Mateja Bulc, Mišo Šabovič

Kronična venska bolezen

Izraz KVP: Nizozemec van der Molen, 1957

Heterogena skupina bolezni, ki povzročijo kronično funkcionalno motnjo v venskem obtoku

•  povrhne (v. saphena magna, v. saphena parva in pritoki),

•  globoke (v. tibialis anterior in posterior, v. peronea, v. poplitea, v femoralis prof. in superf., vv. iliacae)

•  prevodne (povezave v istem sistemu)

•  perforantne vene (povezave med sistemoma)

•  Bolezni ven na udih, predvsem na spodnjih: – pogoste – kronični potek – dolgotrajno zdravljenje – sorazmerno pogosti zapleti

--> pomemben socialnomedicinski problem

•  ZDRAV –  leže tlak v venah v višini gležnjev 9−11 mm Hg –  stoje 90−110 mmHg –  pri hoji (sesalni in potisni tlaki + venska črpalka) do

20 mm Hg

•  BOLNIK - KVP –  tlak v venah se med hojo ne spusti ! venska

hipertenzija distalno od ovire ali insuficientne zaklopke

•  okvara venskih zaklopk zaradi : – prirojena šibkost venske stene

vena se razširi ob normalnem tlaku, sekundarno se okvarijo tudi zaklopke,

– poškodbe –  flebitis – prirojeno spremenjene zaklopke – hormonske spremembe (nosečnost) –  ...

•  starost •  ženski spol v rodnem obdobju (hormoni) •  družinska anamneza venske insuficience

•  sedentarizem, prekomerna telesna teža, stoječi poklici, kajenje?

Patogeneza KVP

insuficienca zaklopk ! refluks ! venska hipertenzija ! zastoj v venulah in kapilarah !

spremembe stene- cilindrične ali ampularne razširitve ven (varice) !

izstopanje L in E, beljakovin in tekočine v medcelične prostore ! vnetje, edem, kožne spremembe (pikčaste krvavitve in pigmentacije, hipostazni dermatitis, lipodermatoskleroza)

! tkivna hipoksija ! golenja razjeda

Razširjenost (prevalenca) •  KVB spodnjih udov: 10–50 % odrasle moške populacije in 50–60 %

odraslih žensk •  Klinični znaki krčnih žil: 10–33 % odraslih žensk in 10–20 % odraslih

moških •  Napredovale oblike KVP z otekanjem in trofičnimi okvarami kože,

ekcemom in hiperpigmentacijami: 3–11 % prebivalcev •  Aktivna venska razjeda: 0,3 % odraslih prebivalcev v razvitih

državah, zaceljenih in aktivnih razjed je okoli 1 %, pri starostnikih okoli 3 %.

•  Polovica razjed se pozdravi v 4–6 mesecih, 20 % jih je po dveh letih še vedno odprtih in 8 % razjed je prisotnih še po petih letih.

•  Družinsko nagnjenje k nastanku krčnih žil se pojavlja pri 85 % ljudi s krčnimi žilami.

•  Pojavnost KVB pri ženskah narašča s številom porodov.

•  Obstaja jasna povezava med telesno težo in KVB

V Sloveniji (Mlačak) 1178 prebivalcev Metlike:

PODEŽELJE: krčne žile pri 29,4 % moških in 41 % žensk, starejših od 20 let,

METLIKA: 15 % moških in 33,7 % žensk, starejših od 20 let

Družinsko nagnjenje 85 %

•  družinska anamneza KVP pri ožjih sorodnikih? •  trajanje znakov in težav •  poškodbe? •  presnovne in sistemske bolezni? •  splošno zdravstveno stanje? •  alergije? •  zdravila, ki jih bolnik redno ali občasno uživa •  uporabo hormonske kontracepcije ali hormonskega nadomestnega

zdravljenja •  število porodov •  socialna anamneza (poklic, način življenja)

•  krči •  bolečine •  utrujenost •  zatekanje goleni

Vprašalnik •  Občutektežkih nog DA NE •  Bolečine v nogah DA NE •  Bolečine v mirovanju DA NE •  Bolečine pri hoji DA NE •  Bolečine vzdolž ven DA NE •  Občutek napetih nog DA NE •  Občutek pekočih nog DA NE •  Krči v nogah ponoči DA NE •  Otekanje nog DA NE •  Krčne žile DA NE •  Razjede na nogah DA NE

Če je prisoten vsaj eden od simptomov ali znakov bolezni, bolniku zastavite še naslednja vprašanja!

Nadaljevanje Težave se poslabšajo, če dolgo stoji in se zmanjšajo po počitku, in/ali se

poslabšajo konec dneva in zjutrajizginejo. DA NE

Poslabšajo se na toplem (poleti, v vroči kopeli, talnem ogrevanju...) in so manj izrazite pozimi in/ali ob nizkih temperaturah DA NE

Poslabšajo se, če stoji in se izboljšajo ali izginejo, če redno hodi DA NE

Ženske: Poslabšajo se pred enstruacijo, ali se pojavijo med hormonskim zdravljenjem in izginjo pozdravljenju DA NE

Če je bolnik na vsaj dve od zgornjih vprašanj odgovoril pritrdilno oz. je prisoten vsaj eden od znakov bolezni, ima najverjetneje kronično vensko bolezen.

Kakovost življenja (vpliv bolezni)

Vprašalnik CIVIQ

Obkrožite 1, če nimate nobenega od opisanih simptomov, občutkov ali težav.

Obkrožite 2, 3, 4 ali 5, če so simptomi bolj ali manj izraženi.

•  Ali ste v zadnjih štirih tednih imeli kakšne bolečine v gležnjih ali nogah in kako hude so bile?

•  Kakšne so bile v zadnjih štirih tednih vaše težave z nogami, na delovnem mestu oz. pri opravljanju običajnih vsakdanjih aktivnosti?

•  Ali ste v zadnjem mesecu slabše spali zaradi vaših težav z nogami in kako pogosto?

Kakšne težave z nogami ste imeli v zadnjih štirih tednih, ko ste poskušali izvajati spodaj opisane aktivnosti?

–  Vzpenjanje po stopnicah

–  Čepenje, klečanje

–  Hitra hoja

–  Večerne družabne aktivnosti, zabave, sprejemi, poroke...

–  Ukvarjanje s športom, večja telesna aktivnost

brez težav

blage zmerne hude zelo hude

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Diagnostika KVB

ANAMNEZA

•  družinska anamneza prisotnosti KVPKVB pri ožjih sorodnikih, •  trajanje znakov in težav (varic, oteklin, bolečin, krčev, težkih,

utrujenih ali nemirnih nog, bolezni perifernega žilja, venske trombozi ali tromboflebitisa),

•  poškodbe, •  presnovne in sistemske bolezni, •  splošno zdravstveno stanje, •  znane alergije, •  zdravila, ki jih bolnik redno ali občasno uživa, uporaba hormonske

kontracepcije ali hormonskega nadomestnega zdravljenja, •  pri ženskah tudi število porodov, •  socialna anamneza (poklic, način življenja)

ZD Lj., 2014

Klinični pregled

•  Vedno poglej (ženske in moške) noge!

Usmerjen klinični pregled

•  prisotnost varic, coronae phlebectacticae, •  barva kože, •  prisotnost oteklin, •  klinični znaki okužbe, razjed in okolnih kožnih

sprememb (povečana pigmentacija, lipodermatoskleroza in bela atrofija),

•  tipljivost stopalnih pulzov, •  kapilarna polnitev, •  temperatura kože, •  oblika stopalnih lokov

Konsenz za diagnostiko in zdravljenje = CEAP klasifikacija –  Clinical- klinični –  Etiology-etiološki –  Anatomic – anatomski –  Pathophysiology- patofiziološki vidik

–  simptomi bolezni: za črko C dodamo s, –  bolezen asimptomatska: črki C dodamo a.

Kronična venska bolezen zajema vse razrede, razrede od C3-C6 pa imenujemo tudi kronično vensko popuščanje ali stanje kronične venske hipertenzije

ZD Lj., 2014

CEAP razvrstitev – C: Klinična opredelitev C1 teleangiektazije, retikularne varice

C2 debelne varice

C3 oteklina

C4 a) pigmentacije, b) lipodermatoskleroza.

C5 zaceljena razjeda C6 aktivna razjeda

Neinvazivne diagnostične metode

•  namenjene objektivni potrditvi diagnoze in meritvam hemodinamike.

•  Uporabljamo predvsem dve metodi: –  meritve obratnega toka z ročnim doplerskim merilcem

pretoka,

–  ultrazvočni pregled ven,

–  redko vensko pletizmografijo

–  Rentgensko kontrastno venografijo, magnetoresonančno venografijo ali venografijo z računalniško tomografijo je potrebno izvesti le pri majhnem številu bolnikov, ki imajo anatomske venske anomalije, in pri tistih bolnikih, pri katerih načrtujemo kirurški poseg na globokem venskem sistemu.

ultrazvočna preiskava (globoke in povrhnje vene, ustja, perforatorji)

Diferencialna diagnoza

•  periferna arterijska žilna bolezen

•  nevrološki vzroki bolečin

•  ortopedski vzroki bolečin in krčev – zlasti pri CEAP stadijih 1 do 3

Zdravljenje v ambulanti družinske medicine

Nefarmakološki ukrepi

•  Edukacija (DMS) –  cilj je bolnika usposobiti za dejavno

sodelovanje pri zdravljenju svoje bolezni in s tem izboljšati prognozo, zmanjšati tveganje za akutne in kronične zaplete ter povečati kakovost življenja s kronično boleznijo

–  naj bo dostopna vsem bolnikom, obsega pa naj motivacijo za zdrav način življenja, predvsem za redno telesno dejavnost in normalno telesno težo ter življenje brez cigarete

Konzervativno zdravljenje •  C1-C6:

–  splošni ukrepi –  kompresija –  venoaktivna zdravila

•  zdravljenje dveh pomembnih zapletov KVP: –  tromboflebitis –  venska razjeda

preprečevanje “staze”: kompresija

•  osnovno zdravljenje za 80 % bolnikov (osnova neoperativnega zdravljenja KBV), •  podporni ukrep pri vseh ostalih vrstah zdravljenja, tudi za bolnike, pri

katerih je indicirano kirurško zdravljenje •  osnovno zdravljenje venske golenje razjede (VGR), zmanjša simptome in pospeši

celjenje- po zacelitvi doživljenjsko kompresijsko zdravljenje- zmanjšanje možnosti ponovitve

•  gre za izvajanje tlaka na okončino z razteznimi ali nerazteznimi materiali z namenom zdravljenja ali preprečevanja KVP

•  zmanjša vensko hipertenzijo kot osnovni patofiziološki mehanizem KVP •  temelj konzervativnega zdravljenja KVP, hkrati pa je podporni ukrep pri ostalih vrstah

zdravljenja KVP

•  1/3 bolnikov potrebuje samo kompresijo!

•  pri PAB: le, če je tlak v gležnju nad 80 mmHg!

•  povoji, kompresijske medicinske nogavice (tlak 18 mmHg na gležnju in 8 mmHg na stegnu)

Šikovec A. et al. Združenje za žilne bolezni SZD: Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroničnega venskega popuščanja. Zdrav Vestn. 2005; 74: 193–202.

Zunanja kompresija

Priporočilo:

Pri bolnikih s simptomatskimi varicami in otekanjem goleni priporočamo kompresijsko zdravljenje s tlakom na gležnju 20-30 mmHg (kompresijske nogavice razreda II)

Stopnja priporočila IIa B

Venoaktivna zdravila

•  raznolika skupina učinkovin, ki zmanjšujejo simptome in znake KVB (bolečina, neprijeten občutek ter edem)

•  štiri skupine: –  benzopironi –  saponini –  drugI rastlinskI izvlečki –  sintetične spojine

V Sloveniji dostopni: –  mikronizirana prečiščena flavonoidna frakcija (MPFF)

(diosmin, hesperidin) iz skupine benzopironov –  escin iz skupine saponinov

Flavonoidi (zlasti MPFF)

•  sodijo med redka zdravila s klinično dokazano učinkovitostjo (dokaz 1B)

•  zmanjšajo vnetje v mikrocirkulaciji, •  prepustnost kapilar, •  izboljšajo tonus ven •  posledično pospešujejo vensko in limfno drenažo

•  priporočeni kot dopolnilo kompresijskemu zdravljenju ob simptomih in znakih KVB –  razen če za druge načine zdravljenja obstajajo zadržki (pri

mešanih arterijsko-venskih razjedah, kjer je kompresija kontraindicirana)

Zdravljenje tromboflebitisa •  sterilno vnetje povrhnje vene, v kateri nastane tromb, in vnetje

okolice vene, ki se kaže kot značilna trakasta rdečina kože v poteku povrhnje vene.

•  Če ostane omejen na povrhnje vene, ne povzroča pljučne embolije, vendar se lahko razširi v globoke vene, zlasti skozi safeno-femoralno ustje.

•  Pri zdravljenju izoliranega tromboflebitisa spodnje okončine je temeljno zdravljenje kompresijsko, bolnikom priporočamo tudi gibanje, simptomatsko pa jim lahko predpišemo nesteroidna protivnetna zdravila.

•  Če gre za obsežnejši tromboflebitis, je ustrezno zdravljenje s fondaparinom 2.5 mg s.c. na dan 45 dni.

•  POZOR! Kadar se tromboflebitis približa na manj kot 10 cm safenofemoralnemu ali safenopoplitealnemu ustju predpisujemo tudi 3-mesečno antikoagulacijsko zdravljenje.

Zdravljenje venske razjede •  Med kroničnimi razjedami na goleni, ki se ne zacelijo vsaj 4 tedne, je 60–80

% venskih razjed, 10–30 % razjed zaradi napredovale periferne arterijske bolezni in 10–20 % »mešanih« razjed zaradi sočasnega KVB in PAŽB.

•  Bolnikom z vensko razjedo goleni svetujemo UZ-preiskavo povrhnjih in globokih ven, potrebna pa je tudi ocena arterijske prekrvitve uda z doplersko meritvijo arterijskega tlaka v gležnju in izračunom gleženjskega indeksa.

•  Če ugotovimo pomemben refluks v povrhnjih venah, je smiselna napotitev na poseg, s katerim refluks odpravimo, če ugotovimo moteno arterijsko prekrvavitev, pa napotitev na revaskularizacijo

•  Bolnike z vensko razjedo praviloma zdravimo ambulantno, lokalno oskrbimo razjede in priporočimo kompresijsko zdravljenje, ki naj mu predhodi umivanje razjede pod mlačno, pitno tekočo vodo. Okolico razjede ob znakih vnetja mažemo z razredčenimi kortikosteroidnimi mazili, zdravo pa z nevtralnimi mazili. Razjedo prekrivamo z oblogo, ki se ne sme lepiti na razjedo in njeno okolico, in mora biti neboleča in cenovno dostopna.

•  Ni zanesljivih dokazov, da bi določena vrsta oblog pomembno pospeševala celjenje.Pri zdravljenju venske razjede so dokazano koristna venoaktivna zdravila, zlasti MPFF.

Sklerozacijsko zdravljenje •  Vbrizganje sklerozacijskih sredstev v varikozne vene povzroči žilni spazem,

nato vnetno reakcijo, ki žilno steno spremeni v trdo brazgotino, ki naj zapolni svetlino varikozne vene in povzroči vezivno preoblikovanje nefunkcionalne varikozne vene. Sklerozacijsko zdravljenje dopolnjujemo z zunanjo kompresijo.

•  Za sklerozacijsko zdravljenje se praviloma odločamo le pri izbranih indikacijah, kot so teleangiektazije, varice premera 1–3 mm, zaostale varice po operativni terapiji, ponovne varice po kirurgiji, če izvirajo iz perforantne vene (< 4 mm), varice zaradi venskih malformacij, krvavitve zaradi počene varice, prebodna vena, manjša od 4 mm in varice v okolici venske razjede.

•  Absolutne kontraindikacije: alergije na sklerozacijsko sredstvo, globoka venska tromboza in akutni tromboflebitis, antikoagulacijsko zdravljenje, potrombotični sindrom, hude motnje arterijske prekrvitve, akutna febrilna stanja, nepomičnost, hude sistemske bolezni.

•  Relativne kontraindikacije: nosečnost, uporaba peroralnih kontraceptivov, sladkorna bolezen, slabo sodelovanje bolnika in visoka starost

Kirurško zdravljenje •  Cilj je odstraniti obratni tok oz. refluks v deblu vene safene magne ali v.safene parve,

prekiniti obratni tok v insuficientnih prebodnih venah in odstraniti vse vidne varice. •  Minimalno invazivno zdravljenje krčnih žil pridobiva na pomenu, manj obremeni

bolnika in zdravstveni sistem. •  Uspešnost različnih metod je odvisna od zmožnosti metode, da odpravi obratni tok v

področju safeno-femoralnega ustja in odstrani iz obtoka oboleli del velike vene safene.

•  Metode: klasična kirurška metoda, ultrazvočno vodena kateterska sklerozacija, radiofrekvenčna ali laserska endovenska obliteracija vene (nov način uporabe laserske energije preko endovenoznega laserskega vlakna za minimalno invazivno zdravljenje debelnih varic in po potrebi odstranitev obratnega toka krvi).

•  Indikacije –  zunanji videz, bolečine, težke noge, hitra utrujenost spodnjih okončin, ponavljajoči se

povrhnji tromboflebitisi, krvavitev iz počenih varic, hiperpigmentacije v okolici gležnja, lipodermatoskleroza, bela atrofija kože in venska razjeda.

•  Kontraindikacije za lasersko metodo: –  Te tehnike ni mogoče uporabiti pri zelo obsežnih krčnih žilah, pri ponovitvi krčnih žil po

klasični operaciji, pri zelo zavitem poteku VSM.

Cilji zdravljenja?

Cilj zdravljenja

•  ustaviti napredovanje KVB in njene posledice •  izboljšati simptome, povezane s KVB

•  sistematično odkrivanje prisotnosti KVB- presejanje •  diagnostika in zdravljenje

–  ocena stadija –  ocena vpliva KVB na kakovost življenja bolnika (vprašalnik

CIVIQ) –  zdravljenje v ambulanti ali napotitev –  dolgoročno vodenje in kontrole

PRESEJANJE na KVB (referenčna ambulanta)

Rezultat presejanja na KVB •  Bolnik nima KVB in ni velikega tveganja za razvoj KVB: Na testu

bolnik doseže ≤ 11 točk in negativno odgovori na vprašanje 9 in/ali 11. DMS pacientu posreduje priporočila za zdrav življenjski slog in povabi na

kontrolo čez 5 let.

•  Srednje tveganje za razvoj KVB: Na testu bolnik doseže med 12 in 22 točk je negativno odgovoril na vprašanje 9 in/ali 11:

DMS priporoči strukturiran program za spremembo nezdravih življenjskih navad:

–  pri zvečani telesni masi ali debelosti zmanjšanje telesne mase –  redna zmerna telesna dejavnost (50%-70% maksimalnega pulza) vsaj 30

minut na dan, –  nekajenje.

•  Sum na KVB: Na testu je bolnik dosegel 23 točk ali več oz. je pritrdilno odgovoril na vprašanji 9 in /ali 11.

Bolnik reši še vprašalnik o simptomih in znakih, nato ga DMS napoti k osebnemu zdravniku DM zaradi potrditve diagnoze, nadaljnjo diagnostiko in zdravljenja.

Hvala za sodelovanje!