Nádory plic a pleury

Kolářová M.

Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v PlzniProjekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností

Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.00261.6.2013

Hotel Primavera***

Plzeň

Ca plic

• celosvětově mezi nejčastější a nejagresivnější typ rakoviny

• U mužů - převážně způsobena nikotinismem

• V západních zemích - potlačení prodeje tabáku – pokles

• Nárůst v rozvojových zemích s inovací průmyslu

• V Evropě - narůstající trend mezi mladými ženami

• Prognóza přežití je stále nízká - 5 leté přežití se pohybuje kolem 10%

• Prevence - zanechání kouření, vyhnutí se abusu

• Souvislost kouření a vzniku rakoviny plic - prokázána epidemiologicky i průkazem přítomností molekulárního přesmyku G:C > T:A v DNA v genu TP53, který je s největší pravděpodobností způsoben benzapyrenem, přítomným v tabákovém kouři

Estimated numbers (thousands)

Lung Cancer Incidence, Mortality

and Prevalence Worldwide

in 2008

Summary

Men Women Both sexes

Cases Deaths 5-year prev.

Cases Deaths 5-year prev.

Cases Deaths 5-year prev.

World 1092 948 1121 515 427 555 1607 1375 1676

More developed regions 479 410 576 243 188 309 722 598 885

Less developed regions 612 538 544 272 239 246 884 777 790

WHO Africa region (AFRO) 12 11 10 4 4 3 16 15 13

WHO Americas region (PAHO) 172 144 203 134 101 162 306 245 365

WHO East Mediterranean region (EMRO)

21 19 18 5 4 4 26 23 22

WHO Europe region (EURO) 310 276 329 107 91 112 417 367 441

WHO South-East Asia region (SEARO)

108 97 73 42 37 31 150 134 104

WHO Western Pacific region (WPRO) 465 397 485 222 187 242 687 584 727

IARC membership (22 countries) 469 399 536 237 182 296 706 581 832

United States of America 114 90 143 100 71 125 214 161 268

China 351 304 329 170 148 157 521 452 486

India 47 41 21 11 10 5 58 51 26

European Union (EU-27) 206 182 224 82 71 87 288 253 311

Klasifikace

• Maligní epitelové nádory: karcinom ze skvamózních buněk, malobuněčný karcinom plic, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom plic, sarkom, karcionid, nádory slinných žlaz, preinvazivní léze a mezenchymální nádory

• Benigní epitelové tumory: papilomy a adenomy

• Další: lymfoproliferativní onemocnění, smíšené nádory, metastatické procesy

Klinický obraz

• Kombinace symptomů: pocit dušnosti, bolest na hrudi, kašel, chrapot, ztrátu hlasu, hemoptýza

• Výraznější úbytek na váze, ztráta chuti k jídlu, horečky bez jasné příčiny, bolesti břicha, bolesti zad a kostí, anémie nejasného origa, arytmie, uzlinový syndrom, různě pokročilá dysfagie

• Recidivující pneumonie

• Asymptomatické - malobuněčný karcinom či adenokarcinom

• Malobuněčný karcinom - často diagnostikován pozdě s diseminací

Diagnostika

• Terapeutická bronchoskopie - dostupná část bronchu či plicní tkáně

• bioptický vzorek z metastaticky postižené tkáně (uzlina, střevo, kost, nadledviny)

• Plicní funkce - jen v případě uvážení možné operability daného tumoru

• Bronchoalveolární laváž, transthorakální CT s punkcí tenkou jehlou, pokud je ložisko tumoru uloženo periferně

• Možností je i klínovitá resekce k zahájení diagnostiky

TNM

• Zařazení je důležité stran dalšího postupu a diagnostiky

• Výjímku tvoří malobuněčný karcinom, který má obecně prognózu přežití velmi malou: 1) Limitovaná choroba: lokalizace tumoru do stejnostranného hemithoraxu s lokálním metastatickým postižením uzlin – hilové uzliny jsou postižené ipsilaterálně i kontralaterálně, dále uzliny mediastina postižené oboustranně, nadklíčkové uzliny postižené oboustranně, ipsilaterální postižení pleury nezávisle na cytologickém vyšetření. Toto odpovídá klasifikaci stadia I.-III. Dle TNM. 2) Extenzivní choroba, kde postižení je velmi rozsáhlé a odpovídá stadiu IV. dle TNM klasifikace

• Staging se stanovuje zejména kvůli léčbě - diferencuje kandidáty na chirurgickou léčbu, dále pacienty s lokálním postižením a v neposlední řadě pacienty s kompletním metastatickým postižením

Vyšetřovací metody

• Snímek plic, fyzikální vyšetření,

bronchoskopické vyšetření, odběry krve

• CT scan plic a břicha

• Pokud CT odhalí metastatické procesy, a i

přesto by se zvažoval chirurgický zásah,

následuje mediastinoskopie s odběrem uzlin

Incidence a mortalita celosvětově

Vývoj incidence a mortality ve

vybraných zemích na 100 tis. můžů

Vývoj incidence a mortality ve

vybraných zemích

Vývoj incidence a mortality ve

vybraných zemích

Dlaždicobuněčný karcinom

• Maligní epitelový nádor plic s přítomností keratinizace nebo/a přítomností intercelulárních spojení, která vycházejí z epitelu bronchu

• Přes 90% případů – kuřáci

• Pracovní zařazení - arsen, azbest, složky chromu a niklu, uhelný prach, ionizují záření, radon apod.

• jsou velmi ohrožení karcinomem plic v souvislosti s nemocí z povolání

• výroba skla, kovů, pokovování, hornictví obecně, práce s barvami a pigmenty, pracoviště s ionizujícím zářením, zpracování železa a ocele atd.

Malobuněčný karcinom plic

• SCLC (small cell carcinoma of the lung)

• Maligní epitelový nádor tvořený malými

buňkami bez jasného ohraničení, s jemně

granulovaným jaderným chromatinem a

chybějícím či velmi nenápadným jádrem.

Jednotlivé buňky mají tvar kulovitý, oválný

nebo vřetenovitý

• Nekróza je typicky velmi extenzivní a přítomna

vysoká mitotická aktivita

Mesoteliom

• Mesoteliom je jedním z nejčastějších postižení pleury

• Ačkoli je spojitost mezi expozicí asbestu a vznikem mesoteliomu známa > 50 let, ve světě vrcholila četnost užití a expozice mezi lety 1970 až 1990

• v USA a ve většině Evropy jeho užití zakázáno, stále roste incidence

• V západoevropských zemích se předpokládá zhruba 200 000 případů, které se ještě objeví v průběhu následujících 25 let

• Navzdory faktům proti užití asbestu se jeho světová produkce příliš nesnížila

Mesoteliom

• Difúzní maligní mesoteliom se odvíjí od mesoteliálních buněk přítomných v pleuře. Vykazuje difúzní šíření a růst po povrchu obou částí pleury.

• Obvykle jsou zjištěny u osob starších 60 let. Pro představu – úmrtí v důsledku mesoteliomu činí 100%. V Austrálii v roce 2000 činila incidence výskytu 60 mužů na 1 milion mužů.

Mesoteliom

RTG snímekhttp://commons.wikimedia.org/wiki/File:MesotheliomaCXR.png

Expozice azbestu

• Ve většině industrializovaných zemí připadá 90% mesoteliomů na kontakt s azbestem

• Latence se pohybuje kolem 30-40 let od expozice

• Zřídkakdy se můžeme setkat s mesoteliomem s latencí 15 let

• Ve Velké Británii se počítá s nejvyšší úmrtností po expozici azbestu mezi lety 2015-2020, z čehož by ročně zemřelo 2000 osob

• V západní Evropě jsou nyní v ohrožení muži narozeni v letech 1945-1950

Vakcinace

• Během let 1955 a 1962 byly některé vakcíny proti obrně infikované opičím virem Simian 40, a ve studiích bylo zjištěno, že působí vznik neoplasmatických onemocnění, zejména mesoteliom, mozkové nádory, kostní sarkomy, non-Hodgkinské lymfomy

• U mesoteliomu toto bylo potvrzeno v roce 1994, kdy se takový případ skutečně objevil. Epidemiologické studie však neprokázaly, že u lidí, kteří byly očkováni touto vakcínou, je větší riziko jakéhokoliv typu rakoviny

Symptomy

• dominuje dušnost, ve většině případů způsobená

masivním pleurálním výpotkem, a bolest hrudní

stěny

• Mohou se objevit i celkové příznaky jako hubnutí

či nevolnosti

• zimnice, pocení, slabost

• Neobvyklým příznakem je spontánní

pneumothorax, kolaps plicního laloku, obstrukce

horní duté žíly nebo obrna n. laryngeus reccurens

Diagnostika

• Na CT a MR můžeme lépe vidět rozšíření mesoteliomuna přilehlé části - hrudní stěnu, bránici, lymfatické uzliny mediastina nebo část plíce

• Nejlepší diagnostiku nám poskytne videothorakoskopie

• Thorakotomie není doporučována k diagnóze vzhledem k vysokému riziku rozsevu a implantaci metastáz

• Zatím žádná z dostupných metod (MR, CT, PET) není natolik spolehlivá, aby určila přítomnost postižení lymfatických uzlin

Diferenciální diagnostika

• metastázy karcinomu, sarkomu, lymfomu, maligního melanomu do pleury

• Z primárních sarkomů pleury: angiosarkom, epiteloidní hemangioepiteliom, synoviální sarkom a další typy sarkomů

• Nádory thymu a jeho metastáz.

• Lokalizované primární nádory pleury zahrnují –lokalizovaný maligní mesoteliom, solitární fibrom, sarkom, dobře diferencovaný papilární mesoteliom, kalcifikující fibrózní tumor, nodulárnípleurální plaky

Prognóza

• Na prognóze se zde podílí přítomnost

jednotlivých symptomů

• Horší je všeobecně přítomnost dušnosti a

úbytek hmotnosti

• Lepší prognózu mají jedinci mladšího věku, bez

bolesti hrudníku, nižší stadium a samozřejmě

dobrý stav výživy

Sarkomatoidní karcinom plic

• špatně diferencované nemalobuněčné

karcinomy plic, které v sobě mají zahrnutu

složku sarkomu nebo sarkomu podobnému

karcinomu

• 5 podtypů: pleomorfní karcinom,

vřetenobuněčný karcinom, obrovskobuněčný

karcinom, karcinosarkom a pulmonální

blastom

Incidence

• Výskyt těchto tumorů je vzácný, zhruba kolem

0,3-1,3% všech plicních nádorů. Průměrný věk

zjištění se pohybuje kolem 60 let věku

• Ve většině případů se jedná o velmi silné

kuřáky, nebo o dlouhodobou expozici asbestu

Metastázy

• Agresivní - postihují i velmi neobvyklé

struktury jako jsou jícen, jejunum, konečník či

ledviny

Prognóza

• závislá hlavně na stádiu pokročilosti

• obecně vzato mají tyto tumory horší prognózu

než již zmiňované nemalobuněčné tumory

• Prognóza pětiletého přežití je jen 20%, a i když

se nemoc rozpozná v raném stadiu ->

adjuvantní chemoterapie a radioterapie

neúčinkují!

Složky účastnící se na vzniku ca plic dle

IARCHliník, Arsen, Asbest, Beryllium, Bis(chloromethyl)ether,

chloromethyl methyl etherCadmium, Chrom (ox.č.IV), uhlí, svítiplyn, kamenouhelný dehet,

produkce koksuZplodiny motorového průmyslu, dolování hematitu, výroba

železa a oceleMOPP (vincristine-prednisone-nitrogen mustard-procarbazine

mixture)Sloučeniny nikluMalířské barvy, Plutonium, Radon a jeho rozpadové produktyGumárenský průmyslKřemičitý prach, saze, siřičitanyTabákový kouřRentgenové záření, gamma záření

Radonstavební materiál

průměrná hodnota

[Bq/kg]

nejvyšší hodnota

[Bq/kg]

stavební kámen 27,5 925

cihly 45,2 143

beton 21,1 192

pórobeton 46,1 85

škvárobeton 66,7 118

malty 19,8 82

omítky 13,9 56

keramické obklady 63,0 117

písek 13,3 41

jíl 40,9 199

kamenivo 34,9 1090

popílek, škvára 75,5 363

cement 36,5 88

vápno 12,5 94

sádra 12,1 86

http://www.suro.cz/cz/prirodnioz/radioaktivita-stavebnich-materialu

Kamenouhelný dehet

• Příprava farmaceutických preparátů pro léčbu

kožních onemocnění – svrab, ekzém

• Sacharin - chemický preparát z mezivýrobků

dehtu kamenouhelného - chemicky kyselina

orlosulfaminobenzoová nebo její sodná sůl ->

cukrářství

• Výroba, použití, zpracování asfaltu

Výroba železa a ocele

• výroba topných těles, částí strojů, potrubí,

odlitků atd., většina se zpracovává na ocel

• ocel měkčí a je kujná - vlastnosti se dají

výrazně zlepšit přídavkem některých kovů

(např. titanu, vanadu, chromu, manganu, niklu

atd.) -> různé druhy ocelí, např. nerezová ocel,

žáruvzdorná ocel, zvlášť tvrdá ocel pro

obráběcí nástroje apod.

Cadmium

• prokázaná toxicita

• Pokrytí cadmiem - antikorozní ochrana především pro železo a slitiny

• Galvanické kadmiování různých pracovních nástrojů a železných součástek sloužilo jako vysoce účinná ochrana před atmosférickou korozí

• žlutý malířský pigment, CdS – sulfid kademnatý – kadmiová žluť

• Doposud při výrobě pájek -> slitiny kadmia se stříbrem, cínem a zinkem -> velmi dobře vedou elektrický proud -> i přes nepříznivé zdravotní účinky kadmia hojně v elektronickém průmyslu

• Legislativa Evropské unie velmi brzy zakáže kompletně používání pájek s obsahem kadmia v elektrotechnické výrobě - Direktiva unie RoHS(Restriction of Hazardous Substances) použití kadmia v elektroprůmyslu zakazuje

• Nezbytné pro výrobu nikl-kadmiových akumulátorů -> materiál pro zápornou elektrodu

• Uplatnění má i při výrobě CRT televizních obrazovek, kde je součástí luminoforů v množstvích do 5 %

Chrom

• Metalurgickém průmysl -> výroba legovaných ocelí

• Od obsahu cca. 12 % Cr rozpuštěného v tuhém roztoku je ocel korozivzdorná (pasivace povrchu), Cr zlepšuje také její žáruvzdornost a žárupevnost

• Ocel s nižším zastoupením chromu -> výroba geologických vrtných nástrojů, vysoce výkonných nožů pro stříhání kovů, frézovacích nástrojů pro opracování dřeva a v řadě podobných aplikací

• Výroba chirurgických nástrojů, sterilizátorů, zubařské nástroje, v potravinářském průmyslu, vodních strojích (odlitky vodních turbín) atd., přidává se do mosazi (vyšší tvrdost)

• V civilním životě - vybavení koupelen, součást luxusních automobilových doplňků atd.

Hliník

• Značná chemická odolnost a nízká hmotnosti

• drobné mince, kuchyňské nádobí a příbory

• tenké folie – alobal, ochranný obalový materiál pro nejrůznější aplikace

• Ve stavebnictví se používají lisované hliníkové profily, ze kterých se vyrábějí např. okna a dveře

• Společně se stříbrem slouží hliník ve formě velmi tenké folie jako záznamové médium v kompaktních discích (CD) ať již pro záznam zvuku nebo jako paměťové médium ve výpočetní technice - na plastový podklad obvykle napařuje tichým elektrickým výbojem ve vakuu

• slitina s hořčíkem, mědí a manganem, známá jako dural - větší pevnost a tvrdost při zachování velmi malé měrné hmotnosti, odolné vůči korozi -> ideální materiál pro letecký a automobilový průmysl, výroba výtahů, jízdních kol, lehkých žebříků

Arsen, sloučeniny arsenu

• Elektronika - Např. arsenid gallia - vynikající polovodičové

• Dotování krystalů superčistého křemíku přesným množstvím atomů arsenu vytváří polovodič typu N - základní součást všech tranzistorů, i všech počítačových procesorů

• Nejvýznamnější je slitina s olovem s obsahem arsenu kolem 0,5% -výroba broků a střeliva

• oxid arsenitý - arsenik, silně toxická sloučenina, dobře rozpustná ve vodě – jed na hlodavce nebo lovu kožešinové zvěře v arktických oblastech, v minulosti častý nástroj, na arsenik je možné získat poměrně rychle toleranci (byl používán jako hemopoetický prostředek

• V analytické chemii - primární standard pro oxidimetrické titrace

• Sulfid arsenitý - mimořádně dobře kryjící barevný pigment -královská žluť

Azbest

• Nebezpečnost - malé rozměry vláknitých struktur

• do vzduchu a odtud do plic, kde se azbest zabodává do plicních sklípků -> silně karcinogenní látka

• Fibróza a mesotheliom

• Používání azbestu - v mnoha zemích zakázáno a v současnosti se pracuje na odstranění azbestu z okolí lidských sídel

• Azbestóza - zaprášení plic azbestem, dochází k zjizvení plic způsobenému vdechováním azbestových vláken, způsobuje dušnost a nakonec vede ke smrti

Výskyt azbestu - vlákna

• http://www.pureaircalgary.com/asbestos/ • http://en.wikipedia.org/wiki/Asbestos

Beryllium a sloučeniny

• Výroba jaderných zbraní – odráží neutrony

• Vysoce toxická látka

• Vytěsňuje hořčík a vápník z vazeb

• Inhalace – poškození nosohltanu -> berylióza

Ionizující záření

• Akutní nemoc z ozáření

• Akutní lokální změny

• Poškození vyvíjejícího se plodu v těle matky

• Nenádorová pozdní poškození

• Zhoubné nádory

• Genetické změny

Zhoubné nádory – ionizující záření

• nejzávažnější pozdní somatické účinky

• Ionizující záření může podle současných poznatků působit na různých stupních procesu vývoje rakoviny

• vyvolávány i malými dávkami ionizujícího záření – pozorování - studie přeživších obětí atomových útoků v Hirošimě a Nagasaki, pozorování pacientů léčených v Anglii rtg zářením pro onemocnění páteře a rozbor příčin smrti amerických radiologů exponovaných v letech 1900 - 1950

• nejvnímavější patří kostní dřeň, žaludek, tlusté střevo a plíce, mléčná žláza u žen

• populační riziko smrti na rakovinu je cca 25%, na rakovinu tedy zemře prakticky každý čtvrtý člověk bez „přídatného“ ozáření

• nádor vzniká po několikaletém období latence (leukemie 5 - 20 let, u nádorů plic 10 - 40 let)

Kasuistika č.1 – muž, *1938

• Při vstupní prohlídce do nového zaměstnání v roce 2007 byl náhodně zachycen nález na rentgenovém snímku plic. Byl diagnostikován nemalobuněčný bronchiální karcinom plic a provedena pravostranná bilobektomie. Následně byly extrahovány mediastinální uzliny a provedena adjuvantní chemoterapie. V roce 2008 bylo provedeno PET s nálezem metastatického postižení hrudníku vpravo se současným postižením pravostranných hilových uzlin, navíc prokázán útlak jater. Subjektivně došlo i ke zhoršení kašle – s občasným vykašláním kousků hlenu s příměsí krve, celkovému zhoršení dušnosti.

• Pracoval 8 let a 6 měsíců v uranových dolech, kde byl trvale exponován ionizujícímu záření, zejména radonu a jeho rozpadovým produktům. Do práce v dolech nastoupil v 18 letech, onemocnění plic bylo zjištěno v roce 2007. Kumulovaná expozice záření odhadem činila 141 WLM, přičemž limit byl 100 WLM, což vede k závěru vysoké pravděpodobnosti účinku záření na vznik nádorového onemocnění. Onemocnění bylo ohlášeno jako profesionální dle kapitoly III, položka 6.

Kasuistika č.2 – muž,* 1929

• Muž po cévní mozkové příhodě, diabetik ve starobním důchodu, byl hospitalizován v listopadu 2009 pro zhoršení celkového stavu s dominancí slabosti. Při poslední hospitalizaci na plicním oddělení v říjnu 2009 byl vyšetřen pro přítomnost masivního fluidothoraxu s cytologií výpotku a průkazem adenomatózního karcinomu. Byl vyšetřen komplexně a na CT snímku plic a mediastina bylo objektiviziváno ložisko mediálně v levém kaudálním segmentu S10, zvětšené lymfatické uzliny při tracheální bifurkaci a v obou axilách.

• Pracoval jako bagrista do odchodu do starobního důchodu, předtím však pracoval od roku 1952 do roku 1963 v uranových dolech jako lamač, důlní kontrolor a vrtač. Do tohoto zaměstnání nastoupil v 23 letech, rakovina diagnostikována v roce 2009. Odhad kumulované expozice ionizujícímu záření čítal 197 WLM. Fibrobronchoskopicky se daří ověřit malignitu buněk s diagnózou epidermoidního bronchogenního karcinomu vlevo. Byly splněny podmínky pro ohlášení choroby z povolání podle kapitoly III, položky 6. Onemocnění bylo uznáno jako profesionální a odškodněno.

Zdroje

• Pathology and Genetics, Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart -

William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, Curtis

C. Harris – www.iarc.fr

• www.wikipedie.cz

• www.sujb.cz

Děkuji za pozornost!

•http://www.examiner.com/article/people-with-copd-can-still-live-productive-lives