La comunicazione in situazioni di emergenza · Quali peculiarità in contesti di Comunicazione emergenza-urgenza? 1 sperare ardentemente in qualcosa 2 essere urgente, pressante; incombere

U i O l i G t t i l di d ?Urgenze in Oncologia Gastroenterica: un lavoro di squadra?

“La comunicazione in situazioni di emergenza”

Dott. Marco Gonella S.C. Oncologia Ospedale S.G. Bosco A.S.L. Città di Torino

IndiceP hé f i ll i i ?• Perché formarsi nella comunicazione?

• Quali peculiarità della comunicazione in situazioni di emergenza urgenza?emergenza urgenza?

• Quali problemi da risolvere?• Quali difficoltà e quali proposte nella comunicazione in

chirurgia d’emergenza?• Comunicazione: un lavoro si squadra?

Dott. Marco Gonella S.C. Oncologia Ospedale S.G. Bosco Torino

Perché formarsi nella comunicazione?Esiti Riferimenti

Maggiore soddisfazione per le cure mediche e migliore capacità di ricordare le informazioni

(Coleman et al., 2002; Haskard et al., 2008; Shilling et al 2003)ricordare le informazioni 2008; Shilling et al., 2003).

Riduzione dei contenziosi dovuti a malpractice (Amday et al., 2002; Levinson et al., 1997; Meruelo, 2008)

Mi li t t l i t i di (Alb ht t l 1999 R kd h l tMigliorata competenza per la sperimentazione medica (Albrescht et al., 1999; Ruckdeschel et al., 1996)

Diminuzione delle probabilità che i pazienti possano ricevere cure mediche futili alla fine della vita

(Emanuel et al., 2002; Jirillo et al., 2005; Wright et al 2008)mediche futili alla fine della vita 2005; Wright et al., 2008)

Ridotto burn out dei curanti in condizioni di stress e di scarsità di risorse

(Grigs et al., 2009; Ramirezet al., 1995)

A t t ità d l t di ff t ti diffi ili il (B k A ld 2006° 2006b B il tAumentata capacità del curante di affrontare argomenti difficili come il passaggio del paziente a trattamenti solo palliativi

(Back, Arnold, 2006°, 2006b; Baile et al., 2011)

Miglioramento del lavoro di gruppo tra i membri dell’équipe oncologica (Catt et al., 2005)

Aumentata sensazione, da parte dei pazienti di, di venire supportati nei momenti di crisi legati alla patologia oncologica

Baile, 2008; Zachairae et al., 2003)

Quali peculiarità in contesti di

Comunicazione

emergenza-urgenza?

1 sperare ardentemente in qualcosa2 essere urgente, pressante; incombere

[dal latino «communicare»]: mettere in comuneg , p ;

3 procedere verso un luogo, spingersi, dirigersi4coccuparsi di qualcosa con insistenza5cstringere, chiudere6 essere vicino essere limitrofo essere prossimo

abilità, competenze; dubbi, preferenze e aspettative

6 essere vicino, essere limitrofo, essere prossimo7 sostenere un'opinione, insistere su qualcosa8 incaponirsi, ostinarsi, essere insistente 9sospingere, premere, far avanzare, attaccare

i ticon accanimenti10 tormentare, straziare11 calpestare12 pressare, braccare, tallonare, spingerep , , , p g13 rinserrare, comprimere


Background … quali problemi da risolvere?• Il 20% dei pz. < 65 anni sottoposti a chirurgia addominale urgente o emergente muoiono entro 30

giorni (Finlayson, et al., 2007; Massarweh et al., 2009) e quelli che sopravvivono sono spesso appesantiti dalla perdita dell'indipendenza. (In Robinson et al., 2011; Farhat et al., 2012).

• Nonostante i pazienti gravemente malati diano priorità alla QOL (Shah et al., 2015; Olsen, 2013), il 31,9% dei pz. < 65 anni ha subito un intervento chirurgico nell'ultimo anno di vita e quasi 1 su 10 ha subito un intervento chirurgico nell'ultima settimana di vita (Kwok et al., 2011). (In Morris, R. S Ruck J 2018)S., Ruck, J, 2018).

• Trattamenti aggressivi continuano ad essere ampiamente somministrati a pz. che non sono adeguatamente informati dello stato del loro cancro o degli obiettivi del loro trattamento (Chou et al., 2017).

• Nonostante i documentati benefici delle cure palliative: migliore gestione dei sintomi, migliori esiti psicosociali della qualità della vita e tempo di sopravvivenza più lungo, esiste una pervasiva sottoutilizzazione delle cure palliative per i pz. con cancro avanzato (Temel et al., 2011; Epstein et al., 2017)» (In Chou et al 2017). Si avverte la paura «di non fare nulla» o di abbandonare il pz. (Cauley et2017)» (In Chou et al., 2017). Si avverte la paura «di non fare nulla» o di abbandonare il pz. (Cauley et al. 2016).

• Può accadere che i chirurghi operino alcuni pz., anche quando non pensano che l’intervento possa aiutarli, per aiutare le loro famiglie a far fronte al momento critico. Alcuni pz. Sono infatti disposti a sottoporsi a trattamenti anche in asi i se pensano che q esto rid rrà la sofferen a dellaa sottoporsi a trattamenti, anche invasivi, se pensano che questo ridurrà la sofferenza della loro famiglia. (Weiner et al., 2006).


Angosce molto intense possono mutilare il

senso di realtà.Risulta difficile

COLLOCARE LACOLLOCARE LA PROPRIA

ESPERIENZA NELESPERIENZA NEL TEMPO.

GUARIRO’/A’?QUANTO TEMPO MI/GLI RESTA!?MI/GLI RESTA!?

CRITICITA’ IN CHIRURGIAD’EMERGENZA

1 Non esiste una relazione preesistente tra il medico e il paziente

D’EMERGENZA1. Non esiste una relazione preesistente tra il medico e il paziente.2. I pazienti spesso non sono in grado di prendere le proprie decisioni a causa

della gravità della malattia.3. Frequentemente mancano precedenti decisioni consolidate sull'assistenza in

caso di emergenza (dichiarazione anticipata di trattamento, testamento biologico).

4. Rinunciare all'intervento chirurgico può significare morte certa per il paziente. 5. Tendenza a descrivere benefici e rischi della chirurgia, omettendo che i pazienti

non possano tornare alla funzionalità "normale" dopo l'interventonon possano tornare alla funzionalità normale dopo l intervento.Dott. Marco Gonella S.C. Oncologia Ospedale S.G. Bosco Torino

LE DIFFICOLTA’ DEI CHIRURGHI

i i à bb diffi il id ifi i i i i i i f il• Futilità: potrebbe essere difficile identificare situazioni in cui operare sia futile o accettare che sia davvero futile. «Penso che a volte la decisione più semplice sia fare qualcosa per il problema. Penso che la cosa più difficile sia accettare il fatto che probabilmente è inutile»

• Pressione esterna: da pazienti, familiari, colleghi, referenti e cultura istituzionale o sociale per continuare a fornire assistenza ai pazienti nonostante la futilità percepita.

• Pressione interna: desiderio di dare a un paziente anche la sottile possibilità di sopravvivere o eccessiva sicurezza nelle proprie capacità.


PROPOSTE DIPROPOSTE DI COMUNICAZIONE IN CHIRURGIA

1. Cercare il supporto di altri colleghi e/o di altri professionisti (oncologo, palliativista, psicologo) per conoscere passaggi di comunicazione precedenti [cosa si sono già detti con paziente e familiari] e/o fornire un secondo parere (Rachel et al 2018)paziente e familiari] e/o fornire un secondo parere (Rachel et al., 2018).

2. Discutere gli obiettivi del paziente e il modo in cui tali obiettivi si adattano ai costi e ai benefici dell’operazione (Cauley et al., 2016).

3. Coinvolgere i familiari nella comunicazione preoperatoria, dedicando un tempo a condividere con loro ciò che si è ascoltato/osservato del paziente, circa i suoi obiettivi in relazione ai costi e ai benefici dell’operazione (Cauley et al., 2016). p ( y , )

4. . Dott. Marco Gonella S.C. Oncologia Ospedale S.G. Bosco Torino

Osservazioni pre-intervento

Esempio Osservazioni post-intervento

Esempio

Presentazione delle opzioni

Il chirurgo descrive il problema proponendo l’i

«Per ottenere quanto necessario, abbiamo bi di

Il chirurgo propone l’intervento e una

l

«Abbiamo una scelta da fare: l’i L’ ll’intervento e

svalutando la soluzionenon chirurgica.

bisogno di un intervento. Se non lo facciamo la resta la possibilità di una cura

scelta non chirurgica, senza svalutare quest’ultima

l’intervento. L’altra opzione è che lei vada a casa sua, riceva cure atte apossibilità di una cura

compassionevole. Questa ovviamente non inciderà sul problema»

quest ultima. riceva cure atte a controllare i suoi sintomi, senza effettuare uninciderà sul problema» effettuare un intervento»

Collaborazione chirurgo -

Il chirurgo sostiene il paziente nelle sue

«È una tua decisione, quindi è la decisione

Il chirurgo fornisce supporto esplicito e

«Sto cercando di mettere a confrontochirurgo -

pazientepaziente nelle sue capacità decisionali, ma si limita a fornireinformazioni affinché

quindi è la decisione giusta. Io sono qui per darti informazioni in modo che tu possa

supporto esplicito e offre assistenza al paziente e alla famiglia nella

mettere a confronto le tue scelte, ma penso anche di poterti aiutare ad

sia lui a prendere la sua decisione definitiva.

pdecidere da solo.»

gdecisione

porientarle»

Osservazioni pre-intervento

Esempio Osservazioni post-intervento

Esempio

Descrizione del trattamento

Il chirurgo descrive i rischi dell’intervento, usando il calcolo della

«…il tasso di mortalità previsto è tra il

Il chirurgo usa storie per descrivere i risultati del trattamento include i

«Nelle migliori circostanze, resterebbe in ospedale per una o due settimane La sua età e itrattamento usando il calcolo della

probabilità per trasmettere la possibilità di eventi avversi. La

previsto è tra il 5 e il 10%...»

trattamento, include i problemi di salute cronici e la fragilità del paziente.Descrive la morte come un

due settimane. La sua età e i suoi problemi cardiaci potrebbero comportare un ricovero in terapia intensiva.

morte è descritta come un rischio dell’intervento chirurgico.

risultato del trattamento piuttosto che come un rischio.

Nello scenario peggiore tiriamo il tubo della respirazione, lei lotta con la tosse e le secrezioni che ha e può morire abbastanzache ha e può morire abbastanza velocemente».

Elicitazionedelle

Il chirurgo valutata la comprensione del

«Avete domande? La

Il chirurgo si informa su quale valutazione abbia

«Sta pensando alla differenza tra camminare e non

preferenzep

paziente, gli richiede di prendere una decisione egli domanda se sia disposto a tollerare gli

decisione che deve prendere è ..., è disposto ad accettare

qoperato il paziente circa i risultati che pensa di ottenere e circa gli effetti collaterali dell’intervento

camminare più? Perché per me questa è la grande differenza tra queste due [scelte] Lei cosa ne pensa?»disposto a tollerare gli

oneri del trattamentoad accettare ciò che comporta?»

collaterali dell intervento. pensa?»

Un lavoro di squadra? Comunicazione e multidisciplinarità q p

1. La tendenza a non condividere il sospetto diagnostico, in assenza di una diagnosi comprovata porta a una sorta di esclusione del malato Uno degli effetti più devastanticomprovata, porta a una sorta di esclusione del malato. Uno degli effetti più devastanti della malattia è l’imprevedibilità.

2. Ricevere in un solo momento tante informazioni può attivare una reazione pemozionale eccessiva e disfunzionale e rallentare il processo di adattamento alla malattia.

3 È auspicabile concordare il percorso comunicativo del singolo paziente tra le3. È auspicabile concordare il percorso comunicativo del singolo paziente tra le diverse unità operative coinvolte tanto quanto la gestione del programma terapeutico.

4. A ogni professionista è chiesto di responsabilizzarsi integrando le informazioni g p p gdisponibili, a partire dal sospetto diagnostico. Comprendere e accettare la malattia sarà facilitato dalla gradualità dell’informazione.

M ltidi i li ità i ifi f t i5. Multidisciplinarità non significa frammentazione. Dott. Marco Gonella S.C. Oncologia Ospedale S.G. Bosco Torino

Fattori protettivi per i sanitariFattori protettivi per i sanitari• Creare una giusta distanza ed accettare i propri limiti: non siamo né onnipotenti, né impotenti;

non possiamo sempre dare risposte risolutive né possiamo soccombere insieme ai pazientinon possiamo sempre dare risposte risolutive, né possiamo soccombere insieme ai pazienti.• Convivere con l’incertezza e la precarietà: porre limiti alle richieste di previsioni assolute e

matematiche sull’evoluzione della malattia, educare alla precarietà e all’impossibilità di prevedere e controllare ogni cosae controllare ogni cosa.

• Condivisione in équipe e multidisciplinarità: condividere la responsabilità della comunicazione e della gestione delle emozioni di malato e familiari alleggerisce il carico del singolo operatore e riduce il rischio di essere identificato dal paziente come il desiderato e potenziale salvatoreriduce il rischio di essere identificato dal paziente come il desiderato e potenziale salvatore.

• Riconoscere e raccontare le proprie emozioni: dare spazio a rabbia, impotenza, sconforto, desolazione e amarezza, ma anche fierezza e gratificazione di fronte a risultati positivi aiuta a padroneggiare la propria esperienzapadroneggiare la propria esperienza.

• Formazione e supervisione: riducono il disagio e l’imbarazzo, aumentano la competenza e il senso di autoefficacia.


GRAZIE PER L’ATTENZIONEDott. Marco Gonella: psicologo, psicoterapeuta, specialista in psicologia clinica,d t t tt di P i l i d ll R l i i I t li l F ltà didocente a contratto di Psicologia delle Relazioni Interpersonali presso la Facoltà diMedicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche, di Laboratorio delColloquio Clinico presso la Facoltà di Psicologia e di Psicologia Clinica Oncologica, Scuoladi S i li i i P i l i Cli i d ll'U i ità d li St di di T idi Specializzazione in Psicologia Clinica dell'Università degli Studi di Torino.Lavora come Psicologo Clinico presso le S.C. di Oncologia Medica e di Nefrologia e Dialisidell'Ospedale S.G. Bosco di Torino.È i i i i ’ i i i i iÈ presidente di Parole in Movimento onlus, un’associazione che realizza interventipsicosociali, gratuiti o a costi ridotti, per persone che attraversano momenti di crisi.

[email protected]


Bibliografia• Anfossi M., Verlato M.L., Zucconi A. (2008), Guarire o Curare. Comunicazione ed empatia in medicina. La meridiana,

Molfetta (BA), pp. 161-163.

• Biondi, M., Costantini, A., & Wise, T. N. (Eds.). (2013). Psycho-oncology. American Psychiatric Publishing.

Bi d J & C h C l S A (1990) Th th f ti d l f th di l i t i I M th d i t hi lt ti• Bird, J., & Cohen-Cole, S. A. (1990). The three-function model of the medical interview. In Methods in teaching consultation-liaison psychiatry (Vol. 20, pp. 65-88). Karger Publishers.

• Cauley, C. E., Block, S. D., Koritsanszky, L. A., Gass, J. D., Frydman, J. L., Nurudeen, S. M., ... & Cooper, Z. (2016). Surgeons' Perspectives on Avoiding Nonbeneficial Treatments in Seriously Ill Older Patients with Surgical Emergencies: A Qualitative Study Journal of palliative medicine 19(5) 529-537Qualitative Study. Journal of palliative medicine, 19(5), 529 537.

• Chou, W. Y. S., Hamel, L. M., Thai, C. L., Debono, D., Chapman, R. A., Albrecht, T. L., ... & Eggly, S. (2017). Discussing prognosis and treatment goals with patients with advanced cancer: A qualitative analysis of oncologists’ language. Health Expectations, 20(5), 1073-1080.

E i RM D b i PR F JJ l Eff f i d i i i i l i i• Epstein RM, Duberstein PR, Fenton JJ, et al. Effect of a patient- centered communication intervention on oncologist- patient communication, quality of life, and health care utilization in advanced cancer: the voice randomized clinical trial. JAMA Oncol.2017; 3: 92-100.

• Farhat JS, Velanovich V, Falvo AJ, et al. Are the frail destined to fail? Frailty index as predictor of surgical morbidity and mortality in the elderly J Trauma Acute Care Surg 2012 Jun; 72(6): 1526 1530mortality in the elderly. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Jun; 72(6): 1526–1530.

• Finlayson E, Fan Z, Birkmeyer JD. Outcomes in octogenarians undergoing high-risk cancer operation: a national study. J AmColl Surg. 2007 Dec; 205(6): 729–734.

• Kwok, A. C., Semel, M. E., Lipsitz, S. R., Bader, A. M., Barnato, A. E., Gawande, A. A., & Jha, A. K. (2011). The intensity and , , , , p , , , , , , , , , ( ) yvariation of surgical care at the end of life: a retrospective cohort study. The Lancet, 378 (9800), 1408-1413.


Bibliografia• Massarweh NN, Legner VJ, Symons RG, McCormick WC, Flum DR. Impact of advancing age on abdominal surgical

outcomes. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960) 2009 Dec; 144(12): 1108–1114.

• Morris, R. S., Ruck, J. M., Conca-Cheng, A. M., Smith, T. J., Carver, T. W., & Johnston, F. M. (2018). Shared Decision-Making i A S i l Ill Th S ' P i J l f h A i C ll f S 226(5) 784 795in Acute Surgical Illness: The Surgeon's Perspective. Journal of the American College of Surgeons, 226(5), 784-795.

• Olsen, J. A. (2013). Priority preferences: “end of life” does not matter, but total life does. Value in Health, 16(6), 1063-1066.

• Robinson TN, Wu DS, Stiegmann GV, Moss M. Frailty predicts increased hospital and six-month healthcare cost following, , g , y p p gcolorectal surgery in older adults. Am J Surg. 2011 Nov; 202(5): 511–514.

• Shah, K. K., Tsuchiya, A., & Wailoo, A. J. (2015). Valuing health at the end of life: a stated preference discrete choice experiment. Social Science & Medicine, 124, 48-56.

• Taylor, L. J., Nabozny, M. J., Steffens, N. M., Tucholka, J. L., Brasel, K. J., Johnson, S. K., ... & Campbell, T. C. (2017). A framework to improve surgeon communication in high-stakes surgical decisions: Best case/worst case. JAMA surgery, 152(6), 531-538.

• Temel JS, Greer JA, Admane S, et al. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non- small- cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J Clin Oncol. 2011; 29: 2319-2326.

• JS Weiner, J Roth: Avoiding iatrogenic harm to patient and family while discussing goals of care near the end of life. J PalliatMed 2006; 9: 451 463Med 2006; 9: 451–463.


Documents

La comunicazione in situazioni di emergenza · Quali peculiarità in contesti di Comunicazione emergenza-urgenza? 1 sperare ardentemente in qualcosa 2 essere urgente, pressante; incombere