KOAH’DA PULMONER REHABİLİTASYONKOAH’DA PULMONER REHABİLİTASYON

ADAY OLGUNUN SEÇİMİADAY OLGUNUN SEÇİMİ

PROGRAM YAPILANDIRMAPROGRAM YAPILANDIRMA

Doç.Dr.PINAR ERGÜNDoç.Dr.PINAR ERGÜNAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma

HastanesiKRONİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ KLİNİĞİ

PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

KOAH’ın SİSTEMİK ETKİLERİ;

•Egzersiz kapasitesinde azalma

•Kas güçsüzlüğü

•Malnutrisyon

•Yaşam kalitesinde kötüleşme

•Psikososyal fonksiyonlarda bozulma

TEDAVİ EDİLEBİLİR !!!

GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR !!!

KOAH’da Egzersiz Kısıtlanmasına Neden Olan Faktörler

VENTİLASYONAzalmış ventilatuar kapasite

AKCİĞER MEKANİKLERİEkspiratuar hava akımında kısıtlanmaDinamik hiperinflasyon

SOLUNUM VE PERİFERİK KASLARDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Yapısal ve fonksiyonel değişiklikler Düşük laktat eşiği

GAZ DEĞİŞİM ANORMALLİKLERİ HipoksemiDoku oksijenlenmesinde bozukluk

KOAH’da ventilatuar kısıtlanma;KOAH’da ventilatuar kısıtlanma;

İki temel mekanizma egzersiz kapasitesini kısıtlar.• Total ventilatuar kapasitenin azalması•Efor sırasında artan dinamik hiperinflasyon

Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : 1697-1704

TOTAL VENTILASYON (VE =VD +VA) VE / MVV

OKSİJEN TÜKETİMİ

KOAH

NORMAL

DİNAMİK HİPERİNFLASYONUN NEGATİF ETKİLERİ

Solunum işinde İnspiratuar kas gücünde azalma Azalmış VT takipneKardiyovasküler disfonksiyon

Egzersizde erken ventilatuar kısıtlanmaEgzersizde erken ventilatuar kısıtlanma

Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719

Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı nedendir

Kronik sistemik hastalık

Yaşam alışkanlıkları

Kronik inaktivite

İlaçlar

(Kortikosteroid)

Kasın kullanılmaması Miyopati

Sistemik inflamasyon

Hipoksi

Oksidatif stres

Periferik kas disfonksiyonu

(Kas güçsüzlüğü)

KAS DİSFONKSİYONU MEKANİZMALARI

•Kas lifi kesit alanında azalma

•Anormal kas lifi dağılımıTip I lif oranında % 27 azalmaTip IIb oranında % 29 artma

•Azalmış kas kapillaritesi

•Oksidatif enzim kapasitesi azalma

Aerobik egzersiz için düşük kapasiteErken ve aşırı yorgunluk

KOAH’da Periferik Kas Disfonksiyonu

Gosker et al. 2007

r=0.56; p<0.01

Ağır KOAH’da Kas DisfonksiyonuAğır KOAH’da Kas DisfonksiyonuAlevlenmelerdeAlevlenmelerde

Max

. qua

dric

eps

gücü

(% th

.)

20

40

60

80

100

120

Kontrol StabilKOAH

KOAH alevlenme

(D. 3) (D. 8)

*

*

n= 10 n= 13

n= 34

Spruit, Thorax, 2003

n= 20

*

% % 25-30 25-30

Süre (gün)

0 500 1000 1500 2000

Sağ

kalım

ola

sılığ

ı

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

FEV1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2

FEV1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2

Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813..

Kas kitlesi ve sağ kalım

Vücut kompozisyonu, Vücut kompozisyonu, hastalık evresi ve mortalitehastalık evresi ve mortalite

VKİ normal olmasına VKİ normal olmasına karşın YVK’de kayıp; karşın YVK’de kayıp; sarkopenisarkopeni

( %25 Gold evre 2+3)( %25 Gold evre 2+3) En yüksek kaşeksi En yüksek kaşeksi

prevelansı Gold evre 4 prevelansı Gold evre 4 olgulardadırolgulardadır

Amfizem ve kronik Amfizem ve kronik bronşitte fark = Yağ bronşitte fark = Yağ kitlesindedirkitlesindedir

Sağ kalımı hastalık Sağ kalımı hastalık evresinden bağımsız YVKİ evresinden bağımsız YVKİ VKİ’den daha iyi VKİ’den daha iyi belirlemektedir.belirlemektedir.

Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9

Sistemik hastalık olarak Sistemik hastalık olarak KOAH;KOAH;

yaşam kalitesinde azalmayaşam kalitesinde azalmaKOAH’da inaktivite

Dispneye neden olan aktiviteler

KOAH’da inaktivite

Dispneye neden olan aktiviteler

YAŞAM YAŞAM KALİTESİ;CRDQKALİTESİ;CRDQ

Sistemik Hastalık olarak KOAH; YAŞAM KALİTESİNDE AZALMA

SGRQ-Total score

55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS

SGRQ-Symptoms

55.24 ± 20.11 64.86 ± 17.77 NS

SGRQ-Activity

70.95 ±23.55 78.01 ± 20.42 NS

SGRQ-Impact 46.29 ± 19.16 47.83 ± 23.03 NS

HAD-Depression

9.28 ± 1.90 8.77 ± 2.51 NS

HAD- Anxiety 9.07 ± 2.63 8.66 ± 3.17 NS

Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients

Parameter Early stage; n=28(GOLD; I + II)

Late stage; n=27 ( GOLD; III + IV)

p- value

Comprehensive Out patient Pulmonary Rehabilitation: Treatment Outcomes in Early and Late Stages of COPD

Ergun P, Kaymaz D, Gunay E, et al. Ann Thorac. Med 2011

Ne yapabiliriz???Ne yapabiliriz???KOAH

Pulmoner Rehabilitasyon;Pulmoner Rehabilitasyon;

ERS/ATS

Kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı, multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır.

Am J. Resp Crit . Care Med 2006

ETKİNLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fonksiyonel performans Yaşam Kalitesi Dispne Etkinlik -maliyet

BİLEŞENLEREgzersiz eğitimiEğitimNutrisyonel değerlendirme- destekPsikolojik değerlendirme- destek

HASTA

Multi disipliner EKİP

Aile

İŞLEYİŞ Hasta seçimi Değerlendirme Rehabilitasyon Tekrar değerlendirme İdame tedavi İzlem

PULMONER REHABİLİTASYON

PULMONER REHABİLİTASYONDA PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ?BAŞARININ ANAHTARI ?

•Hasta seçimiHasta seçimi

•Program KomponentleriProgram Komponentleri

Pulmoner rehabilitasyon: Pulmoner rehabilitasyon: aday olgunun değerlendirilmesiaday olgunun değerlendirilmesi

Uygun yaklaşımUygun yaklaşım Program güvenliğiProgram güvenliği Hastaya özel programHastaya özel program

KİM İYİ ADAYDIR ?KİM İYİ ADAYDIR ?

Adayların SeçimiAdayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hastaStabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş? Yaş? Sigara?Sigara? Solunum Fonksiyonları?Solunum Fonksiyonları? Eşlik eden hastalık?Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum?Psikososyal durum? Kas zayıflığı?Kas zayıflığı? Atak sonrası erken dönem ?Atak sonrası erken dönem ?

?

75 YAŞ VE ÜSTÜ KOAH’LI OLGULARDA PULMONER REHABİLİTASYONUN ETKİNLİĞİ Dr.N. Türkoğlu Selçuk*, Dr.P.Ergün, Dr.D.Kaymaz, Fzt.F.Akbay

ERS 2010.

  75 yaş altın=33

75 yaş üstün=16

Gruplar arası fark

Yaş 62,39 ± 5,66 77,44 ± 2,52 p>0,05Cinsiyet (E/K)

28/5 13/3 p>0,05

Sigara (p-yıl)

62,39 ± 5,66 44,53 ± 41,33 p>0,05

  Başlangıç Bitiş Başlangıç Bitiş  FEV1/FVC 52,73 ±

15,8149,85 ± 14,71

56,12 ± 12,96

56,56 ± 12,48

p>0,05

FEV1 31,39 ± 14,71

32,73 ± 16,14

38,69 ± 15,18

41,00 ± 16,16

p>0,05

FVC 51,82 ± 21,32

52,82 ± 20 55,06 ± 12,21

58,19 ± 14,75

p>0,05

           VKİ (kg/m²)

23,46 ± 6,4 23,54 ± 5,79 24,02 ± 5,7 24,43 ± 5,72 p>0,05

YVKİ (kg\m²)

17,93 ± 2,40

17,85 ± 2,14 18,21 ± 2,7 18,35 ± 2,75 p>0,05

           AMYT (m) 201,82

±107,71274,24±124,42*

101,25 ± 65,30

150,62 ±76,54*

p>0,05

EMYT (dk) 7,01 ± 6,67 12,24 ± 7,88*

2,70 ± 2,81 7,53 ± 6,23* p>0,05

           SGRQ -Semptom -Aktivite -Etki -Total

 65,37 ± 15,5778,33 ± 16,6954,92 ± 22,3263,70 ± 17,96

 60,87 ±18,38*48,95 ±18,78*18,24 ±14,99*34,90 ±14,60*

 66,30 ± 13,1492,97 ± 10,3165,86 ± 14,7574,52 ± 10,82

 62,95 ±17,17*56,03 ± 20*26,53 ±20,16*41,68±17,04*

 p>0,05p>0,05p>0,05p>0,05

           HADS -Anksiyete -Depresyon

 8,67 ± 2,58 8,76 ± 2,95

 5,45 ± 2,62*5,76 ± 2,64*

 9,25 ± 3,159,94 ± 2,69

 5,50 ± 2,63*6,81 ± 2,25*

 p>0,05p>0,05

Tablo-2: Grupların genel özellikleri ve değerlendirme sonuçları

Aday olgunun değerlendirilmesiAday olgunun değerlendirilmesi

DeğerlendirmeDeğerlendirme İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik pratikte Klinik pratikte tercih edilecek test tercih edilecek test yöntemiyöntemi

Sigara alışkanlığıSigara alışkanlığı Halen içiyor*Halen içiyor*BırakmışBırakmışHiç içmemişHiç içmemiş

*Sigara bıraktırma *Sigara bıraktırma programına programına yönlendirilmeliyönlendirilmeli

Görüşme,Görüşme,biomarkerlarbiomarkerlar

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon

Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları az olmakla Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları az olmakla birlikte PR programlarından kazanımlar benzer düzeydedir. birlikte PR programlarından kazanımlar benzer düzeydedir.

Eur Respir J Eur Respir J 1999; 13: 855-591999; 13: 855-59

Rev Bras 2010Rev Bras 2010;; 14 14:: 16-23 16-23 Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersizSigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir.toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64

Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. yoktur.

Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Pulmoner RehabilitasyonSigara ve Pulmoner Rehabilitasyon

Aktif sigara içimi mutlak Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon kontrendikasyon

değildirdeğildir. .

ATS, BTS, ACCP/AACVPR ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Pulmonary Rehabilitation GuidelinesGuidelines

AAday olgunun değerlendirilmesiday olgunun değerlendirilmesiAAday olgunun değerlendirilmesiday olgunun değerlendirilmesi

DeğerlendirmDeğerlendirmee

İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi

Solunum Solunum fonksiyonlarıfonksiyonları

Tanı*Tanı*

Evreleme*Evreleme*

Reversibilite**Reversibilite**

HiperinflasyonHiperinflasyon

Difüzyon Difüzyon kapasitesikapasitesi

FEV1, FVC,IC*FEV1, FVC,IC*

% beklenen % beklenen değişimi**değişimi**

FRC, TLCFRC, TLC

DLCODLCO

TanısalTanısal

Medikal Medikal tedavinin tedavinin

optimize optimize edilmesiedilmesi

SpirometriSpirometri

Tüm vücut Tüm vücut pletismografpletismografii KarbonmonoKarbonmonoksit difüzyon ksit difüzyon kapasitesikapasitesi

•Gold 1+2: Erken evre

•28 olgu

Alt ve Üst ekstremite; endurans + güçlendirme

Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek

1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli

•Gold 3+4: Geç evre

•27 olgu

•Egzersiz kapasitesinde artma

•Yaşam kalitesinde artış

•Dispne algısında azalma

Etkinlik gruplar arasında farklı değil

Ann Thorac Med 2011;6(2);70-76

Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Erken Hastalık Evresinde Pulmoner RehabilitasyonRehabilitasyon

Yaşam stilinin modifiye edilmesi,Yaşam stilinin modifiye edilmesi, Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz,Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz, İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım,İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım, Sigaranın bırakılması gibi koruyucu Sigaranın bırakılması gibi koruyucu

yaklaşımların hayata geçirilmesine olanak yaklaşımların hayata geçirilmesine olanak sağlarsağlar

Kan Kan gazlarıgazları

Hipoksemi*

Solunum yetmezliği

PO2

PaCO2, pH,

HCO3

Uzun süreli oksijen tedavisi*

NIMV

İstirahatte arter kanı incelemesi

DeğerlendirmDeğerlendirmee

İlgili veriİlgili veri SonuçSonuç KararKarar Klinik Klinik pratikte pratikte tercih tercih edilecek test edilecek test yöntemiyöntemi

Aday olgunun Aday olgunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi

Respiratory Medicine 2007;101:2247-2453

Sonuç: Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezliği olan ciddi KOAH’lı

olgularda eşit etkinliktedir.

Eur Respir J 2006;27:788-94

Dispne algılama düzeyi belirleyici olabilir mi?

Bazal MRC skoru Pulmoner rehabilitasyon başarısında belirleyici değildir.

YANIT VERENLER YANIT VERENLER / / VERMEYENLERVERMEYENLERYANIT VERENLER YANIT VERENLER / / VERMEYENLERVERMEYENLER

0

20

40

60

80

100

120

Both

Non-Responder

>15% Wmax

> 25% 6MWD

**

*

*

Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

•Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir.

•Komormid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir

•PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir

Thorax 2008;63;487-92

r = -0.29, p<0.05

0 5 10 15 20-25

0

25

50

75

HAD depression

W

max (

Watt

s)

Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, DepresyonPsikolojik Değişkenler; Anksiyete, Depresyon

*Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92** Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

*Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir.

** PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak Anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar

Adayların SeçimiAdayların Seçimi Solunum Fonksiyonları ? Solunum Fonksiyonları ? Yaş ? Yaş ? Sigara ? Sigara ? Eşlik eden hastalık? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum?Psikososyal durum?

**Programlar hastaya özel yapılandırılmalıProgramlar hastaya özel yapılandırılmalı

Belirleyici değildirBelirleyici değildir

Hasta seçimi;Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN REHABİLİTASYONUN

ZAMANLAMASI ?ZAMANLAMASI ?

Kronik Stabil Hasta

Atak sonrası erken dönem ?

Atak sonrası erken dönemde PR

Kas güçsüzlüğüKas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalmaEgzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulmaYaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulmaNutrisyonel bozulma DepresyonDepresyon

Amaç; atakla birlikte kötüleşen Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.döndürülmesidir.

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR yaşam kalitesindeyaşam kalitesinde artış artış Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR yaşam kalitesindeyaşam kalitesinde artış artış

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR hastane başvurularında hastane başvurularında azalmaazalmaAtak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR hastane başvurularında hastane başvurularında azalmaazalma

Atak sonrası erken PRAtak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde mortalite gelişim riskinde azalmaazalmaAtak sonrası erken PRAtak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde mortalite gelişim riskinde azalmaazalma

SAĞLAMAKTADIR

Respiratory research 2005

Atak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesindeegzersiz kapasitesinde artış sağlar artış sağlarAtak sonrası erken PR Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesindeegzersiz kapasitesinde artış sağlar artış sağlar

SONUÇ;hasta seçiminde;SONUÇ;hasta seçiminde;

Yaş, Cins, Solunum fonksiyonları, Başlangıç yetersizlik ve Dispne algı düzeyleri ve Sigara içimi belirleyici değildir.

Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır.

Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir

Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

Programlar kişiye özel yapılandırılmalıProgramlar kişiye özel yapılandırılmalı

Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.dikkate alınmalı.

PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIRPULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR

Pulmoner Rehabiltasyon; egzersiz eğitimiPr

ogra

m y

apıla

ndırm

aPr

ogra

m y

apıla

ndırm

a

Rehber önerileri doğrultusunda egzersizi kısıtlayan nedenler göz önüne alınarak reçetelenmeli !

Kardiyovasküler kısıtlılık

Kardiyovasküler kısıtlılık

Tüm vücut Endurans EĞTüm vücut Endurans EĞ

Ventilatuar kısıtlıklık

Ventilatuar kısıtlıklık

Sabit iş yüklü egzersiz testi 70% Wmax

Sabit iş yüklü egzersiz testi 70% Wmax

Tüm vücut Aralıklı EĞTüm vücut Aralıklı EĞ

Desatürasyon ?Desatürasyon ?

EvetHayır

> 10 dk < 10 dk

Ventilatuar kısıtlılığa neden olan gaz değişim bozukluğu

Ventilatuar kısıtlılığa neden olan gaz değişim bozukluğu

Evet

O2 desteğiO2 desteği

İnspiratuar kas zayıflığı

İnspiratuar kas zayıflığı

IMT ekleIMT ekle

Egzersiz toleransının NIMV ile artırılması ? Egzersiz toleransının NIMV ile artırılması ?

NIMV’yi düşünNIMV’yi düşün

İskelet kas zayıflığı?İskelet kas zayıflığı?

Hipogonadizm ?Hipogonadizm ?

Güçlendirme (NMES)

Güçlendirme (NMES)

Testosterone

Desteğini düşün

Testosterone

Desteğini düşün

Evet

Evet

KİŞİYE ÖZEL EGZERSİZ EĞİTİMİKİŞİYE ÖZEL EGZERSİZ EĞİTİMİ

Bireye özgü , grupla birliktelik önemli

Direkt gözetimli gruplar egzersiz eğitimi: 1:4 - 1:8

En ideal egzersiz program süresi ???

Konvansiyonel süre 8-12 hafta (en kısa 0.5 ve en uzun 12 ay)

Hastanede yatarak 4-6 Hf

OR

GA

NİZ

ASY

ON

OR

GA

NİZ

ASY

ON

TeşekkürlerTeşekkürler