1

LA ACTIVIDAD FISICA Y EL DEPORTE EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUISTICA

Dr. Franchek Drobnic

Dept. Fisiologia del Deporte del CARServicios Médicos FCBarcelona

EMD 2004-05

VO

VO

22m

axm

ax. (

ml/

. (m

l/ kgkg

))

Tolerancia al ejercicio y función respiratoria basal en Tolerancia al ejercicio y función respiratoria basal en pacientes con fibrosispacientes con fibrosis quísticaquística

0

10

20

30

40

50

60

Sanos FEV1 >70 FEV1 50-70 FEV1 <50

MasculinoFemenino

Franklin BA, Exercise in modern medicine; Williams & Wilkins, 1989

PWC

, W/

PWC

, W/ K

gK

g

Tolerancia al ejercicio al hospitalizar y al dar de Tolerancia al ejercicio al hospitalizar y al dar de alta en la fibrosisalta en la fibrosis quísticaquística

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

p<0.001

Cerny FJ, Am J Dis Child 1984; 138:261-265

VE

VE

max

max

(L/

(L/ m

inm

in// k

gkg))

1

1.1

1.2

1.3

1.4

p<0.01

FCFCm

axm

ax(( la

tla

t // min

min

))

160

165

170

175

180

185

p<0.001

FC /

PWC

FC /

PWC

max

max

100

110

120

130

140

150

p<0.05

VE

/ PW

CV

E /

PWC

max

max

0.5

0.6

0.7

0.8

p<0.05

%%de

satu

raci

ónde

satu

raci

ón

0

1

2

3

p<0.001

SuplementaciónSuplementación de Ode O22y ejercicio en la Fibrosisy ejercicio en la FibrosisQuísticaQuística

0

20

40

60

80

100

120

140

160

SaO2 VO2 VE FC

FiO2 21%FiO2 30%

Nixon PA,Orenstein DM,Curtis SE, Ross EA.Am Rev Respir Dis 1990; 142:907-811

*

*

*

% S

uper

vive

ncia

% S

uper

vive

ncia

Supervivencia a los 8 años y nivel previo de condición Supervivencia a los 8 años y nivel previo de condición física en pacientes con Fibrosis física en pacientes con Fibrosis QuísticaQuística

0

20

40

60

80

100

> 80% 59-80% < 59%

Nixon P, Orenstein D, Doershuk C, Pediatric pulmonology 1990.

Ejercicio en la FibrosisEjercicio en la Fibrosis QuísticaQuística --II--Ejercicio ocasionalEjercicio ocasional

Trabajo toleradoTrabajo toleradoRespuesta al ejercicioRespuesta al ejercicio

VentilatoriaVentilatoriaIntercambio gasesIntercambio gases

•• Efecto de laEfecto de la desaturacióndesaturaciónProducción de esputoProducción de esputo

Otras: Otras: calor, estado previocalor, estado previo…

2

Ejercicio en la FibrosisEjercicio en la Fibrosis QuísticaQuística --IIII--Programa de ejercicio

Tipo de ejercicioAclimatación al calorEstilo de vidaFunción PulmonarProducción esputoDisneaPronóstico… 80

90

100

110

1 17 dias

PEFR

% d

el p

redi

cho

Can

tidad

de

Can

tidad

de

espe

ctor

ació

nes

pect

orac

ión

(g/2

/h)

(g/2

/h)

Producción de esputo en pacientes con fibrosisProducción de esputo en pacientes con fibrosisquísticaquística después de ejercicio o fisioterapiadespués de ejercicio o fisioterapia

0

5

10

15

20

25

Fisioterapia

Ejercicio

Sahl W, Bilton D, Dodd M, Webb AK. Thorax 1989; 44: 1006-1008

n: 10Fisioterapia habitual: 15´Ejercicio: 15´ al 50% max.

Fibrosis quísticaImpacto sobre el deterioro por la enfermedad

Bradley J, Moran F. Physical training for cystic fibrosis (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

En los agudizados la tolerancia al esfuerzo es mejor.A los 3 años

No mejora la tolerancia al ejercicioFuncionalismo respiratorio inferior en los controles

LA ACTIVIDAD FISICA Y EL DEPORTE EN EL PACIENTE CON ASMA

Dr. Franchek Drobnic

Dept. Fisiologia del Deporte del CARServicios Médicos FCBarcelona

EMD 2004-05

“Inicialmente pensaba que tenía todos los conocimientos que necesitaba. Estaba equivocada.

Nunca se esta demasiado informado sobre el asma"

http:/http:/wwwwww..asthmacontrolasthmacontrol..comcom

3

AsmaEnfermedad caracterizada por amplias

variaciones a la resistencia al flujo del aire sobre cortos periodos de tiempo... (Scadding)

Que se manifiesta por ataques recurrentes de tos o disnea separados por intérvalos libres. La obstrucción de las vias aéreas y los síntomas son completamente o en gran parte reversiblesmediante fármacos broncodilatadores o corticoides. (Godfrey)

¡ Inflamatoria !¡ Inflamatoria ! Asma

Inflamación crónica de las vías aéreas en las Inflamación crónica de las vías aéreas en las que desempeña un papel destacado que desempeña un papel destacado determinadas células y mediadores. Este determinadas células y mediadores. Este proceso asocia la presencia de proceso asocia la presencia de hiperrespuesta hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de bronquial que produce episodios recurrentes de sibilanciassibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en , disnea, opresión torácica y tos, en particular durante la noche y la madrugada. particular durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian en general a un Estos episodios se asocian en general a un mayor o menor grado de obstrucción del flujo mayor o menor grado de obstrucción del flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.o con tratamiento.

El proceso presenta:

Contracción de la musculatura lisa

Edema de la membrana de la mucosa

Engrosamiento de lamembrana basal

Infiltrado celular

Congestión vascular

Taponamiento de la luz por moco

Alteración ventilatoriaObstructiva

FVC Normal o FEV1

FEV/FVC <70%FEF25-75

Grados de alteraciónFEV1 60-80 % Ligero TLC: 70-80 %FEV1 40-60 % Moderado TLC: 60-70 %FEV1 <40 % Grave TLC: <60 %

RestrictivaFVC o normal FEV1

FEV/FVC >85%FEF25-75

TLC

Fisiopatología de la enfermedad pulmonar

EMD 2004-05

PrevalenciaPrevalencia del Asma Inducida por el del Asma Inducida por el EsfuerzoEsfuerzo

La La prevalenciaprevalencia de asma es de un 5de asma es de un 5--10 % en la 10 % en la población.población.

Entre un 75Entre un 75--95% de los asmáticos padecen AIE.95% de los asmáticos padecen AIE.

Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas

Un 10-25% de la población es susceptible de padecer síntomas de AIE.

Entre un 3Entre un 3--11% de individuos sin síntomas de asma 11% de individuos sin síntomas de asma padecen padecen ssAIEssAIE..

4

AreteiosAreteios de Capadocia de Capadocia (Siglo II d.J.C.)(Siglo II d.J.C.)

... si corriendo, ... si corriendo, haciendo gimnasia haciendo gimnasia o cualquier otro o cualquier otro trabajo la trabajo la respiración se hace respiración se hace difícil, a esto se le difícil, a esto se le llama asma.llama asma.

Sir Sir JohnJohn J. J. FloyerFloyer (1698)(1698)

... todos los ejercicios ... todos los ejercicios hacen que la hacen que la respiración del respiración del asmático se acorte ...asmático se acorte ...

... bailar es más ... bailar es más asmógenoasmógeno que caminar que caminar y éste que montar a y éste que montar a caballo caballo ......

SalterSalter (1864)(1864)

... el paso de aire fresco por las membranas de la ... el paso de aire fresco por las membranas de la mucosa bronquial puede ser el responsable por mucosa bronquial puede ser el responsable por vía directa o por irritación del sistema nervioso.vía directa o por irritación del sistema nervioso.

31

30

29

28

27

26

25

10 20 40 60 80 100 120 80 40 20

ºC

Ventilación l/min

Aire espirado

Aire inspirado

Parada

Variación de la Tª del aire durante el ejercicioVariación de la Tª del aire durante el ejercicio

Asma en los Juegos Olímpicos

JJOO Equipo %1976 Montreal Australia 9,7%1980 Moscú Australia 8,5%1984 Los Angeles Australia 7,2%

EEUU 11,2%1988 Seúl Australia 8,2%

EEUU 7,8%1992 Barcelona España 4,4%1996 Atlanta EEUU 15,0%

9 %

Asma Uso de

Deporte InfanciaAdulto B2n - % % % %

Baloncesto 176 - 78% 6 3 2

Fútbol 215 - 45% 3 1 0

Balonmano 92 - 38% 9 1 2

Waterpolo 45 - 25% 13 7 7

Ciclismo 40 - 26% 18 13 18

Hockey p. 34 - 19% 0 0 0Total 602 6 3 3

5

Deporte Asma B2% (n) % (n)

Fútbol 8 (2) 17

Baloncesto 20 (3) 27 (4)

Balonmano 13 (2) 20 (3)

H. patines 17 (2) 25 (3)

Futbol base 4-7 (9)Otras secciones .....n > 2000

Temporada 2003-04

ASMAASMAHBHB

DeporteDeporte

EntornoEntorno

InflamaciónInflamación

ASMAASMAHBHB

DopajeDopajeTratamientoTratamiento

0

50

100

150

200

250

300

0 5 10 15 20 25

% P

EFR

(l/m

in)

Tiempo (Min)

Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209

Respuesta típica del PEFRRespuesta típica del PEFR

Ejercicio

Elevación

Descenso

Basal

% Elevación = Elevación*100Basal

% Descenso = Descenso*100Basal

Indice de Labilidad Bronquial%Elevación + %Descenso

Características del AIECaracterísticas del AIEBroncoconstricción de las vías aéreas para un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado(>6 min)

Crisis a los 5-15 min postesfuerzo

Resolución espontánea a los 30-60 min.

Posible fase tardía (2-4 h)

Periodo refractario de 1-2 h.

70

80

90

100

110

0 5 10 15 20

% FEV1 Predicho

Tiempo (Min)

O´Cain y cols. JAP; 198:49:875

BroncoconstricciónBroncoconstricción por aire fríopor aire frío

Prueba Aire VEA BTPS 123B Frío 61C Frío 123

A

B

C

Ejercicio

6

Asma y deporteAsma y deporte

Diagnóstico del AIE.

Niño y actividad física.

Deportes en condiciones ambientales especiales

Tratamiento del AIE en el deportista

DiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico AIEDiagnóstico AIE• Historia clínica.• Exploración.• Pruebas funcionales:

– Espirometría basal.– Bd.– Broncorreactividad por

esfuerzo. (material)• Complementarias

0

50

100

150

200

250

300

0 5 10 15 20 25

% P

EFR

(l/m

in)

Temps (min)

Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209

RespRespoostasta típica del PEFRtípica del PEFR

Exercici

Elevació

Descens

Basal

% Elevació = Elevació*100Basal

% Descens = Descens*100Basal

Index de Labilitat Bronquial%Elevació + %Descens

AIEAIE

Comparación de dos tipos de Comparación de dos tipos de broncoprovocaciónbroncoprovocación::Ejercicio (E) y Histamina (H)Ejercicio (E) y Histamina (H)

Haby y cols. Eur Respir J. 1995; 8:729-736

0

10

20

30

40

- E -H - E +H + E -H + E +H

% C

aida

del

FEV

1

10 %

n:183

MedidasMedidasEspirometría forzada

FEV1

PEFRMEF 25-75

Nivel de corteOtras medidas

7

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Minutos postejercicio

Desc

enso

del

FEV

1 (%

) Area sobre la curva

Máximo descenso del FEV1

Periodo de tiempo entre el máximo descenso del FEV1 y la recuperación a un 5% del basal

Retorno al 5% del FEV1 basal

P.Esfuerzo

Otras medidasOtras medidasEfecto de los Antileucotrienos en la prevención del Asma de esfuerzo

Autor Descenso máximo FEV1 Area sobre la curva Tiempo de recuperación 5%

Placebo Antileucotrieno Placebo Antileucotrieno Placebo Antileucotrieno

Bronsky 36 24 1193 715 Kundu 30 1270 59 Leff 32 22 1441 768 61 44 Kemp 26 18 589 264 28 18 Reiss 30 17 Reiss 28 22 703 342 40 20 Leff 39 37 1577 1396 66 64 Meltzer 26 15 Van Schoor

83 61

Lehnigk 27 20 Makker 30 15 255 642 60 20 Media (Std) 30 (5) 22 (7) 51 (16) 38 (21)

¿ Es todo Asma ?¿ Es todo Asma ? Síntomas y enfermedadSíntomas y enfermedad

TosDisneaOpresiónSibilanciasEpistaxisDolor

E. InfecciosasE. Corazón-vasosAsmaEPOCE. RestrictivasCancer….Fisiológico

Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento

Poco ExcesivoModerado

Frec

uenc

ia d

e infe

ccione

s

Frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas en función del trabajo físico realizado

ChlamydiaChlamydia pneumoniaepneumoniae

bacterias bacterias gramnegativasgramnegativas4 especies: 4 especies: trachomatistrachomatis, , pecorumpecorum,,psitaccipsitacci, , pneumoniaepneumoniae --TWARTWAR-- 19831983

Infecciones agudas y posibles secuelas a largo Infecciones agudas y posibles secuelas a largo plazo.plazo.

Es patógeno primario en humanos.Es patógeno primario en humanos.Periodo de incubación largo.Periodo de incubación largo.Infección endémica y/o epidémica.Infección endémica y/o epidémica.<50% <50% antcantc. . detectablesdetectables en > 30 años.en > 30 años.

Chlamydia sppChlamydia spp

8

Nadadores Controles Valor de PCelulas totales 6.6 4.6Eosinófilos 2.7 0.2 0.005Neutrófilos 54.7 29.9 0.005Linfocitos 0.7 0.6C. epiteliales b. 0.3 0.2EPO 28.1 4.5 0.001HNL 12.443 7.110 0.05

Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352

Características del esputo inducido Características del esputo inducido en nadadores de en nadadores de éliteélite

Ejercicio en condiciones Ejercicio en condiciones especialesespeciales

Actividades subacuaticasMontañaAéreos

¿Asma i altitud?¿Asma i altitud?

• Deportes de invierno• Montañismo• Trekking• Turismo• Sistema de vida

Metros< 1000 baja altura1000-2500 altura moderada2500-5500 gran altura> 5500 altura muy elevada

Efectos nocivos de la Efectos nocivos de la altura sobre el asmaaltura sobre el asma

FríoHumedadHiperventilaciónInfecciones respiratoriasAnsiedadLiberación NAAumento de histamina

AlergenosDensidad del aireContaminación

Efectos positivos de la Efectos positivos de la altura sobre el asmaaltura sobre el asma

9

Modificaciones de las mediciones en Modificaciones de las mediciones en alturaaltura

Sistema cerradoSistema abierto de pistónSistema abierto de turbina.

Vigilar y proteger los sistemas del frío, humedad y los golpes

Prevención y tratamiento del asma en Prevención y tratamiento del asma en alturaaltura

Las habituales del asma.Expediciones

PrevenciónSeguimiento

Si mejora el asma y disminuye la dosis habitual...¡ Cura al volver a nivel del mar !

Edema Pulmonar de la alturaEdema Pulmonar de la altura

Hipoxia hipobarica + hipoxemiaPresión a. pulmonarResistencia vascular pulmonar

Gasto cardíaco normal oPresión sistólica normal oAumento global de la permeabilidad capilar

Hipoventilación, retención de líquido y redistribución, dificultad de la mecánica pulmonar y el intercambio de gases.Atención al tratamiento: acetazolamida, Ctc, Bd.

Niño con asma y Niño con asma y actividad físicaactividad física

¿Actividad física en el niño enfermo?

Actividad física regular como otros niños

Pobre condición física

Necesidad de sentirse integrado en el grupo

Desarrollo de una actitud positiva al juego

Beneficios del ejercicio en el asma

Aumento de la tolerancia al ejercicio.

Mejora de la condición física y mayor conocimiento del esquema corporal.

Mayor conocimiento de las limitaciones de la enfermedad

Disminución de la terapia medicamentosaDisminución de la exención de la escuela

Aumento de la confianza en uno mismo.–Independencia social y psicológica–Independencia física

AIEAIE

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Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Beneficios del entrenamiento físico:Evolución de la enfermedad

No mejoran los valores funcionales de reposo.Mejora la condición física general (cardiorespiratoria).No varía la evolución del asma(dias con disnea)

Programa básico de entrenamiento -I-

• Valoración de la enfermedad y tratamiento• Valoración del estado de condición física• Educación del paciente, la familia y los

responsables de la actividad• Personalizar un programa en función de las

características del paciente

• Mínimo de 3 clases por semana• Cada sesión con un mínimo de 30’ de

ejercicio aeróbico.• Intensidad inferior al 80 % del predicho

como máximo.

Programa básico de entrenamiento -II-

Seguir las normas básicas para prevenir la crisis de asma.

• Calentamiento y enfriamiento antes y después de la sesión (15min)

• Premedicación.• Ejercicio a intérvalos, hasta conseguir un nivel de

forma aceptable.• Evitar ambientes polucionados o contaminados• Evitar ejercicio en periodos de inestabilidad del asmaRevisión periódica del estado de condición física y del

plan de entrenamiento.

Programa básico de entrenamiento -III-

Efectos del ejercicio estructurado

Acondicionamiento cardiovascularDesensibilización a la disneaMejora de la eficiencia respiratoriaAumento de la fuerza muscularAumento de la flexibilidadReestructuración de los porcentajes corporalesAumento de la autoestimaMejora de la calidad de vida

EMD 2004-05