1

La Equidad en el Contrato Programa

Maribel Larrañaga Servicio de Planificación y Evaluación Delegación Territorial de Salud. Gipuzkoa Tolosa, 2016

Conflictos de intereses: ninguno. Algunas de las opiniones expuestas son particulares y no necesariamente representan el punto de vista de su organización

LaEquidadenelContratoPrograma

•  Laequidadenlasintervencionessanitarias

•  Necesidaddesuevaluación

•  QuéeselContratoPrograma

•  Cómoabordalaequidad

2

Contexto político y socioeconómico

Gobernanza

Políticas ( Macroeconómicas, sociales, sanitarias)

Valores y normas culturales y sociales

Posición social

Educación

Ocupación

Ingresos

Género

Etnia/Raza

Condiciones materiales Cohesión social

Factores psicosociales Conductas

Factores biológicos

Sistema de atención sanitaria

Distribución de la salud y el bienestar

Determinantes estructurales de las inequidades en salud

Determinantes intermedios de la salud

MarcoconceptualdelaComisióndeDeterminantesSocialesdelaSalud(OMS)

3

4

Impactodelosdeterminantesenlasaluddelapoblación

Estimate of the relative contribution of factors to our health

Source: The King’s Fund 2013

CaracterísDcasdelossistemassanitariosasociadasalaequidad

•  Existenciadeunsistemasanitariopúblicoconcoberturauniversal.

•  Ausencia/mínimocopagodelosserviciosynula/mínimacoberturade

proveedoresprivados.

•  Nopagodeserviciosenellugar/momentodeprovisión.

•  FortalezadelaAtenciónPrimaria:nivelvertebradoryorientadordela

atencióncentradaenlapersona.

•  EstrategiasypolíDcasdesaludimpulsoresdeequidadyconenfoque

poblacionaleintersectorial:saludcomunitaria.

5

StarfieldB.Primarycare:anincreasinglyimportantcontributortoeffecDveness,equity,andefficiencyofhealthservices.SESPASreport2012--Improvingequityinhealth:aresearchagenda.IntJHealthServ.2001;31(3):545-66.GilsonL,etal.Challenginginequitythroughhealthsystems.Finalreport,KnowledgeNetworkonHealthSystems,2007.WHOCommissionontheSocial

DeterminantsofHealth.DevauxM.InequaliDesinhealthcareservicesuDlizaDoninOECDcountries.2014

Laequidadenlalegislaciónsanitaria

6

•  Leygeneraldesanidad(Ley14/1986)art 3.2: “el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad

efecDva”art 12: “los poderes públicos orientarán sus políDcas de gasto sanitario en orden a corregirdesigualdadessanitariasygaranDzarlaigualdaddeaccesoalosserviciossanitariosPúblicosentodoelterritorioespañol”.

•  LeydeCohesiónyCalidad(Ley16/2003)art 23: “todos los usuarios del sistema nacional de salud tendrán acceso a las prestaciones

sanitariasreconocidasenlaleyencondicionesdeigualdadefecDva”.

•  PolíDcasdeSaludparaEuskadi2013–2020.Área I: equidad y responsabilidad: “Incorporar la salud y la equidad en salud en todas las

políDcaspúblicasyfortalecerunsistemasanitariovascoequitaDvoydecalidad”

•  Real Decreto Ley 16/2012: modifica el modelo sanitario de la LGS 1986 y quiebra del

principiodeuniversalidadydeequidadenelacceso

AtenciónequitaDvaalasalud

7

Igualesserviciosantenecesidadesigualesoserviciosmásintensosantenecesidadesmayores.StarfieldB.InternaDonalJournalServices.2001;31(3):545-66.

Equidadhorizontal:asignacióndeigualesoequivalentesrecursosparanecesidadesiguales.EquidadverDcal:asignacióndediferentesrecursosparadiferentesnivelesdenecesidad.AbásoloI,Negrín-HernandezM,PinillaJ.ReviewofPúblicEconomics2014;208:11-38.

8

Positive CI values: Socioeconomic inequality favoring the rich

Negative CI values: Socioeconomic inequality affecting the poor

SocioeconomicinequaliDesinage-adjustedchronicdiseasesbysex.BasqueCountry,2007-2011

Source:Oruetaetal.BMCPublicHealth2013

9

Negative values: Socioeconomic inequality affecting the poor

SocioeconomicinequaliDesinage-adjustedchronicdiseasesbysex.BasqueCountry,2007-2011

Source:Oruetaetal.BMCPublicHealth2013

Socioeconomic inequality favoring the rich

Socioeconomic inequality affecting the poor

Necesidadesdeatenciónsanitarianocubiertas

EuropeanCommission,2015.ExpertPanelonEffecDveWaysofInvesDngInHealth.AccesstohealthservicesintheEuropeanUnion.

Trendsinunmetneedforhealthcareduetocost,distance,waiDngDme

EuropeanUnionSpain

Amayornecesidadmayoratención

Amayornecesidadmenoratención

Desigualdadesenlaatenciónsanitaria

Leydeatencióninversa

Servicios

Necesidades

Servicios

Necesidades

Equidadenlaatención

y y

x x

11Fuente:JulianTHart.Lancet1971

Contextogeneral:políDcasmacroeconómicas

Sectoresextra-sanitarios:políDcafiscal,protecciónsocial,transporte,educación…

EuropeanCommission.AccesstohealthservicesintheEuropeanUnion.2015

Sistemasanitario:serviciospúblicos,accesibles,adecuados,decalidad,aceptables,coste-efecDvas…

Profesionalessanitarios:conocimientos,acDtudes,conductas,capacidaddecomunicación…

Población-individuos:estadodesalud,creencias,conocimientos,habilidadesdecomunicación,deafrontamiento,redesdeapoyo,accesoarecursosmateriales…

LasuperacióndebarrerasrequiereunenfoquemulDdimensionaleintersectorial.

12

Determinantesdelaccesoalosserviciossanitarios

Ademásdelacceso…

•  PolíDcaspúblicasyestrategiasdesaludcoherentes,integradorasysosteniblesalargoplazo

•  GesDóndelosserviciostransparenteyevaluableantelaciudadaníaylosprofesionales

•  SinolvidarlosefectosdeloscondicionantessocialesenlauDlizacióndelosserviciossanitarios:

-  condicionesdevidaytrabajo-  normassociales,valoracióndelopúblico,culturasdeconsumo-  relevancia/prioridaddadaalasprácDcasprevenDvas/hábitossaludables-  percepcióndecontrolsobrelasdecisiones(locusinterno)

Evolucióndelaprevalenciadecribadosegúnelniveldeestudios,1992-2013

Fuente:EsnaolaS.EvolucióndelaparDcipaciónylasdesigualdadessocialesenloscribadosdecáncerdemamaydecáncerdecuellouterinoenlaCAPV,1992-2013.

Laimplementaciónyevaluacióndelaequidadenlasintervencionessanitarias

•  LaevaluacióncoherenteyrigurosadelaefecDvidadyeficienciasocialdelasintervencionessanitariascomocondiciónnecesariaparavalorarymejorarlaequidad

•  LasinvesDgacionessobredesigualdadesensalud,queanalice:

–  losefectosdelaestraDficaciónsocialenlasaludyenlaprácDcaasistencial–  losefectosdelosservicioseintervencionessanitariosenlareduccióndelasdesigualdadesensalud–  laidenDficacióndeintervencioneseindicadoresválidosyfiablesdemejoradelaequidad

•  ExperienciasdeincorporacióndelenfoquedeequidadenpolíDcassanitarias–  “CiclosderevisióndeEquidadenE.P.A”GuíametodológicaparaintegrarlaEquidadenlasEPAdeSalud.MSSSI,2012.

–  “Evaluacionesdelimpactoenequidad”EquityFocusedHealthImpactAssessmentFramework.AustralasianCollaboraDonforHealthEquityImpactAssessment,2004

–  “Poverty:aClinicalToolforPrimaryCareProviders”www.ocfp.on.ca/cme/povertytool

–  Sistemasdeevaluacióndelacalidadasistencial/ContratoPrograma15

ContratoPrograma(CP)

•  InstrumentojurídicomedianteelcualsearDculandemanera

directa lasrelacionesentreelDepartamentodeSalud,como

financiador y comprador de servicios sanitarios y las

organizaciones de Osakidetza, como provisoras de estos

servicios, adecuándolos a las necesidades de salud de la

población.

•  Establececriteriosdefinanciación

•  Establecerequisitosdecalidadasistencial(AnexoII)

LeydeOrdenaciónSanitariadeEuskadi(1997)

ProvisióndeServiciosSanitariosSistemaPúblico

FinanciadorDepto.deSalud

Serviciospúblicos:Osakidetza

ContratoPrograma

84,4%

Servic.concertados(privados,privadossinanimode

lucro,fundaciones)

Concierto15,6%

5%DELAFINANCIACIÓN

ContratoPrograma:CALIDADASISTENCIAL2016Equidad

Enfoque

Despliegue

Resultados

Accionesparaladefinicióndelaestrategiayprofundidaddelas

acciones

Acciones,iniciaDvas,herramientasysistemáDcasparacontribuiralaestrategiaenladimensión/indicador

ResultadosobtenidosporlaOOSSenladimensiónde

análisis

ContratoPrograma:CALIDADASISTENCIAL

IndicadoresContratoPrograma:Ø TOTALdeindicadores:242Ø IndicadoresdeEquidad:38

IndicadoresEquidad:

• ¿Dimensionesseparadasointerrelacionadas?• ¿Otrasáreasdeimportanciadesdeunenfoquedeequidad?

–  SaludComunitaria,colaboraciónconagentesNOsanitarios–  AtenciónPrimaria,estrategiasdefortalecimiento–  Integración“horizontal”delaatención,colaboracióninterprofesional–  InformaciónyparDcipaciónciudadana

DimensióndeEquidadenelCP

1 1 9 25 2

IndicadoresdelaDimensión6deEquidad

6.EQUIDAD

D.6.1.InclusióndelaperspecDvadegéneroenelprocesodelinfartoagudodemiocardio:razóndeproporcioneshombres/mujeres

D.6.2.InclusióndelaperspecDvadeequidadenelprocesodediabetesmellitus D.6.3.InclusióndelaperspecDvadeequidadenprogramasderehabilitacióncardiacatrasuninfartoagudodemiocardio

D6.4.PacientesquerecibencuidadospaliaDvos(oncológicosynooncológicos) D6.5.Evaluacióndelprogramadedetecciónprecozdelcáncercolorrectaldesagregadaporsexo D.6.6.InclusióndelaperspecDvadegéneroenrelaciónalanecesidadderecursossociales

D.6.7.Abordajedeltabaquismoenpersonasconenfermedadmental(RSM) D.6.9.InclusióndelaperspecDvadeequidadenelaccesodepersonasconenfermedadmentalaprogramasdeempoderamientodelpaciente(pacienteacDvo,osasuneskola…)

21

D6.1.INCLUSIÓNDELAPERSPECTIVADEGÉNEROENELPROCESODELIAMEnfoque:• Actualizacióndelconocimiento,incluyendoelanálisisepidemiológicodesdelaperspecDvadegénero(edad,distribucióndefactoresderiesgo,demoras,letalidad,díasdeestancia,abordajeterapéuDco,rehabilitación,…)• IntegrarlaperspecDvadegéneroenelprotocoloasistencial• Plandemejoraparasubsanar/reducirlasdiferenciasatribuiblesalgénero

• Evaluacióndelaeficaciadelasmedidasimplantadas

Despliegue:• Coordinaciónentreservicios/nivelesasistenciales…paraevaluacióndelcumplimientodelprotocolo,análisisderesultados,idenDficacióndeoportunidadesdemejorayestablecimientodeaccionescorrecDvas

• Implantacióndeaccionesdemejora

⁻  AcDvidadesformaDvasy/odivulgaDvassobreIAMconperspecDvadegénero

⁻  SesionesclínicasconjuntasINTER-NIVELES:presentaciónclínicaabordajeterapéuDcoymanejodelIAMenmujeres

⁻  EstudiosdeinvesDgaciónqueabordenladesigualdaddegéneroenelIAM

Resultados:DesglosedeindicadoresclaveenfuncióndelsexoyrazóndeproporcionesH/M–  tasadepacientesconSCACESTalosqueselesrealizaunaarteriograuacoronaria–  %pacientesconSCACESTquerequierenrevascularizaciónconfibrinolisis,antesde30mindesdeprimercontactomédico

–  %pacientesconSCACESTrevascularizadosconangioplasDaprimariaenlosqueserealizaelprocedimientoylaaperturadelaarteriaculpableantesde120min.desdePMC

–  %pacientesconIAMqueparDcipanenunprogramaderehabilitacióncardiacaalalta–  %pacientessomeDdosarevascularizaciónprimaria

D6.2.INCLUSIÓNDELAPERSPECTIVADEEQUIDADENELPROCESODEDM

Enfoque:• InclusióndelaperspecDvadeGéneroydelaPrivaciónenelPlan,actualizacióndelconocimiento,incluyendoelanálisisepidemiológicolaperspecDvadeequidad(diferenciasensexo,edad,distribucióndefactoresderiesgo,estatussocioeconómico,…),yanálisisderesultadosporUAP.…• Plandemejoraquepermitasubsanar/reducirlasdiferencias

• Evaluacióndelaeficaciadelasmedidasimplantadas

Despliegue:• Coordinaciónentreservicios/nivelesasistenciales…paraevaluacióndelcumplimientodelprotocolo,análisisderesultados,idenDficacióndeoportunidadesdemejorayestablecimientodeaccionescorrecDvas

• Implantacióndeaccionesdemejora

⁻  AcDvidadesformaDvasy/odivulgaDvassobrelarelación:DM-equidad

⁻  Sesionesclínicasconjuntasinter-niveles:dificultadesdecontrolmetabólico(enmujeresdebajonivelSE),abordajeterapéuDcodesdelaperspecDvasocial

⁻  EstudiosdeinvesDgaciónqueabordenladesigualdaddegéneroy/osocialesenlaDM

⁻  Rediseñoymejoradelproceso

Resultados:Desglosedeindicadores−sexo–  razóndeproporcioneshombre/mujer–  ÍndicedePrivación–  %depersonasdiabéDcasconcifrasdeHbA1c<=7%siDenenmenosde65añoso<=8%siDenen65omásaños

–  TasadepacientesdiagnosDcadosdediabetesconcifrasdebuencontroldeTA(inferioresa140/90)enelúlDmocontrolrealizadoenlos12mesesprevios.

CumplimientodeindicadoresdelCP.2015

76,5%72,8%

55,0%

71,8%

59,4%54,1%

64,4%69,7%

78,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

%

CP-EQUIDAD:resultadosylimitaciones

IndicadoresdeIMAsegúnsexo.Gipuzkoa2015Indicadores Mujer Hombre

Total(n) 61 193Demoras 1ºsíntoma-1ºcontacto(mediana) 110’ 80’Entradasistema Emergencias 42,6% 47,2% UrgenciasHospitalComarcal 29,5% 20,7% HospitalTerciario 27,9% 32,1%RevascularizaciónTotal 61(100%) 191(99%)Tiporevasculariz. ACTPPrimaria 90,2% 81,9%

Fibrinolisis 9,8% 17,1%ACTPPrimaria:demoras(mediana) Primercontacto-Apertura 105’ 80’ LlegadaHosp.Terciario-Apertura 54’ 44’ Hemodinámica-Apertura 39’ 32’Mortalidad Hospitalaria 13,1% 5,7% En30días 14,8% 6,2% En180días 18,1% 7,3% En1año 16,4% 7,8%

26

27

CumplimientodeCBAsdeDMsegúnÍndicedePrivacióndeUAP.OSIsGipuzkoa

CumplimientodeCBAsdeDMsegúnÍndicedePrivaciónysexo.OSIsGipuzkoa-2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

Q1(alto

)

Q2

Q3

Q4

Q5(bajo)

OSII OSIII OSIIII OSIIV OSIV OSIVI

Hombres Mujeres

ConclusionesI

1.  AlaequidadensaludcontribuyenpolíDcassanitariasypolíDcasextrasanitarias.

3.  FortalecerlascaracterísDcasdelsistemasanitarioasociadosalaequidadyquecontrarrestenla“leydeatencióninversa”:

•  sistemasanitariopúblicoconcoberturauniversalydecalidad

•  laimportanciadelosocialenlasalud(determinantessocialesdelasalud)

•  AtenciónPrimariacomogarantedeaccesibilidad,longitudinalidad,integralidadycoordinaciónentre

nivelesyagentes

•  laacciónintersectorialylasacDvidadesdecaráctercomunitario

3.  En el ámbito sanitario, la equidad debe considerarse como un pilar esencial ytransversaldelacalidadasistencial.

4.  Necesidad de sensibilizar y formar a agentes sanitarios y no sanitarios sobre sucontribuciónyresponsabilidadenlareduccióndelasinequidadesensalud

29

ConclusionesII

5.  Importanciadecontarconsistemasde informaciónyevaluaciónválidayfiableenlosserviciosdesalud.

6.  Necesidad de generar y uDlizar información enfocada a reducir lasinequidadesensaludcomocomponenteimprescindiblededichossistemasdeinformación.

7.  LaincorporacióndeindicadoresdeevaluacióndelaequidadenelContratoPrograma(CP)esunavance importante,aunqueexisteampliomargendemejora:dimensiones/áreasaevaluaryindicadoresauDlizar.

8.  Promover la invesDgación tanto sobre la magnitud y efectos de lasinequidadesensalud,comosobrelasmedidascorrectorasaimplementarylaidoneidaddelosindicadoresparasuevaluación.

30

Eskerrikasko

ilarranaga@euskadi.eus

31