La Atención Psiquiátrica en México

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Oscar Benassini F.La atencin psiquitrica en Mxico hacia el siglo XXI

Salud Mental, vol. 24, nm. 6, diciembre, 2001, pp. 62-73,Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz

Mxico

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Salud Mental,ISSN (Printed Version): [email protected] Nacional de Psiquiatra Ramn de laFuente MuizMxico

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Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 200162

SUMMARY

Public psychiatric care programs in Mexico have lasted for almost

fifty years. The terms psychiatry and mental health are

frequently used as synonimous, but they are far from being so.

Psychiatry is a speciality of medicine and mental health should

be used to speak about a variety of well being. The concept of

mental health be migt confusing in itself since the concept of

health is an integral one, but it still seems appropiate and is

frecuently used. The evolution of psychiatric care programs and

services in our country is reviewed, and some important topics

for the next years are pointed out. The prevalence and

epidemiological surveillance of mental diseases, primary care

programs, modern alternatives for specialized medical attention,

and supportive resources for people handicapped by psychiatric

disorders, are extensivly comented.

Key words:Psychiatry, mental health, primary care, coverage,

quality, policies, mental disorders, technology.

RESUMEN

Puede hablarse de casi cincuenta aos de poltica gubernamental

en Mxico, a favor de la atencin psiquitrica. Psiquiatra y salud

mental son dos trminos que con frecuencia se emplean para

referirse a reas de competencia y actividades semejantes. Sin

embargo, el primero se refiere a una modalidad de atencin, ha-

bitualmente especializada, y el segundo a una condicin peculiar

de bienestar, entendida y abordada desde una perspectiva mucho

ms amplia. A pesar de que el trmino salud mental podra re-

presentar una escisin en el concepto integral de salud, parece

haber consenso en cuanto a su empleo y al trabajo que se hace en

esta direccin. Esta es una breve revisin de la evolucin de los

programas y servicios de atencin psiquitrica en nuestro pas, a

partir de la cual se sealan algunos temas prioritarios para los

prximos aos, entre los que destaca la vigilancia de la prevalen-

cia e impacto de los trastornos mentales, la vinculacin de pro-

gramas de atencin psiquitrica con la atencin primaria a la sa-

lud, la modernizacin de la atencin especializada, y la importan-

cia de generar alternativas de asistencia social para las personas

que quedan con discapacidad como secuela de enfermedad men-

tal.

Palabras clave: Psiquiatra, salud mental, atencin primaria,

cobertura, calidad, polticas, trastornos mentales, tecnologa.

A MANERA DE INTRODUCCIN

El presente documento es un ejercicio de reflexinacerca de la problemtica de la atencin psiquitricaen nuestro pas, de los esfuerzos institucionales quehan intentado resolverla, y de cmo aplicar en el futu-ro la experiencia derivada de dichos esfuerzos.

Vayan en primer trmino algunas advertencias quecontienen, de entrada, algunos de los problemas bsi-cos en este campo: Psiquiatra y salud mental son trminos que con

frecuencia se emplean para referirse a un rea decompetencia y a un conjunto de actividades, apesar de que estn lejos de ser sinnimos. La psi-quiatra es una especialidad mdica a la que seatribuye la responsabilidad de atender los trastornosmentales, en tanto que el trmino salud mentaltiene una acepcin mucho ms amplia, y se refierea una condicin peculiar de bienestar y desarrollode las potencialidades individuales y colectivas.

El trmino salud mental puede ser criticado conjusta razn. Al menos en apariencia, atenta contrael concepto de salud integral, parcelndola de entraday generando la necesidad de contar con dos moda-lidades distintas de respuesta organizada: cmoatender los problemas de salud fsica, y qu hacercon los que, frecuentemente por exclusin, resul-tan de naturaleza mental. Vista de esta manera,la psiquiatra formara parte de las modalidadesde respuesta a los problemas mentales.

Salud mental es un concepto difcil de definir,por lo que al intentar hacerlo es frecuente referirsea ciertos daos a la salud que a veces por razoneshistricas, a veces por conflictos ideolgicos, y a

LA ATENCIN PSIQUITRICA EN MXICO

HACIA EL SIGLO XXI

Oscar Benassini F*

*Departamento de Psicologa Mdica, Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, UNAM, 04510 Mxico, DF.Recibido primera versin: 23 de marzo de 2001. Segunda versin: 5 de julio de 2001. Aceptado: 18 de septiembre de 2001.

Salud Mental, Vol. 24, No. 6, diciembre 2001 63

veces porque parecen ser ms afines a determinadametodologa para comprenderlos e intentarresolverlos, se han incluido en la patologapsiquitrica, en la psicopatologa, o quiz demanera ms amplia e imprecisa, en la patologapsicolgica. La atencin psiquitrica consiste enun conjunto de principios cientficos, mtodos,tendencias y recursos para contender con lasllamadas enfermedades mentales, aceptadas comotales por la Organizacin Mundial de la Salud,que las define y clasifica en este rubro.

Los progresos cientficos en la gentica y en lasneurociencias han vuelto insostenible el conceptoque atribua la categora de mentales a lasenfermedades que se supona que no tenanninguna base tisular, fisiolgica o bioqumica.

Sea como sea, la escisin es muy clara, de talmanera que hay problemas de salud afines a losprofesionales de la salud en general, que paraalgunos pueden llamarse enfermedades fsicas,y problemas psiquitricos o mentales, diferentesde los primeros y afines a un grupo especial ydiferente de profesionales de la salud, por lo quehay recursos, programas y responsables de unosy otros.

Como ocurre con frecuencia, definir la saludmental no es tan fcil como definir la patologapsiquitrica, sin embargo, de manera an msforzada que en el campo de la patologa, hayquienes intentan sustentar dicha definicin enaspectos especficos de la vida, a los que proponenconsiderar como parte de la salud individual ocolectiva. Entre estos aspectos podran citarse eldesarrollo psicolgico y social de los nios y losadolescentes, la adaptacin y el rendimientoescolar y laboral, las relaciones de pareja, laestructura y la dinmica de la familia, lasactividades de esparcimiento y el nivel depercepcin de la calidad de vida y del bienestarque, como se ve, corresponden claramente alconcepto general de salud.

Este ensayo pretende hacer un anlisis de laspolticas y acciones que deben adoptarse para daruna buena atencin psiquitrica en nuestro pas,entendindolas como un componente de la saludmental y de su atencin, y reconociendo que unanlisis de este ltimo trmino resultara muchoms complicado.

LOS ANTECEDENTES HISTRICOS Y SUS IMPLICACIONES

Si dejamos de lado algunos esfuerzos encomiablesque podran ser la excepcin de la regla, las

propuestas ms serias, ordenadas e incluyentes enel campo de la atencin psiquitrica son productodel trabajo de las instituciones pblicas de salud.Una breve semblanza histrica de estas propuestaspuede incluir, por un lado, las de la Secretara deSalud, institucin que, adems de tener un papelnormativo y de coordinacin sectorial, ha operadodurante muchos aos los llamados servicios de saludpara la poblacin abierta (aquella que no cuenta conla proteccin de los programas de seguridad social),y por otro lado, las de las instituciones pblicas deseguridad social. La doble misin que ha tenidosiempre la Secretara de Salud, la coordinacinsectorial y la operacin de servicios ha sido, quiz,el factor que ubica su labor como el de mayor rele-vancia en la materia.

Si se revisa la evolucin que han seguido en estepas las instancias directivas creadas por la Secretarade Salud para manejar la problemtica psiquitrica, sepuede analizar cmo se conciben estos problemas ycmo se abordan por el papel que se les ha ido confi-riendo (cuadro 1).

Remontndonos a la inauguracin en 1910 del Ma-nicomio de la Castaeda, sin una poltica sanitaria enmateria de enfermedad mental, como era obvio en esapoca, se puede asegurar que a partir de entonces sur-gieron, por iniciativa de las autoridades federales y lo-cales, diversas instituciones dedicadas a atender a losenfermos psiquitricos, de acuerdo con los propsitospara los que hubieran sido creadas. Los hospitales psi-quitricos estatales pueden ser un ejemplo. En 1959apareci la Direccin General de Neurologa, SaludMental y Rehabilitacin, de la Secretara de Salubridady Asistencia, como un primer esfuerzo del gobiernofederal para aplicar de manera coordinada los recursosde que dispona, dando lugar a nuevos programas deatencin. Entre los proyectos de esta Direccin desta-ca el de los llamados Servicios de Higiene Mental,que se insertan en algunos de los Centros de Saludde la ciudad de Mxico, y pretenden ofrecerprogramas preventivos y de contacto primario paraatender los problemas que nos ocupan. Estosservicios contaban con un psiquiatra, un psiclogo

CUADRO 1Las instancias directivas de la Secretara de Salud respon-sables de los programas de atencin psiquitrica

Epoca Instancia

1959 - 1971 Direccin General de Neurologa, Salud Mental y

Rehabilitacin

1971 - 1981 Direccin General de Salud Mental

1981 - 1994 Direccin de Normas de Salud Mental, Asistencia Social

y Rehabilitacin

1994 - 1996 Direccin General de Salud Mental

1996 - 2000 Coordinacin de Salud Mental (CORSAME)


y una trabajadora social, que con los recursosentonces en boga cubran algunos temas deeducacin preventiva, especialmente para lavigilancia del desarrollo infantil. All se atenda enconsulta externa a las personas afectadas por tras-tornos psiquitricos, y se intentaba vincular a lacomunidad con los servicios especializadosenvindoles a los pacientes que se consideraba quenecesitaban este tipo de servicios. Sin embargo, estainiciativa no se generaliz, pues en 1964 apenas haba16 de estos servicios: 10 concentrados en el DistritoFederal y 6 en diferentes estados.

La direccin se encargaba, adems, de operar al-gunos servicios especializados. En 1964 haba 33 ser-vicios de consulta psiquitrica externa, 7 de ellosdel IMSS y 7 de los gobiernos locales, adems de 24hospitales psiquitricos pblicos en todo el pas: 1de ellos del IMSS, 6 de los gobiernos de los estados,y el resto de la propia Secretara de Salubridad yAsistencia. En total se contaba con 6 251 camas parala hospitalizacin de los enfermos, 4 040 de ellasconcentradas en la ciudad de Mxico (4).

En 1967 se pusieron en operacin los hospitalespsiquitricos Fray Bernardino Alvarez, para adul-tos, y Juan N. Navarro, para nios y adolescentes,para sustituir al Manicomio de La Castaeda que sehaba clausurado. Esto, y la puesta en operacin dehospitales psiquitricos federales en el Estado de Mxi-co, en el Estado de Hidalgo y en otras entidades, cons-tituy la entonces llamada Operacin Castaeda,orientada a modernizar y desconcentrar la atencinespecializada.

Posiblemente por el crecimiento de los servicios es-pecializados, y por las diferencias que se fueron en-contrando entre la neurologa, la psiquiatra y la reha-bilitacin, a partir de 1971 la Direccin se limita a lapsiquiatra y a la salud mental, cambiando su denomi-nacin a Direccin General de Salud Mental. Susfacultades son eminentemente operativas: concentra losrecursos financieros para operar los hospitales psiqui-tricos de la Secretara de Salud en todo el pas, y losadministra, los norma y los regula. El trabajo en loscentros de salud contina, aunque su crecimiento y sudesarrollo no se hace notar (30). Al principio de ladcada de los aos ochenta se trabaja en la organiza-cin de los servicios de salud en el pas, y para ello secrean las Jefaturas de Servicios Coordinados en cadaestado, agrupando bajo su mando a todos los servi-cios de salud a poblacin abierta, entre ellos, los hos-pitales psiquitricos federales. Resulta de especial im-portancia la creacin, en 1979, del Instituto Mexicanode Psiquiatra, en sustitucin del hasta entonces Cen-tro Mexicano de Estudios en Salud Mental(CEMESAM). El Instituto asume desde su creacin

la tarea de desarrollar la investigacin cientfica endiversas reas y la formacin de recursos humanosespecializados, y se convierte en un excelente apoyopara el desarrollo de programas.

Con la aparicin de las Jefaturas Estatales de servi-cios Coordinados, en 1981, la Direccin General deSalud Mental pierde recursos y facultades, y se trans-forma en una instancia de carcter exclusivamentenormativo como Direccin de Normas de Salud Men-tal, Asistencia Social y Rehabilitacin (2). Esta instan-cia desarrolla la primera norma tcnica para la presta-cin de servicios, a la vez que explora las labores deinduccin, diseo de programas y almacn de infor-macin acerca de los procesos de atencin, coordina-cin y apoyo tcnico, especialmente de los hospitalespsiquitricos (24), y sufre los primeros embates de unamodalidad de respuesta social organizada, con unapostura ms bien radical y centrada en los derechos delos enfermos y su pretendida violacin sistemtica (24).

Es importante mencionar la relevancia que va ad-quiriendo en tanto el consumo de drogas, y los proble-mas para la salud y la seguridad pblica consecutivos aeste hbito, que lleva a la Secretara a proponer un pro-grama nacional en la materia, en tres diferentes direc-ciones: la farmacodependencia, el alcoholismo y el ta-baquismo. Para garantizar la operacin del programase crea un organismo de coordinacin interinstitucionale intersectorial: el Consejo Nacional contra lasAdicciones (CONADIC).

En 1995 se considera conveniente reactivar la Di-reccin General de Salud Mental, para lo cual se fusio-na la Direccin de Normas de Salud Mental con laoficina operativa del CONADIC, y se propone un pro-grama nacional de salud mental, cuya elaboracin nollega a concluirse. Simultneamente, la direccin desa-rrolla la Norma Oficial Mexicana para la atencin psi-quitrica hospitalaria, vigente desde 1995. Posterior-mente (1996) se decide que CONADIC vuelva a ope-rar en forma autnoma y se crea la Coordinacin deSalud Mental (CORSAME, 1997). En estos aos des-taca el inters por mejorar las condiciones en que ope-ran los servicios especializados en los hospitales psi-quitricos de todo el pas, mediante apoyo financiero ytrabajo de asesora y coordinacin.

MORBILIDAD

Ya se coment un fenmeno de sobra descrito: queuna buena parte de lo que sabemos acerca de la salud,procede del estudio de las enfermedades, y aunque lasalud es mucho ms que la ausencia de enfermedad, ladistorsin est lejos de haber sido erradicada. Puedeagregarse que el completo bienestar y el desarrollo


de las potencialidades que propone el concepto desalud, se ajusta mucho mejor al modelo ecolgicode salud que al modelo biolgico o mdico, ycomplica la posibilidad de definir alguna forma debienestar mental escindido del resto del bienestar.Lo que suele hacerse es sealar aquellas modalidadesde enfermedad que se han adjudicado a un campodeterminado y definirlo de este modo.

De acuerdo con la Organizacin Panamericana dela Salud (OPS), Amrica Latina, al igual que el restodel mundo, se enfrenta a una pandemia de trastornospsiquitricos, segn lo sealado por las encuestas co-munitarias llevadas a cabo en varios pases de la re-gin. A estos trastornos se agregan otros de gran mag-nitud y gravedad: los de naturaleza social que rara vezse registran en ese tipo de encuestas. Entre stos so-bresalen la conducta violenta y la mortalidad derivadade ella, para lo cual no se han aportado solucionesdeterminantes. La propia OPS estim que en el ao2000, alrededor de 88 millones de personas en Amri-ca Latina manifestaran algn tipo de trastorno mental(23), lo cual estara estrechamente relacionado con losproblemas econmicos de la mayora de las nacionesdel continente, comprometiendo seriamente la metade Alma-Ata.

La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacio-nal de Enfermedades (CIE - 10, Organizacin Mun-dial de la Salud, 1992) contiene en su captulo V, dedi-cado a los Trastornos Mentales y del Comportamien-to, 10 grupos de categoras (cuadro 2) en las que seincluyen 99 diferentes entidades, muchas de ellas consubtipos muy variados, que proponen un amplio pa-norama de posibles daos mentales (21).

Tomando en cuenta el limitado conocimiento quetiene el personal de salud sobre estas enfermedades,es imposible describirle y hacerle comprender un n-mero tan grande de categoras. Por lo tanto, la OMS

elabor un documento adicional al Captulo V desu CIE 10, denominado Pautas Diagnsticas y deActuacin en Atencin Primaria, en el que seredujo el nmero de categoras a las 25 prioritariasms frecuentes (19).

Es necesario aclarar que Mxico dispone de muypoca informacin epidemiolgica sobre la mayorade estas categoras, con excepcin del abuso y ladependencia del alcohol, el tabaco y las drogas(Encuesta Nacional de Adicciones, versin 88,versin 93 y versin 97) (9, 10, 11), y buena partetiene carcter anecdtico o procede de estudiosrealizados en otros pases, cuya informacin se haconsiderado vlida y extrapolable. Con base en estainformacin se hizo una lista de los diez probablesproblemas psiquitricos prioritarios en nuestro pas(cuadro 3).

Estos trastornos producen en quienes los padecendiversos grados de discapacidad, y el dficit adaptativoconsecutivo en uno o ms mbitos de su actividad y desu desarrollo, el evidente malestar subjetivo y el dete-rioro de su calidad de vida, influyen notablemente enla forma en que perciben su estado de salud.

De acuerdo con De la Fuente, Medina Mora yCaraveo (5), para hacer una estimacin de los trastor-nos mentales que afectan a la poblacin se dispone detres fuentes de informacin: las instituciones de aten-cin especializada, como los hospitales psiquitricos,los asilos y otros servicios asistenciales pblicos y pri-vados; los servicios de consulta externa de los hospita-les generales y de las unidades de salud de primer nivelde atencin; y la comunidad. Por lo tanto, aunque seaescasa para un pas y para un sistema de salud del ta-mao de los nuestros, s contamos con alguna infor-macin sobre la morbilidad mental, procedente de es-tas tres fuentes.

En 1960, la entonces Secretara de Salubridad yAsistencia public su Primera Investigacin

CUADRO 2Categoras del Captulo V, CIE- 10 (OMS, 1992)

Captulo V: Trastornos mentales y del comportamiento

F00-F09: Trastornos mentales orgnicos, incluyendo los sintomticos

F10-F19: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al

consumo de sustancias psicotrpicas

F20-F29: Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos con ideas

delirantes

F30-F39: Trastornos del humor (afectivos)

F40-F49: Trastorno neurticos, somatomorfos, y secundarios a

situaciones estresantes

F50-F59: Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones

fisiolgicas y a factores somticos

F60-F69: Trastornos de la personalidad del adulto y de su

comportamiento

F70-F79: Retraso mental

F80-F89: Trastornos del desarrollo psicolgico

F90-F98: Trastornos del comportamiento y de las emociones al

comienzo de la infancia y de la adolescencia

CUADRO 3Probables problemas psiquitricos prioritarios en Mxico

Problema Prevalencia estimada

Demencias 5% en mayores de 65 aos

Abuso y dependencia del alcohol

y de las drogas

Esquizofrenia 1%

Trastornos bipolares 2%

Depresin alguna vez en la vida 5 a 10%

Trastornos de ansiedad alguna vez en la vida 30%

Trastornos somatomrficos 10%

Retraso mental 1%

Trastornos hipercinticos 3 a 5%

Otros trastornos en la infancia

y en la adolescencia


Nacional de Enfermedades Neurolgicas yPsiquitricas en los servicios mdicos, e informde una prevalencia general de 4.43% de trastornosde esta ndole entre la poblacin estudiada (28). Dosencuestas posteriores (1964, 1968): la primera enburcratas y la segunda en poblacin del sectormilitar de la ciudad de Mxico, propusieronprevalencias notablemente mayores de 33 y 23%respectivamente (5). Durante la realizacin de laprimera Encuesta Nacional de Adicciones (1988) sellev a cabo la Encuesta Nacional de Salud Mentalen una submuestra probabilstica compuesta por 2025 adultos de entre 12 y 65 aos de edad, que res-pondieron a un cuestionario estandarizado que ex-ploraba importantes reas de psicopatologa (6). Al-gunos de sus resultados (cuadro 4) destacan lamagnitud e importancia de los problemaspsicticos, la epilepsia, la depresin y los trastornosobsesivos.

En las encuestas en hogares de 1994, de Caraveo yMedina Mora (7), se report una prevalencia generalde trastornos psiquitricos de 36%, y de este porcen-taje, 26% slo tena un trastorno, y 10% dos o mstrastornos. Las siguientes tasas para cada 100 habitan-tes adultos fueron: agorafobia, 2.6; fobia social, 2.6;fobias especficas, 4.7; pnico, 1.9; ansiedad generali-zada, 3.2; trastorno obsesivo compulsivo, 1.3; mana,1.2; depresin, 8.0 y distimia 4.3.

Estos autores proponen que la prevalencia global delos trastornos mentales en la poblacin mexicana esde alrededor de 25%, y que predominan los trastornosdepresivos, la ansiedad y la adiccin al alcohol.

Los diagnsticos ms frecuentes encontrados en unaencuesta nacional de pacientes psiquitricos hospitali-zados (60% hombres y 40% mujeres) (5), fueron:

Esquizofrenia 32% Retardo mental 32%

Psicosis orgnica crnica 28% Epilepsia 12% Dependencia de las drogas 7% Dependencia del alcohol 6% Demencias 4%

En 59% de la muestra se catalog la enfermedadcomo crnica, y 40% de los enfermos deban perma-necer internados por largo tiempo.

En los servicios de la consulta mdica general y es-pecializada se cuenta con informes sobre la morbilidadmental. En una muestra de la consulta externa de 11hospitales psiquitricos, Gutirrez y Tovar (1984) en-contraron que entre 1973 y 1978 los diagnsticos msfrecuentes fueron la epilepsia (17.4% hombres, 19.4%mujeres), la esquizofrenia (15.4% hombres, 15.2%mujeres), la neurosis (14.8% hombres, 28% mujeres) yel retardo mental (12.7% hombres, 10.9% mujeres) (15).

En 1986 Gutirrez y Barilar publicaron cifrasilustrativas de los principales trastornos mentales aten-didos en unidades de primer nivel de atencin de laciudad de Mxico, en el ao de 1981 (13). Indicaronque los trastornos ms frecuentes haban sido los de laconducta infantil (24% hombres, 13.5% mujeres), lostransitorios de adaptacin (14% hombres, 12% muje-res), y el retardo mental (8.5% en ambos gneros).

Esta muestra incluy un alto porcentaje de pacien-tes (18% de hombres y 13% de mujeres) con snto-mas especiales no clasificables, que incluyeron tras-tornos especficos del aprendizaje. Padilla y Pelez(1985) estimaron en 43% la prevalencia de trastornospsiquitricos en los pacientes que acudan a una uni-dad de medicina familiar del Instituto Mexicano delSeguro Social, de los cuales, 19% era de neurosis, 10%de reacciones de adaptacin y 4.6% de trastornos de lapersonalidad (23).

LA ATENCIN PRIMARIA EN LA SALUD MENTAL

El compromiso de Alma-Ata, en 1978, de que hubierasalud para todos en el ao 2000, se basaba en el impul-so que se le dara en los siguientes aos a la atencinprimaria a la salud. La influencia de esta propuestasobre las polticas sanitarias de los pases que hicieroneste compromiso fue definitiva. De acuerdo con laOMS, la salud mental se incluy desde entonces en lalista de las prioridades de la atencin primaria (1).

El nfasis en la atencin especializada para los pro-blemas de salud mental, y la poca importancia que tra-dicionalmente se concedi a la atencin primaria,ya se han comentado reiteradamente, por lo queGuerra de Macedo, Levav y Restrepo (1994),indican que las ventajas de ofrecer servicios de salud

CUADRO 4Porcentaje de trastornos mentales entre la poblacin adul-ta de las zonas urbanas de Mxico

Trastorno Hombres Mujeres Total

Depresin con retardo mental 0.5 1.1 0.9

Depresin neurtica 1.6 5.0 3.7

Depresin psictica 0.8 0.6 0.7

Epilepsia 3.4 3.9 3.7

Mana 0.3 0.2 0.2

Probable depresin psictica 1.5 3.0 2.5

Probable esquizofrenia 1.2 0.9 1.0

Psicosis inespecfica 0.7 0.6 0.6

Probable psicosis 3.2 2.6 2.8

Probables trastornos limtrofes 1.6 0.8 1.1

Trastorno de ansiedad 0.3 1.6 1.1

Trastorno bipolar 0.7 0.6 0.6

Trastorno obsesivo 1.6 3.0 2.5

Fuente: Caraveo y cols. 1994 (10)


mental por intermedio de la atencin primaria sontan obvias en la actualidad que toda discusinadicional se tornara redundante (15).

En efecto, la necesidad de reformar las polticasde atencin psiquitrica en los servicios de atencinprimaria llev a la OPS a convocar a los pases dela regin a una conferencia especial parareestructurar los servicios psiquitricos, en Caracas,Venezuela, en 1990. De esta reunin surgi laDeclaracin de Caracas, adoptada por los pasesrepresentados, Mxico entre ellos, que proponevincular estrechamente la atencin psiquitrica a laatencin primaria, enmarcndola dentro de lossistemas locales de salud (19).

Sin pretender iniciar una polmica puede decirse que,hasta el momento, los avances en esta tarea, cuandomenos en el caso de Mxico, han sido limitados; y paraexplicar tal limitacin vale la pena considerar algunosconceptos e intentar relacionarlos con los escasos pro-gresos (16).

La atencin primaria a la salud debe tener las si-guientes caractersticas:

Basarse en mtodos y tecnologas cientficamentefundados.

Estar al alcance de todos los individuos, familiasy comunidades.

Tener un costo accesible. Por el riesgo que representa, dar atencin

programada y anticipatoria a la poblacin. Promover la participacin de la comunidad

dndole un papel protagnico.

La atencin psiquitrica s se ha ocupado de losdaos a la salud mental, ha proporcionado susservicios cuando se le solicitan; ha atendido apacientes escasamente informados sobre elcuidado que deben dar a su salud mental y, por lotanto, poco participativos; ha prevalecido laprctica individual, aunque se pretenda trabajar enequipo; los servicios especializados estn casidesvinculados de los servicios del primer nivel deatencin y no se puede afirmar que la atencin psi-quitrica se encuentre al alcance de todos, pues esun hecho que su costo no es accesible ni para losusuarios ni para los sistemas de salud.

Por otra parte, los programas de atencin psiquitri-ca en Mxico se han basado en el dficit adaptativo delos pacientes y en la evidente discapacidad que les ge-nera su enfermedad mental, como los trastornospsicticos y el retardo mental, sin ocuparse de las ne-cesidades producidas por la forma de percibir suestado de salud. La ansiedad en sus diversas formas,la depresin y los trastornos somatomrficos sonalgunos ejemplos de estas necesidades. Por ser el

eje de la atencin, el hospital psiquitrico quepersiste en custodiar a las personas con secuelas ydiscapacidad, recibe una buena parte de los recursosde que se dispone, en detrimento del desarrollo deotras tecnologas necesarias para los demstrastornos mentales.

A continuacin se enumeran los 8 programas quedebe haber en los servicios de atencin primaria, parala atencin de los trastornos psiquitricos (22):

Extensin de la cobertura de los servicios desalud y mejoramiento del ambiente.

Organizacin y participacin de la comunidad. Desarrollo de la articulacin intersectorial. Desarrollo de la investigacin y de las tecnologas

apropiadas. Disponibilidad de insumos y equipos. Formacin y utilizacin de recursos humanos. Financiamiento del sector. Cooperacin internacional.

Hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de estosincisos, en relacin con la problemtica de la saludmental, rebasa los alcances de este documento, peroes indudable que en el campo de los trastornos psi-quitricos no se ha trabajado en esta direccin,excepto en los programas de prevencin delalcoholismo, del tabaquismo y de la farmacodepen-dencia.

Para enfrentarse a la demanda de atencin generadapor la enfermedad mental, pueden considerarse losmodelos existentes que intentan explicar elfenmeno. Uno de los ms respetables es el de losingleses David Goldberg y Peter Huxley, quienesproponen que el portador de un trastorno mentalse ubica en determinado momento en uno de cinconiveles; el paso de un nivel a otro est condicionadopor cuatro diferentes filtros (cuadro 5). A pesar deque este modelo no ha sido desarrollado en Mxicoy, por consiguiente, no toma en cuenta lascondiciones de nuestro sistema de salud, puede sertil para hacer algunas consideraciones (12).

De acuerdo con las muestras aleatorias de la co-munidad, la prevalencia anual de personas contrastornos mentales es de 250 por cada mil habitantes.A esta situacin epidemiolgica se le denomina NivelI, por la percepcin que la persona y la comunidadtienen de una determinada enfermedad. El primerfiltro por el que pasan estas 250 personas loconstituye su propia concepcin de la enfermedad,su percepcin de los sntomas y la de su gravedad.Como resultado de ello, el enfermo que buscamejorar su salud constituye el Nivel I, y el individuoclave en este primer filtro es el enfermo. El NivelII lo constituyen las 230 personas que, de la cifra


original de 250 personas afectadas, llegan a un serviciode primera atencin. Esta cifra, que equivale a lamorbilidad psiquitrica total en los servicios deatencin del primer nivel, se estima en 230 perso-nas; el individuo clave en el segundo filtro paraestas 230 personas es el mdico de la atencin primariaque le detecta la enfermedad, lo diagnostica y seresponsabiliza de atenderlo. El Nivel III es el resul-tado de esta operacin y recibe el nombre demorbilidad psiquitrica conspicua. Est formado por140 personas, el 56% de las 250 iniciales. El tercerfiltro lo constituye el mdico de atencin primaria,que decide enviar a 17 de estas personas de la muestra

original a la consulta psiquitrica (6.8% de los 250sujetos originalmente enfermos). El Nivel IV, estconstituido por estos 17 pacientes psiquitricos,quienes, finalmente, accedieron al nivel IV, y pasarnpor un cuarto filtro, en el que el individuo clave esel psiquiatra que decidir si deben ingresar a unhospital psiquitrico. El Nivel V lo constituyen lospacientes psiquitricos hospitalizados, estimados enslo 6 personas de cada 1 000, esto es, 2.4% de las 250originalmente enfermas, y 0.6% de la poblacin total.En este flujo de usuarios de servicios de salud,contarn los factores que puedan afectar al individuoclave en cada filtro, esto es: la confianza en la capacidad

Nivel Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V

Descripcin Morbilidad Morbilidad Morbilidad Total de Pacientes

en las muestras psiquitrica psiquitrica pacientes psiquitricos

aleatorias total, atencin conspicua psiquitricos ingresados

primaria

Prevalencia

anual por 250 230 140 17 6

1,000 Habs.

Filtros 1er. filtro 2do. filtro 3er. filtro 4to. filtro

Caracters- Caracters- Deteccin Enviados Hospitalizados

ticas de los ticas de la de la al psiquiatra

4 filtros enfermedad enfermedad

Individuo El enfermo El mdico El mdico El psiquiatra

clave de atencin de atencin

primaria primaria

Factores Gravedad Tcnicas de Confianza Disponibilidad

que afectan y tipo de entrevista. en la propia de camas.

al individuo sntomas. Factores de capacidad Disponibilidad

clave Estrs personalidad, de resolver. de servicios

psicosocial. formacin y Disponibilidad psiquitricos

Patrones actitudes. y calidad de comunitarios

aprendidos los servicios adecuados.

de la psiquitricos.

conducta Actitudes

de la hacia los

enfermedad. psiquiatras.

Otros Actitudes de Patrn de Patrn de Patrn de

factores los familiares. sntomas sntomas sntomas

Disponibilidad presentados. del paciente. del paciente.

de servicios Caractersticas Actitudes del Riesgo para

mdicos. socio- paciente s o para otros.

Posibilidad demogrficas y de la Actitudes

de pagar el del paciente. familia. del paciente

tratamiento y de la

familia.

Retraso en la

llegada del

asistente

social.

Cuadro 5

Modelo de Goldberg y Huxley


del mdico general o la disponibilidad de serviciospsiquitricos para los pacientes del tercer filtro, y ladisponibilidad de camas psiquitricas para el pacientedel cuarto filtro.

El modelo de Goldberg y Huxley deja claro quela capacidad resolutiva debiera concentrarse en elmdico de la atencin primaria. Esta propuestatiene especial importancia si se toma en cuenta quesurge a pesar de que el sistema de salud del pas delos autores cuenta con mayores recursos paraofrecer atencin especializada que nuestro pas. Lapropuesta obliga, adems, a considerar el problemade la capacidad del mdico de la atencin primariapara resolver problemas psiquitricos, quetradicionalmente ha sido muy limitada por el tipode formacin mdica que ofrece la mayor parte delas universidades en Mxico. Podra estimarse queen nuestro pas slo reciben atencin psiquitricalos usuarios de los servicios de salud que acceden alos niveles IV y V, menos de 10% de las personascon problemas de salud mental a los cuales sedestina la mayor parte de los recursos.

LA ATENCIN ESPECIALIZADA

Los servicios especializados en psiquiatra de Mxicopresentan un panorama heterogneo en el quehabra que distinguir los servicios pblicos de losprivados. Entre estos ltimos predominannotablemente la consulta de los psiquiatras, que seconcentra en las grandes ciudades, como la ciudadde Mxico, Guadalajara, Monterrey, otras capitalesy las principales ciudades de los estados, por lo quelas ciudades medianas y pequeas no cuentan conpsiquiatras.

El nmero de hospitales psiquitricos privadoses muy reducido, y slo los hay en algunas ciudadesdel pas. Ultimamente ha aumentado el nmerode clnicas dedicadas exclusivamente al tratamientode los adictos a las drogas.

Entre los servicios psiquitricos pblicos se en-cuentran los de los sistemas de seguridad social(IMSS e ISSSTE), y los de la Secretara de Salud,que atiende a la poblacin que no pertenece a esesistema. En el Instituto Mexicano del Seguro So-cial (IMSS), en el Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE)y en los sistemas de seguridad para los trabajadoresde los gobiernos de los estados, predominan losservicios de consulta externa. Unicamente el IMSStiene servicios de hospitalizacin en la ciudad deMxico, Guadalajara y Monterrey. En el resto delpas la hospitalizacin psiquitrica es privada o est

a cargo de la Secretara de Salud.Los servicios psiquitricos operados por la Secre-

tara de Salud o por los gobiernos estatales, que desdeantes de la descentralizacin ya operaban sus propiosestablecimientos, se distribuyen a la inversa, pre-dominando los hospitales psiquitricos sobre losservicios exclusivamente de atencin externa,aunque cubren, desde luego, el servicio de consulta.En ellos priva la heterogeneidad en todos losaspectos: en las caractersticas fsicas de losinmuebles, el nmero de camas y consultorios y suproporcin en relacin con la poblacin, el personalde que disponen, sus recursos financieros y suscostos, y hasta sus lineamientos de operacin, suproductividad y su impacto en la comunidad. Lavoluntad de regular los servicios que prestan fructi-fic, primero, en una Norma Tcnica (1986) y, pos-teriormente, en la Norma Oficial Mexicana (1995).

La creacin de estos hospitales psiquitricos bus-caba responder a necesidades diferentes de lasactuales, y se basaba en lineamientos tcnicos quehan ido perdiendo validez, de tal manera que handebido enfrentarse a la necesidad de cambiar, conmayor o menor fortuna, el modelo clsico asilar,de custodia permanente a los discapacitados, yadaptarlos a los llamados hospitales granja del tipode principios de los aos sesenta, aunque esteesfuerzo ha resultado desafortunado. Se invertamucho dinero para pocos usuarios, los logros eranreducidos, y de manera tcita se admita que laspersonas discapacitadas, por este solo hecho, debanser responsabilidad del estado. Al deterioroadaptativo, resultado de sus enfermedades, se sumel deterioro que implicaba vivir en institucionescerradas, cuyos recursos dependan de las crisis eco-nmicas. Al final slo se atenda a una pequea pro-porcin del total de los enfermos mentales graves,y era poco lo que se consegua aparte de su custodia(24, 26).

Los principales problemas de la atencin especia-lizada son los siguientes:

El hospital psiquitrico era el eje alrededor delcual giraban los programas y los servicios.

Los hospitales psiquitricos tenan un grannmero de camas, de consultorios, de personaly de otros recursos, con grandes reas deinfluencia, por lo que eran poco accesibles,concentrndose en los problemas administrati-vos y las dificultades financieras.

El hospital psiquitrico deba haberse ocupadoms de la custodia de los discapacitados que deltratamiento mdico especializado de los trastor-nos mentales.


El hospital psiquitrico limitaba sus servicios aunas cuantas formas de patologa, particularmentelas de tipo psictico.

El nmero y la disponibilidad de profesionistasespecializados en salud mental: mdicos, psiclo-gos, trabajadores sociales y enfermeras es, entrminos generales, insuficiente, particularmenteen los servicios de los institutos de seguridadsocial.

Sabemos que este esquema debe reformarse a fon-do, pero eso no basta, por lo que las modificacioneshan sido lentas, aunque hay consenso acerca de ladireccin que debe seguirse (18):

Vincular al hospital psiquitrico con la red deservicios de salud, especialmente con los deprimer nivel.

Poner nfasis en las actividades de atencinexterna.

Diversificar los programas de atencin ms alldel tratamiento de enfermos psicticos o conretardo mental.

Invertir en mejorar la infraestructura y el equipa-miento.

Abandonar la custodia permanente de losdiscapacitados como poltica de atencin.

Puede decirse que en mayor o menor medida,los hospitales estn cambiando en esa direccin, peroel rezago es innegable, lo que ha generado unapolmica que evade los verdaderos temas de interspara centrarse en la atencin y en la custodiapermanente que el estado debe ofrecer a las personasdiscapacitadas por una enfermedad mental. Taldiscusin es completamente irrelevante. Nadie dudaque hay que satisfacer las necesidades de losdiscapacitados, pero convertir este problema en lanica meta de las polticas y de los recursos para lasalud mental, no parece lo ms conveniente. Valela pena tomar en cuenta que una tarea de estanaturaleza, corresponde ms al campo de laasistencia social que al de los programas de atencina la salud.

LOS PROYECTOS

Se han enumerado aqu algunas propuestas especfi-cas para los prximos aos, pero es necesario aclararque stas no constituyen un programa ordenado y sis-tematizado. Se trata, sencillamente, de sealar algunosproyectos prioritarios, que pudieran modificar demanera favorable la situacin que prevalece.

La v i g i l an c ia ep id emio l g i ca

Sera injusto decir que en nuestro pas no se hanhecho investigaciones relativas a la epidemiologade los problemas psiquitricos. Por el contrario, sehan publicado en forma sistemtica datos y cifrassobre algunas enfermedades. Pero eso no quieredecir que contemos con un diagnstico claro ysuficientemente documentado de la llamadamorbilidad mental. Es necesario desarrollar unavigilancia epidemiolgica de los principalestrastornos mentales, con el fin de disponer de da-tos que permitan evaluar su magnitud y trascen-dencia, as como los factores condicionantesrelacionados con ellos (27), para lo cual se sugiere:

Generar, propiciar, alentar, apoyar y coordinarla realizacin de encuestas.

Coordinar la obtencin y el procesamiento deinformacin relativa a la morbilidad atendidaen las unidades de salud de primer nivel o en lasespecializadas.

Impulsar el desarrollo de la investigacin de losfactores que condicionan la patologa mental.

Educa c i n p r e v en t i va en sa lud men ta l

Para desarrollar la educacin en salud mental no serequiere de personal especializado, ya que puede res-ponsabilizarse de ella al personal de los servicios deprimer nivel. Es conveniente contar con personal quecoordine ste y otros programas de salud mental en lasunidades de primer nivel. Para ello vale la pena recor-dar la propuesta de Durn, relativa a la formacin delpsiclogo y su papel en la atencin primaria a la salud,que indica la manera de incorporar al paciente a estetipo de unidades y servicios (8). En el campo de lapatologa mental es frecuente confundir la educacinpara la salud con la informacin acerca de las enfer-medades mentales, sus caractersticas y las pautas paradiagnosticarlas y tratarlas, por lo que los siguientes te-mas que evaden esta tendencia nosolgica, pueden sertiles en la educacin preventiva para la saludmental:

Desarrollo infantil. Adolescencia. Sexualidad. Pareja y familia. Abuso de alcohol y drogas. Violencia. Accidentes, estrs. Personalidad y enfrentamiento a los conflictos. Tiempo libre y esparcimiento.


Diagn s t i c o t emprano y t ra tami en t oopo r tuno d e l o s t ra s t o rno s p s i c t i c o s

Vale la pena considerar los antecedentes de los pro-gramas de atencin primaria para las enfermedadesgraves y con gran prevalencia entre la poblacinmexicana, como los de la fiebre reumtica, latuberculosis, la lepra, la diabetes o la hipertensinarterial. Los servicios de salud para estos problemashan debido recorrer desde la vigilancia epidemio-lgica, la concientizacin y el desarrollo de tecno-logas para combatirlos, hasta su incorporacin ala atencin primaria. Los problemas de tipopsictico, en particular la esquizofrenia, tienen unaprevalencia elevada, son progresivos y generandiscapacidad severa con deterioro evidente de lacalidad de vida del enfermo y de su familia.Adems, tienen un alto costo para los servicios desalud, sobre todo por concepto de hospitalizacin.Aunque sea complicado romper con el enfoquetradicional de la atencin especializada, es necesarioque en los servicios de primer nivel de atencin seconozcan estos problemas, para que puedan detec-tarse oportunamente y aplicar los recursostecnolgicos indicados, entre los que destacan: lafarmacoterapia y el entrenamiento familiar conmodelos psicoeducativos, como el de Hogarty yotros.

A estas medidas habra que agregar la vinculacinde los servicios de primer nivel con el hospital psi-quitrico, para resolver en poco tiempo las crisis paralas que se requiera esta alternativa. De continuar conel esquema vigente ser imposible ofrecer una verda-dera cobertura para estos trastornos en los serviciosde salud (16, 18).

Ps i c o f rmaco s en l a a t en c i n d e p r ime r n i v e l

La idea no es nueva, pues autores como Saraceno, Coeny Tognoni han elaborado cuadros bsicos de psico-frmacos para el personal mdico de las unidades deprimer contacto (26). Son impresionantes los avancesen el tratamiento farmacolgico de una amplia varie-dad de padecimientos psiquitricos, y es lamentableque slo el psiquiatra pueda prescribirlo ya que, comohemos visto, son muy pocos los pacientes que tienenacceso a l. Los escasos conocimientos del mdicogeneral y familiar sobre los psicofrmacos son un granobstculo, pero la capacitacin y la asesora sobre estetema pueden remediar este problema. No se trata deconocer una cantidad abrumadora de sustancias, sinode entrenar al mdico en el manejo de por lo menosdos diferentes sales de antipsicticos, ansiolticos yantidepresivos.

La a t en c i n a l o s t ra s t o rno s men ta l e sen l a in fan c ia

Los trastornos mentales que se inician en la infanciay en la adolescencia no siempre desaparecen alterminar estas etapas de la vida. Sus rasgos puedenpersistir durante mucho tiempo, generandodesadaptacin e insatisfaccin. Los trastornos pordficit de atencin, los trastornos del aprendizaje,la ansiedad y la depresin son algunos ejemplos. Lapoblacin infantil acude constantemente a losservicios de primer nivel, por lo que sta es unaexcelente oportunidad para monitorear sudesarrollo, detectar oportunamente sus desviacionesy proporcionarle ayuda mdica, psicolgica ysocial. La institucin debe poner sus recursostecnolgicos a disposicin del personal,familiarizarlo con ellos, y apoyarlo con serviciosespecializados cuando sea necesario.

Prev en c i n , d e t e c c i n y mane j o

d e la ans i edad y la d epr e s i n

Se ha documentado la frecuencia con la que se presen-tan estos problemas en la consulta mdica de primernivel, complicando el diagnstico y el tratamiento delos pacientes afectados, y la incapacidad laboral queocasionan (23, 27). Esta situacin tambin es frecuen-te en los hospitales generales, en donde no siemprecomprenden sus quejas, detectan sus trastornos o lesdan tratamiento. La depresin se ha relacionado conalgunas causas de mortalidad, entre las que destaca elsuicidio, as como con diversas formas de morbilidad.Como en otros proyectos, debe iniciarse de inmediatoel diseo de programas, el acceso supervisado a losmtodos diagnsticos, al manejo de los frmacos y almanejo psicosocial.

El ho sp i ta l p s iqu i t r i c o mode rno

Adems del anlisis documentado y fundamentadode las condiciones que prevalecen en muchos hospita-les psiquitricos de nuestro pas y del resto delmundo, stos han sido objeto, durante muchos aos,de crticas frecuentemente infundadas, injustas y atal grado extremas, que ha llegado a proponerse quese prescinda completamente de ellos. Estamos lejosde adoptar esta postura, pues reconocemos losproblemas que han enfrentado estas instituciones yel mrito que les corresponde, pero es necesariomodernizarlos y definir su funcin en los prximosaos, as como su responsabilidad.

Comenzaremos distinguiendo entre la necesidadde los pacientes de recibir atencin mdica, y sus


necesidades de tipo social-asistencial. Aun compren-diendo que no es fcil distinguir entre estas dos ne-cesidades, sabemos que le corresponde a las unidadesespecializadas en la atencin de padecimientos psi-quitricos, estudiar profundamente a los enfermos,diagnosticarlos con precisin de acuerdo con las cla-sificaciones en boga, y ofrecerles alternativas de tra-tamiento que eviten los daos consecutivos de estospadecimientos, o rehabiliten a los pacientes (3). Estaenfermedad puede generar discapacidad y dificultaden los pacientes para adaptarse, pero no puedepretenderse que sean los hospitales los que loscustodien y los atiendan a ellos y a sus familias, dela misma manera que nadie esperara que unhospital general se hiciera cargo de las necesidadesasistenciales de sus usuarios.

En el proceso de redefinir la misin del hospitalpsiquitrico, hay diversas propuestas:

Los hospitales de especialidades no son el lugarapropiado para aliviar las carencias provocadaspor la discapacidad, aun cuando la hayaproducido la enfermedad.

Debe definirse lo ms claramente posible eltiempo indispensable de hospitalizacin pararesolver la agudizacin de las enfermedadesmentales.

Es conveniente desarrollar protocolos de trata-miento interdisciplinario para los diversossndromes, que permitan, hasta donde seaposible, homogeneizar la atencin y evitar laimprovisacin y el empleo inadecuado de losrecursos.

Es necesario dotar a los hospitales de material yequipo acordes con los avances tecnolgicos parael diagnstico, el tratamiento y la investigacin.

Es recomendable que cada hospital, adems desu labor de atencin mdica, sea una unidad deenseanza y entrenamiento para el personal desalud, ya que esta actividad elevar notablementela calidad de los servicios.

Debe haber esquemas de financiamiento quegaranticen el cumplimiento de los programasde mantenimiento y conservacin, dotacin deinsumos y renovacin de mobiliario y equipo,proveniente de diversas fuentes, tales como laventa de servicios a instituciones pblicas yprivadas de seguridad social, dotando a lasunidades de las facultades administrativasnecesarias para manejar sus recursos.

Apoyo so c ia l a l o s pa c i en t e s d i s capac i tados

d eb ido a una en f e rmedad men ta l

Siempre se ha reconocido que la esquizofrenia es la

enfermedad mental que genera ms discapacidad,pero hay otros padecimientos, como los trastornosbipolares, el retardo mental, e incluso algunas otrasformas de patologa como la depresin y laansiedad, que tambin la generan. Si bien se requieredefinir el papel que desempean los hospitalespsiquitricos en la atencin a los enfermos mentales,ello no implica que la poltica sanitaria sea la deabandonar a los discapacitados. La atencin a estetipo de personas parece corresponder ms a laasistencia social, sobre todo si se consideran losadelantos jurdicos y tcnicos en esta disciplina.Propiciar, regular y alentar el apoyo social a losenfermos mentales es, indudablemente, una tareaque le corresponde al estado, aunque ya empiezana formarse agrupaciones de familiares de pacientes,centros de da, talleres protegidos e, incluso,albergues temporales o permanentes. Estas organi-zaciones deben localizarse en la misma comunidadcomo prueba de la preocupacin de los ciudadanospor sus enfermos. Debe evitarse la polmica entreestas organizaciones y su labor de apoyo social, ylos hospitales psiquitricos y su atencin mdica,ya que, aunque de naturaleza diferente, ambas soncomplementarias.

REFLEXIONES FINALES

La atencin psiquitrica en Mxico ha pasadode la creacin y operacin de servicios, por lainstalacin y el desarrollo de su normatividad yasesora, hasta la coordinacin, sin que duranteeste trayecto haya podido operar programas yacciones de alcance nacional. En los prximosaos se coordinarn dichos programas,respetando la descentralizacin operativa yreservndose la facultad de normar, asesorar,supervisar y evaluar.

A pesar de los esfuerzos que se han hecho eneste campo, las actividades de vigilanciaepidemiolgica y atencin primaria a la saludmental estn rezagadas si se les compara con losque se han hecho para desarrollar otrosprogramas prioritarios de salud. La desvincula-cin entre stos y los dems servicios de salud espatente, por lo que es necesario dar a conocer elpanorama epidemiolgico mexicano en materiade salud mental, y abordar estos problemas enla atencin primaria, que parece ser la mejormanera de garantizar la accesibilidad a estosservicios, y responsabilizar a la comunitaria.

Los servicios de atencin psiquitrica especiali-zada han sido muy importantes para resolver


los problemas que no pueden atenderse en elnivel primario, para capacitar al personal desalud y para desarrollar mtodos de diagnsticoy tratamiento, pero es conveniente modernizarlos servicios de atencin psiquitrica, para lo cuales necesario apoyarlos por medio de organiza-ciones comunitarias, pblicas y privadas, que denapoyo social a los enfermos y a sus familiares.

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Documents

La Atención Psiquiátrica en México