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La Equidad en el Contrato Programa
Maribel Larrañaga Servicio de Planificación y Evaluación Delegación Territorial de Salud. Gipuzkoa Tolosa, 2016
Conflictos de intereses: ninguno. Algunas de las opiniones expuestas son particulares y no necesariamente representan el punto de vista de su organización
LaEquidadenelContratoPrograma
• Laequidadenlasintervencionessanitarias
• Necesidaddesuevaluación
• QuéeselContratoPrograma
• Cómoabordalaequidad
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Contexto político y socioeconómico
Gobernanza
Políticas ( Macroeconómicas, sociales, sanitarias)
Valores y normas culturales y sociales
Posición social
Educación
Ocupación
Ingresos
Género
Etnia/Raza
Condiciones materiales Cohesión social
Factores psicosociales Conductas
Factores biológicos
Sistema de atención sanitaria
Distribución de la salud y el bienestar
Determinantes estructurales de las inequidades en salud
Determinantes intermedios de la salud
MarcoconceptualdelaComisióndeDeterminantesSocialesdelaSalud(OMS)
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Impactodelosdeterminantesenlasaluddelapoblación
Estimate of the relative contribution of factors to our health
Source: The King’s Fund 2013
CaracterísDcasdelossistemassanitariosasociadasalaequidad
• Existenciadeunsistemasanitariopúblicoconcoberturauniversal.
• Ausencia/mínimocopagodelosserviciosynula/mínimacoberturade
proveedoresprivados.
• Nopagodeserviciosenellugar/momentodeprovisión.
• FortalezadelaAtenciónPrimaria:nivelvertebradoryorientadordela
atencióncentradaenlapersona.
• EstrategiasypolíDcasdesaludimpulsoresdeequidadyconenfoque
poblacionaleintersectorial:saludcomunitaria.
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StarfieldB.Primarycare:anincreasinglyimportantcontributortoeffecDveness,equity,andefficiencyofhealthservices.SESPASreport2012--Improvingequityinhealth:aresearchagenda.IntJHealthServ.2001;31(3):545-66.GilsonL,etal.Challenginginequitythroughhealthsystems.Finalreport,KnowledgeNetworkonHealthSystems,2007.WHOCommissionontheSocial
DeterminantsofHealth.DevauxM.InequaliDesinhealthcareservicesuDlizaDoninOECDcountries.2014
Laequidadenlalegislaciónsanitaria
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• Leygeneraldesanidad(Ley14/1986)art 3.2: “el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad
efecDva”art 12: “los poderes públicos orientarán sus políDcas de gasto sanitario en orden a corregirdesigualdadessanitariasygaranDzarlaigualdaddeaccesoalosserviciossanitariosPúblicosentodoelterritorioespañol”.
• LeydeCohesiónyCalidad(Ley16/2003)art 23: “todos los usuarios del sistema nacional de salud tendrán acceso a las prestaciones
sanitariasreconocidasenlaleyencondicionesdeigualdadefecDva”.
• PolíDcasdeSaludparaEuskadi2013–2020.Área I: equidad y responsabilidad: “Incorporar la salud y la equidad en salud en todas las
políDcaspúblicasyfortalecerunsistemasanitariovascoequitaDvoydecalidad”
• Real Decreto Ley 16/2012: modifica el modelo sanitario de la LGS 1986 y quiebra del
principiodeuniversalidadydeequidadenelacceso
AtenciónequitaDvaalasalud
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Igualesserviciosantenecesidadesigualesoserviciosmásintensosantenecesidadesmayores.StarfieldB.InternaDonalJournalServices.2001;31(3):545-66.
Equidadhorizontal:asignacióndeigualesoequivalentesrecursosparanecesidadesiguales.EquidadverDcal:asignacióndediferentesrecursosparadiferentesnivelesdenecesidad.AbásoloI,Negrín-HernandezM,PinillaJ.ReviewofPúblicEconomics2014;208:11-38.
8
Positive CI values: Socioeconomic inequality favoring the rich
Negative CI values: Socioeconomic inequality affecting the poor
SocioeconomicinequaliDesinage-adjustedchronicdiseasesbysex.BasqueCountry,2007-2011
Source:Oruetaetal.BMCPublicHealth2013
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Negative values: Socioeconomic inequality affecting the poor
SocioeconomicinequaliDesinage-adjustedchronicdiseasesbysex.BasqueCountry,2007-2011
Source:Oruetaetal.BMCPublicHealth2013
Socioeconomic inequality favoring the rich
Socioeconomic inequality affecting the poor
Necesidadesdeatenciónsanitarianocubiertas
EuropeanCommission,2015.ExpertPanelonEffecDveWaysofInvesDngInHealth.AccesstohealthservicesintheEuropeanUnion.
Trendsinunmetneedforhealthcareduetocost,distance,waiDngDme
EuropeanUnionSpain
Amayornecesidadmayoratención
Amayornecesidadmenoratención
Desigualdadesenlaatenciónsanitaria
Leydeatencióninversa
Servicios
Necesidades
Servicios
Necesidades
Equidadenlaatención
y y
x x
11Fuente:JulianTHart.Lancet1971
Contextogeneral:políDcasmacroeconómicas
Sectoresextra-sanitarios:políDcafiscal,protecciónsocial,transporte,educación…
EuropeanCommission.AccesstohealthservicesintheEuropeanUnion.2015
Sistemasanitario:serviciospúblicos,accesibles,adecuados,decalidad,aceptables,coste-efecDvas…
Profesionalessanitarios:conocimientos,acDtudes,conductas,capacidaddecomunicación…
Población-individuos:estadodesalud,creencias,conocimientos,habilidadesdecomunicación,deafrontamiento,redesdeapoyo,accesoarecursosmateriales…
LasuperacióndebarrerasrequiereunenfoquemulDdimensionaleintersectorial.
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Determinantesdelaccesoalosserviciossanitarios
Ademásdelacceso…
• PolíDcaspúblicasyestrategiasdesaludcoherentes,integradorasysosteniblesalargoplazo
• GesDóndelosserviciostransparenteyevaluableantelaciudadaníaylosprofesionales
• SinolvidarlosefectosdeloscondicionantessocialesenlauDlizacióndelosserviciossanitarios:
- condicionesdevidaytrabajo- normassociales,valoracióndelopúblico,culturasdeconsumo- relevancia/prioridaddadaalasprácDcasprevenDvas/hábitossaludables- percepcióndecontrolsobrelasdecisiones(locusinterno)
Evolucióndelaprevalenciadecribadosegúnelniveldeestudios,1992-2013
Fuente:EsnaolaS.EvolucióndelaparDcipaciónylasdesigualdadessocialesenloscribadosdecáncerdemamaydecáncerdecuellouterinoenlaCAPV,1992-2013.
Laimplementaciónyevaluacióndelaequidadenlasintervencionessanitarias
• LaevaluacióncoherenteyrigurosadelaefecDvidadyeficienciasocialdelasintervencionessanitariascomocondiciónnecesariaparavalorarymejorarlaequidad
• LasinvesDgacionessobredesigualdadesensalud,queanalice:
– losefectosdelaestraDficaciónsocialenlasaludyenlaprácDcaasistencial– losefectosdelosservicioseintervencionessanitariosenlareduccióndelasdesigualdadesensalud– laidenDficacióndeintervencioneseindicadoresválidosyfiablesdemejoradelaequidad
• ExperienciasdeincorporacióndelenfoquedeequidadenpolíDcassanitarias– “CiclosderevisióndeEquidadenE.P.A”GuíametodológicaparaintegrarlaEquidadenlasEPAdeSalud.MSSSI,2012.
– “Evaluacionesdelimpactoenequidad”EquityFocusedHealthImpactAssessmentFramework.AustralasianCollaboraDonforHealthEquityImpactAssessment,2004
– “Poverty:aClinicalToolforPrimaryCareProviders”www.ocfp.on.ca/cme/povertytool
– Sistemasdeevaluacióndelacalidadasistencial/ContratoPrograma15
ContratoPrograma(CP)
• InstrumentojurídicomedianteelcualsearDculandemanera
directa lasrelacionesentreelDepartamentodeSalud,como
financiador y comprador de servicios sanitarios y las
organizaciones de Osakidetza, como provisoras de estos
servicios, adecuándolos a las necesidades de salud de la
población.
• Establececriteriosdefinanciación
• Establecerequisitosdecalidadasistencial(AnexoII)
LeydeOrdenaciónSanitariadeEuskadi(1997)
ProvisióndeServiciosSanitariosSistemaPúblico
FinanciadorDepto.deSalud
Serviciospúblicos:Osakidetza
ContratoPrograma
84,4%
Servic.concertados(privados,privadossinanimode
lucro,fundaciones)
Concierto15,6%
Enfoque
Despliegue
Resultados
Accionesparaladefinicióndelaestrategiayprofundidaddelas
acciones
Acciones,iniciaDvas,herramientasysistemáDcasparacontribuiralaestrategiaenladimensión/indicador
ResultadosobtenidosporlaOOSSenladimensiónde
análisis
ContratoPrograma:CALIDADASISTENCIAL
IndicadoresContratoPrograma:Ø TOTALdeindicadores:242Ø IndicadoresdeEquidad:38
IndicadoresEquidad:
• ¿Dimensionesseparadasointerrelacionadas?• ¿Otrasáreasdeimportanciadesdeunenfoquedeequidad?
– SaludComunitaria,colaboraciónconagentesNOsanitarios– AtenciónPrimaria,estrategiasdefortalecimiento– Integración“horizontal”delaatención,colaboracióninterprofesional– InformaciónyparDcipaciónciudadana
DimensióndeEquidadenelCP
1 1 9 25 2
IndicadoresdelaDimensión6deEquidad
6.EQUIDAD
D.6.1.InclusióndelaperspecDvadegéneroenelprocesodelinfartoagudodemiocardio:razóndeproporcioneshombres/mujeres
D.6.2.InclusióndelaperspecDvadeequidadenelprocesodediabetesmellitus D.6.3.InclusióndelaperspecDvadeequidadenprogramasderehabilitacióncardiacatrasuninfartoagudodemiocardio
D6.4.PacientesquerecibencuidadospaliaDvos(oncológicosynooncológicos) D6.5.Evaluacióndelprogramadedetecciónprecozdelcáncercolorrectaldesagregadaporsexo D.6.6.InclusióndelaperspecDvadegéneroenrelaciónalanecesidadderecursossociales
D.6.7.Abordajedeltabaquismoenpersonasconenfermedadmental(RSM) D.6.9.InclusióndelaperspecDvadeequidadenelaccesodepersonasconenfermedadmentalaprogramasdeempoderamientodelpaciente(pacienteacDvo,osasuneskola…)
21
D6.1.INCLUSIÓNDELAPERSPECTIVADEGÉNEROENELPROCESODELIAMEnfoque:• Actualizacióndelconocimiento,incluyendoelanálisisepidemiológicodesdelaperspecDvadegénero(edad,distribucióndefactoresderiesgo,demoras,letalidad,díasdeestancia,abordajeterapéuDco,rehabilitación,…)• IntegrarlaperspecDvadegéneroenelprotocoloasistencial• Plandemejoraparasubsanar/reducirlasdiferenciasatribuiblesalgénero
• Evaluacióndelaeficaciadelasmedidasimplantadas
Despliegue:• Coordinaciónentreservicios/nivelesasistenciales…paraevaluacióndelcumplimientodelprotocolo,análisisderesultados,idenDficacióndeoportunidadesdemejorayestablecimientodeaccionescorrecDvas
• Implantacióndeaccionesdemejora
⁻ AcDvidadesformaDvasy/odivulgaDvassobreIAMconperspecDvadegénero
⁻ SesionesclínicasconjuntasINTER-NIVELES:presentaciónclínicaabordajeterapéuDcoymanejodelIAMenmujeres
⁻ EstudiosdeinvesDgaciónqueabordenladesigualdaddegéneroenelIAM
Resultados:DesglosedeindicadoresclaveenfuncióndelsexoyrazóndeproporcionesH/M– tasadepacientesconSCACESTalosqueselesrealizaunaarteriograuacoronaria– %pacientesconSCACESTquerequierenrevascularizaciónconfibrinolisis,antesde30mindesdeprimercontactomédico
– %pacientesconSCACESTrevascularizadosconangioplasDaprimariaenlosqueserealizaelprocedimientoylaaperturadelaarteriaculpableantesde120min.desdePMC
– %pacientesconIAMqueparDcipanenunprogramaderehabilitacióncardiacaalalta– %pacientessomeDdosarevascularizaciónprimaria
D6.2.INCLUSIÓNDELAPERSPECTIVADEEQUIDADENELPROCESODEDM
Enfoque:• InclusióndelaperspecDvadeGéneroydelaPrivaciónenelPlan,actualizacióndelconocimiento,incluyendoelanálisisepidemiológicolaperspecDvadeequidad(diferenciasensexo,edad,distribucióndefactoresderiesgo,estatussocioeconómico,…),yanálisisderesultadosporUAP.…• Plandemejoraquepermitasubsanar/reducirlasdiferencias
• Evaluacióndelaeficaciadelasmedidasimplantadas
Despliegue:• Coordinaciónentreservicios/nivelesasistenciales…paraevaluacióndelcumplimientodelprotocolo,análisisderesultados,idenDficacióndeoportunidadesdemejorayestablecimientodeaccionescorrecDvas
• Implantacióndeaccionesdemejora
⁻ AcDvidadesformaDvasy/odivulgaDvassobrelarelación:DM-equidad
⁻ Sesionesclínicasconjuntasinter-niveles:dificultadesdecontrolmetabólico(enmujeresdebajonivelSE),abordajeterapéuDcodesdelaperspecDvasocial
⁻ EstudiosdeinvesDgaciónqueabordenladesigualdaddegéneroy/osocialesenlaDM
⁻ Rediseñoymejoradelproceso
Resultados:Desglosedeindicadores−sexo– razóndeproporcioneshombre/mujer– ÍndicedePrivación– %depersonasdiabéDcasconcifrasdeHbA1c<=7%siDenenmenosde65añoso<=8%siDenen65omásaños
– TasadepacientesdiagnosDcadosdediabetesconcifrasdebuencontroldeTA(inferioresa140/90)enelúlDmocontrolrealizadoenlos12mesesprevios.
CumplimientodeindicadoresdelCP.2015
76,5%72,8%
55,0%
71,8%
59,4%54,1%
64,4%69,7%
78,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
%
IndicadoresdeIMAsegúnsexo.Gipuzkoa2015Indicadores Mujer Hombre
Total(n) 61 193Demoras 1ºsíntoma-1ºcontacto(mediana) 110’ 80’Entradasistema Emergencias 42,6% 47,2% UrgenciasHospitalComarcal 29,5% 20,7% HospitalTerciario 27,9% 32,1%RevascularizaciónTotal 61(100%) 191(99%)Tiporevasculariz. ACTPPrimaria 90,2% 81,9%
Fibrinolisis 9,8% 17,1%ACTPPrimaria:demoras(mediana) Primercontacto-Apertura 105’ 80’ LlegadaHosp.Terciario-Apertura 54’ 44’ Hemodinámica-Apertura 39’ 32’Mortalidad Hospitalaria 13,1% 5,7% En30días 14,8% 6,2% En180días 18,1% 7,3% En1año 16,4% 7,8%
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CumplimientodeCBAsdeDMsegúnÍndicedePrivaciónysexo.OSIsGipuzkoa-2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
Q1(alto
)
Q2
Q3
Q4
Q5(bajo)
OSII OSIII OSIIII OSIIV OSIV OSIVI
Hombres Mujeres
ConclusionesI
1. AlaequidadensaludcontribuyenpolíDcassanitariasypolíDcasextrasanitarias.
3. FortalecerlascaracterísDcasdelsistemasanitarioasociadosalaequidadyquecontrarrestenla“leydeatencióninversa”:
• sistemasanitariopúblicoconcoberturauniversalydecalidad
• laimportanciadelosocialenlasalud(determinantessocialesdelasalud)
• AtenciónPrimariacomogarantedeaccesibilidad,longitudinalidad,integralidadycoordinaciónentre
nivelesyagentes
• laacciónintersectorialylasacDvidadesdecaráctercomunitario
3. En el ámbito sanitario, la equidad debe considerarse como un pilar esencial ytransversaldelacalidadasistencial.
4. Necesidad de sensibilizar y formar a agentes sanitarios y no sanitarios sobre sucontribuciónyresponsabilidadenlareduccióndelasinequidadesensalud
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ConclusionesII
5. Importanciadecontarconsistemasde informaciónyevaluaciónválidayfiableenlosserviciosdesalud.
6. Necesidad de generar y uDlizar información enfocada a reducir lasinequidadesensaludcomocomponenteimprescindiblededichossistemasdeinformación.
7. LaincorporacióndeindicadoresdeevaluacióndelaequidadenelContratoPrograma(CP)esunavance importante,aunqueexisteampliomargendemejora:dimensiones/áreasaevaluaryindicadoresauDlizar.
8. Promover la invesDgación tanto sobre la magnitud y efectos de lasinequidadesensalud,comosobrelasmedidascorrectorasaimplementarylaidoneidaddelosindicadoresparasuevaluación.
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