1

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE

YORUMU

Feriha Çilli HallEge Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2

Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi

3

İnvaziv ya da noninvaziv yöntemlerle alınan değişik alt solunum yolu sekresyonları incelenir

Bakteriyolojik çalışmalar örneklerin Gram boyasıyla mikroskobik

incelemesi kalitatif/kantitatif kültürler

4

Bakteriyolojik tanıda güçlükler

Gözlenen/soyutlanan organizmaların

etyolojideki rolü?

Kolonizasyon/enfeksiyon Örnek alımı sırasında sıklıkla kolonizasyon

ya da flora elemanları örneklere karışır Sonuçların yorumlanması zor

5

Kaliteli balgam örneği Mikroskopik olarak küçük büyütmede

Her sahada 25<yassı epitel hücresi olanlar atılmalı Her sahada 25< PNL, 10>yassı epitel bulunanlara kültür

Kültür sonuçları Gram boyaması ile birlikte yorumlanmalı

Gram incelemesinde ağırlıklı olarak gözlenen bakterinin kültürde de üretilmesi etyolojiyi açıklamada yardımcı

6

Kültür ne zaman?

Ayaktan tedavi edilen hastada ampirik tedavi başlanabilir

Hastanede yatırılarak tedavisine karar verilen Ayaktan ampirik başlanan tedaviye yanıtsızlık Durumu ağırlaşarak hastaneye yatması gereken

hastalarda

Gram inceleme teknikleri ve bakteriyolojik kültür

7

Toplumda gelişen enfeksiyonlarda

Patojenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişim ve diğer invaziv işlemler sık kullanılmaz

Kliniği ağır seyreden ya da kötüleşen hastalarda gerekebilir

8

Plevral effüzyon: Özgüllük yüksek ancak plevra invazyonu sık değil

Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA): Ağır pnömoni olgularında kullanımı artan bir yöntem

PSB ve BAL: Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımını kolaylaştırabilmek amacıyla BAL ≥104 CFU/mlPSB ≥103 CFU/ml

Kan: Özgüllüğü çok yüksek, duyarlılığı çok düşük Antibiyotik başlanmadan, hastalığın başlangıcında

erken dönem iki kan kültürü

9

Hastanede gelişen enfeksiyonlardaİnvaziv yöntemlerin hiç birinin diğerine üstünlüğü yok En ucuz, en hızlı, en az invaziv olan ve örneği alacak

personelde en az tecrübe gerektiren yöntem hangisi ise o uygulanmalı

Balgam inceleme için çok uygun bir örnek değil En sık, PSB, BAL ve endotrakeal aspirasyon (EA)

örnekleri

Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

10

Kantitatif kültürün rolü

Antibiyotik tedavisinde değişiklik yoksa BAL kültürleri negatif olgularda antibiyotik kesilebilir

BAL örneklerinin, kalitatif kültürlerinin tekrarlanabilirliği yüksek

Kantitatif kültürler ile %20 yanlış tanı PSB ve BAL örneklerinin kantitatif kültürleri

güvenilir değil

Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

11

Örneklerden soyutlanan her mikroorganizma için tedavi başlamak doğru değil

Gerekliyse klinisyen ve mikrobiyoloğun ortak konsültasyonu sonucunda

Ağır olgularda tedavi başlanmalı, klinik yanıt ve kültür sonuçlarına göre tekrar düzenlenmeli

Kan kültür pozitifliği de yine klinik tablo ışığında

mikrobiyolog ve klinisyen tarafından birlikte değerlendirilmeli

Akciğer dışı bir odak da olabilir

12

DUYARLILIK TESTLERİ

Bir antibiyotiğin antimikrobikrobiyal aktivitesinin saptanması için uygulanan invitro işlemler

Bakteriler doğal dirençli olabilir ya da geliştirebilir

Asıl amaç enfeksiyon tedavisinin seçimine yardımcı olmak

Direncin epidemiyolojik gözlemiHastane epidemilerinde direnç fenotiplerinin

karşılaştırılması Doğal direnç profili ile bakteri tanımlanmasında

13

Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) kriterleri

Grup A: Belirli mikroorganizmalarda test panelinde rutin bulunması ve bildirimi uygun ilaçlar

Grup B: Önemli ve öncelikli ilaçları içermekte ancak

kısıtlı bildirimi önerilen ilaçlardır. Grup A’daki aynı sınıftan ilaçlara dirençli olduğunda bildirilmeli

Grup C: Özelliği olan klinik örnekler, allerji, tolerans, polimikrobiyal enfeksiyonlar veya A grubu ilaçlara yanıt alınamadığında test edilecek, ek veya alternatif ajanlar

Grup U: sadece ve öncelikle üriner enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar

14

Her geçen gün sayılarının artması, rutin duyarlılık testlerinde antibiyotikler arasında seçim yapılmasını gerekli kılmakta

Duyarlı (S): Başka kontrendikasyon yoksa belirtilen etkene bağlı enfeksiyonun test edilen ilacın uygun dozlarıyla tedavi edilebileceğini gösterir

Orta duyarlı (I):İlacın fizyolojik olarak yoğun olduğu vücut bölgelerinde ya da ilacın normalden yüksek dozlarının kullanılabileceği durumlarda klinik olarak etkili olacağını belirtir

Dirençli (R): İzolatın ilacın normal sistemik düzeyleriyle inhibe edilemeyeceğini gösterir

15

Duyarlılık testleri farklı yöntemler ile yapılabilir

Rutin laboratuvarlarda genellikle ilaçların inhibitör aktivitesi değerlendirilir

Dilüsyon yöntemleriDisk difüzyon yöntemiGradiyent difüzyon (E-test)Antimikrobik ajanları inaktive eden enzim saptanması

16

Dilüsyon yöntemleri

Standart sayıdaki bakteri ilacın farklı yoğunluklarıyla karşılaştırılarak

Saptanan MİK değeri Duyarlılık sınırı ile karşılaştırılır ve duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilir

Sağaltım sırasında ulaşılan serum ve doku düzeyleri ile kesin duyarlı bakterilerin MİK değerleri göz önüne alınarak belirlenmekte

Her antimikrobik ajan ve bakteri türü için ayrı bir sınır değer

Sağaltımda başarı için MİK’in serum düzeyinden düşük olması gerekir

Dilüsyon testleri kantitatif sonuç verir

17

Antibiyotik g / ml 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5

MİK

18

Disk difüzyon yöntemi

Belirli miktar antimikrobik emdirilmiş kağıt diskler bakteri süspansiyonun yayıldığı plak üzerine yerleştirilir

Antibiyotik agara yayılır ve bakteriye etkili olduğu düzeylerde üremeyi engeller

Disk çevresinde yuvarlak bir inhibisyon zonu oluşur Zon çapı ölçülerek duyarlılık kategorileri belirlenir

Kalitatiftir

19

İnhibisyon zonu(mm- çap)

20

21

22

E-testDifüzyon temelli bir testtir. Antimikobiğin farklı

düzeylerinin emdirildiği plastik şeritler kullanılır İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki

inhibisyon bölgesinin strip ile kesiştiği konsantrasyon, MİK değeri

Enzim üretiminin saptanmasıKlasik yöntemelere göre daha hızlı

Haemophilus influenzae Moraxella cattarrhalis beta-laktamaz aktivitesinin saptanması

23

24

25

26

Bakteriyostatik aktivite yanısıra bakterisidal aktiviteyi gösteren testler de bulunmaktdır

Bazı direnç mekanizmaları ise rutin testler ile saptanamayabilir Enterik bakterilerdeki GSBL’ler

27

Duyarlılık sonuçları mutlaka identifikasyon sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir. Doğal direnç

Gram negatif bakteriler hücre duvarındaki dış membran yapıları nedeniyle vankomisine dirençli

Stafilokoklar hücre duvar sentezinde görevli PBPleri nedeniyle aztreonama dirençli

Aminoglikozitlerin hücre içine alınması oksijene bağımlı aktif transport sistemi aracılığıyla olduğundan anaerop bakterilere karşı inaktiftir

28

Bir antibiyotik ailesindeki üyelerden birine karşı direnç bulunması, diğerleri ile ilgili yorum yapabilmeyi sağlar

Gram pozitif koklarda eritromisin direnci klaritromisin, azitromisin gibi diğer makrolidlerde de direnç bulunduğunu gösterir

Eritromisin ve klindamisin direncinin birlikte bulunması, linkozamid ve streptogramin B’ye karşı da direnç varlığını gösterir

Gentamisin direnci saptandığında invitro olarak duyarlı bulunsa da organizma tüm aminoglikozitler için yorumlanmalıdır

29

Streptococcus pneumoniae

Pnömokoklarda, PBP’lerin yapısal değişikliğe uğramaları sonucu penisilin ve beta laktam direnci gelişmesi önemli bir sorun

Tedavide ilk seçenek olan penisiline karşı orta veya yüksek düzey direncin rutin testlerle tanımlanabilmesi tedavide yol gösterici

30

Standartlar DuyarlıMİK

(μg/ml)

Orta duy.MİK

(μg/ml)

DirençliMİK

(μg/ml)

Eski (Tüm klinik durumlar ve uygulama yoluna göre) ≤ 0.06 0.12-1 ≥2

Yeni (Klinik durum ve uygulama yoluna göre)

Menenjit, İV penisilin ≤ 0.06 - ≥0.12

Menenjit dışı, İV penisilin ≤ 2 4 ≥8

Menenjit dışı, oral penisilin ≤ 0.06 0.12-1 ≥2

CLSI S pneumoniae penisilin duyarlılık kategorileri

31

Disk difüzyon yöntemiyle penisilin direnci taranmaktadır

Tarama testinde direnç saptandığında penisilin, sefotaksim / seftriakson / meropenem MİK’leri belirlenmelidir

MİK bakılmadan tarama testiyle penisilin direnci bildirilmemelidir

Penisilin MİK değerleri ile veya tarama testinde penisiline duyarlı bulunan kökenler ampisiline, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefpodoksim, sefuroksim, seftizoksim, imipenem ve meropeneme duyarlı

32

Pnömokoklarda çoklu dirençli izolatlar sıklıkla makrolid, kloramfenikol, tetrasiklin ve trimetoprim-sülfometoksazol gibi ajanlardan iki veya daha fazlasına dirençlidir

Pnömokoklarda eritromisin duyarlılığının test edilmesiyle azitromisin, klaritromisin ve diritromisin duyarlılığı belirlenebilir

33

Haemophilus influenzae:

Bu bakterilerde özellikle beta-laktamaz aracılı direnç önemlidir

Solunum yolu enfeksiyonlarında amoksisilin-klavulonat, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, lorakarbef, sefdinir, sefiksim, sefpodoksim, sefuroksim ve telitromisin ampirik kullanılabilecek oran ajanlar

Duyarlılık test sonuçları sürveyans veya epidemiyolojik çalışmalar için uygun

34

Ampisilin duyarlılık test sonuçları amoksisilin aktivitesinin yorumunda kullanılır

Doğrudan beta laktamaz testi yapılması ampisilin ve amoksisilin direncinin hızla saptanmasını sağlar

Ampisilin ve amoksisiline dirençli izolatların bir çoğunda TEM-tipinde β-laktamazlar

H. influenzae’da, PBP değişikliği sonucunda da β-laktam direnci (BLNAR) görülebilir

Amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefuroksime in vitro duyarlı görünseler bile dirençli kabul edilmeli

35

Moraxella catarrhalis:

Dünyada ve ülkemizde β-laktamaz salgılama oranı %90’ların üzerinde

Duyarlılık testlerinde test edilen antibiyotiklerin MİK değerleri belirlenmeli

Kökenlerin tümünde beta-laktamaz araştırılmalı, pozitif bulunanlar MİK değerine bakılmaksızın ampisilin dirençli olarak bildirilmeli

36

Staphylococcus aureus Stafilokoklarda metisilin direnci tedaviyi etkilerEn sık mecA geni tarafından kodlanan PBP2a

nedeniyle Penisilinaza dayanıklı penisilinlere direnç,

metisilin direnci olarak ifade edilirCLSI önerilerine göre stafilokoklarda penisilin ve

metisilin duyarlılıklarının saptanması ile tüm beta-laktam ajanlar için yorum yapmak mümkün

Bunların dışındaki beta-laktamların test edilmesine gerek yok

37

Penisilin duyarlı: tüm penisilin türevleri, sefemler, karbapenemlere duyarlı

Penisilin dirençli, metisilin duyarlı: Penisilinaz varlığı. Penisilinaza dirençli penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, sefemler ve karbapenemlere duyarlı

Metisilin dirençli: İn-vitro koşullarda duyarlı bulunsalar bile, penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, karbapenemler gibi tüm β-laktam ajanlara karşı dirençli.Dirençli olarak bildirilmeli ya da hiç bildirilmemeli

Sıklıkla aminoglikozit, makrolit, klindamisin, tetrasiklin gibi ajanlara da dirençlidir

Vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılık sonuçları bildirilmeli

38

Gram negatif basiller

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve diğer bazı Enterobacteriacea üyelerinde GSBLüretimi

250 den fazla GSBLGSBL’lerin çoğunluğu TEM ve SHV türevleridir ve

hastane kökenli izolatlarda sıktır

Sefamisinler ve karbapenemler dışında tüm beta-laktam ajanları hidrolize ederler

Klavulonat, sulbaktam ve tazobaktam ile inaktive edilebilirler

39

Tarama ve doğrulama testleri Bir izolatın ESBL ürettiği saptandığında invitro

duyarlılık sonucu ne olursa olsun tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama direnç bildirilmeli

Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp.,üçüncü kuşak sefalosporinlerle uzun tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Kültür ve antibiyotik duyarlılık testlerinin aralıklı tekrarı uygun

40

Son on yılda TEM ve SHV dışı ESBL türevleriBunların bir kısmı karbapenemleri de hidrolize

edebilmekte, toplum kökenli izolatlarda da bulunabilmekte

Metalloenzimler karbapenemler de dahil olmak üzere tüm β-laktam ajanları parçalayabilen enzimlerdir

Karbapenemlerin yaygın kullanılması sonucu bu tip enzimleri üreten mutantların seleksiyon

Stenotrophomonas maltophilia’da intrensek olarak bulunmaktadır

Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter kökenlerinde de bulunurlar

41

Sonuç olarak;

Solunum yolu enfeksiyonlarının etyolojik tanısında bazı güçlükler vardır

Uygun örneklerin mikroskobik inceleme ve kültürleri etyolojik ajanların; duyarlılık testleri de akılcı tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olur

Mikrobiyoloji laboratuvarı ve klinik işbirliği içinde çalıştığında sonuç daha başarılıdır

42Teşekkür ederim