Upload
annisa-widya
View
572
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 1/65
i
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN DAN MUSKULOSKELETAL: CEDERA KEPALA RINGAN
DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHII DI RUANG BAROKAH 7B
RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Laporan ini diajukan untuk Memenuhi Tugas Akhir Komprehensif
Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Pendidikan Ahli Madya Keperawatan
Disusun oleh:
Nama : Luluk Asvi Rahmawati
NIM : 0801199
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2011
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 2/65
ii
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING
Laporan Hasil Ujian Komprehensif Telah Diterima dan Disetujui Oleh
Pembimbing Ujian Akhir Diploma III Keperawatan STIKES Muhammmadiyah
Gombong.
Hari :
Tanggal :
Tempat : STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
Pembimbing
Arnika Dwi Asti, S.Kep.Ns.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 3/65
iii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI
Diterima dan Disahkan Tim Penguji Uji Komprehensif Pendidikan Ahli
Madya Keperawatan Muhammmadiyah Gombong.
Hari :
Tanggal :
Tempat : STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
1. Arnika Dwi Asti, S.kep.Ns. (..................................)
NIK/NIP:
2. Hendri Tamara Yuda, S.Kep.Ns. (..................................)
NIK/NIP:
Mengetahui
Ketua Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMMADIYAH GIMBONG
Diah Astutiningrum, S.Kep.Ns
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 4/65
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu¶alaikum Wr. Wb.
Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah Kehadirat Allah SWT yang
telah memberikan rahmat serta hidayat-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan ujian komprehensif dengan judul ´ASUHAN
KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN DAN MUSKULOSKELETAL: CEDERA KEPALA
RINGAN DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHII DI RUANG BAROKAH
7B RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG´.
Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan
hasil ujian komprehensif dalam rangka ujian tahap akhir jenjang Pendidikan
Diploma III Keperawatan STIKES MUHAMMMADIYAH GOMBONG.
Terselesainya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan
penghargaan yang sebesar-besarnya dan ucapan terima kasih yang tulus kepada
yang terhormat :
1. Bapak H. Muhammmad Basirun Al Ummah, S.pd. M.Kes, sebagai ketua
umum STIKES Muhammmadiyah Gombong.
2. Ibu Diah Astutiningrum, S.Kep.Ns. selaku ketua program Study DIII
Keperawatan STIKES Muhammmadiyah Gombong.
3. Ibu Arnika Dwi Asti, S.Kep.Ns. selaku dosen pembimbing.
4. Tim Penguji Komprehensif.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 5/65
v
5. Kepala Ruang dan CI bangsal Barokah RSU PKU Muhammadiyah
Gombong.
6. Segenap dosen dan staf SekolahTinggi Ilmu Kesehatan Muhammmadiyah
Gombong yang telah membimbing dan memberikan meteri selama belajar
di STIKES Muhammadiyah Gombong.
7. Bapak dan Ibu tersayang yang telah memberikan bantuan materi dan
spiritual sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini.
8. Teman-teman seperjuangan dan sahabatku terima kasih atas semua
motivasi dan bantuannya.
9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
memberikan saran dan bantuannya sehingga laporan ini dapat
terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan uji komprehensif ini masih
jauh dari kesempurnaan baik dari segi bentuk maupun isinya. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan
dan penyempurnaan ujian komprehensif.
Wassalamu¶alaikum Wr. Wb.
Gombong, Juli 2011
Penulis
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 6/65
vi
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ................................ ................................ .................... i
LEMBAR PERSETUJUAN................................ ................................ .......... ii
LEMBAR PENGESAHAN ................................ ................................ .......... iii
KATA PENGANTAR ................................ ................................ .................. iv
DAFTAR ISI ................................ ................................ ................................ vi
BAB I KONSEP DASAR
A. Definisi Cedera Kepala ................................ .......................
B. Etiologi Cedera Kepala ................................ .......................
C. Patofisiologi Cedera Kepala ................................ ................
D. Manifestasi Klinis Cedera Kepala ................................ .......
E. Penatalaksanaan Cedera Kepala ................................ ..........
F. Pemeriksaan Diagnostik Cedera Kepala ..............................
G.
Pathway Cedera Kepala ................................ ......................H. Fokus Pengkajian Cedera Kepala........................................
I. Diagnosa Cedera Kepala..................................... ................
J. Fokus Intervensi.................................................................
K. Definisi Fraktur..................................................................
L. Etiologi Fraktur.......................................................... .........
M. Patofisiologi Fraktur...........................................................
N. Manifestasi Klinis Fraktur..................................................
O. Penatalaksanaan Fraktur.....................................................
P. Pemeriksaan Penunjang Fraktur.........................................
Q. Pathway Fraktur.................................................................
R. Fokus Pengkajian Fraktur..................................................
S. Diagnosa Fraktur...............................................................
T. Fokus Intervensi Fraktur................................................... .
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 7/65
vii
BAB II RESUME KEPERAWATAN
A. Identitas Klien.....................................................................
B. Riwayat Kesehatan..............................................................
C. Pengkajian Fokus................................ ................................
D. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan ............................
E. Intervensi, Implementasi, Evaluasi ................................ ......
BAB III PEMBAHASAN
A. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral.........................
B. Nyeri Akut ................................ ................................ ..........
C. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas ................................
D. Resti Infeksi ................................ ................................ ......
E. Kurang Pengetahuan ................................ ...........................
BAB IV PENUTUP................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ................................ ................................ ...................
LAMPIRAN ................................ ................................ ................................ .
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 8/65
1
BAB I
KONSEP DASAR
A. Cidera Kepala Ringan
1. Definisi
Cedera kepala adalah keadaan dimana seluruh lapisan otak, dari
lapisan kulit kepala, tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah serta
otaknya sendiri mengalami cedera, baik berupa luka tertutup maupun trauma
tembus (Harsono, 2000: 310).
Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2000 : 3).
Cedera kepala ringan adalah keadaan pingsan yang tidak lebih dari
10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai kerusakan jaringan otak
(Corwin, 2000).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala skala koma Glasacow
15 (sadar penuh), tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh nyeri dan pusing,
dapat terjadi abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala dan tidak ada kriteria
cedera sedang dan berat (Mansjoer, 2000: 4).
Cedera kepala ringan adalah merupakan bentuk trauma kapitis
ringan dimana pingsan (kurang dari 10 menit) dengan gejala-gejala lain,
mungkin termasuk pusing, noda-noda di depan mata dan bingung. (Netina,
2001: 73).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 9/65
2
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat diambil kesimpulan
bahwa cedera kepala ringan merupakan gangguan fungsi otak normal karena
trauma yang disertai dengan keadaaan pingsan yang berlangsung tidak lebih
dari 10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai kerusakan jaringan
otak. Dengan GCS masih 13-15, terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30
menit, tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral dan hematoma.
2. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala yaitu kecelakaan sepeda motor atau
lalu lintas, jatuh karena benturan benda keras, karena pukulan dengan benda
tajam, tumpul dan perkelahian, cedera karena olahraga (Corwin, 2000: 175).
Berbagai macam penyebab dari cedera kepala diantaranya karena
adanya percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau
karena perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentuk objek yang
tidak bergerak. Kerusakan otak yang bisa terjadi pada titik benturan pada sisi
yang berlawanan, cedera percepatan-perlambatan kadang disebut Coup
countrecoup (Adelina, 2000)
3. Patofisologi
Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit, kepala, tulang
kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang
mempengaruhi luasnya cedera kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 10/65
3
benturan, kecepatan kekuatan yang datang, permukaan dari kekuatan yang
menimpa, kondisi kepala ketika mendapat benturan.
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurika, suatu jaringan
fibrosa, padat, dapat digerakan dengan bebas yang membantu menyerap
kekuatan trauma eksternal. Diantara kulit dan ganela terdapat lapisan lemak
dan membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila
robekan pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi. Tengkorak
merupakan ruang keras sebagai pelindung otak atau ruang otak. Pelindung lain
adalah meningen yang merupakan selaput yang menutupi otak.
Cedera kepala dapat terbuka (menembus duramater) atau trauma
tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi penembus duramater). Cedera kepala
terbuka memungkinkan patogen lingkungan memilih akses langsung ke otak.
Pada kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah
sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul setelah cedera berat,
apabila terjadi perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan
Tekanan Intra Kranial (Corwin, 2001: 175).
Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substantia alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cedera.
Konsekuensinya meliputi hyperemia (peningkatan volume darah) pada area
peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan akhirnya peningkatan Tekanan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 11/65
4
Intra Kranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak
sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, bila terjadi kekurangan
aliran darah ke otak walaupun sebentar maka akan mengakibatkan gangguan
fungsi. Sedangkan bahan bakar utama otak adalah glukosa. Bila kadar glukosa
kurang dari 20 mg% maka akan terjadi koma.
Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow yaitu 60-70
ml/menit/100 gram jaringan otak, yang berarti 20 % dari CO. Pembuluh darah
akan berkontriksi bila tekanan menurun sedangkan pengaruh saraf simpatis
dan para simpatis pembuluh darah arteri tidak begitu besar. Sedangkan
konsentrasi O2 dan CO2 dalam arteri sangat mempengaruhi aliran darah. Bila
PO2 rendah maka aliran darah akan bertambah scara nyata karena terjadi
vasodilatasi, sebaliknya bila terjadi penurunan PCO2 akan terjadi alkalosis
yang menyebabkan kontriksi arteri kecil dan penurunan CSF. Penambahan
jumlah darah dalam intra kranial akan menyebabkan terjadinya tekanan intra
kranial (TIK).
Edema otak disebabkan karena adanya penumpukan cairan yang
berlebihan pada jaringan otak. Pada pasien kontusio serebri pembuluh kapiler
sobek, cairan traumatik mengandung protein eksudat yang berisi albumin dan
cairan intersisial. Otak pada kondisi normal tidak mengalami edema otak
sehingga bila terjadi penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan
sekitarnya akan menimbulkan kematian jaringan otak. Edema jaringan otak
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 12/65
5
akan mengakibatkan peningkatan TIK herniasi dan penekanan batang otak
(Doenges, 2000: 273).
4. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan
mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter
Trauma tumpul : kecepatan tinggi kecelakaan otomobil, kecepatan
rendah, terjatuh, dipukul.
2. Keparahan cedera
Dilihat dari keparahan cedera, tanda dan gejala dari cedera kepala
ada tiga yaitu : cedera kepala ringan dengan GCS 14-15, cedera kepala
sedang dengan GCS 9-13 dan cedera kepala berat dengan GCS 3-8.
3.
Morfologi
Fraktur tengkorak : kranium linear/stelatum, depresi/non depresi,
terbuka/tertutup. Basis dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal
dengan atau tanpa kelumpuhan nervus VII. Lesi intranial fokal, epidural,
subdural, intra cerebral, difus, konfigurasi ringan, konfusi klasik.
Tanda dan gejala klinik: pingsan tidak lebih dari 10 menit, tanda-
tanda vital tidak normal dan menurun, setelah sadar mungkin terdapat
gejala subyektif seperti nyeri kepala, pusing, muntah, terdapat amnesia
retrograd singkat dan pada pemeriksaan tidak terdapat neurologik
lainnya. (Manjoer, Arief, 2000: 4).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 13/65
6
5. Penatalaksanaan
1.) Lakukan tindakan segera pada cedera medulla spinalis, tujuannya
adalah mencegah kerusakan lebih lanjut pada medulla spinalis.
2.) Perawatan khusus
Komosio medulla spinalis : fraktur atau dislokasi tidak stabil harus
disingkirkan. Kontusio/kompresi medulla spinalis.
3.) Tindakan operasi diindikasikan kepada :
Reduksi terbuka pada dislokasi. Fraktur cervikal dengan lesi parsial
medulla spinalis. Cedera terbuka dengan benda asing/tulang dalam
kanalis spinalis. Lesi parsial medulla spinalis dengan hematomielia
yang progresif.
4.) Perawatan umum
Perawatan vesika dan fungsi defekasi, perawatan kulit/dekubitus,
nutrisi yang adekuat dan kontrol nyeri.
5.) Fisioterapi : terapi vakasional dan psikoterapi sangat penting terutama
pada pasien yang mengalami sekuele neurologist berat dan permanent.
6. Pemeriksaan Diagnostik
1.) Scan CT (tanpa atau dengan contras) : mengidentifikasi adanya SOL,
hemografi, menentukan ukuran ventrikuler, pergesekan jaringan otak,
catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 14/65
7
iskemik/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca
trauma.
2.) MRI : sama dengan scan CT dengan agtau tanpa menggunakan
contras.
3.) Angiografi cerebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
4.) EEG : untuk memperhatikan keadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
5.) Sinar X : mendeteksi adanya perubahan srtuktur tulang (fraktur),
pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema,
fragmen tulang).
6.) BAER (Brain Auditory Evoked Respon) : menentukan fungsi konteks
dan batang otak.
7.)
PET (Position Emition Tomography) : menunjukan perubahan
aktifitas metabolisme pada otak.
8.) Fungsi lumbal CSS : dapat menduga kemungkinan adanya
perdarahan sub arakhnoid.
9.) GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenasi yang akan meningkatkan TIK.
10.) Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam meningkatkan TIK/perubahan mental.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 15/65
8
7. Pathway
Kecelakaan perkelahian benturan, pukulan benda
lalu lintas jatuh tajam / tumpul
TIK tekanan
meningkat
trauma jaringan trauma jaringan
kompensasi vena kepala kulit
cairan serebrospinal
ruptura arteri lukaaliran darah otak meningea
menurun resikoinfeksi
peningkatan PCO hemografi, penurunan PO2 hematoma
metabolisme vasodilatasi & perubahan perfusi
anaerob edema serebral jaringan serebral
produksi TIK semakin
asam tinggi
laktat penekanan saraf penekanan pst
penekanan menelan, vasomotoreseptor batang otak/ mengunyah
nyeri medula penurunan
oblongata resiko tinggi perubahan kesadaran
nyeri nutrisi kurang dari
resiko tinggi kebutuhan tubuh
pola nafas tidak hambatan
efektif kelemahan fisik mobilitasfisik
defisit perawatan diri
Sumber : Corwin, E.J, (2000 : 175); Doenges, M.E, dkk ( 2000 : 273 )
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 16/65
9
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fokus Pengkajian
1. Aktifitas atau istirahat
Data Subyektif : adanya kelelahan dan kelemahan
Data Obyektif : kesadaran menurun, letharga, hemiparase, hilang
keseimbangan, adanya trauma tulang dan spasme.
2. Peredaran darah
Data Obyektif : tekanan darah tinggi, denyut nadi (Brachialis,
tachycardy, disritma).
3. Eliminasi
Data Subyektif : verbal tidak dapat membuang air kecil dan air
besar.
Data Obyektif : Bladder dan Bowel Incontinensia.
4. Makanan atau Cairan
Data Subyektif : mual, muntah.
Data Obyektif : muntah yang memancar atau proyektif, masalah
kesukaran menelan (air liur yang berlebihan, batuk, sukar makan
makanan).
5. Persyarafan
Data Subyektif : pusing, adanya hilang kesadaran, kejang, masalah
penglihatan, bunyi berdengung di telinga.
Data Obyektif : kesadaran menurun, koma, perubahan status
mental, perubahan penglihatan, kehilangan sensitifitas, wajah tidal
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 17/65
10
simetris,tidak ada reflek tendon, hemiparase, adanya perdarahan mata,
hidung, telinga, kejang.
6. Kenyamanan atau Nyeri
Data Subyektif : Nyeri kepala yang berfariasi tekanan dan
lokasinya.
Data Obyektif : Respon menarik diri terhadap rangsangan.
7. Pernafasan
Data subyektif : perubahan pola nafas, wheezing, stridor, ronchi
8. Keamanan
Data Subyektif : Ada riwayat kecelakaan
Data Obyektif : terdapat trauma, fraktur, dislokasi, perubahan
penglihatan, kulit, keluar darah dari hidung dan telinga. Ketidaktahuan
tenyang keadaan, kelemahan otot, paralise, demam, gangguan perubahan
temperatur.
9. Konsep Diri
Data Subyektif : Adanya perubahan tingkah laku.
Data Obyektif : Kecemasan, berdebar±debar, bingung, delirium.
10. Interaksi Sosial
Data Subyektif : Afasia atau disatria (gangguan dalam mengartikan
kata orang lain). (Doenges, 2000: 274)
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 18/65
11
2. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane
kapiler (Nanda ; 2006)
2) Nyeri (akut) berhubungan dengan agen-agen cedera (biologis, fisik,
kimia dan psikologis). (Nanda ; 2006)
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif.
(Nanda ; 2006)
4) Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak
adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia),
prosedur infasif. (Nanda ; 2006)
5) Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). (Nanda ; 2006)
6)
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi,
kelemahan otot untuk mengunyah.
7) Defisit perawatan diri hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Fokus Intervensi
Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa yang mungkin
muncul pada pasien dengan cedera kepala adalah:
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 19/65
12
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane kapiler
(Nanda ; 2006).
Dibuktikan oleh perubahan status mental, perubahan perilaku,
perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan,
kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan, ketidaknormalan dalam
berbicara.
Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien akan: mempunyai
sistem syaraf pusat dan perifer yang utuh, menunjukan fungsi
sensorimotor kranial yang utuh, menunjukan fungsi autonomik yang utuh,
terbebas dari aktivitas kejang, tidak mengalami sakit kepala.
Intervensinya adalah pantau atau catat status neurologis secara
teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya Skala Coma
Glasgow) rasionalnya yaitu untuk mengetahui adanya kecenderungan pada
tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intra kranial dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan sistem
saraf pusat. Pantau tekanan darah rasionalnya yaitu untuk autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fliktuasi
tekanan darah sistemik, kehilangan autoregulasi dapat mengikuti
kerusakan vaskularisasi serebral lokal atau menyeluruh, peningkatan
tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah
diastolik merupakan tanda terjadinya peningkatan tekanan intra kranial
jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Evaluasi keadaan pupil,
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 20/65
13
catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi
terhadap cahaya rasionalnya yaitu untuk mengetahui keadaan otak apakah
masih bagus atau tidak sedangkan respon terhadap cahaya mencerminkan
fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial. Pantau suhu tubuh, adanya
demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus, peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intra kranial.Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat
sesuai indikasi yang ditoleransi rasionalnya yaitu untuk meningkatkan
aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan
edema atau resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (Wilkinson
; 2007).
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen-agen cedera (biologis, fisik, kimia
dan psikologis). (Nanda ; 2006)
Kriteria hasilnya adalah pasien tidak mengeluh nyeri, hematoma
atau pembengkakan hilang atau berkurang, pasien dapat beristirahat
dengan tenang, menunjukan teknik relaksasi.
Intervensinya adalah pantau tipe, lokasi dan durasi nyeri
rasionalnya yaitu untuk membantu dalam menentukan diagnosa
keperawatan dan kebutuhan terapinya. Jelaskan patologis terjadinya nyeri
akibat dari cedera rasionalnya yaitu untuk mengantisipasi dan mengurangi
perasaan cemas pasien. Observasi tanda-tanda vital rasionalnya untuk
mengetahui perkembangan pasien secara umum. Ajarkan tehnik relaksasi
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 21/65
14
rasionalnya yaitu untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi pemberian analgetik
rasionalnya yaitu dapat mengurangi rasa nyeri (Wilkinson ; 2007).
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif. (Nanda
; 2006)
Dibuktikan oleh ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam
lingkungan fisik, termasuk mobilitas fisik di tempat tidur, pemindahan
ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan otot.
Kriteria hasil yang diharapkan adalah melakukan kembali atau
mempertahankan posisi fungsi optimal, mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
Intervensinya adalah kaji drajat imobilisasi (skala 1-4), pasien
mampu mandiri (nilai 1) atau memerlukan bantuan sedang atau dengan
pengawasan atau diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan atau peralatan
terus menerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung total pada
pemberian asuan (nilai 4), seseorang dalam kategori sama-sama
mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4
mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan
dengan mobilisasi. Ubah posisi pasien secara teratur rasionalnya yaitu
untuk meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Berikan atau
bantu untuk melakukan latihan rentang gerak rasionalnya yaitu untuk
mempertahankan mobilisasi atau fungsi sendi atau posisi normal
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 22/65
15
ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. komplikasi
(Wilkinson, 2007)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat
(kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia), prosedur infasif.
(Nanda ; 2006)
Kriteria hasilnya adalah tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color,
dolor, tumor dan penurunan fungsi), mencapai penyembuhan luka tepat
waktu bila ada, faktor resiko infeksi akan hilang dibuktikan oleh
keadekuatan sistem imun pasien.
Intervensinya adalah pantau tanda atau gejala infeksi rasionalnya
adalah mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien. Berikan
perawatan antiseptik dan aseptik rasionalnya yaitu untuk menghindari
terjadinya infeksi nosokomial. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
indikasi rasionalnya adalah untuk mengendalikan infeksi (Wilkinson,
2007).
5. Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). (Nanda ; 2006)
Kriteria hasilnya adalah mempertahankan pola pernafasan normal
(efektif, bebas sianosis, analisa gas darah normal).
Intervensinya adalah pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan rasionalnya yaitu adanya perubahan dapat menandakan awitan
komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan
otak, pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 23/65
16
ventilasi mekanis. Posisikan miring rasionalnya yaitu untuk
mempermudah ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah
jatuh yang menyumbat jalan nafas. Anjurkan pasien untuk melakukan
nafas dalam yang efektif jika pasien sadar rasionalnya yaitu untuk
mencegah atau menurunkan atelaktasis.
5. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi,
kelemahan otot untuk mengunyah.
Kriteria hasil adalah kemajuan peningkatan berat badan sesuai
tujuan, tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi.
Intervensinya adalah kaji kemampuan pasien untuk mengunyah,
menelan, batuk dan mengatasi sekresi rasionalnya faktor ini menentukan
pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindungi dari
aspirasi. Auskultasi bising usus rasionalnya yaitu fungsi saluran
pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala dan bising usus
membantu dalam nenentukan respon makanan untuk makan atau
berkembangnya komplikasi seperti paralitik illeus. Timbang berat badan
sesuai indikasi rasionalisasinya untuk mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur rasionalnya yaitu untuk
meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi
yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 24/65
17
7. Defisit perawatan diri hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik.
Kriteria hasilnya pasien dapat melakukan perawatan diri secara
mandiri.
Intervensinya adalah Kaji kemampuan pasien rasionalnya
mengidentifikasi kebutuhan intervensi yang dibutuhkan. Ikutsertakan
pasien dalam rencana kegiatan rasionalnya meningkatkan perasaan kontrol
dan meningkatkan perkembangan kemandirian. Dorong perawatan diri
sesuai dengan kemampuam sekarang rasionalnya melakukan untuk dirinya
sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri. Bantu dalam perawatan
diri rasionalnya membantu kebutuhan personal hygiene pasien (Nanda ;
2006).
C. FRAKTUR
1.
Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan yang umumnya disebakan oleh ruda paksa. ( Mansjoer, 2000: 345).
Fraktur adalah kerusakan pada kontinuitas tulang, terjadi bila
tekanan yang ditempatkan pada tulang lebih besar dari yang dapat
diabsorbsi tulang, tekanan dapat berupa mekanik (trauma) atau
berhubungan dengan proses penyakit (palotologis) (Nettina, 2002: 170).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya. (Smeltzer, 2001).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 25/65
18
Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma
atau tenaga fisik (Corwin ; 2000).
Fraktur atau patah tulang adalah retaknya tulang atau terputusnya
jaringan tulang rawan biasanya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan bisanya disertai cedera jaringan tulang sekitar (Purwoko, S ; 2007).
Dari beberapa pengertian di atas dapat kami simpulkan bahwa
fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma atau gangguan
kontinuitas tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh ruda paksa.
2. Etiologi
Fraktur dapat terjadi karena beberapa factor, meliputi: trauma
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri atau
duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang, patologis: sering
disebabkan oleh metastase dari tumor, degenerasi: terjadi karena proses
kemunduran fisiologi dari jaringan tulang itu sendiri, spontan: terjadi
karena tarikan otot yang sangat kuat (angulasi fraktur). Contoh:
menendang bola (Corwin, 2000: 298)
Fraktur menurut bentuk fraktur dibagi atas : fraktur komplit
yaitu patah tulang sempurna, fraktur inkomplit adalah hanya
separuh tulang yang patah, fraktur kominutif adalah patah tulang tidak
terdiri dari dua bagian tapi bisa merupakan kepingan- kepingan yang lebih
dari dua keping, fraktur kompresi adalah terjadi adanya penekanan bagian
yang patah pada ujung-ujung tulang.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 26/65
19
3. Patofisiologi
1. Proses Terjadinya Fraktur
Fraktur sering terjadi pada tulang rangka, jika tulang mengalami
fraktur, maka periosteum, pembuluh darah k ortek morrow dan jaringan
sekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung
tulang. Terbentuknya hematoma dik anal medulla, jaringan sekitar tulang
akan mengalami kematian. Nek rosis jaringan ini merangsang
kecenderungan untuk terjadi peradangan yang ditandai dengan
vasodilatasi, pengeluaran plasma dan leukosit dan infiltrasi dari sel-sel
darah putih yang lain. (Corwin, 2000: 299).
Klasifikasi fraktur dibagi dua menurut ada tidaknya hubungan
tulang dengan dunia luar: Fraktur tertutup bila tidak ada hubungan antara
fragmen tulang denga dunia luar, fraktur terbuka bila terdapat hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan dikulit
(Mansjoer, 2000: 346)
Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (Gustilo, R: dalam
Mansjoer, A. 2000: 346) yaitu : Derajat I luka kurang dari 1 cm,
kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur
sederhana, transfersal, oblik atau komunitif ringan, kontaminasi minimal,
derajat II luka ringan dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas,
fraktur komunitif sedang, kontaminasi sedang, derajat III terjadi
kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan
neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terdiri
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 27/65
20
atas jaringan lunak yang menutupi tulang adekuat, meskipun terdapat
laserasi luas atau fraktur segimental sangat komunikatif yang disebabkan
oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat ukuran luka, kehilangan
jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi
massif, luka pada pembulu arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki
tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
2. Penyembuhan Fraktur
Sasaran tindakan terhadap fraktur adalah mengembalikan fragmen
tulang ke posisi anatomis normal (reduksi), mempertahankan reduksi
sampai terjadi penyembuhan (imobilisasi), mempercepat pengembalian
fungsi dan kekuatan normal bagian yang terkena (rehabiitas) (Smeltzer,
2002: 2360)
Fraktur dapat terjadi pada tulang dan jaringan di sekitarnya, jika
satu tulang sudah patah, maka jaringan luka disekitarnya juga rusak,
periosteum juga terpisah dari tulang dan terjadi perdarahan yang cukup
berat.
Hematoma: bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut, akan
membentuk jaringan.
Granulasi: dimana sel-sel pembentuk tulang primitive
(losteogenik ) berdiferensiasi menjadi k ondroblast dan osteoblast .
Kalkus: kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang
deposisi kalsium. Terbentuklah lapisan tebal di sekitar lokasi fraktur.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 28/65
21
Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalkus
dari fragmen satunya dan menyatu.
Penyembuhan fraktur berfungsi dari kedua fragmen terus berlanjut
dengan terbentuknya trabek ula oleh osteoblast , yang melekat pada tulang
dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan tulang professional ini
akan mengalami transfor masi meta plastik untuk menjadi lebih kuat dan
lebih terorganisasi. K alus tulang akan mengalami penyembuhan.
Remodeling: dimana osteoblast akan membentuk tulang baru,
sementara osteoblast akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga
akan terbentuk tulang yang menyerupai tulang aslinya (Mansjoer, 2000)
3. Proses Penyembuhan Tulang
Tahap Inflamasi : berlangsung beberapa hari dan hilang dengan
berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam
jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.
Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya
pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh magrofak
(sel darah putih), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi
inflamasi, pembengkakan dan nyeri.
Tahap Proliferasi Sel : kira-kira 5 hari hematom akan mengalami
organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah,
membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan
osteoblast. Fibroblas dan osteoklas (berkembang dari osteosit, sel
endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 29/65
22
proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk
jaringan ikat fibrus dabn tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak
pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh
gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang
berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif
tumbuh menunjukan potensial elektronegatif.
Tahap Pembentukan Kalus : pertumbuhan jaringan berlanjut dan
lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain smpai celah sudah
terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan
fibrus, tulang rawan dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume
dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan
dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu
agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.
Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.
Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi) : pembentukan kalus mulai
mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang, melalui proses
penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal,
penulangan memerlukan waktu 3-4 bulan. Mineral terus menerus
ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.
Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.
Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling) : tahap akhir perbaikan
patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang
baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 30/65
23
berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi
tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan pada kasus yang melibatkan
tulang kompak dan kanselus-stres fungsional pada tulang. Tulang
kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada
tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.
Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis
mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan
epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang
terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik
tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung
sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan
terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang
dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Remodeling juga terjadi
setelah penyembuhan suatu fraktur.
4. Manifestasi Klinis
Gambaran yang sering muncul pada klien dengan fraktur adalah:
Patah tulang traumatic dengan cidera jaringan lunak biasanya disertai
nyeri. Setelah patah tulang dapat timbul spasme otot yang menambah rasa
nyeri. Pada fraktur stress, nyeri biasanya timbul saat aktivitas dan hilang
saat istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri, mungkin
tampak jelas posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami,
pembengkakan disekitar fraktur akan menyertai proses peradangan, dapat
terjadi gangguan sensasi/rasa semutan yang mengisyaratkan kerusakan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 31/65
24
syaraf. Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan setara dengan
bagian non fraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal
mengisyaratkan syok kompartemen, krepitus (suara gemeretak) dapat
terdengar sewaktu tulang digerakkan akibat pergeseran ujung-ujung
patahan tulang satu sama lain shok disebabkan karena rasa nyeri yang
hebat, kehilangan darah, jaringan rusak, gambaran X-ray menentukan
fraktur.
Tanda gejala pada pasien post operasi ORIF yaitu oedem, nyeri,
pucat, otot tegang dan bengkok, menurunya pergerakan, menolak
berjalan/bergerak, deformitas (perubahan bentuk), eritema,
parestesia/kesemutan. (Corwin, 2000: 299-300)
5. Penatalaksanaan
Tindakan pada fraktur :
Rekognisi (melindungi tulang dari efek samping) kerusakan
jaringan lunak yang nyata dapat juga dijadikan petunjuk adanya fraktur,
dan dibutuhkan pemasangan bidai segera dan pemeriksan lebih lanjut
(Mansjoer, 2000: 348).
Reduksi (mengurangi resiko yang ada atau timbul), contohnya
menghentikan pendarahan. Reduksi adalah usaha dan tindakan
memanipulasi fragmen. Fragmen tulang yang patah sedapat mungkin
untuk seperti letak asalanya, untuk mengurangi nyeri selama tindakan,
penderita diberi narkotika intravena, sedative aatu blok saraf local. Karena
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 32/65
25
segala anestesi baru mencapai efek maksimum sesudah beberapa menit,
maka cukup dada waktu untuk re evaluasi sifat-sifat cedera (Mansjoer,
2000: 348). Reduksi untuk memperbaiki kontinuitas tulang yaitu : reduksi
tertutup: fragmen tulang disatukan (dihubungkan) dengan manipulasi
traksi manual- memperbaiki kesejajaran. Bebat atau gips dipasang untuk
memobilisasi ekstrimitas dan mempertahankan reduksi, reduksi terbuka
dan fiksasi interna (ORIF): fragmen tulang secara langsung terlihat. Alat
fiksasi interna digunakan untuk memegang fragmen tulang dalam posisi
sampai terjadi penyembuhan tulang padat, alat ini dapat diangkat bila
tulang sembuh. Setelah penutupan luka, bebat atau gips digunakan untuk
stabilitas dan sokongan tambahan (Nettina, 2002: 170).
Retensi dan reduksi sebagai aturan umum, maka gips yang
dipasang untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi diatas
fraktur. Gips sebaiknya tetap mulus tidak dilaminasi dan sesuai dengan
geometri ekstrimitas yang patah tersebut (Mansjoer,2000: 349).
Rehabilitasi dan komplikasi fraktur walaupun sebagian besar
penderita patah tulang akan mengalami proses penyembuhan segera
dengan teknik penatalaksanaan yang standar, tetapi ada sejumlah penderita
yang mengalami cacat karena komplikasi yang timbul akibat cedera dan
program penatalaksanaannya:malunion adalah suatu keadaan dimana
tulang yang patah telah sembuh dengan posisi yang tidak seharusnya,
membentuk sudut atau miring. Komplikasi dapat dicegah dengan
melakukan analisa yang cermat sewaktu melakukan reduksi dan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 33/65
26
mempertahankan reduksi dengan baik dan benar, terutama pada awal masa
penyembuhan, delayed union dan non union yaitu sambungan tulang yang
terlambat dan tulang patah yang tidak menyambung kembali. Delayed
union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Non union dari tulang
yang patah dapat menjadi komplikasi yang membahayakan bagi penderita.
Banyak keadaan yang menjadi predisposisi dari non union diantaranya
adalah reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang
yang patah tetapi tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat, baik
dengan cara yang terbuka atau yang tertutup, adanya interposisi jaringan
lunak diatara kedua fragmen tulang patah tersebut dapat merusak suplai
darah ke satu atau lebih fragmen tulang ( Mansjoer,2000: 349)
6.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan yaitu rongten untuk
menentukan lokasi, luasnya fraktur atau trauma. Scan tulang, homogram,
CT Scan, atau MRI untuk memperlihatkan fraktur, mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak. Arteriogram dilakukan bila kerusakan vaskuler
dicurigai.
Pemeriksaan laboratorium, hitung darah lengkap, hemoglobin,
hematokrit, sel darah putih untuk mengetahui response stress normal
setelah trauma dan darah kimia. Gula darah sewaktu untuk mengetahui
kadar gula darah dalam darah ( Doengoes, 2000: 762).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 34/65
27
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 35/65
28
8. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fokus pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
Adanya tanda keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang
terkena fraktur (mungkin segera/tidak terjadisecara sekunder, dari
pembengkakan jaringan sekunder, nyeri)
b. Sirkulasi
Adanya hipertensi (kadnag-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri/ansietas) / hipotensi (kehilangan darah), takikardia (respon stress,
hipovolemia), penurunan/ tidak adanya nadi pada bagian distal yang
cidera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena :
pembengkakan jaringan/massa hematom pada sisi cidera.
c. Neurosensori
Adanya gejala hilang gerakan/sensasi, spasme otot, kesemutan
(parestesis). Adanya tanda devormitas local, angulasi abnormal terlihat
kelemahan atau hilang fungsi pemendekan, rotasi krepitasi, spasme
otot.
d. Nyeri/kenyamanan
Adanya gejala nyeri berat pada saat cedera ( mungkin berlokalisasi
pada area jaringan/kerusakan tilang, dapat berkurang pada imobilisasi),
tidak ada nyeri setelah kerusakan saraf, spasme otot (setelah
imobilisasi)
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 36/65
29
e. Keamanan
Adanya tanda laserasi kulit, afulsi jaringan, perdarahan, perubahan
warna, pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau
tiba-tiba)
f. Penyuluhan/pembelajaran
Adanya gejala lingkungan yang dapat mencederai, aktifitas perawatan
diri dan tugas pemeliharaan dan perawatan rumah (Nursing team,
2006: 43)
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cedera (fisik, biologis,
kimia, psikologis) (Wilkinson ; 2007).
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
muskuluskeletal (Wilkinson ; 2007).
c. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri
d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan perifer, kerusakan kulit, trauma jaringan, prosedur invasive,
traksi tulang
e. Kerusakan inegritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur
terbuka, bedah perbaikan, pemasangan pen, kawat skrup, imobilisasi
fisik, cedera tusuk, perubahan sensasi, sirkulasi
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 37/65
30
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah
interpretasi informasi/tidak mengenal informasi.
2. Fokus Intervensi
1. Nyeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cidera
pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi, stress ansietas,
Tujuan ini adalah nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil
menunjukan perasaan senang secara fisik dan psikologis, menunjukan
tindakan untuk mengendaliakn nyeri, melaporkan dan menunjukan
jumlah nyeri yang dirasakan.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini meliputi
evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan
karakteristik, gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi
berat, ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi (distraksi relaksasi,
kompres hangat atau dingin dan massase), kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan,
pastikan pemberian analgesik prapenanganan / sebelum dilakukan
prosedur yang menimbulkan nyeri. (Wilkinson, 2007: 338)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuscular
Tujuan ini untuk menunjukan tingkatmobilitas paling tinggi yang
mungkin dengan kriteria hasil mampu berjalan dari satu tempat ke tempat
lain,menunjukan pergerakan sendi dengan gerakan atas inisistif sendiri,
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 38/65
31
mampu melakukan pergerakan yang bermanfaat, mampu melakukan
tugas fisik palig dasar dan aktifitas perawatan diri.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah ajarkan
pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas, ajarkan dan
bantu pasien dalam proses perpindahan, berikan penguatan positif selam
aktifitas, ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif / pasif,
ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan ynag aman, atur posisi pasien
dengan postur tubuh yang benar, ubah posisi pasien yang imobilisasi
minimal setiap dua jam, berdasarkan jadwal spesifik. (Wilkinson, 2007:
303)
3. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri
Tujuan ini adalah adanya keseimbangan optimal dari istirahat dan
tidur dengan kriteria hasil menunjukan perasaan fisik dan psikologis yang
nyaman, mengungkapkan kepuasan individu dengan kehidupan saat ini,
menunjukan peningkatan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah pantau
pola tidur pasien dan catat hubungan fakor-faktor fisik atau faktor-faktor
psikologis yang dapat mengganggu pola tidur pasien, jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat selama sakit, hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai dan
meminimalkan gangguan, lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan
posisi dan sentuhan afektif. (Wilkinson, 2007: 474)
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 39/65
32
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan perifer, kerusakan kulit, trauma jaringan, prosedur invasive,
traksi tulang
Tujuan ini agar faktor resiko infeksi akan hilang dengan kriteria hasil
terbebas dari tanda / gejala infeksi, menunjukan higieni pribadi yang
adekuat.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah pantau
tanda / gejala infeksi (suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka, lesi
kulit, keletihan), pantau hasil laboratorium, instruksikan untuk menjaga
hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi, ganti balutan
setiap hari, berikan antibiotik bila diperlukan. (Wilkinson, 2007: 261)
5. Kerusakan inegritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur
terbuka, bedah perbaikan, pemasangan pen, kawat skrup, imobilisasi
fisik, cedera tusuk, perubahan sensasi, sirkulasi
Tujuan ini adalah menyatakan ketidaknyamanan hilang dengan
kriteria hasil mempunyai kulit yang utuh, menunjukan rutinitas
perawatan kulit yang efektif, mengingesti makanan secara adekuat untuk
meningkatkan integritas kulit.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini adalah
meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh, identifikasikan
sumber penekanan dan friksi (gips, tempat tidur dan pakaian), inspeksi
kulit diatas penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat reposisi
/ minimal setiap hari, pantau kulit adanya ruam dan lecet, warna dan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 40/65
33
suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, area kemerahan dan
rusak, gunakan kasur penurun tekanan, pertahankan ftempat tidur bersih,
kering dan bebas kerutan. (Wilkinson, 2007: 465).
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah
interpretasi informasi/tidak mengenal informasi.
Tujuan ini agar pengatahuan pasien meningkat dengan kriteria hasil
menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan, melakukan
dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.
Intervensi untuk mengatasi diagnosa keperawatan ini meliputi berikan
pengajaran sesuai dengan tingkat pemahaman pasien, mengulang
informasi bila diperlukan, sediakan waktu bagi pasien untuk menanyakan
beberapa pertanyaan dan mendiskusikan permasalahannya, berikan
informasikan dari sumber-sumber komunitas yang dapat menolong
pasien dan mempertahankan program penanganannya. (Wilkinson, 2007:
270).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 41/65
34
BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 Juni 2011, pukul
12.30 WIB dilakukan oleh Luluk Asvi Rahmawati di ruang Barokah 7B di
RSU PKU Muhammadiyah Gombong.
1. Identitas Pasien
Tn.S umur 44 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, suku
bangsa Jawa Indonesia, pendidikan terakhir Sekolah Menengah
Pertama, pekerjaan buruh, beralamat Kedawung Rt 02/04 Kecamatan
Pejagoan, Kabupaten Kebumen, nomor register 200176 tanggal masuk
13 Juni 2011 pukul 10.30 WIB. Identitas penanggung jawab Ny.S
berumur 41 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, pendidikan
terakhir Sekolah Dasar, beralamat di Kedawung Rt 02/04 kecamatan
Pejagoan, Kabupaten Kebumen, merupakan istri dari pasien.
2. Riwayat kesehatan
Pasien datang ke IGD RSU PKU Muhammadiyah Gombong atdi
pagi sekitar pukul 10.30 WIB, pasien merupakan rujukan dari RSU PKU
Muhammadiyah Sruweng. Pasien datang dengan kondisi perdarahan
pada kedua hidungnya, dan luka robek pada dahi sebelah kanan, saat
datang tampak luka sudah di jahit dan ditutup dengan kassa. Saat dikaji
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 42/65
35
keluarga pasien mengatakan tidak tahu secara pasti penyebab pasien
luka-luka, saat dikaji pasien juga masih bingung dan gelisah, pasien
belum inget tentang kejadian yang dialaminya. Keluarga pasien
menduga pasien jatuh dari pohon, karena pasien saat itu sedang nembak
(mencari burung), saat kejadian pasien juga sempat pulang ke rumah
sendiri dalam keadaan sudah luka-luka dan berdarah-darah sekitar pukul
08.00 WIB, kemudian keluarga membawa pasien ke RSU PKU
Muhammadiyah Sruweng, saat dikaji pasien mengeluh pusing, pasien
mengatakan tidak mual, selain itu pasien juga mengatakan nyeri pada
tangan sebelah kiri, pasien mengatakan nyeri bertambah jika tangannya
sedang digerakkan, berkurang jika tidak digerakkan atau sedang tidur,
pasien mengatakan nyeri tidak menyebar, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, terasa pegal dan linu. Pasien juga mengatakan nyeri masih
bisa ditahan, skala nyeri 6, nyeri datang 5-7 menit, dalam sehari nyeri
dirasakan berkali-kali 3-4 kali per hari. Di IGD pasien mendapat terapi
infuse RL 20 tpm, injeksi cefotaxime 2x1 g, injeksi ketorolak 3x1 A, dan
injeksi rantin 2x1 A. saat dikaji pasien tampak terpasang O2 binasal
kanul 2 liter, pasien juga mengeluh pegah/sesak jika untuk bernafas, saat
dikaji TD : 100/80 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,3ºC, RR : 20x/menit.
Kesadaran composmetis, GCS 15.
Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang sama
seperti yang diderita sekarang ini, belum pernah darawat di Rumah Sakit
sebelumnya. Jika pasien menderita penyakit yang ringan seperti flu,
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 43/65
36
batuk biasanya sembuh dengan minum obat yang dibeli di warung. Dan
pasien tidak menderita penyakit yang menular atau menurun lainnya.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti yang di derita pasien saat ini dan keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti hipertensi, diabetes melitus, AIDS, hepatitis dan
lain-lain.
3. Pengkajian fokus
Pada pengkajian focus digambarkan bahwa pasien mengatakan
kesulitan dalam bernafas, mengatakan pegah/sesak karena ada darah
kering dalam hidungnya, pasien terpasang o2 binasal kanul 2 liter, RR :
20x/menit. Pada pola nutrisi pasien hanya makan 2-3 sendok, minum 3-4
sendok makan. Pada pola aktifitas pasien terlihat hanya terbaring lemah
di tempat tidur, semua aktifitas pasien dibantu oleh keluarga.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien lemah
dengan kesadaran composmentis dan nilai GCS 15 ( E4 V5 M6 ), pada
pengukuran tanda-tanda vital TD : 90/70 mmHg, N : 90 x/menit, S :
36,3ºC, RR : 22x/menit. Dari pemeriksaan fisik head to toe di dapatkan
bentuk kepala mesochepal, rambut hitam agak kotor, tidak ada lesi, tidak
hematom. Mata tampak bengkak dan biru lebam, untuk bagian muka
terdapat luka robek yang sudah di jahit di dahi sebelah kanan dan sekitar
hidung, luka lecet di bawah mata. Pada hidung terdapat darah kering dan
darah yg masih segar, terpasang o2 binasal kanuk 2 liter, pasien
mengatakan pegah/sesak jika untuk bernafas. Mukosa bibir kering,
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 44/65
37
fungsi pendengaran normal , tidak ada serumen. Pada ekstremitas kanan
atas terpasang infus RL 20 tpm, pada ekstremitas kiri atas tangan terlihat
bengkak dan terpasang spalek (fraktur antebrachi). Pda ekstremitas
bawah tidak edema dan kelemahan.
Pada tanggal 13 Juni 2011, pukul 11.12 WIB dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil leukosit 23,41 10^3/uL (nilai
normal 4,80-10,80), eritrosit 4,11 10^6/uL (nilai normal 4,70-6,10),
haemoglobin 13,1 g/dL (nilai normal 14,0-18,0), hematokrit 38,7 (nilai
normal 42,0-52,0), trombosit 312 10^3/uL (nilai normal 15-450).
Program therapi pada tanggal 13 Juni 2011 adalah infus RL 20
tpm, injeksi ketorolak 3 x 1 A, injeksi cefotaxime 2 x 1 gr, injeksi rantin
2 x 1 A, salep kalmicetine.
B.
Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Pada data fokus di atas diperoleh pengkajian yang mengarah pada
masalah yang dihadapi pasien :
1. Data subjektif klien mengatakan pusing, pusing dirasakan kadang-kadang,
bertmbah pusing jika duduk, berkurang jika sedang tidur, pusing dirasakan
senat-senut, tidak menyebar, skala nyeri 4, klien juga mengatakan tidak
mual. Data objektif klien tampak gelisah, jika sedang gelisah klien terlihat
duduk, GCS 15 (E4 M6 V5), nampak luka jahit di dahi sebelah kanan,
mata tampak bengkak dan biru, TD : 90/70 mmHg, N : 90x/menit, RR :
22x/menit, S : 36,3ºC. Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 45/65
38
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane kapiler
(Nanda ; 2006).
2. Data subjektif klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, nyeri
bertambah jika tangan digerakkan, berkurang jika tangan tidak
tersentuh/digerakkan, nyeri tidak menyebar, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk terasa pegal dan linu, nyeri masih bisa ditahan, nyeri datang
3-4 x/hari, dalam waktu 5-7 menit, skala nyeri 6. Data objektif klien
tampak meringis kesakitan, tangan terlihat bengkak dan terpasang spalek.
Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri (akut)
berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).
3. Data subjektif klien mengatakan pegah/sesak jika untuk bernafas. Data
objektif tampak terdapat darah dalam kedua hidung, terdapat darah kering
yang menyumbat jalan nafas, terpasang o2 binasal kanul, klien terlihat
bernafas menggunakan mulut. Sehingga masalah keperawatan yang
muncul adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Penyumbatan darah pada hidung.
4. Adanya luka jahit di dahi sebelah kanan , luka lecet di bawah mata dan
sekitar hidung, pemeriksaan lab leukosit 23,41 10^3/uL. Sehingga masalah
keperawatan yang muncul adalah Resti Infeksi berhubungan dengan port
de entry mikroorganisme.
5. Data subjektif keluarga mengatakan belum tahu tentang penyakit yang
diderita oleh Tn.S, keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi klien.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 46/65
39
Data objektif keluarga tampak sering bertanya tentang kondisi klien
kepada perawat. Sehingga masalah keperawatan yang muncul adalah
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi.
Prioritas Maslah Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane kapiler
(Nanda ; 2006).
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Penyumbatan
darah pada hidung.
4. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme (Nanda ;
2006).
5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda ;
2006).
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau membrane kapiler
(Nanda ; 2006).
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien menunjukan perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 47/65
40
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK , TTV dalam batas normal, klien
tidak gelisah lagi.
Intervensinya adalah kaji tanda-tanda adanya peningkatan TIK,
monitor TTV, berikan therapi o2, posisikan senyaman mungkin, batasi
aktifitas klien.
Implementasi dilakukan penulis pada tanggal 14 Juni 2011 jam
07.00 WIB adalah mengobservasi keadaan umum pasien dan mengkaji
adanya tanda-tanda peningkatan TIK, memposisikan senyaman mungkin,
pukul 11.45 WIB memonitor tanda-tanda vital, klien kooperatif dan tidak
ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00 WIB ;
klien mengatakan masih mengeluh pusing, pusing dirasakan kambuh-
kambuhan, klien juga mengatakan lebih nyaman tanpa menggunakan
oksigen ; klien masih tampak lemah, terdapat luka jahit di dahi sebelah
kanan, TD : 110/80 mmHg, suhu : 36ºC, masalah belum teratasi,
lanjutkan intervensi yaitu monitor TTV, kaji adanya tanda-tanda
peningkatan TIK, batasi aktifitas klien.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ; 2006).
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah nyeri berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil
skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 2 dan ekspresi wajah klien terlihat
rileks, TTV dalam batas normal.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 48/65
41
Intervensi keperawatannya adalah observasi keadaan umum klien,
monitor tanda-tanda vital. Mengkaji karakteristik nyeri, memberikan
posisi dan lingkungan yang nyaman, mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemberian anaigetik sesuai indikasi .
Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011,
pukul 07.00 WIB mengobservasi keadaan umum klien, pukul 09.30 WIB
yaitu mengkaji karakteristik nyeri, nyeri pada daerah kepala dan tangan,
nyeri bertambah pada saat duduk dan nyeri berkurang saat untuk istirahat,
nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan kadang-kadang. Membantu
pasien untuk memilih posisi yang nyaman, mengajarkan tehnik distraksi
dan relaksasi dan pasien mengatakan nyeri agak berkurang, pukul 10.30
WIB memberikan kompres hangat pada daerah punggung, pukul 13.00
WIB memberikan terapi sesuai program (injeksi ketorolak 1 amp), klie
kooperatif, dan mengatakan nyeri sedikit berkurang.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00
WIB pasien mengatakan nyeri berkurang, klien tampak lebih rileks, skala
nyeri turun dari 6- 4, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/ menit, Suhu : 36,5ºC,
RR : 22x/menit. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi, ajarkan
teknik distraksi relaksasi, kompres hangat untuk mengurangi nyeri,
monitor TTV, kolaborasi pemberian analgetik.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyumbatan
darah pada hidung
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 49/65
42
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif pasien dengan kriteria
hasil klien tidak mengeluh pegah lagi, perdarahan dihidung berkurang.
Intervensi keperawatannya adalah berikan posisi semi fowler,
bersihkan darah kering yang ada pada hidung, berikan tampon untuk
mengurangi perdarahan, berikan terapi o2 sesuai program.
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Juni
2011 pukul 07.30 WIB yaitu mengatur posisi klien, pukul 09.45 WIB
membersihkan darah pada hidung, pasien kooperatif dan mengatakan lebih
nyaman tanpa oksigen.
Evaluasi yang dilakukan pda tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00
WIB pasien mengatakan pegah/sesak sedikit berkurang, klien juga
mengatakan lebih nyaman tanpa oksigen. Klien terlihat sudah tidak
menggunakan o2, tampak masih ada darah kering dan kental pada daerah
hidung. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi, bersihkan darah
yang ada dalam hidung, posisikan senyaman mungkin.
4. Resti infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil luka terlihat kering
dan bersih, suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi keperawatannya adalah pantau tanda dan gejala infeksi,
pantau hasil laboratorium, anjurkan keluarga dan klien untuk menjaga
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 50/65
43
kebersihan (cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan),
lakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian antibiotik
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011
pukul 09.00 WIB yaitu melakukan perawatan luka pada daerah dahi
sebelah kanan dan sekitar hidung, memantau adanya tanda dan gejala
infeksi dan memantau hasil laboratorium, klien kooperatif dan merasa
lebih enakan.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00
WIB pasien mengatakan lebih nyaman karena lukanya sudah dibersihkan.
Terdapat luka jahitan di dahi sebelah kanan dan sekitar hidung, luka
tampak masih basah dan kotor, hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 13 Juni 2011 adalah leukosit 23,41 10^3/uL. Masalah infeksi
belum terjadi, lanjutkan intervensi, pantau tanda dan gejala infeksi,
lakukan perawatan luka, pantau hasil laboratorium, kolaborasi dalam
pemberian antibiotik.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan keluarga mengetahui dan memahami tentang penyakit yang
diderita klien dengan kriteria hasil keluarga mengetahui tentang kondisi
klien, keluarga tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakit klien, keluarga
tidak khawatir/cemas lagi.
Intervensi keperawatannya adalah kaji tingkat pengetahuan klien
dan keluarga, motivasi klien dan keluarga agar selalu berdoa dan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 51/65
44
semangat, berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit klien
Implementasi keperawatan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 09.15
WIB yaitu memberikan pendidikan kesehatan tentang cedera kepala,
keluarga dan pasien kooperatif dan mengerti tentang penjelasan perawat.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00
WIB keluarga mengatakan sudah lebih tahu tentang penyakit Tn.S setelah
diberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit Tn.S. keluarga tampak
sudah lebih tenang dan tidak khawatir lagi, keluarga sudah lebih
mengetahui tentang materi yang diberikan, masalah teratasi, lanjutkan
intervensi, berikan pendidikan kesehatan tentang kondisi klien selanjutnya.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 52/65
45
BAB III
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis membahas tentang Asuhan Keperawatan yang
berjudul ´Asuhan Keperawatan Pada Tn.S dengan Gangguan Sistem Persyarafan
dan Muskuloskeletal: Cidera Kepala Ringan dengan Fraktur Antebrachi di Ruang
Barokah 7B RSU PKU Muhammadiyah Gombong yang telah penulis laksanakan
dengan metode pemecahan masalah secara ilmiah dan pendekatan proses
keperawatan. Hal-hal yang telah dibahas meliputi pengertian dari diagnosa,
mengapa diagnosa ditegakan, bagaimana memprioritaskan masalah, rasional
tindakan, kekuatan dan kelemahan dalam pelaksanaan rencana tindakan serta
bagaimana hasil evaluasi dari masalah keperawatan, diagnosa yang tidak diangkat
pada konsep dasar.
A. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau
membrane kapiler (Nanda ; 2006)
Ketidakefektifan perfusi jaringan adalah suatu penurunan jumlah
oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada
tingkat kapiler.
Batasan karakteristik objektif yaitu perubahan status mental,
perubahan perilaku, perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil,
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 53/65
46
kesulitan menelan, kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan,
ketidaknormalan dalam berbicara.
Faktor-faktor yang berhubungan yaitu perubahan afinitas
hemoglobin terhadap oksigen, penurunan konsentrasi hemoglobin dalam
darah, gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler,
gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena.
Nyeri akut pada cedera ringan terjadi karena pada cedera mengenai
kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala merupakan peristiwa yang
sering terjadi dan mengakibatkan kelainan neurologist yang serius serta
telah mencapai proporsi epidemik sebagai akibat dari kecelakaan
kendaraan. Kadar alkohol darah yang melebihi kadar aman telah
ditemukan pada lebih dari 50% pasien cedera kepala yang ditangani
dibagian kedaruratan (Boughman, 2000:65).
Munculnya diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan didukung
oleh data pasien mengatakan pusing, pusing dirasakan kadang-kadang,
bertmbah pusing jika duduk, berkurang jika sedang tidur, pusing dirasakan
senat-senut, tidak menyebar, skala nyeri 4, klien juga mengatakan tidak
mual, klien tampak gelisah, jika sedang gelisah klien terlihat duduk, GCS
15 (E4 M6 V5), nampak luka jahit di dahi sebelah kanan, mata tampak
bengkak dan biru, TD : 90/70 mmHg, N : 90x/menit, RR : 22x/menit, S :
36,3ºC.
Ketidakefektifan perfusi jaringan dijadikan prioritas pertama
karena menimbulkan gejala berupa nyeri (pusing) menurut Virginia
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 54/65
47
Henderson, kebutuhan rasa aman dan nyaman merupakan kebutuhan yang
harus terpenuhi. Nyeri juga merupakan keluhan yang paling dirasakan
pasien.
Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan adalah :
a. Pantau tanda vital : tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan respirasi.
Dengan mengetahui tanda-tanda vital penulis dapat mengetahui nilai tekanan
darah dan nadi pasien, pada kebanyakan pasien yang merasakan nyeri terjadi
peningkatan tekanan darah dan nadi, pada sebagian besar pasien dengan nyeri
dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat
(Doenges, 2001 : 418). Kekuatan tindakan ini yaitu dapat mengetahui
perubahan tanda vital pasien. Kelemahan tindakan ini adalah pasien akan
merasa bosan bila memantau tanda vital setiap jam.
b.
Kaji sakit kepala klien
Hal ini dilakukan untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan dan
menentukan intervensinya. Nyeri dapat didiagnosis berdasarkan keluhan
pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut yang merupakan tanda
nyeri. Kekuatan dalam rencana ini adalah ketepatan dalam intervensi.
B. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanda ;
2006).
Nyeri adalah pengalaman sensasi serta emosi yng tidak
menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial. Digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Internatinal
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 55/65
48
Association for the study of pain) awifan yang tiba-tiba atau berlahan dari
intensitas ringan sampai berat dengan akhir dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan atau durasinya kurang dari 6 bulan
(Wilkinson, 2007 : 339).
Batasan karakteristik melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal,
menunjukan kerusakan, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk
melindungi,tingkah laku berhati-hati, muka topeng, ganggun tidur, fokus
pada diri sendiri, fokus menyempit, tingkah laku distraksi, respon otonom,
perubahan otonom dalam tonus otot, tingkah laku ekspresif, perubahan dalam
nafsu makan.
Faktor yang berhubungan agen cedera (kimia, biologis, psikologi, fisik).
(Wilkinson, 2006: 338-339).
Masalah keperawatan nyeri didukung oleh adanya laporan verbal atau
melaporkan dengan isarat, gerakan menghindar nyeri, posisi menghindar
nyeri, perubahan autonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak
berenergi sampai kaku), respon-respon autonomik (misalnya diaforesis,
tekanan darah, pernafasan atau perubahan nadi, dilatasi pupil), perilaku
distraksi (misalnya mondar-mandir, mencari orang atau beraktivitas lain,
aktivitas berulang), perilaku ekpresif (misalnya kegelisahan, merintih,
menangis, kewaspadaan berlebih, peka terhadap rangsangan dan menarik
nafas panjang), wajah topeng (nyeri), perilaku menjaga atau melindungi,
berfokus pada diri sendiri (Wilkinson, 2006: 339).
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 56/65
49
Penulis mengangkat masalah ini karena jika tidak segera ditangani,
nyeri dapat mengakibatkan syok dan akan mengganggu aktivitas pasien. klien
mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, nyeri bertambah jika tangan
digerakkan, berkurang jika tangan tidak tersentuh/digerakkan, nyeri tidak
menyebar, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk terasa pegal dan linu, nyeri
masih bisa ditahan, nyeri datang 3-4 x/hari, dalam waktu 5-7 menit,
skala nyeri 6, klien tampak meringis kesakitan, tangan terlihat bengkak dan
terpasang spalek .
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri yaitu :
a) Memantau masalah nyeri, penulis melakukan tindakan ini dengan
mengkaji lokasi, skala dan kualitas nyeri pasien, penulis dapat memantau
perubahan tingkat nyeri pasien yaitu dengan membantu mengevaluasi
derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesic. Rasional : berguna
untuk mengetahui keadaan pasien. Kekuatan dari tindakan ini adalah
dapat mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan sehingga dapat
menentukan penanganan yang secepatnya. Kelemahannya adalah jika
data yang didapat tidak valid maka penanganan nyeri tidak maksimal.
b) Mengukur tanda-tanda vital, tindakan ini dilakukan untuk mengetahui
perubahan tanda-tanda vital yang mungkin disebabkan karena
kecemasan pasien sehingga pasien nyeri. Nyeri dapat menyebabkan
gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Rasional : berguna
untuk mengetahui keadaan pasien. Kekuatan dari tindakan ini yaitu dapat
langsung memantau kemajuan-kemajuan atau penyimpangan dari tujuan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 57/65
50
yang diharapkan sedangkan kelemahannya yaitu jika pengukurannya
tidak valid akan mempengaruhi analisa perawat..
c) Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, tindakan ini dilakukan agar
perhatian pasien tidak berfokus pada nyeri yang dialaminya yaitu
meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat
meningkatkan kemampuan koping. Rasional: meminimalkan
terfokusnya pasien pada nyeri. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat
mengurangi nyeri, kelemahannya adalah jika nyeri berat distraksi
relaksasi tidak dapat digunakan.
d) Memberikan posisi yang nyaman dilakukan agar pasien lebih nyaman
dan menurunkan spasme otot, yaitu tirah baring dalam posisi nyaman
memungkinkan pasien untuk menurunkan tekanan darah pada bagian
tubuh tertentu. Rasional : meminimalkan terfokusnya pasien pada nyeri.
Kekuatan dari tindakan ini adalah membantu mengurangi rasa nyeri,
kelemahannya pasien akan merasakan sakit saat pergantian posisi.
e) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program dokter (ketorolak 3x1
ampul).
Rasionalisasi ; analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi
nyeri.
Kekuatan dalam rencana tindakan ini adalah reaksi obat yang
ditimbulkan lebih cepat untuk mengurangi nyeri. Kelemahannya jika
obat mempunyai efek samping yang dapat menimbulkan resisten dalam
memperburuk keadaan. Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 58/65
51
keperawatan pada tanggal 15 Juni 2011 pukul 11.00 WIB adalah pasien
mengatakan nyeri pada tangan sedikit berkurang, klien tampak lebih
rileks, skala nyeri turun dari 6- 4, TD : 110/70 mmHg, N : 90x/ menit,
Suhu : 36,5ºC, RR : 22x/menit.
C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Penyumbatan darah pada hidung.
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran pernafasan untuk
menjaga bersihan jalar nafas. Dengan batasan karakteristik yaitu dispnea,
penurunan suara nafas, ortopnea, suara nafas tambahan (rales, krakels,
wheezing) batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk, produksi sputum,
sianosis, kesulitan bicara, mata melebar, perubahan ritme dan frekuensi
pernafasan. Dan faktor berhubungan yaitu spasme jalan nafas, mukus
banyak, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan nafas, sekresi di
bronkhus, eksudat di alveoli (NANDA, 2005: 4-5).
Upaya untuk menangani masalah ini adalah :
a. Memberikan posisi semifowler
Mengatur posisi pasien akan meningkatkan kenyamanan pasien
dalam bernafas dan memudahkan sekret untuk dikeluarkan. Hal ini
didukung oleh pernyataan Doenges ( 999: 245) yaitu posisi semifowler
membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan. Keuntungannya adalah mengetahui posisi yang nyaman untuk
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 59/65
52
pasien dalam beristirahat. Kelemahannya adalah jika pasien lemah sehingga
pada pengaturan posisi harus lebih optimal dalam pelaksanaannya.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 15 Juni 2011 jam 11.00 WIB dan
diperoleh data pasien mengatakan pegah/sesak sedikit berkurang, klien
juga mengatakan lebih nyaman tanpa oksigen. Klien terlihat sudah tidak
menggunakan o2, tampak masih ada darah kering dan kental pada daerah
hidung.
D. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme
(Nanda ; 2006).
Resiko tinggi infeksi adalah suatu kondisi yang mengalami
peningkatan resiko terserang organisme patogen. (Wilkinson, 2006: 261)
Faktor resiko yaitu penyakit kronis, imunosupresi, imunitas yang
tidak adekuat, pertahanan tubuh yang tidak adekuat, malnutrisi, agen
farmasi, kerusakan jaringan dan peningkatan pajanan terhadap lingkungan,
trauma (Wilkinson,2006: 261).
Masalah keperawatan resiko tinggi infeksi diangkat dan didukung
data obyektif yaitu adanya luka jahit di dahi sebelah kanan , luka lecet di
bawah mata dan sekitar hidung, pemeriksaan lab leukosit 23,41 10^3/uL.
Diagnosa ini diprioritaskan ke empat karena penulis menganalisa
data berdasarkan masalah aktual, potensial dan resiko. Apabila masakah
ini tidak diatasi akan menimbulkan infeksi yang dapat memperburuk
kondisi pasien.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 60/65
53
Tindakan yang dilakukan untuk mengatsi masalah resiko tinggi
infeksi adalah :
1. Monitor tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, fungsilasa jaringan).
Memonitor tanda-tanda infeksi dengan memonitor adanya
kemerahan, edema dan panas serta bau tidak enak dari luka. Jika diketahui
adanya tanda-tanda infeksi dapat dikaukan pengobatan lebih dini sehingga
dapat mencegah infeksi lebih lanjut. Adanya edema, eritema dan bau tidak
enak dapat menandakan timbulnya infeksi lokal atau nekrosis lokal
jaringan yang dapat mempersulit penyembuhan (Doenges, 1999: 774).
Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mendeteksi terjadinya
infeksi. Kelemahan dari tindakan ini adalah hal ini tidak dapat dilakukan
setiap saat karena seringnya membuka balutan dapat meningkatkan
frekuensi sering terpapar dengan lingkungan.
2. Dressing infus dan perawatan luka lecet dengan tehnik aseptik.
Mengganti balutan luka dengan tehnik steril dilakukan karena
dengan tehnik steril dapat meminimalkan kesempatan introduksi bakteri
sehingga dapat menurunkan resiko tinggi infeksi (Doenges, 1999: 79).
Kekuatan tindakan ini adalah dapt memberikan rasa nyaman pada
pasien dan meminimalkan infeksi. Kelemahan tindakan ini adalah pasien
terasa nyeri saat dilakukan dressing infus.
Penulis dalam melakukan implementasi kurang dalam diagnosa
nyeri akut. Implementasinya seperti menjelaskan kepada pasien atau
keluarga mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan risiko terhadap
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 61/65
54
infeksi, membantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi faktor di
lingkungan mereka, gaya hidup dan praktik kesehatan yang meningkatkan
risiko infeksi (Wilkinson, 2006: 263).
Hasil evaluasi dilakukan pada tanggal 14 Juni 2011 Pukul 13.05
WIB, pasien mengatakan lebih nyaman karena lukanya sudah dibersihkan.
Terdapat luka jahitan di dahi sebelah kanan dan sekitar hidung, luka
tampak masih basah dan kotor, hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 13 Juni 2011 adalah leukosit 23,41 10^3/uL.
E. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda
; 2006).
Kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang informasi
kognitif berhubungan dengan topik yang tidak spesifik. Dengan batasan
karakteristik rnengungkapkan adanya masalah, tes penampilan tidak akurat
dan perilaku berlebihan (NANDA, 1999: 125).
Masalah keperawatan mi muncul pada tanggal 22 Mei 2009 dan
didapat data subyektif pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang
dideritanya dan bagaimana perawatannya, sedangkan pasien baru kali ini
dirawat di rumah sakit.
Masalah kurang pengetahuan diangkat karena didapat data
subyektif keluarga pasien mengatakan belum tahu tentang penyakit dan
cara perawatan setelah sakit dan sedangkan data obyektifnya pasien
bertanya tentang kondisi pasien.
Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah:
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 62/65
55
1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien.
Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan
pasien dan keluarga sehingga didapatkan data sebagai pedoman untuk
tindakan selanjutnya.
2. Memberikan pendidikan penyuluhan tentang penyakit yang diderita
pasien.
Tindakan ini dilakukan untuk memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien sebagai langkah
awal untuk melakukan pengobatan dan untuk upaya pencegahan
penyebaran penyakit.
3. Mengevaluasi tentang penkes yang sudah diberikan.
Mengkaji kembali tingkat pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah
dilakukan penyuluhan tentang penyakit yang diderita, agar dapat
menjadikan perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum
dan bias menerima rencana perawatan kesehatan adekuat.
4. Berikan kesempatan bertanya pada pasien bila ada hal-hal yang belum
dimengerti
Yaitu untuk membantu pasien apabila ada hal-hal yang belum dimengerti
sebagai acuan dalam tindakan perubahan pola hidup. Kelebihan dalam
melakukan tindakan pasien kooperatif, mau mendengarkan penjelasan
yang diberikan dan mau mengikuti anjuran yang diberikan. Kelebihan
media yang tersedia terbatas.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 63/65
56
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Dari uraian yang telah dikemukakan dalam bab-bab sebelumnya
penulis mencoba menarik kesimpulan dengan tujuan yang telah ditetapkan.
Kesimpulan ini muncul sejak penulis mengadakan observasi partisipasif
dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn.S.
Dari hasil pengkajian muncul data : pasien mengatakan pusing,
mengatakan tangan kirinya terasa nyeri, terlihat bengkak dan terpasang
spalek, terdapat luka jahit di dahi sebelah kanan dan luka lecet di sekitar
hidung, pasien juga mengatakan pegah/sesak, terlihat perdarahan pada
hidung dan darah yang sudah kering.
Dari data diatas muncul masalah keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau
membrane kapiler (Nanda ; 2006).
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen-agen cidera fisik (Nanada ;
2006).
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Penyumbatan darah pada hidung.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 64/65
57
4. Resti Infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme
(Nanda ; 2006).
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi (Nanda ;
2006).
Pada dasarnya prinsip keperawatan pada Tn.S dengan cidera kepala
ringan dengan fraktur antebrachi :
1. Membefrikan rasa aman dan nyaman pada pasien
2. Mencegah terjadinya infeksi
3. Memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Mengembalikan kekuatan, kemampuan dan keadaan pasien
seperti semula.
5/7/2018 KTI Luluk revisian - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/kti-luluk-revisian 65/65
58
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E ; Moorhourse, M.F ; Geissler, A. C, 2000, Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahasa Karisa dan Sumarwati, EGC
Jakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada University Press,
Yogyakarta.
Judith M. Wilkinson, 2006, Nursing Diagnosis Habdbook with NIC Interventions
and NOC Outcomes, EGC, Jakarta.
Adelina, 2000, Trauma Kapitis. http://www.medicastore.com/=687 Accessed 16
Juli 2008.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buk u Suk u Diagnosis K e perawatan dengan Intervensi
NIC dan K riteria Hasil NOC . Jakarta: EGC
Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman Prak tek K e perawatan. Jakarta: EGC
Smelthzer, Susanne C dan Bare. 2002. Buk u Ajar K e perawatan Medik al Bedah
Brunner and Suddart, Edisi 8 Volume 3 . Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buk u Sak u Patofisiologi. Jakarta:EGC
Arief, Mansjoer. 2000. K a pita selek ta k edok teran, edisi 2. Jakarta: Media
Aesculapius.
Nanda.2006. Panduan Diagnosa Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC