Kotihoito 2020

Käyntiperusteisesta kotihoidosta kotona asumisen tukemiseen

Juha Jolkkonenosastopäällikkö

Vanhusneuvosto 9.9.2015

Kotona asumisen tukeminen

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttäneiden 75 vuotta täyttäneiden

%-osuus vastaavanikäisestä väestöstä Kuusikossa joulukuussa 2014

(ikävakioimaton ja ikävakioitu)

Säännöllisen kotihoidon, omaishoidon tuen sekä keskiraskaan

palveluasumisen palveluja saaneiden 75 vuotta täyttäneiden %-osuus

vastaavanikäisestä väestöstä Kuusikossa joulukuussa 2010–2014

(ikävakioitu)

Asiakas voi sisältyä lukuihin kahteen kertaan. Sama asiakas voi saada säännöllistä kotihoitoa ja omaishoidon tukea.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kustannukset

75 vuotta täyttänyttä asukasta kohti Kuusikossa vuonna 2014

(ikävakioimaton ja ikävakioitu)

Keskeiset tekijät kotona asumisen

tukemisessa

Peruspilarit

Kuntoutus

Akuuttiosaaminen ja –hoito

Palvelujen ja voimavarojen vaikuttava kohdentaminen

Teknologian hyödyntäminen

Tarkoituksenmukainen henkilöstörakenne

Yhteinen vastuu

Teknologian hyödyntäminen

Keskeiset tekijät teknologian

hyödyntämisessä

Teknologia-avusteiset palvelut

• Arkiaktiivisuuden lisääminen

• Osallisuuden lisääminen

• Sosiaalisten mahdollisuuksien lisääminen

• Turvallisuuden lisääminen

• Etähoito

• Etäkuntoutus

Voimavarojen ja osaamisen tehokas hyödyntäminen

• Toiminnanohjaus

• Sähköinen ovien avaus

• Ammattilaisten konsultaatiot

• Seuranta, arviointi ja johtaminen

Kotihoidon kehittäminen

VISIO

Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto on Suomen johtava sosiaali- ja

terveydenhuollon toimija ja uudistaja. Kannustamme

kaupunkilaisia ottamaan vastuuta omasta ja läheistensä hyvinvoinnista

ja terveydestä sekä turvaamme aukottoman avun tarvittaessa.

Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujentuloskortti 2015

Asetetaan kotona asuminen ensisijaiseksi tavoitteeksi kaikessa

toiminnassa pitkäaikaista ympärivuorokautista hoitoa

lukuun ottamatta

Kotona asuvien osuus 75 -vuotta täyttäneistä nousee

0,3 prosenttiyksikköä vuoteen 2014 verrattuna eli osuus on

91,8 % 31.12.2015

Lisätään hyvinvointiteknologian käyttöä

Osa vähintään 300 kotihoidon asiakkaan käynneistä

kuukausittain toteutettu virtuaalihoitokäynteinä, jotka

suunnitellaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan

Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujentuloskortti 2015

Luodaan kotiutustiimitoiminnan toimintamalli ja käynnistetään

kotiutustiimitoiminta

Toimintamalli on luotu ja toiminta käynnistynyt ja

laajentunut kaupunkitasoiseksi

Kotikuntoutuksen malleja otetaan käyttöön

Etelän palvelualueen pilotin tuloksia arvioidaan kesään 2015 mennessä ja niiden

pohjalta luodaan yhtenäinen toimintamalli, jossa huomioidaan mm.

virtuaalikuntoutuksen mahdollisuudet sekä

nimikkoterapeuttitoiminta

Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujentuloskortti 2015

Ikääntyneelle väestölle suunnatun palveluneuvonnan ja -ohjauksen

toimintamalli kuvataan osana sosiaali- ja terveyspalvelujen neuvonnan kehittämistä ja palvelutarpeen arviointia

keskitetään soveltuvin osin

Toimintamalli on kuvattu niin, että se on linjassa muun neuvonnan ja

ohjauksen kehittämisen kanssa, ja palvelutarpeen arvioinnin

keskittämisen pilotointi on valmisteltu

Palvelusetelin osuutta palvelujen järjestämistapana lisätään ja otetaan käyttöön

uusia palvelusetelivaihtoehtoja

Kotihoidon palveluseteli on otettu käyttöön

Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelujentuloskortti 2015

Kotihoidon kehittämiseksi laaditaan toimintasuunnitelma käyttäen hyväksi

kansallisia suosituksia ja tutkimustietoa. Kotihoidon voimavaroja

suunnataan mm. toiminnanohjausjärjestelmän avulla

optimaalisesti tasaten ruuhkahuippuja ja lisäten joustavuutta esimerkiksi

henkilöstöpoolien avulla.

Toimintasuunnitelma laadittu 31.8.2015

mennessä

Kotihoitoa kohdennetaan runsaammin tukea tarvitseviin

asiakkaisiin, ja vähäisen palvelutarpeen asiakkaita ohjataan mahdollisuuksien mukaan muihin

kotona asumista tukeviin palveluihin, kuten palvelukeskustoimintaan

Kotihoidon kevythoitoisten asiakkaiden ryhmä ja

kotihoidon asiakasrakenne tarkastellaan vähintään kerran vuodessa kotihoitoyksiköittäin

Kotihoidon toiminta- ja kehittämissuunnitelma

• Työryhmän tehtävänä on ollut laatia ehdotus kotihoidon toimintasuunnitelmaksi vuosille 2015-2016 ja kehittämissuunnitelmaksi vuoteen 2020

• Tavoitteena on koota ja suunnitella käyttösuunnitelman mukaiset toimenpiteet kotihoidon sisällön kehittämiseksi ja toiminnan tuloksellisuuden parantamiseksi

• Työryhmä jatkaa arviointi- ja seurantaryhmänä

Suunnitelman valmistelua varten

on perustettu työryhmä, jonka

puheenjohtaja on pohjoisen

palvelualueen johtaja Anna-Liisa

Lyytinen

KOTIHOIDON PERUSPILARIT

Turvallisen kotona asumisen mahdollistaminen

toimintarajoitteisille helsinkiläisille

Terveysasemien rooli ikäihmisten

hoidossa, Tukevasti kotona toimintamalli

Arviointikäynnit –kotihoidon

arviointijakso

Taloudellinen tuki

Mielenterveys ja päihdeasiakkaiden

pulmiin vastaaminen

Virtuaalihoitomallit

Vastuutyöntekijä

Kokonaisvaltainen terveydentilan arviointi ja

näyttöön perustuva sairauden hoito

Toimintakyvyn edistäminen

Toimintakyky: fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen

Toimintakykyä edellyttävän hyvän

lihaskunnon ylläpitäminen

Liikkumissopimus

Kotikuntoutus, fysioterapia,

toimintaterapia / arviointi

Sosiaalinen hyvinvointi

Omaisten tukeminen

Sosiaali- ja lähityö

Palvelukeskustoiminta

Lääkehoitosuunnitelma

Apteekin annosjakelu

Kotihoidon lääkärikonsultaatiot

Oikea-aikainen medisiininen arviointi

Sujuva yhteystyö terveysasemien kanssa

Henkilökunnan ammatillisen osaaminen

Hoitotyön johtaminen kotihoidossa

Saumattomat kotiutukset

Ravitsemuskriteerit

Tärkeää tarkkailla, että ateriat syödään

Ateria on elämys, ei pelkkää proteiinia,

nautinnollisia ruokailuhetkiä myös

kotihoitoon

Ateriapalvelu

Kauppapalvelu

Hyvän ravitsemustilan

jatkuva ylläpitäminen

Visio: Asiakkaiden hyvä elämä omassa kodissa

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalveluissa asiakkaalle tehdään vain yksi palvelu- ja hoitosuunnitelma sekä liikkumissopimus/-suunnitelma. Suunnitelma laaditaan asiakkaan ja läheistensä kanssa huomioiden asiakkaan ovat tavoitteet.

• Kotihoidon uudet asiakkaat tulevat kotihoitoon ensiksi arviointi- ja kuntoutusjaksolle. Määritellään arviointi- ja/tai kuntoutusjakson sisältö. Arvioidaan miten vuonna 2015 aloittaneet kotiutustiimit nivoutuvat tähän toimintaan.

• Määritellään kotihoidon saamisen kriteerit.

• Kiinnitetään huomiota asiakkaiden hoitoisuuden arviointiin. Nimenomaan voinnin muutoksen arviointiin tarvitaan kotihoidon henkilökunnalle (sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja lähihoitajat) lisäkoulutusta ja toimintatapojen muutosta. Sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien työpanosta kohdistetaan myös ilta- ja viikonlopputyöhön.

18

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Palvelualueiden lääkärit tukevat tiimien arviointiosaamista ja laaditaan arvioinnin toimintamalli kotihoitoa toteuttaville tiimeille.

• Täsmennetään palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalveluissa.

• Kokeillaan erillistä, keskitettyä, kokonaisvaltaista asiakasarviointia yhdellä palvelualueella. Asiakasarviointi tapahtuu ennen palvelun alkamista ja aloittaa kotihoitotiimin arviointijakson.

• Vuosien 2015 ja 2016 keskitytään kehittämään ja tehostamaan jo olemassa olevan teknologian hyödyntämistä ja tekemään joitakin uusia kokeiluja ja avauksia palvelujen digitalisoimiseksi. Tavoitteena on, että virtuaalihoidon käynteinä hoidetaan pääsääntöisesti seurantakäyntejä ja lääkkeen ottamisen tarkistuskäyntejä.

• Sosiaali- ja terveysvirastossa on ryhdyttävä antamaan käyttöoikeuksia henkilöstölle yli toimialarajojen, asiakkaiden ja potilaiden laadukkaan palvelun mahdollistamiseksi.

19

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Asiakkaiden hyvän hoidon ja palvelun varmistamiseksi huolehditaan kaikilla alueilla laajennettujen tiimien säännöllisestä kokoontumisesta. Laajennettuun, moniammatilliseen tiimiin kuuluu tiimin oman henkilökunnan lisäksi lääkäri, nimetty fysioterapeutti, nimetty toimintaterapeutti, nimetty sosiaalityöntekijä tai lähityöntekijä sekä ravitsemusterapeutti. Laajennettuun tiimiin voidaan kutsua myös muita ammattilaisia. Hyödynnetään kuntoutuksen osaamiskeskuksen terapeuttien ja sosiaali- ja lähityön ja kotihoidon yhteistyöhankkeiden kokemuksia.

• Palvelualueiden lääkäreiden ydinosaamisena on tuottaa kotihoidossa kokonaisvaltaista geriatrista arviointia ja hoitoa osana moniammatillista hoitotiimiä. Hoidon vaikuttavuuden näkökulmasta on keskeistä kohdentaa tiimien työ siitä hyötyville.

• Erikoistuvien ja aloittavien lääkärien ohjaus tehdään osittain etäyhteyden avulla.

20

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Ikääntyneen väestön määrä kasvaa eri tahtiin eri suurpiireissä. Koillisen ja itäisen suurpiirin alueilla ikääntyneiden määrän kasvu on suurinta seuraavan viiden vuoden aikana. Tämä huomioidaan henkilöstön resursoinnissa palvelualueiden välillä.

• Muistikoordinaattoreiden toimenkuva ja tehtävät täsmennetään vuoden 2016 aikana.

• Toteutetaan käyttösuunnitelmassa oleva tavoite, että 20 % hoitohenkilökunnasta on terveydenhoitajia tai sairaanhoitajia.

• Otetaan käyttöön uudelleen osaamiskartoitus sekä tiimin/lähipalvelualueen henkilöstön osaamisen tarkastelussa että jokaisen työntekijän henkilökohtaisena kehittymisvälineenä. Osaamiskartoituksella kerätty tieto toimii kehittämiskeskustelun pohjana.

21

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Kunta10 –kyselyn tulosten perusteella on valittu eniten tukea tarvitsevat lähipalvelualueet ja niiden koko henkilöstölle kohdistetaan kehittämistoimet yhdessä Työterveyslaitoksen kanssa syksyn 2015 aikana. Lisäksi kaikille kotihoidon esimiehille suunnataan johtamistyötä tukeva koulutuspaketti.

• Kotihoidossa tehtyjen työaikakokeilujen perusteella harkitaan, otetaanko niitä käyttöön laajemmin.

• Kotihoidon työntekijöiden työaika suunnitellaan viikoksi eteenpäin, ja lisäksi suunnitellaan edellisenä päivänä seuraavan päivän tarkka työntekijäkohtainen asiakasohjelma Web -työnjako-ohjelmaa käyttäen.

22

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Otetaan käyttöön pääkaupunkiseudun ikääntyneiden palveluissa laadittu yhteinen välittömän työajan määritelmää kotihoitoon.

• Yökotihoito ottaa käyttöön PegasosMukana -järjestelmän.

• Käytössä on tarkka seuranta välittömän työajan osuudesta koko henkilökunnan ja erikseen sairaanhoitajien/terveydenhoitajien ja lähihoitajien/kodinhoitajien/kotiavustajien työajasta. Seuranta on manuaalinen, kunnes toiminnanohjausjärjestelmä antaa valmiudet automaattiseen seurantaan.

• Keväällä 2015 on perustettu työryhmä, joka kehittää PegasosMukana -järjestelmän käyttöä koko kotihoidossa.

• PegasosMukana -optimointityökalua kokeillaan v. 2016 aikana.

23

Toimenpiteitä kotihoidossa 2015 -2016

• Kotihoidossa resursoidaan työt uudella tavalla. Henkilöstöresurssi sekä työnjakajan tehtäviin että resurssipooliin irrotetaan lähipalvelualueiden henkilöstöstä joustavasti, välittömän ja suunnitellun työajan tietojen perusteella. Suunnitellun ja toteutuneen työajan yhtenevyyttä seurataan. Kokeillaan myös mallia, jossa muodostetaan laajempia kokonaisuuksia, jolloin useampi työnjakaja jakaa isomman alueen työt. Myös mahdolliset varahenkilöt liitetään resurssipooliin.

• Kotihoidossa siirrytään tiimittömyyteen vuoden 2016 loppuun mennessä. Työ jaetaan tasaisesti ja oikeudenmukaisesti työntekijöille erillisten työnjakajien avulla. Jaossa noudatetaan asiakkaiden hoidon tarvetta ja vastuuhoitajuuden toteutumista mahdollisimman laajasti. Työnjakajalle voidaan osoittaa muita toiminnanohjaukseen ja asiakaspalveluun liittyviä tehtäviä. Lähipalvelualueelta (tai palvelualueiden koalitiosta) muodostetaan resurssipooli, johon siirretään tarpeellinen määrä työntekijöitä.

24