme de artar,
Tetiklenmeyen solunumlar: Önceki solunumun VT yüksek, tE kısa,
Relaksasyon volümüne erişilmez, Erken gelen solunum eforu, PEEPi artışından dolayı elastik recoil basıncı aşılamaz,
Eksternal PEEP, etkisiz tetiklemeyi azaltmada etkili
Etkisiz tetikleme
Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi
kolaylaştırır
Chao DC Chest 1997; 112: 1592
Etkisiz tetikleme
KOAH’da ACV mod,Paw, akım ve Pes grafikleri
TV sabit (550 ml)
Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106
Akım hızı artması ile:Etkisiz tetikleme azalır,PEEPi azalır,Ekspiryum uzar,SS artar
Akım asenkronisi(Pressurization)
Akım asenkronisi(Pressurization)
Cihaz tetiklendikten sonra gaz akımı başlarAkım hızı başlangıçta 50-60 l/sn, Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda
ayarlanan akım hızı benzer olmalı,Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar
zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).
Akım hızı ne kadar yüksek ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),
Akım hızı
Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365
Akım hızı arttıkça: PEEPi azalır,ekspiryum süresi uzar,solunum sayısı artar,
Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365
Akım hızı
KOAH,ACV,Sabit VT
16.8 19.5 21.5
SS: 26 23 18
Chiumello D, ERJ 2001; 18: 107
10 hasta,Dispne: VAS ile
48 67.3 86 94.3 112 L/s
IPAP
300 ms
EPAP
KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı
NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya Obesit Obesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.
KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı
NöNöromromüüssküler hastalığı veyaküler hastalığı veya Obesit Obesitee Hipoventilasyonu Hipoventilasyonu olanlarda olanlarda PRT PRT uzun olabilir.uzun olabilir.
Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration
Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration
Farklı rise time ile PSVNilsestuen JO, Respir Care 2005; 50: 202
Ventilatör monitörleriBasınç kontrollü ventilasyonda
Ventilatör monitörleri
Tam gevşeme Hafif efor Çok fazla efor
Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration
En düşük En yüksekWOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir.
Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666
Ekspiryum Asenkronisi
Ekspiryum Asenkronisi
Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, En çok KOAH’da olur. Sorun:
Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü
Ti veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.
Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce
sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,
Ekspiryum Asenkronisi
Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,
ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma
Ekspiryum Asenkronisi
Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546
ARDS
KOAH
Nava S, ERJ 1997; 10: 177
Ekspiryum tetik duyarlılığı İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında
da devam eder (Ti uzar), PEEPi artar,
Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283
Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283
Uykuda ventilatör uyumu
MV Uyku2/3 hastada uyku problemi olur,PSV, uyku bölünmesine neden olabilir,PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir,Hiperventilasyon ve hipokapni ventilasyonun
güçlü inhibitörüdür.REM uykusunda azalma ile delirium
gelişebilir.
Sekresyon artışıSetlerde su birikmesi
Noninvaziv ventilasyonda
Maske, Ventilatör setleri, Nemlendiriciler, Ventilatör, Mod, Ventilatör ayarları, Sedasyon Çevre (ışık, gürültü, bilgi vermemek, …) Ağrı
uyumu etkiler.
Opioidler tercih edilmez, Asetaminofen ve haloperidol tercih edilebilir, Başlangıçta yüz maskesi
Kaçak az, Ağızdan solunum imkanı, Daha az kooperasyon ihtiyacı,
Hava kaçakları nedeniyle ekspiryuma geçiş gecikebilir (zaman sikluslu PSV ?),
PEEPi nedeniyle tetikleme problemi olabilir,
Noninvaziv ventilasyonda
PAV ile hasta toleransı daha iyidir.Akım tetikleme daha hassas,Rise time düşük ayarlanmalı.Oto – tetikleme engellenmeli,Kaçaklar en aza indirilmeli,Cihazların kaçak kompanzasyonu olmalı,HME’ler, hasta-ventilatör uyumunu
bozabilir,
Noninvaziv ventilasyonda
Ne yapmalı?
Ciddi ajitasyon ve sıkıntı varsa
Ventilatörden ayırıp,Ambu ile solutulmalı
Düzeliyorsa(ventilatör problemli)
Düzelmiyorsa(hastadan kaynaklanabilir)
Sıkıntı çok şiddetli ise•Tüp obstrüksiyonu•Pnömotoraks•ETT tüp çıkmış?
Şiddetli değilse•FM,•Monitör (Paw, VT)•AC grafisi
Ventilatör bozulmuştur,Setlerde problem vardır,Sıvı birikmiş,Nebülizerlerde sorun?Destek yetersizdir,Hasta – ventilatör uyum?
Yab. Cisim, kaf kaçağı, sekresyon, ödem, PTE, bronş obt., ajitasyon
İlaç?
FM bulguları ve hasta şikayetlerini maskeleyebilir,
Benzodiazepinler? Haloperidol, Nöromüsküler blokerlerden kaçınılmalı, Analjezik kullanılabilir,
Sonuç
Parsiyel modlar kullanılmalı, Tetikleme sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, I:E oranı düşürülmeli, Akım hızı arttırılmalı, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka uygulanmalı, PEEPi azaltılmalı, Ventilatör monitörlerinden yararlanılmalı.
Teşekkürler …