Kurs 2: srce i cirkulacija

Naziv teme: Kardiovaskularna fiziologija

Datum: 28-29.10.2016.

Jezik: Srpski

Grad: Beograd

Zemlja: Srbija

Predavač: Prof dr Miomir Jović

Integracija nervnog sistema

Funkcionalna integracija ANS

• HIPOFIZA (neuro-humoralna osovina)

• supraoptička jedra

HIPOTALAMUS

SNS PNS

• Posterolateralna Anteromedijalna

jedra jedra

Funkcionalna integracija SNS - PNS

• Centralna

– hipotalamus – hipofiza

- medila – “operativni centar”

• “Periferna”

– Presinaptička membrana

• auto-receptori

– Periferna integracija

– Sami efektorni organi

• heteroreceptori – (srce)

Spesifičnosti nekih adrenergičkih

receptora

- Presinaptički muskarinski

receptori stimulusani su

Ach-om koji difunduje iz

obližnjih holinergičkih

završetaka:

- inhibiše oslobađanje NE

- blokira se atropinom

LK – rad /opterećenje

• Frank –Starling -ov mehanizam

• LVEDV – LVEDD - (preload) – priliv volumena

• Udarni volumen – (LVSV) i otpor (afterload)

Suga H, Sagawa K. Circulation 1973;32:314-22.

MAP = CO SVR

CO = f x SV

Procena

• Leve komore – Sistolnu; Dijastolnu; Ukupnu S/D

• Desne komore – Sistolnu; Dijastolnu; Ukupnu S/D

• Interventrikularnu zavisnost

• Arterio – ventrikularnu interreakciju – Leve komore

– Desne komore

Efekat kombinovane S /D disfunkcije LK

Bez promene frekvencije i SVR

Smanjena kontraktilnost

Snižena

komplijansa

Burkfoff et al. (Circulation 2003;107:656-658.)

SI sa Normalnom EF (HFNEF) -Poremećaj relaksacije

- Dijastola ?

- Ograničena preload rezerva

Srčana insificijencija sa očuvanom EF

- HFpEF-

• Sinonim za dijastolnu disfunkciju

• Komorbiditeti

– Ishemijska bolest miokarda

– Dijabetes, hipertenzija

• Poremećaj relaksacije

– Relaksacija izovolumetrijske faze

– Snižena preload rezerva, strmija dijastolna kriva, skraćeno

punjenje LK i ↓SV

Interreakcija EA i ELV

Kongestivna SI

Venska kogestija ≠ PH i ↑PVR

Klasifikacija EF% Opis

I. SI sa sniženom EF

(HF/EF)

≤ 40 Sistolna SI. Najčešće zastupljena grupa pacijenata sa

pozitivnim odgovorom na preduzetu terapiju.

II. SI sa očuvanom EF

(HFpEF)

≥ 50 Dijastolna SI. Nekoliko različitih kriterijuma je

korišćeno u dijagnostici. Dijagnoza zasnovana na

isključivanju potencijalnih nekardijalnih uzroka koji

ukazuju na SI. Efikasna terapija nije definisana

a. SI sa graničnom EF

(HF pEF,

borderline)

41-49 Grupa sa umerenom-graničnom SI, sa karakteristikama,

terapijom i ishodom sličnim kao u grupi sa očuvanom

EF.

b. SI sa oporavljenom

EF

(HF pEF, improved)

40 Podgrupa pacijenata sa ograničenom EF, a predhodno su

pripadali grupi I sa sniženom EF (HF/EF). Ovu grupu

pacijenata sa oporavljenom EF treba tretirati odvojeno

od grupe pacijenata sa prezerviranom ili ograničenom

EF.

Tab 1. Definicija srčane insuficijencije (1) EF- ejekciona frakcija; SI – srčana insuficijencija •Circulation. 2013;128:e240-e327.

PV Petlja

1 – normalna PV Petlja 2 - smanjen SV 3 – kompenzatorno dijastolno punjenje 4 - povišena priferna rezistenca

SW = SV x MAP

Limit dijastolnog punjenja

Volumen LK

Pritisak u LK mmHg

Pritisak Volumen Površina – PVA -mehanička energija koja se generiše tokom kontrakcije komore-

Potencijalna energija elastičnosti - PE PE = ESP(ESV – V0)/2 – EDP(EDV – V0)/4

Fizioliški značaj ?

PVA M VO2 / po kontrakciji SW – SV / ESPVR - EDPVR

SVR =/= afterload

EA (Efektivna arterijska elastanca): - komplijansa A - impedanca A - periferni vaskularni otpor -SVR

Chantler PD. J Appl Physiol 2008; 105: 1342-51.

Interreakcija EA i ELV

SW = SV ⌂ MAP – PCWP = LVSWI

MVO2 D MVO2 S

Kontraktilnost ↓

SV ↓ ↓ CO

SW↑ EA (SVR)

SW ↑↓CO↑MVO2

A desna komora ??

• Rad

– EF; Eho; MRA

– PAK

• Opterećenje

– Volumen

– Otpor – PVR

• LK - interakcija

Figure 2 Pressure–volume loops of the right and left ventricles

Simon, M. A. (2013) Assessment and treatment of right ventricular failure Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2013.12

Figure 2a | Permission obtained from Wolters Kluwer Health © Champion, H. C. et al. Comprehensive

invasive and noninvasive approach to the right ventricle-pulmonary circulation unit: state of the art and

clinical and research implications. Circulation 120 (11), 992–1007 (2009)

Figure 2b | Permission obtained from Wolters Kluwer Health © Borlaug, B. A. & Kass, D. A. Ventricular–

vascular interaction in heart failure, Heart Fail. Clin. 4, 23–36 (2008)

Stepen m PAP mmHg

PCWP mmHg

TPG mmHg

PVR mmHg/l/min

N 14 ± 3 8 ± 3 6 ± 2 0,9 ± 0,4

I PH ≥ 25 ≤ 15 12 - 15 2,5 - 3

II PH

pasivna

≥ 25

15 ≤ 12 - 15

2,5 - 3

III PH

reaktivna

≥ 25

15 12 - 15

2,5 - 3

TPG – transpulmonalni gradijent = mPAP – PCWP PVR – pulmonalni vaskularni otpor = TPG / CO (WU ili x 80 dynes/sec/cm -5

Plućna hipertenzija

↑ PAP ↑ DK PVR ↓ DK SV ↑ Opt DK

Priliv LK ↓ LK SV ↓CO ↑ SVR ↑ Opt LK

SAŽETAK

↑K+ ACTH

G, Presyn m,; 1

1

1 i 2 – D1

HF - Renin-angiotensin – aldosteron sistem

Endotel Trombociti

↓Na;

HF SNS

↑afterload

Dinamika promena na nivou

periferne cirkulacije

NORMALNO -Kapilari se periodično otvaraju i

zatvaraju, oko 20% kapilara je perfundovano u jednom trenutku

20% RANA FAZA ŠOKA

Vazokonstrikcija pod dejstvom vazokonstriktora arteriovenski

šant

FAZA ODMAKLOG ŠOKA

Hipoksija dovodi do vazodilatacije kapilara i redistribucije volumena

Aktivnost jona

Jon Efekat

Ca++ Vazokonstrikcija – direktnim delovanjem na glatku muskulaturu

K+ Vazodilatacija – inhibicijom glatke muskulature – podizanjem mirovnog

potencijala

Mg++ Vazodilatacija – inhibicijom glatke muskulature – blokada Ca kanala –

zamenom jona ?

H+ ↓ pH - vazodilatacija (u skoro svim tkivima)

↑pH – vazokonstrikcija – (a potom vazodilatacija)

CO2 Blaga vazodilatacija u brojnim tkivima – posebno u mozgu-

Osnovni način delovanja – preko brojnih centralnih mehanizama

Periferna - Lokalni regulacija

• Aktivnosti ANS

– aktivacijom adrenergičkih i holinergičkih receptora

distribuiranih u perifernoj cirkulaciji i funkcionalnom tkivu

– u srcu regulišu kontraktilnost miokarda, aktivnost

sprovodnog sistema i koronarnu cirkulaciju;

– u bubregu regulišu renalnu perfuziju i aktivnost tubula