Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi

Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi

Prof. Dr. Zeki Öngen

İ Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi

Ne çıkarım var?

Bu konuşmam ile ilgili hiçbir kuruluşla çıkar örtüşmem yoktur.


ACC / AHA :

Kalbin yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ventrikülün dolumu ve ejeksiyonunda bozulmanın ortaya çıkardığı karmaşık bir klinik sendromdur.

ACC / AHA :

Kalbin yapısal veya fonksiyonel bozukluğu sonucu ventrikülün dolumu ve ejeksiyonunda bozulmanın ortaya çıkardığı karmaşık bir klinik sendromdur.

ESC : Kalbin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak dokuların gereksinimi kadar kanı pompalayamaması ile karakterize bir fizyopatolojik durumdur.

ESC : Kalbin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak dokuların gereksinimi kadar kanı pompalayamaması ile karakterize bir fizyopatolojik durumdur.

MİYOSİT HASARI

Tanım


Tanı ve tedaviyi anlamak için kısa bir fizyopatoloji


Fizyopatoloji

Kalp kasında hasar

(infarktüs, hipertrofi)

Doğal işlev ↓ Uyarlanmış işlev

Destek

Birincilhasar

Dengeleyici mekanizmaların

etkinleşmesi

İkincilhasar


Fizyopatoloji

Hasar Kalp debisi ↓

SSS, RAAS etkiliği ve sitokinlerde artış

Natriüretik peptidler

Nitrik okside

Bradikinin

Norepinefrin

Aldosteron

Arginine-vasopressin

TNFa, IL-6, endotelin

Anjiotensin


Fizyopatoloji

Norepinefrin epinefrin

Norepinefrin epinefrin

DENGELEYİCİDENGELEYİCİ

Kalp hızı artışıKalp hızı artışı

Kontraktilite artışı

Kontraktilite artışı

Hacim artışıHacim artışı

HipertrofiHipertrofi

ZARAR VERİCİZARAR VERİCİ

RemodelingRemodeling

Miyosite toksik etki

Miyosite toksik etki

ApoptozApoptoz

Gen ekspresyonunda

değişiklik

Gen ekspresyonunda

değişiklik


Fizyopatoloji

Anjiyotensin II

Anjiyotensin II


Sempatik tonus artışı

Sempatik tonus artışı

Kan basıncında artış






Kollajen depolanması


ApoptozApoptoz

Gen ekspresyonunda

değişiklik

Gen ekspresyonunda

değişiklik


Fizyopatoloji

EndotelinEndotelin








Gen ekspresyonunda

değişiklik

Gen ekspresyonunda

değişiklik




Fizyopatoloji

•Düşük düzey KY tanısını eler•Yüksek düzey kötü prognoz göstergesi•Düzeyi düşürmeye yönelik tedavi düzenlenmesi

•Düşük düzey KY tanısını eler•Yüksek düzey kötü prognoz göstergesi•Düzeyi düşürmeye yönelik tedavi düzenlenmesi

BNPBNPKalp yetersizliğinde

ventriküllerden salgılanır

Kalp yetersizliğinde ventriküllerden

salgılanır

Hem arter hem ven düz kasında gevşeme

Hem arter hem ven düz kasında gevşeme

Preload ve afterload’da azalma

Preload ve afterload’da azalma

RAAS karşıtı etkiRAAS karşıtı etki

Ilımlı diüretik etkiIlımlı diüretik etki

Ilımlı natriüretik etkiIlımlı natriüretik etki


Tanı için ne gerekli?


Tanı için ne gerekli

Tanı için gerekli olanlarTanı için gerekli olanlar

SemptomlarSemptomlar

BulgularBulgular

EKGEKG

TeleradyogramTeleradyogram

BiyokimyaBiyokimya

EkoEko


Tanıda belirti ve bulgular

Belirti ve bulgular

Düşük debi Sıvı birikmesi

Halsizlik

Yorulma

Güçsüzlük

Periferik ödem

Akciğer intertisyumu

ödemi

Dispne


Tanı süreci

Uygun semptom +++ ++

( yoksa)

Uygun semptom +++ ++

( yoksa)

KY tanısı

Uygun bulgu +++ +

( yoksa)

Uygun bulgu +++ +

( yoksa)

Görüntülemede (eko) +++ +++

disfonksiyon ( yoksa)

Görüntülemede (eko) +++ +++

disfonksiyon ( yoksa)

Semptomların +++ +++

tedaviye yanıtı ( yoksa)

Semptomların +++ +++

tedaviye yanıtı ( yoksa)

GerekliBulgu

Karşıt


Tanı süreci

EKG +++

( normalse)EKG +++

( normalse)

KY tanısı

Teleradyogram ödem, kalp + Akciğer hastalığı

büyümesi ( normalse)Teleradyogram ödem, kalp + Akciğer hastalığı

büyümesi ( normalse)

Kan biyokimyası Anemi, polisitemi, böbrek, k.c hastalığı, diyabet

Kan biyokimyası Anemi, polisitemi, böbrek, k.c hastalığı, diyabet

Natriüretik peptid + +++

düzeyi (tedavi yoksa) (yüksekse) ( normalse)Natriüretik peptid + +++

düzeyi (tedavi yoksa) (yüksekse) ( normalse)

GerekliBulgu Destekleyici Karşıt

Yeni ya da ek

tanı


Tanı ölçütleri nelerdir?


Tanı için ne gerekli

A- MAJOR ÖLÇÜTLER: -Ortopne veya paraksismal nokturnal dispne- Juguler ven basıncı yüksekliği- Kalp büyümesi- Akut akciğer ödemi- S3 Gallop- Hepatojuguler reflü- Dolaşım süresinin 20 milisaniyeden uzun olması

B- MİNOR ÖLÇÜTLER: - Pretibial ödem- Gece gelen öksürük- Efor dispnesi- Heptomegali- Plevral effüzyon- Taşikardi- Maksimum vital kapasitede 1/3'ten fazla azalma C- MAJOR VEYA MİNOR KRİTERTedaviyle 5 gün içinde 4.5 kilo'dan fazla ağırlık kaybı olması

Framingham kalp yetersizliği tanı ölçütleri


Tanı süreci

KY’nin etyolojisini, düzeyini, tetikleyen etmeni, türünü araştır

KY’nin etyolojisini, düzeyini, tetikleyen etmeni, türünü araştır

Ekokardiyografi

(varsa Nükleer anjiyo ya da MRI)Ekokardiyografi

(varsa Nükleer anjiyo ya da MRI)

KY olasılığı düşük


Belirti ve bulguların KY düşündürmesiBelirti ve bulguların KY düşündürmesi

EKG, tele ya da natriüretik peptidler (varsa) ile kalp hastalığı araştır

EKG, tele ya da natriüretik peptidler (varsa) ile kalp hastalığı araştır

Normal

BozukKY

olasılığı düşük


Normal

BozukEk inceleme: ör. Koroner

anjiyo

Ek inceleme: ör. Koroner

anjiyo

Tedaviyi belirleTedaviyi belirle


Evreleme yapmadan tanı süreci tamamlanmaz!


Kalp yetersizliğinin evrelendirilmesi

KY riski yüksek olan

ancak yapısal bir bozukluk

ya da semptomu

olamayanlar

Evre A

Yapısal kalp hastalığı var

ancak semptom yok

Evre B

Semptomlu yapısal kalp

hastalığı

Evre C

Özel tedaviler gerektiren

dirençli KY

Evre D


Tedavi ilkeleri


Kalp yetersizliği tedavi beklentileri

TedaviTıpsal yöntemlerle iyileştirme

KY’de tedavi hedefleri

•Semptomları azaltma•Hospitalizasyonu azaltma•Erken ölümü engelleme

N Engl J Med 2010;362:228-38


Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi

Norepinefrine

Aldosteron

Arginin-vasopressin

TNFa, IL-6, endotelin

Anjiotensin

?

?


Kalp yetersizliğinde hedefe yönelik tedavi

Mayo Ctin Proc. 2010;85(2):180-195

Endotelin Darusentan -

Vasopressin Tolvaptan -

TNF- α antagonist Infliximab, etanercept -

Vasopeptidaz Omapatrilat -


Kalp yetersizliğinde ACE-İ’nin yeri



ya da semptomu

olamayanlar

Evre A


ancak semptom yok

Evre B


hastalığı

Evre C


dirençli KY

Evre D

ACE-I

HOPE SOLVD-PCONSENSUS

SOLVDPost-MI çalışmaları

15-25% RRR


Beta blokerlerin hangi evrede yeri var?



ya da semptomu

olamayanlar

Evre A


ancak semptom yok

Evre B


hastalığı

Evre C


dirençli KY

Evre D

β-bloker

Anti-HT Mİ sonrasıDüşük EF

“C”

CIBIS IIMERIT HF

COPERNICUSSENIORS

30-40% RRR


Kalp yetersizliğinde beta bloker dozu

N Engl J Med 2010;362:228-38

Bisoprolol

1,25 mg x1

10 mg

Carvedilol

3,125mgx2

50-100 mg

Metoprolol

12,5 mgx1

200 mg

Nebivolol

1 mg x1

10 mg

37 mg6,2 mg

159 mg 7,7 mg


Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri



ya da semptomu

olamayanlar

Evre A


ancak semptom yok

Evre B


hastalığı

Evre C


dirençli KY

Evre D

VALUEVALLIANTMI sonrası

ValHeFTCHARMHEAAL

ARB


Kalp yetersizliğinde ARB’lerin yeri

N Engl J Med 2010;362:228-38

Candesatan

4 mg x1

32 mg

Valsartan

40 mg x2

320 mg

Losartan

50 mg x1

150 mg

24 mg 254 mg

129 mg


Kalp yetersizliğinde aldosteron antagonistlerinin yeri



ya da semptomu

olamayanlar

Evre A


ancak semptom yok

Evre B


hastalığı

Evre C


dirençli KY

Evre D

SpironolaktonEplerenone

RALESEPHESUS(Post MI)15-30% RRR


Kalp yetersizliğinde digoksinin yeri



ya da semptomu

olamayanlar

Evre A


ancak semptom yok

Evre B


hastalığı

Evre C


dirençli KY

Evre D

Digoksin

DIG(EF<%40)

Semptomatik


Kalp yetersizliğinde diüretiklerin yeri

Ödeme bağlı semptomları en çabuk iyileştiren ilaçlardır.

Uzun dönemde hastanın kuru ağırlığını korumasını sağlarlar.

Evre C hastalarda RAS blokeri ve beta blokerler ile kullanılmalıdırlar.

Dozlarının iyi ayarlanması gerekir. Yüksek doz hipotansiyona, düşük doz ACE-İ etkisini azaltmaya ve beta blokerlerin sıvı tutmasına yol açabilir.

Juguler ven basıncı, periferik ödem ve kilo izlenir. Günde 0.5-1 kg verilmesi istenir.

Circulation 2009;119;e391-e479; European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Sınıf I BMortalite ve morbidite verisi yoktur.

Semptomatik iyileşme içindir.


Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır?

Circulation. 2009;119:515-523


Kalp yetersizliği tedavileri sağkalıma ne katmıştır?

MJA 2010; 192: 306–310

01020304050607080

1996-98 199-2001 2002-04 2005-06

RAS inh B-bloker Spironolactone


Sonuç

Ön tanı için rutinin dışına çıkmak gerekmez.

Kesin tanı için kalp işlev bozukluğunun kanıtlanması gerekir.

Düzeltilebilir neden için etyoloji araştırılmalıdır.

Evreleme, tedavinin düzenlenmesinde yol göstericidir.

RAS blokerleri, beta blokerler ve aldosteron antagonistleri mortaliteyi azaltan ilaçlardır.

Documents

Kronik Kalp Yetersizliğinin Tanı ve Tedavisi