Konsep Dasar CKR

BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –

decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan

peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu

pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan.

Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya

kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001:2211).

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh)

tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma,

laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000:4).

Cidera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau kejatuhan

benda tumpul. (Bedong, M.A, 2001).

Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan

hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000: 176).

Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda

tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau

menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya

kerusakan lainnya.

B. Etiologi

1. Trauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan motor dan mobil) kecepatan rendah

(terjatuh, dipukul).

2. Trauma tembus : Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya (Mansjoer, 2000).

C. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan

aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak

tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan

glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar

glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi

cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi

penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan

asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60

ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma

kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada

fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium

dan ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,

dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan

berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah

arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Pathway

http://catatanperawat.byethost15.com/wp-content/uploads/2009/02/trauma-capitis-5.gif

D. Klasifikasi Klinis

1. Cedera kepala ringan CGS : 15, Tidak ada konkusi, pasien dapat mengeluh nyeri

kepala dan pusing, pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit

kepala.

2. Cedera kepala sedang CGS : 9-14, konkusi, amnesia pasca trauma, muntah, tanda

fraktur tengkorak, kejang.

3. Cedera kepala berat GCS : 3-8, penurunan derajat kesadaran secara progresif,

tanda neurologist fokal. (Mansjoer, 2000 :4)

E. Tanda dan Gejala

1. Hilangnya tingkat kesadaran sementara

2. Hilangnya fungsi neurology sementara

3. Sukar bangun

4. Sukar bicara

5. Konkusi

6. Sakit kepala berat

7. Muntah

8. Kelemahan pada salah satu sisi tubuh

F. Prinsip – prinsip pada trauma kepala.

Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas

untuk mengatasi adanya pukulan. Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi

fraktur. Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1. Lokasi yang terpengaruh:

Cedera kulit

Cedera jaringan tulang

Cedera jaringan otak

2. Keadaan kepala saat terjadi benturan

Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

1. Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

2. Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )

3. Volume LCS ( ± 75 – 150

G. Tipe Trauma Kepala

Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak

dan melukai:

Merobek durameter dan LCS merembes

Saraf otak

Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

Battle sign

Hemotympanum

Periorbital echymosis

Rhinorrhoe

Orthorrhoe

Brill hematom

2. Trauma kepala tertutup

a. Komosio

Cidera kepala ringan.

Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.

Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.

Tanpa kerusakan otak permanen.

Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.

Disorientasi sementara.

Tidak ada gejala sisa.

MRS kurang 48 jam (kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda vital.

Tidak ada terapi khusus).

Istirahat mutlak,setelah keluhan hilang coba mobilisasi bertahap, duduk,

berdiri, pulang.

Setelah pulang dianjurkan kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet

cukup.

b. Kontosio

Ada memar otak.

Perdarahan kecil lokal/difusi (gangguan local, perdarahan).

Gejala :

- Gangguan kesadaran lebih lama

- Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.

- Gejala TIK meningkat.

- Amnesia retrograd lebih nyata

c . Hematom epidural

Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.

Lokasi terering temporal dan frontal.

Kategori talk and die.

Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

Gejala: manifestasinya adanya desak ruang

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian periode Lucid (beberapa menit –

beberapa jam ), penurunan kesadaran hebat; koma, serebrasi, dekortisasi, pupil

dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.

d. Hematom subdural

Perdarahan antara durameter dan archnoid.

Biasanya pecah vena; akut, subakut, kronis.

Akut :

- Gejala 24 – 48 jam

- Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.

- PTIK meningkat

- Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.

Sub akut

Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK meningkat,

kesadaran menurun.

Kronis :

- Ringan, 2 minggu 3-4 bulan

- Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

- Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

e Hematom Intrakranial

Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih

Selalu diikuti oleh kontosio

Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi –

deselerasi mendadak.

Herniasi juga merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan abnormal :

Chyne stokes

Hiperventilasi

Apneu

1. Sistem Kardiovaskuler

Trauma kepala → perubahan fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan

vaskuler.

Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi, Takikardia.

Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan

kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan

ventrikel kiri → edema paru.

2. Sistem Metabolisme

Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah

Nitrogen.

Dalam kedaan stress fisiologis.

H. Penatalaksanaan

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

3. Body of system

a. Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Kebersihan

Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi

di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas

dangkal.

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan

cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama

antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada

batas paru dan hepar.

Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,

suara ronchi dan weezing.

b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus

cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..

Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,

berkeringat

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,

oedema

c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,

gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir,

bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher,

tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,

pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak

ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung

kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada

nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada

daerah hepar.

Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.

Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik

ususnormal.

Rektum : Rectal to see

f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif,

droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral

kulit.

Pemeriksaan Diagnostik:

CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,

dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau

kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi

dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik

psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan

keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.

Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).

Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk

mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang

mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian

aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD

sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi

motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Rencana Tindakan :

a. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan

otak dan potensial peningkatan TIK.

b. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai

standar GCS.

c. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi

terhadap cahaya.

d. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

e. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

f. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan

yang tenang.

g. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

h. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat

ditoleransi.

i. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

j. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

k. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan,

analgetik, sedatif, antipiretik.

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi

atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

Mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria hasil :

Bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Rencana tindakan :

a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan

pernapasan.

b. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien

untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

c. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

d. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien

sadar.

e. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik.

Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

f. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara

tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

g. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

h. Lakukan rontgen thoraks ulang.

i. Berikan oksigenasi.

j. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.





Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria hasil :

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Rencana tindakan :

a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan

yang baik.

b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang

alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

c. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis

dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru

secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

e. Berikan antibiotik sesuai indikasi

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan

keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Tujuan : Pasien adapt melakukan aktivitas fisik.

Kriteria hasil :

Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan.

Pasien tidak tampak lemah.

Rencana tindakan :

a. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan

penghangat diatas abdomen.

b. Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak sedap

dari lingkungan klien.

c. Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh encer,

air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.

d. Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :

Cairan yang panas dan dingin

Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)

Kafein

e. Lindungi area perianal dari iritasi





Tujuan :

Intake nutrisi meningkat.

Keseimbangan cairan dan elektrolit.

Berat badan stabil.

Torgor kulit dan membran mukosa membaik.

Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.

Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu

makan rendah garam dan rendah lemak.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas

lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).

Rencana tindakan :

a. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.

b. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien

kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak

mengeluarkan keringat).

c. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan

program diet (rendah garam dan rendah lemak).

d. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan

menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan

penyakitnya.

e. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.

f. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5%

1500 cc/24 jam dan NaCl.





Tujuan : Tidak terdapat tanda-tanda dan gejala terjadinya infeksi.

Kriteria Hasil :

Bebas tanda-tanda infeksi dan mempertahankan normotermia.

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Rencana Tindakan:

a. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan

yang baik.

b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis,

jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus dan sebagainya),

catat karakteristik dari darinase dan adanya inflamasi.

c. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil, diaforesis

dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

d. Observasi warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk (yang tidak

enak).

e. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan pengeluaran secret paru

secara terus-menerus. Observasi karakteristik sputum.

f. Berikan antibiotic sesuai indikasi.





Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Terjadinya peningkatan berat badan sesuai tujuan.

Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam

rentang normal.

Rencana Tindakan:

a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi

sekresi.

b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya suara yang

hiperaktif.

c. Timbang berat badan sesuai indikasi.

d. Berikan makan dalam jumlah kecil dan waktu yang sering dengan teratu.

e. Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat

makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai

pasien.

f. Konsultasi dengan ahli gizi dan pantau pemeriksaan laboratorium ;seperti

glukosa, ureum, kreatinin.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi.

Kurang mengingat/keterbatasan kognitif

Tujuan :

Pengetahuan tentang penyakit, kebutuhan pengobatan meningkat.

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam proses belajar.

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan.

Memulai perubahan gaya hidup baru dan keterlibatan dalam program

rehabilitasi.

Rencana Tindakan :

a. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan juga

keluarganya.

b. Berikan informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh

sesudahnya.

c. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

d. Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala

seperti munculnya tanda gejala yang pernah dialaminya saat trauma (emosi,

pikiran melayang).

e. Anjurkan pentingnya untuk melakukan evaluasi dengan tim rehabilitasi,

seperti terapi fisik, dan sebagainya termasuk pula untuk melatih kembali

proses kognitif.

BAB II

LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 25 Februari 2010

Jam : 11.30 WIB

Ruang : Wijaya Kususma

No.Reg : 04669220

Identitas :

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Tamat SLTP

Alamat : Ds. Bekutuk-Randublatung

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Cara Masuk : Melalui IGD

Tgl pengkajian : 27 Februari 2010, jam 11.00 WIB

Penanggung Jawab Pasien :

Penanggung pasien : Keluarga

Nama penanggung pasien : Ny.S

Umur : 37 tahun

Hubungan dengan pasien : Istri

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Petani

Alamat penanggung pasien : Ds. Bekutuk – Randublatung.

1. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama :

Pasien datang dengan pusing.

2) Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien mengatakan mengalami post kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis, 25

Februari 2010. Pasien merasa pusing kemudian tidak sadar dan dibawa ke BRSD

Dr. R Soeprapto Cepu. Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD terdapat hematoma di

kepala, merasa mual, dan ingin muntah. Di IGD pasien mendapatkan terapi Infus

NACL 20 tetes/mnt, Kalnex 250 mg, Piracetam 1 gram, Dexametason 1 Ampul,

Nicholin 250 mg. Kemudian pasien dirawat di ruang Wijaya Kusuma..

3) Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,DM,dan penyakit menular

yang lain, pasien tidak pernah opname dirumah sakit sebelumnya. Pasien

mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sehingga mengalami pusing

kepala hingga masuk rumah sakit.

4) Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular/kronik seperi TBC

atau HIV AIDS.

POLA KESEHATAN (MODEL KONSEPTUAL )

1. Pola Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa setiap ada anggota keluarga yang sakit akan berobat ke

Puskesmas atau Yankes yang terdekat, terkadang hanya membeli obat bebas di

warung. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Pasien selalu menerapkan perilaku hidup bersih dan terkadang minum jamu

tradisional dalam menjaga kesehatannya. Pasien mengatakan selama sakit ini akan

mematuhi perawatan dan pengobatan yang dilakukan rumah sakit.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Makanan Sebelum Sakit Selama sakit

Frekwensi makanan 3 kali sehari 3 kali sehari

Porsi mak. yg dihabiskan 1 piring 2-3 sendok

Jenis makanan Nasi, sayur, lauk-pauk diit teem

Masalah makanan Tidak ada Nafsu makan

Menurun ( mual )

Minuman Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekwensi minum 5-6 gelas/hari(1500cc) 4-5 gelas/hari(1250cc)

Jenis minuman air putih, teh air putih, teh

Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya menurun, merasa mual dan ingin

muntah.

3. Pola Eliminasi

BAK Sebelum sakit Selama sakit

Frekwensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari

Warna kuning jernih kuning jernih

Jumlah 1500 cc/hr 1500-2000 cc/hr

Bau urea urea

Masalah Tidak ada Tidak ada

BAB

Frekwensi 1x/hari 1 x/hari

Konsistensi Lunak Lunak

Masalah Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas Latihan

Sebelum sakit dalam aktivitas keseharian pasien bekerja sebagai petani. Semua

aktivitas sehari-hari (Berpakaian, Ma-mi, Bak-bab, personal hygiene) dilakukan

sendiri tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit aktivitas pasien terbatas di tempat tidur. Aktivitas (Berpakaian, Ma-mi,

Bak-bab, personal hygiene) dilakukan dengan bantuan keluarga. Pasien mengatakan

badannya merasa lemah belum mampu melakukan aktivitas sendiri dan karena

pengaruh terapi yang diberikan yaitu mengurangi aktivitas bila masih pusing.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit ; Pasien tidur sehari 7-8 jam mulai tidur jam 21.00 WIB, bangun jam

05.00 WIB dan pasien tidak biasa tidur siang. Pasien tidak memakai obat penenang

untuk membantu pola tidur dan istirahatnya.

Selama sakit ; kebutuhan tidur pasien tidak terganggu, pasien tidur selama sakit 5-6

jam. Pasien mengatakan merasa kebutuhan tidurnya sudah tercukupi dengan tidur

siang.

6. Pola Kognitif – konseptual

Sebelum sakit ; dengan pendidikan pasien yang cukup, pasien memperhatikan

masalah-masalah kesehatannya terbukti bila pasien atau anggota keluarga sakit

segera memeriksakan ke Puskesmas atau yankes terdekat.

Selama sakit ; Keluarga tampak tidak cemas. Keluarga mengerti bahwa orang

dengan post KLL selalu merasa pusing sehingga keluarga tidak khawatir akan

keluhan passion. Keluarga mengatakan ingin mendapatkan pengobatan yang benar

agar penyakit Tn.S cepat sembuh dan segera pulang dari RS.

7. Pola konsep diri

Gambaran diri : Pasien merasa tidak ada kelainan pada dirinya, pasien hanya

merasakan badannya lemah.

Ideal diri : Pasien berharap segera sembuh dan pulang dari RS dengan

segera.

Harga diri : Saat ini pasien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya yang

terbaring sakit, tapi kadang pasien terlihat sedikit sedih dengan

kondisinya.

Peran diri : Didalam keluarga pasien berperan sebagai kepala rumah tangga

yang mempunyai 3 orang anak. Pasien mengatakan hubungan

dengan istri dan anggota keluarga serta lingkungan rumah

berjalan baik dan tidak ada masalah.

Identitas diri : Pasien mempunyai kemampuan untuk melakukan tugas-tugas

sebagai kepala rumah tangga.

8. Pola koping stres, dalam menghadapi sakitnya ini pasien dan keluarga hanya dapat

berdoa dan bersabar.

9. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan menikah 1 kali dan dari pernikahannya mempunyai 3 orang

anak.

10. Pola peran hubungan

Sebelum sakit ; hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat

berjalan baik.

Selama sakit ; banyak tetangga masyarakat sekitarnya yang menjenguk pasien

selama sakit di rumah sakit.

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe/Body System)

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Tanda-tanda vital :

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6

Nadi : 84 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu : 36,7 ° C

c. Kulit

Turgor kulit baik, pengisian kapiler kulit 2 dtk,hiper/hipopigmentasi tidak ada,

cyanosis tidak ada, icterus tidak ada, tidak ada luka.

d. Kepala

Bentuk kepala mesosepal, bersih dan tidak berbau, rambut hitam, lurus agak kusut,

terdapat hematoma pada kepala sebelah kanan.

e. Mata

Isokor, reflek pupil positif simetris, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,

hifema tidak ditemukan, nistagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata

simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

f. Hidung

Simetris, bersih, conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung,

tidak ada lendir.

g. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Serumen (+). Reflek

terhadap suara baik.

h. Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar, stomatitis tidak

ada, tidak menggunakan protesa gigi, terdapat caries gigi.

i. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar getah bening. Tidak

ditemukan distensi vena jugularis.

j. Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, thriill apek tidak ditemukan, pergerakan naik-turun

dada teratur.

Palpasi : Gerak dada simetris, getaran focal fremitus teraba sama dilapang

paru , ictus cordis teraba di IC5

Perkusi : Suara dullness pada costa 3-6 sinistra-clavicula, tidak ada

pembesaran kardio.

Auskultasi : Suara bronco pada saluran nafas atas, suara nafas lapang paru

vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi. Suara jantung S1S2

tunggal tanpa split

k. Perut

Inspeksi : Bentuk simetris, kulit bersih.

Auskultasi : Bising usus (+), 10-14x/mnt, abdominal bruits tidak ditemukan

Perkusi : tympani

Palpasi : Tidak ditemukan pembesaran limfe/hepar.

l. Ekstremitas

Bentuk simetris tidak ada lesi/luka. Tidak ditemukan deformitas, krepitasi dan

edema. Capilary time 2 detik, tidak sianosis dan bersih. Terpasang infus pada

tangan kanan.

3. Data Psikologis

a. Status Emosi

Pasien kooperatif saat diajak diskusi tentang kondisinya. Pasien tidak mudah

marah dan emosi stabil.

b. Gaya Komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Dalam berkomunikasi tidak

menggunakan bahasa isyarat (gerakan bibir, tangan dan anggota tubuh). Pasien

mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan lancer.

c. Interaksi sosial

Interaksi dengan suami dan anggota keluarga yang lain saat ada di RS baik,

menunjukkan keharmonisan dalam interaksi keluarga.

d. Orientasi

Orientasi waktu, orang dan tempat baik.

4. Data Spiritual

Pasien beragama Islam, taat menjalankan ibadah, selama dirumah sakit pasien

masih taat menjalankan ibadah sholat.

5. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium : 25 Februari 2010 harga normal

Hb : 9,4 gr% Lk 13-18 Pr 12-18

Leukosit : 8.700/mm2 4000 – 11.000

Eritrosit : 4,85/mm3 4,5 Jt – 6,0 Jt

Trombosit : 515.000/mm3 150.000 – 450.000

PCV : 33,8 % 37 - 50

SGOT : 19 u/l Lk 0 – 37 Pr 0 - 31

SGPT : 42 u/l Lk 0 – 42 Pr 0 - 32

GDS sewaktu : 115 mg%

Widal : (-)

Program Terapi tgl 25 Februari 2010 :

Infus NACL 20 tetes/mnt

Kalnex 250 mg

Piracetam 1 gram

Dexametason 1 Ampul

Nicholin 250 mg.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1

2.

3.

27-02-2010

11.00 wib

27-02-2010

11.00 wib

27-02-2010

11.00 wib

DS: Pasien mengatakan masih merasa pusing.

DO:- Pasien lemah.- Ps tampak

meringis kesakitan

- Nadi : 84x/mt - Nafas: 24x/mt

- TD: 110/80 mmHg

DS: Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual dan ingin muntah.

DO : - Pasien tampak lemah

- Makan habis 2-3 sendok.

- Hb: 9,4 gr%- Bising usus (+), 14-16 x/mnt

DS: Pasien mengatakan badannya terasa lemah, aktivitas dibantu keluarga.

DO : - Pasien lemah - Aktivitas

tampak dibantu kelurga

- Pasien terbaring di tmpt tidur.

Aliran darah ke

otak

O2

Asam laktat

Oedem otak

Ggn perfusi

jaringan

Cidera otak

sekunder

Stress

Sekresi as.lambung

Mual, muntah

Resti nutrisi

kurang

Asupan nutrisi

kurang

Lemah

Ggn mobilitas

fisik

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik

Ggn mobilitas fisik b/d Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan (tirah baring, imobilisasi.)

3. RENCANA PERAWATAN

NO TGL/JAM DP TUJUAN TINDAKAN TTD

1 27/02/2010Jam 11.00 wib

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik, dengan KH : Tanda vital stabil

dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

a. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

b. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

c. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

d. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

e. Ciptakan lingkungan yang tenang.

f. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

g. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

h. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

i. Berikan obat dan oksigen sesuai indikasi.

2 27/02/2010Jam 11.00

wib

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan keb. Nutrisi terpenuhi dengan KH : Intake nutrisi

meningkat, berat badan stabil.

Turgor kulit dan membran mukosa membaik.

Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas lagi.

g. Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.

h. Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah).

i. Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan rendah

lemak).

j. Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.

k. Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.

l. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.

3 27/02/2010Jam 11.00 wib

Ggn mobilitas fisik b/d Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Setelah dilakukan tind perawatan selama 2x24 jam diharapkan Pasien adapt melakukan aktivitas fisik ringan dgn KH :

Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan.

Pasien tidak tampak lemah.

a. Diskusikan dengan pasien kebutuhan untuk aktivitas

b. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.

c. Pantau tanda – tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktifitas.

d. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.

4. CATATAN PERKEMBANGAN

No

DX

Tgl/Jam Tindakan Respon Ttd

1&3

2

1.

3.

2.

3.

1.

27-02-201013.00

27-02-201013.10

27-02-201013.15

27-02-201013.20

27-02-201016.00

1-03-201011.10

1-03-201012.20

- Memantau tanda – tanda vital; tekanan darah, suhu, nadi, nafas, akral dingin, pusing.

- Memantau status neurologis dan membandingkan dengan nilai standar GCS.

- Mengkaji nadi perifer pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.

- Menciptakan lingkungan yg tenang &saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian apa yg menjadi masalah pasien.

- Mendiskusikan dgn pasien mengenai keb.aktivitasnya selama sakit.

- Melakukan pemeriksaan bising usus, mencatat adanya nyeri abdomen, adanya mual dan muntah.

- Memberikan anjuran kpd keluarga untuk memberikan dukungan, rasa PD dan keyakinan akan kesembuhannya.

- Memberikan obat piracetam peroral

- Pasien kooperatif TD : 130/90 mmHgN : 86 x/mntR : 26 x/mntS : 37 ° C

- GCS 15

- Pasien kooperatifTurgor kulit baik, pengisian kapiler 2 dtk,, membran mukosa lembab.

- Pasien kooperatif

- Pasien mengatakan masih lemah dn masih mrs pusing.

- Pasien kooperatif; bising usus (+) 16-28 x/mnt, Pasien mengatakan mual jika melihat makanan.

- Keluarga kooperatif.

- Pasien kooperatif dan mau meminum obatnya.

2.

2..

1.

2.

2.

3.

1-03-201012.45

1-03-201013.00

1-03-201015.00

2-03-201011.35

11.40

2-03-201014.05

- Mendiskusikan tentang makanan bergizi dan kontrol sakitnya scr rutin setelah pulang dr RS.

- Mendiskusikan dgn pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang makanan.

- Memantau tanda – tanda vital; tekanan darah, suhu, nadi, nafas, akral dingin, pusing.

- Memantau status neurologis dan membandingkan dengan nilai standar GCS Mendemonstrasikan teknik penanganan stres dengan nafas dalam.

- Melakukan pemeriksaan bising usus, catat nyeri abdomen, mual muntah.

- Memberi penjelasan ttg pentingnya makanan dan nutrisi bagi kesembuhan pasien.

- Mengukur tingkat aktivitas pasien, kemampuan mobilitas pasien dengan mengukur kekuatan otot.

- Pasien kooperatif; pasien akan melakukannya.

- Pasien sudah merasa baikan, makan sudah habis 1 porsi, tidak merasa mual lagi.

- Pasien kooperatif TD : 120/90 mmHgN : 84x/mntR : 28 x/mntS : 36,5 ° C

- GCS 15- Pasien

mengatakan sudah tidak pusing lagi dan cpt ingin pulang.

- Pasien makan sudah merasa enak dan tidak merasa mual lagi.

- Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dari 2 hr yg lalu, sudah tidak mual lagi.

- Pasien kooperatif. Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas seperti biasanya.(ma-mi, higyene,Bowel)

5. Evaluasi

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema cerebral

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing lagi.

O : GCS : E4M6V5

Naadi : 84 x/menit

R : 28 x/menit

Suhu : 36,5 ° C

TD : 120/90 mmHg A : Masalah teratasi

P : -

b. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik.

S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik dan tidak merasa mual lagi.

O : - Pasien tidak lemah

- Pasien makan habis 1 porsi

- Peristaltik usus 16-20 x/menit, bising usus (+)

A : Masalah teratasi

P : -

c. Gangguan mobilitas fisik b/d terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan (Tirah baring, imobilisasi).

S : Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas seperti biasanya dan tidak

lemah lagi

O : - Pasien tidak lemah

- Pasien adapt beraktivitas (ma-mi, hygiene, bowel) sendiri.

A : Masalah teratasi

P : -

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda. Juall, 2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, ( terjemahan ), Edisi 8,

EGC, Jakarta.

Doenges, Marilyn E, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Pasien, ( Terjemahan ) , Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Hinchiff, Sue, 1999, Kamus Keperawatan, Editor Yasmin Asih, Edisi 17, EGC. Jakarta.

Mansjoer, Arif dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Media Aesculapius, Jakarta.

Smelttzer, Suzanne C, Bare Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner dan Suddart, ( Terjemahan ), Edisi 8, Volume 2, EGC, Jakarta.

Suyono, Slamet, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit,

FKUI, Jakarta.

Sylvia, A, Price Wilson, Loarain M, 2005, Patofisiologi Konsep Klinik Proses – Proses

Penyakit, ( Terjemahan ), Edisi 6, EGC, Jakarta.

Warpadji, Sarwono, dkk, 2001, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi 3, Balai

Penerbit, FKUI, Jakarta.

Documents

Konsep Dasar CKR