PEMILIHAN MAHASISWA BERPRESTASI NASIONAL

KARYA TULIS ILMIAH

KONTROL KUALITAS SISTEM PELAYANAN DIABETES

MELITUS BERBASIS PAY-FOR-PERFORMANCE: MENUJU

STRATEGI KOMPREHENSIF MENGHADAPI PENYAKIT

KATASTROPIK DI INDONESIA

MOHAMAD REZA AFFANDI

011511133110

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2018

ii

LEMBAR PENGESAHAN

ii

iii

SURAT PERNYATAAN

iii iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah swt. atas segala limpahan rahmat, taufik, serta

hidayah-Nya, saya dapat mengikuti seleksi mahasiswa berprestasi nasional dan

menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan sebaik-baiknya. Karya tulis ini

dipergunakan sebagai salah satu penilaian dalam Pemilihan Mahasiswa Berprestasi

(Pilmapres) tingkat nasional tahun 2018. Penyusunan karya tulis ilmiah ini

ditujukan sepenuhnya untuk kemajuan bangsa dan negara, terutama di bidang

kesehatan. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini

masih jauh dari kesempurnaan sehingga kritik dan saran yang membangun sangat

dibutuhkan.

Terkhusus, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada,

1. Prof. Dr. Soetojo, dr., Sp.U (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga yang telah mendukung kegiatan pilmapres 2018.

2. Prof. Dr. David S.P., dr., Sp.BP-RE (K) selaku Wakil Dekan I Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga yang telah mendukung kegiatan

kemahasiswaan sehingga dapat mengantarkan penulis menjadi peserta

pilmapres 2018.

3. Prof. Dr. Budi Santoso, dr., Sp.OG (K) selaku Wakil Dekan II Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga yang telah memfasilitasi kegiatan belajar

mengajar berupa sarana dan prasarana yang menunjang penulis dalam

penulisan karya tulis ilmiah ini.

4. Prof. Dr. Ni Made, dr., MS, Sp.MK (K) selaku Wakil Dekan III Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan

dalam kegiatan-kegiatan internasional yang menunjang penulis dalam

penulisan kerya tulis ilmiah ini.

5. Dr. Linda Dewanti, MKes., MHSc.,PhD selaku Dosen Pembimbing yang

telah membantu menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.

6. Sri Murtiwi, dr, Sp.PD,K-EMD selaku dokter ahli diabetes yang membantu

dalam menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.

7. Dosen TPK Universitas Airlangga yang selalu mendukung melalui evaluasi

v

karya dan mohon maaf jika tidak saya sebutkan satu-satu.

8. Garuda Sakti Universitas Airlangga yang memberikan dukungan material

dan moral selama proses seleksi berlangsung.

9. Teman-teman Fakultas Kedokteran, SMA, SMP, dan asrama.

Teristimewa saya dedikasikan karya tulis ilmiah ini untuk kedua orang tua

saya di Blitar dan segenap keluarga beastudi Etos, terutama Etos Surabaya dan

PTTEP yang selalu mendukung dan memfasilitasi seluruh kegiatan saya. Saya

berharap gagasan yang tertuang dalam karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi

bangsa dan negara terutama bagi para penderita diabetes melitus di Indonesia.

Terima kasih

Surabaya, 17 April 2018

Penulis

vi

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii

SURAT PERNYATAAN....................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR ..................................................................... vii

Daftar Tabel ...................................................................................................... vii

Daftar Gambar ................................................................................................... vii

RINGKASAN ...................................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................... 2

1.3 Gagasan Kreatif ........................................................................................ 3

1.4 Tujuan dan Manfaat Penulisan.................................................................. 4

1.5 Metode Penulisan ...................................................................................... 4

BAB II TELAAH PUSTAKA ................................................................................ 5

2.1 Diabetes Melitus, Clinical Inertia dan Penyakit Katastropik .................... 5

2.2 Standar Kualitas dan Keadaan Sistem Pelayanan Diabetes di Indonesia . 7

2.3 Sistem Pay-for-Performance dan Desain pada Sistem Pelayanan

Kesehatan .................................................................................................. 7

BAB III ANALISIS DAN SINTESIS .................................................................... 8

3.1 Desain dan Implementasi Kontrol Kualitas Sistem Pelayanan Diabetes

Melitus Berbasis Pay-for-performance untuk mengurangi beban penyakit

katastropik di Indonesia ............................................................................ 8

3.2 Strategi Komprehensif untuk Menyelesaikan Permasalahan Penyakit DM

sebagai Penyakit Katastropik di Indonesia ............................................. 13

BAB IV SIMPULAN DAN REKOMENDASI .................................................... 14

4.1 Simpulan ................................................................................................. 14

4.2 Rekomendasi ........................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 16

vii

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR

Daftar Tabel

Tabel 1. Faktor Risiko dan Sasaran Terapi Diabetes Melitus17,21 .......................... 6

Tabel 2. Faktor-faktor Clinical Inertia20,22 ............................................................. 6

Tabel 3. Analisis Permasalahan DM sesuai Jenis Program di Indonesia (dirujuk

dari berbagai sumber) .............................................................................................. 9

Tabel 4. Hasil Penerapan Pay-for-performance Berdasarkan Luaran Program

(dirujuk dari berbagai sumber) .............................................................................. 11

Daftar Gambar

Gambar 1. Kualitas Klinis dan Ketercakupan Program sebagai Performance

Domain pada Sistem Pelayanan Diabetes Berbasis Pay-for-performance ........... 11

viii

RINGKASAN

Catastrophic disease, especially diabetes mellitus, is known as a disease

that extorts high volume of patients, high cost of treatment, and high risk of

mortality so that it burdens the state both economically and socially. In Indonesia,

one of the causes of increasing budget deficits of the Social Security Agency for

Health (BPJS Kesehatan) from 2014 to 2017 is the cost spent for caring the

diabetes and its complications. In fact, 90% of diabetes belong to type 2 diabetes

mellitus that can actually be prevented through lifestyle intervention. In this regard,

the government has established three main programs for the prevention of diabetes

mellitus in Indonesia, namely Posbindu PTM focusing on screening and

education; Prolanis focusing on diabetes patient management; and a healthy living

campaign called CERDIK and PATUH. However, if the program is not well

implemented, then the prevalence, the complications, and then the maintenance

costs will continue to increase, and thus become a burden for the government.

Therefore, the author proposes a system of pay-for-performance as a quality control

for diabetes mellitus services in Indonesia.

The pay-for-performance (P4P) system is defined as a system used to provide

incentives to physicians and health care provider organizations to achieve improved

performance by increasing quality of care or by reducing costs. In

addition, the rewards and compliments in the form of incentives are

also comparable with the given targets that should be achieved including (1) The

goals of Sustainable Development Goals, Universal Health Coverage,

and the strategic plan of Ministry of Health to improve the health care quality of

non-communicable diseases, particularly diabetes with clear and measurable

objectives; (2) Lifestyle intervention such as changing individual or community

lifestyle; and (3) Achieving good glycemic control or tackling the clinical inertia

which cover factors including physician, patient, and service system that contribute

to the inadequate therapy in diabetes patients. Related to the clinical inertia, the

most important factor is the physicians which is mostly due to the lack of adherence

to the guidelines published by Indonesian society of endocrinologist.

ix

Based on the diabetes mellitus problems analysis in Indonesia, the author

proposes three comprehensive strategic plans to solve the problem of diabetes as

the catastrophic disease in Indonesia. First plan is designing and implementing P4P

to improve the quality of diabetes care. The objectives of P4P in diabetes care is to

control quality of primary and secondary prevention programs such as diabetes risk

factor screening, HbA1c monitoring, or referring to the expertise under the diabetes

management guidelines. Therefore, the domains, performance indicators, and the

size of incentives can be determined later based on the objectives and discussions

involving parties such as physicians and health workers, endocrinologists, BPJS-K

representatives, and the Minister of Health. However, based on The Regulations of

the Minister of Health the Republic of Indonesia Number 52 Year 2016, the

definition of incentives should be excluded from capitation and non-capitation tariff

as the reward for a good performance and not for the service. The author proposes

the incentives for diabetes care to be implemented in the primary health care center

(Puskesmas) who have mandatory to carry out community and individual health

efforts. Moreover, understanding that tackling diabetes burden is a complex

medical issue and requires a multidisciplinary teamwork, the incentives are

provided based on interprofessional collaboration and not for individuals or

institutions. Finally, monitoring and evaluation are also parts of P4P design to

establish continual improvement of the system.

The second plan is to improve primary-care infrastructures and resources because

the issues such as the number of doctors, diagnostic labs, and consistent availability

of appropriate medications are central to ensure that primary healthcare centers are

fit for the purpose. The third plan is creating national diabetes plan and developing

policies to promote and enforce healthier lifestyles. The national diabetes plan

focuses on creating the ways of improving, establishing, and measuring impacts of

the diabetes programs. Moreover, developing policies to promote and enforce

healthier lifestyles, such as Gula Garam Lemak transparency policy, are also

required to reduce the diabetes risk factors. In light of the foregoing, it is crucial for

the government to implement the three comprehensive strategic plans to tackle the

burden of diabetes as the catastrophic disease in Indonesia.

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sebagai komitmen untuk mewujudkan Sustainable Development Goals

(SDGs) yaitu memberikan akses layanan kesehatan kepada seluruh penduduk

Indonesia atau Universal Health Coverage (UHC), pemerintah melakukan

reformasi pada sistem pelayanan kesehatan nasional melalui penerapan Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS-K). Selain cakupan peserta yang masih 73,92%

dari target 95%1, BPJS-K telah dilaporkan mengalami peningkatan defisit anggaran

dari Rp 3,31 triliun menjadi Rp 9 triliun pada tahun 2014 ke 20172. Selain faktor

peserta yang bertambah dan pemasukan yang tidak sesuai, pengeluaran yang

meningkat akibat tingginya biaya perawatan penyakit tertentu, seperti penyakit

katastropik. Penyakit katastropik merupakan penyakit malapetaka (catasthrope)

atau penyakit yang memiliki ciri ‘high cost, high volume, dan high risk’. Salah satu

penyakit katastropik utama yang mendasari penyakit katastropik yang lain adalah

diabetes melitus (DM).

Fokus untuk mengatasi permasalahan penyakit katastropik dapat

difokuskan pada penyelesaian penyakit DM. Hal ini didukung oleh pernyataan

bahwa (1) DM merupakan faktor risiko penyakit jantung, penyakit ginjal, dan

stroke; (2) kasus DM lebih sering ditemukan dengan komplikasi sehingga

berpeluang besar mendapatkan biaya perawatan yang tinggi. Hingga saat ini,

penyakit DM dan komplikasinya dilaporkan telah menghabiskan 33% dari total

anggaran sistem pelayanan kesehatan nasional pada tahun 20153. Padahal, 90%

penyakit DM merupakan DM tipe 2 yang 80% kasusnya dapat dicegah. Menurut

beberapa penelitian, risiko DM dapat diturunkan hingga 60% melalui modifikasi

gaya hidup4–8. Sedangkan kejadian komplikasi DM dapat diturunkan hingga 37%

melalui kontrol glikemik yang baik9. Sehingga, melalui upaya pencegahan primer

dan sekunder, prevalensi kasus dan komplikasi DM dapat diturunkan.

Berdasarkan kondisi tersebut, pemerintah telah membuat program promotif

dan preventif untuk mengurangi beban penyakit DM. Program tersebut diantaranya

(1) Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu-PTM) yang berfokus

2

pada deteksi dini dan edukasi penyakit DM; (2) Program Pengelolaan Penyakit

Kronis (Prolanis) yang berfokus pada manajemen penderita DM; dan (3) kampanye

kesehatan CERDIK dan PATUH untuk mendorong perubahan gaya hidup sehat.

Namun, jika program tersebut tidak dilaksanakan dengan baik, prevalensi,

komplikasi, dan beban biaya yang tinggi akan tetap menjadi beban bagi pemerintah

dan BPJS-K. Saat ini, prevalensi penyakit DM mengalami peningkatan dari 5,7%

menjadi 6,9% (12.191.564) pada tahun 2007 ke 2013, dan diproyeksikan meningkat

hingga 14,7% pada tahun 203010. Jumlah tersebut menempatkan Indonesia pada 10

besar negara dengan prevalensi DM terbanyak di dunia. Selain prevalensi, DM dan

komplikasinya menjadi penyebab kematian tertinggi nomor tiga di Indonesia3

dengan jumlah 176.000 kematian setiap tahunnya10. Selain cakupan Puskesmas

yang melaksanakan Posbindu PTM secara nasional masih di bawah target, yaitu

14,8% dari target 20%11, cakupan deteksi diabetes masih 47% dengan 67,9% tidak

mencapai target kontrol glikemik yang ditargetkan12. Selain itu, penduduk

Indonesia lebih dari 18 tahun dilaporkan memiliki faktor risiko diabetes seperti

gaya hidup sedenter (26,1%), perokok aktif (36,3%) dan memiliki BMI lebih dari

25 (24,5%)13,14. Selain menunjukkan permasalahan DM yang semakin besar, uraian

tersebut juga mengindikasikan kualitas pelayanan diabetes yang belum optimal.

Sejalan dengan tujuan JKN, Instruksi Presiden (Inpres) No. 8 Tahun 2017,

dan Rencana Strategis Kementerian Kesehatan (Renstra Kemenkes) Tahun 2015-

2019 bahwa peningkatan kualitas sistem pelayanan kesehatan diperlukan untuk

mengurangi beban sosial dan ekonomi yang disebabkan oleh penyakit

katastropik15,16. Menanggapi hal tersebut, penulis mengusulkan sistem pay-for-

performance (P4P) sebagai kontrol kualitas sistem pelayanan kesehatan di

Indonesia, terutama pada pelayanan DM. Selain membahas desain dan

implementasi P4P di Indonesia, karya tulis ilmiah ini juga membahas strategi

komprehensif untuk menyelesaikan permasalahan DM di Indonesia. Melalui

pendekatan tersebut, diharapkan dapat mengurangi beban penyakit katastropik di

Indonesia.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada karya tulis ilmiah ini adalah,

3

1. Bagaimana desain dan implementasi kontrol kualitas sistem pelayanan

diabetes melitus berbasis pay-for-performance untuk mengurangi beban

penyakit katastropik di Indonesia?

2. Apa strategi komprehensif untuk menyelesaikan permasalahan penyakit

DM sebagai penyakit katastropik di Indonesia?

1.3 Gagasan Kreatif

Upaya yang dilakukan oleh pemerintah, dokter, dan tenaga kesehatan untuk

menyelesaikan permasalahan DM sebagai penyakit katastropik di Indonesia belum

menghasilkan luaran yang optimal. Strategi yang bersifat komprehensif diperlukan

oleh pemerintah untuk mengatasi permasalahan tersebut. Sebagai upaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan DM pada program-program yang dilaksanakan

oleh pemerintah, penulis mengusulkan sistem P4P sebagai bagian dari strategi

komprehensif tersebut. Gagasan P4P diusulkan untuk memotivasi dokter dan

tenaga kesehatan untuk bekerja lebih produktif dengan menyediakan insentif diluar

tarif kapitasi dan nonkapitasi sebagai hadiah atau pujian. Strategi komprehensif

yang diusulkan penulis terdiri dari tiga komponen. Pertama, desain dan

implementasi P4P sebagai kontrol kualitas pelayanan DM. Tujuan utama P4P

adalah meningkatkan kualitas pelayanan DM, terutama terhadap program

pencegahan primer dan sekunder seperti diagnosis dini risiko diabetes, monitoring

HbA1c, hingga kepatuhan terhadap guideline yang dikeluarkan oleh Persatuan

Endokrinologi Indonesia (Perkeni). Domain dan indikator dalam penentuan insentif

dapat ditentukan kemudian melalui diskusi pakar. Berdasarkan analisis, sistem P4P

diterapkan di Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

berdasarkan interprofessional collaboration atau berbasis tim. Selain itu,

monitoring dan evaluasi program diperlukan sebagai bahan perbaikan secara

berkelanjutan (continual improvement). Strategi kedua adalah peningkatan fasilitas,

sumber daya, dan ketercakupan program untuk mendukung fungsi Puskesmas demi

tercapainya peningkatan kualitas pelayanan DM. Sedangkan strategi ketiga adalah

pembuatan kebijakan seperti (1) program diabetes nasional untuk memudahkan

koordinasi, monitoring, dan evaluasi program DM yang sudah berjalan, dan (2)

kebijakan yang mendukung perubahan pola hidup sehat, seperti transparansi

4

kandungan gula garam lemak (GGL), tersedianya fasilitas olahraga publik, hingga

regulasi iklan rokok. Ketiga strategi komprehensif tersebut diharapkan dapat

menyelesaikan permasalahan DM sebagai penyakit katastropik di Indonesia.

1.4 Tujuan dan Manfaat Penulisan

Tujuan penulisan karya tulis ilmiah adalah (1) mendeskripsikan desain dan

implementasi kontrol kualitas sistem pelayanan diabetes melitus berbasis pay-for-

performance untuk mengurangi beban penyakit katastropik di Indonesia; dan (2)

merumuskan strategi komprehensif untuk menyelesaikan permasalahan penyakit

DM sebagai penyakit katastropik di Indonesia. Sedangkan manfaat penulisan karya

tulis ilmiah ini adalah (1) secara akademis dapat menjadi masukan bagi kajian dari

berbagai ilmu, terutama ilmu kedokteran dan kesehatan masyarakat untuk

menyelesaikan kasus DM di Indonesia dari berbagai perspektif terutama pembuatan

kebijakan; (2) secara praktis, gagasan ini bermanfaat untuk (1) rekomendasi

kebijakan untuk menyelesaikan permasalahan DM sebagai penyakit katastropik di

Indonesia; (2) meningkatkan kepedulian masyarakat terhadap penyakit katastropik,

terutama DM dan sistem jaminan kesehatan di Indonesia; (3) mengedukasi secara

tidak langsung pentingnya gaya hidup sehat bagi masyarakat dan kepatuhan

terhadap guideline klinis bagi dokter dan tenaga kesehatan.

1.5 Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan adalah metode penelitian kualitatif yang

bersumber dari wawancara dan studi literatur. Bahan literatur yang digunakan

adalah jurnal yang bersumber Scopus®, Pubmed, dan Google Scholar berupa

original research dan review dengan evidence-based level 1A-2C dan artikel yang

bersumber dari World Health Organization (WHO), International Diabetes

Federation (IDF), dan website Kemenkes. Adapun wawancara dilakukan bersama

ahli Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan (IKM-KP)

Universitas Airlangga yaitu Linda Dewanti, dr., M.Kes., MHSc., Ph.D. dan ahli

penyakit diabetes melitus RSUD Dr. Soetomo yaitu Sri Murtiwi, dr, Sp.PD,K-

EMD.

5

BAB II TELAAH PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus, Clinical Inertia dan Penyakit Katastropik

Diabetes melitus (DM) merupakan kelainan metabolik yang ditandai

dengan kondisi hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh defisiensi sekresi

hormon insulin, penurunan aktivitas insulin, defisit transpor glukosa, atau

kombinasi dari kelainan tersebut17. Penyakit ini diklasifikasikan menjadi empat

berdasarkan etiologinya, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM kehamilan, dan DM

karena penyebab lain. Sebanyak 90% kasus DM merupakan kasus DM tipe 218.

Upaya pencegahan dapat dirumuskan menjadi tiga macam, yaitu (1) pencegahan

primer, (2) pencegahan sekunder, (3) pencegahan tersier17. Pencegahan primer

adalah pencegahan yang berfokus pada kelompok yang memiliki faktor risiko

(tabel 1), sehingga screening atau deteksi dini, edukasi, dan intervensi gaya hidup

sangat penting dilakukan. Sedangkan pencegahan sekunder berfokus pada

mencegah terjadinya komplikasi, yaitu dengan melakukan tatalaksana dan kontrol

glikemik yang adekuat. Pencegahan tersier berfokus pada mencegah cacat pada

penderita DM yang sudah mengalami komplikasi. Indikator target pengendalian

DM disajikan dalam tabel 1.

Jika penyakit DM tidak dikendalikan dengan baik, maka penderita dapat

mengalami beberapa komplikasi atau penyulit menahun. Komplikasi tersebut

dibedakan menjadi dua macam, yaitu makroangiopati dan mikroangiopati17.

Penyulit yang tergolong makroangiopati adalah penyakit jantung koroner, nyeri

dada, kaki diabetes, stroke iskemik atau stroke hemoragik. Sedangkan penyulit

yang tergolong mikroangiopati adalah retinopati, nefropati, dan neuropati. Salah

satu penyebab komplikasi pada DM adalah tidak terkontrolnya level glikemik.

Faktor yang menghambat tercapainya target tersebut disebut clinical inertia, yaitu

terlambatnya inisiasi dan/atau intensifikasi terapi saat diperlukan19. Faktor yang

berkontribusi terhadap terjadinya clinical inertia adalah faktor dokter, pasien, dan

pelayanan kesehatan20. Sebanyak 50% clinical inertia diperoleh dari faktor dokter,

misal sedikitnya dokter yang menaati panduan tatalaksana DM20.

6

Tabel 1. Faktor Risiko dan Sasaran Terapi Diabetes Melitus17,21

*GDP = Gula darah preprandial, GD2PP = Gula darah 2 jam postprandial, HbA1c =

Hemoglobin A1c, BMI = body mass index, LDL = low density lipoprotein, HDL = high

density lipoprotein

Tabel 2. Faktor-faktor Clinical Inertia20,22

Penyakit katastropik merupakan penyakit malapetaka yang memiliki ciri

high volume, high cost, dan high risk. Penyakit yang dimaksud diantaranya penyakit

jantung, penyakit ginjal, stroke, diabetes, hemofilia, talasemia, dan hipertensi23.

Diantara penyakit tersebut, DM merupakan penyakit yang mendasari penyakit

katastropik lainnya, seperti penyakit jantung, penyakit ginjal, hipertensi, dan stroke.

Penyakit DM dapat berkembang menyumbang faktor risiko hingga empat kali lipat

lebih besar dibandingkan tanpa DM untuk berkembang menjadi komplikasi. Target

pencegahan dan terapi DM juga diarahkan untuk mengontrol faktor risiko yang

dapat berkontribusi terhadap berkembangnya penyakit katastropik yang lain,

seperti kolesterol, tekanan darah, gaya hidup, berat badan, lingkar perut, dan lain-

lain17.

7

2.2 Standar Kualitas dan Keadaan Sistem Pelayanan Diabetes di

Indonesia

Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan merupakan tujuan suatu negara

untuk mencapai luaran kesehatan yang diharapkan, utamanya dalam karya tulis

ilmiah ini adalah pelayanan DM. WHO telah menentukan standar kualitas

pelayanan kesehatan, yaitu terdiri dari enam dimensi (1) efektif dalam

meningkatkan kesehatan individu atau komunitas; (2) efisien dalam memanfaatkan

sumber daya: (3) dapat diakses (accessible) sesuai dengan kondisi yang ada: (4)

dapat diterima (patient-centered/acceptable) berdasarkan keinginan dan budaya

oleh pasien: (5) adil (equitable) tanpa membedakan suku, agama, ras, dan

antargolongan (SARA); dan (6) aman (safe) dengan risiko paling minimal24.

Sebagai seorang pengatur kebijakan, alur yang sistematis direkomendasikan dalam

penyusunan kebijakan baru. Alur tersebut meliputi analisis, strategi, dan

implementasi.

Sistem pelayanan DM di Indonesia disatukan dengan pelayanan penyakit

tidak menular dan pelayanan penyakit kronis, sehingga belum ada program khusus

penanganan DM. Program yang dibentuk oleh pemerintah adalah (1) Pos

Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM) yang diinisiasi sejak

tahun 2012 dan bertujuan untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam

pencegahan dan penemuan dini faktor risiko PTM25; (2) Program Pengelolaan

Penyakit Kronis (Prolanis) yang diinisiasi sejak tahun 2010 dan bertujuan untuk

mencegah komplikasi pada pasien DM melalui monitoring rutin26; dan (3)

Kampanye CERDIK dan PATUH. Program tersebut berfokus pada program

pencegahan di tingkat primer dan sekunder.

2.3 Sistem Pay-for-Performance dan Desain pada Sistem Pelayanan

Kesehatan

Pay-for-performance (P4P) didefinisikan sebagai suatu sistem pemberian

insentif atas performa yang telah dilakukan untuk meningkatkan kualitas dan

kemudian mengurangi biaya. Kata kunci dari sistem ini adalah kualitas dan

performa, yaitu menyediakan hadiah atau penghargaan atas performa yang baik

pada sistem pelayanan kesehatan. Manfaat yang diperoleh melalui penerapan

sistem ini adalah (1) meningkatkan kualitas kesehatan, seperti ketercakupan

8

program pencegahan dan perbaikan manajemen penyakit kronis; (2) memperbaiki

luaran kesehatan; (3) menurunkan kesenjangan pelayanan; (4) mendorong efisiensi

pelayanan dan penghematan biaya perawatan; dan (5) mendukung pemanfaatan

data pasien dan penyelesaian clinical inertia27.

Berdasarkan teori “one size does not fit all”, bahwa penyusunan sistem P4P

memerlukan penyesuaian terhadap keadaan masing-masing negara. Komponen

yang diperlukan untuk menyusun sebuah sistem P4P adalah performance domain,

dasar pemberian penghargaan, jenis penghargaan, dan monitoring serta evaluasi27.

Penerapan P4P tidak hanya berpotensi meningkatkan kualitas sistem kesehatan,

namun juga dapat memperkuat tata kelola sistem kesehatan secara keseluruhan, jika

sistem ini sejalan dengan sistem tata kelola pemerintahan di bidang kesehatan.

Monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan P4P juga harus dilakukan untuk

mencapai perbaikan program yang berkelanjutan (continual improvement)27.

BAB III ANALISIS DAN SINTESIS

3.1 Desain dan Implementasi Kontrol Kualitas Sistem Pelayanan Diabetes

Melitus Berbasis Pay-for-performance untuk mengurangi beban

penyakit katastropik di Indonesia

3.1.1 Analisis permasalahan diabetes melitus di Indonesia: Dasar strategi

komprehensif menghadapi permasalahan DM di Indonesia

Berdasarkan laporan data dari WHO dan IDF, permasalahan DM di

Indonesia memiliki persamaan dan perbedaan dengan permasalahan DM di

dunia10,28. Permasalahan yang sama adalah (1) prevalensi kasus yang meningkat;

(2) pencapaian kontrol level glikemik yang buruk; dan (3) beban biaya perawatan

yang besar. Secara lengkap, permasalahan DM di Indonesia disajikan pada tabel 3.

Analisis ini digunakan sebagai dasar penyusunan desain dan implementasi sistem

P4P di Indonesia.

9

Tabel 3. Analisis Permasalahan DM sesuai Jenis Program di Indonesia (dirujuk

dari berbagai sumber) Permasalahan

berdasarkan Jenis

program

Fakta

Program pengendalian faktor

risiko

Prevalensi DM di Indonesia (1) Peningkatan prevalensi dari 5,98% menjadi 6,9% (12.191.564

penduduk usia ≥15) pada tahun 2007-2013; (2) Terdapat 1,2 juta kasus

baru setiap tahunnya; (3) Prevalensi diproyeksikan meningkat hingga

14,7% pada tahun 2030 10,14

Aktivitas fisik 24% penduduk memiliki gaya hidup sendenter11

Body mass index (BMI) Peningkatan penderita dengan BMI > 25 dari 21,2% menjadi 33,5%

pada tahun 2010 ke 201611

Merokok Peningkatan prevalensi dari 34,2% menjadi 36,3% pada tahun 2007 ke

201329

Diet garam berlebih

Diet gula

Diet lemak berlebih

Peningkatan konsumsi garam dari 24,5% menjadi 26,2% pada tahun

2009 ke 201414

Peningkatan konsumsi gula dari 24,5% menjadi 26,2% pada tahun

2009 ke 201414

Peningkatan konsumsi lemak dari 12,8% menjadi 40,7% pada tahun

2009 ke 201414

Program pencegahan Diagnosis prediabetes 53% penduduk tidak terdiagnosis DM18

Program deteksi dini faktor

risiko

Cakupan pelaksanaan Posbindu PTM adalah 14,85% dari target 20%16

Program kuratif dan

rehabilitatif

Kontrol HbA1c (<7%) Prevalensi penderita dengan kontrol level glikemik yang buruk

(HbA1c < 7%) sebesar 47,2% pada tahun 201012

Sistem pelayanan kesehatan Sumber daya manusia

(rasio dokter dan jumlah

penduduk)

(1) 2 per 10.000 penduduk (rata-rata di wilayah Indonesia); (2)

distribusi tenaga kesehatan yang tidak merata, yaitu 15 per 10.000

penduduk di Jakarta, 1 per 10.000 penduduk di Sulawesi Barat 30

Infrastruktur (1) 54% puskesmas dapat melakukan tes gula darah; (2) 47%

puskesmas dapat melakukan tes urin dan tes HbA1c; (3) Tidak semua

laboratorium puskesmas terstandar NGSP; (4) ketersediaan obat DM

terbatas untuk tiga hari16,30

Jaminan kesehatan (1) Cakupan per Maret 2018 adalah 73,92% dari 95%; (2) Kenaikan

defisit anggaran BPJS-K dari Rp 3,3 triliun menjadi RP 9 triliun pada

tahun 2014 ke 201731

Kecenderungan peningkatan faktor risiko diabetes dan terjadinya

komplikasi meningkat setiap tahunnya pada penderita DM. Selain menunjukkan

kurang optimalnya pelaksanaan program, perlu adanya tindakan segera yang efektif

untuk menghadapi fenomena tersebut, seperti pembuatan kebijakan yang dapat

memaksimalkan performa pelaksana program. Hal tersebut sesuai dengan usaha

untuk mencapai indikator SDGs, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), rencana

strategis Kemenkes, yaitu meningkatkan mutu atau kualitas pelayanan

kesehatan16,31,32. Namun, berdasarkan data, strategi tunggal tersebut tidak

menjangkau seluruh komponen dari masalah yang diketahui. Oleh karena itu,

penulis mengajukan strategi komprehensif yang terdiri dari tiga komponen, yaitu

(1) desain dan implementasi pay-for-performance di Indonesia; (2) peningkatan

infrastruktur dan kuantitas sumber daya manusia di Puskesmas; dan (3) pembuatan

kebijakan diabetes nasional dan pengembangan kebijakan untuk mempromosikan

10

dan mendukung gaya hidup sehat.

3.1.2 Desain dan Implementasi pay-for-performance pada sistem pelayanan

diabetes melitus di Indonesia

Kebijakan P4P untuk pelayanan kesehatan telah diimplementasikan oleh

beberapa negara di dunia, baik negara maju maupun berkembang, untuk berbagai

macam keperluan yang spesifik. Meskipun data dan bukti terkait luaran

implementasi program terbatas, P4P telah terbukti bermanfaat atau membawa

dampak bagi beberapa negara (Tabel 4). Dengan mengambil manfaat dari program

tersebut dan menyesuaikannya dengan kondisi di Indonesia, desain P4P berpeluang

diimplementasikan di Indonesia.

Sebagai acuan desain, tujuan P4P adalah untuk mengontrol kualitas

pelayanan DM di Indonesia, terutama untuk program pencegahan primer dan

sekunder supaya sesuai dengan panduan atau guideline tatalaksana DM. Sehingga

rekomendasi pelaksanaan P4P di Indonesia adalah Puskesmas sebagai fasilitas

kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang memiliki fungsi usaha kesehatan

masyarakat (UKM) dan usaha kesehatan perseorangan (UKP). Program

pencegahan yang dikontrol oleh P4P adalah Posbindu PTM, Prolanis, dan

kampanye kesehatan CERDIK dan PATUH.

Performance domain atau performance indicator yang direkomendasikan

oleh penulis adalah kualitas klinis (clinical quality) dan ketercakupan pelayanan

(coverage priority services). Kualitas klinis meliputi (1) struktur seperti

pendayagunaan fasilitas pelayanan dan sumber daya, (2) proses seperti prosedur

tatalaksana yang mengikuti guideline, dan (3) luaran seperti jumlah kematian dan

angka sakit27. Negara berkembang seperti Indonesia cenderung memiliki masalah

terhadap angka ketercakupan program dan produktivitas yang rendah sehingga

domain tersebut perlu ditambahkan. Gambar 1 mengilustrasikan rekomendasi

penulis terhadap performance domain untuk P4P. Kemudian, kriteria ini hendaknya

didiskusikan lebih lanjut oleh para pakar, seperti dokter dan tenaga kesehatan,

endokrinolog, Kemenkes, dan perwakilan BPJS-K.

11

Tabel 4. Hasil Penerapan Pay-for-performance Berdasarkan Luaran Program

(dirujuk dari berbagai sumber)

Negara (program) Pelayanan pencegahan (screening, deteksi dini, dan follow up)

Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (penerapan guideline)

Luaran sistem pelayanan kesehatan (kontrol glikemik, lipid, dan tekanan darah)

Efisiensi pelayanan kesehatan

Jerman

Disease

Management Programmes (DMP)

Pelayanan terhadap pasien yang lebih terstruktur dan terorganisasi33

(1) Penurunan kadar glikemik dari 8,5 ke 7,9 dalam 6 bulan34; (2) Penurunan angka kematian dan perawatan di rumah sakit dalam tiga tahun35

Penghematan biaya perawatan hingga 15% 36

Selandia Baru

Primary Health Organization

(PHO) Performance Programme

Cakupan program meningkat dari 46% ke 72% 37

Inggris

Quality and Outcomes Framework (QOF)

(1) Perbaikan kualitas (level sedang) hidup penderita diabetes38; (2) Peningkatan penggunaan guideline39

Peningkatan efisiensi40

Amerika Serikat Maryland Hospital Acquired Complication

Programme dan Hospital Quality Incentive Demonstration

Kadar lipid terkontrol41 Pengurangan biaya

US$ 110,9 juta akibat pencegahan komplikasi (cost efficiency)42

Gambar 1. Kualitas Klinis dan Ketercakupan Program sebagai Performance

Domain pada Sistem Pelayanan Diabetes Berbasis Pay-for-performance

12

Selain performance domain, pengaturan insentif, seperti besarnya,

penerima, dan tambahan non insentif, juga perlu didesain. Berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan (Menkes) No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, pemberian

insentif atau kompensasi dilakukan oleh Kemenkes dan BPJS-K dan harus

dipisahkan dengan dana kapitasi dan non kapitasi karena insentif merupakan

penghargaan atas kinerja atau capaian (performance) dan bukan pelayanan

(service)43. Nilai/besaran insentif ditentukan secara matang dan oleh diskusi pihak

terkait sehingga dapat mendorong kinerja yang lebih baik tanpa menyebabkan

kerugian yang lebih besar. Menurut penelitian, penentuan insentif yang baik dapat

menghemat biaya (cost effective) pelayanan kesehatan DM44.

Selanjutnya penulis juga merekomendasikan penyediaan insentif

berdasarkan kinerja tim dan bukan individu atau institusi. Selain

mempertimbangkan kompleksnya permasalahan DM di Indonesia yang tidak

efektif jika dilakukan oleh tenaga kesehatan atau individu, penilaian terhadap

kinerja tim telah terbukti mampu meningkatkan luaran pelayanan kesehatan45.

Pembentukan tim yang dimaksud adalah berdasarkan interprofessional

collaboration (IPC) yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, dan social

health worker atau tenaga kesehatan lainnya. Model penanganan ini telah sesuai

dengan rekomendasi model penanganan penyakit kronis.

Monitoring dan evaluasi perlu dilakukan sebagai bagian dari continual

improvement sistem. Melalui monitoring dan evaluasi, penguatan dan keberlanjutan

sistem dapat diwujudkan. Tujuan monitoring dan evaluasi diantaranya untuk

mengetahui hubungan luaran dengan implementasi program. Komponen yang

dimonitor disesuaikan dengan performance domain yang telah didesain dan

kemudian dibandingkan dengan tanpa menggunakan sistem. Evaluasi dapat

difokuskan pada ketercakupan program atau equity dan cost effective dibandingkan

dengan tanpa menggunakan sistem. Monitoring dan evaluasi perlu dilakukan dalam

jangka waktu pendek untuk klaim insentif dan jangka waktu panjang untuk

perbaikan sistem.

13

3.2 Strategi Komprehensif untuk Menyelesaikan Permasalahan Penyakit

DM sebagai Penyakit Katastropik di Indonesia

3.2.1 Perbaikan infrastruktur dan sumber daya di Puskesmas

Berdasarkan tabel 3, fasilitas kesehatan dan sumber daya di Puskesmas

masih minim dan kurang. Fungsi Puskesmas sebagai FKTP tidak dapat berjalan

dengan optimal jika masih ditemukan kurangnya fasilitas dan sumber daya.

Fasilitas dan sumber daya yang dimaksud adalah tersedianya dokter dan tenaga

kesehatan lain, obat-obatan, fasilitas pemeriksaan gula darah, tensi, antropometri,

kadar lipid, dan beberapa komponen lainnya yang mendukung performance

domain. Investasi fasilitas di FKTP dapat memaksimalkan upaya promotif dan

preventif sehingga menurunkan angka rujuk ke layanan sekunder maupun tersier

sehingga selain tercapainya cost effective, prevalensi dan komplikasi juga

diprediksikan dapat menurun.

Selain pembangunan pada infrastruktur, pembangunan jaringan atau

networking antar puskesmas dapat mendukung peningkatan kualitas pelayanan.

Jaringan tersebut dapat memperkuat posisi Puskesmas sebagai pelaksana UKM dan

UKP melalui perumusan dan pelaksanaan standar pelayanan di layanan primer.

Sebagai langkah awal, rumah sakit setempat dapat membantu perumusan panduan

tersebut dan membantu dalam investasi infrastruktur dan tenaga kesehatan.

3.2.1 Pembuatan National Diabetes Plan dan kebijakan yang mendukung gaya

hidup sehat

Saat ini, meskipun Indonesia sudah memiliki program-program untuk

mengatasi DM secara terstruktur dan tersosialisasikan, namun integrasi program

tersebut dinilai masih minim. Pembuatan suatu kebijakan yang dapat

mengintegrasikan program yang telah ada dapat memperjelas arah, tujuan, dan

luaran yang ingin dicapai pada skala nasional, misalnya pembuatan National

Diabetes Plan di Indonesia. Kebijakan ini menjadi bagian dari Direktorat

Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang berfokus pada pengendalian kasus dan

faktor risiko DM. Keanggotaan National Diabetes Plan direkomendasikan berasal

dari multi disiplin ilmu yang terkait dengan DM, seperti dokter, perawat, ahli gizi,

dan tenaga kesehatan lainnya, juga termasuk perwakilan anggota Perkeni,

14

Kemenkes, dan BPJS-K.

Penyelesaian kasus DM di Indonesia memerlukan dukungan dari semua

pihak baik pemerintah maupun non-pemerintah, seperti perusahaan makanan

maupun institusi akademik hingga rumah tangga, terutama pihak yang berperan

dalam mengendalikan faktor risiko DM. Hal yang dapat dilakukan oleh pemerintah

adalah membuat kebijakan yang mendukung dan mendorong terciptanya gaya

hidup sehat, seperti sadar asupan nutrisi hingga aktivitas fisik. Implementasi

kebijakan Gula Garam Lemak (GGL) yang mendorong transparansi kandungan

GGL oleh para penyedia makanan dapat didukung oleh kebijakan yang dapat

mendorong tersedianya area olahraga atau aktivitas fisik yang beragam di suatu

wilayah.

BAB IV SIMPULAN DAN REKOMENDASI

4.1 Simpulan

Dampak yang ditimbulkan oleh penyakit katastropik di Indonesia semakin

meningkat sejak tahun 2014 hingga 2017, yaitu salah satunya adalah defisit

anggaran BPJS-K. Hal tersebut menunjukan adanya urgensi untuk menyelesaikan

permasalahan tersebut. Sebagai penyakit utama yang mendasari penyakit

katastropik lainnya, DM merupakan penyakit prioritas yang perlu segera

dituntaskan. Melalui optimalisasi program yang telah diinisiasi dan bersinergi

dengan pemerintah, solusi kasus DM diharapkan menjadi lebih sederhana, efektif,

dan efisien. Solusi tersebut terangkum dalam strategi komprehensif untuk

menghadapi penyakit katastropik di Indonesia.

Peningkatan kualitas pelayanan melalui implementasi sistem Pay-for-

performance (P4P) bertujuan untuk mengoptimalkan program-program

pencegahan, seperti Posbindu PTM, Prolanis, dan kampanye CERDIK dan

PATUH. Sejalan dengan tujuan tersebut, desain sistem P4P diarahkan pada

penilaian klinis penderita DM yang meliputi struktur, proses, dan luaran.

Pencapaian penilaian klinis tersebut kemudian dikonversi menjadi insentif yang

diberikan kepada tim di suatu Puskesmas. Tim yang terdiri dari dokter, perawat,

apoteker, ahli gizi, dan social health worker kemudian dilakukan monitoring dan

evaluasi dalam jangka waktu dekat sebagai mekanisme klaim insentif dan jangka

15

waktu panjang sebagai bagian dari continual improvement program. Dengan

memertimbangkan permasalahan DM yang kompleks, perbaikan infrastruktur dan

sumber daya, serta pembuatan kebijakan yang mendukung dan mengintegrasikan

program-program DM juga diperlukan. Oleh karena itu, pemerintah sebagai sebagai

badan eksekutif hendaknya menerapkan strategi komprehensif tersebut sebagai

upaya menyelesaikan permasalahan kasus DM sebagai penyakit katastropik di

Indonesia.

4.2 Rekomendasi

Rekomendasi kepada pemerintah untuk mewujudkan Indonesia siap

menghadapi kasus DM sebagai penyakit katastropik adalah sebagai berikut,

1. Pemerintah, dalam hal ini Kemenkes dan BPJS-K menerapkan sistem P4P

berbasis interprofessional collaboration di Puskesmas sebagai bagian dari

sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), terutama dengan menambahkan

insentif sebagai salah satu jenis tarif pelayanan kesehatan pada Peraturan

Menteri Kesehatan No. 52 Tahun 2016.

2. Pemerintah, dalam hal ini Kemenkes memperbaiki infrastuktur dan

menambah atau melengkapi sumber daya manusia di Puskesmas, termasuk

peralatan diagnosis, screening, obat-obatan, dan pendataan pasien secara

online.

3. Pemerintah, dalam hal ini Kemenkes membentuk suatu kebijakan di tingkat

nasional yang secara khusus menangani DM untuk mengintegrasikan

program-program sehingga memiliki arah, tujuan, dan luaran yang sama dan

jelas, yaitu untuk menurunkan prevalensi, kejadian komplikasi, dan biaya

perawatan.

4. Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Perindustrian, Kementerian

Perdagangan, dan kementerian terkait lainnya untuk menyusun kebijakan

yang mendukung dan mendorong gaya hidup sehat, seperti penerapan

kebijakan Gula Garam Lemak, pembatasan izin restoran cepat saji, dan

penyediaan fasilitas olahraga.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan. bpjs-kesehatan.go.id. https://bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/. 2018. Diakses pada 5 April, 2018.

2. Kemenkeu RI. BPJS Kesehatan Defisit, Pemerintah Sentil Minimnya

Kontribusi Pemda. kemenkeu.go.id.

https://www.kemenkeu.go.id/publikasi/berita/bpjs-kesehatan-defisit-

pemerintah-sentil-minimnya-kontribusi-pemda/. 2017. Diakses pada 5

April, 2018.

3. Kemenkes RI. Menkes: Mari Kita Cegah Diabetes dengan CERDIK.

depkes.go.id. http://www.depkes.go.id/article/view/16040700002/menkes-

mari-kita-cegah-diabetes-dengan-cerdik.html. 2016. Diakses pada 5 April,

2018.

4. Isidore KK, Aljunid S, Kamigaki T, Hammad K, Oshitani H. Preventing and

Controlling Infectious diseases after natural disasters. Infection.

https://unu.edu/publications/articles/preventing-and-controlling-infectious-

diseases-after-natural-disasters.html#info. 2012. Diakses pada 13

September, 2018.

5. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, et al. Improved lifestyle and

decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the

randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia.

2013;56(2):284-293. doi:10.1007/s00125-012-2752-5.

6. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions

to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-

year follow-up study. Lancet. 2008;371(9626):1783-1789.

doi:10.1016/S0140-6736(08)60766-7.

7. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle

intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract.

2005;67(2):152-162. doi:10.1016/j.diabres.2004.06.010.

8. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. The Indian Diabetes

Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin

prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose

tolerance (IDPP-1). Diabetologia. 2006;49(2):289-297.

17

doi:10.1007/s00125-005-0097-z.

9. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with

macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS

35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

doi:10.1136/BMJ.321.7258.405.

10. Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y, et al. IDF Diabetes Atlas:

Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes

Res Clin Pract. 2017;128:40-50. doi:10.1016/j.diabres.2017.03.024.

11. Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia. I. (Kurniawan R, Yudianto,

Hardhana B, Soenardi TA, eds.). Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia; 2017. www.depkes.go.id/.../profil-kesehatan-indonesia/Profil-

Kesehatan-Indonesia-2016.pdf.

12. Soewondo P, Ferrario A, Tahapary D. Challenges in diabetes management

in Indonesia: a literature review. Global Health. 2013;9(1):63.

doi:10.1186/1744-8603-9-63.

13. Syarief H, Meti Dwiriani C, Riyadi H. Faktor Risiko Overweight dan Obese

pada Orang Dewasa di Indonesia (Analisis Data Riset Kesehatan Dasar

2013) Risk Factors of Overweight and Obese in Indonesian Adults (Analysis

Data of Basic Health Research 2013). Gizi Indon. 2015;38(2):91-104.

http://ejournal.persagi.org/go/.

14. Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar. Jakarta Badan Penelit dan Pengemb

Kesehat Dep Kesehat Republik Indones. 2013.

15. Presiden RI. Instruksi Presiden No. 8 Tahun 2017 Tentang Optimalisasi

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Indonesia; 2017.

16. Kemenkes RI. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-

2019.; 2015. doi:351.077 Ind r.

17. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, et al. Pengelolaan Dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia 2015. I. PB Perkeni; 2015.

18. Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Infodatin Diabetes.

2014.

19. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med.

2001;135(9):825-834.

18

20. Reach G, Pechtner V, Gentilella R, Corcos A, Ceriello A. Clinical inertia and

its impact on treatment intensification in people with type 2 diabetes

mellitus. Diabetes Metab. 2017;43(6):501-511.

doi:10.1016/J.DIABET.2017.06.003.

21. Centers for Disease Control and Prevention. Risk Factors | Basics | Diabetes

| CDC. cdc.gov. https://www.cdc.gov/diabetes/basics/risk-factors.html.

2017. Diakses pada 5 April, 2018.

22. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, Biltz G. Clinical

Inertia and Outpatient Medical Errors. Agency for Healthcare Research and

Quality (US); 2005. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249838.

Diakses pada 5 April, 2018.

23. Kemenkes RI. Kebanyakan Peserta JKN Mandiri Miliki Penyakit

Katastropik. depkes.go.id.

http://www.depkes.go.id/article/view/14122200001/kebanyakan-peserta-

jkn-mandiri-miliki-penyakit-katastropik.html. 2014. Diakses pada April 8,

2018.

24. Bengoa R, Kawar R, Key P, Leatherman S, Massoud R, Saturno P. Quality

of Care : A Process for Making Strategic Choices in Health Systems. I.

Geneva: World Health Organization; 2006.

25. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Petunjuk Teknis Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular

(POSBINDU PTM). Kementeri Kesehat RI. 2012:39. doi:ISSN 2088-270X.

26. BPJS Kesehatan. Panduan Praktis: Program Pengelolaam Penyakit Kronis.

1st ed. BPJS Kesehatan; 2015. https://bpjs-

kesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/3889851b311c4eff685946fbfd822712.p

df.

27. The European Observatory on Health Systems and Policies. Paying for

Performance in Health. I. (Cashin C, Chi Y-L, Smith PC, Borowitz M,

Thomson S, eds.). New York; 2014. doi:10.1787/9789264224568-en.

28. World Health Organization, International Diabetes Federation. Diabetes

Action Now: An Initiative of the World Health Organization and the

International Diabetes Federation. 1st ed. Switzerland: WHO Library

19

Cataloguing-in-Publication Data; 2004.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/...1. Diakses pada April 8, 2018.

29. Kemenkes RI. Infodatin: Hari Tanpa Tembakau Sedunia. 2013.

30. Fountaine T, Lembong J, Nair R, Dyckerhoff CS. Tackling Indonesia’s

diabetes challenge: Eight approaches from around the world. 2016;(May):1-

19. https://www.mckinsey.com/~/media/McKinsey/Industries/Healthcare

Systems and Services/Our Insights/Tackling Indonesias diabetes challenge

Eight approaches from around the world/Tackling-Indonesias-diabetes-

challenge-Eight-approaches-from-around-the-world.a.

31. Kementerian Kesehatan RI. BPJS Kesehatan. bpjs-kesehatan.go.id.

https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/. 2017.

32. United Nations. Sustainable Development Goals: 17 Goals to Transform Our

World. un.org. http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-

development-goals/. 2015.

33. Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F, Miksch A. German

Diabetes Disease Management Programs Are Appropriate for Restructuring

Care According to the Chronic Care Model: An evaluation with the Patient

Assessment of Chronic Illness Care instrument. Diabetes Care.

2008;31(6):1150-1154. doi:10.2337/dc07-2104.

34. Busse R. Disease management programs in Germany’s Statutory Health

Insurance System: A Gordian solution to the adverse selection of chronically

ill people in competitive markets? Health Aff. 2004;23(3):56-67.

doi:10.1377/hlthaff.23.3.56.

35. Drabik A, Büscher G, Sawicki PT, et al. Life prolonging of disease

management programs in patients with type 2 diabetes is cost-effective.

Diabetes Res Clin Pract. 2012;95(2):194-200.

doi:10.1016/j.diabres.2011.09.015.

36. Stock S, Starke D, Altenhofen L, Hansen L. Issues in International Health

Policy Chronically Ill , Even in a Weak Primary. 2011;24(November).

37. Cashin C. Major Developments in Results-Based Financing (RBF) in OECD

Countries: Country Summaries and Mapping of RBF Programs New

Zealand: Primary Health Organization (PHO) Performance Program.

20

Michael Borowitz (OECD Heal Div Bank Heal Popul Nutr Unit). 2011.

https://www.rbfhealth.org/sites/rbf/files/Case study New Zealand PHO.pdf.

Diakses pada April 17, 2018.

38. Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, Middleton E, Sibbald B, Roland M.

Quality of Primary Care in England with the Introduction of Pay for

Performance. N Engl J Med. 2007;357(2):181-190.

doi:10.1056/NEJMsr065990.

39. Kontopantelis E, Reeves D, Valderas JM, Campbell S, Doran T. Recorded

quality of primary care for patients with diabetes in England before and after

the introduction of a financial incentive scheme: a longitudinal observational

study. BMJ Qual Saf. 2013;22(1):53-64. doi:10.1136/bmjqs-2012-001033.

40. Fleetcroft R, Cookson R, Steel N, Howe A. Correlation between prescribing

quality and pharmaceutical costs in English primary care: national cross-

sectional analysis. Br J Gen Pract. 2011;61(590):556-564.

doi:10.3399/bjgp11X593839.

41. National Committee for Quality Assurance. Integrated Healthcare

Association California Value Based Pay-for-Performance Program

Measurement Year 2014 P4P Manual. Washington: National Committee for

Quality Assurance; 2014.

42. Ryan AM. Effects of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration

on Medicare patient mortality and cost. Health Serv Res. 2009;44(3):821-

842. doi:10.1111/j.1475-6773.2009.00956.x.

43. Menteri Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Indonesia; 2016.

44. Maynard A. The powers and pitfalls of payment for performance. Health

Econ. 2012;21(1):3-12. doi:10.1002/hec.1810.

45. Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, Remmen R, Rosenthal MB,

Sermeus W. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-

for-performance in health care. BMC Health Serv Res. 2010;10(1):247.

doi:10.1186/1472-6963-10-247.