Kohti kuntoutuspalvelujen täysimääräistä hyödyntämistäkommenttipuheenvuoroKuntoutuspäivät 2015 Eveliina Huurre

2Sitra Eveliina Huurre 10.3.2015

Miksi uudistukset ovat nyt välttämättömiä

Kansalaisten välinenepätasa-arvo sosiaali- jaterveyspalveluidensaatavuudessa kasvaa

Työterveyshuollon ulkopuolellaolevien palvelutaso vaihteleeliian paljon kunta -tai asuinalue kohtaisesti

Rahoituksen yksinkertaistuessapalvelut voidaan tuottaatarkoituksenmukaisemmin

Sosiaali- jaterveydenhuollonkustannusten kasvukiihtyy.

Väestön ikääntymisestä jaelintasosairauksista johtuensuurten ikäluokkien palvelu-tarve lisääntyy, hoidonkustannukset kasvavatsamalla kun lääketiedekehittyy, samanaikaisestivaltion- ja kuntien talouskiristyy.

Ratkaisut on tehtävätulevaisuuteen, einykyisyyteen tai menneisyyteen

Asiakkaan valinnanvapaus on tulevaisuutta. Siirrytäänjärjestelmäkeskeisyydestäasiakaskeskeisyyteen

Teknologia tuo uudetulottuvuudet omahoitoon

Sosiaali- ja terveydenhuoltoyksilöllistyy, esim. geenitietous

Sitra, Kela ja Oulun kaupunkiRahoituskanavat ylittävä palvelunkäyttö

Tiivistelmä

27.2.2015

4

Tiivistelmä

Tässä selvityksessä tarkasteltiin Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä− Palvelukäyttöä analysoitiin yhdistämällä Oulun kaupungin asukkaiden suoritteet ja kustannukset Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon

henkilötason tiedoista vuodelta 2013− Kokonaiskustannuksista kunta on suurin palveluiden rahoittaja (70 %), Kela ja kotitaloudet puolestaan rahoittavat 14 % ja 12 %, ja

työterveydenhuollon osuus on vain 4 %

Eniten palveluita tarvitseva 10 % asukkaista kerryttää 74 % Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon yhteiskustannuksista− Kelan kustannukset ja työterveyshuollon kustannukset kohdistuvat osittain eri väestönosalle kuin kunnan kustannukset− Merkittävimmät asiakasryhmät ovat aikaisempien tutkimusten mukaisesti vanhuspalveluiden asiakkaat, lastensuojelun asiakkaat,

vammaispalveluiden asiakkaat, päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat, psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat sekä somaattisen erikoissairaanhoidon potilaat. Uutena ryhmänä nousee esiin paljon Kelan korvauksia saavat, joista selkeimpänä ryhmänä paljon lääkekorvauksia saavat.

Monikanavainen rahoitus korostuu eniten palveluita tarvitsevalle 10 %:lle väestöä− Eniten palveluita tarvitsevista jopa 65 % käyttää sekä kunnan että Kelan rahoituskanavaa, kun taas muusta väestöstä on vain 36% käyttää

kunnan ja Kelan rahoituskanavien yhdistelmää

Eniten palveluita tarvitsevien asukkaiden Kelan kustannukset ovat lääkekustannusten lisäksi kuntoutusta, matkoja ja vammaistukia; työterveyshuollon osuus puolestaan on pieni− Eniten palveluita tarvitsevilla Kelan rahoitusosuus koostuu lääkkeistä (39 %), matkoista (6 %), kuntoutuksesta (18 %) ja vammaistuista (25

%). Työterveyshuollon osuus muista kuin kunnan maksamista palveluista on vain 7 %.− Muun väestön Kelan ja työterveyshuollon rahoitusosuus on tyypillisesti työterveyshuoltoa (46 %) lääkekorvauksia (27 %) hammashuollon (7

%) sekä yksityislääkärivastaanottojen ja tutkimuksen ja hoidon korvauksia (7 %)

Vain yhtä rahoituskanavaa ja siilomaista palvelujärjestelmää tarkastelemalla on vaarana, että tehdään palvelurakenteen tai hoitoketjun kannalta epäoptimaalisia päätöksiä− Esimerkiksi tehostetussa palveluasumisessa asuvan vanhuksen ja vanhainkodissa asuvan vanhuksen vuosikustannuksen ero kutistuu 25

prosentista 13 prosenttiin, kun huomioidaan pelkkien suorien kustannusten sijaan kaikki kunnan ja Kelan kustannukset

5

Johtopäätökset

Koska vain 10% väestöä kerryttää valtaosan yhteiskunnan maksamista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista, on tämän 10%:n palveluiden parempi koordinaatio ja ennaltaehkäisy kriittistä

Ensisijaisesti palveluiden parempaa koordinaatiota ja ennaltaehkäisyä tulisi toteuttaa jo nykyisellään kunnan rahoitusvastuun alle kuuluvissa palveluissa (erikoissairaanhoito-perusterveydenhuolto-sosiaalipalvelut)− Vaikka erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut kuuluvat saman rahoituskanavan alle, toimivat ne siiloina joiden välillä

hoitoketjujen hallinta ja kustannusten seuranta on haastavaa

Palveluiden koordinointi ja ennaltaehkäisy on kuitenkin haastavaa myös monikanavaisen rahoitusjärjestelmän päätöksenteon hajanaisuuden ja tiedon läpinäkyvyyden puutteen vuoksi− Päätöksenteko asiakkaalle tarjottavista palveluista on hajautunut monelle taholle, jotka eivät välttämättä tiedä toisistaan− Asiakasta kulloinkin palveleva asiantuntija ei välttämättä tiedä, mitä kaikkia palveluita asiakas on saanut, etenkin, jos hän käyttää montaa eri

palvelua. Tällöin on vaikea suunnitella palvelukokonaisuutta. Myöskään ne asiakkaat, joilla on kohonnut riski joutua raskaimpiin palveluihin, saattavat jäädä tunnistamatta, kun kaikki tieto riskitekijöistä ei välttämättä välity.

Rahoituskanavien yhdistäminen palvelisi erityisesti eniten palveluita käyttävien asiakasryhmien tarpeita, ja tästä näkökulmasta kriittisiä olisivat Kelan lääkekorvausten, kuntoutuksen, matkojen ja vammaistukien yhdistäminen yhdeksi rahoituskanavaksi − Eniten palveluita käyttävistä yli 60 % on saanut palveluita sekä kunnan että Kelan maksamana. Kelan maksama osuus koostuu etupäässä

lääkekorvauksista, kuntoutuspalveluista sekä vammaistuista.

Työterveyshuolto ja Kelan korvaamat yksityislääkäri-, hammaslääkäri- sekä tutkimus- ja hoitopalvelut kohdistuvat pääasiallisesti siihen 90% asukkaista joka käyttää vain 25 % palveluista ja joiden palvelukäytön koordinointi ei ole yhtä kriittistä− Nämä asiakkaat käyttävät keskimäärin vain 1,9 palvelua, joten heille ei muodostu merkittäviä kunnan sektorit tai rahoituskanavat ylittäviä

.palvelukokonaisuuksia

6

Tässä selvityksessä tarkasteltiin Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset Oulussa 2013(yht. 645,3 M€, 3198 € / asukas)

Tässä selvityksessä analysoitiin rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä yhdistämällä Oulun kaupungin asukkaiden suoritteet ja kustannukset Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon henkilötason tiedoista vuodelta 2013− Kaupungin maksamista palveluista mukana

perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, sosiaalipalvelut

− Kelan maksamista palveluista ja etuuksista mukana sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet sekä työtulovakuutuksen alaisista etuuksista sairauspäiväraha ja kuntoutusraha

− Työterveyshuollon palveluista on mukana lääkäri- ja hoitajakäynnit, diagnostiikan kustannukset sekä erikoislääkärikonsultaatiot

− Kaikista palveluista on kerätty lisäksi tieto asiakasmaksuista sekä asiakkaan omavastuuosuudesta

− Mukana ei ole YTHS:n palveluita eikä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen kautta maksettuja palveluita

Selvityksen rajaukset− Kustannuksiin otettiin mukaan suorat sosiaali- ja

terveydenhuollon palvelut sekä palveluita korvaavat etuudet (esim. omaishoidon tuki)

− Työterveyshuollon kustannuksissa on mukana sekä Kelan että työnantajien maksama osuus

− Asiakkaan itse maksamat kustannukset eivät ole mukana asiakkaan kokonaiskustannuksen määrittämisessä

− Kunnan toimeentulotukea Kelan työtulovakuutuksen alaisia

Tutkimuksen toteutus

452,8 M€(70%)2244

€/asukas)

88,0 M€(14%)436

€/asukas

28,8 M€(4%) 143 €/asukas

75,7 M€(12%)375

€/asukas

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kotitaloudet

Työterveys

Kela

Kunta

7

Eniten palveluita tarvitseva 10% asukkaista muodostaa 74% kunnan, Kelan ja työterveyshuollon yhteenlasketuista kustannuksista

74%80% 81% 78%

12%

10% 10% 20%6%4% 4%

2%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kaikkien rahoituskanavien

kokonaisuus

Kunnan kustannukset Kelan kustannukset Työterveyden kustannukset

90-100%

80-90%

70-80%

60-70%

50-60%

40-50%

30-40%

20-30%

10-20%

Eniten ko.rahoituskanavan palvelujatarvitseva 10% asukkaista

Kunnan sote-kustannuksista 80% on eniten kunnan palveluita tarvisevien asiakkaiden kustannuksia

Asukasryhmien eri rahoituskanavista saaman kustannuksen osuus (%) rahoituskanavankokonaiskustannuksesta

Kustannukset eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta

Kun kunnan kustannuksiin lisätään Kelan ja työterveyden kustannukset, kustannuskertymä loivenee – Kela ja

työterveyshuolto kohdistavat osan kustannuksistaan eri väestönosalle

kuin kunta

Työterveyden kustannuskertymä poikkeaa muista – työterveyden

piirissä on rajoitettu osa kuntalaisista, jolloin pienempi määrä asukkaita

kerryttää kaikki kustannukset

8

33%

8%

17%

5%6%

24%

2%3%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 % Muut

Lääkekorvaukset yksin ylittävät kalliin rajan

Kalliit somaattiset potilaat (somaattinen erikoissairaanhoito vähintään 3000€)

Psykiatristen palveluiden asiakkaat (ei sos.palveluita tai päihdepalveluita)

Päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat

Vammais- ja kehitysvammapalveluidenasiakkaat

Lastensuojelun asiakkaat

Vanhuspalveluiden asiakkaat

”Terveydenhuollon asiakkaat, jotka

eivät sosiaalipalveluissa”

36 % kustannuksista

”Sosiaalipalvelu-asiakkaat”***

64 % kustannuksista

Keitä nämä eniten palveluita tarvitsevat 10 % väestöstä ovat?*

Eniten palveluita tarvitsevan 10 % kokonaiskustannusten jakautuminen**

* Huom: kattaa 74 % Oulun, Kelan ja työterveyshuollon kustannuksista. Asiakkaan maksama osuus ei ole mukana kustannuksissa.** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä ”kalliit somaattiset potilaat” sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita.***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä

9

Enemmän palveluita tarvitsevien palveluita rahoittavat tyypillisimmin sekä kunta että Kela

Eniten palveluja tarvitsevien ja muiden oululaisten käyttämät rahoituskanavat

Jos asiakkaan kokonaiskustannuksista vähintään 95 % on yhdeltä rahoittajalta, on hänet merkitty yksin tämän rahoittajan asiakkaaksi. Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita.

14% 12%

51%

24%

7%

34%

32%

9%

9%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Eniten palveluita tarvitseva 10%

Muu 90%

Ei palveluja

Työterveys

Kela

Kunta

Kela ja työterveys

Kunta jatyöterveysKunta ja Kela

Kaikki kolme

Eniten palveluja tarvitsevista asukkaista

65 % on käyttänyt vähintään kahta rahoituskanavaa

Yhtä rahoituskanavaa käyttäneet ovat käyttäneet kunnan palveluita

Lopulla 90 % kuntalaisista palvelukäyttö keskittyy yhteen

rahoituskanavaan. 54 % heistä on käyttänyt korkeintaan yhtä kanavaa.

Vähän palveluita käyttävien palvelut tulevat tyypillisesti yhdestä rahoituskanavasta

10

Kelan kustannuksista vammaisetuudet ja kuntoutus korostuvat paljon palveluita tarvitsevilla asukkailla

39%

27%

4%7%3%

6%

17%

6%

25%

5%

7%

46%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Eniten palveluita tarvitseva 10%

Muu 90 %

Työterveys

Kelan palvelua korvaavatetuudetEläkkeensaajan asumistukipalveluasumiseenVammaistuet

Erityishoitoraha

Kelan sairaanhoitovakuutuksenalaiset etuudetKuntoutus

Matkat

Tutkimus ja hoito

Hammaslääkärit

Yksityislääkärit

Lääkkeet

Vähän palveluita käyttävillä korostuvat työterveys sekä yksityislääkärit, tutkimus ja hoito

Kelan maksamien palveluiden ja etuuksien sekä työterveyshuollon kustannusten osuus asukasryhmissä

Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita.

Kustannus keskimäärinKela: 2978 €

Työterveys: 224 €

Kustannus keskimäärinKela: 153 €

Työterveys: 133 €

Eniten palveluita tarvitsevilla asukkailla kustannuksissa korostuvat lääkkeet (39 %) ja vammaisetuudet (25 %), kuntoutus (17

%) sekä matkat (6 %).

Työterveyshuollon osuus on pieni.

Muilla kuntalaisilla työterveyshuolto kattaa lähes puolet (46%) Kelan ja

työterveyshuollon yhteenlasketuista kustannuksista.

Lääkkeet ovat tässäkin ryhmässä merkittävin Kelan kustannuskokonaisuus.

Vammaistukien ja kuntoutuksen osuus sen sijaan on pieni.

11

0 palvelua9%

1 palvelu27%

2 palvelua 5%

2 palvelua36%

3 palvelua17%

3 palvelua19%

4 palvelua24%

4 palvelua 6%

5 palvelua21%

6 palvelua15%

7 palvelua9%

8 palvelua 5%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kallein 10 % Muut asukkaat

Eniten palveluita tarvitsevat käyttävät useaa palvelusiiloa*

Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan

* Eri palvelutyypeiksi on laskettu: Vanhusten asumispalvelut, kotona asumisen tukeminen, terveyskeskuksen vuodeosasto, avoterveydenhuolto (sisältäen mm. pth-avopalvelut, päivystyksen ja kaupungin oman erikoissairaanhoidon), mielenterveys- ja päihdepalvelut, sosiaalitoimen asumispalvelut, lastensuojelun palvelut, sosiaalitoimen etuudet (poislukien toimeentulotuki), kelan palvelua korvaavat etuudet, Kelan korvaama kuntoutus, Kelan korvaamat sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet (pl. kuntoutus), työterveys, sairaanhoitopiirin psykiatriset erikoisalat, ja lisäksi sairaanhoitopiirin somaattisen erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan

Eniten palveluita tarvitsevat 10 % käyttävät keskimäärin 4,9 palvelua

tai etuutta

Muut kunnan asukkaat käyttävät keskimäärin 1,9 palvelua tai etuutta

Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin palveluihin perustuva palvelujärjestelmä palvelee heikosti

valtaosan kustannuksista aiheuttavia asukkaita

(keskiarvo 4,9)

(keskiarvo 1,9)

12

53 497 €

40 289 €

3 691 €

4 089 €

0 €

10 000 €

20 000 €

30 000 €

40 000 €

50 000 €

60 000 €

70 000 €

Vanhainkoti Teh.palv.as.

Kela: Palvelua korvaavatetuudet

Kela:Sairaanhoitovakuutuksenalaiset etuudet

Sosiaalitoimen etuudet(pl.toimeentulotuki)

Kotona asumisentukeminen (KO)

Terveyskeskuksenvuodeosasto (VO)

Somaattinenerikoissairaanhoito (SE)

Avoterveydenhuolto (sis.kunnan esh)

Vanhusten asumispalvelut(VA)

Tehostetun palveluasumisen ja vanhainkodin välinen kustannusero pienenee merkittävästi, kun huomioidaan asukkaiden muu palvelukäyttö sekä Kelan maksamat tuet

Vähintään 10 kuukautta ympärivuorokautisen palvelun piirissä olleiden kustannusjakauma (€/asiakas)

Tehostettu palveluasuminen näyttää laitoshoivaa merkittävästi edullisemmalta vain, jos vertaillaan vain ympärivuorokautisen palvelun kustannusta

Tarkastelussa mukana yli 75-vuotiaat palveluita käyttäneet. Tehostetun palveluasumisen asiakkaissa ei ole mukana niitä, jotka ovat saaneet palvelusetelin palveluasumiseen. Palvelusetelin kustannus kunnalle on pienempi kuin oman tai ostetun tuotannon palveluasumisen, sillä se ei kata asumisvuorokauden hintaa kokonaan.

Tehostetun palveluasumisen nettokustannus on 25 % alle

vanhainkodin nettokustannusten

Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 17 % alle

vanhainkodin vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvat

kustannukset kaikista kunnan maksamista palveluista

Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 13 % alle

vanhainkodin vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvien kustannusten lisäksi myös Kelalle

aiheutuvat kustannukset

N=343

N=345