Jana Klucká, Pavla Volfová

KOGNITIVNÍ TRÉNINK V PRAXI2., ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

Co a proč trénujeme Bloky tréninků Terapie a další aktivity Pohybová cvičení

Jana Klucká, Pavla Volfová

2., ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

Co a proč trénujeme Bloky tréninků Terapie a další aktivity Pohybová cvičení

20.07.2016 21:12:4520.07.2016 21:12:45

Jana Klucká, Pavla Volfová

KOGNITIVNÍ TRÉNINK V PRAXI2., ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

Co a proč trénujeme Bloky tréninků Terapie a další aktivity Pohybová cvičení

Titulák Kognitivní trénink v praxi.indd 3Titulák Kognitivní trénink v praxi.indd 3 29.06.2016 12:28:0929.06.2016 12:28:09

Poděkování

Rády bychom poděkovaly těm, kteří nám byli nápomocni při tvorbě knihy (v abecedním pořadí):

Hance Blažkové, Daně Hůrkové, Jindřichu Kláskovi, Josefovi Kluckému, Andrejovi Marcovi, Aleně Palkové, Katce Peškové, Lubošovi Rotovi a Radkovi Volfovi.

Děkujeme.

Autorky

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihyVšechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Jana Klucká PhDr. Pavla Volfová

KOGNITIVNÍ TRÉNINK V PRAXI2., rozšířené vydání

Vydala Grada Publishing, a.s.U Průhonu 22, 170 00 Praha 7tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400www.grada.czjako svou 6277. publikaci

Odpovědný redaktor Zdeněk KubínSazba a zlom Radek VokálNávrh a zpracování obálky Antonín PlickaObrazový doprovod z archivu autorekPočet stran 176Vydání 2., 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-271-9300-4 (pdf)ISBN 978-80-247-5580-9 (print)

——————————————— 5 ———

Obs

ahObsah

O autorkách 7

Úvod 8

1. Kognitivní potíže při demencích, v rámci stárnutí a po úrazech CNS: vstup do problematiky 9

2. Kognitivní funkce aneb Co a proč trénujeme 132.1 Pozornost 132.2 Zrakově-prostorové schopnosti 142.3 Paměť 152.4 Jazyk a řečové schopnosti 162.5 Myšlení a exekutivní funkce 17

3. Trénink kognitivních funkcí 193.1 Kognitivní trénink, rehabilitace, neurorehabilitace 193.2 Struktura kognitivního tréninku 213.3 Proces kognitivního tréninku 23

4. Bloky tréninků kognitivních funkcí 1–52 26

5. Reminiscenční terapie 1295.1 Než začneme „vzpomínat“ 1295.2 Jak reminiscenční terapie probíhá 1305.3 Aktivity a témata pro reminiscenční terapii 131

6. Biblioterapie 1336.1 K čemu můžeme biblioterapii využít 1336.2 Pro koho vytváříme biblioterapeutickou aktivitu 1356.3 Místo pro biblioterapeutické setkání 1366.4 Jak vybírat knihy 1366.5 Průběh biblioterapeutického setkání 137

——— 6 ———————————————

7. Další aktivity pro trénování kognitivních funkcí 1397.1 Aktivizace – aktivita 1397.2 Kavárna 1407.3 Tvořivost 1417.4 Hra 1417.5 Další tipy na kognitivní cvičení 142

7.5.1 Grafomotorická cvičení 1437.5.2 Fotopříběhy 1487.5.3 Fotografie – doplnění bublin (komiks) 157

8. Pohybová cvičení 1628.1 Cviky pro oči 1628.2 Cviky pro krk a krční páteř 1658.3 Cviky pro prsty na rukou 1658.4 Cviky pro horní končetiny 1668.5 Cviky pro dolní končetiny 167

9. Odpočinek – relaxace, spánek, střídání činností 1689.1 Relaxace 1689.2 Spánek 1709.3 Střídání činností 171

Použitá literatura 172Internetové odkazy 174

——————————————— 7 ———

O a

utor

káchO autorkách

PhDr. Jana Klucká (1980)psycholožka

Vystudovala jednooborovou psychologii na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Pra-ze. Ve své diplomové a následně i rigorózní práci se věnovala tématu exekutivních funkcí u pacientů s frontálním poškozením mozku. Od roku 2006 pracuje v Psychiatrické nemocnici Bohnice, kde se na oddělení následné gerontopsychiatrické péče věnovala tréninku kognitivních funkcí a aktivizaci pacientů s kognitivními poruchami. V rámci práce v PNB působila také na akutním příjmovém oddělení, v Centru krizové inter-vence a na oddělení následné psychiatrické péče. Věnuje se diagnostice a psychoterapii (výcvik v PCA).

PhDr. Pavla Volfová (1979)klinická psycholožka

Vystudovala jednooborovou psychologii na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Pra-ze. Složila atestační zkoušku z klinické psychologie i psychoterapie. Má dokončený psychoterapeutický výcvik v PCA. Od roku 2005 pracuje v Psychiatrické nemocnici Bohnice, kde se na oddělení gerontopsychiatrie věnovala tréninku kognitivních funkcí a dalším aktivitám s pacienty s kognitivními poruchami. V rámci PNB působila také na oddělení akutní péče a na režimovém oddělení pro léčbu závislostí. Od roku 2008 má současně soukromou psychologickou praxi, kde se věnuje psychoterapii a diagnostice.

——— 8 ———————————————

Úvod„Kam jsem si dal ty brýle?“ „Vždyť jsem tu knížku měla nedávno v ruce…?“ „Jaké bylo jméno toho nového kolegy?“ „Stáří je na nic…“ „Kdyby nebylo té nehody, všechno mohlo být jinak…“ Pokud jsou vám tyto věty povědomé, ať již od vašich blízkých, nebo vašich pacientů či klientů, předkládaná kniha je určena právě vám.

V následujícím textu se soustředíme na procvičování kognitivních funkcí. Kromě toho neopomíjíme ani další faktory, které mírné kognitivní poruchy, demence, poúra-zové stavy i jiná kognitivní selhávání doprovázejí. Máme zde na mysli zvláště tendenci k uzavírání se do sebe, obavy ze selhávání, snížené sebehodnocení, úzkosti a depresivní ladění.

V úvodní části knihy se věnujeme teoretickým základům, které se týkají kognitivních funkcí, kognitivních poruch a obecným principům kognitivního tréninku. V kapitole věnované kognitivnímu tréninku představujeme ucelený model 52 tréninkových bloků, který jsme vytvořily při práci s pacienty na gerontopsychiatrickém oddělení Psychiatrické nemocnice Bohnice.

Ve druhém, rozšířeném vydání naší publikace představujeme kromě samotného kognitivního tréninku další způsoby práce s lidmi s kognitivními těžkostmi, jako je reminiscenční terapie, biblioterapie, pohybová cvičení a speciální uvolňující cviky pro ruce podporující zručnost a obratnost. Nabízíme inspiraci, jak zlepšit kognitivní fungo-vání pomocí zapojení obou mozkových hemisfér. Knihu uzavírá kapitola o odpočinku, relaxaci a spánku, které pozitivně ovlivňují výsledky kognitivního tréninku.

Nejrozsáhlejší část knihy je věnována jednotlivým tréninkovým blokům. Je struktu-rována tak, že je možné ji použít přímo jako příručku pro práci se skupinou klientů nebo s jedincem, popřípadě jako zdroj inspirace pro vytváření dalších kognitivních cvičení.

Pokud hledáte příručku týkající se kognitivního tréninku v praxi, ne pouze teoretic-kou publikaci, pak vám následující stránky poskytnou to, co potřebujete.

——————————————— 9 ———

Kogn

itivn

í potí

že p

ři de

men

cích

, v rá

mci

stár

nutí

a po

úra

zech

CN

S: v

stup

do

prob

lem

atiky1. Kognitivní potíže

při demencích, v rámcistárnutí a po úrazech CNS:vstup do problematiky

Lidé v moderní společnosti se dožívají stále vyššího věku a právě vysoký věk s sebou při-náší zvýšené riziko rozvoje demencí. Psychiatrická výzkumná skupina vedená H. Helm-chenem (Německo) provedla studii věnovanou stáří a zjistila v souladu s mnoha jinými studiemi, že ve stáří postupně narůstá výskyt demencí. V populaci sedmdesátiletých se demence vyskytuje pod 5 %, u osmdesátiletých je to téměř 15 % a mezi devadesátiletými již téměř 50 % (Baltes, 2009).

Ve stáří dochází také k přirozenému úbytku části rozumových schopností (např. reakční čas, pozornost, usuzování, rychlost vnímání). Dochází k poklesu neuronální plasticity, a to i v případě, že daný člověk netrpí demencí. Jiné rozumové schopnosti se pouze díky zvyšujícímu se věku nemění (např. dříve nabyté znalosti, slovní zásoba).

K zasažení kognitivních schopností dochází i po úrazech CNS nebo při některých psychiatrických onemocněních. U všech typů kognitivních potíží usilujeme v první řadě o udržení stávajícího stavu, nebo ještě lépe o zlepšení kognitivních dovedností tak, abyse jedinec mohl vrátit do běžného života.

Mozek, který je sídlem kognitivních schopností, je výjimečným orgánem nejen pro své funkce, ale i pro svou schopnost obnovy (neuroplasticita). Dříve se mozek pokládal za plastický pouze do určitého věku. Soudilo se, že nervová spojení a mozkové buňky poté pouze odumírají a nové se již nevytváří. Novější výzkumy však toto přesvědčení vyvrátily. Neuroplasticita mozku člověka je tak vysoká, že mozek dokáže produkovat nová propojení mezi neurony, a dokonce i nové buňky po celý život. „Dospělý mozek je schopen vytvářet nové nervové buňky hned ve dvou privilegovaných oblastech mozku. Je však třeba toto vnímat spíše jako výjimku posilující pravidlo.“ (Baltes, 2009, s. 34) Při poranění mozku nebo při patologickém procesu, které mají za následek poškození určité části mozkové tkáně, je tento orgán schopen do určité míry nahradit chybějící schopnost v poškozené části mozku zapojením jiné, nepoškozené oblasti.

Ve čtyřicátých letech 20. století formuloval kanadský psycholog Donald O. Hebb princip, jenž nazval „synoptická plasticita“. „Dvě zároveň aktivní nervové buňky po-silují synapse, které se mezi nimi nacházejí. Jejich současná neaktivita vede k oslabení kontaktů.“ Lze to formulovat také jednoduchou větou: „Buď to používej, nebo o to při-

——— 10 ———————————————

jdeš!“ (Baltes, 2009, s. 32) Hebbův princip jasně ukazuje důležitost fyzicky i psychicky aktivního života.

Z neurobiologického hlediska je informace uchovávána v rámci neuronové sítě, která má prostorovou dimenzi. Neuronové sítě mohou přijímat stavy podráždění, ale nemusí se v těchto stavech nacházet. Tento nejasný a pravděpodobnostní faktor je jedním z důvodů, proč jsou naše vzpomínky tvárné a časově nestabilní, proč nějakou událost popisujeme pokaždé trochu jinak a proč si na něco po nějaké době již nevzpomeneme, i kdybychom chtěli, a jindy si totéž vybavíme velmi rychle. Tuto proměnlivost a plynulost v těchto strukturách (neurony, synapse, buněčná vlákna) nazýváme také plasticitou. Uvedená proměnlivost není náhodná ani neomezená. Pod pojmem plasticita si tedy můžeme představit něco pružného, pohyblivého (Baltes, 2009).

Již víme, že se plasticita týká nejen buněčných vláken a spojení mezi neurony, ale také celých formujících se nervových sítí.

Pro dobré zapojení se do života je zapotřebí naplnění několika základních a nezbyt-ných podmínek. V první řadě jde o zachování dostatečné pohybové aktivity, která je ne-zbytná pro udržování tělesné kondice a slouží také jako prevence mnohých onemocnění (obezity, aterosklerózy, srdečního infarktu atd.). Dále je to správná životospráva, která zajistí nejen přísun dostatku potřebných živin, ale i dostatek odpočinku. Důležitou sou-částí je rovněž zajištění bezpečného bydlení a jeho přizpůsobení případnému poklesu aktuální fyzické zdatnosti. Tato podmínka platí dvojnásob při stárnutí nebo změně fy-zických možností po úraze tak, aby umožňovalo co nejvíce nezávislý život i s případným omezením (handicapem). Neméně významné je také zachování a rozvíjení duševních, komunikačních a sociálních aktivit.

Mnoho výzkumných studií dokládá, že i mírná duševní aktivita snižuje riziko roz-voje Alzheimerovy nemoci. Stejně tak výzkumy dokladují, že tělesná aktivita cvičí nejen naši pohyblivost a svaly, ale také naše kognitivní schopnosti, i když zde není zatím zcela zřejmé, o jaké působící mechanismy se jedná.

Staudinger a Baumert (2009, s. 155) uvádějí, že vytrvalostní čtyřicetiminutový tré-nink třikrát týdně průkazně zvyšuje kognitivní výkony v různých složkách inteligen-ce jako pozornost, usuzování a rychlost vnímání, které označují pojmem mechanika mozku. Tedy právě v těch složkách, které jsou přímo postiženy vlivem stárnutí. Jako o možném vysvětlení tohoto jevu „se diskutuje o hemodynamických, strukturálních a funkčních změnách v prefrontální kůře. Pokud by se tyto hypotézy potvrdily, byl by to první důkaz, že plasticita stárnoucího mozku je možná […] i změnami v mechanice.“

Další výzkumné studie zjistily, že tělesná i duševní aktivita nejen udržují nabyté do-vednosti, ale též podporují samotnou plasticitu mozku, která má jinak tendenci s věkem oslabovat (Baltes, 2009).

Křivohlavý (2011, s. 50) upozorňuje na skutečnost, že v mládí trénovaný mozek vy-tváří určitou „rezervu plasticity, neboli neuronovou rezervu“, která pak v případě úrazu mozku, neurodegenerativního onemocnění či jiného onemocnění postihujícího nega-tivně kognitivní dovednosti umožní snadnější vyrovnání se s oslabením kognitivních

——————————————— 11 ———

Kogn

itivn

í potí

že p

ři de

men

cích

, v rá

mci

stár

nutí

a po

úra

zech

CN

S: v

stup

do

prob

lem

atiky

funkcí. Oproti tomu v mládí či od mládí zahálející mozek se s kognitivním selháváním mnohem obtížněji vyrovná. V rámci duševní aktivity se v mozku vytvoří velmi bohatě propojená neuronová síť a i samotná schopnost mozku plasticky reagovat na vnější i vnitřní požadavky je rozvinutá.

Výzkumy věnované sociálnímu zapojení shodně ukazují, že „aktivní účast člověka na sociálním životě tlumí věkem podmíněný úbytek kognitivní výkonnosti v rámci procesu normálního stárnutí“. Máme důkazy o tom, že „aktivní sociální život může oddálit i nástup demence“ (Lindenberger, 2009, s. 138).

Na kognitivní výkonnost negativně působí stres, a to jak nárazový, tak hlavně ten dlouhodobě působící. Když je člověk ve stresu, nadledvinky začnou produkovat hormon kortizol. To je látka vyskytující se v těle přirozeně, ale pro mozek je to látka svým způso-bem toxická. Kortizol snižuje energetické zásobování mozku glukózou, což způsobuje vnitřní zmatenost, potíže s krátkodobou pamětí, a také negativně spolupůsobí s neu-rotransmitery (nervovými přenašeči), které jsou odpovědné za vzájemnou komunikaci mezi mozkovými buňkami. Vysoká hladina kortizolu je v mozku přítomná v důsledku dlouhodobého stresu a podporuje tvorbu volných radikálů. Volné radikály ničí mozkové buňky (Bradgon, Gamon, 2009).

Při stárnutí, neurodegenerativních onemocněních nebo následkem úrazu CNS osla-bují některé duševní schopnosti. Dochází ke zhoršení paměti, reakce jsou méně pružné, zhoršuje se schopnost plánování a řešení úkolů je obtížnější. Slovník je chudší, méně pružný a oslabují se vyjadřovací schopnosti. To vše zvyšuje obavu z neúspěchu a z od-mítnutí druhými lidmi. Snižuje se důvěra ve vlastní schopnosti a klesá sebehodnocení. Nízká sebedůvěra a nízké sebehodnocení často vedou ke zbytečné pasivitě a depresiv-nímu ladění. Pasivita a depresivní ladění dále prohlubují počáteční kognitivní potíže. Zde se kruh kognitivního oslabování uzavírá.

zhoršení kognitivníchfunkcí

pasivitadepresivní lad níě

obava z neúspěchu,selhání,

obava z odmítnutí

snížení sebedsebehodnocení

ůvěrya

Obr. 1 Stárnutí, demence, úraz CNS – bludný kruh

——— 12 ———————————————

Pokud se podaří výše uvedený bludný kruh přerušit, je možné vykročit na cestu k vyš-ší životní spokojenosti a vyšší kvalitě života. Ukazuje se, že nejvýhodnější je proměnit pasivitu v aktivitu, neboť je to často cesta „nejmenšího odporu“. Aktivitou klient zjistí, že mu řada věcí stále jde, že může procvičit oslabené dovednosti a  mnohému novému se může znovu naučit. Aktivita podporuje vzájemnou komunikaci a tím přispívá k pruž-nějšímu a  bohatšímu slovníku. Aktivitou posilujeme paměť i pozornost. Jedině aktivitou může člověk dosáhnout vyřešení úkolu. Tím, že klient zažívá úspěchy ve svém snažení, se méně bojí neúspěchu či selhání a zvyšuje se jeho sebedůvěra a sebehodnocení. Vyšší sebedůvěra a lepší sebehodnocení přispívají k pozitivní náladě a spokojenosti a napo-máhají spontánnější aktivitě. Tento kauzální řetězec vede k pocitu životní spokojenosti a přináší zážitek smysluplnosti.

aktivita

pocity spokojenosti,pozitivní nálada

tréninkkognitivních funkcí,

komunikace

zvýšení sebedší sebehodnocení

ůvěrya lep

zážitek úspěchu

Obr. 2 Cesta k životní spokojenosti a lepší kvalitě života

V rámci našeho přístupu ke kognitivnímu tréninku se snažíme zachovávat pět zásad definovaných profesorem Švancarou, kterými vyjádřil podstatné cíle aktivního pěstování dušení životosprávy a seberozvoje, tzv. 5P: perspektiva, pružnost, prozíravost, porozumění pro druhé, potěšení (Kalvach, 2004).

Perspektiva značí optimismus, výhled do dalšího období života, přiměřené plánování. Pružnost je adaptace na měnící se životní prostředí, neodmítání nového a neuzavírání se pouze do svého světa. Při pojmu prozíravost nám vytane na mysli smysl pro předvídání okolního dění a přípravu na možné budoucí osobní zkušenosti. Pro duševní rovnováhu mají velký význam druzí lidé, proto je potřeba usilovat o vzájemné porozumění a ko-munikaci. A co by to bylo za život bez řádné porce potěšení.

——————————————— 13 ———

Kogn

itivn

í fun

kce

aneb

Co

a pr

oč tr

énuj

eme2. Kognitivní funkce aneb

Co a proč trénujemeKognitivní funkce, jinak řečeno funkce poznávací, patří mezi základní funkce našeho mozku. Umožňují nám poznávat okolní svět, plánovat naše jednání a vstupovat do interakcí s druhými lidmi. Pokud jsou tyto funkce nějakým způsobem oslabeny, ať již vlivem stáří, úrazu CNS, nebo psychické nemoci, ztrácí se tím i kus našeho svébytného já. Můžeme se cítit nejistí a méněcenní, můžeme se obávat selhání. Běžné denní fungování se pro nás stává obtížné, ne-li vůbec nemožné.

Mezi základní kognitivní funkce, které nám umožňují plnohodnotně se zapojit do každodenního života, patří především pozornost, paměť, zrakově-prostorové schopnosti, jazyk a myšlení. Co tedy každá z těchto funkcí zahrnuje a v čem je pro nás tak významná?

2.1 PozornostPozornost je funkcí vědomí a zajišťuje jeho zaměření určitým směrem. Zároveň nás ochraňuje před záplavou jiných, v danou chvíli méně důležitých podnětů (Vágnerová, 2004).

V průběhu celého dne jsme doslova bombardováni mnoha podněty. Slyšíme zvuk přijíždějícího auta, cítíme vůni růží z přilehlé zahrady nebo zaslechneme hovor ko-lemjdoucích lidí. Není možné vnímat všechny podněty najednou, zabývat se současně mnoha problémy. Nemůžeme reagovat na vše, co se kolem nás děje, proto si z velkého množství podnětů záměrně vybíráme jen některé. Toto nám umožňuje jedna ze zá-kladních vlastností pozornosti, její selektivita (výběrovost). Díky ní si vybíráme z velké nabídky podnětů jen některé, například jen ty, které jsou pro nás něčím důležité, nové nebo zapadají do našeho systému dříve nabytých znalostí a zkušeností.

Koncentrace (soustředění, zaměření) pozornosti je další ze základních vlastností pozornosti. Většinou nám umožňuje soustředit se po určitou dobu na nějaký předmět. Uplatňuje se kupříkladu při přecházení ulice, pracovní poradě nebo v běžném rozhovoru.

Každý řidič zná situaci, kdy řídí svůj vůz a současně poslouchá rozhlas nebo hovoří se spolujezdcem. Pakliže toto dokáže, má schopnost rozdělit pozornost. Distribuce (rozdělení) pozornosti je o to snazší, čím je každá z prováděných činností více zauto-matizovaná, a tedy není nutné se na ni plně soustředit.

Jako poslední základní vlastnost pozornosti uvádíme vigilitu (schopnost přenášet pozornost z jednoho podnětu na druhý). Tato vlastnost pozornosti velmi úzce souvisí

——— 14 ———————————————

s přizpůsobením se neustále se měnícím podmínkám okolí. Názorným příkladem může být situace, kdy si povídáme s kamarádkou u kávy a pohotově zareagujeme, když nám na plotně vzkypí mléko.

Jak uvádí Kulišťák (2003), vigilita pozornosti se s rostoucím věkem zhoršuje, naopak selektivita pozornosti zůstává poměrně stabilní, zhoršuje se však při poškození mozku úrazem nebo degenerativním onemocněním.

V procesu tréninku či rehabilitace kognitivních funkcí hraje pozornost velmi pod-statnou úlohu, neboť její poškození ovlivňuje řadu dalších funkcí, jako je například již zmiňovaná paměť. Pak se může stát, že máme pocit zhoršující se paměti, ale přitom se jedná spíše o poruchu pozornosti.

2.2 Zrakově-prostorové schopnostiMezi zrakově-prostorové schopnosti řadíme vizuálně-konstrukční, vizuálně-motoric-ké a percepční schopnosti. Jsou oblastí, která bývá výrazně ovlivněna ať již procesem stárnutí, psychiatrickým onemocněním, nebo jiným poškozením CNS.

Schopnost manipulace s dvou- a třírozměrnými předměty na ploše či v prostoru po-dává velmi důležitou informaci o fungování pravé hemisféry (Kulišťák, 2003). Především starší lidé mohou mít obtíže s rozpoznáváním neúplných obrazců, určováním polohy a směru pohybujícího se bodu nebo s manipulací s předměty. Ojedinělé nejsou ani potíže s orientací vlastní osoby v prostoru, především na neznámých či méně známých místech. Porucha zrakově-prostorových funkcí má negativní dopad na každodenní fungování člo-věka. Může nám začít činit obtíže řízení auta, psaní nebo orientace v nákupním středisku.

Narušením zrakově-prostorových schopností dochází také ke zhoršení manuálních dovedností. U osob s demencí se nezřídka vyskytuje tzv. vizuokonstrukční apraxie. Apraxie znamená ztrátu schopností používat dříve osvojené komplexní pohyby, které vy užíváme v každodenním životě. Jedním z druhů vizuokonstrukční apraxie je například „dressing apraxie“ neboli neschopnost se obléknout. Tyto osoby nejsou schopny zkoor-dinovat a uspořádat jednotlivé pohyby, a to i přesto, že jednotlivé motorické i senzorické schopnosti jsou u nich zachovány. Potíž je v integraci těchto schopností do jedné činnosti (Fanfrdlová in Preiss et al., 2006).

K nácviku těchto schopností slouží v našich tréninkových blocích celá řada kreseb-ných a konstrukčních úloh, které kladou důraz na zrakové vnímání, motoriku a schop-nost orientovat se v prostoru a na integraci těchto schopností.

——————————————— 15 ———

Kogn

itivn

í fun

kce

aneb

Co

a pr

oč tr

énuj

eme2.3 Paměť

Paměť je psychická funkce, která úzce souvisí s pozorností. Jejím prostřednictvím při-jímáme, uchováváme a následně si vybavujeme nové informace, vjemy a zážitky. Díky paměti víme, kdo jsme a co jsme zažili. Dává nám pocit kontinuity našeho života. Kromě toho správné fungování naší paměti ovlivňuje celou řadu dalších důležitých kognitivních funkcí, jako je například myšlení.

Paměťový proces má tři fáze – vštípení, uchování (retenci) a vybavení. Jednoduchým příkladem je učení se slovíčkům v cizím jazyce. Naučené slovíčko jsme si nejprve v určité, pro paměť přijatelné, podobě do paměti uložili, uchovali si ho tam v nezměněné podo-bě. Když slovíčko po několika dnech potřebujeme použít, tak si jej z paměti vybavíme. Bohužel paměť může být narušena v každém z těchto kroků, a tím se stane, že si na některá jména, data či události nemůžeme vzpomenout, nebo si vzpomeneme chybně.

Ještě donedávna se vědci domnívali, že pro různé typy informací (např. senzorické, verbální, motorické a jiné) slouží jeden druh paměti (Atkinsonová et al., 1995). V sou-časné době převládá názor, že existují různé kategorie paměti, přičemž třídění typů paměti jsou velmi rozmanitá. Členění tedy může být například podle způsobu ukládání informací do paměti, způsobu jejich zpracování nebo délky uchovávání.

Z hlediska délky uchování paměťových stop rozlišujeme paměť krátkodobou (pra-covní), střednědobou a dlouhodobou. Zatímco krátkodobá paměť slouží k uchování informací pouze po dobu několika sekund, v dlouhodobé zůstávají zachovány několik minut nebo i celý život.

Krátkodobá neboli pracovní paměť slouží k uchování informací, jež potřebujeme k vyřešení nějakého aktuálního úkolu. Často bývá přirovnávána k tabulce nebo listu v zápisníku a mimo jiné se podílí i na vybavení si informací z dlouhodobé paměti (Kou-kolík, 2003). Funguje jako jakési počáteční síto, které přijímá informace a jehož kapacita je omezena. Kapacita krátkodobé paměti bývá označována jako tzv. magické číslo a její rozsah je 7±2 položek. Velikost své krátkodobé paměti si můžeme snadno zjistit i sami. Když si budeme muset zapamatovat nové telefonní číslo, zkusme si jej jednou přečíst, podívat se jinam a vybavit si jej. Většina lidí si zapamatuje 5–9 položek. Toto číslo se zvýší, pokud některé položky logicky spojíme a z několika jednotlivých položek se tím v naší paměti stane jedna.

Ne všechna data z krátkodobé paměti automaticky přecházejí do paměti dlouhodo-bé. Záleží například na tom, zda jsou opakovány nebo jak moc jsou pro nás významné. Přenos z krátkodobé do dlouhodobé paměti pozitivně ovlivňuje také to, jak jsme po-znatkům rozuměli a zabudovali je do již existujícího systému dříve nabytých znalostí.

Jedním z členění dlouhodobé paměti je dělení na paměť epizodickou a sémantic-kou. Pokud vzpomínáme na obecné informace nebo obecně platná fakta, hovoříme o tzv. sémantické paměti. Ta se uplatňuje kupříkladu při procesu učení se školní látce.

——— 16 ———————————————

Jestliže se snažíme vybavit si některé osobní zážitky, vzpomínky na přátele nebo loňskou dovolenou, hovoříme o tzv. epizodické paměti.

Implicitní paměť nám umožňuje osvojovat si dovednosti a zvyky, aniž bychom si to uvědomovali. Takto se například učíme jezdit na kolečkových bruslích, psát nebo řídit automobil. Vedle implicitní paměti pak rozlišujeme paměť explicitní. Tato složka nám umožňuje uchovávat fakta, osobní vzpomínky či informace z minulosti, na které si můžeme v určité chvíli vědomě vzpomenout.

Paměť je nesmírně složitá a důležitá funkce. Je velmi těsně spojena s procesem učení a umožňuje nám adaptovat se na neustále se měnící podmínky prostředí (Vágnerová, 2004). Je to především ona, která nám umožňuje zapojit se mezi ostatní lidi, pamatovat si jejich jména a tváře, podělit se s nimi o své zkušenosti a zážitky. Proto je tak důležité nedovolit jí stárnout a zahálet.

2.4 Jazyk a řečové schopnostiJazyk je základním prostředkem komunikace, který plní několik velmi důležitých funkcí. S jeho pomocí poznáváme okolní svět, rozvíjíme své myšlení, vyjadřujeme pocity a po-třeby, sdílíme s ostatními své zážitky a zkušenosti. Jazyk velmi úzce souvisí s myšlením.

Řeč je pak konkrétní jazykovou dovedností. Výzkum řeči se začal prudce rozvíjet ke konci 19. století a je spojen se dvěma významnými jmény – Paul Pierre Broca a Carl Wernicke. Na začátku 20. století pak významně vzrostl zájem o výzkum poruch řeči, zejména ve spojitosti s její plynulostí (fluencí).

Lidská řeč vyžaduje velmi složitou koordinaci pohybů rtů, jazyka, vnitřních úst a hla-sivek k tomu, abychom vytvořili zvuk. Jazyk využívá znaků neboli slov, která nesou význam a označují konkrétní či abstraktní skutečnost.

Při užívání jazyka rozlišujeme dvě základní kategorie – produkci a porozumění (Atkinsonová et al., 1995). Při produkci převádíme nejdříve myšlenku do slov, řadíme slova do věty a nakonec vytvoříme zvuk, který myšlenku předá posluchači. Jako pří-klad lze uvést situaci, kdy sdělujeme kolegovi v práci informace z proběhlé porady. Při porozumění jazyku postupujeme přesně opačně – začínáme slyšením zvuků, k nimž připojujeme význam slov, ze slov si skládáme věty a na závěr z nich získáme smysl sdělení.

Řečové funkce patří k těm, které jsou při normálním stárnutí a bez traumatického poškození mozku zachovány až do velmi vysokého věku. Co však bývá v důsledku stáří velmi často zasaženo, je slovní plynulost (verbální fluence). Pod tímto termínem rozu-míme schopnost nacházet hladce vhodná slova.

U lidí trpících demencí nebo po traumatickém poškození mozku se mohou vysky-tovat obtíže s nalézáním a vybavováním slov. Tito lidé častěji užívají obecná označení a vyhýbají se používání konkrétních pojmenování nebo chybně užívají některá slova (toto nazýváme parafrázií).

——————————————— 17 ———

Kogn

itivn

í fun

kce

aneb

Co

a pr

oč tr

énuj

emeZtrátu schopnosti mluvit zná celá řada pacientů s poškozením CNS, které má za ná-

sledek poruchu jazyka a řeči (afázii). Právě tito lidé vědí, jak velmi nás zmíněná porucha může vyřadit ze společnosti. Proto je tak důležité si tyto schopnosti udržovat, procvi-čovat, popřípadě po nějakém vážnějším poškození rehabilitovat. Právě díky řečovým schopnostem jsme totiž ve spojení s druhými lidmi okolo nás.

2.5 Myšlení a exekutivní funkce„Myšlení lze definovat jako mentální manipulaci s různými informacemi“ (Vágnerová, 2004, s. 94). Jedná se o složitou a komplexní funkci, díky níž si dáváme do vzájemných souvislostí rozličné vjemy, symboly a představy a vyvozujeme z nich závěry.

Narušením kognitivních funkcí se stáváme méně pružnými a přizpůsobivými v my-šlení. Jsme méně pohotoví při hledání řešení problémů a osvojování si nových strategií.

Myšlení je vedeno snahou porozumět okolnímu světu a orientovat se v něm. Umož-ňuje chápat, co a proč se děje a jaký to má pro nás význam. Základní jednotkou myšlení je pojem. Pojem reprezentuje celou skupinu jednotlivých objektů, představuje soubor vlastností, které jsou pro celou skupinu typické, a usnadňuje nám tak dorozumívání. Představme si, jak obrovskou slovní zásobu bychom museli mít, kdybychom například museli znát všechny výrazy pro několik milionů odstínů barev, které jsme schopni ro-zeznat (Atkinsonová et al., 1995). Naštěstí pro nás jsme schopni zredukovat složitost okolního světa a pro mnoho rozdílných objektů používáme vždy jeden zastřešující po-jem, jenž shrnuje nejdůležitější vlastnosti příbuzných objektů.

Řešení problémů, rozhodování a schopnost přizpůsobit se měnícím se podmínkám zastřešuje pojem flexibilita myšlení. Při řešení problémů se dostáváme do situací, kte-ré již nemůžeme zvládnout jen s pomocí našich dosavadních vědomostí, ale musíme hledat nové způsoby a nová řešení. Známe cíl svého snažení, ale zatím nevíme, jak jej dosáhnout.

S flexibilitou myšlení velmi těsně souvisí pojem tvořivost (kreativita). Tvořivost je schopnost vytvářet něco nového, originálního, neočekávaného a zároveň přínosného (Baron et al., 2008). Právě díky ní se rodí nové myšlenky, nápady a poznatky, které zlepšují kvalitu života.

Důležitou oblastí mozku, jež bývá spojována s  myšlením, jsou čelní laloky, přesněji řečeno oblast prefrontální mozkové kůry. Tato oblast je sídlem tzv. exekutivních funkcí, které zajišťují samostatné a účelné jednání a myšlení člověka. Exekutivní nebo také řídicí funkce bývají považovány za nadřazené všem ostatním kognitivním funkcím a stojí za procesem cílesměrného a účelného chování člověka. Rozumí se pod nimi takové ko-gnitivní procesy, které nám umožňují například řešit problémy, plánovat a také zahájit a ukončit určitou aktivitu. Příkladem činností a aktivit, kde se uplatňují exekutivní funkce, může být zvládání nároků běžného dne, plánování si úkolů v zaměstnání, určení

——— 18 ———————————————

si priorit, rozdělení si složitější činnosti do více kroků, ale i udržení si normálních sociál-ních vztahů. Díky exekutivním funkcím jsme schopni brát ohled na pravidla sociálního fungování, řešit problémy, dělat více činností najednou a v neposlední řadě díky nim můžeme koordinovat své slovní uvažování (Koukolík, 2003). Narušení těchto funkcí může mít za následek širokou skupinu projevů. U lidí s tzv. dysexekutivním syndromem můžeme pozorovat nedostatky ve vytváření plánů a řešení problémů, potíže v péči o sebe sama, snížení motivace, defekty v plánování a v realizaci sledu aktivit, perseveraci, ri-gidu a další. Jak uvádí Lezaková (1995), zatímco kognitivní deficity postihují specifické funkce, deficit exekutivních funkcí má globálnější charakter a jeho dopad ovlivňuje všechny aspekty chování jedince.

*

——————————————— 19 ———

Trén

ink

kogn

itivn

ích

funk

cí3. Trénink kognitivních funkcí

3.1 Kognitivní trénink, rehabilitace, neurorehabilitace

S neuropsychologickou rehabilitací se setkáváme již na začátku 20. století v období první světové války. Jak uvádí Kulišťák (2003), zpočátku se kladl důraz především na léčbu pohybového aparátu a specifické deficity, například v oblasti řeči. V průběhu druhé svě-tové války pak začala vznikat řada léčebných a rehabilitačních středisek v USA, Rusku a ve Velké Británii.

V léčbě demencí, ale také při léčbě poúrazových stavů, se uplatňuje farmakoterapie a behaviorální terapie. Farmakoterapie sama o sobě ani samotná behaviorální terapie nemohou vyléčit oslabování kognitivních funkcí. V dlouhodobé léčbě se farmakoterapie a behaviorální terapie velmi dobře doplňují. Prostředky behaviorální terapie jsou ko-gnitivní trénink, aktivace, motivace, tvůrčí zaměstnání a péče o fyzickou aktivitu. Jejím cílem je nejen udržení člověka co nejdéle soběstačného, ale také zlepšení jeho kvality života. Prevencí demence z hlediska behaviorální terapie zůstává pouze aktivní procvi-čování paměti, učení se novým věcem, zájem o okolní dění a celkově aktivní způsob života (Pidrman, Bouček, 2002).

V oblasti tréninku a rehabilitace kognitivních schopností se setkáváme s pojmy ko-gnitivní trénink, kognitivní rehabilitace a neurorehabilitace. V úzkém vymezení lze pojmy definovat následovně:

■ Termín kognitivní trénink vyjadřuje procvičování kognitivních schopností u zdra-vých osob, které se touto činností aktivizují, a činí tak prevenci kognitivních poruch ve smyslu involučních změn. Nejde zde tedy o napravování deficitů, ale o posilování stávajících schopností.

■ Kognitivní rehabilitace je náprava poškozených kognitivních funkcí. Ta má za cíl nejen kompenzaci poruch naučením se nových strategií, ale také podporu duševního vyrovnání se s funkčními deficity jako základ pro realistické plánování dalšího života.

■ Neurorehabilitace je, jak uvádí Lippertová Grünerová (2005), komplexní péče o oso-by s těžkým poškozením mozku. V akutních fázích péče jsou využívány nejrůznější aktivizační techniky. Využívá se zde fyzioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie, logo-pedie, muzikoterapie, arteterapie i medikamentózní léčba. V dalších fázích ošetřování

——— 20 ———————————————

a léčby poúrazových stavů nastupuje kromě uvedených druhů terapie i kognitivní rehabilitace.

Pokud se rozhodneme pracovat s výše uvedenými pojmy v širším rámci, lze kognitiv-ní trénink a kognitivní rehabilitaci shrnout do jednoho pojmu. Tento široce vymezený pojem kognitivní trénink-rehabilitace by pak obsahoval jak procvičování, tak i nápravu deficitů kognitivních schopností.

Mezi cíli, které si klademe v rámci kognitivního tréninku-rehabilitace, patří zaměření se na psychomotoriku ve smyslu senzomotoriky a koordinace, dále na orientaci, pozor-nost, paměť, motivaci, exekutivní funkce, ale i složité myšlenkové operace. Kognitivní trénink-rehabilitaci můžeme provádět jak individuálně, tak skupinově.

Součástí skupinového kognitivního tréninku by měl být také nácvik sociálního cho-vání. Kognitivní trénink může obsahovat i plánování dalšího života klienta v krátkodo-bém a střednědobém časovém horizontu. Velmi důležité je přiměřené pracovní vytížení a volnočasové aktivity, proto by kognitivní trénink měl obsahovat také motivační část pro zapojení se do práce a zájmových skupin.

Trénink kognitivních funkcí je někdy pojímán ve formě drilu, který klienty může demotivovat a odrazovat. Základem koncepce pozitivně orientovaných kognitivních tréninků je zábavnost a odlehčenost procvičování kognitivních funkcí.

Stejně jako při tréninku kognitivních funkcí, tak i při kognitivní rehabilitaci postu-pujeme od nácviku jednoduchého zaměření pozornosti a zlepšení psychomotorického tempa, přes procvičování prostorové představivosti, řeči, počítání, vizuálního vnímání, prostorově-konstrukčního myšlení a paměti, k nácviku složitějších a vyšších kognitiv-ních funkcí, jako je řešení logických úloh, abstrakce a procvičování exekutivních funkcí. Kognitivní trénink je pak vhodné zakončit zaměřením se na afektivitu klientů, jejich prožívání, sebehodnocení a vzorce chování (Lippertová Grünerová, 2005).

V současné době existují buď komplexní tréninky kognitivních funkcí, které procvi-čují obecně všechny poznávací schopnosti, anebo tréninky jednotlivých kognitivních schopností, jako jsou například tréninky paměti. V našem přístupu pracujeme formou komplexní.

Sestavily jsme 52 cvičebních bloků pro skupinový trénink kognitivních funkcí. Bloky tréninku kognitivních funkcí jsou zaměřené na trénink paměti, myšlení a řešení problémů, pozornosti, vnímání, ale i řeči, motivace a regulace sociálního chování. Tré-ninkové bloky obsahují soubor několika cvičení, každé cvičení je zaměřeno na jednu či několik kognitivních funkcí.

——————————————— 21 ———

Trén

ink

kogn

itivn

ích

funk

cí3.2 Struktura kognitivního tréninkuZákladem tréninkových bloků je jednotná struktura, která umožňuje klientům zažívat pocit stability a jistoty. Doba trvání každého bloku je asi 45 minut. Tato délka je převzata ze školního prostředí a je to doba, po kterou se dokáže většina lidí bez větších obtíží soustředit. Pro usnadnění koncentrace je samotný blok rozčleněn do tří celků tak, aby se činnosti a nároky na soustředěnost střídaly.

Kognitivní trénink je tvořen pro skupinu sedmi až deseti lidí, velikost skupiny však není striktně omezena. Je možné zapojit až patnáct lidí, kdy trénink bude stále ales-poň v základu plnit svou funkci, avšak bude už pro každého jedince méně intenzivní. V případě skupin větších než 10 lidí je žádoucí využít kromě vedoucího tréninku ještě asistenta. Tréninkový blok lze velmi dobře využít i při individuální práci s klientem nebo příbuzným.

Obsahem kognitivních tréninků je nejen procvičování samotných kognitivních funkcí, ale též zahrnutí osobnostních a sociálních faktorů. Důvodem je neoddělitelnost těchto složek v běžném životě. Adaptivní uplatnění kognitivních schopností závisí i na schopnosti zacházet se sebou samým (osobnostní složka) a na schopnosti adaptace a asi-milace sociálního prostředí (sociální faktor). Adaptací rozumíme dovednost přizpůsobit se okolnímu prostředí a lidem, se kterými přichází jedinec do kontaktu. Asimilací pak dovednost ovlivnit své okolí tak, aby se v určitém rozsahu přizpůsobilo jedinci.

V každém bloku uplatňujeme kombinaci skupinové i individuální činnosti, střídají se verbální, neverbální, písemné, poslechové a kresebné úkoly. Vycházíme ze součástí běžného života, v němž je zapotřebí, abychom uměli pracovat sami a zároveň uměli i spolupracovat. Stejně tak se musíme umět v běžném životě vypořádat s požadavky zpracovávat určitý úkol slovně, písemně nebo kresebně, umět poslouchat či si poradit s neverbálními vjemy.

Tréninkové bloky by měly nejlépe probíhat v malých skupinách, neboť to se nejvíce podobá sociálnímu kontaktu denního života. Po většinu života jsme součástí malých skupin – rodina, pracovní kolektiv, zájmové skupiny, přátelé. V těchto skupinách vznikají různé přátelské, lhostejné či rivalitní vazby. Je potřeba umět spolupracovat, ale i soutěžit.

V úvodu každého bloku naleznete výčet procvičovaných kognitivních funkcí, následují instrukce k jednotlivým cvičením s poznámkami a podněty pro terapeuta. U každého cvičení je případně podnětový materiál určený pouze terapeutovi, anebo řešení většiny úloh. Za tréninkovým blokem jsou zařazeny pracovní listy, které obsahují podněty pro klienta.

Na počátku každého setkání je důležité vzájemné přivítání, pozdravení a představení se. U klientů podporujeme vzájemnou komunikaci, a to nejen v průběhu cvičení, ale i mimo něj. K tomu je nezbytné znát se a poznat se. Při pravidelném setkávání můžeme zvolit postup, který bude založen na pojmenování například klienta po levici, nebo vy-braného náhodně ve skupině tak, jak určí terapeut. Pokud však klienti tento obtížnější

——— 22 ———————————————

postup nezvládají, pak zvolíme postup, kdy každý říká nahlas své jméno. Terapeut stojí v tomto případě u klienta, může mu podat ruku či mu při sezení kolem stolu jemně položit ruku na rameno a nahlas pro všechny zopakovat jeho jméno. Zopakování jména usnadňuje ostatním jeho zapamatování.

Je prokázáno, že jakmile se klienti, kupříkladu v domovech seniorů nebo v jiných dlouhodobě pobytových zařízeních, aktivně setkávají, znají se a komunikují spolu, pak dochází ke zpomalení oslabování kognitivních schopností a sníží se pocit osamělosti. Klienti pak jsou schopni lépe zvládat denní život.

Součástí počátečního rituálu pozdravení je také zakotvení účastníků v přítomnosti. Podle potřeb klientů připomeneme den, účel setkávání apod.

Po přivítání, představení se a základní orientaci přítomných přistupujeme k podpoře komunikace. Pokládáme úvodní otázku, která může být zaměřena na osobní preference nebo zájmy klienta, popřípadě je zaměřena na jeho znalosti. U znalostních otázek je více než u jiných důležitá hravá forma, kdy nejde o to, aby dotazovaný znal správnou odpověď. Důležité je, aby takto kladené otázky stimulovaly přirozenou komunikaci ve skupině a aby klient byl aktivní. Nezůstáváme u pouhého registrování odpovědí, ale konverzujeme s klienty, ukazujeme na souvislosti, na podobné nebo neobvyklé odpovědi, vyzdvihujeme jejich pozitivní aspekty.

V další části přecházíme k tréninkovým úkolům zaměřeným na procvičování růz-ných kognitivních funkcí. Pracujeme v uvolněné atmosféře, která přispívá k pocitu, že si něco jen tak ze zvědavosti zkusíme. Pochválíme ty, jimž se úkol daří, a povzbuzujeme ty, kterým činí potíže. Snažíme se zachytit úspěchy, napomoci v překonání obtíží.

Po ukončení tréninkových úkolů přistupujeme k sebereflexi. V této části bloku mají klienti prostor pro zhodnocení vlastní práce v průběhu tréninku, ale i pro zhodnocení svého pokroku v průběhu opakovaných setkávání. Je prostor „pochlubit se“ dobrými pocity, sdílet s ostatními obtíže nebo jen oznámit své dnešní rozpoložení. V případě, že klienti mají potíže se sebereflexí, pomůže jim v tom terapeut. Ocení je, vyzdvihne dlouhodobější postup v práci a zlepšování výkonu, motivuje je k další práci na sobě.

Poslední částí v tréninkovém bloku je závěrečné rozloučení. My zde používáme čtyři rituály loučení, které se pravidelně střídají. Tento počet zaručuje možnost zapamatování si formy loučení a udržení pocitu stálosti a bezpečí. Zároveň však slouží jako prevence proti stereotypu. Lidé s kognitivními dysfunkcemi potřebují v životě opakující se situace a pocit známosti více než kognitivně zdraví lidé. Rituál zaručuje jistotu, předvídatelnost, a tím i bezpečí.

Jako ukončovací rituál navrhujeme chycení se v kruhu za ruce a pozdrav beze slov očima, pohled na druhé a zamávání, potřesení rukou sousedovi nebo zatleskání si.

——————————————— 23 ———

Trén

ink

kogn

itivn

ích

funk

cí3.3 Proces kognitivního tréninkuV této kapitole se budeme podrobněji věnovat tomu, jaký způsob vedení skupiny je vhodný a přínosný, čeho je užitečné si všímat, jak klienty motivovat a jak budovat pří-znivou pracovní atmosféru.

Pokud provádíme trénink kognitivních funkcí v rámci určitého zařízení, jako je na-příklad nemocnice, domov seniorů nebo rehabilitační ústav, je důležité mít na paměti, že skupina není nezávislá jednotka. Členové tréninkové skupiny jsou zároveň členy větší komunity obyvatel instituce a funkčnost skupiny je do značné míry ovlivňována akcepta-cí a podporou ostatních zaměstnanců dané instituce. Motivaci klientů značně ovlivňuje kladné hodnocení jejich aktivní účasti nejen ze strany terapeuta, ale především ze strany širšího personálu. Stejně tak terapeut získává lepší prostor pro svou práci v takové institu-ci, kde je jeho práce respektována. Proto je důležité při společných týmových schůzkách personálu hovořit také o významu programu kognitivních tréninků, stručně informovat tým o cílech, postupech a zároveň jej vyzvat ke spolupráci při motivaci klientů.

Respektujeme vzájemné vztahy klientů tak, jak vznikají na oddělení, a zároveň se snažíme podporovat pozitivní vazby. Na druhou stranu klienty nenutíme k překonávání ambivalencí, nevšímavosti i hostilních vztahů. Snažíme se o sociální interakci, která by mohla vést ke spolupráci ve skupině. Pokud se někteří členové nemají rádi natolik, že by to omezilo jejich dobré fungování ve skupině, pak se je snažíme začlenit do různých skupin. Jestliže však takové řešení není možné, dbáme na to, aby neseděli vedle sebe, ale ani naproti sobě. Jde o to, aby se mohli vyhnout vzájemné interakci a aby na sebe příliš neviděli.

Neměli bychom zapomínat, že pracujeme se skupinou jedinečných osobností. V praxi se potýkáme se skutečností, že klienti ve skupině mají odlišný druh a stupeň kognitivní-ho poškození. Mají odlišnou výdrž a jsou v různém zdravotním stavu. Jsou také různě motivovaní pro práci v tréninkové skupině.

Motivujeme radostí ze společné práce, kterou spontánně projevujeme i reflektuje-me, když ji mezi klienty zachytíme. Motivujeme pochvalou, povzbuzením, útěchou, ale i aktivním nasloucháním klientům. Motivujeme zdůrazněním dlouhodobého efektu a zisku – klienti se lépe poznají, zlepší se jim paměť, budou se lépe soustředit na čtení a televizi, budou samostatnější. Povzbuzujeme je k pomáhání druhým, což jim umožní zažít pocit potřebnosti a užitečnosti. Skupinu při činnosti obcházíme také individuálně a pomáháme potřebným. Poskytujeme úlevu při nezdaru, oceňujeme i nižší výkon a re-flektujeme aktuální možnosti, které vidíme. Je důležité chápat a vyjadřovat pochopení pro pocit zbytečnosti nácviku.

V procesu kognitivního tréninku je důležité budování příznivé pracovní atmosféry. Zde se inspirujeme přístupem C. R. Rogerse známým jako „na člověka zaměřený pří-stup“ (Person Centered Approach). Za tři základní faktory považujeme nepodmíněnou akceptaci klienta, autentičnost terapeuta a individuální přístup. Pokud přijmeme klienta

——— 24 ———————————————

bez předem stanovených podmínek, tedy takového, jaký je, pak zjistíme, že se stává uvol-něnější a více zapojený do svého okolí. Jestliže si jako terapeuti dovolíme být autentičtí, zjistíme, že si k nám klienti lépe nacházejí cestu a mají k nám bližší vztah. Klienti nám více důvěřují, více si váží našich výroků a hodnocení, neboť se mohou spolehnout, že jsou upřímně míněné.

Pro klienta je příjemné a podporující být ve skupině, kde je oceňován za své skutečné úspěchy, kde si terapeut uvědomuje jeho přednosti, ale i slabá místa a kde se k němu přistupuje individuálně. U klienta už od počátku vždy oceňujeme jeho dosavadní schop-nost, všímáme si individuálního posunu a poskytujeme mu zpětnou vazbu.

Je důležité klást na klienty přiměřené požadavky. Pokud jako terapeuti cítíme, že klient dosáhl svého aktuálního stropu rozvoje dovednosti či schopnosti, pak poskytu-jeme v takové oblasti pouze pozitivní zpětnou vazbu a společné úsilí nasměrujeme tam, kde je pokrok ještě možný.

Terapeut by si měl být vědom omezení, která vyplývají z práce s určitou populací. Například by měl přijmout fakt, že není možné očekávat úspěchy a zlepšení během krátké doby tréninku nebo že efektem kognitivního tréninku může být „pouze“ zpoma-lení kognitivního propadu a oslabení sociálního fungování. Jestliže totiž není ochoten taková fakta vidět a akceptovat, pak svými nereálnými přáními brání vytvoření příznivé pracovní atmosféry.

V této souvislosti je užitečné se ještě zmínit o problematice vzájemného srovnávání klientů. Jak zacházet se situací, kdy se klienti mezi sebou porovnávají? Vždy se objeví někdo, kdo vychází jako nejhorší, nejméně schopný. Je na terapeutovi, aby svým přístu-pem od počátku takové procesy v tréninkové skupině nepodporoval. Důležité je, aby sám v sobě měl rozhodnuté, za jakým cílem se skupina schází – zda kvůli soutěžení, nebo kvůli společné práci. Pokud se schází kvůli společné práci, pak není důležité, kdo je horší a kdo lepší. Sám terapeut by se měl vzájemnému porovnávání klientů spíše vyvarovat.

Varujeme před vyhlašováním „nejlepších“ klientů v celé skupině. Jestliže tedy sděluje své hodnocení klientovi, pak způsobem, který jej povzbuzuje. Možnost využití vzájem-ného srovnávání klientů ve skupině klade vždy vysoké nároky na terapeutovu zkušenost, citlivost k dění ve skupině a emočnímu rozpoložení klientů.

Není výjimečné, že někteří klienti nechtějí spolupracovat. I přesto je vhodné je do skupiny zařadit. V této situaci narážíme na výroky typu: „Vždyť je mi už osmdesát, já už to nepotřebuju… Před ostatními se stydím… Jsem na to příliš unavený…“ Na jedné straně si uvědomujeme, že tato tvrzení jsou často oprávněná, že to tak klient skutečně prožívá. Na druhé straně víme, že klient ve skupině dostává nejen možnost ke zlepšování svých kognitivních schopností, ale také k příležitosti setkávání se s druhými, sdílení, zažívání úspěchu a potěšení z dobře vykonané práce.

Klienty méně motivované pro skupinovou práci je vhodné na účast ve skupině při-pravit předchozím individuálním pohovorem. V pohovoru se snažíme předat klientovi informace týkající se smyslu skupinových setkání. Informujeme ho, že nejde jen o nácvik, potažmo o úspěch, ale o to, být s druhými, moci s nimi hovořit a poznávat je. Úvodní

——————————————— 25 ———

Trén

ink

kogn

itivn

ích

funk

cí

individuální rozhovor klade rovněž určité nároky na zkušenosti a obratnost terapeuta při práci s klienty. Během takového rozhovoru můžeme projevit porozumění pro možné zúzkostňující pocity, které klienti někdy před zapojením se do skupiny mívají, jako jsou strach ze selhání, ze zesměšnění nebo z vystoupení před více lidmi apod. Tento hovor lze alternativně provést i v úvodu nebo závěru skupinové práce, nikdy však nesmíme klienty nutit k vyjadřování. Cílem skupinového rozhovoru je poznání, že i ostatní mohou mít podobné obavy.

Terapeutům můžeme jen doporučit, aby se ve své práci nebáli objevovat a zkoušet nové přístupy a postupy, aby byli sví a využívali své individuální přednosti, které mohou klientům nabídnout.

——— 26 ———————————————

4. Bloky tréninků kognitivních funkcí 1–52

1. blokProcvičované kognitivní funkce: pozornost, kognitivní flexibilita, verbální fluence, dlouhodobá paměť, jemná motorikaPřivítání, orientace, jména účastníkůOtázka na úvod: Jaká je vaše oblíbená písnička? Víte, kdo ji zpívá?

■ 1. cvičení:Instrukce: „Napište na papír co nejvíce názvů měst, která začínají na písmeno K.“

Udělají se 1–3 kola, kdy po řadě každý účastník řekne nahlas jeden název. Města by se neměla opakovat.

■ 2. cvičení:Instrukce: „Nakreslete rukou, kterou běžně píšete, domeček a u něj stojící auto.“

Necháme skupině čas na vypracování. Po chvíli: „Nyní, když jste hotovi, vezměte tužku do opačné ruky a zkuste si obrázek podepsat svým celým jménem.“

■ 3. cvičení:Instrukce: „Seřaďte podle abecedy písmena, která vám budu číst.“

Písmena: G K H B O D V T C N O A D P Q A H B A D C F E A B G G P R T A H M O K S C

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze jemožné v elektronickém obchodě společnosti eReading.