Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzijaNaziv teme: Preoperativna priprema i izvođenje anestezijekod pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertireozomDatum: 10-12.03.2017.Jezik: SrpskiGrad: KopaonikZemlja: SrbijaPredavač: Katarina Mladenović

UVOD

TireotoksikozaStanje povećane količine tireoidnih hormona iz bilo kog razloga

HipertireoidizamPovećana sinteza i sekrecija tireoidnih hormona

EpidemiologijaKod 2% žena i 0,2% muškaracaIncidenca se povećava sa godinama, u beloj populaciji i područjima sa deficitom Joda u ishrani

TIROIDNA FIZIOLOGIJA

• 90% T4 i 10% T3 u cirkulaciji • 80% metaboličke aktivnosti potiče od T3

• dejodinacija T4 u T3 se najviše odvija u jetri i bubrezima

• štitasta žlezda skladišti hormone 2-3 meseca

• najveći deo hormona je vezan za proteine, ali je samo slobodan deo u cirkulaciji aktivan

TIROIDNA FIZIOLOGIJA

• Jod unet putem hrane biva oksidovan pomoću tiroksin peroksidaze

• U folikulima se oksidovani jod vezuje za tirozin na tireoglobulinu

• Tako organifikovan tireoglobulin se zatim transportuje u tirocite

• Pod uticajem TSH, koji deluje na enzime lizozoma, tireoglobulin se hidrolizuje u T3, T4 i jodtirozine.

• T3 i T4 se oslobađaju u cirkulaciju

TIROIDNA FIZIOLOGIJA

• Tiroidni hormoni deliju na nivou ćelijskog jedra, ribozoma i mitohondrija

• Na mitohondrijalnoj membrani povećavaju broj respriatornih enzima

• Normalno, energija oslobođena oksidacijom supstrata u mitohondrijama, pretvara se u ATP (coupling)

• Zbog stanja hiperoksidacije, energija ne stiže da se skladišti u ATP-u

• Mnogi simptomi hipertireoze nastaju upravo ovim mehanizmom (znojenje, tahikardija, vazodilatacija)

UZROCI TIREOTOKSIKOZE

Uobičajeni uzroci

Tireotoksikoza udružena sa hipertireoidizmom

• Graves-ova bolest• Toksični solitarni čvor• Toksična multinodularna struma

UZROCI TIREOTOKSIKOZE

Manje uobičajeni uzroci

Tireotoksikoza udružena sa hipertireoidizmom

• TSH sekretorni adenom hipofize• Hipofizna rezistencija na tireoidne hormone• Karcinom štitaste žlezde• Lekovima indukovana

KLINIČKE MANIFESTACIJE TIREOTOKSIKOZE

Metaboličke:

• ↑ćelijskog metabolizma→ ↑BM putem ↑ćelijske i Na-K-ATPazne aktivnosti

• ↑stvaranje toplote• hiperglikemija zbog povećane apsorpcije

glukoze, GNG i glikogenolize• ↑lipolize i slobodnih masnih kiselina, ↓holesterola i triglicerida

• ketoacidoza, laktacidoza

KLINIČKE MANIFESTACIJE TIREOTOKSIKOZE

Kardiovaskularne:

• Tireoidni hormoni i kateholamini deluju sinergistički

• ↑ beta-adrenergičku aktivnost putem ↑ broja i afiniteta beta-adrenergičkih receptora za kateholamine

KLINIČKE MANIFESTACIJE KARDIOVASKULARNIH EFEKATA

• Sinusna tahikardija u miru• Atrijalna aritmija kod 15%, naročito starijih pacijenata• Intolerancija na napor:

visok CO u miru i drastično ↑ pri naporu; • Angina:

ü ishemija usled disbalansa između snabdevanja O2 i koronarnog spazma; kod starijih osoba može da demaskira koronarnu bolest

• Srčana insuficijencijaü retka, pretežno kod starijih pacijenata, kod već

uznapredovale bolesti, veća verovatnoća kod AF

OSTALE KLINIČKE MANIFESTACIJE

CNS• Hiperaktivnost, iritabilnost• Nesanica, snižena koncentracija• Hiperrefleksija• Hipokalijemijska periodična paraliza

OČI• Gravesovi znaci (egzoftalmus, zamućen vid, duple slike)

KLINIČKE MANIFESTACIJE

GIT:• gubitak na težini• ↑ apetit, ↑ motilitet želuca• Dijareja

Muskuloskeletne:• Proksimalna miopatija zbog razlaganja

proteina• Osteoporoza i resorpcija kostiju

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Dermatološke• Znojenje• Krta dlaka, difuzna alopecija• Tiroidna dermopatija• Pretibijalni edem

Reproduktivne• Muškarci: impotencija• Žene: oligomenoreja

DIJAGNOZA

• Laboratorijskiü TSH, T3, T4

ü FT3, FT4

ü Anti-TSH-receptor antitelaü Anti-TPO antitela

• Rtg srca i pluća• Test preuzimanja radioaktivnog joda• CT štitaste žlezde

PREOPERATIVNA OPTIMIZACIJA

Ciljevi

1. Održavanje eutiroidnostiü ovo zahteva vreme; 6-8 nedelja, veliki

deo preformiranih hormona se nalazi u štitastoj žlezdi i cirkulaciji

2. Blokiranje efekata tiroidnih hormona3. Prevencija sistemske dekompenzacije4. Prevencije tiroidne oluje

LEKOVITionamidi• Propiltiouracil, metimazol, carbimazol• Inhibiraju organifikaciju tireoglobulina i kupling

jodotirozina; PTU takođe inhibira perifernu dejodinaciju T4u T3

• Agranulocitoza, hepatitis

Jod• U suprafiziološkim dozama inicijalno inhibira sintezu

tiroidnih hormona (Wolf-Chaikov efekat); takođe inhibira oslobađanje preformiranih hormona; početak dejstva je u prvih 24 sata

• Nakon 10-14 dana, štitasta žlezda izmiče ovom efektu i koristi jod kao substrat za sintezu novih hormona → pogoršavanje hipertireoze (Jod Basedow efekat)

LEKOVI

Beta blokatori

• Koriste se kod svih pacijenata za kontrolu adrenergičkih efekata (ukoliko nisu kontraindikovani)

• Propranolol• Atenolol, Metoprolol i Esmolol su takođe

veoma efektni• U visokim dozama Propranolol sprečava

konverziju T4 u T3

LEKOVI

Glukokortikoidi

• U visokim dozama sprečavaju konverziju T4 u T3

• Služe za kontrolu hipofunkcije nadbubregaudružene sa tireotoksikozom

HITNE OPERACIJA PACIJENATA SA LOŠE KONTROLISANOM HIPERTIREOZOM

Hipertireoza je loše regulisana:• U slučaju novootkrivene bolesti• Izrazitih neželjenih reakcija na ATL• Refraktarnosti na ATL

Terapija:• Propranolol min 160 mg/dan• U visokoj dozi, sprečava konverziju T4 u T3• Esmolol 100-300 mcg/kg/min• Nastaviti 5-7 dana postoperativno, zbog dugog

poluživota T4 (1-2 dana) i T3 (3-4 dana)• Na-jodid 6 h preoperativno

PREOPERATIVNA PROCENA

• Istorija tiroidnog oboljenja i tireotoksikoze• Fizički pregled:

Procena disajnog puta, znaci treheoezofagealnog pomeranja(disfagija, dispnea u supinaciji, stridor, promuklost)SVC

• Ostale analize:krvne (TSH, T3,T4)EKGUZRTG testovi plućne funkcijeCT, MRI

ANESTEZIJA - INTRAOPERATIVNO

Monitoring:SpO2, EKG,KP, invazivno ili neinvazivno,ETCO2,Merenje temperatureNMBPoželjno: CVP,CO

ANESTEZIJA

Opšta ili regionalna

Regionalna anestezija se smatra bezbednom; smanjuje simpatički odgovor

na hirurški stres

Preporučena premedikacijabenzodiazepini

ANESTEZIJA

Izbegavanje lekova koji aktiviraju simpatikus:Ketamin, pancuronium, ephedrine, atropine, tramadol, petidin…

Uvod:• Spremiti se za težak disajni put• Thiopenton ima potencijalnu prednost nad

propofolom jer inhibira konverziju T4 u T3

• NDMR, osim pancuroniuma

ANESTEZIJAOdržavanje:• Neophodna je adekvatna dubina anestezije da bi

se izbegla simpatička stimulacija• Nijedna kontrolisana studija nije dala prednost nekoj

vrsti anestetika u odnosu na druge• Inhalacioni su bezbedni, uključujući i N2O; nema ↑MAC

• Voditi računa o potencijalnoj nefrotoksičnosti sevoflurana zbog ubrzanog metabolizma i povećanog oslobađanja fluorida

• Povećan je klirens i eliminacija propofola; ukoliko se primenuje TIVA, treba povećati koncentraciju

• Fentanil, remifentanil, sufentanil i alfentanil su jednako bezbedni

ANESTEZIJA

Hemodinamska nestabilnost:• Hipertenzijaü beta blokada: nastaviti kontinuirano esmolol

perioperativno ili dati neki dugodelujući betablokator, npr.sotalol

ü alfa bokada (phentolamine)• Hipotenzija zbog↓SVR i simpatičke blokadeü koristiti direktne simpatikomimetike, npr. phenylefrineü dati tečnostü izbegavati adrenalin, noradrenalin, ephedrin,

dopamin - prenaglašen odgovorü izbegavati atropin zbog poremećene regulacije TT i

tahikardije

POSTOPERATIVNO

• Analgezija Ø Opioidi su bezbedni, osim TramadolaØ NSAIL takođeØ Izbegavati salicilate jer inhibiraju vezivanje T4 za

albumine, što može da dovede do prolaznog povišenja nivoa T3 i T4

Ø Nastaviti sa davanjem antitiroidnih lekova i betablokatora, osim u slučaju tireoidektomije

• Suportivna terapija:Ø ishrana, hidratacija, antipireksija

KOMPLIKACIJE

Tireoidna oluja:

• Najčešće se javlja 16-24 h nakon operacije• Ako je intraoperativno, imponuje kao maligna

hipertermija• Okidači: infekcija, trauma, hirurgija, stres uopšteno,

gruba palpacija štitste žlezde, naglo ukidanje antitireoidnih hormona, radioaktivni jod, trudnoća i porođaj

• Najčešća je kod pacijenata koji nisu adekvatno preoperativno pripremljeni

• Dijagnoza je klinička, ne zasniva se na testovima tiroidne funkcije

KLINIČKE MANIFESTACIJE TIROIDNE OLUJE

• Hipertermija• Hipertenzija• Tahikardija• Poremećaj srčanog ritma• Srčana insuficijencija• Šok

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA TIREOIDNE OLUJE

• Maligna hipertermija• Feohromocitom• Anafilaktički šok• Sepsa• Neuroleptički maligni sindrom

TERAPIJA TIROIDNE OLUJE

• ANTITIROIDNI LEKOVIPropiltiouracil 100mg na 6 h, po ili per sondam

• BLOKADA TIROIDNIH HORMONA:beta blokatori - esmolol 100 mcg/kg/min kortikosteroidi zbog hipofunkcije nadbubrega

100 – 200 mg Hydrocortisone plazmafereza

• SUPORTIVNA TERAPIJA: nadoknada hladnih kristaloida, antipireksija, hlađenje, korekcija elektrolitnog disbalansa

• HEMODINAMSKI MONITORING• VAZODILATATORI• ZA REFRAKTARNU HIPERTERMIJU, Dantrolen

PORUKA ZA PONETI

U uslovima hitnih stanja često se nema dovoljno vremena da se pacijent dovede u euireoidno stanje• Barem započeti antitiroidnu terapiju• Agresivna beta blokada adrenergičkih efekata• Kortikosteroidi• Suportivna terapijaAnestezija• Minimalizovati simpatičku stimulaciju• Spremiti se za hemodinamsku nestabilnost i

kardiovaskularne komplikacije• Biti spreman za tiroidnu oluju

PREOPERATIVNA PRIPREMA I VOĐENJE PACIJENATA SA

DIABETES MELLITUSOM

UVOD

• Diabetes mellitus je multisistemski poremećaj

prouzrokovan absolutnim ili relativnim nedostatkom

insulina

• Incidenca je 7%

• 85% pacijenata ima tip II

• Incidenca raste sa gojaznošću, izostankom vežbanja,

promenama u ishrani

• Na svaka 2 slučaja otkrivenog diabetesa, jedan je

slučaj neotkrivenog

ZNAČAJ KONTROLE GLIKEMIJE

• Dijabetičari imaju povećan rizik za perioperativne komplikacije

• Uobičajene su srčane, bubrežne i neurološke komplikacije

• Cilj je održavanje stabilne plazma koncentracije glukoze i izbegavanje hiper/hipoglikemije

• Dobra kontrola glikemije može značajno poboljšati perioperativni ishod

BIOHEMIJSKA KLASIFIKACIJA DIABETES MELLITUSA

WHO vodiči Koncentracija glukoze (mmol/l)Plazma Puna krv

Diabetes Mellitus

Gladovanje ili,

2 časa nakon obroka / “Slučajno“

≥ 7,0

≥ 11,1

≥ 6,1

≥ 10,0

PATOFIZIOLOGIJA

• Ekscitatorni efekti: lipogeneza, sinteza proteina…

• Inhibitorni efekti: proteoliza, lipoliza, glikogenoliza,

glukoneogeneza, ketogeneza

• Insulin „drži kočnicu pritisnutom“

• Sprečava prekomernu sekreciju „anti-insularnih hormona:

glukagona, kortizola hormona rasta i kateholamina

TIP I

• Autoimuni / ne-imuni oblici

• Rani početak

• Destrukcija β ćelija

• Determinisan genetskim i faktorima

sredine

TIP I

• Hiperglikemija dovodi do hiperosmolarnosti i

dehidratacije

• Dolazi do apsolutnog gubitka Na i K

• Neometena ketogeneza dovodi do

metaboličke acidoze (DKA)

• Ovaj tip se još naziva i IDDM (insulin zavisan)

TIP II

• Prethodno poznat kao „insulino nezavisni NIDDM“

• Podrazumeva čitav spektar hiposekrecije insulina i rezistencije na insulin

• Faktori rizika su gojaznost (abdominalna),smanjena fizička aktivnost, rasna pripadnost

TIP II

• Preostali insulin inhibira proteolizu, lipolizu i

ketogenezu

• Ne uspeva da inhibira glukoneogenezu

• Ketoza retka

• Dešava se hiperosmolarnost usled

hiperglikemije (HONK)

BOLESTI UDRUŽENE SA DIABETESOM

v pankreatitisv akromegalijav Kušingov sindromv hipotireozav feohromocitom

METABOLIČKI ODGOVOR NA HIRURGIJU

POTREBA ZA INSULINOM JE POVEĆANA KOD:• gojaznosti• produžene ili velike hirurgije• infekcije• glukokortikoidne terapije

LOŠA KONTROLA GLIKEMIJE OTEŽAVA ZARASTANJE RANA

STRES ODGOVOR NA HIRURGIJU:• smanjena sekrecija insulina, povećana insulinska

rezistencija• povećana sekrecija stres hormona: kateholamina,

glukagona, hormona rasta, kortizola

GLADOVANJE

PREOPERATIVNA PROCENA

MIKROVASKULARNE KOMPLIKACIJE:ü retinopatijaü dijabetička nefropatijaü ishemijska bolest srca

NEUROLOŠKE:ü autonomna disfunkcijaü periferna neuropatija

MAKROVASKULARNEü generalizovana aterosklerora

PREOPERATIVNA PROCENA

ü detektuje se kod 40 %pacijenataü povećanje SF za 15 prilikom dubokog disanja je

normalnoü kod loše kontrole je < 10

PERIFERNA NEUROPATIJAü Najčešća je po tipu „čarapa i rukavica“

KVS

ü Ishemijska bolest srca („silent“ ishemija) hipertenzijaperiferna vaskularna bolest, kardiomiopatija, perioperativni IM

AUTONOMNA DISFUNKCIJA

PREOPERATIVNA PROCENA

RESPIRATORNI SISTEMü sklonost infekciji, naročito kod gojaznih i pušačaü abnormalna spirometrijaGITü gastropareza, rizik od aspiracije, Ranitidin 150mg+

Metoklopramid 10mg, 2h pre operacije

DISAJNI PUTü glikozilacija kolagena u cervikalnom i

temporomandibularnom zglobuü ukočenost 4. i 5. interfalangealnog zgloba za

procenu disajnig puta

PREOPERATIVNA PROCENA

BUBREZIü urea, kreatinin, osmolarnost, proteinuruja

IMUNI SISTEMü sklonost infekciji

OSTALOü autonomna neuropatija predisponira

hipotermijuü dijabetička retinopatija

LABORATORIJA

• Elektroliti, osmolarnost• KKS• Pregled urina• HgA1C < 7% dobra kontrola

> 9% loša kontrola>12% veoma loša kontrola

HIPOGLIKEMIČKA TERAPIJA

• Rastvorljivi insulin• Insulin srednjeg i dugog dejstva• Oralni preparati

Oralni preparat Primer Mehanizamdejstva Upotreba Oprez

Sulfonilurea Gliklazide,Tolbutamide

Povećavaoslobađanje

insulina

Varijabilni poluživot.

Uobičajeno

Interakcija sa lekovima

Tiazolidinedioni Metformin Potencira insulin

Lek izbora kod gojaznih

Laktacidoza

Biguanidini Rosiglitazon Periferno dejstvo insulina

dodatak Funkcija jetre

Inhibitoriglukozidaze

Acarbose Odlaže postprand.

porast

dodatak Funkcija jetre

VOĐENJE ANESTEZIJE

Nastaviti sa svim antidijabeticima do dana operacije,

osim:

1. Chlorpropamide (prekinuti 3 dana pre operacije,

jer je dugodelujući), nastaviti sa sulfonylureom

2. Metformin, osim ukoliko je u pitanju velika hirurgija

sa rizikom od laktacidoze

3. Glitazoni

4. Insulin dugog dejstva, treba ga zameniti insulinom

kratkog/srednje dugog dejstva

VOĐENJE ANESTEZIJE

• Izbeći hipoglikemiju (<4 mmol/l), rizik od oštećenja mozga

• Izbeći hiperglikemiju (>14 mmol/l), rizik od dehidratacije

• Održavanje glikemije 6 -10 mmol/l

VOĐENJE ANESTEZIJE

• Proveriti glikemiju 4h pre intervencije, ako je na insulinu

• 8h, ako je na oralnim preparatima

• Ukoliko će pacijent imati prvi obrok u 4h od zavrsetka operacije, hirurgija se tretira kao „mala“

• Ukoliko će proći više vremena, „velika“ hirurgija

MALA HIRURGIJA, TIP II, NA ORALNIM PREPARATIMA/DIJETI

• Ako je glikemija <10, uzeti uobičajenu večernju dozu

• Ako je glikemija >10, tretirati kao veliku hirurgiju

• Obustaviti jutarnju dozu oralnog preparata• Izmeriti glikemiju 1h preoperativno, jednom

intraoperativno, ukoliko operacija potraje više od 1 sat i postoperativno, nakon 4 časa, a pre obroka

• Dati oralno preparat sa prvim obrokom

MALA HIRURGIJA, tip I/tip II, na insulinu

• Dan pre, normalno se uzima Insulin• Izostaviti jutarnju dozu s.c. Insulina, ako je

<7 mmol/l• Dati polovinu doze korišćenog Insulina, ako je

>7 mmol/l• Kontrolisati glikemiju 1h preoperativno,

intraooperativno najmanje jednom; na 2hpostoperativno do obroka, kasnije na 4h

• s.c. Insulin sa prvim obrokom• Ukoliko se uzima dugodelujući, ili ga zameniti

kratkodelujućim/srednjim, ili dati pola doze

VELIKA HIRURGIJAsvi tipovi dijabetesa,

sa dostupnom infuzionom pumpom

• Uobičajeno do dana operacije

• Ujutru izostaviti sve lekove (oralne /sc Insulin)

• Kontrolisati glikemiju 1h preoperativno;

intraoperativno na 1h do 4h postoperativno,

kasnije na 2h i na 4h posle stabilizacije stanja

• Glucosa 5% ili 10% sa 20mmol KCl – 100ml/h

VELIKA HIRURGIJA

Blood glucose (mmol/l)

Insulin infusion rate(unit/hr)

If poor control (unit/hr)

< 4 0 04.1 – 9 1 2

9.1 – 13 2 313.1 – 17 3 417.1 – 28 4 6

>28 6 (check infusion rate)

8

VELIKA HIRURGIJAsvi tipovi dijabetesa, bez infuzione pumpe

• POČETI SA I.V. INFUZIJOM 5% ILI 10% GLUKOZE SA INSULINOM I KALIJUMOM PREMA NALAZIMA

Blood glucose (mmol/l)

Soluble insulin (units per

beg)

Blood potassium (mmol/l)

Potassium Chloride (KCl)

(mmol per beg)

< 4.0 0

4 – 6 5 < 3 20

6 – 10 10 3 – 5 10

10 – 20 15 >5 0

>20 20

POSTOPERATIVNO

• PRESTATI SA INFUZIJOM 2 ČASA POSLE

PRVOG OBROKA

• UKUPNU DOZU INSULINA PODELITI NA

3-4 DOZE Actrapid-a, s.c

• AKO JE NA TABLETAMA, POSLE PRVOG

OBROKA POČETI SA LEKOVIMA

DKA

• Glikemija >11 mmol/l

• Bikarbonati u arterijskoj krvi < 15mmol/l

• Ketoni u krvi > 3mmol/l

• Ketoni u urinu 2+, ili više

• pH < 7,3

DKA

TERAPIJA:• Rehidratacija sa 0,9% NaCL, 500 ml u toku 15 min• Insulin u infuzuji, 1U/1ml, 50ml 0,9% NaCl,

0,1U/kg/h

CILJEVI:• Smanjenje glikemije za 3 mmol/l/h• Porast bikarbonata za 3 mmol/l/h• Smanjenje laktata za 0,5 mmol/l/h

DKA

USPEŠNOST TERAPIJE

• pH > 7,3• Ketoni < 0,6• Bikarbonati > 15 mmol/h

HIPOGLIKEMIJA

• < 4 mmol/l

• Preznojavanje, bledilo, tahikardija,

konfuznost, konvulzije, koma

• Ireverzibilno oštećenje mozga

• Česta provera glikemije

• 25ml 50% Glucose i.v.

• Glucagon 1mg i.m. ili i.v.

REGIONALNA ANESTEZIJA

• Izbegavanje intubacije• Budan pacijent upozorava na hipoglikemiju• Regionalna anestezija smanjuje rezistenciju na

Insulin i oslobađanje hormona stresa• Izrazita hipotenzija posle neuroaksijalne

blokade može imati kobne posledice kod pacijenata sa vaskularnim komplikacijama (koronarnim, renalnim, cerebralnim)

• Neadekvatan PNB• Povećanje verovatnoće epiduralnog apscesa

ZAKLJUČAK

Pacijent sa dijabetesom predstavlja izazovza anesteziologa. Većina problema se može

prevazići dobrom preoperativnom procenom,

pažljivim monitoringom i razumevanjempatofizioloških procesa. Regionalne tehnike

donekle smanjuju rizik, ali zahtevaju jednak

oprez.

1. Franklyn J. Thyrotoxicosis. The Lancet 2012, 379;1155-1166

2. Hines RL, Marschall K. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing

Disease 5th Ed

3. Miller RD et al. Miller’s Anaesthesia 7th Ed

4. Panzer C. Rapid preoperative preparation for severe

hyperthyroid in Grave’s disease. J Clin Endocrinol & Metab

2004, 89(5):2142-2144.

5. Daniel A. Thyrotoxic periodic paralysis and anesthesia report of

a case and literature review. J Clin Anesthesia 2006, 18; 286-

292

6. Langley RW. Perioperative management of the thyrotoxic

patient. Endocrinol Metab Clin N Am 2003, 32; 519-534

REFERENCE

REFERENCE

1. Basic guidelines for diabetes care. California Diabetes Program-Diabetes Coalition of California - Private Nonprofit Organization; 1999 Jan (revised 2008 Aug. Various pagings.

2. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Prevention and management of foot problems. National Collaborating Centre for Primary Care - National Government Agency [Non-US.]. 2004 Jun 17, 103 pages

3. Management of type 2 diabetes mellitus. University of Michigan Health System-Academic Institution. 1996 May (revised 2008 Jan). 21 pages

4. Standards of medical care in diabetes. I. Classification and diagnosis. American Diabetes Association – Professional Association 1988 (revised 2008 Jan). 2 pages

5. Standards of medical care in diabetes. VIII. Diabetes care in specific settings American Diabetes Association- Professional pages Association. 1998 (revised 2008 Jan). 7 pages