KOAH’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin taninmasi ve tedavisi

KOAH’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin

taninmasi ve tedavisi

Gökhan M. Mutlu, M.D.Pulmonary and Critical Care Medicine

Northwestern University Feinberg School of Medicine

Turkish Thoracic Society MeetingAntalya, Turkey

April 2008

Financial Disclosure: Nothing to disclose

KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar

• Iskemik kalp hastaligi

• Pulmoner hipertansiyon ve sag kalp yetmezligi

• Konjestif kalp yetmezligi

• Atriyal fibrilasyon


Populasyon bazli buyuk olcekli calismalar

• KOAH’li hastalarin KVH gelistirme riski ve bagli mortalitesi 2-3 kat daha yuksektir

• Iskemik kalp hastaligi KOAH’li hastalarda en onemli mortalite sebeplerinden biridir

• FEV1 ile KVH gelisimi ve mortalite arasinda korelasyon var

• FEV1 <2L- KV mortalite 5 kata kadar artis gosterebilir

Camilli AE, et al. Am J Epidemiol 1991:133:795-800Jousilahti P, et al. Lancet 1996;348:567-72Janssens, JP, et al. J Am Geriatr Soc 2001;49:571=6

FEV1 ve kardiyovaskuler hastaliklar

Sin DD and Man SFP. Proc Am Thorac Soc 2005;2:8-11


Tucson obstruktif AC hastaliklarinin epidemiyolojik calismasi

• KVH en onemli olum sebebi• Hastalarin sadece 8%’inde AC hastaligi asil olum

sebebi• Siddetli derecede obstruksiyonu olan hastalarda

(FEV1<50%) bile AC hastaligi ancak olumlerin 25%’inden sorumlu

Camilli AE, et al. Am J Epidemiol 1991:133:795-800


Newman et al. Circulation 2001:104:2679-84

• 614 hasta, >65 yas• Koroner kalsiyum icin elektron beam tomografi

• Hastalardan tarafindan rapor edilen KOAH tanisi en yuksek kartilde en dusuk kartile gore 77-91% daha cok


Jousilahti et al. Lancet 1996;348:567-72

• 9,342 erkek ve 10,102 kadin• “Her yil en az uc ay boyunca cogu gun ve aksamlari oksurugunuz var mi?” sorusuna evet yaniti verenlerde KAH’na bagli olum 50% daha yuksek

• Bu artis KAH’nin diger risk faktorlerinden (ornegin, yuksek kolesterol) bagimsiz ve yasa ayarlanmis


Sidney S, et al. Chest 2005:128;2068-75• 45,966 KOAH’li• 45,966 kontrol hastasi• Kardiyovaskuler hastalik gelistirme

• Genc (65 yas alti) ve kadin hastalarin KV hastalik gelistirme riski daha yuksek


0

1

2

3

4

Rel

ativ

e ri

sk

An

y C

VD

An

gin

a

Acu

te M

I

CH

F

Str

oke

2.09 2.32 2.14 3.75 1.33


The Lung Health Study*• 5,887 sigara icen, yaslari 35 ile 60 arasinda• Hafif ve orta dereced obstruksiyon

• 2.5% calismanin ilk bes yilinda kaybedildi25%’inde olum sebebi KV olay

• 13% en az bir kez hastaneye yatirildi• KV olaylar ilk yatislarin 42% ve ikinci kez yatislarin 48%’nin

sebebi• Alt solunum yollarina bagli hastaneye yatis- 1/3

*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9


The Lung Health Study*• FEV1’deki her 10% dususe oranla

*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9

0

10

20

30

% a

rtis

Olumcul olmayankoroner olaylar

14

KVH’ebagli olum

28 20

Tumolumler

YB hastalarinda miyokardiyal iskemi

• Bir cok kucuk boyutlu calisma miyokardiyal iskeminin YB hastalarindan siklikla gorundugu ileri surmekte

Guest TM, et al. JAMA 1995;273:1945-9Hurford WE, et al. Anesthesiology 1991;74:1007-16Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988;69:171-9Hurford WE, et al. Crit Care Med 1995;23:1475-80 Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83

Problemler: calismalar kucuk ve miyokardiyal iskeminin hastanin klinik sonucuna etkisi arastirilmamis


Booker, KJ, et al. Am J Crit Care 2003;12:508-1776 hasta12’li EKG ile ST segmentinin monitorizasyonuYatisi takiben ilk 8-12 saat icinde serum troponin I

Sonuclar: 8 hasta (10.5%) iskemik bir olay gecirmis


Booker, KJ, et al. Am J Crit Care 2003;12:508-17

0

10

20

30

40

Ola

ylar

Ses

siz

37

ST

deg

isik

lig

i

32 35

Iske

mik

ola

ylar

12

Tro

po

nin

-I


• Talep iskemisi akut koroner sendroma (AKS) oranla daha cok gorunur.

• Talep iskemisinin AKS ayrimi/farkiTalep iskemisi- ST-segment depresyonuAKS- ST-segment yukselmesi

Spontan solunum denemesi (SSD)

• Mekanik ventilasyondaki hastalarin spontan solunuma hazir olup olmadiklarini degerlendirmek icin kullanilir.

• Spontan solunum bazal metabolizmayi ve oksijen kullanimini (VO2) ful mekanik ventilasyona oranla arttirir.

• SSD kardiyopulmoner talebi arttirir• KKH hastaligi olan hastalarda, pozitif basinctan

spontan solunuma gecis sirasindaki VO2‘deki artis ve kalp yukundeki yukselis kalp iskemisine yol acabilir

SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler Venoz donuste artis

RV ve LV preload’unda artis LV afterload’unda artis Katekolaminlerde artis

Kalp hizinda artisKontraktilitede artis

Butun vucut oksijen kullaniminda artis

VO2‘de 15-25% artisKarsilastirma

Yuruyus 3 mph- 100% artisAtes (37’den 39C’a)- 20% artis

Miyokardiyal iskemi

MiyokardiyalO2 arzi

MiyokardiyalO2 talebi

Miyokardiyaliskemi

• Talep iskemisis SSD sirasinda gorulur ve hastane sonuclarina olumsuz etkisi vardir

Abalos et al. Am J Crit Care 1992;1:32-6• 62 hasta• EKG- ST segment monitorizasyonu• 19.3%- iskemi

SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler

Rasanen et al. Chest 1984;85:21-8• 12 hasta• 5 hasta iskemi• PAOP spontan solunuma gecis sirasinda artis

gosterdi

Hurford et al. Anesthesiology 1991;74:1007-16• Thallium sintigrafi• 5/15 hasta (33%) - iskemi• 7/15 hasta (47%) - akut LV dilatasyonu


Hurford and Favorito. Crit Care Med 1995;23:1475-80• EKG- ST segment monitorizasyonu• 6/17 hasta (35%) + iskemi• Butun 6 hastada SSD basarisiz• Yasama orani 17% (1/6) vs. 73%


Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83• Prospektif calisma• 93 hasta

• SSD sirasinda 1 saat boyunca EKG monitorizasyonu (I, II, and V2)

• ST segment surekli monitorize edilip analiz edildi

• SSD: T-tupu, CPAP tek basina veya dusuk PS ile• SSD sonuclari


SSD oncesi SSD sonrasi

Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83

Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83• Sonuclar

6 hastada iskemi gelisti3 semptomatik (distress ve gogus agrisi)Bir kisi haric butun hastalarda KKH vardi

• ST segment degisiklikleriKKH olanlarin 10%KKH olmayanlarin 2%KKH olan ve ekstube edilemeyenlerin 22%Degisiklikler ilk 10-15 dakika icinde


Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988;69:171-9• KOAH ve KVH olan 15 hasta• SSD’un hemodinamiye etkileri

• SonuclarOzefagus basincinda dususKardiyak endekste dususSistemik kan basincinda artisPAOP artis (8’den 25 mmHg’ya)Pulmoner odem gelisimi

15 hastanin 9’u sivi durumu duzeltikten sonra basari ile ekstube edildi


• Bu hastalarda gorulen PAOP’da artis ve pulmoner odem gelisimi su sebeplere bagli olabilir– Venoz donus artisi

• Toraks ici basincin pozitiften negatif basinca donmesi• Sempatik sistem aktivitesinde artis

– LV kompliyansinda azalma• SSD’a bagli miyokardiyal iskemi• Ventrikuller arasi bagimlilik ve RV afterload’unda artis

– LV afterload’unda ani artis• Toraks ici basincinin negatiflesmesine bagli olarak


Jubran A, et al. AJRCCM 1998;158:1763-9• SSD’de basarili ve basarisiz olan hastalarda hemodinamik

olcumler.

• 8 hasta basarisiz, 11 hasta basarili• SvO2

– Baslangicta her iki grupta da ayni– Basarisiz grupta surekli bir dusus– Basarili grupta bir degisiklik olmamis


Basarisiz grup

• SvO2 MV durdurulduktan sonra dustu

• Kardiyak endeks ve O2 tasiniminda artis yok

• O2 ekstraksiyonunda artis

• LV ve RV afterload’unda artis

Basarili grup

• SvO2 MV durdurulduktan sonra degismedi

• Kardiyak endeks ve O2 tasiniminda artis var


SSD sirasinda KOAH’lilarda LV fonksiyonuRichard C, et al. Intensive Care Med 1994;20:181-6

0

10

20

30

40

50

60

Pre-SBT During SBT

• Prospektif bir calisma• KKH olmayan 12 hasta• LVEF’da dusus

Ozet ve sonuclar

• Miyokardiyal iskemi ve KKY dekompansasyonu KOAH’li ve diger YB hastalarinda SSD sirasinda ozellikle altta yatan iskemik kalp hastaligi ve KKY olanlarda siklikla gorulebilir

• Mekanik ventilasyon ve SSD sirasinda iskeminin tanisi kolay degil

• ST segment monitorizasyonu kolay degil

• SSD oncesi hastanin volum durumu optimize edilmeli

Documents

KOAH’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin taninmasi ve tedavisi