Upload
fikri-jafar
View
71
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Formulir Komite Medik
Citation preview
DAFTAR INDUK FORMULIR
Satuan Kerja : KOMITE MEDIK
Terbitan : 1 ( 31/12/2010)/ / )
No Nama Formulir No Formulir
1
Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik
F/006/001/R/00
2
Berita Acara Pemilihan Ketua SMF
F/006/002/R/00
3
Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2
F/006/003/R/00
4
Penilaian Kredensial Tahap 2
F/006/004/R/00
5
Berita Acara Kredensial Tenaga Medis
F/006/005/R/00
6
Clinical Pathway
F/006/006/R/00
7
1 St Party Audit
F/006/007/R/00
8
2 nd Party Audit
F/006/008/R/00
9
1 St Party Audit Manajemen
F/006/009/R/00
10
Ringkasan Data Audit
F/006/010/R/00
11
Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Xxxxxxxxxxx
F/006/011/R/00
12
Panduan Praktik Klinis
F/006/012/R/00
13
Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )
F/006/013/R/00
14
Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia
F/006/014/R/00
15
Penilaian Proposal Penelitian
F/006/015/R/00
16
Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )
F/006/016/R/00
17
Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )
F/006/017/R/00
18
Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )
F/006/018/R/00
19
Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi
F/006/019/R/00
20
Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik
F/006/020/R/00
21
Notulen Kredensial
F/006/021/R/00
. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .
Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh
Dr. ........................................... (Document Controller) (MR)
KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
PERIODE JABATAN .............. RSU METHODIST MEDAN
Nomor : ……………….
Pada hari ini, ….. tanggal, …….tahun ...... bertempat di RSU Medan
Jakarta
SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ............ dengan
Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksi
telah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua Komite Medik sebagai berikut :
Medan, ……………………….. 20..
Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ...... RSU Methodist Medan
Ketua Sekretaris,
………………………. ……………………..
NSTB. NSTB.
Saksi – Saksi
1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM
…………………………. ………………………
NSTB NSTB
Mengetahui,
Direksi RSU Methodist Medan,
……………..……………….
NSTB
No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
KOMITE MEDIK
RSU Methodist Medan
____________________________________________________________________
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF
PERIODE JABATAN .............. RSU METHODIST MEDAN
Nomor : ……………….
Pada hari ini, .. tanggal, ………….tahun 20... bertempat di RSU Methodist Medan
SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :………………………..
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan
Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal.......... , dihadiri Direksi dan para
Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua SMF sebagai berikut :
Jakarta, ……………………….. 20....
Sidang Pemilihan Ketua SMF
RSU Methodist Medan
Ketua Sekretaris,
………………………. ……………………..
NSTB. NSTB.
Saksi – Saksi
1. Ka. Bagian Umum 2. Ka. Bagian SDM
…………………………. ………………………
NSTB. NSTB.
Mengetahui,
Direksi RSU Methodist Medan
……………..……………….
NSTB.
No. Nama Calon Jumlah Suara Keterangan
SUB KOMITE KREDENSIAL
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
__________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2
I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
Medan, .......................................
Dokter yang memeriksa,
__________________________
Medan, ……………………..20…
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2
Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..
NSTB/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….
Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………
Nilai :
Penilai,
(Dr. ………………………………………..)
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70
Pengetahuan
(Knowledge)
(i)
Ketrampilan
(Skill)
(ii)
Perilaku
(Attitude)
(iii)
Etika Profesi
(iv)
Nilai
(0 s/d 100)
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
………………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 % ………………………………. %
SUB KOMITE KREDENSIAL
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
BERITA ACARA
Pada hari ini …….. Pukul…….. bertempat di ……….. RSU Methodist Medan, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSU Methodist Medan yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional
Nama :
NSTB :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Methodist, ……………..
Sub Komite Kredensial
Ketua Sekretaris
Dr. ................. Dr. ..............................
Penilai :
1. Ketua Komite Medik ….……………………….. 2. Wakil Ketua Komite Medik …………………………… 3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ..………………………….. 4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K) ……………………………. 5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT ..…………………………..
6. Ketua SMF Terkait ..…………………………..
Medan, ……………………..20…
KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2
Nama Calon : ………………………………………………………………………………………………………………..
NSTB/PTT : …………………………………………………………………………………………………………………
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ……………………………….
Penilai : …………………………………………………………………………………………………………………
Nilai :
Penilai,
(Dr. ………………………………………..)
80 -100 = A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70
Pengetahuan
(Knowledge)
(i)
Ketrampilan
(Skill)
(ii)
Perilaku
(Attitude)
(iii)
Etika Profesi
(iv)
Nilai
(0 s/d 100)
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
………………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
………………………………. %
SUB KOMITE KREDENSIAL
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2
I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Xxxxxxxxxxx
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM METHODIST
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
2 3
SMF ………… ………….RSU METHODIST MEDAN
………………………( Nama Penyakit )4
20... 5 Nama Pasien: 6
………………………………….
Umur: 7
.................. Berat Badan:
8 ………………kg
Tinggi Badan: 9
……………..cm
10 Nomor Rekam Medik: …………………………
Diagnosis Awal:………………….11 Kode ICD 10:……………………..
12 Rencana Rawat:…………hari 13
Aktivitas Pelayanan
R Rawat 14
…… … Tgl/Jam masuk:
15 ……… ……..
Tgl/Jam keluar: 16
……… …….. Lama Rwt
17 …… ……
Kelas: 18
…… …….. Tarif (Rp):
19 …… ……
Biaya (Rp) 20
…… ….. Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari
Sakit...21
Hari Sakit…. Hari Sakit…… Hari Sakit…… Hari Sakit…..
Diagnosis: Penyakit Utama
22 …………. …………… ……………….. …………………. ……………… Penyakit Penyerta
23 ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… …
Komplikasi 24 ………...... ……………. ………………. ………………... ……………....
Asessmen Klinis : Pemeriksaan dokter
25 …………. …………… ……………….. …………………. ……………… …………. Konsultasi
26 ………….. ……………. ………………. …………………. ……………… …………. Pemeriksaan
Penunjang 27 ………...... ……………. ………………. ………………... …………….... ………….
Tindakan 28 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Obat-obatan 29 ………….
…………. …………. ………….
…………. ………….
…………. ………….
…………. ………….
…………. ………….
Nutrisi : 30 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Mobilisasi : 31 …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Hasil (Outcome): 32
…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. Pendidikan/Rencana 33 Pemulangan:
…………. …………. …………. …………. ………….
Varian : 34 …………. …………. …………
…………. …………. …………..
…………. …………. ………….
…………. …………. ………….
…………. …………. ………….
Jumlah Biaya Nama Perawat
37 …………………………
Diagnosis Akhir 35 Kode ICD 10 Jenis Tindakan 36 Kode ICD 9-CM
Utama …………. …………. Nama Dokter
38 Penyerta …………. ………….
…………. …………. Nama Pelaksana Verifikasi: 39 ……….
Komplikasi …………… …………… …………… ……………
PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN
NO PENJELASAN KETERANGAN
1. Lambang atau logo rumah sakit -
2. Nama SMF atau Departemen yang membuat
-
3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah Sakit
4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk, Contoh : 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb. Ditulis oleh SMF terkait.
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi, Diisi oleh SMF terkait.
6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada Rekam Medik
Diisi oleh perawat dinas.
7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk Neonates dalam hari. Diisi oleh perawat dinas.
8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat dinas.
9. Tinggi badan : ditulis dalam satuan centimeter.
Untuk bayi dan neonates adalah panjang badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas.
10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan nomor rekam medik
Diisi oleh perawat dinas.
11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode diagnosis awal.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan 2b) atau kesepakatan / consensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait.
14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat
Dapat ditulis nomor kamar Diisi oleh perawat dinas.
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap
Diisi oleh perawat dinas.
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang).
Diisi oleh perawat dinas.
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula : (tanggal keluar + 1 ) – tanggal masuk
Diisi oleh perawat dinas.
18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.
19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir
Diisi oleh petugas yang diberi Kewenangan
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis
Diisi oleh perawat dinas.
22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis
Diisi oleh dokter SMF terkait.
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10
Diisi oleh dokter SMF terkait.
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Clinical Pathways - Komite Medik RSU Methodist
25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa
Diisi oleh dokter SMF terkait.
26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa
Diisi oleh dokter SMF terkait.
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada pasien
Diisi oleh Dokter SMF terkait
29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien
Diisi oleh dokter SMF terkait.
31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien
Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis.
32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang
Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas.
34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan.
Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosis ICD 10.
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 CM
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.
38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
39. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi biaya
Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk verifikasi.
KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
1st PARTY AUDIT
SMF : ………………………………………… Tanggal : ………………………………………… Waktu : ………………………………………… Daftar hadir :..........(terlampir) Kasus : ………………………………………… Identitas pasien : ………………………………………… No. RM : …………………………………………
Kronologis : ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Masalah : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Evaluasi :
Pembahasan Masalah : …………………………………………………………………………................. ...........................
…………………………………………………………………………............................................. Kesimpulan :
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
Saran : ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Jakarta, ...................................... , Ketua SMF
(……………………………………..)
No.
Sesuai
Tdk
sesuai
Keterangan
1.
Penatalaksanaan kasus tersebut
SOP/SPM/Clinical
Pathway
2.
Diagnosis kerja
3.
Rencana tindakan (penunjang)
4.
Diagnosis pasti
5.
Terapi
KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
2ND PARTY AUDIT
Tanggal :………………………………….
I. Identitas Kasus
Diagnosa Kasus :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No RM :
II. Pembahasan Diagnosis
III. Penatalaksanaan
IV. Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. Saran-saran :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Mengetahui Medan,...............................
Komite Medik RSU METHODIST MEDAN Sub Komite Etik dan Mutu Profesi
Ketua, Ketua,
Dr. ..................... .........................................................
NSTB: ............
Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/
Clinical Pathway
Uraian Masalah SPO/PPK/SPM/Clinical
Pathway
KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
IST PARTY AUDIT
Instalasi : ……………………………………….. Tanggal : ……………………………………….. Waktu : Pukul ……….. sampai pukul …….. Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir ) Kasus : Identitas pasien : ………………………………………………….. No. RM : ………………………………………………….. Kronologis : ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….................................................. ……………………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………......................... Masalah : ………………………………………………...................................... ……………………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………......................... Evaluasi :
Kesimpulan : …………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………
Medan, …………………………….
(……………………………………..)
NO URAIAN PETUGAS PJ / PELAKSANA
WAKTU KET
Tgl Jam 1. Ekspedisi
- Pasien - Berkas Rekam
Medis - …………. - …………. - ………….
2. Penatalaksanaan di ruang pelayanan : - - - -
Tid
akm
em
enuhik
rite
ria
Me
me
nu
hik
rite
ria
Ad
akom
plik
asi
Tid
aka
dakom
plik
asi
FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT
KETERANGAN : 1. Kode pengisian : II = tidak memenuhi criteria/unsur I = memenuhi kriteria/unsur
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
2. Inisial Dokter :
ANALISA : TINDAK LANJUT :
JUDUL AUDIT
:
Ketua Panitia
: Tanggal pengumpulan data dari
Identitas Nomor CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Halaman ke …. dari ….Halaman
dan Jumlah CM di halaman ini =
pedoman Jumlah CM seluruh halaman = Umur TOTAL Jenis Kelamin L= P= LOS TOTAL Pre/Post op Rerata = DPJP Dokter = SPM Unit-unit = Lainnya Lainnya =
1 2
No Unsur 1 2 3 4 5
RSU
METHODIS
T
KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
Format Etika Profesi Medik RSU METHODIST MEDAN
Nomor : ……/Etika-KomdikRSUMM/ ………./20..…
1. Kasus : …………………………. 2. Tanggal / Nomor Berkas : …………………………. 3. Nama : …………………………. 4. SMF : …………………………. 5. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : ………. 6. Materi :
7. Kesimpulan : Response : …………………………………………………………………….…. dst Responsibility : ……………………………………………………………………….. dst Duty of Care : ………………………………………………………………………. dst
8. Keputusan : ……………………………………………………………………………..……………..… dst
9. Saran / Anjuran / Rekomendasi : ……………………………………………………………………..… dst
Medan, ………………………. Ketua Sidang Etika Profesi Medik
RSU Methodist Medan,
(……………………………………..)
Materi Etika Kedokteran
( Ethics )
Hukum Kedokteran / Kesehatan
( Laws )
Kebijakan ( Policy )
Studi Epirik ( Empirical Studies )
Consent
Disclosure
Capacity
Voluntariness
Substitusi decision making
Advance care planning
Truth Telling
Confidentiality
RSU METHODIST
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Tentang
........................................
DISAHKAN OLEH DIREKTUR UTAMA
_________________________________
NSTB ..........................................
NOMOR DOKUMEN : TANGGAL :
REVISI KE : NOMOR REVISI : TANGGAL :
A. Pengertian ( Definisi )
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
B. Anamnesis
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
C. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
D. Kriteria Diagnosis
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
E. Diagnosis
……………………………………………………………………………………………
F. Diagnosis Banding
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
G. Pemeriksaan Penunjang
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
H. Terapi
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
Disetujui oleh : Ketua Komite Medik
Medan, .....................................................
Dibuat Oleh : Ketua SMF .................................
_____________________________ _______________________________
I. Edukasi
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
J. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam / malam Ad sanationam : dubia ad bonam / malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam
K. Tingkat Evidens
I/II/III/IV
L. Tingkat Rekomendasi
A/B/C
M. Penelaah Kritis
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
N. Indikator Medis
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
O. Kepustakaan
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU (INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMEN)
NAMA :........................................................... SMF : ...............................................
Keterangan : HII : High Impact Intervention AE : Active Errors CRM : Clinical Risk Management LE : Latent errors RCA : Root Cause Analysis NM : Near Missed FMEA : Failure Mode Effect Analysis SIP : Surat Ijin Praktek PRA : Probability Risk Assesment SPM/SPO : Standar Pelayanan Medik/ Y : Ya Standar Operational Procedure T : Tidak
Medan, .............................................
Mengetahui, Ketua SMF ............................................... Koordinator Etik dan Mutu SMF
____________________________________ _____________________________________
Tahun...........
SIP SPM/SPO Clinical Pathway
HII Audit Medik
CRM Medical Errors
RCA FMEA PRA AE LE NM Bulan Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH:
Compliance: Y(Y+T)x100%
Catatan : Catatan : Catatan :
EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
Keterangan: Y : ada pelanggaran T : Tidak ada pelanggaran
Medan, .......................................
Mengetahui, Ketua Komite Medik RSU Methodist Medan Ketua SMF ......................................... _________________________________ __________________________________
Pasal 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 No Kode Dokter 7a 7b 7c 7d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RSU
METHODIST
RSU
METHODIST
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN
MINI-CEX
(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN
DISKUSI KASUS
( CASE-BASED DISCUCCION))
RSU
METHODIST
SISTEM PENDIDIKAN RSU METHODIST MEDAN
TAHUN 2010
RSU
METHODIST
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN DOPS(DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL )
RSU
METHODIST
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN
KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI mini-PAT(PEER ASSESSMEN TOOL)
F/006/016/R/00
RSU
METHODIST
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN
MINI-CEX
(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)
RSU
METHODIST
SMF KESEHATAN ANAK
RSU METHODIST MEDAN
Mini-PAT(PEER ASSESSMENT TOOL)
KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN
BULAN :
Komite Medik RSUP Xxxxxxxxxxx
Ketua,
Dr.
Dod
y Fi
rmanda, SpA, MA
NSTB : 195902201987021001
No Hari/ Tgl Kegiatan waktu Tempat Hasil Kegiatan Rekomendasi
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN _________________________________________________________
NOTULEN KREDENSIAL
Hari/ tanggal : ........................................................................................................ Waktu : ........................................................................................................ Tempat : ........................................................................................................ Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................ Anggota Sub Komite Kredensial :
1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................................................................................................... 5. ...................................................................................................... 6. .......................................................................................................
Nama Pelamar : 1. .................................................................................................................. 2. .................................................................................................................. 3. .................................................................................................................. 4. .................................................................................................................. 5. .................................................................................................................. 6. ..................................................................................................................
Rangkaian Kredensial sebagai berikut :
I. Nama Pelamar : .......................................................................................................
Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Dan seterusnya.. Kesimpulan : .......................................................................................................
II. Nama Pelamar : ........................................................................................................ Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Nama Penanya : ........................................................................................................ T : J : T : J : Dan seterusnya.. Kesimpulan : ........................................................................................................
Mengetahui, Notulist Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris
________________________ _______________________