La investigación y la bioética investigación y... · La investigación y la bioética Mauricio Medina Dávalos Geoconda Borja Cevallos Editores Editorial EDIMEC

La investigación y la bioética

Mauricio Medina Dávalos Geoconda Borja Cevallos

Editores

Editorial EDIMEC

La investigación y la bioética


Editores

Editorial

EDIMEC

La investigación y la bioética Versión 1.0. ISBN 9978-978-13-113-8

© Derechos de la Publicación EDIMEC Ediciones Médicas CIEZT Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117 Facsímil: 3302972 Quito, Ecuador

Diseño, edición digital y supervisión editorial Dr. Mauricio Medina Dávalos. Ing. Geovanny Barrera Morales EDIMEC, Ediciones Médicas CIEZT Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117 Facsímil; 3302972 Quito, Ecuador

Editorial EDIMEC

Autores

iii

Autores Arroyo Arellano Fernando Docente Titular Cátedra de Humanidades Médicas, Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador Magister en Bioética Borja Cevallos Leticia Geoconda Diplomado Superior en Salud y Terapias Integrativas Homeópata Borja Cevallos Lusi Tamara Docente Titular Cátedra de Farmacología, Carrera de Enfermería Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador Especialista en Ciencias Básicas Biomédicas Flores Boada Marco Vinicio Especialista en Ortopedia y Traumatología Hospital San Francisco, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Abogado Medina Dávalos Diego Mauricio Docente Titular Cátedra de Humanidades Médicas Docente Titular Cátedra de Epidemiología Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador Magister en Investigación y Administración en Salud Páez Landeta Rubén Docente Titular Cátedra de Metodología de la Investigación Docente Titular Cátedra de Epidemiología Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador Magister en Investigación y Administración en Salud Vega Villalba Blanca Yolanda Docente Titular Cátedra de Epidemiología, Carrera de Medicina Docente Titular Cátedra de Método Científico, Carrera de Enfermería Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador Magister en Investigación y Administración en Salud Vilallonga Pons Miraida Licenciada en Comunicación Audiovisual Especialista en Dirección de Fotografía Universidad de las Artes ISA, Cuba

Autores

iv

Licenciada en Educación, Especialidad de Artes Plásticas Universidad de Ciencias Pedagógicas José Martí, Cuba

Tabla de contenidos

v

Tabla de contenido

Prólogo a la primera edición


vii

1

Investigación científica: aproximación histórica y ética


Fernando Arroyo Arellano

1

2

El fraude científico a través de la historia

Mauricio Medina Dávalos Tamara Borja Cevallos

Geoconda Borja Cevallos

33

3

Publicaciones científicas: aspectos técnicos y éticos


Fernando Arroyo Arellano

47

4

La investigación epidemiológica: aspectos

históricos, técnicos y bioéticos Mauricio Medina Dávalos

Yolanda Vega Villalba

53

5

La comunicación en las ciencias de la salud

Miraida Vilallonga Pons Mauricio Medina Dávalos

Tamara Borja Cevallos Rubén Páez Landeta

73

6

Investigación en animales: aspectos técnicos y bioéticos

Mauricio Medina Dávalos Rubén Páez Landeta

85

Tabla de contenidos

vi

7

El factor de impacto de las revistas científicas: desmitificando el mito

Mauricio Medina Dávalos Marco Vinicio Flores Boada

97

Anexos

1 Pautas éticas internacionales para la investigación

biomédica en seres humanos

107

2

Pautas éticas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, CIOMS 1991

155

3

Normas internacionales para la investigación biomédica con animales Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas

173

4

Asociación Médica Mundial. Resolución de Hong Kong

177

5

Normas éticas para investigaciones con sujetos humanos

1-6

6

Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de los Comités de Ética de

Investigación en Seres Humanos (CEISH) y de los Comités de Ética Asistencia-les para la Salud (CEAS)

1-14

Prólogo

vii

Prólogo a la primera edición

La información disponible en el ámbito de la investigación y la bioética como disciplinas in-dependientes, es amplia, profunda y pormenorizada; es así, que la oferta de libros especializados, recientes y clásicos, es numerosa y de indiscutible calidad.

La bioética sistematiza el estudio de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y cuidado de la salud, en base a valores y principios morales; por lo anterior, estudia los aspec-tos éticos vinculados a las ciencias como la medicina y biología, además de las relaciones del hombre con otros seres vivos. El jesuita Francesc Abel Fabre, fundador y director del Instituto Borja de Bioéti-ca, definió a la bioética como el estudio interdisciplinar o transdisciplinar orientado a la toma de decisiones éticas en relación a los problemas presentes y futuros que se deriven de los progresos médicos y biológicos por una parte y su repercusión en la sociedad.

El neologismo bioética fue introducido en 1971 por el bioquímico norteamericano Van Rens-selaer Potter en su documento titulado "Bioética: puente al futuro”; con el tiempo, es uno de los temas de referencia en medicina e investigación biomédica clínica o epidemiológica. Adquirió un cuerpo doctrinal, entendido como un conjunto coherente de principios o posiciones sobre un aspec-to puntual alcanzando una validez generalizada hasta convertirse en una de las ramas de la medicina de mayor estudio y desarrollo, especialmente en la práctica clínica. En esta relación, se han definido principios que permiten ordenar el debate y orientar decisiones: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.

Es indudable el estrecho vínculo entre la investigación y experimentación en seres humanos con el progreso de las ciencias médicas; desde los albores de la medicina, la atención directa al paciente permitió una investigación clínica casual enmarcada en aspectos diagnósticos o terapéuti-cos donde primó desde el punto de vista ético, la beneficencia basada en el principio del doble efecto. La incipiente investigación científica fue paulatinamente perfeccionada hasta alcanzar máxi-mos estándares de calidad y respeto al ser humano. Gracias al aporte de Claude Bernard y Williams Beaumont considerados precursores de la investigación científica moderna, se amplió la investiga-ción clínica diagnóstica-terapéutica a una investigación experimental sustentada en el principio ético de la autonomía, facilitándose el aprendizaje sistematizado en ciencias de la salud basado en la validación experimental previa aplicación clínica de todo avance científico. El capítulo inicial reseña hechos históricos que marcaron el rumbo de la investigación científica, desde la promulgación del Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki, el informe Belmont y otras directrices que armoni-zan el progreso de la ciencia y la biotecnología con los nuevos criterios de protección de los derechos de las personas sometidas a investigaciones biomédicas.

El científico-investigador es el ente generador de nuevos conocimientos; gracias a su trabajo incansable y honesto, la ciencia se desarrolló. Mediante la aplicación del método científico se cons-truye ciencia, vista como el instrumento para comprender fenómenos naturales y producir nuevo conocimiento no absoluto, incompleto, temporal y perfectible. Para la sociedad, existen cualidades propias del investigador, entre las que destacan reputación, imparcialidad, objetividad, creatividad, humildad, honestidad e integridad, mismas que impiden cuestionar virtudes, especialmente la rectitud y probidad de sus actos, socialmente aceptados. La ciencia está cimentada en valores éticos (honestidad) y sociales (cooperación e intercambio); todo científico busca insistentemente la verdad por lo que es ilógico suponer que su trabajo se sustente en falsedades. En el capítulo dos, se resumen evidencias de fraudes cometidos por connotados investigadores que distorsionan u ocultan resulta-dos, usurpan ideas, inventan o manipulan datos de investigaciones o emiten juicios falsos, creando ciencia basada en la mentira (afirmación de una falsedad). Ventajosamente, la estructura de la ciencia posee mecanismos para validar hallazgos: la reproductibilidad del estudio y el espíritu crítico

Prólogo

viii

de otros investigadores. Desde que el humano empezó por curiosidad a investigar, el objetivo fue adquirir conoci-

miento sobre un ámbito concreto de las distintas realidades que se le presentaron en su diario vivir. Actualmente, las investigaciones demandan recursos humanos, financieros y materiales provenientes de un erario gubernamental o bien de empresas privadas con intereses particulares. Ante esta realidad, los científicos compiten por los recursos que les permitan ejecutar investigaciones, publicar con premura resultados para lograr mayor reconocimiento académico y garantizar futuras fuentes de financiación. La presión por publicar eventualmente menoscaba la calidad científica y ética de las investigaciones llegando en ocasiones al fraude.

La publicación de un artículo se basa en la transparencia, credibilidad, veracidad, autentici-dad y honestidad científica del autor o autores. El capítulo tres analiza aspectos éticos que serán considerados para que un artículo sea aceptado para publicarse, las formas-categorías de fraude científico y la gravedad del acto. Se ejemplifica la publicación reiterada y se establecen los requisitos bioéticos de una publicación científica para culminar con las normas éticas de la publicación.

La investigación en el área de la salud pública se vio salpicada por atrocidades cometidas en campos de concentración nazis y el conocimiento pormenorizado de varios estudios que atentaron contra la dignidad y los derechos del ser humano; posteriormente se conocieron detalles del estudio clínico de Tuskegee (que motivó el Informe Belmont, la creación del Consejo Nacional de Investiga-ción en Humanos y los Consejos Institucionales de Revisión; desde el año 2015 existe la Oficina de Protección en la Investigación Humana dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos). Otros estudios como la investigación de malaria en el centro carcelario de Stateville realizado por el Departamento de Medicina de la Universidad de Chicago asociado al Ejército de Estados Unidos y Departamento de Estado, la investigación de enfermedades sexuales en Guatemala realizada entre 1946 a 1948 por médicos estadounidenses, la irradiación a prisioneros en Puerto Rico por el investigador Cornelius Packard Rhoads, el estudio de Willowbrook ejecutado en niños con retraso mental entre 1950 a 1970, la investigación en el Hospital Judío de Enfermedades Crónicas de Brooklyn-Nueva York por Chester M. Southam, el estudio Milgram llamado también Behavioral Study of Obedience, entre los más connotados, desnudan la ambición científica en detri-mento del respeto al ser humano.

Las directrices que regulan la investigación en seres humanos nacen con el Código de Núremberg decretado en 1947, documento considerado precursor de la ética en la investigación. Se divulgó luego de los juicios instaurados a médicos alemanes que cometieron atrocidades en campos de concentración, basado curiosamente en las Richtlinien (directrices del Ministerio de Sanidad del Reich alemán sobre nuevos tratamientos médicos y experimentación científica en humanos, promul-gadas en 1931), código alemán no aplicado en los campos de concentración. La Asociación Médica Mundial constituida en la ciudad de Londres, año 1946, promulgó varias declaraciones y resoluciones entre las que destacan la resolución sobre Experimentación Humana: Principios para aquellos en experimentación e Investigación cuya versión final fue adoptada en la 18ª Asamblea General realiza-da en Helsinki en el año de 1964, volviéndose la norma internacional que reguló desde el punto de vista ético toda investigación biomédica al recoger y perfeccionar el Código de Núremberg. Sufrió varias actualizaciones que versan sobre la revisión de las investigaciones por Comités de Ética (ver-sión 1975), resguardos para el uso de placebos (versión de 1996) y garantías de continuidad del tratamiento (versión 2000). El código es referente de la normativa interna en varios países y de normas internacionales (Guías CIOMS-OMS).

Se realizan distintos tipos de investigaciones, entre los que se incluyen los epidemiológicos, para los cuales existe una reglamentación específica que considera sus particularidades; así, en 1991 se publicaron las “Pautas Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos” (anexo 2), documento preparado por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y publicado origi-nalmente bajo el título anglosajón "International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies". Posteriormente, en el año 2002, se publicaron las Pautas éticas internacionales para la

Prólogo

ix

investigación biomédica en seres humanos propuestas por el Consejo de Organizaciones Internacio-nales de Ciencias Médicas CIOMS que derivan de un documento publicado en 1982 por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), conocido como “Propuesta de Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos” (anexo 1), a fin de establecer directrices que orienten la aplicación de los princi-pios contendidos en el Código de Núremberg y Declaración de Helsinki.

Los estudios epidemiológicos se clasifican en descriptivos, teóricos, analíticos y experimentales; como ciencia se divide en varias subdisciplinas que permiten estudiar la distribución y los determi-nantes de estados o eventos relacionados con la salud colectiva y la aplicación de esos estudios para controlar enfermedades y otros problemas de salud. La epidemiología por tanto, estudia poblaciones y no individuos aislados por lo que, los principios éticos básicos son insuficientes para proteger comunidades que poseen particularidades específicas y pueden sufrir discriminación étnica, racial, social, económica, etc. La literatura médica sugiere principios éticos adicionales denominados "ma-croéticos" para estudios de tipo epidemiológico. El capítulo cuatro condensa información sobre cómo elaborar un protocolo de investigación epidemiológica, bajo preceptos y estándares propios de este tipo de investigación que la califiquen como ética, sumado al análisis de eventuales situaciones como son el consentimiento informado, selección equitativa de la muestra, protección a la intimidad y confidencialidad de los datos, máximo beneficio basado en la protección del individuo y de grupos vulnerables, reducción del daño al mínimo, manejo de conflictos de intereses, participación de comités de ética e investigación en países en vías de desarrollo.

Una vez que la investigación concluye, es necesaria su divulgación. La comunicación como ac-to permite al individuo establecer contacto con otro ser humano a fin de transmitirle una informa-ción; como actividad, la comunicación permite interactuar con otras personas a fin de intercambiar ideas y conocimientos. La evolución de la comunicación cambio la forma de ver el mundo.

La comunicación científica es un proceso bidireccional; un artículo científico publicado (señal) se vuelve inútil si no es difundido, recibido y entendido por el destinatario. La comunicación científica se produce de forma informal entre investigadores sin utilizar medios institucionalizados de comuni-cación científica y formalmente usando medios institucionalizados (publicación o working paper).

El capítulo cinco reseña aspectos vinculados al documento comunicacional científico, descri-be sus distintas formas de comunicación en un mundo globalizado y nuevas áreas de manejo de la información (informetría, cienciometría, webmetría, cibermetría y bibliometría). En este capítulo se posiciona a la revista científica estableciendo el presente y futuro de las revistas científicas en sus versiones impresas o electrónicas, ponderando las virtudes de estas. Concluye con un análisis de las consideraciones éticas y legales de la comunicación científica.

El sexto capítulo presenta información sobre aspectos técnicos y bioéticos de la investigación en animales; parte del antecedente histórico del uso de animales para el desarrollo de la medicina humana, especialmente en investigación biomédica. Destacan entre los principios de investigación con animales las 3R reformuladas en 1959 por William Russell (1925-2006) y Rex Leonard Burch: reemplazo, reducción y refinamiento, considerados como principios de la experimentación humani-taria en animales. Complementa la información varias recomendaciones internacionales enfocadas al cuidado y bienestar animal, eutanasia en casos necesarios y dilemas bioéticos (modificaciones genéticas, desarrollo de animales transgénicos, xenotrasplantes). En el campo de la bioética, desta-can conceptos sobre el estatus moral a los animales y situaciones controversiales como es el uso de animales con fines de docencia, derechos de los animales basados en la Declaración Universal de los Derechos del Animal promulgada en 1977 y la Resolución de la Asociación Médica Mundial que guía el uso de animales en investigación biomédica (Hong Kong, 1989).

Finalmente, el capítulo siete desnuda el mítico factor de impacto creado por Eugene Garfield, como una herramienta para el análisis documental que relaciona referencias bibliográficas y conteni-dos de determinados artículos científicos, vínculos que originaron la teoría de la indización por citas o cultura de la cita, la cual establece que si un artículo trascendente referencia a determinados auto-res, al existir citas en otros artículos de estos mismos autores probablemente poseen similar interés

Prólogo

x

académico. Al indizarse documentos según el número de citaciones, se seleccionan grupos de docu-mentos de alta referencia (denominados documentos centrales de un tema especializado) que constituyen un grupo o clúster conocido como frente de investigación.

El factor de impacto de una revista es un cálculo matemático que determina el número de veces que fueron citados los artículos científicos publicados en revistas especializadas en los dos años precedentes. Bajo esta medición, Garfield estableció el núcleo de revistas científicas responsables de la mayor difusión de la investigación científica. La indización por citas, los frentes de investigación y el factor de impacto de las revistas, son fundamentales para la bibliometría moderna al facilitar la evaluación del desempeño científico a nivel individual, Institucional y por zonas geográficas.

El capítulo señala varias distorsiones del factor de impacto, complementado con criterios que alertan sobre el uso incorrecto, sesgado, manipulado y antiético de este medidor de indización, especialmente relacionados a copias o errores de citas.

En las páginas finales, se señalan los principales indicadores bibliométricos y otros recursos para determinar el impacto de una publicación científica como es la Web of Knowledge-ISI Journal Citation Reports (JCR), CINDOC Centro de Información y Documentación Científica del CSIC, SCImago Journal and Country Rank, High Impact Journals (Science Gateway), Journal-Ranking by RedJasper, lista CARHUS, DICE (Difusión y Calidad Editorial de las Revistas Españolas de Humanidades y Ciencias Sociales y Jurídicas), European Reference Index for the Humanities (ERIH) - European Science Foun-dation, RESH, por señalar los de mayor trascendencia.

La originalidad de ese trabajo estructurado en siete capítulos permite entender el proceso histórico de la investigación biomédica que motivó la generación de regulaciones internacionales que direccionan toda investigación en seres humanos y animales, bajo preceptos bioéticos.


Editores

Medina Mauricio y otros

1

Capítulo 1

Investigación científica: aproximación histórica y ética

Introducción Es indudable la íntima relación que existe entre la investigación y la experimentación en seres huma-nos con el progreso de las ciencias médicas; la incipiente investigación científica en los albores del desarrollo de la medicina, fue paulatinamente perfeccionada hasta alcanzar los máximos estándares de calidad y respeto al ser humano. Por siglos, la atención directa al paciente permitió una investiga-ción clínica casual enmarcada en aspectos diagnósticos o terapéuticos donde, desde un punto de vista ético, primó la beneficencia basada en el principio del doble efecto. En época más reciente, gracias a Claude Bernard y Williams Beaumont considerados precursores de la investigación científica moderna, se amplió la investigación clínica diagnóstica o terapéutica a una investigación experimen-tal sustentada en el principio ético de la autonomía. Esta modalidad superó el conocimiento empírico vigente, facilitándose el aprendizaje sistematizado en ciencias de la salud fundamentado en la valida-ción experimental previa la aplicación clínica de todo avance científico. Bajo el precepto de la auto-nomía, todo partícipe debe consentir ser sujeto a investigación. En el capítulo se reseñan hechos históricos que marcaron el rumbo de la investigación científica, desde la promulgación del Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki, informe Belmont y otros documentos, donde armonizan los progresos de la ciencia y la biotecnología con los nuevos criterios de protección de los derechos de las personas en investigaciones biomédicas. Aproximación histórica En la segunda guerra mundial, dos acontecimientos llamaron la atención del mundo. El primero vinculado al uso bélico de la energía atómica que obligó a la rendición de Japón luego de la detona-ción sobre las ciudades de Hiroshima y Nagasaki; no se justifica la aniquilación de la población civil indefensa. Luego del armisticio de Alemania, se evidenciaron las atrocidades cometidas por médicos nazis en campos de concentración donde utilizaron seres humanos cautivos en experimentos médi-cos; entre las más atroces investigaciones, evidenciadas luego del armisticio de Alemania y el juicio de Núremberg, destacan:

Experimentos de congelamiento en el campo de Dachau: estudios para soportar las frías tempe-raturas del frente oriental durante la Operación Barbarroja; el diseño simulaba las condiciones de baja temperatura que debían enfrentar los soldados alemanes en el frente ruso. Para el efecto se sometió a seres humanos a inmersión en agua helada y luego se reanimaron con agua muy ca-liente. Se demostró que al descender la temperatura corporal a -25oC, se pierde la conciencia y muere. La resucitación incluyó baños calientes, copulas forzadas entre una mujer y el sujeto in-consciente, lámparas abrasadoras e irrigación interna con agua extremadamente caliente intro-ducida en la vejiga, intestino y estómago (nadie sobrevivió a este tratamiento).

Experimentos con injertos óseos: intento de acelerar el proceso de regeneración del cuerpo. A un sujeto sano se le ablasionaba partes óseas del hombro, brazo o cadera y se trasplantaban a un interno mutilado. En ocasiones se amputaban miembros enteros a los donantes antes de ser ase-sinados con una inyección de Evipán (barbitúrico). Se injertaron también músculos y nervios también.

Capítulo 1. Investigación científica: aproximación histórica y ética

2

Experimentos con armas incendiarias en el campo Buchenwald: antes de finalizar la Segunda Guerra Mundial, se investigó el efecto de armas incendiarias que producían gran destrucción; se usó bombas de fósforo que causaba quemaduras y heridas graves. El fósforo provoca lesiones por inhalación, ingestión o quemadura de tejidos corporales. La explosión de una bomba de fósforo produce quemaduras profundas por las propiedades de adhesión del agente químico a la piel. En caso de inhalación, la mortalidad es mayor por la absorción del químico que termina pro-vocando un fallo multiorgánico. Las víctimas, quemadas a propósito, sufrieron profundas heridas y una atroz agonía.

Experimentos con malaria: se inoculó plasmodios a sujetos sanos presentes en sangre infestada o se provocó la picadura de un anofelino, portador de la enfermedad. Se evaluó el curso clínico de la enfermedad. Provocaron la muerte del 50% de víctimas de estos experimentos.

Experimentos con gemelos: los gemelos idénticos fueron meticulosamente evaluados desde el punto de vista clínico; posteriormente se ejecutaba a parejas de gemelos para investigación de los órganos. Destaca el médico Josef Mengele, en especial, por el experimento realizado a dos gemelos húngaros sometidos a experimentos atroces (arrancamiento del cuero cabelludo, pro-lapso mecánico del recto para examen del intestino, extracción de tejido prostático y testicular sin anestesia, etc.).

Experimentos con agua de mar y agua desalinizada: se establecieron cuatro grupos, el primero se le dio a beber agua de mar, el segundo agua procesada con el método Berka, el tercero agua dulce y el cuarto se privó del líquido vital. A todos los grupos se les mantuvo sin alimentos. A ca-da víctima se le realizó una punción lumbar o hepática para obtener muestras; la mayoría de su-jetos forzados a beber agua del mar murieron con convulsiones, diarreas, alucinaciones y episo-dios de locura.

Experimentos de presión barométrica: las víctimas del campo de concentración de Dachau fueron sometidas a experimentos diseñados que probaron los límites absolutos de resistencia humana.

Los experimentos demostraron los efectos de las condiciones atmosféricas a altitudes extremas; para el efecto se construyó una cámara especial de baja presión barométrica que simulaba con-diciones de gran altitud. Las víctimas eran colocadas dentro de la cámara, que recreaba las con-diciones que sufría un piloto de combate al descender desde una altura de 20.000 metros. La mayoría de víctimas murieron por lesiones derivadas de presiones atmosféricas extremas.

Experimentos con hepatitis A: entre 1943 y 1945, en los campos de concentración de Sachsen-hausen y de Natzweiler se experimentó sobre causas y efectos de la infección por el virus de la hepatitis A. Se inyectaron a las víctimas el virus; el protocolo se basó en el seguimiento del curso natural de la enfermedad. La mayoría de víctimas de origen polaco, murieron por la inoculación forzada del virus.

Experimentos dermatológicos (infecciones): Herta Oberheuser, médica dermatóloga nazi, estudio su especialidad en el campo de concentración para mujeres de Ravensbrück. El protocolo se centró en infligir heridas a prisioneras e infectarlas premeditadamente con madera, clavos oxidados, astillas de cristal, suciedad y serrín, para simular heridas que sufrían los soldados ale-manes en el frente. Experimentó con niños inyectarles aceite y Evipán para extirparles miembros y órganos vitales.


3

Esterilizaciones masivas: Carl Clauberg, médico nazi experimentó con esterilizaciones masivas en judías y gitanas. Sus investigaciones provocaron infecciones y lesiones permanentes a centenares de mujeres. El protocolo del estudio fue desarrollar un método de esterilización masivo; utilizó rayos X, cirugía y drogas.

En el cuadro 1 se sintetiza el nombre del médico y el experimento desarrollado en campos de con-centración nazis. Cuadro 1. Listado de profesionales médicos sometidos a juicio por atrocidades cometidas en campos de concentración. Médico Campo Atrocidad

Adolf Pokorny Ravensbruck (Alemania)

Esterilización forzada a 35 mujeres gitanas. Colaboró en estudios de sulfamidas sobre heridas.

Aribert Heim (doctor muerte)

Mauthausen (Austria)

Experimentó la inyección de benceno en prisioneros; realizó operaciones sin anestesia para cronometrar en ambos casos el tiempo en morir.

August Hirt Natzweiler (Francia)1 Auschwitz (Polonia)2

Experimentó con tifus, contagió A prisioneros; investigó el antídoto contra el gas mostaza en reos (1). Asesinó a 86 judíos con inyecciones de fenol; sus cuerpos fueron hervidos, descar-nados y sus esqueletos limpios fueron enviados a la Universidad de Estrasburgo.

Bruno Beger Auschwitz (Polonia)

Ayudante de August Hirt; experto en mediciones antropométri-cas de prisioneros y creación de bases de datos.

Carl Clauberg Auschwitz (Polonia)1 Ravensbruck (Alemania)2

Experimentó la esterilización en masa (1). Esterilización a 35 mujeres gitanas. Realizó estudios de sulfami-das sobre heridas (2).

Carl Vaernet Buchenwald (Alemania

Experimentos para curar la homosexualidad.

Eduard Krebsbach Gusen (Austria) Experimentado ejecutor mediante inyección directa al corazón.

Eduard Wirths Frei-todt

Auschwitz (Polonia)

Colaborador de la farmacéutica Bayern; investigó con infecciones deliberadas a prisioneros con agentes biológicos contagiosos a fin de probar nuevos productos farmacéuticos de Bayern.

Erich Wagner Buchenwald (Alemania)

Extracción de piel humana y colector de tatuajes para la colec-ción privada del comandante del campo Karl Otto Koch. Fotogra-fiaba los tatuajes y asesinaba con una inyección de fenol. Fabri-caba lámparas con huesos y piel humana. Su esposa Ilse Koch usaba bolsos confeccionados con piel de prisioneros. Redujo cabezas de prisioneros para convertirlas en objetos decorativos.

Erns Holzloehner Buchenwald (Alemania)

Experimentó en prisioneros equipos de supervivencia mediante hipotermia y congelación.

Erwin Ding Schuler Buchenwald (Alemania)

Experimentó el contagio de tifus y sus vacunas.

Erwin Gohrbandt Buchenwald (Alemania)


Eugen Haagen Natzweiler (Francia)

Experimentó el contagio de tifus y sus vacunas.

Friedrich Karl Entress Auschwitz (Polonia)

Colaborador de la farmacéutica Bayern; investigó con infecciones deliberadas a prisioneros con agentes biológicos contagiosos a fin de probar nuevos productos farmacéuticos de Bayern.

Friedrich Wegener Miembro del nazismo desde 1932. Se sospecha participó en experimentos y realizó autopsias a cadáveres procedentes de experimentos. En 1989 le otorgó un reconocimiento la American College of Chest Physicians; descubrió una forma de granuloma-tosis (de Wegener).


4

Fritz Fischer Ravensbruck (Alemania)

Experimentos de trasplante de huesos y tejido muscular en prisioneros vivos y sin anestesia; se especializó en regeneración del sistema nervioso, Estudió con sulfamidas para tratar soldados heridos en combate.

Gerhard Schiedlausky Ravensbruck (Alemania)

Esterilización de mujeres. Investigó el uso de sulfamidas sobre heridas.

Hans Eisele Buchenwald (Alemania)

Investigó la amputación de miembros sin anestesia en prisione-ros.

Hans Eppinger Dachau (Alema-nia)

Experimentos con agua de mar.

Helmut Poppendick Ravensbruck (Alemania)

Experimentó la esterilización; estudios con sulfamidas para tratar heridas.

Hans Reiter Buchenwald (Alemania)

Aprobó experimentos basados en la infección con Rickettsia a cautivos (un grupo recibió la vacuna y otro grupo no, falleciendo 250 personas). Miembro de Honor de la Royal Society of London. Describió el la síndrome de Reiter.

Helmuth Vetter Auschwitz (Polonia)

Colaborador de la farmacéutica Bayern; investigó con infecciones deliberadas a prisioneros con agentes biológicos contagiosos, para probar nuevos productos farmacéuticos de Bayern.

Hermann Kiesewetter Hermann Richter

Gusen (Austria) Experimentos de trepanación sin anestesia a cráneos de prisio-neros vivos; extracciones de cerebro in vivo.

Herta Oberheuser Ravensbruck (Alemania)

Produjo heridas a prisioneras e infectarlas premeditadamente con contaminantes, para simular heridas sufridas en el frente.

Horst Schumann Auschwitz (Polonia)

Esterilización de mujeres.

Joachim Mrugowsky Ravensbruck (Alemania)


Johanness Paul Kremer

Auschwitz (Polonia)

Efecto de la privación de alimentos sobre el hígado y páncreas de prisioneros. Luego del fallecimiento se ablasionaba los órganos para estudio.

Julius Hallervorden Estudió cerebros de niños asesinados en los "Aktion T4"; perso-nalmente realizó extracciones de órganos previo examen al paciente aún vivo. Descubrió la enfermedad de Hallervorden-Spatz. Connotado fundador de la psicología Infantil.

Josef Mengele Auschwitz (Polonia)

Colaborador del Instituto de Antropología y Genética; experi-mentó en gemelos y la patología del enanismo.

Karl Brandt Ravensbruck (Alemania)

Experimentos de trasplante de huesos y tejido muscular en prisioneros vivos y sin anestesia; estudió la regeneración del sistema nervioso.

Kurt Heissmeyer Neuengamme (Alemania)

Experimentar con el bacilo de la tuberculosis; se dedicó a prue-bas de vacunas contra la tuberculosis en prisioneros adultos.

Ludwig Werner Haase Neuengamme (Alemania)

Probó un filtro para el agua para venenos; el agua que se sumi-nistró a 150 prisioneros contenía una dosis 100 veces mayor de arsénico. Los prisioneros murieron por la letal dosis de arsénico.

Otto Bickenbach Natzweiler (Francia)

Experimentó vacunas contra el fosfógeno; previamente sometió a gas fósforo a 40 prisioneros para probar las vacunas.

Paul Rostock Ravensbruck (Alemania)

Experimentos de trasplante de huesos y tejido muscular en prisioneros vivos y sin anestesia; estudió la regeneración del sistema nervioso.

Percy Treite Ravensbruck (Alemania) Gusen (Austria)


Rudolf Spanner, Otto Heidl, Otto Knott

Stutthof (Polo-nia)

Inventó un proceso para producir jabón desde la grasa humana extraída a prisioneros judíos del campo. Se asesinó a miles de prisioneras para extraerles la grasa y convertirla en "pura grasa judía" (Reines Judische Fett).


5

Siegfried Handloser Ravensbruck (Alemania)

Experimentos de trasplante de huesos y tejido muscular en prisioneros vivos y sin anestesia; estudió la regeneración del sistema nervioso. Investigó sulfonamidas para tratamiento de heridas.

Sigmund Rascher Dachau (Alema-nia)


Victor Brack Ravensbruck (Alemania). Gusen (Austria)


Luego del juicio de Núremberg se pro-mulgó en 1947 el Código de Núremberg, considerado el primer código internacio-nal de ética que regula la investigación en seres humanos; el fin del código es impe-dir violaciones a los derechos de las personas y garantizar el bienestar de los seres humanos. Como documento básico de la ética médica actual, contiene reglas que deben cumplirse al momento de experimentar con humanos. En lo medular: a) obliga a recabar el consentimiento

informado al partícipe en la investigación garantizando la libertad total de auto conservación; b) obliga a que se demuestre la necesidad del estudio y su correcto diseño metodológico minimi-

zando el riesgo potencial de causar daño, invalidez o muerte y c) demanda que el investigador esté calificado y que garantice la inmediata suspensión del estudio

ante el mínimo riesgo de peligro para el partícipe. Cuadro 2. Código de Núremberg. 1947.

La prueba de crímenes de guerra y de crímenes contra la humanidad Aplicando cualquier criterio reconocido de evaluación, el juicio muestra que se han cometido crímenes de guerra y crímenes contra la humanidad tal como se alega en los puntos dos y tres de la querella. Desde el comienzo de la Segunda Guerra Mundial se realizaron, en Alemania y en los países ocupados, experimentos médicos criminales en gran escala sobre ciudadanos no alemanes, tanto prisioneros de guerra como civiles, incluidos judíos y personas "asociales". Tales experimentos no fueron acciones aisladas o casuales de médicos o científicos que trabajaran aislados o por su propia responsabilidad, sino que fueron el resultado de una normativa y planeamiento coordinados al más alto nivel del gobierno, del ejército y del partido nazi, practicado como parte del esfuerzo de guerra total. Fueron ordenados, aprobados, permitidos o sanciona-dos por personas que ocupaban cargos de autoridad, las cuales estaban obligadas, de acuerdo con los principios de la ley, a conocer esos hechos y a tomar las medidas necesarias para impedirlos y ponerles fin. Experimentos médicos permisibles Existen pruebas de gran peso que nos muestran que ciertos tipos de experimentos sobre seres humanos, cuando se mantienen dentro de límites razonablemente definidos, son conformes con la ética general de la profesión médica. Quienes practican la experimentación humana justifican su actitud en que esos experi-mentos proporcionan resultados que benefician a humanidad y que no pueden obtenerse por otros méto-dos o medios de estudio. Todos están de acuerdo, sin embargo, en que deben observarse ciertos principios básicos a fin de satisfacer los requisitos de la moral, la ética y el derecho: 1. El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial.

Esto quiere decir que la persona afectada deberá tener capacidad legal para consentir; deberá estar en situación tal que pueda ejercer plena libertad de elección, sin impedimento alguno de fuerza, fraude,

Juicio de Núremberg. Diario elmundo.es


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engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de coacción o amenaza; y deberá tener informa-ción y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente experimento, de modo que pueda entender lo que decide. Este último elemento exige que, antes de aceptar una respuesta afirmativa por parte de un sujeto experimental, el investigador tiene que haberle dado a conocer la naturaleza, dura-ción y propósito del experimento; los métodos y medios conforme a los que se llevará a cabo; los incon-venientes y riesgos que razonablemente pueden esperarse; y los efectos que para su salud o personali-dad podrían derivarse de su participación en el experimento. El deber y la responsabilidad de evaluar la calidad del consentimiento corren de la cuenta de todos y cada uno de los individuos que inician o diri-gen el experimento o que colaboran en él. Es un deber y una responsabilidad personal que no puede ser impunemente delegado en otro.

2. El experimento debería ser tal que prometiera dar resultados beneficiosos para el bienestar de la sociedad, y que no pudieran ser obtenidos por otros medios de estudio. No podrán ser de naturaleza caprichosa o innecesaria.

3. El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del experimento.

4. El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o daño físico o mental innecesario.

5. No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer que puedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellos experimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos.

6. El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por la importancia humanitaria del problema que el experimento pretende resolver.

7. Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivos adecuados para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas, de lesión, incapacidad o muerte.

8. Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas cualificadas científicamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimento el grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases.

9. En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento, si considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposible continuar en él.

10. En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto a ponerle fin en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio de su buena fe, de su habilidad comprobada y de su juicio clínico, que la continuación del experimento puede probablemente dar por resultado la lesión, la incapacidad o la muerte del sujeto experimental.

Fuente: http://www.unav.es/cdb/intnuremberg.html En 1948, en Ginebra se promulgó el documento conocido como “Promesa del Médico”, visto como una versión actualizada del Juramento Hipocrático (ver en anexos). En el año de 1964, la 18ª Asam-blea de la Asociación Médica Mundial promulgó la Declaración de Helsinki (revisada en 1989 durante la 41ª Asamblea de la AMM realizada en Hong Kong). Este documento determina los preceptos éticos que rigen toda investigación en humanos. Esta declaración de principios inspiró el desarrollo de Normas de Investigación Biomédica adaptados a las realidades particulares de los distintos países o áreas científicas de investigación. Los principios básicos se circunscriben a: a) toda investigación responderá a un riguroso diseño metodológico basado en estudios previos en animales, b) garantizará el principio de la proporcionali-dad ponderando los posibles beneficios sobre los riesgos predecibles, c) respetará el derecho que posee el ser humano sujeto de investigación, donde prevalece el interés individual sobre los inter-eses de la ciencia y de la sociedad, d) obligará al investigador a obtener el consentimiento informado respetando la libertad del individuo a retirarse del estudio en cualquier momento. Los progresos de la ciencia y la biotecnología inducen la permanente revisión de esta declaración y obligan a introducir nuevos criterios de protección de los derechos de las personas.


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Cuadro 3. Declaración de Helsinki año 1964, revisión, 41ª Asamblea de la AMM, Hong Kong, 1989. Recomendaciones para orientar a los médicos en la investigación biomédica con seres humanos. Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki, Finlandia (1964), enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial (Tokio-Japón, 1975), 35ª Asamblea Médica Mundial (Venecia-Italia, 1983) y 41ª Asamblea Médica Mundial (Hong Kong, 1989). Introducción Es misión del médico proteger la salud de la población. Sus conocimientos y conciencia están dedicados al

cumplimiento de esa misión. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial compromete al médico con las palabras "La

salud de mi paciente será mi primera consideración", y el Código Internacional de Etica Médica declara que "Un médico debe actuar sólo en el interés del paciente al proporcionar atención profesional que pu-diese tener el efecto de debilitar el estado físico y mental del paciente".

El propósito de la investigación médica con seres humanos debe ser mejorar los procedimientos diagnósti-cos, terapéuticos y profilácticos y la comprensión de la etiología y la patogénesis de la enfermedad.

En la práctica médica actual la mayor parte de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos involucran riesgos. Esto se aplica especialmente a la investigación biomédica.

El progreso de la medicina se basa en la investigación, la que en último término, debe cimentarse en parte en la experimentación en seres humanos.

En el campo de la investigación biomédica debe reconocerse una distinción fundamental entre la investiga-ción médica cuyo objetivo es esencialmente diagnóstico o terapéutico para el paciente, y la investigación médica cuyo objetivo esencial es puramente científico y no representa un beneficio diagnóstico o terap-éutico directo para la persona que participa en la investigación.

Durante el proceso de investigación, deben considerarse especialmente los factores que puedan afectar al medio ambiente, y debe respetarse el bienestar de los animales utilizados con fines de investigación.

Dado que es esencial que los resultados de los experimentos de laboratorio se apliquen a seres humanos a fin de ampliar el conocimiento científico y así aliviar el sufrimiento de la humanidad, la Asociación Médi-ca Mundial ha redactado las siguientes recomendaciones para que sirvan de guía a cada médico que rea-liza investigación en seres humanos. Estas deben someterse a futuras revisiones. Hay que hacer hincapié en el hecho de que las normas tal como están redactadas son sólo una forma de orientación para los médicos de todo el mundo. Ellos no están exentos de las responsabilidades criminales, civiles y éticas en virtud de las leyes de sus propios países.

I. Principios básicos 1. La investigación biomédica en seres humanos debe atenerse a principios científicos generalmente

aceptados y debe basarse tanto en experimentos de laboratorio y con animales, realizados en forma adecuada, como en un conocimiento profundo de la literatura científica pertinente.

2. El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos deben formularse claramente en un protocolo experimental que debe enviarse a un comité independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y consejos. Dicho comité debe ajustarse a las leyes y regulaciones del país en que se lleva a cabo la investigación.

3. La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un profesional médico competente en los aspectos clínicos. La res-ponsabilidad por el ser humano debe siempre recaer sobre una persona medicamente calificada, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación, aunque él haya otorgado su consentimiento.

4. La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente a menos que la importancia del objetivo guarde proporción con el riesgo inherente para la persona que toma parte en ella.

5. Todo proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ir precedido de una minuciosa evaluación de los riesgos predecibles en comparación con los beneficios previsibles para el participante o para otros. La preocupación por el interés del individuo debe siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

6. Siempre debe respetarse el derecho del participante en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse todas las precauciones del caso para respetar la vida privada del participante y para reducir al mínimo el impacto del estudio en la integridad física y mental del participante y en su personalidad.

7. Los médicos deben abstenerse de emprender proyectos de investigación en seres humanos a menos


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que tengan la certeza de que los peligros que entrañan se consideran previsibles. Los médicos deben in-terrumpir toda investigación si se determina que los peligros sobrepasan los posibles beneficios.

8. Al publicar los resultados de su investigación, el médico está obligado a mantener la exactitud de los resultados. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Decla-ración no deben ser aceptados para su publicación.

9. En toda investigación en seres humanos, se debe dar a cada posible participante suficiente información sobre los objetivos, métodos, beneficios previstos y posibles peligros del estudio y las molestias que puede acarrear. Se le debe informar que es libre de abstenerse de participar en el estudio y que es libre de revocar en cualquier momento el consentimiento que ha otorgado para participar.

10. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe ser especial-mente cuidadoso para darse cuenta si en el participante se ha formado una condición de dependencia con él o si consiente bajo coacción. En ese caso el consentimiento informado debe obtenerlo un médico que no tome parte en la investigación y que tenga completa independencia de esa relación oficial.

11. En el caso de incapacidad legal, el consentimiento informado debe obtenerse del tutor legal de confor-midad con la legislación nacional. Cuando la incapacidad física o mental hacen imposible obtener un consentimiento informado, o cuando el participante es menor de edad, un permiso otorgado por un pa-riente responsable reemplaza al del participante de conformidad con la legislación nacional. Cuando el menor de edad está de hecho capacitado para otorgar su consentimiento, debe obtenerse además del consentimiento por parte del menor, el consentimiento otorgado por su tutor legal.

12. El protocolo de investigación debe siempre contener una declaración de las consideraciones éticas que van aparejadas y debe indicar que se cumple con los principios enunciados en la presente Declaración.

II. Investigación médica combinada con atención profesional (Investigación clínica) 1. En el tratamiento de la persona enferma, el médico debe tener la libertad de usar un nuevo método

diagnóstico y terapéutico, si a su juicio ofrece la esperanza de salvar una vida, restablecer la salud o ali-viar el sufrimiento.

2. Los posibles beneficios, peligros y molestias de un nuevo método deben compararse con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles.

3. En cualquier investigación médica, a todos los pacientes -incluidos aquéllos de un grupo de control, si los hay- se les debe garantizar el mejor método diagnóstico y terapéutico probado.

4. La negativa del paciente a participar en un estudio no debe nunca interferir en la relación médico-paciente.

5. Si el médico considera esencial no obtener el consentimiento informado del individuo, él debe estipular las razones específicas de esta decisión en el protocolo que se enviará al comité independiente (I.2)

6. El médico puede combinar la investigación médica con la atención profesional, con el propósito de adquirir nuevos conocimientos, sólo en la medida en que la investigación médica se justifique por su po-sible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.

III. Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos (Investigación biomédica no clínica) 1. En la aplicación puramente científica de la investigación médica realizada en un ser humano, es el deber

del médico ser el protector de la vida y de la salud de esa persona en la cual se lleva a cabo la investiga-ción biomédica.

2. Los participantes deben ser voluntarios, ya sea personas sanas o pacientes cuyas enfermedades no se relacionen con el diseño experimental.

3. El investigador o el equipo investigador debe interrumpir la investigación si a su juicio continuar rea-lizándola puede ser perjudicial para la persona.

4. En la investigación en seres humanos, el interés de la ciencia y de la sociedad nunca debe tener priori-dad sobre las consideraciones relacionadas con el bienestar de la persona.

Fuente: http://www.uchile.cl/portal/investigacion/centro-interdisciplinario-de-estudios-en-

bioetica/documentos/76030/declaracion-de-helsinki-de-la-asociacion-medica-mundial

En 1966, la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos; en lo relativo a salud, establece que todo individuo debe consentir su participación en experimentos médicos o científicos. Se garantiza que toda investigación en humanos proteja los derechos y el bienestar individual de los humanos objeto de experimentación científica. El consenti-miento libre e informado se sustenta en la autonomía de las personas. En el mismo año, el Pacto


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Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas obliga a los países suscriptores a respetar la libertad para la investigación científica y para la actividad creadora. En 1974, se conoció la atrocidad del estudio de Tuskegee; el Congreso de Estados Unidos aprobó el Acta de Investigación Nacional (National Research Act) que permitió crear la Comisión Nacional para la Protección de Humanos sujetos a investigación biomédica (National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), la cual originó el primer Comité de Ética de la Investigación (Ethical Advisory Board) y sentó las bases para la publicación en 1978 del Informe Belmont. Cuadro 3. Informe Belmont.

Principios y guías éticos para la protección de los sujetos humanos de investigación A. Límites entre práctica de investigación. B. Principios éticos básicos. 1. Respeto por las personas.

2. Beneficencia. 3. Justicia.

C. Aplicaciones: 1. Consentimiento informado. 2. Valoración de riesgos y beneficios. 3. Selección de sujetos.

Principios y guías éticos para la protección de los sujetos humanos de investigación La investigación científica ha producido beneficios sociales sustanciales. También ha planteado algunas dudas éticas inquietantes. La atención del público hacia estos temas fue atraída por los informes de abusos cometidos con los sujetos humanos de los experimentos biomédicos, especialmente durante la segunda guerra mundial. En el transcurso de los juicios de Núremberg por crímenes de guerra se redactó el Código de Núremberg como una serie de estándares para juzgar a los médicos y a los científicos que habían realizado experimentos biomédicos en los prisioneros de los campos de concentración. Este Código llegó a ser el prototipo de muchos otros, ulteriores, cuya intención es asegurar que la investiga-ción con sujetos humanos se llevará a cabo en forma ética. El Código consta de reglas, algunas generales y otras específicas, que guían en su trabajo a los investigadores o a los revisores. Tales reglas son a menudo inadecuadas para cubrir situaciones complejas; a veces se contradicen y frecuentemente son difíciles de Interpretar o aplicar. Unos principios éticos más amplios serán la base para formular, criticar e interpretar reglas específicas. En esta formulación se identifican tres principios o juicios prescritos generales que son relevantes para la investigación con sujetos humanos. Otros principios pueden también ser relevantes. Estos tres, sin embargo, son amplios y se formulan a un nivel de generalización que ayude a los científicos, a los sujetos, a los reviso-res y a los ciudadanos interesados a entender los temas éticos inherentes a la investigación con sujetos humanos. Estos principios no siempre pueden ser aplicados de modo que se resuelvan, sin dejar dudas, problemas éticos particulares. El objetivo es brindar un marco de análisis que guíe la resolución de los problemas éticos, que surgen de la investigación con seres humanos. Esta formulación consta de una distinción entre la investigación y la práctica, una discusión de los tres principios éticos básicos y notas sobre la aplicación de estos. A. Límites entre práctica e investigación Es importante distinguir entre investigación biomédica y del comportamiento, por una parte, y, por la otra, la práctica de una terapia aceptada; ella para saber qué actividades deben sufrir revisión para protección de los sujetos humanos de investigación.


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La distinción entre investigación y práctica se desdibuja en parte porque a menudo ambas se dan juntas (como en la investigación diseñada para evaluar una terapia) y, también, porque con frecuencia se llama "experimental" a un alejamiento notable de la práctica estándar, sin haber definido cuidadosamente los términos "experimental" e "investigación". En general el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas únicamente para aumentar bienestar de un individuo y que tienen una expectativa razonable de éxito. El propósito de la práctica médica o del comportamiento es brindar diagnóstico, tratamiento preventivo o terapia a individuos en particular. En contraste el término "investigación" designa una actividad concebida para probar una hipótesis, para permitir que se saquen conclusiones y, a partir de ellas, desarrollar o contribuir al conocimiento generaliza-ble (expresado, por ejemplo, en teorías, principios y formulación de relaciones). La investigación se describe usualmente en forma de un protocolo que fija un objetivo y delinea una serie de procedimientos para alcanzarlo. Cuando un clínico se aparta en forma significativa de la práctica estándar o aceptada, la innovación no constituye, en sí misma, investigación. El hecho de que un procedimiento es "experimental" en el sentido de nuevo, no probado o diferente no lo coloca automáticamente en la categoría de investigación. Los procedi-mientos radicalmente nuevos deberán, sin embargo, ser objeto de investigación formal en una fase precoz de modo que se determine si son seguros y efectivos. Es por tanto una responsabilidad de los comités de práctica médica, por ejemplo, insistir en que una innova-ción importante sea incorporada a un proyecto formal de investigación. La investigación y la práctica pueden llevarse a cabo juntas cuando la primera está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de la segunda. Esto no debe causar confusión acerca de sí la actividad requiere o no revisión; la regla general es que si hay algún elemento de investigación en una actividad ésta debe sufrir revisión para protección de los sujetos humanos. B. Principios éticos básicos Esta expresión se refiere a aquellos juicios generales que sirven como justificación básica para las muchas prescripciones y evaluaciones éticas particulares de las acciones humanas. Tres principios básicos, entre los generalmente aceptados en nuestra tradición cultural, son particularmente relevantes para la ética de la investigación con humanos; ellos son: respeto por las personas, beneficio y justicia. 1. Respeto por las personas. Este respeto incorpora al menos dos convicciones éticas; primera: que los individuos deben ser tratados como agentes autónomos; segunda: que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a protec-ción. El principio del respeto por las personas se divide entonces en dos requerimientos Morales separados: el de reconocer la autonomía y el de proteger a quienes la tienen disminuida. Una persona autónoma es un individuo capaz de deliberar acerca de sus metas y de actuar bajo la guía de tal deliberación. Respetar es dar peso a las opiniones y escogencia de las personas autónomas y refrenarse de obstaculizar sus acciones a menos que sean claramente perjudiciales para otras. Mostrar falta de respeto por un agente autónomo es repudiar sus juicios, negarle la libertad de actuar sobre la base de esos juicios o no darle información necesaria para hacer un juicio cuando no hay razones de peso para proceder así. Sin embargo no todo ser humano es capaz de autodeterminación. La capacidad de autodeterminación madura durante la vida del individuo, y algunos individuos la pierden total o parcialmente debido a enfermedad, perturbación mental o circunstancias severamente restrictivas de la libertad. El respeto por el inmaduro y el incapacitado pueden requerir protegerlos a medida que maduran o mientras están incapacitados. Algunas personas necesitan protección extensa, aún hasta el punto de excluirlas de actividades que puedan lesionarlas; otras requieren poca protección más allá de asegurarse de que emprenden las actividades


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libremente y con conocimiento de las posibles consecuencias adversas. El grado de protección conferido debiera depender del riesgo de daño y de la probabilidad de beneficio. El concepto de que algún individuo carece de autonomía se debería reevaluar periódicamente y variará en diferentes situaciones. En la mayoría de los casos de investigación con humanos el respeto por las Personas exige que los sujetos ingresen al estudio voluntariamente y con información adecuada. En algunas situaciones, sin embargo, la aplicación del principio no es tan obvia. La participación de prisioneros como sujetos de investigación es un ejemplo Instructivo. Por una parte parecería que el principio del respeto por las personas exige que los prisioneros no sean privados de la oportunidad de ofrecerse como voluntarios para la investigación. Por otra, bajo las condiciones de reclusión, ellos pueden ser coercionados sutilmente o influidos indebidamente a participar en actividades de investiga-ción para las cuales, en otras circunstancias, no se ofrecerían. El respeto por las personas dictaminaría entonces que los prisioneros sean protegidos. Si se les permite ser "voluntarios" o se les "protege" plantea un dilema. En la mayoría de los casos difíciles la aplicación del principio del respeto a las personas será asunto de valorar argumentos en pro y en contra de la participación en el proyecto. 2. Beneficencia. Las personas son tratadas éticamente no sólo respetando sus condiciones y protegiéndolas del daño, sino también haciendo esfuerzos para asegurar su bienestar. Tal tratamiento cae bajo el principio de "beneficen-cia"; este término se entiende a menudo como indicativo de actos de bondad o caridad que sobrepasan lo que es estrictamente obligatorio. Se han formulado dos reglas generales como expresiones complementa-rias de acciones de beneficencia en este sentido: 1) no hacer daño; 2) aumentar los beneficios y disminuir los posibles daños lo más que sea posible. El proverbio Hipocrático "no hagas daño" ha sido desde hace mucho tiempo un principio fundamental, de ética médica. Claude Bernard lo extendió al campo de la investigación, diciendo que uno no debería lesionar a una persona independientemente a los beneficios que pudieran derivarse para otras. Sin embargo, aún para evitar el daño se requiere saber qué es dañino y, en el proceso de obtener esta información, las personas pueden ser expuestas al riesgo del daño. Además, el juramento Hipocrático exige que los médicos beneficien a sus pacientes "de acuerdo a su mejor juicio". Para aprender lo que, de hecho, beneficiará, puede necesitarse exponer las personas al riesgo. El problema planteado por estos imperativos es decidir cuándo se justifica buscar ciertos beneficios a pesar de los riesgos implícitos y cuando debería renunciarse a los beneficios a causa de los riesgos. Las obligaciones de beneficencia afectan a los investigadores como individuos y a la sociedad en general, porque se extienden tanto a los proyectos concretos de investigación como a la empresa global de la investi-gación. En el caso de los proyectos particulares de los investigadores y los miembros de sus instituciones tienen la obligación de plantearse por anticipado la forma de incrementar al máximo los beneficios y de reducir al mínimo los riesgos que pudieran ocurrir en la investigación. En el caso de la investigación científica en general los miembros de la sociedad ampliada están obligados a reconocer los beneficios y riesgos a más largo plazo que puedan resultar de la mejora del conocimiento y del desarrollo de procedimientos médicos, psicoterapéuticos y sociales novedosos. El principio de beneficencia juega a menudo un papel justificador bien definido en muchas áreas de investi-gación con humanos. Un ejemplo es el de la investigación con niños. Los métodos efectivos para tratar las enfermedades de la niñez y promover un desarrollo sano son beneficios que sirven para justificar la investi-gación con niños, aún cuando los sujetos mismos no vayan a ser beneficiarios directos. La investigación también posibilita evitar el daño que puede resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que, al ser investigadas más a fondo, resultan peligrosas. Pero el papel del principio de la beneficencia no siempre es tan preciso; por ejemplo: queda un problema ético difícil con las investiga-


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ciones que presentan riesgos mayores que los mínimos sin perspectivas inmediatas de beneficio directo para los niños implicados. Algunos han argüido que tales investigaciones son inadmisibles mientras otros han puntualizado que limitar-las descartaría muchos estudios que aseguran grandes beneficios para los niños en el futuro. Aquí nueva-mente, como en todos los casos difíciles, los diferentes postulados cubiertos por el principio de la beneficen-cia pueden entrar en conflicto y forzar escogencias difíciles. 3. Justicia. ¿Quién debiera recibir los beneficios de la investigación y quién soportar sus cargas?; esta es una cuestión de justicia en el sentido de "equidad en la distribución" o "lo que se merece". Ocurre injusticia cuando se le niega a una persona algún beneficio al que tiene derecho sin que para ello haya una buena razón, o se le impone indebidamente alguna carga. Otra manera de concebir el principio de la justicia es que los iguales deben ser igualmente tratados. Sin embargo, este planteamiento requiere explicación. ¿Quién es igual y quién desigual?; ¿qué consideraciones justifican apartarse de la distribución igual?; casi todos los tratadistas conceden que las distinciones basadas en la experiencia, la edad, la carencia, la competencia, el mérito y la posición si constituyen algunas veces criterios que justifican el tratamiento diferencial para ciertos propósi-tos. Es entonces necesario explicar en qué aspectos la gente debe ser tratada igualmente. Hay varias formu-laciones ampliamente aceptadas de formas justas para distribuir las cargas y los beneficios. Cada formulación menciona alguna propiedad relevante sobre cuya base se debieran distribuir las cargas y los beneficios. Estas formulaciones son: 1) a cada persona una porción igual; 2) a cada persona de acuerdo a su necesidad individual; 3) a cada persona de acuerdo al esfuerzo individual; 4) a cada persona de acuerdo a su distribución a la sociedad; 5) a cada persona de acuerdo al mérito. Las cuestiones de justicia han estado asociadas durante mucho tiempo con prácticas sociales como el castigo, la tributación y la representación política. Hasta recientemente estas cuestiones no han estado asociadas, en general, con la investigación científica. Sin embargo estaban prefiguradas aún en las reflexiones más precoces sobre la ética de la investigación con seres humanos. Por ejemplo durante el siglo XIX y comienzos del XX las cargas de servir como sujetos de investigación recayeron en gran medida en los pacientes de las salas de caridad mientras los beneficios del mejor cuidado médico alcanzaban primariamente a los pacientes privados. Ulteriormente, la explotación de prisioneros no voluntarios como sujetos de Investigación en los campos de concentración nazi fue condenada como una injusticia particularmente notoria. En los Estados Unidos, en la década del 40, el estudio de sífilis de Tuskegee empleó hombres negros rurales, que estaban en situación desventajosa, para estudiar el curso sin tratamiento de yna enfermedad que no está confinada a esa pobla-ción. Estos sujetos fueron privados de un tratamiento comprobadamente efectivo con el fin de no interrum-pir el proyecto, mucho tiempo después de que tal tratamiento ya estaba ampliamente disponible. Contra estos antecedentes históricos puede verse cómo las concepciones de justicia son relevantes para la investigación con sujetos humanos. Por ejemplo: la selección de los sujetos necesita ser escudriñada para determinar sí algunas clases (ejemplos: personas que viven de la seguridad social; minorías raciales o étnicas o personas confiadas a instituciones) están siendo sistemáticamente seleccionadas sólo por su fácil disponi-bilidad, su posición comprometida a su manipulabilidad, más bien que por razones directamente relaciona-das con el problema que se va a estudiar. Finalmente, cuando quiera que la investigación apoyada por fondos públicos conduzca al desarrollo de artificios y procedimientos terapéuticos, la justicia exige que estos se empleen no sólo para quienes pueden pagarlos y que tal investigación no implique indebidamente personas de grupos que improbablemente estarán entre los beneficiarios de las aplicaciones ulteriores de la investigación. C. Aplicaciones. Las aplicaciones de los principios generales a la conducción de la investigación conduce a considerar los


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siguientes requerimientos: consentimiento informado; valoración riesgo/beneficio y selección de los sujetos de investigación. 1. Consentimiento informado. El respeto por las personas exige que a los sujetos, hasta el grado en que sean capaces, se les dé la oportuni-dad de escoger lo que les ocurrirá o no. Esta oportunidad se provee cuando se satisfacen estándares ade-cuados de consentimiento informado. No hay duda sobre la importancia del consentimiento informado pero persiste Una polémica sobre su naturaleza y posibilidad; no obstante, hay acuerdo Amplio en que el proceso del consentimiento contiene tres elementos: a) información; b) comprensión; c) voluntariedad. Información. La mayoría de los códigos de investigación establecen ítems específicos que deben revelarse con el fin de estar seguros de que los sujetos reciben información suficiente. Estos ítems generalmente incluyen: el procedimiento de investigación, los propósitos, riesgos y beneficios que se prevén; procedimientos alternos (si se trata de una terapia) y una declaración que ofrece al sujeto la oportunidad de hacer preguntas y de retirarse de la investigación en cualquier momento. Se han propuesto ítems adicionales incluyendo cómo se seleccionan los sujetos, quién es la persona responsable de la investigación, etc. Sin embargo un simple listado de puntos no responde a la pregunta de cuál debiera ser el estándar al que se alude frecuentemente en la práctica médica, y que es la información que comúnmente dan los médicos a sus pacientes, es inade-cuado ya que la investigación tiene lugar actualmente popular en las leyes de mala práctica, exige que el médico revele la información que las personas razonables desearían conocer con el fin de tomar una deci-sión acerca de su manejo. Este, también, parece insuficiente puesto que el sujeto de investigación, siendo en esencia un voluntario, puede desear saber, acerca de los riesgos que gratuitamente asume, considerable-mente más que los pacientes que se entregan en manos del médico para el cuidado que necesitan. Tal vez se debiera proponer un estándar del "voluntario razonable": el alcance y la naturaleza de la información debieran ser tales que las personas, a sabiendas de que el procedimiento no es necesario para su cuidado ni, quizás, está completamente entendido, puedan decidir si desean participar en la ampliación del conocimien-to. Aún cuando se anticipe algún beneficio directo para ellos, los sujetos deberían entender claramente el rango de riesgos y la naturaleza. Un problema especial de consentimiento surge cuando el informar a los sujetos de algún aspecto pertinente de la investigación puede llegar a comprometer la validez de ésta. En muchos casos es suficiente indicar a los sujetos que se les está invitando a participar en una investigación, algunos de cuyos detalles no serán revelados hasta que sea concluida. Los casos de investigación con información incompleta sólo están justifi-cados si queda claro que: 1) la información incompleta es verdaderamente necesaria para lograr las metas de la investigación; 2) no se deja de revelar a los sujetos los riesgos que sobrepasen el mínimo; 3) hay un plan adecuado para informar a los sujetos, cuando sea apropiado, y para informarles los resultados de la investigación. Nunca debe reservarse información acerca de los riesgos con el propósito de obtener la cooperación de los sujetos y siempre deben darse respuestas veraces a las preguntas directas acerca de la investigación. Hay que ser cuidadosos en distinguir los casos en que la revelación destruiría o invalidaría la investigación de aquellos en que, simplemente, sería un inconveniente para el investigador. Comprensión. La forma y el contexto en que se transmita la información son tan importantes como ésta. Por ejemplo: presentarla en forma rápida y desorganizada dando poco tiempo para reflexionar o menoscabando la oportunidades de interrogar, puede afectar adversamente la capacidad del sujeto para hacer una escogencia informada. Dado que la capacidad para entender es función de la inteligencia, la racionalidad, la madurez y el lenguaje, es necesario adaptar la presentación de la información a las capacidades del sujeto. Los investi-gadores son responsables de averiguar si el sujeto ha captado la información. Siempre hay obligación de asegurarse de que la información que se da a los sujetos está completa y es comprendida adecuadamente; tal obligación aumenta cuando los riesgos son serios. En ocasiones puede ser apropiado evaluar la compren-sión por medio de algunas pruebas orales o escritas. Si la comprensión está severamente limitada como ocurre en casos de inmadurez o incapacidades mentales, puede ser necesario tomar alguna disposición especial; cada clase de sujetos que uno pudiera considerar


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incompetentes (ejemplos: infantes, niños pequeños, pacientes mentalmente incapacitados o terminalmente enfermos o comatosos) debe manejarse según sus propias circunstancias. Sin embargo, aún para tales personas el respeto exige que se les brinde la oportunidad de elegir, hasta el punto que sean capaces, si participan o no en la investigación. Las objeciones de estos sujetos a su participación deben ser respetadas a menos que la investigación entrañe el brindarles una terapia que de otra forma no está disponible. El respeto por las personas también requiere que se busque el permiso de terceros para proteger a los sujetos del daño. Tales personas son por lo tanto respetadas reconociendo sus propios deseos y por el uso de terceros; en ambos casos se busca proteger del daño. Los terceros escogidos debieran ser quienes más probablemente entienden la situación del sujeto incompe-tente y actúan en beneficio de éste. A la persona autorizada para actuar en nombre del sujeto debe dársele la oportunidad de observar cómo se lleva a cabo la investigación con el fin de que pueda retirar al sujeto si considera que ello va en bien de éste. Voluntariedad. El consentimiento de participar en la investigación es válido sólo si es dado voluntariamente. Este elemento del consentimiento informado requiere condiciones libres de coerción o influencia indebida. Ocurre coerción cuando una persona hace a otra, intencionalmente, para obtener consentimiento, una amenaza abierta de daño; en contraste se configura la influencia indebida a través de la oferta de una recompensa excesiva, injustificada, inapropiada o incorrecta; también puede llegar a ser influencia indebida alguna forma de inducción, ordinariamente aceptable, que se Haga a una persona especialmente vulnerable. Las presiones injustificadas usualmente ocurren cuando personas que tiene posiciones de autoridad o gran influencia urgen al sujeto a que acepte cierto curso de acción y, especialmente, cuando hay de por medio posibles sanciones. Existe, sin embargo, un espectro ininterrumpido de tales modos de influir y es imposible afirmar con precisión dónde termina la persuasión justificable y empieza la influencia indebida; pero está última incluiría acciones como manipular la elección de una persona a través de la influencia controladora de un pariente próximo y amenazar con suspender los servicios de salud a los cuales el individuo tendría derecho. 2. Valoración de riesgos y beneficios. Esta valoración requiere organizar con cuidado los datos importantes incluyendo, en algunos casos, maneras alternas de obtener los beneficios que se persiguen con la investigación. La valoración representa pues una oportunidad y una responsabilidad para colectar información sistemática y completa acerca de la investiga-ción propuesta. Para el investigador significa examinar si el proyecto está bien diseñado; para un comité de revisión es un método para determinar si los riesgos a que estarán sometidos los sujetos están justificados; para los futuros sujetos la valoración ayudará a determinar si participan o no. Naturaleza y alcance de los riesgos y beneficios. La exigencia de que la investigación esté justificada sobre la base de una valoración favorable de riesgos y beneficios guarda una relación estrecha con el principio de beneficencia, del mismo modo que el requisito moral de obtener consentimiento informado se deriva primariamente del principio de respeto por las personas. El término "riesgo" se refiere a la posibilidad de que ocurra daño. Sin embargo cuando se usan expresiones como "riesgo pequeño" o "riesgo alto" usualmente se refieren (a menudo ambiguamente) tanto la probabilidad de sufrir daño como a la severidad (magnitud) del daño previsto. El término "beneficio" se usa en el contexto de la investigación para referirse a algo de valor positivo rela-cionado con la salud o el bienestar. A diferencia de "riesgo" "beneficio" no es un término que exprese probabilidades. Riesgo se contrasta apropiadamente con la probabilidad de beneficios y éstos se contrastan apropiadamente con daños más bien que con los riesgos de daños. De acuerdo a ello las llamadas valoracio-nes de riesgo y beneficio se preocupan de las posibilidades y magnitudes de los posibles daños y de los beneficios. Hay, por ejemplo, riesgos de daño psicológico, físico, legal, social y económico y los correspondientes beneficios. Aunque los tipos más probables de daño para el sujeto de investigación son los físicos y psicoló-


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gicos no pueden perderse de vista las otras probabilidades. Los riesgos y los beneficios de la investigación pueden afectar a los sujetos individuales, a sus familias, y a la sociedad en general (o a grupos especiales de tal sociedad). Los códigos anteriores y las regulaciones federales (de los EE.UU.) han exigido que los riesgos para los sujetos sean sobrepasados por la suma de los beneficios que se anticipan para el sujeto, si los hay, y el beneficio que se anticipa para la sociedad bajo la forma del conocimiento que se obtendrá con la investiga-ción. Al pesar estos diferentes elementos los riesgos y beneficios que afectan al sujeto inmediato de la investiga-ción normalmente tendrán peso especial; por otra parte intereses distintos de los del sujeto pueden en ocasiones ser suficientes en sí mismos para justificar los riesgos de la investigación desde que hayan sido protegidos los derechos del sujeto. La beneficencia exige entonces que protejamos a los sujetos contra el riesgo de daño y también que nos preocupemos acerca de la pérdida de los beneficios sustanciales que podrían ganarse con la investigación. Valoración sistemática de riesgos y beneficios. Comúnmente se dice que los beneficios y los riesgos deben estar "equilibrados" y que se debe demostrar que están en una "proporción favorable". El carácter metafórico de estos términos llama la atención hacia la dificultad de hacer juicios precisos. Sólo infrecuentemente se dispondrá de técnicas cuantitativas para escudriñar los protocolos de investiga-ción; sin embargo, la idea de análisis sistemático y no Arbitrario de los riesgos y los beneficios debe ser estimulada hasta donde sea posible; este ideal exige que quienes toman las decisiones sobre la justificación de una investigación sean cabales en el acopio y evaluación de la información acerca de todos los aspectos del proyecto y ponderen sistemáticamente las alternativas. Este procedimiento hace que la evaluación del proyecto sea más rigurosa y precisa y, también, que la comunicación entre los miembros del grupo revisor y los investigadores Esté menos sujeta a mala interpretación, información equivocada y juicios en Conflicto; entonces primero debiera haber una determinación de la validez de las suposiciones de la investigación; luego se debieran distinguir con la mayor claridad posible la naturaleza, probabilidad, y magnitud del riesgo; el método de valorar los riesgos debiera ser explícito especialmente cuando no hay alternativa al uso de categorías vagas como pequeño o leve. Debiera también determinarse si el estimativo de un investigador sobre la probabilidad de daño o beneficio es razonable, al juzgarlo por hechos conocidos u otros estudios disponibles. Finalmente, la evaluación de sí el proyecto de investigación se justifica debiera reflejar al menos las siguien-tes consideraciones: I) el tratamiento brutal o inhumano de los seres humanos nunca está moralmente justificado; II) Los riesgos deben reducirse a los necesarios para lograr el objetivo; debiera determinarse si, de hecho, es necesario recurrir a sujetos humanos. Quizás nunca pueda eliminarse el riesgo pero puede a menudo reducírselo por atención cuidadosa a procedimientos alternos; III) cuando la investigación implica riesgo significativo de daño serio los comités de revisión debieran ser extraordinariamente insistentes en la justificación del riesgo (estudiando usualmente la probabilidad de beneficio para el sujeto o en algunos casos raros, la voluntad manifiesta de participación; IV) cuando en la investigación están implicadas personas vulnerables hay que demostrar por qué es apropiado incluirlas; diferentes variables participan en tales juicios, incluyendo la naturaleza y el grado del riesgo, las condiciones de la población concreta en cuestión y la naturaleza y nivel de los beneficios anticipados; V) los riesgos y beneficios relevantes deben ser cabalmen-te organizados en los documentos y procedimientos que se usan para el proceso del consentimiento infor-mado. 3. Selección de los sujetos. Del mismo modo que el principio del respeto por las personas se expresa en la exigencia del consentimiento y el principio de la beneficencia en la valoración de riesgos y beneficios, el principio de justicia da lugar a la exigencia moral de que hay procedimientos y resultados justos en la selección de los sujetos de investiga-ción. La justicia es relevante a dos niveles para la selección de los sujetos de investigación: el social y el individual.


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La justicia individual en la selección de los sujetos demanda que los investigadores sean equitativos, impar-ciales, o sea que no ofrezcan la investigación potencialmente benéfica sólo a algunos pacientes a los que favorecen ni se seleccionen sólo personas "indeseables" para investigaciones riesgosas. La justicia social exige que se haga una distinción entre las clases de sujetos que deben y que no deben participar en alguna clase en particular de investigación, basada sobre la capacidad de los miembros de esa clase para soportar las cargas y sobre lo apropiado de imponer cargas adicionales a personas ya abrumadas. Así, puede conside-rarse un asunto de justicia social que haya un orden de preferencia en la selección de clases de sujetos (por ejemplo los adultos antes que los niños) y que algunas clases de sujetos potenciales (por ejemplo los enfer-mos mentales institucionalizados o los prisioneros puedan ser incluidos como sujetos de investigación. La injusticia puede aparecer en la selección de los sujetos aún si los individuos son seleccionados y tratados justamente en el curso de la investigación. Así, la injusticia surge de los sesgos sociales, raciales, sexuales y culturales institucionalizados en la sociedad; de modo que, aún si los investigadores están tratando justa-mente a sus sujetos a aún si los comités están preocupándose de asegurar que los sujetos son seleccionados con justicia en una institución en particular, los modelos sociales injustos pueden, no obstante, aparecer en la distribución global de las cargas y beneficios de la investigación. Aunque las instituciones o los investiga-dores individuales pueden no ser capaces de resolver un problema que es penetrante en su situación social, si pueden considerar la justicia distributiva al seleccionar sus sujetos de investigación. Algunas poblaciones, especialmente las institucionalizadas, ya están agobiadas en muchas formas por sus enfermedades y ambientes. Cuando se propone investigación que implica riesgos y no incluye un componen-te terapéutico, debiera recurrirse primero a otras clases de personas menos agobiadas para que acepten los riesgos de la investigación, excepto cuando ésta se relaciona directamente con las condiciones específicas de la clase implicada. En igual forma, parece injusto que las poblaciones que dependen de cuidados públicos de salud constituyan un reservorio de sujetos predilectos de investigación, aún cuando los fondos públicos para la investigación pueden a menudo fluir en la misma dirección que los fondos públicos para el cuidado de la salud, si pobla-ciones más aventajadas tienen la probabilidad de ser las que reciben los beneficios. Un ejemplo especial de injusticia resulta del compromiso de sujetos vulnerables. Ciertos grupos, como las minorías raciales, los económicamente débiles, los muy enfermos y los institucionalizados pueden ser buscados continuamente como sujetos de investigación debido a su fácil disponibilidad en las situaciones en que la investigación se lleva a cabo. Dado su estado dependiente y su capacidad frecuentemente afectada para el consentimiento libre, ellos deben ser protegidos contra el peligro de ser incluidos en la investigación sólo por conveniencia administrativa o porque son fáciles de manipular como resultado de su enfermedad o su condición socioeconómica.

El Informe Belmont propone principios fundamentales en la investigación en seres humanos: a) respeto a las personas, b) principio de beneficencia, c) principio de justicia, d) consentimiento infor-mado, e) ponderación de beneficios sobre riesgos y f) la selección equitativa de los sujetos de expe-rimentación. En 1982, el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) publicaron el documento titulado “Pautas Internacionales Propues-tas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos” que determina el mecanismo de aplicación de principios éticos que rigen una investigación biomédica en humanos, especialmente en países en desarrollo, donde la población puede verse afectada por aspectos sociales, económicos, jurídicos y administrativos. Para 1985, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) adapta el contenido de las Pautas Inter-nacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos a la realidad del continente y publica las “Normas para la Investigación en Seres Humanos” de la que derivan normativas y reglamentos específicos en los países miembros.


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Cuadro 4. Normas para la Investigación en Seres Humanos, OPS.

En sus actividades de investigación, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) trata de asegurar que cualquier proyecto en que está involucrada cumple con las normas éticas internacio-nales. El Programa de Subvenciones para la Investigación (PSI) de la OPS, en su doble función de promo-ver la investigación y de involucrarse en su desarrollo, tiene la tarea de cerciorarse de que se sigan estas normas. Todas las investigaciones financiadas por la OPS tienen que llenar ciertos criterios y haber sido revisadas por un comité de ética local antes de poder ser sometidas al PSI y de ser revisadas por el Comité de Revisión Ética de la OPS (PAHOERC). Este documente tiene el propósito de informar a los investigadores internacionales recipientes de subvenciones de la OPS, cuál es su responsabilidad con relación a las normas éticas, y cómo deben cumplir con los requisitos correspondientes. Cualquier proyecto sometido a la OPS para solicitar una subvención debe contener lo siguiente: A. Una descripción detallada de los procedimientos que se van a seguir para proteger a los

sujetos humanos que participen en el estudio. B. Una copia del formulario de consentimiento informado que se va a usar con los sujetos huma-

nos que participen en el estudio. C. La certificación firmada por el Comité de Ética local / institucional / ad hoc. Las tres partes que siguen le brindan al investigador la información necesaria para poder cumplir con estos requisitos. A. Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos humanos. Cuando se trate de investigaciones que envuelven sujetos humanos, el protocolo de investigación deberá explicitar los siguientes aspectos: • Los beneficios y los riegos conocidos o inconvenientes para los sujetos envueltos en el estudio. • La descripción precisa de la información a ser entregada a los sujetos del estudio y cuando será

comunicada oralmente o por escrito. Ejemplos de dicha información incluyen: o los objetivos y propósitos del estudio o cualquier procedimiento experimental o duración del estudio o métodos alternativos disponibles para tratamiento si el o estudio es la prueba de un tratamiento o beneficios anticipados de los o procedimientos aplicados o cualquier riesgo conocido a corto o largo plazo o la suspensión del estudio cuando se encuentren efectos negativos o suficiente eviden-

cia de efectos positivos que no justifiquen continuar con el estudio o posibles molestias o la libertad que tienen los sujetos de retirarse del estudio en cualquier momento que

deseen Nota: En caso que aplique, indicar algún incentivo especial o tratamiento que recibirán los sujetos por su participación en el estudio. En caso de que haya algún tipo de remuneración, especificar el monto, manera de entrega, tiempo y la razón por la cual el pago es requerido.

- Indicar cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes en el estudio.

- Listar las drogas, vacunas, diagnóstico, procedimiento o instrumento a ser utilizado, inde-pendientemente que el mismo sea registrado, no registrado, nuevo o de corriente uso en


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el país. También se tiene que dar respuesta a otros aspectos éticos tales como:

- Para estudios donde se obtendrá información personal de los sujetos, indicar cómo la in-formación se mantendrá confidencial.

- Para estudios que envuelve la participación de sujetos en un experimento (ensayos expe-rimentales, cuasi experimentales, estudios de intervenciones, etc.), se debe proveer in-formación acerca del consentimiento libre e informado de los participantes y la estrategia que se utilizará para obtenerlo.

- Breve reseña de como los hallazgos de la investigación serán reportados y entregados a los sujetos envueltos en el estudio u otros interesados.

- Indicar y justificar la inclusión según el caso, de niños, ancianos, impedidos físicos y muje-res embarazadas. Justificar la no inclusión en el grupo de estudio, si es el caso, de mujeres (de cualquier edad) o minoría étnica, grupo racial, etc.

Cuando sea el caso, indicar cómo se garantizará el adecuado equilibrio de los dos sexos en los grupos de estudio. Asimismo y cuando aplique, indicar cómo las inequidades de género y la condi-ción de discriminación y desventaja de la situación de las mujeres, pueden afectar el control sobre su involucramiento en la investigación. B. Consentimiento informado: Adjunte el formulario de consentimiento informado que firmarán las personas que participen como sujetos en el estudio. Dicho formulario se debe preparar de acuerdo con las normas siguientes: 1. Consentimiento informado individual: en toda investigación biomédica con sujetos humanos,

el investigador debe obtener el consentimiento informado del presunto sujeto o, en caso de que la persona carezca de capacidad para dar su consentimiento informado, el consentimiento por poder de un representante debidamente autorizado.

2. Información esencial para los presuntos sujetos de la investigación: antes de solicitar el consentimiento de una persona para participar en una investigación, en un lenguaje que esa persona pueda comprender: - El carácter individual de la invitación a participar como sujeto de la investigación, así como

los objetivos y métodos de la investigación; - La duración prevista de la participación del sujeto; - Los beneficios, para el sujeto o para otros, que razonablemente cabría esperar como resul-

tado de la investigación; - Todo riesgo o molestia previsible para el sujeto, resultante de su participación en la inves-

tigación; - Todo procedimiento o tratamiento alternativo que pudiese ser tan ventajoso para el suje-

to como el procedimiento o tratamiento que se esté ensayando; - El límite hasta el cual se mantendrá el carácter confidencial de los registros en los cuales se

indica la identidad del sujeto; - El alcance de la obligación del investigador, si la tuviere, de proporcionar servicios médicos

al sujeto; - Que se administrará tratamiento gratuitamente para determinados tipos de lesiones rela-

cionadas con la investigación; - Que el sujeto, su familia o los familiares que tenga a su cargo serán indemnizados en caso

de discapacidad o muerte resultante de dichas lesiones; - Que la persona tiene plena libertad para negarse a participar y que tendrá plena libertad

para retirarse de la investigación en cualquier momento sin que ello le acarree una sanción o la pérdida de los beneficios que por su permanencia tendría derecho a recibir.


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3. Obligaciones de los investigadores:

- Transmitir al presunto sujeto toda la información que necesite para dar un consentimiento debidamente informado;

- Ofrecer al presunto sujeto amplias oportunidades de hacer preguntas e instarlo a que las haga;

- Excluir toda posibilidad de engaño injustificado, influencia indebida o intimidación. - Pedir el consentimiento del sujeto únicamente cuando éste tenga pleno conocimiento de

los hechos pertinentes y de las consecuencias de la participación, y haya atenido suficien-tes oportunidades para decidir si participará en la investigación;

- Como regla general, lograr que el presunto sujeto firme algún documento que acredite su consentimiento informado, y

- Renovar el consentimiento informado de cada sujeto si las condiciones o los procedimien-tos de la investigación sufren modificaciones importantes.

4. Incentivos para participar: se les podrá pagar a los sujetos por los inconvenientes que sufran y

el tiempo que pierdan y se les podrán rembolsar los gastos que realicen en relación con su par-ticipación en la investigación; también se les podrá suministrar atención médica gratuita. Sin embargo, los pagos no deberán ser tan grandes ni los servicios médicos tan amplios como para que induzcan a los presuntos sujetos a consentir en participar en la investigación en contra de los que su buen juicio les dicte (‘incentivo indebido’). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos que vayan a proporcionarse a los sujetos de la investigación deberán ser autorizados por una comisión de evaluación ética.

5. Investigaciones con menores: Antes de emprender investigaciones con menores, el investiga-dor debe cerciorarse de que: - Los menores no participen en investigaciones que puedan llevarse a cabo igualmente bien

con adultos. - El objetivo de la investigación sea obtener conocimientos aplicables a las necesidades de

salud de los menores - El padre, la madre o el tutor de cada menor haya otorgado su consentimiento por poder; - Se haya obtenido el consentimiento de cada menor en la medida en que su capacidad lo

permita; - Se respete siempre la negativa del menor a participar en la investigación a menos que, de

conformidad con el protocolo correspondiente, el menor deba recibir un tratamiento sin que haya otra alternativa médicamente aceptable;

- El riesgo que presenten las intervenciones que no se realicen con el propósito de benefi-ciar al menor-sujeto individualmente sea bajo y proporcionado en relación con la impor-tancia de los conocimientos que se adquirirán; y

- Las intervenciones que se realicen a fin de proporcionar un beneficio terapéutico proba-blemente resulten por lo menos tan ventajosas para el menor-sujeto como cualquier otra alternativa disponible.

6. Investigaciones con personas que padecen afecciones mentales o trastornos del comporta-

miento: antes de emprender investigaciones con personas que por padecer afecciones menta-les o trastornos del comportamiento son incapaces de dar un consentimiento suficientemente informado, el investigador debe cerciorarse de que: - Dichas personas no sean sujetos de investigaciones que puedan realizarse igualmente bien

con personas que estén en plena posesión de sus facultades mentales; - El objetivo de la investigación sea adquirir conocimientos aplicables a las necesidades de


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salud específicas de personas con afecciones mentales o trastornos del comportamiento; - Se haya obtenido el consentimiento de cada sujeto en la medida en que su capacidad lo

permita, y se respete siempre la negativa de los presuntos sujetos a participar en investi-gaciones que no seas clínicas;

- se obtenga el consentimiento informado del tutor o de otra persona debidamente autori-zada en el caso de sujetos incapaces;

- el grado de riesgo asignado a las intervenciones cuyo propósito no sea beneficiar al sujeto individualmente sea bajo y proporcionado en relación con la importancia de los conoci-mientos que vaya a adquirirse; y

- sea probable que las intervenciones que se realicen con el propósito de producir un bene-ficio terapéutico resulten por lo menos tan ventajosas como cualquier otra opción.

7. Investigaciones con prisioneros: los prisioneros con enfermedades graves o con el riesgo de

contraerlas no deben ser privados de medicamentos, vacunas u otros agentes experimentales con efectos terapéuticos o profilácticos prometedores.

8. Investigaciones con sujetos de comunidades subdesarrolladas: antes de emprender investi-gaciones con sujetos de comunidades subdesarrolladas, ya sea en países desarrollados o en países en desarrollo, el investigador debe cerciorarse de que: - personas de comunidades subdesarrolladas no participen regularmente en investigaciones

que puedan realizarse razonablemente en comunidades desarrolladas; - la investigación responda a las necesidades de salud y a las prioridades de la comunidad en

que se lleve a cabo; - se haga todo lo posible por resguardar el imperativo ético de que el consentimiento de ca-

da sujeto sea informado; y - el proyecto de investigación haya sido examinado y aprobado por una comisión de evalua-

ción ética que cuente entre sus integrantes o consultores con personas que conozcan ca-balmente las costumbres y tradiciones de la comunidad.

9. Consentimiento informado en los estudios epidemiológicos: en varios tipos de investigacio-

nes epidemiológicas, el consentimiento informado personal es impracticable o no es aconseja-ble. En esos casos, la comisión de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el consentimiento informado individual, y si los planes del investigador para sal-vaguardar la seguridad de los sujetos, respetan su derecho a la intimidad y mantienen el carác-ter confidencial de los datos son apropiados.

(Selección citada del Consejo de Organizaciones Internacionales de la Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, Normas éticas internacionales para las investigaciones biomédicas con sujetos humanos, Publicación Científica 563, Organización Pana-mericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud [OPS/OMS], Washington, 1996.) C. Revisión por el Comité de Revisión Ética local / institucional / ad hoc Cuando un estudio involucra sujetos humanos, un comité de ética institucional del país donde la investigación se llevará a cabo, debe evaluar y aprobar la investigación, preferiblemente antes de que sea sometida al Programa de Investigaciones para la Investigación (PSI). Para tales fines, se debe llenar el formulario de certificación para las investigaciones que involucren sujetos humanos, y se debe adjuntar el formulario de consentimiento informado que será firmado por los sujetos involucrados en el estudio. Si lo recomienda el Comité Asesor Interno de Investigaciones (CAII) de la OPS, el proyecto será revisado por el Comité de Revisión Ética de la OPS antes de recibir la aprobación final por el Director, y el PSI solicitará más información si es necesario.


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Si no existe ningún comité de ética en su localidad o institución, para tales fines se debe formar un comité ad hoc. Todo comité de ética debe incluir miembros que no pertenecen a la institución y que no tienen interés en el estudio. El comité debe firmar cada una de las siguientes secciones (A y B). 1. Lista para el Comité de Ética local / institucional / ad hoc El comité de ética local declara que este proyecto de investigación cumple con lo siguiente (para ser chequeado por el Presidente el Comité de Ética local / institucional/ad hoc):

- Se ajusta a los principios establecidos por la Declaración Helsinki - Se ajusta a las normas y criterios éticos establecidos en los códigos nacionales de ética y/o

leyes vigentes - Describe satisfactoriamente la forma como se protegerán los derechos y bienestar de los

sujetos involucrados en la investigación - Presenta de manera satisfactoria, el consentimiento informado y la estrategia de obten-

ción del mismo (anexos incluidos) - Describe de manera satisfactoria, las razones de inclusión y/o exclusión de determinados

sujetos humanos - Describe de manera satisfactoria, los procedimientos de vigilancia que serán aplicados y

las previsiones de interrupción de la investigación por evidencias suficientes de riesgos o beneficios (en caso de que aplique)

2. Certificación de seguridad por el Comité de Ética local/institucional/ad hoc El que firma certifica que todas las actividades de investigación de esta solicitud, que involucra sujetos humanos, fueron examinadas y aprobadas por un Comité de Ética de la Institución (o del gobierno), que se reunió en (lugar y fecha). El Comité de Ética estuvo formada por los siguientes miembros (indicar aquellas personas que formaron parte de la revisión de la presente investigación): Nombre y apellidos. Profesión. Cargo actual/institución. Presidente del Comité institucional (o del gobierno, o ad hoc):

Nombre y apellidos

Firma

Lugar y fecha

Institución

Cargo

Nota: De solicitarse, la Institución presentará a la OPS/OMS la documentación y certificación de dicha revisión y otra documentación relativa al caso, en caso de ser requerida para la revisión de la propuesta de proyecto por parte del Comité de Ética de la OPS.

En 1997, el Consejo de Europa emitió una declaración y una normativa que protege los derechos de los partícipes de investigaciones que asienten voluntariamente formar parte de estudios clínicos; resalta la obligatoriedad de recabar el consentimiento informado y la probidad del investigador. El mismo año se desarrolló la Conferencia Internacional de Armonización para las Buenas Prácticas Médicas; el evento regido por la OMS reunió investigadores, farmacéuticas y representantes de Gobiernos y se definieron estándares para los protocolos de investigación, obligando al control ético de los estudios. Un tercer evento ocurrido en 1997, fue la 29ª Asamblea General de la UNESCO donde se aprobó la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos; en lo pertinente se respaldan Declaraciones anteriores y establece la urgencia de crear mecanismos regulatorios y de control para investigaciones en humanos, priorizando la creación de redes de comités de ética independientes.


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En la actualidad (2015), existe la OHRP (Office for Human Research Protections, Oficina de Protección en la Investigación Humana) dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Esta-dos Unidos. A nivel latinoamericano y particularmente el Ecuador, preceptos constitucionales, leyes y reglamen-tos protegen a los ciudadanos a partir del reconocimiento de derechos que podrían vincularse con la investigación clínica (libertad individual, derecho a ser informado, atención en salud, trato humanis-ta, etc.). Obligan al Estado a garantizar y preservar derechos. El Código Sanitario, en general, regula procedimientos administrativos para importación y registro de fármacos, productos biológicos, establece responsabilidades institucionales y resguardos legales en términos amplios, sin embargo, no contiene un articulado específico que permita la regulación ética de investigaciones. Por las limitaciones jurídicas esbozadas, la regulación y evaluación técnica de protocolos de investigaciones clínicas quedó relegada a Comités de Ética. Fundamentos bioéticos en la investigación científica En el año de 1979, los bioeticistas Tom L. Beauchamp (filósofo estadounidense especializado en filosofía moral, bioética y ética animal) y James Franklin Childress (filósofo y teólogo estadounidense, con vasta experiencia en la bioética médica), en su obra conjunta delimitan cuatro principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Principio de autonomía: capacidad para establecer normas o reglas sin influencia de presiones externas o internas. Tiene el carácter imperativo y debe respetarse como norma excepto cuando se atiende a personas no autónomas o con autonomía disminuida (en estado vegetativo, daño cerebral, menor de edad etc.). En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión del principio de autonomía; es un derecho del paciente y un deber del médico. Las preferencias y valores del paciente son primordiales desde el punto de vista ético; el deber del médico es respetar la auto-nomía. Principio de beneficencia: obligación para actuar en beneficio del paciente promoviendo sus legíti-mos intereses y suprimiendo eventuales prejuicios. En medicina, la beneficencia propugna el mejor interés del paciente; supone que el médico al poseer una formación académica y conocimientos en el ámbito de la medicina que carece el paciente, tiene la obligación de buscar el mejor beneficio para el paciente. El médico en ocasiones desestima la opinión del paciente por su falta de conocimientos médicos; además, el paciente puede discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio. Principio de no maleficencia (primum non nocere): obliga al médico a abstenerse intencionadamen-te de realizar actos que puedan dañar o perjudicar al paciente; es un imperativo ético de la medicina. Exige que el médico: Acredite una formación teórica y práctica rigurosa. Se someta la actualización permanente de conocimientos. Investigue con rigurosidad científica tratamientos, procedimientos o terapias nuevas, en especial

terapias para el dolor. Evite la medicina defensiva (multiplicación de procedimientos y/o tratamientos innecesarios).

Aparece por primera vez en el Informe Belmont (1979). Principio de justicia: obliga a un trato humanizado al paciente, a fin de disminuir situaciones de desigualdad. Se basa además en el principio de subsidiariedad y pretende la igualdad en el ámbito sanitario. Obliga al médico a un trato igual (principio formal) y exige a los Estados a una distribución equitativa de recursos sanitarios y satisfacción de necesidades personales (principio material).


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Cuadro 5. Atrocidades médicas en el siglo XX Estudio Tuskegee Estudio clínico desarrollado entre 1932 y 1972, en la ciudad de Tuskegee, Estado

de Alabama, por el Servicio Público de Salud de Estados Unidos. Incluyó 600 afroestadounidenses (399 infectados con sífilis antes de comenzar el estudio y un grupo control de 201 varones sanos), predominantemente analfabetos. Investigó la progresión natural de la sífilis no tratada. Los sujetos de estudio no otorgaron el consentimiento informado, no fueron notificados de su diagnóstico y recibieron un diagnóstico engañoso. Por su participación se les ofreció tratamiento médico y transporte gratuitos, alimentación y seguro de sepelio. Los científicos ocultaron la información sobre la penicilina para continuar estudiando la diseminación de la enfermedad que provocaba la muerte del enfermo. El estudio terminó en 1972 por actividades de la prensa. Por el experimento, 40 esposas de los partícipes resultaron infectadas y 19 niños contrajeron la enfermedad al nacer. Médicos participantes: 1. Dr. Taliaferro Clark, creador del experimento. El proyecto inicial fue observar

sujetos con sífilis no tratados durante 6 a 8 meses y comenzar la fase de tra-tamiento. Disintió de las prácticas engañosas sugeridas por otros miembros del grupo; se retiró del estudio al año de su comienzo.

2. Dr. Eugene Dibble, jefe del hospital del Instituto Tuskegee. 3. Dr. Oliver C. Wenger: director de la Clínica de Enfermedades Venéreas del

Servicio Público de Salud de Hot Springs (Arkansas). Desarrolló el protocolo del estudio, fue asesor del estudio observacional y reclutó sujetos mediante engaños.

4. Dr. Kario Von Pereira-Bailey: director presencial del experimento en 1932, en su fase más temprana. Él llevó a cabo muchos de los primeros exámenes físi-cos y procedimientos.

5. Dr. Raymond H. Vonderlehr sustituyó a Von Pereira y desarrolló protocolos que convirtieron al experimento a largo plazo. Practicó punción lumbar a suje-tos en busca de signos de sífilis, engañando a pacientes indicando que es un tratamiento especial gratuito.

Este experimento motivó el Informe Belmont de 1979, la creación del Consejo Nacional de Investigación en Humanos (National Human Investigation Board) y los Consejos Institucionales de Revisión (Institutional Review Boards). En la actualidad (2015), existe la OHRP (Office for Human Research Protections: Oficina de Protec-ción en la Investigación Humana) en el Departamento de Salud y Servicios Huma-nos de Estados Unidos.

Estudio de Willowbrook Realizado entre 1950 a 1970. Analizó un grupo de niños con retraso mental, que estudiaban con régimen de internado en la Escuela Estatal de Willowbrok de Nueva York, donde se registró una alta incidencia de hepatitis. El objetivo del estudio fue determinar el curso natural de la enfermedad sin recibir tratamiento. Posteriormente se descubrió que existían dos tipos distintos de hepatitis (A y B); además se demostró que inyectando gamma globulinas a los residentes infectados se podía desarrollar inmunidad pasiva, por lo sería una forma de tratamiento. Este estudio fue aprobado por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York y apoyado por el área Epidemiológica de las Fuerzas Armadas. n la escuela se aceptaban niños con retraso mental portadores de hepatitis y se inocularon cientos de niños para que la contrajeran. Los niños recién ingresados (entre 3 y 11 años de edad) fueron sistemáticamente inoculados con cepas del virus aisladas de las heces fecales de enfermos con hepatitis de la misma escuela. El consentimiento de los padres para la investigación en sus hijos fue una exigen-cia para la admisión a la institución que tenía cupos limitados.


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Médicos participantes: Dr. Saul Krugman y colaboradores, quiénes lo justificaban como beneficioso la ayuda médica sin costo, y para la humanidad por los nuevos conocimientos. Las inoculaciones intencionadas con el virus de la hepatitis fueron justificadas por la inevitabilidad del contagio, por la alta densidad de niños enfer-mos en la escuela de Willowbrook. Además, señalaban, era mejor para los niños ser contagiados bajo cuidadosas y controladas condiciones de investigación, supervisados por médicos.

Jewish Chronic Disease Hospital de Brooklyn, Nueva York (1963)

Se inyectaron vía subcutánea, células cancerosas a 22 pacientes ancianos sin su consentimiento, a fin de descubrir si en los pacientes de cáncer se produce una disminución de la capacidad del cuerpo para rechazar trasplantes cancerosos a causa de su cáncer o a causa de la debilidad. Estudios precedentes demostraron que en personas sanas, los implantes de células eran rápidamente rechazados. Se necesitaron pacientes sin cáncer para confirmar la respuesta. No se informó a los pacientes sobre el experimento, a algunos se les manifestó que colaboraban en una investigación. Médicos participantes: Dr. Avir Kagan, médico del Brooklyn's Jewish Chronic Disease Hospital (JCDH) en 1963. Rehusó participar. Dr. Chester M. Southam: investigador clínico del memorial Sloane Kettering Cancer Center que estudiaba aspectos inmunológicos del cáncer. Inyectó células cancerosas a cientos de pacientes con cáncer, generando nódulos que crecieron durante semanas antes de reducirse. Inyecciones similares a voluntarios sanos mostraron rechazos más rápidos. Estos hallazgos sugirieron que pacientes con cáncer carecen de inmunidad contra su enfermedad; Southam quería asegurarse que éste fenómeno no era atribuible solamente al estado debilitado del enfermo. Buscó pacientes con enfermedades crónicas que no tenían cáncer. Argumentó que no existía riesgo que se desarrollara cáncer y que la palabra cáncer causaba reacciones "defensivas o raras" en los pacientes, por lo cual la palabra fue omitida en beneficio de los pacientes. Dr. Emanuel E. Mandel, director del Departamento de Medicina en el Jewish Chronic Disease Hospital.

Estudio Milgram El protocolo se centró en medir el nivel de obediencia de un sujeto ante una autoridad cuando las órdenes suponen conflictos con su conciencia; además, pretendió comprobar hasta qué punto, la influencia de la autoridad podía inducir al sujeto realizar acciones que su propia moral rechazaba. Los voluntarios fueron captados mediante carteles colocados en paradas de autobús en Florida, con un engaño publicitario de ser un estudio sobre memoria y aprendizaje ocultando la naturaleza real del experimento. El estudio fue remunerado (4 dólares/día). El experimento contempló la participación simultánea de 3 personas:

Experimentador-investigador: autoridad sobre el participante voluntario.

Maestro-voluntario: realiza preguntas académicas al alumno y propinaba castigo con descargas eléctricas dolorosas si falla en la respuesta. Los volunta-rios, mediante un sorteo falso son siempre maestros.

Alumno-actor (cómplice del investigador), simulará dolor intenso con cada descarga eléctrica recibida.

El alumno es sentado y atado a una silla; se le colocan varios electrodos en el cuerpo. Al maestro se le comunica que las descargas eléctricas al alumno podrían ser muy dolorosas pero que nunca provocarían daños irreversibles. Se instruía al alumno con parejas de palabras a fin de que memorice; posteriormente, se leía la primera palabra y si el alumno no respondía correctamente el maestro debía darle una descarga eléctrica de 15 voltios; las siguientes preguntas no respondidas implicaba un incremento de 15 voltios hasta completar 30 niveles (máximo de 450 voltios). El actor simulaba con dramatismo ante cada falsa descarga eléctrica en función del voltaje para que el voluntario creyese que era real la descarga proferi-


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da, Generó estrés, tensión y malestar a los voluntarios, al ver el sufrimiento que le causan a otra persona. La intención fue determinar hasta qué nivel de descarga llegaba el voluntario para detener el experimento. Resultados: Nivel 5/30 (75 voltios): primeras peticiones de interrupción del experimento. El investigador no daba opción a ello y les obligaba a continuar. Nivel 9/30 (135 voltios): la mayoría se detenían y cuestionaban la finalidad del experimento. La mayoría prosiguió aclarando ante el investigador y la cámara que no se hacían responsables de las consecuencias. Pocos participantes rieron al ver las reacciones del alumno (gritos de dolor). Nivel 20/30 (300 voltios): todos los participantes llegaron a este nivel. Ninguno se negó rotundamente a detener el experimento antes de este voltaje. A partir de aquí, el abandono fue gradual, aunque escaso. Los que continuaron lo hicieron incómodos y afectados, rechazando el experimento e incluso rechazando el pago realizado por la participación. Nivel 30/30 (450 voltios): el 65 % de los participantes llegaron aquí y aplicaron la descarga 26 de los 40 participantes, de forma incómoda y con alto nivel de estrés. Cuando la descarga de 450 voltios se aplicaba tres veces seguidas, el experimento finalizaba. En el estudio se descubrió que los participantes detenían antes el experimento si el contexto socioeconómico era similar al del alumno. Se estimó que la descarga promedio fue nivel 9/30 (135 voltios), nivel que dejarían de obedecer al investiga-dor y que sólo personas sádicas llegarían al último nivel de voltaje. No se esperó que tantas personas llegasen al final o a etapas avanzadas. Psicólogo involucrado: Stanley Milgram, de la Universidad de Yale.

Armonización de los principios éticos generales en la investigación científica Es indudable el progreso de la ciencia y la tecnología en salud, evidenciados en los últimos años; para garantizar la seguridad de las personas que participan en investigaciones, es obligación de los Esta-dos regular el avance científico bajo una perspectiva ética. Para facilitar esta fase regulatoria, es indispensable la conformación de Comités de Ética que aseguren la evaluación técnica y ética de los protocolos de investigación clínica. En las últimas décadas, el mundo fue testigo de varios hitos de la ciencia médica entre los que destacan la clonación, fertilización asistida, ingeniería genética, biotec-nología, avances en cáncer, aumento de la expectativa de vida, implantes biológicos, telemedicina, farmacología, entre otros. La comunidad debe ser preparada para incorporar avances científicos en el ámbito biomédico y evitar riesgos derivados. Toda investigación se sujeta al método científico de investigación. Inicia con la formulación de la hipótesis, seguido de rigurosas pruebas de laboratorio en animales de experimentación que generan resultados (información) que a su vez son sometidos a un minucioso análisis que permite al investi-gador obtener conclusiones que demuestren la utilidad clínica para finalmente pasar a ensayos en humanos. Toda investigación, conlleva un riesgo para las personas. La OMS acepta el riesgo por el posible beneficio a los participantes y eventual contribución al conocimiento de las ciencias médicas, al alivio del sufrimiento o a la prolongación de la vida. La investigación o experimentación en seres humanos se sujeta a principios éticos fundamentales como: 1. Respeto al individuo (principio de autonomía). 2. Búsqueda del bien (principios de beneficencia y no-maleficencia). 3. Justicia (principio de equidad). Los principios señalados, por fuerza moral orientan la preparación del protocolo de investigación.


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Respeto al ser humano: obliga al investigador a cumplir el principio de autonomía, conceptuada como la capacidad del ser humano para meditar detenidamente una decisión y el derecho que le asiste a recibir un trato adecuado por la capacidad de autodeterminación; garantiza además la protección que debe brindarse a personas con autonomía menoscabada o disminuida que poseen un derecho intrínseco a recibir resguardo contra un daño o abuso al demostrarse que son dependientes o vulnerables. Se cumple el principio de autonomía al momento de recabar el consentimiento, basado en una detallada información referente a lo que implica su participación en la investigación, considerando su capacidad y respetando los grupos vulnerables. El principio de la autonomía, se sustenta en la capacidad del individuo para elegir con libertad y tomar una decisión frente a determinada situación. La autonomía vista como un acto de elección, posee intencionalidad (acto deseado), conocimiento completo (grado de entendimiento o compren-sión de la acción donde ponderan el posible riesgo, beneficios y consecuencias) y ausencia de control externo (presión, coerción, manipulación o persuasión). La coerción es la influencia intencional y efectiva a una persona a la que se amenaza provocarle daños indeseados y evitables. La manipulación se basa en la influencia intencionada y efectiva a la persona sin coerción modificando la correcta elección. La persuasión es la influencia intencional para que el individuo acepte libremente creencias, actitudes y/o valores que le transmite el persuasor. Búsqueda del bien: obligación ética de la investigación para alcanzar los máximos beneficios y minimizar el daño y/o error ponderando la relación riesgo/beneficio (proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleado). Por este principio, se establece que los riesgos de una investigación deben ser razonables frente a los beneficios previstos. Obliga al correcto diseño de la investigación y garantiza la competencia de los investigadores para ejecutar la investigación y el bienestar de los participantes. El principio de no maleficencia pretende evitar un daño deliberado a los participantes. El investigador debe conocer de antemano riesgos posibles para definir cuándo y en qué condiciones se justifica acceder a los beneficios, pese al riesgo de daños posibles o predecibles. El principio de no-maleficencia es una obligación que debe satisfacer el investigador y antecede al principio de beneficencia visto como una aspiración del investigador y demanda la firma del consen-timiento informado. El principio de beneficencia, adquiere validez cuando el individuo acepta su participación conociendo todos los riesgos predecibles, siempre y cuando los riesgos no superen al riesgo mínimo. Ese momen-to, la decisión del sujeto competente para aceptar o rechazar ser parte de la investigación, valida la beneficencia. Las excepciones al consentimiento informado en toda investigación clínica se circunscriben a sujetos con disminución del sensorio o ausencia del juicio (demencia, pacientes psicóticos, deficientes mentales y niños). La incompetencia debe demostrarse antes de incluir al sujeto en un estudio. Si se requiere la participación de un sujeto técnicamente incompetente, podrá recabarse el consentimien-to del progenitor o tutor legal. Todo sujeto con capacidad de juicio disminuido no es competente para tomar decisiones y será considerado parte del grupo vulnerable. Para complementar lo anterior, se define a la vulnerabilidad como la acentuada incapacidad del sujeto para proteger sus propios intereses. Justicia: obligación ética de otorgar un trato a la persona acorde a su condición de ser humano, lo cual es moralmente correcto y apropiado. En una investigación, el principio de justicia es distributivo, al prorratear equitativamente costos y posibles beneficios de la participación. Si la distribución es


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inequitativa puede considerarse como vulnerabilidad. La evaluación de un protocolo de investigación desde la bioética exige que el investigador cumpla con la obtención del consentimiento informado, valoración del beneficio-riesgos y selección equitati-va de los sujetos de investigación. Análisis ético de los protocolos de investigación Tiene importancia controlar los siguientes puntos en los protocolos de investigación: a) Vulnerabilidad: condición en que podría encontrarse el sujeto de investigación en la que no

puede defender sus derechos o sea incapaz de reaccionar frente a posibles presiones o métodos de persuasión. Incluye a grupos poblacionales en situaciones socio-económicas desfavorables que les induzca a aceptar investigaciones por un padecimiento específico del grupo (niños, pri-sioneros, gestantes, personas con discapacidad mental, sujetos institucionalizados, enfermos graves y personas dependientes). La Declaración del Helsinki no impide ejecutar investigación en personas vulnerables, simple-mente obliga a la máxima protección de los mismos, especialmente en el proceso de recluta-miento o en la suscripción del consentimiento informado. Con niños y enfermos mentales, debe comparecer el representante legal para otorgar el consentimiento informado.

b) Randomización y placebo: correcto uso de la asignación del medicamento ensayo y del medica-mento control, en forma aleatoria; incluye el uso de placebos como grupo control.

c) Beneficios justos (doble estándar): determinar el tipo de beneficio que obtendrá el paciente finalizado el estudio. La Declaración de Helsinki establece que será el tratamiento que a la luz de la ciencia, demuestre mayor eficacia. Debe garantizarse el acceso al medicamento o tratamiento a nivel mundial. Claramente se especificará el riesgo-beneficio; el riesgo no será mayor al posible beneficio esperado en el ensayo.

d) Conflicto de intereses: vinculado a la relación de dependencia del sujeto bajo estudio, investiga-dores, institución, auspiciantes, incentivos económicos a percibirse, beneficios que obtendrá el investigador de parte del laboratorio.

e) Selección y reclutamiento: la selección de la muestra será equitativa; el protocolo debe garanti-zar que la población a ser reclutada para el estudio posee las características que científicamente están avaladas para el estudio. El reclutamiento puede efectuarse en centros de atención sanita-ria o bien mediante avisos publicitarios incluso con la oferta de pago de incentivos o viáticos. La muestra no será arbitraria o discriminatoria.

f) Indemnización: el protocolo contendrá cláusulas sobre indemnización en caso de efectos adver-sos y daños. Lo ideal es disponer de una póliza de seguros.

g) Confidencialidad: el protocolo a través de la suscripción del consentimiento informado, garantiza confidencialidad, entendida como el derecho del sujeto que participa en la investigación de man-tener la información de carácter personal permanezca restringida a los investigadores y usos re-lacionados con tal fin. Se definirá de antemano, el personal que tendrá acceso a la información. El investigador debe:

i. Definir normas y procedimientos de confidencialidad de la información. Garantizará la protección de datos. Informar sobre el uso y destino de datos, así como del derecho a acceder o cancelar los datos.


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ii. Disponer de un procedimiento de acceso y uso de la información a los investigadores. Ex-tremar precauciones en el acceso y uso de la información digital. No debe compartirse claves, usar bloqueo de pantallas, etc.

iii. Adoptar medidas de seguridad para localización y acceso restringido a la información del sujeto de investigación, en espacial soportes digitales y en papel. Establecer un custodio de la información, en especial si debe transportarse la información.

iv. Definir claves individuales de acceso a la información según el perfil y nivel de los investi-gadores; se recomienda el cambio sistemático de claves.

v. Establecer un procedimiento para la destrucción de los registros digitales o soporte en papel (en desuso y temporales).

vi. Evitar comentarios entre investigadores en lugares no apropiados o con interlocutores no autorizados.

vii. Realizar auditorías periódicas para evaluar la confidencialidad y protección de datos de carácter personal.

viii. Definir el número de respaldos de la información, En los casos en que la unidad disponga de sistemas de respaldo, determinar el número de copias que se generarán.

h) Muestras biológicas: se establece el destino, archivo o almacenamiento de las mismas. Respecto de la metodología del análisis ético de los protocolos, se dispone de un modelo propuesto por Prentice y Antonson en 1987 (modelo de Nebraska) que se basa en tres preguntas básicas o esenciales: a) tipo de investigación, intervención pública o estatal; b) recomendaciones especiales y c) problemas potenciales de índole legal. El método Nebraska fue simplificado en España; establece los siguientes aspectos que debe verificar-se en el protocolo:

1. ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida? Se justifica la inves-tigación.

2. ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta planteada?

3. ¿Es el costo humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de suje-tos?

4. ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?, ¿Se les ofrecerá algu-na recompensa por participar?

5. Alcances del consentimiento informado: ¿qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?, ¿cómo y en qué términos les será pedido su consentimiento para participar en el estudio?

6. ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente? 7. ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio? 8. ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la

investigación? 9. Derechos sobre los resultados de la investigación y de la publicación: ¿qué derechos

tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación con los da-tos obtenidos del estudio y su eventual publicación?

El bioeticista, médico y filósofo español Diego Gracia, propone un nuevo modelo, basado en el análisis racional de problemas, similar al que se utiliza para la revisión ética de historias clínicas en un hospital.

1. Análisis crítico del diseño:

a) Objetivos: objetivo del estudio, razones de ejecución, antecedentes. b) Diseño: tipo de ensayo (controlado, estudio piloto y fase, randomiza-


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ción, ciego, doble ciego, etc.) c) Evaluación: evaluación de respuestas, cómputo y cálculo de efectos,

tratamiento y comunicación de abandonos o retiros. Calidad de la eva-luación.

d) Metodología: métodos estadísticos, justificación estadística de la muestra.

e) Equipo investigador: investigador principal, equipo de investigación, entidad a la que pertenece, institución donde se realizará el estudio.

2) Análisis crítico del consentimiento informado:

a) Forma en que serán informados los pacientes. b) Razones para la no obtención del consentimiento informado. c) Análisis y revisión de los formularios empleados.

3) Análisis crítico de riesgos-beneficios:

a) Fármacos y dosis. b) Tratamiento del grupo control. c) Vías de administración. d) Uso de fármacos concomitantes. e) Seguridad en el manejo de fármacos. f) Monitorización del cumplimiento. g) Medición y registro de los efectos. h) Tiempo y período para recoger los parámetros de evaluación. i) Técnicas Especiales a utilizarse. j) Métodos para recoger efectos adversos. k) Previsiones frente a complicaciones. l) Comunicación de reacciones adversas: procedimiento.

4) Análisis crítico de la selección de la muestra:

a) Especificación de los sujetos: pacientes, voluntarios sanos, edad, sexo, grupos étnicos.

b) Criterios de diagnóstico. c) Criterios para la inclusión y exclusión primaria y secundaria (retiros). d) Análisis de grupos especiales: fetos, niños, enfermos mentales, presos,

embarazadas.

Perspectivas futuras de la investigación Los avances de la ciencia en las últimas décadas dejan entrever que son ilimitados por lo que su desarrollo se supedita a la capacidad del ser humano para innovar, experimentar y descubrir. Bajo esta premisa, ¿será prudente establecer un límite al desarrollo biotecnológico mediante mecanismos regulatorios establecidos por los propios científicos y la comunidad científica o bien se debe delegar el control a los Estados a través de leyes y normas? Los países del primer mundo, lideran los avances científicos al disponer suficientes recursos humanos y económicos que les garanticen mantener la hegemonía en el ámbito de las ciencias, por lo que, todo avance futuro quedará supeditado a intereses particulares de los gobiernos que respaldan la investigación científica y determinan líneas de trabajo según intereses particulares. Se delega, por lo tanto, la regulación y autorregulación a la reflexión ética y bioética de los propios científicos y sus pares académicos. A nivel colectivo, la humanidad debe decidir hasta donde llegar y establecer límites a la ciencia; será la misma sociedad que determine mecanismos regulatorios que fomenten el trabajo científico para mantener el progreso que beneficiará al ser humano; paralelamente, se deja en libertad al individuo, para que decida lo que le es conveniente según su propia escala de valores morales. Bibliografía Acosta Sariego JR. El laberinto bioético de la investigación en salud. Rev Cub Salud Publica 2006;


30

32(2). Albuquerque A. Perspectiva bioética intercultural e direitos humanos. Rev Bioét 2015; 23(1):80-88. Arias-Valencia S, Peñaranda F. La investigación éticamente reflexionada. Rev Fac Nac Salud Pública

2015; 33(3):444-451. Catoni Salamanca MI. Análisis crítico del método de resolución de problemas bioéticos propuesto por

Diego Gracia. ARS Med 2008; 16(16):179-206. Cavalcanti O, Gomes U, Goldim JR. Avaliação da percepção de coerção em idosos não institucionali-

zados submetidos a pesquisa para diagnóstico da disfunção temporomandibular. Rev Gaucha En-ferm 2015; 36(2):28-34.

Clarke S. Two models of ethics committees. J Bioeth Inq 2005; 2(1):41-7. Comité de Ética del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER). Recomendaciones sobre

los aspectos éticos de las colecciones de muestras y bancos de materiales humanos con fines de investigación biomédica. Rev Esp Salud Publica 2007; 81(2):95-111.

Cordero da Silva JA, Costa Teixeira RK, Barbosa Gonçalves T. Experiência do comitê de ética em pesquisa de uma universidade pública brasileira. Rev Bioét 2012; 20(2).

da Silva R, Joanês Fiabani K, Morelli Matos JC, Valdivia Arancibia BA. Reflexiones sobre la gestión documental frente a los principios bioéticos en la investigación científica en Brasil. ACIMED 2012; 23(3):250-262.

Escobar López MT, Carrera Celis CA. Percepción sobre consentimiento informado en pacientes de cuatro diferentes áreas de atención en salud en Bogotá, Colombia. Rev Latinoam Bioét; 15(1):14-25.

Ferreyra HA, Bono LC. Aportes para pensar desde una perspectiva bioética la percepción ciudadana de la ciencia y la tecnología en la provincia de Córdoba (República Argentina). Rev Latinoam Bioét; 15(2):120-131.

Fregnani JH, Carvalho AL, Paranhos FR, et al. Ethics of the use of placebos in clinical research: a proposal for decision-making algorithms. Rev Bioét 2015; 23(3):456-467.

Gonorazky SE. Los principios éticos universales y su aplicación a los ensayos clínicos de medicamen-tos. Salud Colect 2015; 11(1):49-65.

Hilgenberg PB, Cunha LF, Sathler RC, Sales-Peres A, Sales-Peres SH. Aspectos relacionados aos crité-rios bioéticos para seleção dos sujeitos de pesquisa. Rev Odontol Ara atuba 2007; 28(3):63-66.

Jiménez Domínguez RV, Rojo Asenjo O. Ciencia, Tecnología y bioética: una relación de implicaciones mutuas. Acta Bioeth 2008; 14(2):135-141.

Jonsen AR. The birth of bioethics: the origins and evolution of a demi-discipline. Med Humanit Rev 1997; 11(1):9-21.

Júnior AP, Lima WC. O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas fisioterapéuticas. Fisioter Bras 2007; 8(2):136-139.

Kottow M. The teachng of aa proximal bioethics. Rev Latinoam Bioét 2015; 15(2):26-41. Lobato L, Gazzinelli MF. O consentimento informado nos países em desenvolvimento é realmente

autônomo?: um estudo descritivo com participantes de um ensaio clínico sobre helmintoses. Acta Bioeth 2015; 21(1):127-136.

Martínez Abreu J, Laucirica Hernández C,; Llanes Llanes E. La ética, la bioética y la investigación científica en salud, complementos de un único proceso. Rev Médica Electron 2015; 37(4):310-312.

Nora CR, Zoboli EL, Vieira MM. Deliberação ética em saúde: revisão integrativa da literatura. Rev Bioét 2015; 23(1):114-123.

Outomuro D, Mirabile LM. Confidencialidad y privacidad en la medicina y en la investigación científi-ca: desde la bioética a la ley. Rev Bioét 2015; 23(2):238-243.

Outomuro D, Mirabile LM. Confidencialidad y privacidad en la medicina y en la investigación científi-ca: desde la bioética a la ley. Rev Bioét 2015; 23(2):238-243.

Quesada Rodríguez F. La bioética y los derechos humanos: una perspectiva filosófica sobre la justicia en la investigación científica y experimentación clínica con seres humanos. Med Leg Costa Rica 2013; 30(2):24-34.


31

Redondo Figueredo CG, Santamaría PA, Redondo Ortiz CG. Aspectos éticos en investigación clínica. Pharm Care Esp 2015; 17(4):482-493.

Rosa O, Domínguez A, Malpica CC. Principios bioéticos aplicados a la investigación epidemiológica. Acta Bioeth 2008; 14(1):90-96.

Rubilar AN, Rossi MT. ¿Ética en salud, esencial? Rev Asoc Med Argent 2015; 128(2):33-37. Sánchez Sánchez LF. El comité de bioética, instancia deliberativa, académica y científica. Agora USB

2011; 11(2):425-432. Schramm FR, Palácios M, Rego S. O modelo bioético principialista para a análise da moralidade da

pesquisa científica envolvendo seres humanos ainda é satisfatório? Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13(2):361-370.

Silva PR, Barrera García RC, Silva R. Aspectos éticos y legales de la investigación científica en Brasil. Acta Bioeth 2010; 16(1):61-69.

Sotomayor Saavedra MA. Algunas consideraciones en torno a la Bioética y la Investigación Científica Biomédica. Rev Chil Enferm Respir 2007; 23(1):7-10.

Weil Parodi W. Ética del investigador biomédico. Una reflexión sobre los principios rectores de la ciencia. Rev Clín Periodoncia Implantol Rehabil Oral 2015; 8(2):173-175.

Weil Parodi W. Sobre los principios éticos recogidos en las pautas del Consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (CIOMS): un análisis acerca de su aplicación a la realidad de la investigación en Chile. Rev Clín Periodoncia Implantol Rehabil Oral 2015; 8(3):256-259.

Zmener O. El por qué de la ética en la investigación científica. Rev Asoc Odontol Argent 2014; 102(2):83-86.


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Capítulo 2

El fraude científico a través de la historia

Introducción En el mundo de la ciencia, el motor de todo nuevo conocimiento es el científico-investigador; gracias al trabajo incansable de este grupo de personas honestas, la ciencia se ha desarrollado. Para la colectividad, las cualidades propias del investigador (reputación, imparcialidad, objetividad, creativi-dad, humildad, honestidad e integridad) impiden cuestionar sus virtudes, especialmente la rectitud y la probidad que son socialmente aceptadas. El científico a través de un método científico construye ciencia, vista como el instrumento para comprender fenómenos de la naturaleza y generar un cono-cimiento no absoluto, incompleto, temporal y perfectible; los científicos empiristas aceptan que toda afirmación sobre el mundo natural será válida si es contrastada de forma experimental. La ciencia está cimentada en valores éticos (honestidad) y sociales (cooperación e intercambio); el científico busca insistentemente la verdad, por lo que es ilógico suponer que su trabajo se sustente en una falsedad. Lamentablemente, existen suficientes evidencias de fraudes cometidos por conno-tados investigadores que distorsionan u ocultan resultados, usurpan ideas, inventan investigaciones, emiten juicios falsos o manipulan datos; en definitiva, crean una ciencia basada en la mentira (afir-mación de una falsedad) que afecta todas las ramas de la ciencia, siendo más frecuentes en ciencias de la vida. Ventajosamente, la estructura de la ciencia posee varios mecanismos para validar hallaz-gos: la reproductibilidad del estudio y el espíritu crítico de otros investigadores. Fraude y deshonestidad Los actos fraudulentos en la ciencia se traducen en dos formas de engaño, el fraude que implica la falsificación deliberada de experimentos o resultados y la deshonestidad intelectual donde existen faltas no graves como las que acompañan al engaño total. Todo acto donde la intención es el engaño a la comunidad científica, es calificado de inmoral por traicionar el propósito mismo de la ciencia y la confianza de la sociedad que apoya la investigación de la que se espera un beneficio. El fraude equivale a engaño, inexactitud consciente o abuso de confianza. Quien engaña es deshonesto, independientemente de la complejidad del acto o de su redundancia. Inconducta científica La Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos define al fraude científico como el proceso de fabricación, falsificación y/o plagio en la propuesta, ejecución o comunicación de un experimento; excluye errores de juicio, errores de registro, selección o análisis de datos, divergencias de opiniones que afecten toda interpretación de resultados y/o negligencias no relacionadas al proceso de investi-gación. Acorde a la definición del fraude científico, se deberá evidenciar que el autor plagió información relacionada a la investigación desde su concepción hasta los resultados finales, fabricó o falsificó datos de forma intencionada o deliberada, o bien el procedimiento de la investigación o el análisis de datos u otra información que sea calificada como falsa. El resultado final es alcanzar un objetivo que puede ser el reconocimiento científico abusando de la credibilidad del colectivo. Una inconducta científica comprende fabricar, falsificar, plagiar u usar prácticas no convencionales a las recomendadas por la comunidad científica al momento de diseñar, ejecutar o reportar resultados de una investigación; esta inconducta excluye todo error calificado como honesto o una errónea pero

Capítulo 2. El fraude científico a través de la historia

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honesta interpretación de datos. Otras formas de inconducta científica incluyen al sabotaje de experimentos y el uso incorrecto de los fondos de investigación que es considerado un fraude común, por lo que no debe ser calificada como fraude científico. Los errores científicos pueden ser subsecuentes a procedimientos cuestionables por fallas en el diseño experimental (errores al plantear la hipótesis, al establecer las variables, al obtener datos primarios, equivocaciones al momento de procesar muestras, deslices en la interpretación de resul-tados, exclusión de datos conflictivos al momento del análisis y sesgar la información, incongruencias durante el proceso de asignación aleatoria. Los errores de buena fe, son parte inherente a la ciencia. El error puede ser posterior a la investigación al momento de escribir, revisar o editar trabajos científicos. Las desviaciones de las prácticas aceptadas de investigación incluyen conflictos de interés o mal uso de fondos; las prácticas cuestionables de investigación comprende acciones intencionadas o no, contrarias a los principios éticos de la investigación científica como: a) mantener registros inadecua-dos de la investigación, b) usar métodos estadísticos o de medición inadecuados, c) autoría ficticia u honorífica o d) no disponer de una revisión por pares previa la publicación de resultados. Fraude y ciencia Son eventuales los reportes de plagio o la invención de investigaciones que concitan la atención de la comunidad científica; la responsabilidad del fraude recae en el del autor principal; los coautores son corresponsables del documento fraudulento. El área biomédica registra un mayor índice de fraudes comparados con otras áreas de la ciencia. Para evitar un fraude se exige a los investigadores la posibilidad de replicar el estudio y así dar validez a los hallazgos. Los pequeños fraudes en la ciencia son numerosos, al publicarse resultados aproximados o amañados al usar métodos estadísticos no adecuados para alcanzar resultados que sean estadísticamente significativos para validar la hipótesis que sustentó el estudio. Se suma las publicaciones reiteradas o la tendencia a inflar los currículos al publicar un mismo estudio de forma parcial o con ligeras modificaciones en diferentes revistas científicas. Un tipo de fraude difícil de ser detectado se circunscribe a la manipulación de los datos obtenidos para que se ajusten a la hipótesis. Otro elemento del fraude denominado falta de repro-ductibilidad puede ser explicado por un error experimental. ¿Qué induce al científico cometer un fraude y violar la ética científica?, la respuesta: se trata de hechos particulares donde prima el afán de reconocimiento, satisfacer el ego o el beneficio económi-co y social. La ciencia reconoce la originalidad y primacía del investigador; ser quien realice un descu-brimiento científico le otorga reconocimiento y ventaja (mayor apoyo económico). Los científicos tratan de ser originales y tener primacía de las publicaciones científicas siendo esta otra motivación que induce al científico a publicar primero todo descubrimiento que sea considerado importante. La presión para descubrir algo nuevo induce a falsear la evidencia científica que sustenta todo hallazgo y genera deshonestidad científica. La investigación demanda ingentes recursos económicos y la participación de un equipo académica-mente preparado que se traduce en un costo económico, por lo que, todo lo vinculado a la investiga-ción como sistema obliga al investigador a generar una producción científica abundante y rápida para satisfacer la presión de quienes financian la investigación y así mantener su trabajo o acceder a recursos que le permitan ejecutar nuevos proyectos. Para obtener subsidios, el investigador debe contar con un acervo científico evidenciado en numerosas publicaciones. Todo investigador connotado está al frente de un laboratorios comandando un nutrido grupo de colaboradores; para fomentar su currículo, el investigador jefe aparece en publicaciones que se generan en ese centro de investigación, incluso sin haber participado o contribuido al desarrollo del


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estudio o con sustanciales aportes al documento final que será remitido a una revista científica. Este tipo de inconducta que llama fraude de autoría. Otro elemento que interviene en el fraude científico es el aspecto político; son numerosas aberracio-nes a la ciencia que vinculan a la política con la ciencia, por citar ejemplos, las investigaciones nazis en campos de concentración, los test de inteligencia para ponderar el factor racial, el impedimento de regímenes de impartir nuevos conocimientos por ser incompatibles con el sistema político (caso Rusia que bloqueó el estudio de Linus Pauling sobre química estructural que sustenta la química moderna, por ser incompatible con el materialismo dialéctico), direccionar el estudio de la ciencia acorde a las directrices del gobierno de turno (caso del genetista Trofim Lysenko apoyado por el dictador Stalin, que postulaba la herencia adquirida en contraposición a la genética clásica; caso de China comunista regida por Mao Zedong donde se argumentaba que la agricultura o la ganadería se fortalecerían por acción del sistema político). Un factor adicional que fomenta el fraude científico es la vinculación de los investigadores con el sector privado que financia investigaciones, que compra la conciencia del científico para minimice el impacto sanitaria y ambiental de las empresas privadas (la historia señala el caso del asbesto, del tabaco, de la liberación de contaminantes a la atmósfera generando el efecto invernadero, de la rápida destrucción de la capa de ozono por el uso de halocarbonos perdiéndose la protección a la radiación ultravioleta del sol con efectos nocivos para la vida en el planeta, entre otros. La Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos en 1991 formuló cargos criminales a cinco laboratorios por producir informes falsos, registrar fechas de los informes antes de ser realizados, manipular datos de los análisis, recalibrar el reloj de los ordenadores. El futuro de la humanidad depende de la ciencia; son temas de actualidad la manipulación genética y el desarrollo de transgénicos. La compañía norteamericana Monsanto, con su injerencia económica y política, boicoteó la publicación de un estudio sobre el efecto de la hormona bovina conocida como Somatotropina elaborada por ingeniería genética, la cual incrementa la producción de leche; final-mente el estudio de Erik Millstone y colaboradores fue publicado en la Revista Naturaleza advirtien-do el riesgo de mastitis derivada del uso de la hormona sintética y de contaminación de la leche con pus derivada de la infección de las glándulas mamarias e los bovinos. Que tanto beneficio aportará a la humanidad consumir alimentos transgénicos, por citar un ejemplo, el maíz BT (se adicionaron genes del Bacillus thuringiensis a la carga genética normal del maíz); numerosos artículos alertan sobre el incremento de problemas alérgicos en la comunidad desde la incorporación de transgénicos a la dieta. En ocasiones, el investigador acomoda datos y resultados usando artilugios estadísticos para obtener correlaciones favorables a su hipótesis; si se califica como error estadístico no es un fraude científico y si lo hace premeditadamente es un fraude. La comunidad científica a través de los comités editoriales de las revistas y revisores de documentos realizan un análisis exhaustivo del informe que califica la originalidad, técnica usada, recolección de datos, tipo de análisis y conclusiones; no realizan un juicio de valor sobre la propiedad intelectual que declaran los autores y eventuales conflictos de intereses que pueden ser ocultados. Detectar y demostrar un fraude es una tarea titánica; ante la exposición los científicos se defienden encubrien-do (protección mutua), siendo el encubrimiento otra forma de fraude. La punta del ovillo se evidencia por sospechas de colegas o lectores de textos cuando el fraude ha pasado varios filtros (editores científicos y árbitros de las revistas). Estados Unidos a partir de 1989, dispone de una entidad llamada OSI (Office of Scientific Integrity) dependiente del NIH (National Institute of Health) que investiga la probidad de los estudios científicos, sin cubrir las expectativas


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creadas. La realidad, la comunidad científica no se interesa en el caso. Resta la Academia, donde se fomentará la ética y la honestidad científica para favorecer una proba conducta científica sumado a la posibilidad de realizar veedurías del proceso investigativo sustentado en estándares de calidad con adecuados registros, procedimientos replicables, análisis estadísticos ajustados al estudio y conclu-siones certeras. Tipos de fraude científico 1. Invención de datos y experimentos enteros: el responsable reporta resultados de una investiga-

ción jamás ejecutada utilizando datos no obtenidos. Son reconocidos por la comunidad científica varios hechos que por la trascendencia del científico y los resultados publicados llamaron la atención internacional. Se reseñan varios de ellos.

a) Johann Behringer: en 1726, como profesor de ciencias de la Universidad de Wurzburg-Alemania,

desenterró tallados de piedra que reportó tenían origen divino (peces con cara de ave, piedras con soles y estrellas cinceladas con la palabra Jehová). Años después un colaborador del profesor confesó que las tallas fueron hechas por asistentes del científico.

b) Charles Redheffer: en 1813, afirmó haber creado el motor de movimiento perpetuo, presentán-dolo en una feria realizada en la ciudad de Nueva York. Descubrieron un artificio accionado ma-nualmente por un operador que mediante poleas movía el cigüeñal, evidenciándose el fraude.

c) John Herschel: el diario londinense The Sun, en 1835, publicó artículos del científico que se atribuyó el invento de un potente telescopio que permitía una clara visión de la superficie lunar caracterizada por bosques, lagos, océanos y playas. La luna estaba poblada de bisontes, unicor-nios azules, criaturas anfibias de forma esférica, entre otros. Reveló el descubrimiento de una tribu primitiva de humanoides peludos y alados (Vespertilio homo, hombre murciélago) que re-sidían junto a un templo fabricado de zafiro. Finalmente el diario publicó la destrucción acciden-tal del telescopio; nunca se admitió el engaño.

d) George Hull: en 1869, informó el hallazgo del gigante de Cardiff. El autor del fraude mandó a tallar una figura humana de tres metros y diez centímetros de altura, luego la enterró e hizo des-cubrir a un constructor de pozos. El empresario circense Barnum mandó a confeccionar una réplica del gigante. El ardid se demostró al evidenciar las marcas de cincel en las dos esculturas.

e) Franz Moewus y los orígenes de la biología molecular: realizó estudios en un alga unicelular denominada Chlamydomonas eugametos; el científico afirmó en 1938 o1939, haber identifi-cado al menos setenta genes que tenían acción sobre la morfo-logía, fisiología y bioquímica celular del alga. Un trabajo puntual se centró en la sexualidad del alga vinculada a la caracterización de machos o hembras y a la producción de una hormona que controlaba las etapas sexuales de esta especie (formación de flagelos, determinación del sexo y cópula de células sexuales) directamente vinculadas a la transformación química de la molécula inicial (protrocrocina) a través de un gen regulador para cada una de las etapas de la transformación química del alga. Posteriormente se demostró errores estadísticos en el estudio y el invento del sistema de genes y factores químicos (carotenoi-des) que inciden sobre la sexualidad del alga. Experimentalmente se desechó la teoría de los fac-

Franz y Lieselotte Moewus Fuente: http://www.uniheidelberg.de/presse/unispiegel/01_02/vorsicht.html


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tores químicos al observarse que las algas recuperan sus flagelos simplemente al contacto con el agua.

f) Cyril Burt: el clásico ejemplo de este tipo de fraude es el estudio sobre transmisión genética de la inteligencia, realizado por Cyril Burt. Luego de su muerte en 1971-10-10, se objetaron los resul-tados de sus estudios sobre el cociente de inteligencia (CI) en gemelos univitelinos que crecieron separados y educados por familias distintas. La hipótesis del trabajo se ciñe al hecho que, al poseer similares genes, los gemelos alcanzarían un CI indepen-diente de la calidad de educación recibida que no repercutiría sobre las facultades intelectuales siendo la inteligencia hereda-ble. Sus trabajos los publicó con dos colaboradoras (Conway y Howard) que al parecer realizaban el trabajo de campo; poste-riormente el periodista londinense del Sunday Times, Oliver Gi-llie, afirmó que las colaboradoras eran científicas ficticias. Este hallazgo alertó a la comunidad sobre la posibilidad de un fraude derivado de la invención de datos y experimentos.

En 1976, al revisar los cálculos estadísticos se reportaron inconsistencias como un alto número de gemelos univitelinos que reunían las características para ser incluidos y especialmente el co-eficiente de correlación del CI observado en gemelos criados juntos (0,944) o separados (0,77) que reportaba en todos sus estudios; estos resultados sugerían que la herencia juega un rol tras-cendental en la inteligencia del humano. Los coeficiencias de correlación en todos sus estudios fueron similares, por lo que en 1978, Dorffman afirmó la fabricación de resultados. Una tercera prueba del fraude devino del psicólogo británico Leslie Hearnshaw, contratado para escribir la biografía de Cyril Burt. Durante la investigación documental para el libro biográfico, Hearnshaw revisó la correspondencia y el diario personal de Burt donde encontró pruebas irrefutables del fraude, siendo verídica la primera investigación realizada en los quince primeros pares de geme-los.

Un tercer fraude cometido por Burt se relaciona al invento de resultados sobre el descenso del nivel escolar en Inglaterra publicado en 1969; no se encontraron evidencias de las encuestas rea-lizadas entre 1955 y 1965. Un cuarto fraude se vincula a la publicación de más de 20 colaboracio-nes que incluyó en la Revista Británica de Psicología por ser jefe de sección. Los escritos relativos a reportes, cartas, reseñas sobre gemelos univitelinos genéticamente idénticos fueron firmados con seudónimos, a fin de autocitar sus trabajos, exponer puntos de vista y dar la impresión que mantenía las investigaciones pese a haberse jubilado en 1950. Los detractores postulan que el trastorno paranoico de Burt le indujo a subyugar la objetividad científica del método científico a sus intereses personales. Los seguidores, entre los que destaca Ronald Fletcher, afirman: a) la existencia de las asistentes de Burt, b) los registros de las investi-gaciones fueron destruidos después de la muerte de Burt por sugerencia de Liam Hudson, un ad-versario de Burt, c) un error en el cálculo de los coeficientes de correlación por la edad del inves-tigador en ese momento, d) replicación de los resultados en otros estudios independientes y e) descuido personal.

Isaac Asimov afirma que la inteligencia de la persona está determinada por la herencia y el efecto ambiental derivado de la educación y la civilización de la sociedad ejercen limitado efecto sobre la inteligencia del individuo, posición concordante con los criterios nacionalsocialistas de una ra-za superior.

Cyril Burt. Fuente: www.npg.org.uk

http://www.npg.org.uk/collections/search/portrait/mw56680/Sir-Cyril-Lodowic-Burt


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g) Harald Stümpke (Instituto Darwin) y Gerolf Steiner (profesor de zoología de la Universidad de Heidelberg-Alemania): en 1957, presentaron un reporte de un nuevo orden de mamíferos lla-mados rinogrados (narigudos), similares a ratones, que se alimentaban por trompas tentaculadas. El hallazgo ocurrió en el archipiélago de Ayayai en el Pacífico; posteriormente, una explosión nuclear cer-cana a la isla la destruyó muriendo Stümpke, el único científico que vio a estos especímenes. La editorial francesa Masson tradujo la obra en 1962; el biólogo Pierre Grassè, profesor de la Sorbona de París, en el prólogo hizo pública su admiración al presentar hechos nuevos e insospechados, que invitan al hom-bre de ciencia a reflexionar sobre las causas de la di-versificación de los seres vivos en el planeta. La revis-ta Natural History publicó un extracto del trabajo en 1967. El trabajo original y Stümpke fueron una inven-ción de Steiner, un chiste zoológico para explicar el concepto de evolución a sus alumnos.

h) Robert J. Gullis: en 1974 reportó el descubrimiento de las encefalinas (morfinas intracerebrales); desde esa fecha fueron publicados numerosos artículos sobre las propiedades de estas molécu-las. En 1976, el científico del Instituto Max Planck de Alemania del Este publicó en la Revista Na-turaleza experiencias sobre la leucina-cefalina en cultivos celulares de neuronas. En sus conclu-siones, señalaron los efectos de la leucina-cefalina sobre el metabolismo neuronal, principalmen-te sobre la molécula AMP cíclico, similar a la acción de la morfina. Lo llamativo del caso fue que los experimentos nunca fueron ejecutados y sus once publicaciones se calificaron de fraudulen-tas.

i) James Vicay: en la década de los cincuenta, el investigador de mercado y psicólogo afirmó que la emisión de mensajes luminales aumentaba las ventas de determinados productos, usando como medio visual el cine o la televisión. Abrió la posibilidad de condicionar y manipular la conducta. Nuevos estudios impidieron que replique sus hallazgos que nunca fueron publicados en una re-vista especializada. En 1962 admitió la insuficiente investigación; la comunidad científica acepta que la persuasión subliminal es una falacia.

j) Thereza Imanishi-Kari: el virólogo David Baltimore, Premio Nobel de Medicina en 1975 por descubrir una propiedad de los virus oncogénicos, denunció a la inmunóloga Imanishi-Kari por alterar resultados de un estudio donde afirmaba que los genes de un ratón imitaban a los genes de otros; no pudo replicarse la investigación en otros laborato-rios. En lo medular, la autora afirmó que un gen externo (trans-gene) injertado a un ratón influyó en la actividad de genes nati-vos que simulaban a la actividad del transgene. Los hallazgos de Imanishi trastocaban la esencia de la inmunología. Por el origen de los fondos para la investigación, luego de un minucioso aná-lisis de los documentos de respaldo se demostró que fueron al-terados para ocultar el fraude (fechas, anotaciones) posterior a la publicación del artículo en la Revista Célula, para defenderse de la denuncia de una posible falsificación. Quien denunció el hecho como un error científico, Margot O’Toole, fue excluida del grupo de investigación de Imanishi-Kari y tuvo dificultades para una in-

Harald Stümpke Fuente: www.futura-sciences.com

Thereza Imanishi-Kari Fuente: sackler.tufts.edu

http://sackler.tufts.edu/Faculty-and-Research/Faculty-Profiles/Thereza-Imanishi-Kari-Profile


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serción laboral, situación que induce a no denunciar fraudes por el riesgo de ser proscritos por la comunidad científica que da mayor credibilidad al investigador poniendo en tela de duda las in-tenciones del denunciante.

k) Jack Schubert: químico norteamericano que confesó en 1979 el invento de los resultados sobre quelantes de plutonio que permitían extraer del tejido hepático y óseo el plutonio acumulado accidental-mente. Lo prometedor de sus falsos hallazgos fue el potencial tratamiento a los trabajadores de la industria nuclear que eventualmente sufrieran un accidente por radiación. Por su perfil, apenas recibió una reducción de sus créditos.

l) Mark Spector y el origen del cáncer: en 1981, Spector propuso su teoría sobre el origen del cáncer, basada estudios encaminados a de-mostrar que la ATP-asa sodio-potasio dependiente es fosforilada por cuatro enzimas llamadas proteinocinasas que se activan sucesivamente en una célula cancerosa. En corto tiempo, el investigador caracterizó y aisló estas cuatro enzimas. La hipótesis de la inves-tigación y los datos del estudio iban a la par de los hallazgos de oncogenes que codifican la sínte-sis de una proteinocinasa. Al intentarse replicar el estudio fue imposible alcanzar similares hallazgos por lo que se puso en duda la veracidad de los descubrimientos. Finalmente se de-mostró que Mark Spector falsificó sus experimentos y lo más llamativo, carecía de un título académico siendo apenas un bachiller que engañó a la comunidad científica.

m) Barry MacDonald y William Wimpey (Universidad de Hamburgo): el 31 de marzo de 1983, New Scientist publicó un artículo sobre la fusión por choque térmico de células de tomate y células de un bóvido creando el primer híbrido planta-animal. Afirmaron que la nueva célula vegetal-animal crecía en un medio de cultivo con nutrientes. La planta de tomate tenía su piel dura. Propusieron crear un superhíbrido (tomate, bóvido y trigo). La revista aceptó la creación de una sección humorística.

n) Stanley Pons y Martin Fleischmann (Universidad de Utah, EEUU): en

1989 reportaron un increíble hallazgo, la fusión fría. Los científicos en rueda de prensa anunciaron la producción indefinida de energía por métodos sencillos (dos electrodos metálicos sumergidos en agua pe-sada) que genera una fusión sostenida de átomos de hidrógeno pesa-do para formar helio. Ese año, el Departamento de Energía de Estados Unidos concluye que la evidencia sobre la fusión fría no es convincen-te.

o) Christopher Sloan, Stephen A. Czerka, Bill Allen: en 1990, informan sobre el hallazgo del eslabón perdido entre aves y dinosaurios. El animal prehistórico llamado Archaeoraptor liaoningensis, un dinosau-rio con alas fue considerado el eslabón perdido. Su supuesto hallazgo ocurrió en China; su aspecto: alas emplumadas y cola de dinosaurio. Posteriormente se demostró que el dinosaurio original fue un peque-ño carnívoro llamado Microraptor zhaoianus al que le insertaron par-tes de un pájaro conocido como Yanornis martini.

Jack Schubert Fuente: www.atomicheritage.org

Christopher Sloan Fuente: www. http://www.nationalgeographicexpedi-tions.com/experts/christopher-sloan/detail


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p) Simon Day. Geólogo: en el año 2000, anunció que el volcán Cumbre Vieja localizado en la isla de La Palma era inestable y al derrumbarse provocaría un colosal tsunami con olas de 600 metros de altura que destruiría el Caribe y la costa oriental de Estados Unidos. La BBC hizo un reportaje sensacionalista con la participación del vulcanólogo Bill McGuire. Se demostró el vínculo con compañías de seguros.

q) Shinichi Fujimura. Arqueólogo: en el año 2000, reportó el hallazgo en la localidad de Tsukidate, de utensilios y agujeros que soportaban pi-lares de 600.000 años de antigüedad; el investigador argumentó la presencia humana en el archipiélago nipón en esa en época. Poste-riormente se demostró que el científico plantaba artefactos prehistó-ricos que luego eran desenterrados por el equipo de colaboradores durante el día. Fue descubierto por periodistas. Todo el prestigio ar-queológico derivado del hallazgo de 180 yacimientos paleolíticos en la isla y su alta credibilidad se perdió cuando reporteros del diario Mai-nichi Shimbun grabaron y fotografiaron al momento en que escondía los yacimientos fósiles.

r) Jan Hendrik Schön. Físico: en el año 2002, informó el desarrollo de un transistor compuesto a partir de una molécula de un tipo de benceno. Entre las aplicaciones se señala la producción de láseres orgánicos económicos. Se demostró que nunca logró construir el transistor y que inventó resultados en más de 60 investigaciones.

s) Hwang Woo-suk. Genetista: en el año 2005, gracias a sus experimen-tos de clonación de embriones humanos, publicó la obtención de células madre de embriones humanos clonados de diversos pacientes. Se avizoró un nuevo tratamiento de enfermedades (Parkinson, Alz-heimer o diabetes). En enero de 2006, una comisión de la Universidad de Seúl confirmó la falsificación de los resultados y la inexistencia de células madres con-seguidas de pacientes específicos. Admitió el fraude científico y se le sentenció a dos años de cárcel.

2. Falsificación de pruebas: el autor o autores inventan parcial o totalmente los resultados de

experimentos no realizados; para eludir una investigación ulterior falsifican las pruebas que sus-tenten los resultados.

a) Charles Dawson y Arthur Smith Woodward: protagonizaron el caso del hombre de Piltdown

(Eoanthropus dawsoni), célebre por el cráneo artificialmente envejecido para convencer al colec-tivo de científicos. El 18 de diciembre de 1912, reunidos en la sede la Sociedad Geológica de In-glaterra, Charles Dawson como secretario de la Sociedad Arqueológica Sussex y Arthur Smith Woodward como geólogo del Museo Británico, anunciaron el hallazgo del cráneo humano más antiguo encontrado en la isla, siendo catalogado como el eslabón perdido oriundo de Inglaterra volviéndolo el origen de la humanidad. El espécimen llamado hombre de Piltdown, ocupó un lu-gar de honor en los catálogos de fósiles por 40 años. En 1953, el Museo Británico reconoció que el hombre de Piltdown era falso al demostrarse la combinación de un cráneo de hombre moderno que padeció una enfermedad deformante com-binado con la mandíbula de un orangután cuyos dientes fueron pulidos para semejar dientes

Shinichi Fujimura Fuente: www.trussel.com

Hwang Woo-suk Fuente: http://news.bbc.co.uk/2/hi/science/nature/4578286.stm


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humanos; adicionalmente se plantaron en el lugar artefactos antiguos y huesos de mamíferos ex-tintos. Los huesos fueron químicamente tratados hasta alcanzar la coloración deseada; otros fragmen-tos de huesos humanos y animales fueron preparados y plantados en sitios distintos a Piltdown. En 1953, el antropólogo Joseph Weiner junto al anatomis-ta Wilfrid E Le Gros Clark (Universidad de Oxford) y Ken-neth Oakley del Museo Británico de Historia Natural pro-baron la falsedad. En 1972, se publicaron dos libros, en uno se acusó al anatomista australiano GE Smith de ser el autor del fraude para desprestigiar al paleontólogo Arthur Smith Woodward; otro libro señala a William Sollas, res-ponsable del museo de Hastings, como autor de la ven-ganza contra Charles Dawson. Otra hipótesis vincula como autor del fraude a Charles Dawson, quien buscaba recono-cimiento científico y ser admitido en la Sociedad Real. El hallazgo de Piltdown requirió de un cráneo humano, restos de mamíferos extintos, una mandíbula de primate y antiguas herramientas de piedra. Ian Langham de la Uni-versidad de Sydney, en 1984 atribuyó como autor de este fraude a Arthur Keith, en base al análi-sis de su diario, publicaciones y cartas; el cráneo fue rastreado hasta el Colegio Real donde Keith trabajaba y posee la mayor colección de esqueletos patológicos del Reino Unido.

b) Paul Kammerer: zoólogo del Instituto de Investigaciones Biológi-cas de Viena a principios del siglo XX que maquinó un fraude de relevancia en biología conocido como el sapo falsificado de Kammerer que probaba la teoría de la herencia de Lamarckian, la cual postulaba que un organismo que adquiere determinada ca-racterística adaptativa puede pasarla a su prole. En 1909 afirmó gracias a varios experimentos con el sapo partero Alytes obstetricans, la herencia de caracteres adquiridos. El sapo es terrestre y se acopla en tierra por lo que macho carece del ce-pillo copulador (callosidades en manos y antebrazos que le per-miten sujetar a la resbaladiza hembra si la cópula ocurre en el agua). Desde una perspectiva utilitarista, la presencia de cepillos copuladores es una adaptación evolutiva que carece el sapo par-tero que copula en tierra. Kammerer reportó que indujo el aco-plamiento acuático a sapos parteros que motivó el desarrollo de cepillos copuladores y que esta característica adquirida se transmitiría hereditariamente de modo que a la quinta genera-ción tratada de esta manera sería un elemento anatómico presente en todos los machos. El es-tudio de Kammerer demostró la herencia de caracteres adquiridos. En 1923, Kammerer visitó Inglaterra y exhibió el último ejemplar de sapo transformado vivo. En 1926, GK Noble, conservador del Museo Americano de Historia Natural, visitó el Instituto de In-vestigación Biológica de Viena y fue autorizado por el director Karl Przibram examinar al sapo. Con ayuda de una lupa no observó callosidades, espinas o asperezas en las manos del sapo; ad-virtió que las superficies ventrales y dorsales de la mano izquierda tenían un color negro que aparentemente procedía de la capa profunda de piel identificando al colorante como tinta china.

Charles Dawson Fuente: http://www.abc.es/fotos-ciencia/20121001/paleontologo-aficionado-charles-dawson-1503429662905.html

Paul Kammerer Fuente: www.resveratrolnews.com


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Reportó a la Revista Naturaleza que el espécimen examinado carecía de callosidades y espículas. Ese mismo año, Kammerer se suicidó; en una carta remitida Przibram, Kammerer juró no ser el autor del fraude. Przibram en un artículo necrológico, atribuyó este hecho a un sabotaje realizado por un colega de Kammerer; el escritor Arthur Koestler en 1972, en su libro arguye un sabotaje político que co-incide con el apogeo del nazismo en la Universidad de Viena, a fin de deslegitimar al científico comunista Kammerer. En 1924 se descubrió en la naturaleza un Alytes terrestre que poseía cepi-llos copuladores, estableciéndose que el régimen acuático no es necesario para inducir el desa-rrollo de cepillos copuladores.

c) Summerlin William T: es autor del fraude conocido como “los ratones de Summerlin”; fue investigador del Instituto Sloan Kettering bajo la dirección del inmunólogo Robert A. Go-od. La ciencia médica demostró que al recibir un tejido de un donante no emparentado, el receptor lo rechaza por acción inmunitaria; pa-ra evitar el rechazo debe administrarse al re-ceptor inmunosupresores que disminuyen la reacción inmunológica y reduce la resistencia natural a infecciones y desarrollo de tumores. En 1970, Summerlin realizó un cultivo de órga-nos con fragmentos de piel antes de injertarlos a fin de que los fragmentos cultivados pierdan su condición de cuerpo extraño y no generen una reacción inmunitaria al momento ser injertados eliminando la necesidad de tratamiento inmunosupresor. Mediante esta técnica, Summerlin ob-tuvo resultados esperanzadores para la cirugía y el manejo de quemaduras, al injertar piel de ra-tones blancos en ratones grises y en especie humanos al injertar piel de una mujer blanca a un hombre negro. Cuando otros investigadores intentaron replicar el estudio, no lograron los mis-mos resultados. Ante una inminente investigación en el año de 1974, maquilló a los roedores con un marcador para simular que los trasplantes fueron aceptados siendo sorprendido desbaratan-do su intención de obtener prestigio.

d) Manuel Elizalde: anunció el hallazgo en la selva filipina de una tribu de la Edad de Piedra con-formada por 26 miembros, totalmente aislada de la civilización moderna, la tribu de los Tasaday. Los hombres de las cavernas eran el foco de interés de los medios informativos; una portada de National Geographic fue dedicada a esta tribu. Los humanos no contactados residían en los bosques de Mindanao (islas al sur del archipiélago), vivían en cuevas y se alimentaban de frutas y animales. Ferdinand Marcos estableció una reserva de 187 Km2 para protegerlos. En 1986, se demostró el fraude, cuando el periodista suizo Oswald Iten visitó la tribu y encontró una realidad distinta demostrándose que eran completamente civilizados. El gobierno a cambio de prebendas les hizo aparentar ser parte de una tribu primitiva. National Geographic dedicó la portada de su revista a la gente de "la edad de piedra".

e) John Roland von Darsee: brillante investigador de la Universidad de Harvard que a corta edad contaba con un acervo importante de publicaciones científicas; se asoció a Eugene Braunwald,

Fuente: www.secondopinionfilm.com


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cardiólogo prestigiado de la misma universidad y colaboró con un capítulo del texto Heart disease: a text book of cardiovascular medi-cine, publicado en 1980. Su trabajo se circunscribió al estudio de medicamentos y procedi-mientos que permitían la recuperación después del infarto de mio-cardio. Sus colegas constataron que fraguó registros electrocardiográ-ficos cuando le solicitaron sus datos experimentales, previo el envío de los manuscritos para ser publicados. Un año después, 1981, la in-vestigación instaurada concluyó que von Darsee, en sus investigacio-nes para Harvard y Emory, incluía afirmaciones y datos falsos para presentar resultados y conclusiones exitosas sobre investigaciones fa-llidas. Más de 10 artículos y numerosos resúmenes fueron retirados. Se le imputó además, incluir como autores a prestigiosos investigadores para favorecer la aceptación por parte el comité editorial de numerosas revistas y de propiciar autorías de regalo.

f) John L Ninnemann: especialista en inmunología, como profesor de la Universidad de Utah, forjó datos a fin de obtener subsidios federales para su investigación sobre causas de supresión inmu-nológica luego de una quemadura; en 1983 se demostraron inconsistencias entre los registros de laboratorio y los informes que el investigador presentó en congresos y en publicaciones. Demos-trado el fraude se cambió a la Universidad de California en San Diego.

g) Vishawa Jit Gupta: geólogo hindú, profesor de la Universidad del Punjab en Chandigarh. Posee sobre 400 artículos publicados en 25 años sobre observaciones geológicas sobre el Himalaya y descubrimientos de fósiles nuevos; sus reportes constan en re-vistas de alto impacto. En 1988 fue denunciado por el paleontó-logo australiano John A Talent por anomalías en las publicacio-nes, en especial al citar localidades inexistentes, asociaciones imposibles de fósiles, descubrimiento en los Himalayas de fósiles endémicos en regiones alejadas de la India, reporte de un mis-mo fósil localizado en dos sitios distintos, uso de imágenes mon-tadas de fósiles de otras latitudes (Canadá, Birmania). Gupta afirmó que sus hallazgos eran reales; algunos coautores ignora-ban el origen de los fósiles, los sitios de los hallazgos eran inac-cesibles e imposibles de verificar. La Universidad del Punjab y el servicio geológico hindú confirmaron el fraude; algunos fósiles fueron adquiridos a comerciantes en fósiles o recibidos de cole-gas extranjeros. Gupta continuó con su cargo de profesor. Se argumenta que el motivo del fraude fue el prestigio de sus numerosas publicaciones y ingentes subsidios para sus estudios.

h) Charles Benedict Davenport y otros psicólogos hereditaristas: Davenport afirmó que varias características del ser humano como la inteligencia son hereditarias. Arthur Jensen publicó en la revista Harvard Educational Review, el documento ¿Cuánto podemos esperar mejorar el CI y la falla escolar?” para explicar el fracaso de los programas de educación destinados a la población

Eugene Braunwald Fuente: researchfacul-ty.brighamandwomens.org

Vishawa Jit Gupta Fuente: https://mrsveselkas-plagiarismpa-ges.wikispaces.com/+Worldwide+Plagiarism


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negra, argumentando que la inteligencia era determinada en un 80% por la herencia y que los negros eran sistemáticamente menos inteligentes que los blancos. Un análisis ulterior de este documento demostró que las 159 referencias que contenía el artículo fueron tergiversadas. Richard J Herrnstein publicó en 1973 el libro “El CI en la meritocracia”; cometió el fraude de ter-giversar las citas de respaldo; repitió el mismo fraude en su libro “The Bell curve: intelligence and class structure in American life” donde afirma la existencia de diferencias en la distribución de la inteligencia de negros y blancos. En el texto se explica que un menor CI de individuos negros ser-ía la razón para que sean menos exitosos en la escala social y justifica una mayor tasa de crimina-lidad en este grupo racial, arguyendo que el CI tendría una base genética.

3. Plagios: forma de fraude que consiste en apropiarse del trabajo de otros investigadores; en ocasiones, basta no reconocer en el documento la fuente de datos usados omitiéndose al verda-dero autor. En el plagio, la apropiación del trabajo de otro científico es total, sustituyendo el nombre del verdadero autor por el propio.

a) Vijay Soman: un investigador hindú con cargo de profesor asociado en la Universidad de Yale, fue descubierto por copiar parte de un manuscrito sobre anorexia nerviosa perteneciente a otra investigadora; el plagio impidió la publicación de numerosos documentos de este investigador.

b) Elías Alsabti: plagió artículos de otros autores publicados en revistas de renombre, modificó el contenido y los volvió a publicar como autor principal en revistas europeas y asiáticas japonesas, a fin de mejorar su currículum.

4. Apropiación de información ajenas no publicada: EF Wheelock, descubridor del IF-g, reportó el robo de información privilegiada por otro biólogo del laboratorio; escribió el informe titulado “Letargo y despertar de los tumores" para obtener financiamiento estatal y tiempo después, su documento fue publicado en dos artículos distintos que reproducían con total similitud el conte-nido de su informe. Se atribuyó como autor de la apropiación a Elías Alsabati, quien laboró en el laboratorio el mismo tiempo cuando redactó el informe. La literatura reporta varios casos de apropiación de información al momento de la revisión de pares. El proceso de aceptación de un documento para ser publicado involucra a especialistas que reciben de las revistas los documentos originales para ser evaluados; pares inescrupulosos utilizan la información recibida para investigaciones personales, retrasan el emitir el veredicto hasta que la investigación perso-nal inspirada de la creatividad ajena sea publicada o favorecen publicaciones de científicos vinculados. Este fraude es usual y todo investigador corre el riesgo de perder su información. Para retrasar la aprobación del documento, los pares remiten a los autores el documento para revisiones menores o de plano rechazan la publicación aduciendo falencias ajenas a la calidad de la investigación. Casos como el plagio realizado por Bert Vo-gelstein, revisor de un artículo del descubridor del gen implicado en el cáncer del colon o revisores vinculados a la industria far-macéutica que se apropia de la información contenida en un do-cumento sometido a arbritraje. El caso de Steven Gillis que de-rivó información al laboratorio Immunex de Seattle contenida en la investigación subvencionada por Cistron Biotechnology de

David Bridges Fuente: www.purdue.edu


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New Jersey; Gillis recomendó a Nature rechazar el artículo y permitió a Immunex patentar el hallazgo con los errores originales. Otro caso vincula al investigador David Bridges, profesor de la Universidad Purdue, quien robó el trabajo original de Robert Rando, Paul Bernstein y Wing Law que le encomendaron revisar para la Revista Proceedings of the National Academy of Sciences en 1986; este trabajo plagiado se pu-blicó en la revista Ciencia en 1987 donde reportó el hallazgo de una enzima ocular que isomeriza el retinol. Bridges utilizó la información privilegiada e inició un estudio paralelo, devolviendo el trabajo original a la revista aduciendo que trabajaba en el mismo campo y existía por lo tanto, conflicto de intereses. El trabajo de Rando y colaboradores, aprobado por otro par académico fue publicado por Proceedings of the National Academy of Sciences en abril de 1987; el docu-mento de Bridges se publicó en el mismo mes y año en la revista Ciencia. Un investigador del equipo de Bridges, aseveró que el trabajo de la enzima que isomeriza al retinol arrancó después a la fecha que consta en el reporte, luego de conocer el trabajo de Rando, corroborado por la fe-cha de recibo del retinol tritiado en el mes de agosto de 1986. Toda información valiosa puede ser apropiada por directores o investigadores principales; se cita el caso de Jocelyn Bell, descubridora de los púlsares (estrella que emite radiación intensa a inter-valos cortos y regulares); su hallazgo fue robado por el astrónomo Anthony Hewish que se apro-pió del descubrimiento de la evidencia experimental de la existencia de los púlsares. Robert C Gallo, un investigador norteamericano robó un virus a él enviado en 1983 por Luc Montagnier, director del Servicio de Oncología Viral del Instituto Pasteur de París. Gallo recibió una muestra de un retrovirus recién aislado denominado LAV; siete meses después, el científico estadounidense anunció que había identificado al virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y lo denominó HLTV-III. Los franceses denunciaron que Gallo les robó el virus; en 1985, se corroboró que el material hereditario del LAV (virus francés original) y el HTLV-III (virus que informó Gallo) eran idénticos en un 98,5%. En 1987, se acordó un reparto financiero equitativo de las regal-ías de la patente y una bonificación para Gallo y Montagnier. Meses después, el diario Chicago Tribune publicó un artículo donde se señaló que el virus de Gallo y el virus francés era el mismo; una investigación ulterior realizada por Office of Research Integrity of the Department of Health & Human Services concluyó que Gallo era culpable de inconducta científica, al mentir que fue el descubridor del virus del SIDA; Gallo admitió el robo del virus.

5. Datos experimentales acomodados: son formas de engaño científico donde el investigador maquilla los datos del estudio para que se demuestre la hipótesis; incluye la omisión de citar tra-bajos previos, informar parcialmente el método de la investigación seguido excluyendo porme-nores técnicos que permitan replicar el estudio, manipular el análisis estadístico para resaltar una asociación, eliminar experimentos negativos o dudosos, distorsionar expedientes, entre otros. Se califica como falsedad menor omitir un resultado negativo. La exigencia de las revistas científicas de renombre obligan a los autores a escribir documentos cortos que presenten coherentemente los datos y se ajusten a las conclusiones. Esto obliga a

Robert C Gallo Fuente: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Robert_C_Gallo.JPG


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ocultar resultados que no confirmen la hipótesis perdiéndose la objetividad de la investigación científica. Los errores cometidos durante la investigación no se reportan.

6. Inflar el currículum: inconducta que incide en los méritos científicos. El financiamiento de las investigaciones está supeditado al currículo del investigador al exigirse una amplia lista de publi-caciones al proponente. Una misma investigación puede ser publicada parcialmente en distintas revistas para inflar dolosamente el currículo, situación conocida como redundancia de literatura o técnica del salame. La argucia llevó a dividir un trabajo de investigación en unidades mínimas publicables con claro menoscabo de la calidad y originalidad científicas, para incrementar de forma rápida una hoja de vida. Otras estrategias que usan investigadores incluye: a) autoría rega-lada, honoraria o por compensación, b) proliferación de revistas científicas y c) publicaciones re-iteradas de la misma investigación en distintas revistas con ligeras variaciones.

7. Sabotajes: acciones encaminadas a detener una investigación, por envidia o intereses particula-res. Un caso relevante vincula a Bruce Voeller que afirmó el efecto virucida de los espermicidas siendo frenado el estudio por James Curran y Donald Francis. Curran bloqueó la publicación has-ta que finalmente se publicó en The Lancet. La investigación fue saboteada al contaminarse culti-vos o robarse cultivos.

Bibliografía Acosta Sariego JR. El laberinto bioético de la investigación en salud. Rev Cub Salud Publica 2006;

32(2). Avanzas Pablo, Bayes Genis Antoni, Pérez de Isla Leopoldo, Sanchis Juan, Heras Magda. Considera-

ciones éticas de la publicación de artículos científicos. Revista Española de Cardiología 2011; 64(5):427-429.

Beisiegel Ulrike. Research integrity and publication ethics. Atherosclerosis 2010; 212:383-5. Buitrago Juliana. Fraude y engaño en la investigación biomédica. Colombia Médica 2004. 35(2):93-

100. Cabral Anton. Deshonestidad en la ciencia. Ciencias 1995; 37:52-56. Hernández-Chavarría Francisco. Fraude en la autoría de artículos científicos. Rev Biomed 2007;

18:127-140. Johnson Martin. Who really wrote your paper? Nurse Education Today 2006; 26:1-3. Martinson Brian, Anderson Melissa, De Vries Raymond. Scientists behaving badly. Nature 2005;

435:737-8. Pedroso Flaquet Plácido. Investigación biomédica en seres humanos. Rev Cubana Hig Epidemiol 2001;

39(3):183-91. Riss P. Scientific dishonesty the need for precise concepts and effective tolls. J Intern Med. 1995;

233:213-214. Schulz Pablo C, Katime Issa. LOS fraudes científicos. Revista Iberoamericana de Polímeros 2003; 4(2): 1-90. Sheth Bhavisha P, Thaker Vrinda S. Scientific retraction: a synonym for pseudoscience? Acta Bioethica

2014; 20(1):93-97. White C. Suspected research fraud: difficulties of getting at the truth BMJ 2005; 331; 281-8. Vaamonde Juan Diego, Omar Alicia. La deshonestidad académica como un constructo multidimen-

sional. Revista Latinoamericana de Estudios Educativos (México) 2008; 38(3-4):7-27.


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Capítulo 3

Publicaciones científicas: aspectos técnicos y éticos

Introducción Desde que el ser humano empezó por curiosidad a investigar, el objetivo fue adquirir conocimiento, en un inicio incipiente, sobre un ámbito concreto de las distintas realidades que se le presentaron en su diario vivir. Actualmente, las investigaciones demandan ingentes recursos humanos, financieros y materiales; el financiamiento proviene del erario gubernamental o bien de la empresa privada que tiene intereses particulares. Ante esta realidad, los científicos compiten por los recursos que les permitan ejecutar investigaciones, publicar con premura resultados para lograr mayor reconocimien-to científico y garantizar futuras fuentes de financiación. La presión por publicar eventualmente menoscaba la calidad científica y ética de las investigaciones llegando en ocasiones al fraude científi-co. Toda publicación científica exige un proceso de investigación, sea científico o documental; la finali-dad del autor o autores es su divulgación. Entre las motivaciones destacan el deseo de ofrecer un nuevo conocimiento o bien una sistematización de conocimientos a la comunidad científica o académica para finalmente servir a la humanidad a través de un canal que facilite su disponibilidad permanente. La investigación cumple varios requisitos, entre los que destaca la necesidad de investi-gar determinado tema, la calidad metodológica (rigor científico) y el respeto a la persona (ética social y ética científica). Bajo estas premisas, una vez garantizadas, permiten que la investigación sea correcta y apegada a la ética. La investigación realizada en humanos, puede contener errores: a) inherentes a la investigación y la naturaleza humana aceptándose como fallas que serán recono-

cidas por los autores ante la comunidad científica, b) errores por negligencia del investigador (fallas derivadas de actos voluntarios del autor o produc-

to del descuido) y c) fraude visto como errores que causan mayor daño a la ciencia al ser artificios que afectan a la

comunidad científica. La publicación científica El proceso de publicación de un artículo se basa en la transpa-rencia, credibilidad, veracidad, la autenticidad y la honestidad científica del autor o autores; la revista se garantiza con la declaración de conflictos de intereses por parte de autores y revisores (evaluación de pares). En las normas de publicación del sistema Vancouver, destacan varios aspectos éticos que serán considerados previamente a la publicación; las normas de Vancouver estipulan que para ser autor de un trabajo científico debe: a) participar en el concepto, diseño metodológico, análisis de

los resultados e interpretación de los datos; b) intervenir en la redacción o revisión crítica del contenido

intelectual; y c) aprobar la versión final a ser publicada.

Capítulo 3. Publicaciones científicas: aspectos técnicos y éticos

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Fraude científico El fraude científico es una de las categorías de errores de la investigación. La gravedad del acto se circunscribe a la falsedad de los resultados que se presentan y al engaño a la comunidad científica; traiciona la finalidad de la investigación que es el servicio a humanidad. Se han demostrado fraudes en numerosas investi-gaciones, como es el caso del investigador surco-reano Hwang Woo Suk quien "fabricó" resultados de sus investigaciones sobre clonación humana y los publicó en la revista Science (ver imagen). El fraude científico se encasilla en las siguientes categorías:

Invención de la investigación: los autores "fabrican" parcial o totalmente los datos del estudio.

Falsificación y manipulación de datos: los autores proporcionan datos o métodos falsos en el estudio; los datos reales existen, sin em-bargo, el autor modifica la base de datos a fin de obtener resultados acordes a la hipótesis del estudio. Existe manipulación de datos cuando las observaciones extremas en rela-ción a la media son eliminadas a fin de alcan-zar un ajuste equilibrado de datos seleccionando aquellos datos que concuerdan con la hipótesis.

Plagio: apropiación de conceptos, premisas y textos de otros autores sin citar la fuente.

Autoría ficticia: son autores de una publicación quienes diseñan, ejecutan, interpretan, conclu-yen y finalmente redactan el documento final; se consideran también como autores a quienes contribuyen en el desarrollo de la investigación. Al incorporar como autor a profesionales que no participaron activamente y sustancialmente en la investigación, se produce la autoría regalada, honoraria o ficticia. Otra forma de autoría ficticia ocurre al asignar una coautoría como compen-sación, por complacer a un superior o por intercambio recíproco. Al otorgar una autoría ficticia el falso autor adquiere responsabilidad académica y científica del contenido del artículo.

Publicación reiterada Son varios tipos de artículos que se encasillan en la publicación reiterada:

Publicación duplicada: el autor publica parcial o totalmente un artículo previamente editado por otra revista o bien lo divulga en otros documentos impresos o electrónicos. La publicación dupli-cada puede ser simultánea o posterior a la aparición del artículo original, realizada por el autor o autores y sin conocimiento de los editores de las revistas implicadas. La publicación duplicada (oculta o encubierta) ocurre cuando el autor remite y le aceptan la publicación de su documento en otra revista sin el conocimiento del editor de la revista que recibió en primer lugar la solicitud de publicación. Para solventar esta falta ética, el editor de la revista debe recabar una declara-ción de conflicto de intereses y una declaración de integridad de la investigación y declaración de autoría.


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Publicación fragmentada: un trabajo original puede ser dividido en varias publicaciones que contienen parte del documento completo. El autor, en ocasiones, conforme avanza su investiga-ción, realiza publicaciones preliminares o bien fragmenta al artículo original y lo publica subdivi-dido como artículos independientes en diferentes revistas. El artículo completo es dividido en fragmentos denominados unidad mínima publicable, los cuales aisladamente aportan informa-ción con limitado impacto o trascendencia científica. La publicación fraccionada de grandes estu-dios, las publicaciones preliminares de estudios a largo plazo o la publicación paralela del mismo artículo en otro idioma o para distintos lectores es éticamente admitido.

Publicación inflada: comprende artículos a los que se les incorpora artificialmente información, resultados o conclusiones de otro artículo previamente publicado; en ocasiones se detecta que un artículo contenga similares conclusiones contenidas en un artículo anterior, evidenciando co-mo aporte mayor cantidad de datos o casos. En este tipo de publicaciones, no se citan publica-ciones relacionadas y no se notifica a los directores de las revistas sobre el particular.

Autoplagio: cuando un artículo es relevante y el autor adquiere fama, actualiza el tema y even-tualmente repite el mismo contenido del mismo autor, siendo una forma de autoplagio.

Incorrección de citas bibliográficas: el autor en el texto omite citas relevantes, copiar de citas de otros documentos sin una lectura de los mismos o cita en exceso citas propias.

Sesgos de publicación: el autor incluye en el contenido estudios con resultados positivos o que tienen alta significación estadística. Será antiético si la incorporación de esta información es in-tencionada para favorecer a otros autores o a intereses de quien financia la investigación.

Publicidad de resultados de investigación: se considera falta ética-científica la divulgación prematura de resultados de investigación antes de su publicación en el espacio académico ade-cuado o bien difundir el estudio de forma sensacionalista.

Requisitos bioéticos de una publicación científica Autoría de un artículo científico: el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Interna-tional Committee of Medical Journal Editor ICMJE) determina criterios de autoría de un artículo científico. Consideran como autor al investigador que contribuyó en la esfera intelectual, de forma sustancial a la concepción, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación de resultados. Además realizará la redacción del artículo o bien la revisión crítica del contenido y finalmente apro-bará la versión remitida para su publicación. Los autores deben participar en todas las instancias del proceso. Autores invitados: es usual que en una publicación se incluyan como autores a profesionales que no participaron del proceso investigativo. La literatura señala varios casos de fraude científico por asignar la titularidad de la autoría a personas que no participaron en la investigación. Se cita a em-presas farmacéuticas que utilizan publicaciones científicas como estrategia de mercadeo, para lo cual contratan la investigación y redacción de artículos médicos que son firmados por investigadores de prestigio que no participaron en el desarrollo de la investigación; a este grupo de autores se los denomina autores invitados (guest authors). Eventualmente quienes escriben artículos médicos a pedido de las farmacéuticas y reciben compensaciones económicas, no declaran los conflictos de intereses derivados. Autor fantasma: otra modalidad conocida como autores fantasma (ghost writting) ocurre cuando profesionales participan de forma importante en el proceso de investigación, análisis, redacción del informe final son omitidos de la lista de autores. Ambas modalidades (autor invitado y autor fantas-


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ma) son éticamente cuestionables al generar duda sobre los resultados de la investigación y even-tualmente menoscabo a los derechos de autor. Los problemas de credibilidad derivan de la imposibi-lidad de identificar a los responsables de una etapa concreta de la investigación, del análisis de datos, interpretación de resultados o de la redacción-aprobación final del documento previa su publicación. Integridad de la investigación: el Consejo Nacional de Investigación de la Academias Nacionales de Estados Unidos (National Research Council of the National Academies), sugiere normas para garanti-zar la integridad de la investigación científica, enmarcadas en buenas prácticas que incluyen:

Honestidad intelectual en la propuesta, ejecución del estudio y presentación de los resultados de una investigación.

Detalle preciso de las contribuciones individuales de cada autor a la investigación, al análisis-interpretación de los resultados y a la redacción del documento final.

Imparcialidad al momento de revisar artículos científicos (revisión por pares o peer review).

Transparencia al abordar conflictos de intereses.

Protección de las personas que intervienen en investigaciones.

Fomento del cuidado a animales de experimentación sometidos a estudios científicos.

Cumplimiento de las responsabilidades mutuas entre investigadores y participantes de una investigación.

La comunidad científica al momento de abordar la integridad de las investigaciones, no duda de la honestidad del autor o autores y que ejecuten la investigación siguiendo parámetros de calidad. Varios sucesos han escandalizado a la comunidad científica al demostrarse lo que se conoce como FFP (fabricación, falsificación o plagio). Fabricar implica inventar datos o resultados para su publicación; falsificar abarca la manipulación de la investigación (materiales, sujetos, equipos, procesos), alteración en la base de datos (cambios u omisiones intencionadas) o resultados para favorecer o cumplir los objetivos planteados y plagiar es apropiarse de ideas, procesos y resultados sin el reconocimiento del autor intelectual. ¿Qué sucede si una investigación fraudulenta es publicada?, la comunidad científica tendrá acceso a información errónea de la que derivará decisiones clínicas y sanitarias que pueden inducir al error diagnóstico-terapéutico o a la toma de decisiones equivocadas. La mala práctica científica asigna al autor principal como culpable. Conflicto de intereses: todo artículo científico puede poseer potenciales conflictos de intereses entre los autores del manuscrito, especialmente relacionados al contenido del documento, resulta-dos y conclusiones. El artículo científico debe estar exento de intereses personales o económicos; los resultados que se presentan contribuyen de forma desinteresada al desarrollo de la ciencia. El responsable de declarar un potencial conflicto de intereses es el autor. El editor solicitará la de-claración y se confía en la honestidad del autor la información suministrada por cada autor que goza de credibilidad. La declaración de conflicto de intereses es obligatoria; el cuerpo editorial debe recabar el documento que será entregado junto al documento de la investigación a ser evaluado para su publicación. La declaración de conflicto de intereses es una forma de protección a la pro-ducción científica de los autores, de tal forma que, una vez declarados, se minimiza la posibilidad de cuestionar la validez de un trabajo. Algunas revistas científicas exigen a los autores un contenido específico en la declaración de conflic-to de intereses, en especial lo atinente a una eventual relación con instituciones comerciales que apoyaron o financiaron el trabajo científico, relación con instituciones comerciales de mantienen interés en el área del trabajo, relaciones de índole comercial que mantenga la cónyuge con empre-


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sas y otras relaciones no económicas de eventual relevancia. Normas éticas de publicación Las revistas científicas existen para comunicar el quehacer científico y toda información novedosa; la permanencia en el tiempo y la ética académica con que se maneje el proceso editorial redun-darán en la credibilidad de la revista. Existen normas y requisitos que deben cumplir los documen-tos a ser publicados: 1. El autor que señale la dirección de contacto o correspondencia debe tener el consentimiento

previo de todos los autores para enviar el artículo a evaluación del comité editorial. 2. En la carta que presenta el artículo debe identificarse a todos los autores que contribuyeron en

la construcción del documento, detallando el tipo de participación individual. 3. La carta en uno de sus acápites declara que el artículo es original, no fue publicado previamente

y no envió simultáneamente a otras revistas para evaluación (quedan excluidas las presentacio-nes en congresos científicos).

4. Declaración en la carta que el artículo no contiene material inédito perteneciente a otros auto-res. De ser afirmativa esta posibilidad, debe adjuntarse el consentimiento de otro autor que au-toriza la publicación de material inédito.

5. Declaración que toda información, datos, imágenes, esquemas, etc., obtenidos de otros docu-mentos son identificados plenamente al señalar la fuente de los mismos.

6. Aceptación que el artículo mientras sea sometido a evaluación permanecerá en los archivos de la revista y no será enviado a otra revista científica.

En caso de no cumplir los requisitos previos, es obligación del autor principal o autores notificar a la revista para que suspenda el proceso de edición previa publicación. El cuerpo editorial de la revista se reserva el derecho de no aceptar el artículo para su publicación, notificando a los autores y pos-teriormente, el documento les será devuelto. Bibliografía Agud JL. Fraude y plagio en la carrera y en la profesión. Rev Clin Esp 2014; 214(7):410-414. Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Nuevas Recomendaciones del Comité Internacional de Editores de

Revistas Médicas. Cambiando el énfasis: de la uniformidad de los requisitos técnicos a los aspec-tos bioéticos. Rev Esp Cardiol 2004; 57:592-3.

Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Publicación duplicada o redundante: ¿podemos permitírnoslo? Rev Esp Cardiol 2005; 58:601-4.

Andersen H. Co-author responsibility: distinguishing between the moral and epistemic aspects of trust. EMBO Rep 2014; 15(9):914-8.

Barbour V. How ghost-writing threatens the credibility of medical knowledge and medical journals. Haematologica 2010; 95:1-2.

Bartholomew RE. Science for sale: the rise of predatory journals. J R Soc Med 2014; 107(10):384-5. Begley CG, Buchan AM, Dirnagl U. Robust research: institutions must do their part for reproducibili-

ty. Nature 2015; 525(7567):25-7. Beisiegel U. Research integrity and publication ethics. Atherosclerosis 2010; 212:383-5. Bruton SV. Self-plagiarism and textual recycling: legitimate forms of research misconduct. Account

Res 2014; 21(3):176-97. Casadevall A, Steen RG, Fang FC. Sources of error in the retracted scientific literature. FASEB J 2014;

28(9):3847-55. Couzin-Frankel J. Scientific publishing. PubPeer co-founder reveals identity and new plans. Science

2015; 349(6252):1036. Drazen JM, Van der Weyden MB, Sahni P, et al. Uniform format for disclosure of competing inter-

ests in ICMJE journals. N Engl J Med 2009; 361:1896-7. Fanelli D. How many scientists fabricate and falsify research? A systematic review and meta-analysis


52

of survey data. PLoS One 2009; 4:e5738. Gonorazky SE. Los principios éticos universales y su aplicación a los ensayos clínicos de medicamen-

tos. Salud Colect 2015; 11(1):49-65. González J, González M, Alonso A, Aleixandre R. Comunicación científica (XVIII). Conocimientos

básicos para leer (y escribir) un artículo científico (5): listas de comprobación de documentos. Ac-ta Pediatr Esp 2014; 72(11):389-392.

Gøtzsche PC, Hróbjartsson A, Johansen HK, et al. Ghost authorship in industry-initiated randomised trials. PLoS Med 2007; 4:e19.

Gunn W. Reproducibility: fraud is not the big problem. Nature 2014; 505(7484):483. Gupta YK, Meenu M, Mohan P. The tamiflu fiasco and lessons learnt. Indian J Pharmacol 2015;

47(1):11-6. Haug CJ. Peer-review fraud--hacking the scientific publication process. N Engl J Med 2015;

373(25):2393-5. Horner J, Minifie FD. Research ethics III: publication practices and authorship, conflicts of interest

and research misconduct. J Speech Lang Hear Res 2011; 54:S330-45. Irwin RS. Medical publishing in 2015: mistakes to be careful to avoid. Arch Bronconeumol 2015;

51(3):107-108. Kaiser M. The integrity of science-lost in translation? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014;

28(2):339-47. Kannan S, Gowri S. Redundant publication: expect the unexpected. Indian J Pharmacol 2014;

46(6):663-4. Kleinert S. On behalf of the editors of all null journals. Checking for plagiarism, duplicate publication

and text recycling. Lancet 2011; 377:281-2. Martinson BC, Anderson MS, De Vries R. Scientists behaving badly. Nature 2005; 435:737-8. Molano J. Sobre el fraude científico. Rev Lab Clin 2015; 8(1):1-2. Müller MJ, Landsberg B, Ried J. Fraud in science: a plea for a new culture in research. Eur J Clin Nutr

2014; 68(4):411-5. National Research Council of the National Academies. Integrity in scientific research: creating an

environment that promotes responsible conduct. Washington: The National Academies Press; 2002.

Norsted H. The death of the scientific journal? Acta Derm Venereol 2014; 94(5):500. Pepitone K, Kamat S. A potential solution for research misconduct. JAMA Intern Med 2015;

175(9):1587. Sasich LD. Clinical trial transparency. CMAJ 2015; 187(14):1077. Turin L. Research fraud: how to do it and how to stop it. BMJ 2014; 349: 5221. van Kolfschooten F. Scientific integrity. Fresh misconduct charges hit Dutch social psychology.

Science 2014; 344(6184):566-7. Vasconcelos SM, Sorenson MM, Watanabe EH, Foguel D, Palácios M. Brazilian science and research

integrity: where are we? what next? An Acad Bras Cienc 2015; 87(2):1259-69. Wainstock D. Transparency. Dev Cell 2014; 30(5):489. Williams R. Can't get no reproduction: leading researchers discuss the problem of irreproducible

results. Circ Res 2015; 117(8):667-70. Zmener O. El por qué de la ética en la investigación científica. Rev Asoc Odontol Argent 2014;

102(2):83-86.


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Capítulo 4

La investigación epidemiológica: aspectos históricos, técnicos y bioéticos

Introducción La bioética según la “Enciclopedia de la Bioética” permite el estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y cuidado de la salud, examinada en base a valores y principios morales; por lo anterior, estudia todos los aspectos éticos vinculados a las ciencias, como la medicina y biología, además de las relaciones del hombre con otros seres vivos. El jesuita Francesc Abel Fabre, doctor en medicina, teólogo, sociólogo, fundador y director del Instituto Borja de Bioéti-ca, definió a la bioética como el estudio interdisciplinar o transdisciplinar orientado a la toma de decisiones éticas en relación a los problemas planteados a los diferentes sistemas éticos, por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconómico, y su repercusión en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro. El neologismo bioética fue introducido en 1971 por el bioquímico norteamericano Van Rensselaer Potter en su documento titulado "Bioética: puente al futuro”, con el tiempo, es uno de los temas de referencia en medicina e investigación biomédica clínica o epidemiológica (1). Adquirió un cuerpo doctrinal, entendido como un conjunto coherente de principios o posiciones sobre un aspecto puntual alcanzando una validez generalizada hasta convertirse en una de las ramas de la medicina de mayor estudio y desarrollo, especialmente vinculada a la práctica clínica. En esta relación se han definido principios que permiten ordenar el debate y orientar decisiones: no maleficencia, benefi-cencia, autonomía y justicia. La ética de la investigación, de reciente desarrollo, tiene como propósito regular la actividad científica. El análisis bioético involucra a todas las profesiones de la salud y disciplinas conexas entre las que se incluye la investigación biomédica y un amplio panorama de disciplinas médico-sociales relativas a la salud pública, salud ocupacional, salud internacional, demografía y salud ambiental. Apuntes sobre la historia de la bioética Los albores de la bioética coinciden con los vertiginosos avances tecnológicos que revolucionaron el quehacer médico desde la década de los años sesenta; a partir de ese momento, el ser humano se vio inmerso en conflictos derivados por la incorporación y uso de tecnología biomédica moderna (diagnóstica o terapéutica), de inequidades en la asignación de recursos volviendo a la medicina elitista, de situaciones inherentes a la práctica profesional (relación médico-paciente, florecimiento de nuevos modelos de atención, mala práctica, creación de comités de ética asistencial y de investi-gación) o por situaciones contemporáneas controvertidas (eutanasia, enfermedad terminal, cuidados paliativos, suicidio asistido, trasplantes, anticoncepción, reproducción asistida, maternidad subroga-da, manipulación e ingeniería genética, testamento vital y orden de no resucitación, entre otros temas). En el año de 1979, los bioeticistas Tom L. Beauchamp (filósofo estadounidense especializado en filosofía moral, bioética y ética animal) y James Franklin Childress (filósofo y teólogo estadounidense, con vasta experiencia en la bioética médica), en su obra conjunta delimitan cuatro principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, calificados como principios universales

Capítulo 4. La investigación epidemiológica: aspectos históricos, técnicos y éticos

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que se vinculan con la ética aplicada (2). Paulatinamente se direccionó la bioética a delimitar acciones en la investigación científica médica a fin de proteger al ser humano, luego de salir a la luz las atrocidades cometidas en campos de concen-tración nazis y el conocimiento pormenorizado de varios estudios que atentaron contra la dignidad y los derechos del ser humano: a) Estudio clínico de Tuskegee (3,4): desarrollado

entre 1932 y 1972 en la ciudad de Tuskegee, (Condado de Macon, Estado de Alabama), por el Servicio Público de Salud de Estados Unidos. In-cluyó a 600 afroestadounidenses (399 infectados con sífilis antes de comenzar el estudio y un grupo control de 201 varones sanos), predominantemen-te analfabetos. Investigó la progresión natural de la sífilis no tratada. Los sujetos de estudio no otor-garon el consentimiento informado, no fueron no-tificados de su diagnóstico o recibieron un dia-gnóstico engañoso. Por su participación se les ofreció gratuitamente tratamiento médico y transporte, alimentación y seguro de sepelio. Los científicos ocultaron la información sobre la peni-cilina para continuar estudiando la progresión de la enfermedad que provocaba la muerte del en-fermo. El estudio terminó en 1972 por actividades de la prensa (Washington Star, 1972-07-24; New York Times, 1972-07-26, ver imagen). Por el expe-rimento, 40 esposas de los partícipes resultaron infectadas y 19 niños contrajeron la enfermedad al nacer. Este experimento motivó el Informe Belmont de 1979, la creación del Consejo Nacional de Inves-tigación en Humanos (National Human Investigation Board) y los Consejos Institucionales de Re-visión (Institutional Review Boards). En la actualidad (2015), existe la OHRP (Office for Human Research Protections: Oficina de Protección en la Investigación Humana) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

b) Investigación de malaria en centro carcelario de Stateville, condado de Joliet, Estado de Illinois

(5): en la década de los años cuarenta, se infestaron con el parásito de la malaria mediante pica-dura del mosquito Anopheles quadrimaculatus o por inoculación con inyección de sangre infes-tada, a prisioneros del centro penitenciario de Stateville. El estudio realizado por el Departamento de Medicina de la Universidad de Chicago, Ejército de Estados Unidos y Departamento de Estado, fue calificado como un ensayo controlado para estu-diar los efectos de nuevas drogas desarrolladas para combatir la enfermedad (aminoquinolonas) y la inmunización para la malaria. Después de desarrollar la enfermedad, se les suministraba di-versos fármacos para estudiar su reacción. Varios reos murieron y otros quedaron con secuelas permanentes. Destaca la experimentación médica con presos. La investigación fue justificada a través del Informe Green (Green Report) preparado por Andrew Conway Ivy, un investigador y vicepresidente médico de la Universidad de Illinois en Chicago, responsable de la Escuela de Medicina y los hospitales anexos.


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c) Investigación de enfermedades sexuales en Guatemala (6): entre 1946 a 1948, médicos esta-dounidenses experimentaron sobre sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) en seres humanos, bajo el patrocinio y financiamiento de la Secretaría de Salud Pública de Estados Uni-dos. Uno de los objetivos fue conocer la efectividad de nuevos antibióticos para tratar ITS; el pro-tocolo se basó en la inoculación directa y sin consentimiento o conocimiento de los pacientes (ci-viles, soldados, reos, pacientes psiquiátricos, prostitutas y niños huérfanos). Durante la ejecución del estudio se usaron prostitutas enfermas de gonorrea o sífilis para contagiar a personas priva-das de libertad, soldados o pacientes de centros psiquiátricos; como este mecanismo fue de po-bre eficiencia al generar un bajo número de infectados, se procedió con la inoculación directa in-yectando al agente biológico en el pene, brazo o espalda.

Los estudios fueron dirigidos por el médico John Charles Cutler (foto), partícipe del experimento Tuskegee. El caso fue descubier-to por la profesora de Historia de la Medicina del Wellesley Collage, la doctora Susan Reverby al investigar los archivos del difunto John Cutler; advirtió que los resultados de la investigación al parecer no fueron publicados. El gobierno de Guatemala autorizó el estudio de la evolución de las ITS por períodos pro-longados de tiempo sin tratamiento; adicio-nalmente se investigó la efectividad de

determinados antibióticos como la penicilina. No se autorizó el procedimiento de inoculación o de infección forzada. Se estima que este experimento involucró a más de 5.500 pacientes en los que ocurrieron 1.300 infecciones y 83 muertos. En el año 2010, el gobierno de Estados Unidos reconoció los sucesos calificándolos de gravísimos y abominables; se disculpó públicamente.

d) Irradiación a prisioneros en Puerto Rico (7): Cornelius Packard Rhoads, médico-patólogo

norteamericano, alcanzó notoriedad por la presunta realiza-ción de experimentos mortales en seres humanos. En 1931, mientras trabajó para el Instituto Rockefeller de Investigación Médica (actualmente Universidad Rockefeller), fue enviado al Hospital Presbiteriano de San Juan para estudiar la anemia en Puerto Rico; en ese país inyectó a paciente células de cáncer, elementos radiactivos y les aplicó radiación para estudiar sus efectos. En otro estudio ejecutado para la Comisión de Energía Atómi-ca Americana, realizó experimentos de exposición a radiación a soldados americanos y pacientes de hospitales civiles. En 1932, Rhoads fue acusado por el líder nacionalista de Puerto Rico Pedro Albizu Campos por ejecutar experimentos in-humanos.; posteriormente Albizu fue arrestado por acusación de insurrecto, mientras permaneció recluido fue sometido a torturas y experimentación con radiación intensa, evidenciado por múltiples quemaduras en su cuerpo, hecho denunciado en 1943. Albizu fue indultado en 1964 y fallece un año después.

Cornelius Packard Rhoads


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Héctor Pesquera Sevillano, miembro del Movimiento Independentista Nacional Hostosiano de Puerto Rico denunció que 13 personas murieron por los experimentos de Rhoads. El científico fue reasignado a proyectos de guerra química en Maryland, Utah y Panamá; después de la II Gue-rra Mundial fue director del Sloan Kettering Cancer Center y asesor de la Comisión de Energía Atómica en relación con la medicina nuclear. En 1994, el Departamento de Energía de Estados Unidos aceptó los experimentos de irradiación a seres humanos en Puerto Rico, sin consenti-miento de los prisioneros, durante 1950 a 1970.

e) Estudio de Willowbrook (8): realizado entre 1950 a 1970. Analizó un grupo de niños con retraso mental que estudiaban bajo el régimen de internado en la Escuela Estatal de Willowbrook de Nueva York, donde se registró una alta incidencia de hepatitis. El objetivo del estudio fue deter-minar el curso natural de la enfermedad sin recibir tratamiento. Posteriormente se descubrió que existían dos tipos distintos de hepatitis (A y B); además se demostró que inyectando gamma globulinas a los residentes infectados se podía desarrollar inmunidad pasiva, por lo sería una forma de tratamiento. Este estudio fue aprobado por el Departamento de Salud Mental del Esta-do de Nueva York y apoyado por el área Epidemiológica de las Fuerzas Armadas. En la escuela se aceptaban niños con retraso mental portadores de hepatitis y se inocularon cientos de niños pa-ra que la contrajeran. Los niños recién ingresados (entre 3 y 11 años de edad) fueron sistemáti-camente inoculados con cepas del virus aisladas de las heces fecales de enfermos con hepatitis de la misma escuela. El consentimiento de los padres para la investigación en sus hijos fue requi-sito para la admisión a la institución que tenía cupos limitados.

f) Investigación en Hospital Judío de Enfermedades Crónicas: el centro sanitario se localiza en

Brooklyn, Nueva York; el estudio fue realizado por Chester M. Southam. Se inyectaron vía sub-cutánea, células cancerosas a 22 pacientes ancianos sin su consentimiento, a fin de descubrir si en los pacientes con cáncer se reduce la capacidad del cuerpo para rechazar trasplantes cancero-sos a causa del cáncer o de la debilidad. Estudios precedentes demostraron que en personas sa-nas, los implantes de células eran rápidamente rechazados. Se necesitaron pacientes sin cáncer para confirmar la respuesta. No se informó a los pacientes sobre el experimento; a algunos se les manifestó que colaboraban en una investigación.

g) Estudio Milgram: o Behavioral Study of Obedien-ce: el protocolo pretendía determinar el nivel de obediencia de un sujeto ante una autoridad cuan-do las órdenes suponen conflictos con su concien-cia; además, pretendió comprobar hasta qué pun-to, la influencia de la autoridad podía inducir al su-jeto realizar acciones que su propia moral recha-zaba. Los voluntarios fueron captados mediante carteles colocados en paradas de autobús en Florida, con un engaño publicitario de ser un estudio sobre memoria y aprendizaje ocultando la naturaleza re-al del experimento. El estudio fue remunerado (4 dólares/día).

A fin de prevenir abusos médicos y controlar la investigación biomédica, se promulgaron en el trans-curso del tiempo varios documentos como:

Estudio Milgram. Fuente: http://www.autoayudando.com/experimento-de-milgram/


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Código de Núremberg: decretado en el año 1947; es un documento considerado precursor de la ética en la investigación. Se divulgó luego de los juicios (“Caso médico”) instaurados a médicos alemanes que cometieron atrocidades en campos de concentración. El juicio inició en 1945-12-09 y finalizó en 1947-08-19, estableciéndose la pena de muerte a siete médicos, bajo el veredicto de culpabilidad por crímenes de guerra y crímenes contra la humanidad, gracias a numerosas pruebas documentales de los experimentos médicos ejecutados. El código contiene diez puntos que versan sobre la ética en la experimentación en humanos y se basó, curiosamente, en las Richtlinien (directrices del Ministerio de Sanidad del Reich alemán sobre nuevos tratamientos médicos y experimentación científica en humanos, promulgadas en 1931), código alemán no aplicado en los campos de concentración. El Código de Núremberg refleja el vínculo entre la ética médica y los derechos humanos (Declaración Universal, aprobada en 1948). La trascendencia bioética es el consentimiento informado como un nuevo ideal de la autonomía y de la racionali-dad que garantizan la autodeterminación del paciente. Por lo anterior, el consentimiento informado es visto como la libre y racional adhesión del indivi-duo a un procedimiento propuesto (diagnóstico, pronóstico, terapéutico, experimental o investi-gativo); involucra competencia, información y libertad. Promueve la autonomía del individuo, fomenta la racionalidad al momento de tomar una decisión médica, protege a enfermos y sujetos vulnerables de una experimentación, evita el fraude y la coacción. En definitiva, garantiza la deci-sión informada del sujeto en quien se proyecta investigar y la protección exigible, ratificando be-neficios y protección al investigado (9).

Declaraciones de la Asociación Médica Mundial: la AMM se constituyó en Londres, año 1946; su primera asamblea general desarrollada en París en 1947 trató sobre las resoluciones condenato-rias a médicos nazis por sus conductas profesionales. En 1953, se discutió la necesidad de orien-tar a los asociados sobre experimentación humana; en 1954, la AMM adoptó en su 8ª Asamblea General la resolución sobre Experimentación Humana: Principios para aquellos en experimenta-ción e Investigación. En marzo de 1960, se publica en la Revista de la Asociación Médica Mundial un documento sobre experimentación humana; en 1961, el Comité de Ética de la AMM elabora el borrador del Código de Ética sobre experimentación humana, mismo que fue analizado en 1962 durante una reunión de la AMM realizada en Chicago. La versión final fue adoptada en la 18ª Asamblea General realizada en Helsinki en el año de 1964. La Declaración de Helsinki se convirtió en la norma internacional que reguló desde el punto de vista ético toda investigación biomédica al recoger y perfeccionar el Código de Núremberg. Sufrió varias actualizaciones que versan sobre la revisión de las investigaciones por Comités de Ética (versión 1975), resguardos para el uso de placebos (versión de 1996) y garantías de continuidad del tratamiento (versión 2000). El código es referente de la normativa interna en varios países y de normas internacionales (Guías CIOMS-OMS).

Informe Belmont (1979): luego de conocerse en 1974 la atrocidad del estudio de Tuskegee, el Congreso de Estados Unidos aprobó el Acta de Investigación Nacional (National Research Act) que permitió crear la Comisión Nacional para la Protección de Humanos sujetos a investigación biomédica (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Be-havioral Research), la cual originó el primer Comité de Ética de la Investigación (Ethical Advisory Board) y sentó las bases para la publicación del Informe Belmont en 1978.

Revisión Ética de los estudios epidemiológicos: la particularidad del estudio epidemiológico que incluya a seres humanos, motivó a que en 1991 se publique las “Pautas Internacionales para la Evaluación Ética de los Estudios Epidemiológicos” (ver anexo 2). El documento fue preparado por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración


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con la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado originalmente en inglés con el título "International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies". En lo medular, reco-mienda a) la no participación de individuos procedentes de comunidades subdesarrolladas en ensayos que pudiesen realizarse razonablemente en comunidades desarrolladas, b) que los pro-tocolos se adecúen a las necesidades de salud y prioridades de la comunidad, y c) que los proto-colos sean evaluados por Comités conformados por miembros familiarizados en costumbres y tradiciones de esa comunidad (10,11).

Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos propuestas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas CIOMS, año 2002: en 1982, el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en coopera-ción con la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1993 el documento titulado “Pro-puesta de Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos” (ver anexo 1), a fin de establecer directrices que orienten la aplicación de los principios contendidos en el Código de Núremberg y Declaración de Helsinki. Las quince pautas siguieron a los enunciados de tres principios éticos introducidos en Estados Unidos en el año 1979 por el Informe Belmont de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Rese-arch (respeto por las personas, búsqueda del bien y justicia, principios generadores del principia-lismo bioético).

La primera versión de las normas CIOMS fue una adaptación de los principios de la Declaración de Helsinki; posteriormente se determinó la vulnerabilidad a la que están expuestos grupos po-blaciones pertenecientes a países en vías de desarrollo, carentes de cuerpos legales que protejan sus derechos y exponen a los partícipes a riesgos innecesarios. La vulnerabilidad implica menos-cabo de la autonomía o la dignidad, dependiente de una sistemática exclusión social, económica y política.

Universalismo ético La Asamblea General de las Naciones Unidas en el año de 1966, adoptó el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, en vigencia desde 1976, mediante el cual se refrendó el universalismo ético de los derechos humanos. En el artículo 7 del Pacto consta que “nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”. De esta manera, se vinculó la ética de la investigación biomédica con los derechos humanos, plasmada en una norma internacional, vigente durante medio siglo y fundamentada en la universalidad de los derechos humanos hasta que, en el año 1997, se denunció el doble estándar moral de varias investigaciones. El doble estándar moral en la investigación en seres humanos consiste en el uso de dos estándares o medidas distintas para evaluar determinada investigación de acuerdo a la situación socio-económica-cultural del país, determinándose que una investigación puede ser inaceptable para ciertos países (fundamentalmente desarrollados) y aceptada en otros (países en vías de desarrollo), donde la permisibilidad legal lo permite (12,13). Existen numerosos estudios clínicos transnacionales financiados por países desarrollados y ejecuta-dos en países en vías de desarrollo; esto se evidenció en el tratamiento del VIH, donde se administró a un grupo el antirretroviral y a otro grupo un placebo (14,15). Usualmente se aprueban protocolos donde se use un placebo avalizando el doble estándar, bajo la premisa que el objetivo de un ensayo clínico para evaluar dos medicamentos es determinar mayor efectividad, menor tasa de efectos adversos o mejor tolerancia; lo correcto es plantear una investi-gación encaminada a demostrar la mayor eficacia de un nuevo medicamento al compararlo con el tratamiento estándar de oro para determinada patología, al ser el real beneficio del estudio encon-trar un tratamiento superior al disponible ese momento. Si se faculta usar en el grupo control un


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placebo bajo cualquier argumento, se permite ejecutar una investigación económica y fácil de anali-zar, inaceptable en el país patrocinador, vulnerando derechos de los participantes de la investigación y desviando el verdadero objetivo de la investigación clínica (16). Investigación clínica La investigación clínica comprende toda actividad encaminada a conocer el posible carácter dia-gnóstico o terapéutico de una intervención o un producto en sujetos humanos sanos o enfermos; valida prácticas clínicas tanto diagnósticas como terapéuticas. Toda investigación y el uso del cono-cimiento científico que se derive, se orienta al bienestar de la humanidad. Las normas CIOMS imple-mentan principios éticos que rigen la conducta de la investigación biomédica en humanos y obliga a una evaluación tanto ética como científica por un Comités especializado (ver anexo correspondien-te). Investigación epidemiológica La investigación epidemiológica no se adaptó a las recomendaciones internacionales sobre investiga-ción biomédica, lo que motivó que al Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y a la Organización Mundial de la Salud (OMS) publiquen en el año 1991 las pautas interna-cionales para la revisión ética de estudios epidemiológicos (17). La epidemiología se clasifica de acuerdo a lo establecido en el cuadro 1. Cuadro 1. Clasificación de la epidemiología.

Descriptiva Observación y registro de enfermedades y posibles factores causales; genera hipótesis.

Teórica Representa una enfermedad usando modelos matemáticos que simulan patrones naturales de ocurrencia de enfermedades.

Analítica Verifica observaciones mediante procesos de análisis diagnóstico y estadístico. Experimental Observación y análisis de información obtenida en animales de experimentación.

Existen subdisciplinas de la epidemiología que constan en el cuadro 2. Cuadro 2. Subdisciplinas de la epidemiología.

Genética Estudia causas, distribución y control de enfermedades por individuales y pobla-cionales derivadas de factores genéticos y no genéticos, estableciendo genes causales de enfermedad.

Molecular Utiliza nuevas técnicas bioquímicas, genéticas, diagnósticas y marcadores biológi-cos para el estudio de determinada enfermedad.

De campo Práctica que responde a problemas de magnitud significativa que demanda acciones rápidas o inmediatas en base a estudios descriptivos y analíticos a fin de diseñar políticas de control, como es el caso de un programa de control de brotes

Clínica Estudia la distribución de situaciones o sucesos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones humanas específicas y la aplicación del conoci-miento para el control de problemas sanitarios; el uso de los principios y métodos epidemiológicos está relacionado al cuidado del individuo, en referencia al dia-gnóstico y pronóstico, además, permite determinar la frecuencia y causa de la enfermedad, factores que modifican el pronóstico, valida pruebas diagnóstico y la efectividad de la terapéutica y prevención.

Computacional Participativa


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La Epidemiología facilita el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos relacionados con la salud colectiva y la aplicación de esos estudios para controlar enfermedades y otros problemas de salud [acción humanitaria en situaciones de crisis, agua y saneamiento ambien-tal, enfermedades transmisibles infecciosas (vectoriales, emergentes y reemergentes), enfermedades no transmisibles (neoplasias, obesidad, tabaquismo, diabetes, obesidad infantil, discapacidad, car-diovasculares, salud mental, respiratorias crónicas), salud reproductiva, envejecimiento y ciclo de vida, nutrición, farmacorresistencia, inmunización, desarrollo de vacunas y productos biológicos, inocuidad de alimentos, medicamentos esenciales, crecimiento y desarrollo, preparación y respuesta ante emergencias, violencia, seguridad de sustancias químicas, salud materno-infantil, salud sexual y reproductiva, sistemas de salud, salud internacional, vigilancia de enfermedades no transmisibles], por citar áreas de trabajo de trascendental importancia en la salud pública. Estudia poblaciones y no individuos aislados; bajo este panorama, los principios éticos básicos no son suficientes para proteger comunidades que poseen particularidades específicas y pueden sufrir discriminación (étnica, racial, social, económica, etc.). La literatura médica sugiere principios éticos adicionales denominados "macroéticos" para estudios de tipo epidemiológico. Los tipos de estudios epidemiológicos constan en el cuadro 3. Cuadro 3. Tipos de estudio epidemiológico según el diseño metodológico. Tipos de diseño metodológico Definición 1. Estudios experimentales El investigador controla la asignación e interviene en el diseño.

Proporciona los mejores diseños posibles para generar una hipótesis.

a) Ensayos clínicos controlados Analiza prospectivamente el efecto de una intervención sobre un grupo de pacientes seleccionados aleatoriamente de una población objetivo.

b) Ensayos cuasiexperimentales No tienen asignación aleatoria individual; la asignación aleatoria es grupal, recibirán o no una determinada intervención todas las perso-nas que integran cada grupo.

c) Estudios de intervención comunitaria

Se realizan intervenciones sobre bases comunitarias amplias; son usualmente cuasi experimentales (existe manipulación y no aleatori-zación).

Tipos de diseño metodológico Definición 2. Estudios observacionales El investigador no controla la asignación y no interviene en el diseño. a) Analíticos Alternativa a los estudios experimentales para generar hipótesis.

i. Estudios de casos y controles Son retrospectivos; parten del efecto para estudiar antecedentes de exposición en dos grupos de sujetos denominados casos y controles, si evidencian o no determinada enfermedad o problema.

ii. Estudios de seguimiento (cohortes)

Se realiza el seguimiento en el tiempo a determinada cohortes (expuesta y no expuesta) a fin de verificar la hipótesis de asociación entre una determinada exposición y algún efecto.

b) Descriptivos Generan hipótesis

i. Estudios ecológicos Utilizan información agregada; esto es, la unidad de análisis es el grupo o la población, y la información sobre la exposición es el promedio en cada unidad agregada de estudio.

ii. Informes de casos o serie de casos

Describen observaciones clínicas de casos aislados o de grupos de enfermos con similar diagnóstico.

iii. Estudios transversales o de prevalencia

Determinan la proporción de individuos que presentan una misma enfermedad o factor de riesgo en un momento dado del tiempo.

El protocolo de una investigación epidemiológica La investigación científica en salud permite conocer determinado problema; comprende una fase inicial conceptual, elaboración y contrastación de la hipótesis como eje articulador del Protocolo de Investigación (PI) y sustenta la fase empírica. El conocimiento científico es racional (prima la razón


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sobre la intuición), es sistemático (estructura y unifica armónicamente los conocimientos) y verifica-ble (debe someterse a prueba para confirmar o rechazar los hallazgos, resultados o conclusiones). Toda investigación parte de una planificación que garantiza la adecuada ejecución de las siguientes fases (trabajo de campo, elaboración de bases de datos, análisis y publicación-difusión). Una adecuada planificación, estructura y ejecución de una investigación parte del plan escrito cono-cido como Protocolo de investigación, mediante el cual, el investigador alcanza el financiamiento requerido y la autorización para ser ejecutado. El eje de todo protocolo es la correcta concepción de la hipótesis que cierra la fase conceptual del estudio y es a la vez el inicio de la fase empírica. La fase conceptual plantea el problema de investigación, delimita el ámbito y las variables de la investigación; se fundamente en una minuciosa revisión bibliográfica que permite establecer la situación actual del tema y marco teórico referencial, para pasar a la redacción de los objetivos del estudio y la hipótesis de la investigación. La fase empírica o de planificación comprende el diseño metodológico, la población a ser estudiada, el tipo de muestreo o forma de reclutamiento de los partícipes, la definición de las variables a ser estudiadas, instrumentación (laboratorio, análisis estadístico), consideraciones éticas, sesgos y posibles limitaciones de la investigación. Planificación y estructura de la investigación: se centra en el plan escrito llamado Protocolo de investigación (Pl); constituye una guía metodológica para la correcta ejecución del estudio, organiza el trabajo de forma lógica, enfocada y eficiente. El PI parte de un modelo general y común de aplica-ción esquemática del método científico en ciencias de la Salud (básico, clínico o epidemiológico) debidamente estructurado en apartados (ver cuadro 4).

Cuadro 4. Esquema de un protocolo de investigación epidemiológica. Conceptualización del problema de investigación

Formulación del problema.

Antecedentes y estado actual del problema.

Hipótesis y objetivos.

Selección de la estrategia de investigación: metodología

Diseño del estudio.

Ámbito del estudio, sujetos, población y muestra.

Recolección de datos, manejo y control de calidad.

Plan estadístico.

Limitaciones del estudio. Planificación operativa de la investigación

Plan de trabajo.

Aspectos éticos.

Plan de difusión.

Experiencia del equipo investigador.

Presupuesto, justificativos. Paso a paso un protocolo se estructura acorde al siguiente esquema: Título Orienta al evaluador/lector sobre el contenido del estudio, especifi-

ca el tipo de acción que va a ejecutarse (en seres humanos o anima-les) y el ámbito (sitio) donde va a implementarse el protocolo. Es recomendable usar un título corto, conciso y específico excluyendo abreviaturas, fórmulas químicas o nombres potentados.

Resumen Esquema estructurado de corta extensión (200 a 250 palabras) de la secuencia lógica de la investigación a realizarse. Incluye los objetivos (lo que se pretende conocer), diseño (cómo se van a conseguir los


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objetivos), ámbito (lugar), sujetos de estudio, variables o determina-ciones del estudio, instrumentalización para obtener datos y estra-tegias de análisis estadístico.

Palabras clave Términos que identifican los contenidos principales del protocolo de investigación; su uso dependerá de la convocatoria a la investigación (no es indispensable su inclusión).

Antecedentes/estado actual del conocimiento sobre el tema

Incluye la pregunta de la investigación; se complementa con una explicación sobre la necesidad del estudio, el marco teórico referen-cial y la familiaridad que tiene el tema a investigarse para el equipo de investigadores (EI); delimitará con absoluta precisión y de forma fundamentada el problema de estudio, dando a conocer los interro-gantes que orientan la investigación. Existen varios cuestionamien-tos que pueden usarse como: a) determinar la magnitud, frecuencia y distribución del objeto de

estudio. b) identificar causas probables del problema, resaltando informa-

ción que apoye la propuesta. c) señalar las soluciones propuestas para resolver el problema y

resultados obtenidos. d) identificar situaciones no dilucidadas, conocidas, determinadas o

verificadas en el marco de la ciencia. El planteamiento del problema es argumentativo a menos que el conocimiento actual del mismo sea insuficiente para explicar el fenómeno que se desea estudiar o bien de que lo aceptado por la comunidad científica como verdadero pueda ser erróneo merced a nuevas investigaciones o avances. Los investigadores al momento de redactar el planteamiento del problema no lo hacen como una referencia en el marco teórico. Si se incluye en el marco teórico el planteamiento del problema, refleja un protocolo más estructurado al situar la temática a ser estudiada en el ámbito más amplio del conocimiento. Se recomienda una redacción clara, concisa y llamati-va

Bibliografía Sigue las recomendaciones de Vancouver. La bibliografía será actua-lizada (menos de 10 años); para facilitar la evaluación ordene la bibliografía según sea citada en el texto. El sustento bibliográfico se ciñe a la pregunta objeto de estudio; una adecuada revisión bi-bliográfica posibilita: a) Encontrar información complementaria, en ocasiones novedosa

para sustentar la investigación. b) Explorar conocimientos actuales sobre el tema de estudio. c) Evaluar la pertinencia y viabilidad del proyecto. d) Sistematizar objetivos y diseño metodológico a seguir.

Hipótesis Formula como afirmación anticipada la posible relación o asociación entre variables; establecen una presunción razonada y comprobable de la explicación del fenómeno y direcciona la investigación. La hipótesis deriva de un adecuado marco teórico y su redacción


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guarda concordancia con los objetivos del Pl. Las hipótesis se clasifi-can según el nivel de concreción en: a) Hipótesis conceptual o sustantiva: expresa relaciones entre

variables definidas de manera abstracta, de acuerdo al marco teórico.

b) Hipótesis operativa: se formula de acuerdo a como las variables serán observadas, medidas o manipuladas.

c) Hipótesis estadística: expresa la relación entre variables en términos cuantitativos, comparando estadísticas, describiéndose la hipótesis nula (HO) o la hipótesis alternativa (Hl).

Objetivos Explican en base a las características del problema, las posibles

relaciones entre variables y anticipan fenómenos en los que éstos intervienen. Se enuncian en infinitivo; deben ser concretos, evalua-bles, viables y relevantes. La correcta formulación de los objetivos permite evaluar la pertinencia de la hipótesis y del diseño meto-dológico. Se recomienda usar un objetivo general (principal) y máximo cinco objetivos específicos (secundarios). El objetivo general debe ser similar al título del proyecto, mientras los objetivos específicos desarrollan pormenorizadamente al objeti-vo principal y pueden incluir acciones no especificadas en el objetivo principal. Se recomienda no duplicar la información y ordenar los objetivos de acuerdo a la prioridad en su logro, de menor a mayor complejidad o por orden cronológico de su consecución. Los objetivos de la investigación pueden ser: a) Exploratorios o descriptivos: identifican características poco

conocidas del fenómeno o bien cuantifican la frecuencia de de-terminado fenómeno o problema (ej. prevalencia, incidencia, ta-sa, etc.). Este tipo de objetivos no requieren la formulación de una hipótesis.

b) Objetivos analíticos: estudian la posibilidad de relaciones de tipo causa-efecto siendo necesario enunciarlos de forma indepen-diente o través de las hipótesis. Se dividen en:

i. Objetivos analíticos explicativos: la causa o factor de estudio se produce sin intervención del investigador, como ocurre en estudios de cohortes o estudios de casos y controles.

ii. Objetivos analíticos predictivos: el investigador controla la causa de la investigación (estudios experimentales, ensayos clínicos).

Metodología Describe de forma precisa los procedimientos que se aplicarán para

alcanzar los objetivos; permite a otros investigadores externos reproducir el estudio siguiendo las instrucciones de este apartado. La metodología se estructura en diferentes secciones, que van desde el diseño, ámbito o lugar del estudio, variables, recolección y análisis de datos, limitaciones del estudio, plan de trabajo, aspectos éticos, experiencia del equipo investigador, plan de difusión, capacidad disponible para ejecutar el proyecto, presupuesto y justificación de


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la subvención solicitada.

a) Diseño

Estructura la investigación a ser ejecutada, en base a los objetivos del estudio; se orienta en función de los datos que se pretenden obtener para resolver el problema planteado. No deben mezclarse diferentes diseños en un mismo protocolo de investigación.

b) Ámbito Señala el lugar o marco espacial y socio-demográfico donde se va realizarse la investigación; incluye el periodo de la recolección de datos en el tiempo.

c) Sujetos de estudio y tamaño de la muestra

Describe la fracción de población que fue previamente enunciada en la pregunta de la investigación y se denomina población diana; es un subconjunto de población donde se generalizarán los resultados del estudio. Posteriormente, se definirá la población accesible (fracción de la población diana a la que se accede). Como tercer paso, se perfilan las características que deben presentar los partícipes según criterios de inclusión y exclusión para conformar un grupo homogé-neo de análisis denominado muestra elegible. Si la población elegible es numerosa, puede extraerse una muestra que equipare entre una máxima representatividad y un mínimo consumo de recursos. El tamaño de la muestra necesario para ejecutar un estudio depende del tipo de estudio: inferenciales o para contrastar hipótesis entre muestras. Durante la investigación, parte de los individuos seleccionados puede abandonar el estudio voluntaria o involuntariamente (ej. fallecen, cambian de domicilio); el tamaño de la población final del estudio se definirá con el número de participantes que terminan el estudio. Debe contemplarse un porcentaje de abandono cuando se realice el cálculo de la muestra. El investigador enunciará el modo de selección de los partícipes mediante técnicas de muestreo, para asegurarse que el conjunto de individuos seleccionado represente a la población diana (validez interna). Las técnicas de muestreo son probabilísticas (aleatorizada simple, sistemática, estratificada, multietápica) y no probabilísticas-no aleatorizadas- (consecutivo, de conveniencia y de selección).

d) Variables A partir del marco teórico, el investigador selecciona y define varia-bles que resuelvan los objetivos de la investigación. El tipo de varia-ble y la escala de medida delimitan la prueba test estadística apro-piada para resolver el problema de la investigación. La variable deberá cumplir dos requisitos: a) Exhaustividad siempre que se consideren todas las opciones de

respuesta en su definición. b) Atributos mutuamente excluyentes: un mismo sujeto no puede

ser encuadrado en más de una categoría. Los tipos de variable son:


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a) Dependientes: objeto de interés principal por corresponderles el resultado que se desea explicar en la investigación.

b) Independientes (explicativas o predictoras): son el conjunto de características que influyen en el efecto estudiado.

c) De confusión: posibles variaciones que pueden distorsionar la verdadera asociación entre exposición y presencia de un deter-minado problema de salud; son previas a la exposición y relacio-nadas tanto con la exposición (variable independiente) como con el efecto (variable resultado o dependiente).

d) Interacción o modificadoras de efecto: modifican la intensidad o sentido de la relación entre el factor de estudio y la variable de-pendiente.

e) Recolección de datos Apartado que contiene las fuentes de información que se van a usar durante la investigación. Detalla técnicas e instrumentos de medida; especifica la calidad de los datos e instrumentos seleccionados. Señala en detalle cómo se organiza el trabajo de campo, el trata-miento de los datos y los controles de calidad.

f) Análisis de datos Explica el plan de análisis estadístico y/o epidemiológico del estudio; en forma pormenorizada se detalla la gestión de datos, estructura de ficheros, pruebas estadísticas a utilizarse (descriptivas, bivariadas y multivariadas), nivel de confianza establecido y los programas estadísticos a usarse. Las pruebas estadísticas habituales se señalan; pruebas de alta de complejidad ameritan la cita bibliográfica que explique la prueba a utilizarse.

g) Limitaciones del estudio Bajo la premisa que todo estudio puede tener errores, deberá determinarse si los errores son lo suficientemente graves para que vuelva al estudio irrelevante. Deberá anticiparse los problemas potenciales que puedan presentarse y la forma de resolverlos. Se describirán posibles sesgos que generen diferencias artificiales afectando la validez interna del diseño. Los sesgos son: a) De selección: cuando los partícipes del estudio no son represen-

tativos de la población a la que se quiere inferir las conclusiones. b) De clasificación o información: ocurre cuando las variables no

son medidas correctamente y afectan tanto a la variable depen-diente e independiente.

c) De confusión: distorsión en las estimaciones del estudio produ-cido por una desigual distribución de los grupos de comparación, determinado por una variable de confusión.

Se señalarán las medidas utilizadas para minimizar o eliminar los sesgos (aleatorización, restricción y apareamiento en fase de diseño, y estandarización, estratificación y utilización de modelos multiva-riantes en la fase de análisis).

h) Plan de trabajo Describe las etapas de desarrollo de la investigación y la distribución de tareas para el equipo investigador en base a preasignaciones, incluye un calendario de actividades pormenorizado donde se


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detalle la mayor desagregación posible (semanal, mensual o trimes-tral).

i) Aspectos éticos Se describen los aspectos éticos que se siguen en el estudio (en animales y/o humanos). Se detallará: a) Beneficios y riesgos conocidos. b) Descripción minuciosa de la información que se entregará a los partícipes. c) Confidencialidad de la información de los partícipes. d) Consentimiento informado de los partícipes. e) Evaluación y aprobación del Comité de Ética de Investigación.

j) Experiencia del equipo investigador

Reseña la capacitación científica del investigador principal y de los miembros del equipo de investigación; además se incluirá el acervo de publicaciones científicas, destacando las directamente vinculadas al proyecto.

k) Plan de difusión El equipo de investigación a través del investigador principal descri-birá sobre el impacto clínico, asistencial y/o tecnológico que se espera lograr con el proyecto, la relevancia de la investigación y aplicabilidad. Se valorarán posibles resultados susceptibles de ser patentados. Para abordar la relevancia del proyecto se señalará el probable impacto bibliométrico señalándose la forma y lugares de difusión-divulgación de los hallazgos del estudio (publicación, po-nencia en un evento científico, etc.).

l) Medios disponibles para la realización del proyecto

Describe la infraestructura y equipamiento disponibles para ejecutar el proyecto que garantizan su viabilidad en base al inventario de recursos informáticos, equipos de laboratorio, reactivos, insumos médicos, material bibliográfico y recursos humanos (profesionales, estadísticos, epidemiólogos, técnicos de laboratorio y otros].

m) Presupuesto y justifica-ción detallada

Detalle pormenorizado de gastos según los objetivos propuestos; cada ítem debe ser desglosado en: a) Gastos de personal: contratación de técnicos o personal sanitario, plenamente justificado por el tipo de investigación a realizar. b) Gastos de ejecución: i) comprende adquisición de bienes (inventa-rio, equipo, mobiliario y fungible), ii) contratación de servicios externos, iii) movilización (reuniones, desplazamiento para trabajo de campo, etc.). Lo ideal es disponer un presupuesto completo con el máximo detalle posible.

n) Anexos Contiene toda la información complementaría relevante que por su extensión no es incluida en el protocolo. Los principales documentos son: formulario de encuestas, formulario de recolección de datos, consentimiento informado, mapas geográficos, protocolo para el procesamiento de muestras, etc. Los anexos deben ser referencia-dos en el texto del protocolo de investigación.

Fuente (18-20): Diseño: edimec Fines de la investigación epidemiológica


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La investigación epidemiológica tiene por objeto la obtención de un conocimiento generalizable a través de la observación de los fenómenos en estudio en seres humanos. El estudio en grupos de población para adquirir un conocimiento que será aplicable a la sociedad, confiere a la epidemiología connotaciones específicas y diferenciadas de la investigación biomédica en aspectos éticos, al ser beneficiaria de la investigación la sociedad. Epidemiología y bioética Uno de los problemas bioéticos de la investigación epidemiológica clínica observacional es la viola-ción de la confidencialidad de datos, especialmente si la investigación se realiza en unidades de salud; se señala también la inequidad en la retribución de beneficios derivados de la investigación, desestimación de principios y cultura de las comunidades y conflictos de interés entre los epidemió-logos. Los resultados de la investigación epidemiológica en el campo sanitario tiene repercusiones sociales y políticas, lo que conlleva una carga bioética específica, debiendo primar los principios de justicia y no maleficencia (nivel superior equivalente a la ética de mínimos donde prevalece la universalidad de la ética que obliga a prodigar un trato equitativo a todos los seres humanos y se expresa en una selección equitativa de la muestra) y en nivel inferior (ética de máximos) los principios de autonomía (protección de la intimidad, confidencialidad de los datos y consentimiento informado) y beneficen-cia (respeto a las diferencias culturales y protección de grupos vulnerables). Se garantizará el cumplimiento de las normas de buena práctica de la investigación epidemiológica, evidenciándose en el protocolo la adecuada selección del tipo de investigación, la competencia de los investigadores, una interpretación rigurosa y veraz de los resultados y la declaración de los conflictos de interés. Serán validados los principios macroéticos a fin de proteger a las comunidades y evitar una potencial discriminación; se garantizará la protección de la salud y el bienestar de las poblaciones, el respeto a la autodeterminación, protección a grupos vulnerables, una justificación válida para emprender la investigación, la protección de la privacidad, integridad y autoestima de las poblaciones y la distribu-ción equitativa de los beneficios que se generen de la investigación. Estándares que debe poseer la investigación biomédica para ser considerada ética Los requisitos para que una investigación biomédica sea calificada de ética se orientarán en primer término a proteger y respetar a los participantes del estudio al constituirse en el bien social. Las pautas que constan en el documento International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies orientan sobre aspectos bioéticos que deben garantizarse para asegurar la protección a los sujetos de estudio. 1. Impacto de la investigación: se entiende que todo estudio epidemiológico o clínico se realiza

para incrementar el conocimiento en determinada área y/o encontrar determinantes del pro-blema estudiado que en definitiva mejoran la salud y bienestar de la comunidad; por lo tanto po-see un valor social o científico que será su requisito ético; no deben exponerse a los partícipes a riesgos o daños potenciales excepto si se espere un resultado positivo. Al evaluar si un protocolo de investigación clínica es ético, debemos ocuparnos antes que nada de si tiene un valor social.

2. Validez científica: es un principio ético que se garantiza a través del adecuado diseño metodoló-gico que arrojará resultados científicamente confiables. Toda investigación debe ceñirse a los principios científicos generalmente aceptados; la metodología para ser válida se sustenta un ob-jetivos científicos y reproducibles; se complementa con la probidad del investigador (profesional calificado y experimentado) para ejecutar correctamente la investigación. Un estudio calificado


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como carente de validez científica no genera conocimiento y no produce beneficio, por lo que no justifica someter a un riesgo determinado al ser humano.

3. Selección equitativa de los sujetos que participan de la investigación: supone la justa distribu-ción de la carga y resultados; todos los participantes deben beneficiarse de los resultados de la investigación. Implica reducir al mínimo los riesgos y maximizar los beneficios sociales que deri-ven de la investigación. Se recalca la protección a grupos vulnerables (etnias, presos o pobres). Además, la selección de sujetos será amplia tanto lo permita el objetivo de la investigación.

4. Proporción riesgo beneficio: determinado estudios implican alto riesgo; el protocolo será ético si establece mecanismos para minimizar los riesgos potenciales y se potencian los beneficios para los participantes y la sociedad. En investigaciones diagnósticas, terapéuticas o preventivas, el be-neficio para el participante está inmerso en el objetivo de estudio, esto es, probar un nuevo tra-tamiento, una nueva vacuna o un nuevo procedimiento diagnóstico, equiparándose el beneficio que podrían otorgarle otras alternativas disponibles. El bienestar de los participantes tiene prio-ridad respecto a los intereses científicos y sociales; si el estudio no ofrece beneficios directos pa-ra el paciente deberá evaluarse el beneficio en función del conocimiento que se espera obtener. Los riesgos colectivos serán evaluados en función de garantizar la no discriminación, al momento de ejecutar la fase de campo.

5. Evaluación independiente: todo protocolo de investigación ser analizado por personal calificado, vinculado a una entidad distinta a la del proponente, a fin de eliminar un eventual conflicto de intereses. Garantiza la validez e impacto del estudio y que se incorporen los principios éticos al protocolo para asegurar la adecuada protección de derechos, seguridad y bienestar de los parti-cipantes de la investigación

6. Consentimiento informado: la evaluación de este documento garantiza que los seres humanos que se incorporen a la investigación entiendan y acepten las condiciones de su participación, rati-ficando los principios de autonomía y respecto de los derechos de la persona. Toda investigación biomédica requiere la obtención del consentimiento informado por el investigador.

7. Confidencialidad: el investigador detallará el mecanismo para asegurar la confidencialidad de los datos que se generen durante el proceso. Garantiza el derecho a la privacidad.

8. Capacidad de excluirse de la investigación: el participante, por decisión personal, puede cambiar de opinión y/o retirarse de la investigación. La responsabilidad del investigador no concluye una vez que finaliza el estudio; el seguimiento continuo, en determinadas investigaciones obliga a precautelar por los intereses de los investigados.

Problemas éticos de la investigación epidemiológica según las pautas CIOMS Consentimiento informado: la pauta correspondiente denomina "acuerdo de la comunidad" al respeto a la autodeterminación de ésta. Cuando van a participar individuos en determinado estudio epidemiológico, se procurará obtener por escrito el consentimiento informado de cada partícipe que autoriza a los investigadores el uso de historias médicas, toma de muestras (esputo, sangre, orina, heces fecales, tejidos, etc.) así el estudio no implique riesgo o daño potencial. Se garantizará la confidencialidad de la información. Si no es factible obtener el consentimiento individual, puede procurarse la firma de un acuerdo o convenio con el representante de la comunidad o grupo, a través del cual el dirigente comunitario exprese la voluntad colectiva. Los investigadores garantizarán los derechos y la protección de la comunidad; adicionalmente se respetará la negativa individual a participar en el estudio


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Selección equitativa de la muestra: la distribución de beneficios y cargas de la investigación debe distribuida de forma ser equitativa a todos los individuos de la comunidad o comunidades que son afectadas por determinado problema que se plantea su investigación; por lo anterior, cada individuo de la comunidad tiene un beneficio potencial de los resultados que arroje la investigación. Los riesgos que implique el estudio serán proporcionales a los beneficios, estableciéndose que la real protección de los partícipes en cuanto al respeto de los principios éticos, están supeditados a los valores éticos y morales de los investigadores. Protección a la intimidad y confidencialidad de los datos: los investigadores garantizarán la confi-dencialidad de datos individuales o comunitarios. Procurar el máximo beneficio basado en la protección del individuo y de grupos vulnerables: todo proyecto de investigación ejecutado en poblaciones vulnerables debe garantizar el respeto individual y colectivo. Una vez concluido el estudio, el beneficio personal o comunitario es disponer de los resultados del mismo y la garantía que los hallazgos y conclusiones sean notificadas a las autoridades sanitarias para que realicen las intervenciones en salud pública necesarias que garanticen el principal valor ético de la comunidad que es la salud. Si durante la ejecución de un estudio epidemiológico se determine la necesidad de atención médica, esta será procurada directamente por el equipo de investigación o indirectamente a través de prestadores de salud públicos o privados. Como último aporte, el equipo de investigadores garantizará la capacitación a la comunidad en procura de mejorar las condiciones de salud que son evaluadas. Reducir el daño al mínimo: la evaluación ética del protocolo de investigación epidemiológica procu-rará que el riesgo inherente a la investigación se minimice al máximo, en especial si existe la posibili-dad de que los participantes y/o comunidad puedan sufrir perjuicios de toda índole. El consentimien-to informado contendrá un acápite donde ser señalen los posibles riesgos y se demuestre que los beneficios superan a los riesgos desde la perspectiva individual o grupal. Conflicto de intereses y función de los comités de ética: los investigadores no deben tener conflictos de interés no declarada entre colaboradores, auspiciantes o partícipes del estudio. Toda investiga-ción epidemiológica será sometida a análisis por los Comités de Revisión Ética en los respectivos centros académicos o de investigación. Investigación en países en vías de desarrollo: la permisibilidad legal en determinados países genera vulnerabilidad en la población. Se califica como personas vulnerables a aquellas con absoluta o relativamente incapaces de proteger sus propios intereses. Específicamente, pueden tener insufi-ciente poder, inteligencia, educación, recursos, fuerza u otros atributos necesarios para proteger sus intereses (21,22). Bibliografía 1. Van Rensselaer Potter. Humility with responsibility. A bioethics for oncologist: presidential

address. Cancer research 1975; 35:2297-2306. 2. Institut Borja de Bioètica. Principios de Ética Biomédica, de Tom L. Beauchamp y James F. Chil-

dress. Bioética&Debat 2011; 17(64): 1-19. 3. Rockwell DH, Yobs AR, Moore MB. The Tuskegee study of untreated syphilis; the 30th year of

observation. Arch Intern Med 1964; 114:792-8. 4. Carroll Aaron E. Did infamous Tuskegee study cause lasting mistrust of doctors among blacks?

The New York Times. The New Health Care 2016-96-17. Disponible en: http://www.nytimes.com/2016/06/18/upshot/long-term-mistrust-from-tuskegee-experiment-a-study-seems-to-overstate-the-case.html?_r=0

http://www.nytimes.com/2016/06/18/upshot/long-term-mistrust-from-tuskegee-experiment-a-study-seems-to-overstate-the-case.html?_r=0

http://www.nytimes.com/2016/06/18/upshot/long-term-mistrust-from-tuskegee-experiment-a-study-seems-to-overstate-the-case.html?_r=0


70

5. Comfort Nathaniel. The prisoner as model organism: malaria research at Stateville Penitentiary. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci 2009; 40(3):190–203.

6. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. Éticamente Imposible. Investigación sobre las STD en Guatemala desde 1946 hasta 1948. Washington, D.C. Septiembre de 2011. Dis-ponible en: http://bioethics.gov/sites/default/files/EticamenteImposible_Spanish_Translation.pdf Acceso 2016-08-31

7. Aponte Vázquez Pedro. Necator americanus o sobre la fisiología del Caso Rhoads. Revista del Colegio de Abogados de Puerto Rico 1982; 43(1):1-28.

8. Gaudlitz H, Reflexiones sobre los principios éticos en investigación biomédica en seres humanos Rev Chil Enf Respir 2008; 24:138-142.

9. Feiffer María Luisa. Investigación en medicina y Derechos Humanos. Andamios-México 2009; 6(12):323-345. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-00632009000300015&lng=es&nrm=iso> Accedido 25 agosto 2016.

10. Dal-Ré Rafael, Tormo Ma José, Pérez Gloria, Bolúmar Francisco. Revisión ética de estudios epi-demiológicos: una necesidad y una propuesta. Med Clin 1998; 111:587-91.

11. Cuerda-Galindo E, Sierra-Valenti X, González-López E, López-Muñoz F, La sífilis y la experimenta-ción en humanos: perspectiva histórica y reflexiones éticas. De la Segunda Guerra Mundial a la actualidad. Actas Dermosifiliogr. 2014; 105(9):847-853

12. Lema Spinelli Sebastián, Toledo Suárez Sebastián, Carracedo María Rosa, Rodríguez Almada Hugo. La ética de la investigación en seres humanos en debate. Rev Méd Urug 2013; 29(4):242-247.

13. Pressel DM. Nuremberg and Tuskegee: lessons for contemporary American medicine. J Natl Med Assoc 2003; 95(12):1216-25.

14. Angell M. The ethics of clinical research in the Third World. N Engl J Med 1997; 337(12):847-9. 15. Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the

human immunodeficiency virus in developing countries. N Engl J Med 1997; 337(12):853-6. 16. Macklin R. Ética de la investigación internacional: el problema de la justicia hacia los países

menos desarrollados. Acta Bioeth 2004; 10(1):27-37. 17. Olivero Rosa, Domínguez Antonio y Malpica Carmen. Principios bioéticos aplicados de la investi-

gación epidemiológica. Acta bioethica 2008; 14 (1):90-96. 18. Casas Martínez María de la Luz. Introducción a la metodología de la investigación en bioética.

sugerencias para el desarrollo de un protocolo de investigación cualitativa interdisciplinaria. Acta bioethica 2008; 14(1): 97-105.

19. Lazcano Ponce Eduardo, Salazar Martínez Eduardo, Gutiérrez Castrellón Pedro, Ángeles Llerenas Angélica, Hernández Garduño Adolfo, Viramontes José Luis. Ensayos clínicos aleatorizados: va-riantes, métodos de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud Pública Méx 2004; 46(6):559-584.

20. Rodríguez del Águila María del Mar, Pérez Vicentea Sabina, Sordo del Castillo Luis, Fernández Sierra Amelia. Cómo elaborar un protocolo de investigación en salud. Med Clin Barcelona 2007; 129(8):299-302.

21. Lo B, Garan N. Research with ethnic and minority populations en: Emmanuel EJ, Grady C, Crouch RA, Lie RK, Miller FG, Wendler D, editores. The Oxford textbook of clinical research ethics. Nueva York:Oxford University Press; 2008.

22. Quesada Rodríguez F. La bioética y los derechos humanos: una perspectiva filosófica sobre la justicia en la investigación científica y experimentación clínica con seres humanos. Med Leg Costa Rica 2013; 30(2):24-34.

Bibliografía recomendada Pedroso Flaquet Plácido. Investigación biomédica en seres humanos. Rev Cubana Hig Epidemiol

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-00632009000300015&lng=es&nrm=iso

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-00632009000300015&lng=es&nrm=iso


71

2001; 39(3):183-91. Walter M. Human experiments: first, do harm. Nature 2012; 482:148-52.

Villalonga Miraida y otros

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Capítulo 5

La comunicación en las ciencias de la salud

Introducción A lo largo de la historia y evolución del hombre, sistemática como asistemáticamente se han legiti-mado múltiples procesos siendo uno de los más significativos la comunicación, tan antigua como la vida misma. El hombre primitivo creó su propio sistema comunicacional mediado por principios, funciones y valores propios; cada proceso se sustentó en códigos específicos, en sus inicios relacio-nados a las conocidas pinturas rupestres y posteriormente, evolucionaron a distintas formas de escritura que se materializaron con la invención de la imprenta, siglo XV, por el alemán Johannes Gutenberg. Quizás la imprenta fue uno de los mayores logros humanos en comunicación, reemplazando los manuscritos del mundo antiguo y medio por el libro que sin duda amplió las posibilidades de la comunicación y difusión mediadas por la escritura y la lectura. Para el siglo XVII, se producían miles de libros en varios idiomas; nace en este período el concepto de publicaciones periódicas para divulgar acontecimientos de orden social y científico. La primera revista científica y literaria publicada en Europa es el "Journal des sçavans"; inició su producción el 5 de enero de 1665 en la ciudad París siendo catalogada la primera publicación perió-dica en circulación; su temática inicial no fue exclusivamente científica y su conte-nido abarcaba informes legales, obitua-rios de personajes famosos, entre otros. Mantuvo su edición hasta 1792; la Revolución Francesa provocó su cierre reapareciendo en 1816 bajo el nombre de Journal des savants con una temática eminentemente literaria. La segunda revista científica, europea, corresponde a Philosophical Transactions of the Royal Society of London, editada en 1665. A inicios de siglo XX, la disponibilidad de periódicos, revistas y libros a nivel mundial modificaron la forma de actuar y pensar de los seres humanos: la causa, la posibilidad de conocer realidades distan-tes y distintas que llegaban a través de medios impresos. La comunicación siguió su evolución en estrecho vínculo a los adelantos tecnológicos: nació el cine, la radio y la televisión que permitieron ese salto decisivo hacia nuevos parámetros para la compresión social.

Portada del Journal des sçavans, 1665. Primera revista impresa Fuente: http://www.bib.umontreal.ca/cs/livre-sa-vant/revues/fiches/scavants.htm

Portada de la revista Philosophi-cal Transactions of the Royal Society of London. Segunda revista impresa Fuente: https://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=ucm.5324351311;view=1up;seq=7

Capítulo 5. La comunicación en ciencias de la salud

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El hombre del siglo XX, “bombardeado” constantemente por mass-media (medios masivos de comu-nicación recibidos simultáneamente por una gran audiencia, equivalente al concepto sociológico de masas o al concepto comunicativo del público), asimiló con rapidez nuevos códigos, nuevos valores y principios comunicacionales. No escapa de esta realidad la llegada de la era digital, que coadyuvó a un cambio sustancial en la comunicación y forma de asimilar la información, motivada por la simul-taneidad y la síntesis de los procesos que permiten estos sistemas. Gracias a la era digital, el receptor actual se obligó a valorar la multiplicidad de informaciones que invaden sus canales de la percepción; con esta nueva forma de comunicación nacen los conceptos de originalidad, objetividad y veracidad. El proceso de validación de la información se torna cada vez más complejo en función de la amplia gama de medios comunicativos. Un breve concepto de comunicación Se acepta que la comunicación es el acto que permite al individuo establecer contacto con otro ser humano a fin de transmitirle una información. Por lo anterior, la comunicación como actividad permite interactuar con otras personas a fin de intercambiar ideas y conocimientos, mediante signos, símbolos, señas, lenguaje escrito, imágenes fijas o en movimiento. El humano cambió la forma de comprender al mundo a la par que el significado de la comunicación evolucionó. El proceso de la comunicación La posibilidad de entendimiento de todas las sociedades humanas es posible gracias a la comunica-ción, acto por el cual un individuo establece con otro u otros un contacto que le permite transmitir información. El verbo comunicar deriva del latín communicare (hacer común) y permite participar a otros un contenido material o intelectual. La comunicación mantiene vigente a la ciencia; todo nuevo conocimiento producto de la ciencia amerita su difusión. Jacques Derrida plantea en su texto “Co-municación y desconstrucción” la forma de entablar el proceso de comunicación entre el sujeto A y el B mediante un código, visto como el conjunto limitado y moderadamente extenso de signos que se combinan mediante determinadas reglas conocidas por quien envía el mensaje (emisor) y quien lo recibe (receptor). Para que pueda establecerse una comunicación, es preciso que confluyan los siguientes factores (ver figuras 1 y 2):

Emisor: fuente que emite el mensaje (individuo, grupo o institución); es un elemento activo que posee credibilidad para el receptor que requiere determinada información, la cual se caracteri-zará por ser real, precisa, útil, relevante y completa. La comunicación científica se basa en un método de estudio y un lenguaje científico que contiene información veraz, confirmada y objeti-va. El emisor invierte tiempo en preparar el material a ser transmitido, debiendo evitar la redun-dancia en el mensaje (material superfluo que puede ser omitido sin pérdida del significado del mensaje).

Receptor: destinatario (individuo, grupo o institución) que recibe el mensaje; debe entender el contenido del mensaje al conoce el lenguaje en que fue emitido y su atribución es usar correc-tamente la información. La diversidad de opinión del emisor puede crear confusión.

Mensaje: información o conjunto de informaciones válidas que se transmiten. Posee contenido, esto es, conocimiento nuevo. Su lenguaje y forma deben ser conocidos por el emisor y receptor, es decir, tiene un lenguaje directo. La transmisión debe ser rápida, carente de ruido.

Canal de comunicación: vía por la cual circulan los mensajes; constituye el soporte de la comuni-cación clasificándose en auditivo, visual o escrito.


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Código: conjunto limitado y extensión cierta, de signos y reglas para combinarlos. El emisor genera la comunicación gráfica o visual, la transmite y el destinatario la percibe e interpreta al utilizar un mismo lenguaje comunicacional llamado código (signo, cifra o letra).

Contexto: situación o espacio en que se transmite el mensaje que permite esencialmente su comprensión; un contexto adecuado influye positivamente en el proceso.

Figura 1. Factores constitutivos del proceso de comunicación propues-to por Roman Jakobson, 1948.

Fuente: http://bila.com.ar/?p=333

Figura 2. Factores constitutivos del proceso de comunicación propues-to por Claude Shannon, 1948, en base a modelos matemáticos.

Fuente: http://bila.com.ar/?p=333

La comunicación científica Es un proceso bidireccional; un artículo científico publicado (señal) se vuelve inútil si no es difundido, recibido y entendido por el destinata-rio. La comunicación científica se produce de forma informal entre investigado-res sin utilizar un medio instituciona-lizado de comunicación científica y de forma formal usando medios institu-cionalizados (publicación o working paper), canal o vía básicos, usados por la ciencia para difundir su infor-mación.

Figura 3. Contexto de la comunicación científica según canales de medición. Fuente: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/course/view.php?id=1067&section=5

http://bila.com.ar/?p=333

http://bila.com.ar/?p=333


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El ideal de la comunicación científica es representar con absoluta fidelidad determinada realidad y se caracteriza por ser sensible, específica, cierta, válida y confiable. El documento comunicacional científico El documento es todo portador de información, ofrece información y responde a la función de difundir el conocimiento humano de forma rápida y segura. Otra acepción lo relaciona con el soporte material para transmitir un conocimiento fijado, para uso ulterior como consulta; todo mensaje convertido en documento se caracteriza por su constante transformación, incentiva la creatividad de otros sujetos generando nuevos conocimientos y por ende la creación de un documento perfeccio-nado. Un documento, definido desde una perspectiva bibliográfica abarca todo objeto material que con-tenga o confirme conocimiento y pueda ser objeto de colección; es diseñado para transmitir infor-mación en el tiempo y el espacio y como una forma de práctica social. Por lo anterior, la información registrada deberá considerarse como una unidad en un proceso de documentación. La documentación científica reúne las siguientes características: originalidad (se produce gracias a la investigación o estudio), fiabilidad (crédito que gozan los autores y sus fuentes que son identifica-bles) y utilidad (capacidad de ser usado y difundido, gracias al fácil acceso). Formas de comunicación científica El investigador dispone de varios canales para difundir conocimientos. Habitualmente recurrirá a la escritura (artículo científico) para comunicar los resultados de su investigación. La facilidad de trans-portación facilitó la realización de eventos científicos como reuniones, simposios o congresos, donde los profesionales intercambian experiencias mediante comunicaciones, carteles o ponencias. Las formas de comunicación se resumen en el cuadro 1. Cuadro 1. Formas de comunicación científica.

Trabajo científico escrito-comunicaciones Presentación oral - Artículo científico original. - Artículos de revisión. - Tesis doctoral. - Póster o cartel. - Notas breves (experiencias o proyectos

en curso). - Recensiones (resúmenes) bibliográficas. - Cartas al director.

- Ponencias en eventos científicos (confe-rencias, mesa redonda, coloquio).

- Comunicaciones a congresos (forma clásica, póster o cartel).

- Otros: sesiones científicas, exposiciones divulgativas.

- Informe, memoria. - Presentación.

Las diferencias en la forma de comunicar radican en el tipo de destinatario y/o evento, limitaciones de espacio y tiempo para la exposición. Las exigencias de rigor y claridad son comunes en todos estos trabajos. Globalidad de la comunicación científica La documentación como ciencia, permite el proceso de comunicación de fuentes documentales para la obtención de nuevos conocimientos. El manejo de la información actual facilita el acceso a los usuarios a la información que requiere, gracias a las actividades documentales de selección, conser-vación, análisis documental, recuperación y difusión que permiten el acceso a importantes bases de datos documentos científicos. Gracias a este proceso, toda información (conocimiento nuevo), la comunicación (transmisión de la información) y el manejo de la documentación (tratamiento y difusión) se vinculan entre sí.


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En esta faceta de globalización de la información se manejan varios conceptos vinculados a la comu-nicación científica como: Informetría: aparece en 1979, para designar estudios cuantitativos de la documentación. Otto Nack la define como la aplicación de métodos matemáticos en situaciones y hechos inherentes a información, a fin describir y analizar sus fenómenos, descubrir sus leyes y servir de soporte a sus decisiones. Como campo global, cubre la bibliometría y la cienciometría. Está estrechamente vinculada a las nuevas tecnologías (1). Como disciplina instrumental de las ciencias de la informa-ción, estudia datos (información) e información social obtenida y usada en todos los campos de la actividad humana; los procesos del pensamiento creador para gene-rar y usar la información social; los procesos de presentación, registro, procesamiento, conservación, búsqueda, diseminación y percepción de la información; forma de difusión y lugar de las fuentes de información en la sociedad (documentales y no documentales); el desarrollo humano y el nivel de informatividad del hombre en la sociedad; los procesos socio-tecnológicos de informatización de la sociedad y la orientación humanista de la informatización (2). Se aplica en áreas definidas como (2): - Aspectos estadísticos del lenguaje y la frecuencia del uso de las palabras y frases. - Características de la productividad de los autores, medida por la cantidad de documentos publi-

cados en un tiempo determinado o por su grado de colaboración. - Características de las fuentes donde se publican los documentos, incluida su distribución por

disciplinas. - Análisis de citas, según distribución por autores, tipo de documento, instituciones o países. - Uso de la información registrada a partir de su demanda y circulación. - Obsolescencia de la literatura mediante la medición de su uso y de la frecuencia con que se cita. - Incremento de la literatura por temas. - Distribución idiomática según la disciplina o el área estudiada. Cienciometría: ciencia que estudia la producción científica a fin de medirla y analizarla; depende de la bibliometría (medida de publicaciones científicas) y en lo académico, es cuantificada por el número de doctores titulados, cantidad de computadoras disponibles en centros académicos y número de horas invertidas en el aula. La cienciometría estudia los aspectos cuantitativos de la ciencia como disciplina o como actividad económica; forma parte de la sociología de la ciencia y sustenta políticas científicas, donde se incluye la publicación. Emplea técnicas métricas para evaluar la ciencia (ciencias naturales y sociales) y examina el desarrollo de las políticas científicas de países y organizaciones. Los análisis cienciométri-cos observan a la ciencia como disciplina o actividad económica, comparan políticas de investigación desarrolladas por los distintos países y sus resultados desde una perspectiva económica y social (2). Los temas de estudio de la cienciometría incluyen, entre otros: - Crecimiento cuantitativo de la ciencia. - Desarrollo de las disciplinas y subdisciplinas. - Relación entre ciencia y tecnología. - Obsolescencia de paradigmas científicos.


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- Estructura comunicacional entre científicos. - Productividad y creatividad de los investigadores. - Relaciones entre el desarrollo científico y el crecimiento económico. Webmetría: estudia aspectos cuantitativos de la construcción y uso de los recursos de información y las estructuras y tecnologías de una parte concreta de Internet (web o portal) desde perspectivas bibliométricas e informétricas. Mediante un webcrawler (rastreador, robot de búsqueda), un pro-grama multipropósitos para análisis y extracción de información de la web, se realizan los estudios cibermétricos y webmétricos, a fin de verificar la relación entre información que es capaz de recupe-rarse y las técnicas de análisis, tabulación y medición de la metría (3-6). Permite obtener datos completos de: - Banco de datos de imágenes, documentos, metadatos, canales de sindicación. - Colección de textos para la recuperación de información. - Número total de enlaces analizados (incluyendo duplicaciones). - Número total de enlaces únicos analizados (sin duplicaciones). - Número total de enlaces analizados según niveles de profundidad. - Número de dominios, sitios y páginas web analizadas en cada nivel de profundidad. - Distribución de dominios de tipo genérico y geográfico, según sitios y páginas web. - Distribución de tipos de documentos según su extensión o formato (documentos ofimáticos,

audiovisuales, imágenes, web dinámica y estática). - Análisis de macroestructura de la web. - Ranking de sitios y páginas con más metadatos. - Distribución de la tipología de metadatos más utilizada. - Ranking de sitios web con más enlaces únicos y páginas. - Ranking de sitios web con más documentos, imágenes, archivos audiovisuales, etc. - Ranking de sitios web con más canales de sindicación. - Análisis de coenlaces. Sitios y páginas más coenlazados. - Sitios web más enlazados. - Páginas web más enlazadas. - Trazado de hipervínculos entre sitios y páginas web que permite la elaboración de gráficas

topográficas de la web analizada. Cibermetría: estudia aspectos cuantitativos de la construcción y uso de los recursos de información, estructuras y tecnologías en Internet, desde perspectivas bibliométricas e informétricas. Bibliometría: estudia los aspectos cuantitativos de la producción, diseminación y uso de la informa-ción registrada mediante modelos y mediciones matemáticos que permiten pronosticar o decidir sobre estos procesos. Por lo anterior, aplica métodos y modelos matemáticos al estudio de la biblio-tecología; analiza las regularidades que ofrecen los documentos, los procesos y las actividades bibliotecarias, facilitando la organización y dirección de bibliotecas (2). Sus campos de aplicación más frecuentes son: - Selección de libros y publicaciones periódicas. - Identificación de las características temáticas de la literatura científica. - Evaluación de bibliografías y de colecciones. - Historia de la ciencia. - Estudio de la sociología de la ciencia. - Determinación de revistas núcleos en determinada temática. - Identificación de los países, instituciones y autores más productivos en un período determinado. - Distribución según idiomas de las fuentes en una temática específica.


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La revista científica en el contexto globalizado de la comunicación Es considerada uno de los principales canales de transmisión del conocimiento científico; todo el quehacer de la investigación tiene como objetivo final su publicación a fin de que los hallazgos sean verificados, reproducidos y validados. El principio decimonónico de la reproducibilidad implica que para aceptar la validez de una investigación deberá ser reproducida. El científico a más de crear ciencia, debe escribirla para que otros investigadores repliquen su estudio y lo aprueben. El primer instrumento para transmitir conocimientos fue el libro; con el tiempo perdió su caracterís-tica de ser el medio eficaz para la difusión por el tiempo que demora su publicación, superado por la velocidad que se generan nuevos conocimientos. Desde el siglo XVII, las cartas científicas constituye-ron el canal apropiado para la comunicación científica; en los años siguientes, creció el número de científicos surgiendo un nuevo canal de difusión: los congresos científicos para finalmente, recaer la transmisión en un canal de amplia aceptación y uso: las revistas científicas, principal medio de comunicación de toda información científica. Las primeras comunicaciones científicas se caracterizaban por ser eminentemente descriptivas de fenómenos o problemas puntuales; este tipo de comunicación se mantiene hasta la actualidad cuando se remiten para publicación cartas al director o se reseña un caso clínico de interés académi-co. Para la segunda mitad del siglo XIX, se organizaron los artículos científicos bajo el modelo IMRyD (Introducción, Métodos, Resultados y Discusión), a fin de permitir la reproductibilidad de experimen-tos y motivó que todos los estudios científicos fueran reseñados con total detalle, separando en un acápite los sujetos y métodos empleados para realizar el estudio. La amplia producción de artículos científicos indujo que los editores científicos de las revistas exijan a los autores la presentación de documentos cortos y correctamente estructurados. El formato IMRyD tiene un lógica en su estructuración; ¿Qué se estudió? se expone en la introduc-ción, ¿Cómo se estudió? en métodos, ¿Qué se encontró o demostró? en resultados y ¿Qué significan esos resultados? en discusión. Ayuda al autor a organizar y escribir el texto y guía a los editores, evaluadores y usuarios la lectura del artículo. Las revistas científicas en la actualidad Las revistas científicas en sus versiones impresas o electrónicas, mantienen su vigencia como princi-pales medios de difusión de los resultados de las investigaciones. Validan y autentifican la propiedad de los hallazgos; se entiende que el proceso de publicación somete al documento a un arbitraje interno (Comité Editorial) y externo (proceso de revisión por pares académicos o peer review) que garantizan la calidad académica del material a publicarse. El Consejo de Redacción analiza si los resultados incluidos en el documento presentado constituyen un progreso científico, mejoren el conocimiento anterior y generen nuevos espacios de investigación; evita la publicación duplicada de documentos (parcial o total). El Consejo de Redacción o Comité Científico es un requisito ineludible para que una revista sea científica. Otra función de las revistas científicas es la pervivencia histórica del documento científico; gracias al archivo (físico o electrónico), se preserva el patrimonio de la ciencia. Por la facilidad de acceder a medios electrónicos, el lector tiene actualmente la capacidad de acceder a variada información que le permite evaluar el progreso de la ciencia y crear su propia base científica. El factor económico restringe el acceso a la información; revistas científicas de prestigio supeditan el acceso a la suscripción lo que impide a un importante colectivo de lectores, el acceso directo. Se suma el constante incremento en los costos de producción, lo que redunda en el aumento en el


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precio de la suscripción volviendo a la ciencia, hasta cierto punto elitista. El beneficio para el autor básicamente se circunscribe al reconocimiento académico; no existe un estipendio por remitir un documento científico. Las publicaciones científicas electrónicas Desde finales del siglo XX, se destaca el impacto del internet en la comunicación científica. La publicación electrónica se pre-senta en la actualidad como la mejor herramienta para difu-sión de la información científica en todo el orbe. Desde 1991, el recurso o entorno de comunicación World Wide Web ge-neró canales de comunicación más sofisticados. La comunicación puede ser interpersonal (mensajes de correo electrónico y listas de distribución) o masiva mediante páginas web, ficheros de texto, imágenes y conexiones. La ventaja del WWW radica en su protocolo de comunicación (http Hyper Text Transfer Protocol, que integra los demás protocolos que configuran Internet incluidos los protocolos Gopher, Telnet, ftp, etc.); su funcionamiento se basa en un sistema hipertexto que permite que cualquier parte de un documento pueda vincularse (enlace) a diferentes ubicaciones en otros documentos. Además, el WWW permite nexos multimedia. Todo tipo de información puede relacionarse a un documento www (gráfico, vídeo, sonido, progra-mas ejecutables, bases de datos, texto y entornos de realidad virtual). Las primeras publicaciones electrónicas integraron a un reducido número de universidades, a las editoriales Elsevier Science y Springer-Verlag y a la Red Sage (laboratorios). Tipos de publicación electrónica: son dos categorías, la edición en línea que reproduce electrónica-mente el contenido de una revista ya existente en formato impreso y las revistas puramente electró-nicas. La revista electrónica se aprovecha de las ventajas en la velocidad de la transmisión de la información y el hipertexto (facilidad de combinar textos e imágenes) usando hiperenlaces (referen-cias o punteros a otros documentos o recursos en Internet) (7,8). Las ventajas de una revista digital son múltiples (8); destacan: a) Ahorro en costos directos por impresión y distribución. b) Incorporación de elementos de valor añadido (hipertexto, audio, vídeo o animaciones). c) Rapidez de publicación (acceso en corto lapso de tiempo). d) Mayor accesibilidad (amplía audiencias y alcance internacional). e) Amplias posibilidades de búsqueda y recuperación de la colección entera. f) Capacidad permanente de actualizar contenidos. g) Gran interacción autor y lector. Como inconveniente se señala el bajo grado de ergonomía (legibilidad en pantalla, portabilidad, etc.). Este factor la sitúa al momento en un nivel inferior a la publicación impresa (8). Consideraciones éticas y legales de la comunicación científica Cómo se señaló anteriormente, existen nuevas formas tecnológicas que diversificaron la difusión de la información científica. Para asegurar la calidad la de información es necesario aplicar principios al momento de comunicar toda información de carácter científico. Existen varios elementos éticos-


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legales que se relacionan con la comunicación científica, en especial, los artículos publicados en revistas especializadas. Inconducta o falta de integridad científica: la Oficina de Integridad en la Investigación de los Estados Unidos (ORI) la califica como falsificación, fabricación y plagio al proponer, realizar o revisar investi-gaciones o al reportar los resultados de los estudios; excluye al error honesto, falta de pericia, desco-nocimiento y las diferencias de opinión (9). Para que ocurra inconducta científica, se demostrará el cometimiento de un acto apartado de las prácticas aceptadas por la comunidad científica internacio-nal y la intencionalidad del acto. Países europeos, Canadá y Australia, califican como inconducta científica tanto al engaño y al error derivado de la ignorancia. La Conferencia de Edimburgo, realizada en el año 2000, por consenso dictamina que la inconducta en la investigación ocurre cuando el investigador intencionalmente o no, se aparta de los buenos estándares éticos y científicos. Califica de similar forma a los errores por negligencia o desconocimiento técnico con la misma gravedad equivalente a la intencionalidad de cometer fraude en las investigaciones. Los problemas de inconducta científica más usuales son: publicaciones redundantes, conflictos de intereses no declarados, plagio y problemas de autoría. Un primer grupo de inconductas que constituyen fraude científico; incluyen: 1. Invención: los autores fabrican la totalidad o parte de los datos de un estudio. 2. Falsificación: los autores proporcionan datos o métodos falsos en su estudio; existen datos

correctos que son modificados ex profeso a fin de obtener resultados favorables a la hipótesis del estudio.

3. Plagio: el autor se apropia de ideas, procesos, resultados o palabras de otra persona sin dar el crédito apropiado; los presentan como originales, sin citar la fuente.

Uno de los valores más importantes para la ciencia es la autoría del artículo. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas se originó en 1978, cuando un grupo de directores científicos se reunieron en Vancouver para dar uniformidad a la preparación de manuscritos que reciben las revistas científicas. Posteriormente se transformó en el Grupo de Vancouver y evolucionó hasta convertirse en el ICJME. Este organismo determina que para ser autor de un artículo científico, debió: a) contribuir de manera sustancial en la concepción y diseño del estudio, en la recolección de datos, análisis e interpretación; b) en la redacción del artículo o revisión crítica del contenido intelectual del documento y c) en la aprobación final de la versión a ser publicada. Los autores deben cumplir con todas las características enumeradas (10,11). Un segundo grupo de inconductas encasillan a las faltas en el proceso de publicación; son: 1. Autoría ficticia: ocurre al incluir como autor a personas que no cumplen con los requisitos

señalados previamente, en este caso se produce la autoría honoraria o ficticia. El regalo de una coautoría deriva de una compensación, halago al superior o como derecho arrogado por el supe-rior donde se ejecuta la investigación. Es frecuente el intercambio recíproco de autorías con otros investigadores. Se destaca que el autor tiene responsabilidad pública (legal y ética) respec-to al del artículo.

2. Autoría fantasma y autores invitados: es usual que la industria farmacéutica use con fines de mercadeo publicaciones científicas; se contrata para el efecto a un equipo profesional que escri-ba artículos médicos y reconocen pecuniariamente a investigadores prestigiosos para que firmen el documento. Son los autores invitados o guest authors. Esta inconducta se caracteriza por la nula contribución del autor invitado a la creación del documento, sin declararse el respectivo


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conflicto de interés. En algunos casos, los verdaderos autores no constan en la lista de autoría (autoría fantasma o ghostwriting). Esta modalidad de inconducta es frecuente (12).

3. Publicación duplicada: se produce por la publicación total o parcial de un documento, en forma simultánea o posterior al artículo original en dos o más revistas con pequeñas modificaciones pa-ra evitar el autoplagio. La realizan los mismos autores sin notificar a los editores de las revistas implicadas.

4. Publicación fragmentada o publicación salame: el documento se fracciona en unidades mínimas publicables para ser enviadas como artículos independientes a diferentes revistas científicas.

5. Publicación inflada: ocurre al publicarse un artículo con similares conclusiones que constan en otro previamente publicado, con la particularidad que se le adicionaron datos o casos. Se omite el citar la publicación relacionada y la falta de notificación a los editores de las revistas involucra-das. No se califica como inconducta la publicación fraccionada de grandes estudios y publicacio-nes preliminares de ensayos a largo plazo.

6. Autoplagio: ocurre cuando el autor realiza revisiones sobre el mismo tema, repitiendo el conte-nido de la versión previa.

7. Bibliografía incorrecta: el autor omite citas relevantes o copia listas de citas sin haberlas consul-tado realmente. Se vincula también al exceso de autocitas.

8. Publicación anticipada: constituye una falta de ética científica el informar a la comunidad los resultados de una investigación, prematuramente, antes de su publicación formal en el canal co-rrespondiente. En ocasiones tiene un trasfondo sensacionalista.

9. Conflicto de intereses: ocurre si uno o varios participantes del proceso de publicación del ma-nuscrito (autor, revisor o editor) tiene una actividad que potencialmente puedan interferir en el diseño, forma de presentar la información o juicio que se pueda tener sobre los resultados. Los conflictos de intereses más usuales en la investigación médica se relacionan a la subvención del estudio (condicionamientos de la institución patrocinadora para direccionar el estudio, selección predeterminada de la bibliografía que sustenta la investigación, decisión de publicar o impedir la publicación según los resultados favorables-desfavorables a intereses particulares, ejecución de ciertas fases del estudio, preparación del manuscrito y/o selección de la revista que potencial-mente publique el documento. Se procurará la independencia laboral o comercial.

El Comité Ético de Publicaciones (Committee on Publication Ethics), creado en 1997, conoce sobre las faltas éticas en la investigación y publicaciones científicas. En consenso, preparó directrices que orientan a los editores de revistas científicas. Las inconductas que son detectadas pueden ser sancio-nadas por la misma revista y de acuerdo a la gravedad de la falta (ver cuadro 2). Cuadro 2. Tipo de sanciones por inconducta científica aplicables por una revista científica (13). 1. Remitir una carta de aclaración con fines formativos a los autores, si la falta aparenta un malenten-

dido de principios. 2. Remitir una carta de amonestación y advertencia para conductas futuras. 3. Enviar una carta formal al director de la institución donde se ejecutó la investigación y/o al organis-

mo que otorgó el financiamiento al estudio. 4. Publicación en el próximo número de la revista, una nota donde se informe de la publicación redun-

dante o plagio. 5. Publicar un editorial con información detallada sobre la conducta inapropiada que fue detectada. 6. No recibir futuros documentos del autor observado, unidad o institución responsable de la conducta

inapropiada durante un determinado periodo de tiempo. 7. Publicar una nota donde la revista se retracta formalmente del documento cuestionado o bien

retirar de circulación este artículo, informando a otros editores de revistas científicas. 8. Reportar el caso ante una autoridad competente que instaure la investigación del caso; realizar el

seguimiento del mismo.

Fuente: Elli José R. Ética de la comunicación científica. Neurol Arg 2015;7:59-62. Adaptación: autores.


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Responsabilidad ética de las revistas científicas Recae sobre editores, revisores y compañías editoriales. Los editores deben mantener la integridad científica del documento y garantizar estándares éticos; los revisores mantendrán la confidencialidad de la información, analizarán el documento e informarán con justicia e imparcialidad evitando todo sesgo por celo profesional o rivalidad al momento de examinar el manuscrito encomendado. Responsabilidad ética de los autores al presentar un artículo científico Se centra en la integridad de la investigación y el documento que es enviado para evaluación con fines de su publicación. El National Research Council of the National Academies, sobre la integridad de la investigación, postula buenas prácticas que incluyen: a) Honestidad intelectual para proponer, ejecutar y presentar resultados de una investigación. b) Detallar con precisión las contribuciones de los autores a las propuestas de investigación y/o sus

resultados. c) Transparencia al declarar conflictos de intereses. d) Protección de las personas que intervienen en las investigaciones. e) En la investigación animal, proporcionar el cuidado adecuado de los animales con los que se lleva

a cabo los estudios. f) Cumplimiento de las responsabilidades mutuas entre investigadores y participantes de una

investigación. Requisitos generales que debe cumplir un artículo, previa su publicación Cada revista maneja su política editorial; en términos generales, el artículo sometido a examen para valorar su publicación deberá cumplir con los siguientes requisitos generales: 1. El autor principal, con quien se manejará la correspondencia, debe tener el consentimiento de

todos los autores para enviar el manuscrito para evaluación. 2. El autor garantiza que el artículo es original, no ha sido publicado previamente y no se envió

simultáneamente a otras revistas para evaluación (se excluyen ponencias en congresos científi-cos).

3. El artículo no contiene material inédito perteneciente a otros autores, incluido en el documento sin el respectivo consentimiento.

4. Todos los datos incluidos en el artículo obtenidos de otros artículos han sido adecuadamente citados.

5. Notificación de conflictos de interés. Bibliografía 1. Vanti Nadia. Métodos cuantitativos de evaluación de la ciencia: bibliometría, cienciometría e

informetría. Investigación Bibliotecológica 2000; 4(29): 9-23. 2. Araújo Ruiz Juan A., Arencibia Jorge Ricardo. Informetría, bibliometría y cienciometría: aspectos

teórico-prácticos. Acimed 2002; 10(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352002000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es#cargo

3. Abraham RH. Webometry: measuring the synergy of the World Wide Web. Biosystems 1998; 46(1-2):209-212.

4. Blázquez Ochando Manuel. Webmetría y análisis de páginas web. Sistemas de recuperación e internet. Disponible en: http://ccdoc-sistemasrecuperacioninternet.blogspot.com/2012/11/webmetria-y-analisis-de-paginas-web.html

5. Meza Liviapoma Jessica, Helguero Santín Luis M, Torres Román Junior S. La web 2.0 y su aporta-ción académica y científica en el pregrado de medicina. FEM 2016; 19(3):113-113.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352002000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es#cargo

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352002000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es#cargo

http://ccdoc-sistemasrecuperacioninternet.blogspot.com/2012/11/webmetria-y-analisis-de-paginas-web.html

http://ccdoc-sistemasrecuperacioninternet.blogspot.com/2012/11/webmetria-y-analisis-de-paginas-web.html


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6. Alonso Arroyo A; Navarro Molina C, López Gil JM, González de Dios J, Aleixandre Benavent R. Comunicación científica. Nuevas formas de difusión de contenidos: streaming, webcasting y pod-casting. Acta Pediatr Esp 2015; 73(10):278-283.

7. Barrueco Cruz José Manuel, García Testal Cristina, Gimeno, María José. Una aproximación a las revistas científicas en formato electrónico. Revista Española de Documentación Científica 1999; 19(3):304-313.

8. Adabal Falgueras Ernest, Ruis Alcaraz Lluis. Revistas científicas digitales: características e indica-dores. Revista de la Universidad y Sociedad del Conocimiento 2006; 3(1):6-20.

9. Martinson BC, Anderson MS, De Vries R. Scientists behaving badly. Nature. 2005; 435:737-8. 10. Drazen JM, Van der Weyden MB, Sahni P, Rosenberg J, Marusic A, Laine C, et al. Uniform format

for disclosure of competing interests in ICMJE journals. N Engl J Med. 2009;361:1896-7. 11. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts

submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publications. 2009. Disponi-ble en: http://www.icmje.org

12. Barbour V. How ghost-writing threatens the credibility of medical knowledge and medical jour-nals. Haematologica. 2010; 95:1-2.

13. Elli José R. Ética de la comunicación científica. Neurol Arg 2015;7:59-62. 14. Avanzas Pablo, et al. Consideraciones éticas de la publicación de artículos científicos. Rev Esp

Cardiol 2011; 64(5):427-9.

http://www.icmje.org/


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Capítulo 6

Investigación en animales: aspectos técnicos y bioéticos

Introducción Históricamente, el ser humano convivió siempre con animales, para actividades pecuarias (alimentación, peletería, textiles), económicas (transporte, labranza), sociales (diversión, compañía) y experimentación. La relación del hombre con la naturaleza y particularmente con animales, es parte de la transformación cultural de los pueblos; así, diversas cultu-ras antiguas veneraban las cualidades de los animales, otorgando un sentido divino a distintas especies, por citar ejemplos, en Egipto se veneraba al halcón (Horus), chacal (Anubis) y otros. En Grecia el cisne o toro representaban a Zeus mientras que en América, el dios de los indí-genas mexicanos Quetzalcóatl se representó como un ave-serpiente. En aras de la ciencia, la investigación centró su interés en conocer las distintas especies animales para establecer semejanzas y diferencias con el humano. El corpus aristo-telicum, editado por Immanuel Bekker entre los años 1831 a 1836, contiene información ordenada respecto a la zoología; los títulos alusivos se encuentran en las páginas 486a (historia de los animales, Historia animalium), 639a (las partes de los animales, De partibus animalium), 698a (el movimiento de los animales, De motu animalium), 704a, (progresión de los animales, De incessu animalium) y 715a (generación de los animales, De generatione animalium). Esta obra contiene referencias de los distintos grupos zoológicos, con estudios sobre estructuras y funciones en distintas especies anima-les, estableciendo similitudes a las humanas (1). Desde sus albores, la ciencia investigó similitudes corporales, fisiológicas y genómicas entre las distintas especies biológicas, como parte de un proceso de adquisición de conocimientos, compren-sión de la evolución de la vida y determinación de semejanzas y diferencias entre las distintas espe-cies animales. La medicina científica nace con la observación y experimentación en animales que proporcionaron información valiosa para entender y conocer la naturaleza y las características propias de los distintos grupos zoológicos y su eventual aplicación al bienestar humano (2). Así, Erasístrato de Ceos (304 a 250 a.C.), médico clínico y anatomista de la Grecia Antigua, fundó la Escuela de Medicina de Alejandría; sus trabajos y descubrimientos le hacen precursor de la neurofi-siología y neurología en el periodo helenístico y además pionero en la fisiología experimental, al realizar numerosos hallazgos mediante experimentos efectuados en animales. Galeno, (130-200 d.C), destacó en su obra la importancia de los estudios anatómicos y fisiológicos en medicina, basando sus observaciones en la disección de cadáveres; conoció las obra de dos impor-tantes anatomistas: Herófilo y Erasístrato. Durante su estancia en Roma, la disección de cadáveres estaba prohibida por la ley, lo que indujo a Galeno realice sus estudios mediante disección de anima-les, centrando su atención en la función renal y de la médula espinal. Modelos animales para el desarrollo de la medicina humana La medicina humana depende en gran medida de la experimentación realizada en modelos animales

Horus. ateneacoleccion.com

Capítulo 6. La investigación en animales: aspectos técnicos y bioéticos

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durante la fase de investigación, para descubrir y/o perfeccionar el conocimiento existente; destacan numerosos avances en farmacología (3), medicina preventiva, erradicación y control de enfermeda-des infecciosas que derivan directamente del ensayo en animales (4). La cirugía experimental es otro campo médico con espectaculares avances que posibilitaron mejorar la calidad de la vida del pacien-te, al perfeccionarse procedimientos en distintas áreas médicas, especialmente cirugía general, cardiotorácica, traumatología, nefrología, cirugía vascular, entre otras; el uso de animales de experi-mentación facilitó el entrenamiento a profesionales y el desarrollo de nuevas técnicas y procedi-mientos quirúrgicos, minimizando el riesgo para el paciente, al garantizar la adquisición de destrezas necesarias para una exitosa intervención (5). Conforme lo establecen los Códigos de Ética, para ejecutar una investigación biomédica en seres humanos, debió cumplirse una fase previa: el ensayo en animales (6,7). El Código de Núremberg determina que todo experimento en humanos se diseña en base a resultados de una investigación preliminar en animales (numeral 3, El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentación animal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de otros problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen la realización del experi-mento); igual consideración consta en la Declaración de Helsinki, la misma que estipula que la inves-tigación clínica en humanos se sustentará en pruebas de laboratorio adecuadamente concebidas y ejecutadas seguido de una fase experimental en animales, debiéndose prodigar su bienestar (I. Principios básicos. La investigación biomédica en seres humanos debe atenerse a principios científi-cos generalmente aceptados y debe basarse tanto en experimentos de laboratorio y con animales, realizados en forma adecuada, como en un conocimiento profundo de la literatura científica pertinen-te). La ciencia considera que al momento no existen alternativas viables para reemplazar a los animales en la fase de experimentación; las técnicas de cultivo celular y simulaciones computacionales propor-cionan datos accesorios que permiten reducir el número de animales que se utilizarán en determina-do estudio. La aprobación de un nuevo fármaco obliga cumplir una fase preclínica de investigación en cultivos celulares y animales, luego se pasa a tres fases sucesivas de ensayos clínicos en humanos; el uso experimental de un animal permite establecer el efecto de un producto químico en los sistemas y órganos, evaluando el potencial tóxico, vías de administración, absorción, metabolismo y excreción; la tecnología actual es incapaz de simular las complejas interacciones bioquímicas a nivel celular. En definitiva, el desarrollo biotecnológico depende, en gran medida, de la investigación en especies animales (8,9). La investigación biotecnología en animales como ciencia del presente y futuro es otro elemento de análisis desde el punto de vista bioético. Investigación biomédica y modelos animales La investigación usando modelos animales proporciona información indispensable para diseñar estudios en humanos, especialmente relacionados al desarrollo de nuevos dispositivos, fármacos o procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos (10,11). Usar un modelo animal tiene varias ventajas: a) sus sistemas son más simples comparado con los sistemas del humano, b) pueden aislarse accio-nes específicas, c) permite ejecutar procedimientos imposibles de realizarlos en humanos y d) los ciclos de vida son más cortos, lo cual facilita experimentar en diferentes etapas del ciclo de vida del animal. Investigación farmacológica: el desarrollo de un nuevo fármaco cumple requisitos a fin de demostrar que posee un nivel de seguridad aceptable en animales y medir la biodisponibilidad del mismo. La


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bioseguridad está vinculada a la posible toxicidad del fármaco en el organismo del animal a nivel sistémico y celular (12). El investigador, ex profeso, induce en base a la dosis utilizada, posibles efectos adversos para establecer límites de seguridad del producto y estimar la dosis letal media (DL50) que causa la muerte al 50% de animales de experimentación. La investigación farmacológica reviste un riesgo de daño, al ser un componente integral e inevitable del estudio; terminado el mismo, se practica la eutanasia al animal. A más de evaluar los efectos toxicológicos, se indaga la posibilidad que el fármaco induzca mutaciones, malformaciones congénitas (teratogénesis), carci-nogénesis y efectos en la fertilidad. Los estudios de biodisponibilidad de un fármaco incluyen: a) grado de absorción según vía de admi-nistración, dosis empleada, efectos de la ingesta concomitante de alimentos, porcentaje de absor-ción y efecto del primer paso (metabolismo a nivel hepático); b) transporte, distribución y acumula-ción tisular, sérica, en líquido cefalorraquídeo, orina y bilis; c) metabolismo y d) vías de excreción y porcentaje o tasa de excreción del fármaco. Los resultados en animales permiten determinar si los efectos beneficiosos superan el riesgo de efectos adversos secundarios y para establecer la dosis segura en ensayos clínicos con humanos. La detección de efectos adversos en modelos animales obliga una cuidadosa evaluación y seguimiento (13). Modelos animales: espécimen que permite estudios de biología, fisiología, comportamiento, pato-logía espontánea o inducida, observación de efectos de drogas-fármacos y estudios comparativos con otras especies y humanos. La investigación contempla el uso de varias categorías de modelos experimentales que se sujeta al protocolo de investigación. Pueden emplearse voluntarios humanos; animales de experimentación; embriones; órganos, tejidos o células de distinto origen (vegetal, animal o humano); microorganismos (bacterias, virus, hongos y protozoarios mantenidos en labora-torio); modelos inanimados (programas de computación y tecnológicos). Cuidado de animales de experimentación Las Normas propuestas por el Consejo Internacional de Organizaciones Médicas (CIOM) para la Investigación Biomédica con Animales contienen criterios éticos que deben cumplirse para garantizar el adecuado alojamiento, manejo y cuidado de animales de experimentación (ver anexo 3). Bioterios y bienestar animal La planificación arquitectónica del bioterio considerará el tipo de uso de la especie animal, con fines de investigación o de cirugía experimental. Existen pautas que orientan la construcción, entre las que destacan: Habilidad de las especies animales para integrar grupos con sus congéneres, mediante la vista,

olfato y oído, independientemente de que se mantengan aislados o en grupos. Ausencia de materiales peligrosos o que puedan provocar enfermedad. La implementación y/o adecuación de elementos que recreen el medio ambiente natural de la

especie. Objetivos del bioterio (reproducción, crianza, investigación, pruebas de laboratorio y educación). La intensidad de la manipulación animal y el grado de lesión que cause el procedimiento. Tiempo de permanencia de los animales en cautiverio. Tipo de estudio, que determine un confinamiento (encierro) primario donde permanece el

animal aislado del resto de congéneres de su especie; este encierro debe satisfacer las condicio-nes que aseguren el bienestar animal. El confinamiento encierro evita una posible contaminación microbiológica y la ocurrencia de una zoonosis o una zooantroponosis.

Control de factores genéticos a fin de preservar el genotipo. Principios de la investigación con animales El empleo de animales para reproducir artificialmente una enfermedad humana, tiene como limitan-


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te la imposibilidad de representar con absoluta fidelidad la condición humana y la misma enferme-dad. La investigación, en ocasiones, requiere reproducir el estadío clínico de la enfermedad o alcan-zar niveles de toxicidad que causa sufrimiento e incluso la muerte de la especie animal que sirve a la ciencia para validar la hipótesis del estudio (14). Marshall Hall en 1831 propuso directrices para la inves-tigación con animales, las cuales fueron reformuladas en 1959 por William Russell (1925-2006) y Rex Leonard Burch, proponiendo la investigación basada en las 3R (reemplazo, reducción y refinamiento), consideradas como principios de la experimentación humanitaria en animales (15). Reemplazo: se relaciona al uso de métodos que permi-ten según el objetivo del estudio, dirigir experimentos y otros procedimientos científicos sin usar animales. Contempla el reemplazo relativo (sacrificio de vertebrados y sus células, tejidos u órganos para estudios in vitro) o reemplazo absoluto (animales remplazados por cultivos de células humanas, de invertebrados y tejidos). También recomienda usar animales inconscientes en lugar de animales conscientes; otras alternati-vas de reemplazo incluyen el uso de técnicas físicas o químicas, predicciones basadas en las propie-dades físicas de las moléculas, uso de modelos matemáticos e informáticos, uso de organismos inferiores (invertebrados o microorganismos) o muertos, empleo de estados primarios de desarrollo y métodos in vitro (que incluye fracciones subcelulares, fracciones de tejidos, suspensiones celula-res, órganos, cultivos celulares y células humanas). Reducción: recomienda aminorar el número de animales usados en proyectos de investigación, definiendo de antemano que las condiciones genéticas y medioambientales del animal que se ajusten al diseño metodológico; otro elemento es la reducción filogenética (sustitución de una especie de mayor desarrollo por otras especies con menor desarrollo, según la escala filogenética). Este principio permite usar un menor número de animales sin alterar la precisión del estudio median-te el empleo de especímenes genéticamente homogéneos (sin influencias ambientales), selección adecuada del modelo animal y perfeccionando el diseño metodológico para no repetir experimentos fallidos. Refinamiento: obliga al investigador a minimizar molestias, angustia o dolor que puedan sufrir los animales durante la experimentación, considerando que la angustia es un estado aversivo en que el animal no puede adaptarse completamente al estrés. Obliga a perfeccionar la técnica para reducir el dolor y molestias. Las recomendaciones internacionales se encaminan al cuidado y bienestar animal para evitar moles-tias innecesarias, capacitación al personal en destrezas para un óptimo manejo de animales de experimentación, perfeccionamiento de métodos para detectar dolor, uso de fármacos (anestésicos, analgésicos y tranquilizantes) para disminuir el dolor, empleo de técnicas no invasivas para evitar dolor o molestias y un adecuado seguimiento con estudios de imagen para detectar el aparecimiento de tumores o deterioro orgánico del animal (16,17). El uso de agentes anestésicos facilita la manipulación del animal o la realización de procedimientos quirúrgicos o dolorosos, proporcionar un trato humanitario a los animales reduciendo al mínimo el sufrimiento asociado a la manipulación y evitando situaciones dolorosas, de angustia o ansiedad.

Rex Leonard Burch Fuente: pilas.org.uk


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Además, minimiza las consecuencias negativas de la cirugía sobre la fisiología del animal. Previo el estudio, el investigador deberá evaluar la necesidad de sedar al animal, considerando que algunas investigaciones necesariamente deberán realizarse en un animal consciente. La administra-ción de fármacos que alteren el nivel de conciencia del animal obliga a contar con un médico veteri-nario como parte del equipo de investigación y que acredite el entrenamiento apropiado, ya que la selección del anestésico dependerá de la especie del animal, condición clínica (edad, nutrición, sexo, peso), objetivo del experimento, tipo de procedimiento (duración y complejidad) y experiencia del investigador. Los anestésicos generales producen parálisis descendente no selectiva del sistema nervioso por lo que, deberá calcularse la dosis exacta a fin de no causar daños, especialmente una depresión respira-toria mortal. La eutanasia en el animal de experimentación Se aplicará la eutanasia anticipada o a la finalización del procedimiento doloroso (punto final) para evitar sufrimiento al animal. Se provoca la destrucción humanitaria por un método que induce la inconsciencia rápida y muerte del animal sin evidencia de dolor o molestia. La eutanasia selectiva y humanitaria emplea un anestésico para producir pérdida indolora y rápida de la consciencia que deriva, por la alta dosis, en la muerte del animal (18,19,20). Se caracteriza por requerir mínima inmovilización, es apropiada, evita la excitación minimizando el miedo y el estrés en el animal, es fiable, reproducible, irreversible, fácil de ejecutar y segura para el operador. Se aplicará la eutanasia si el investigador detecta: Efectos adversos prolongados e irreversibles en el animal después del experimento, provocando

un grado de sufrimiento superior al previsto. Debe obtenerse tejidos para estudio. La selección del método de eutanasia dependerá de la especie, edad y estado de salud del animal; la ejecución será realizada por un veterinario capacitado. Modificaciones genéticas en animales de experimentación La ciencia en el ámbito de la genética evidenció avances espectaculares siendo la clonación uno de los de mayor trascendencia. El primer mamífero en ser clonado a partir de una célula adulta fue la oveja Dolly, creada por científicos del Instituto Roslin de Edimburgo, Escocia (Ian Wilmut y Keith Campbell). El proceso de clonación se realizó por combinación nuclear desde una célula donante diferenciada a un óvulo anucleado no fecundado; la célula que originó a Dolly fue una célula diferen-ciada o especializada extraída del tejido mamario de un animal adulto de raza Fin Dorset, experimen-to que demostró la posibilidad de obtener clones desde células especializadas. Durante su vida produjo seis crías en total. Sufrió un proceso artrítico y una enfermedad progresiva pulmonar que obligó su eutanasia a la edad de 6 años 6 meses. La necropsia reveló un cáncer de pulmón Jaagsiekte provocado por el retrovirus JSRV, al parecer contraído por la crianza en estabulaciones (establo). Se conjetura sufrió también de paraplejía por poseer pezuñas torcidas. Un estudio genético demostró en Dolly un proceso de envejecimiento prematuro, por la presencia de telómeros cortos. Animales transgénicos: mediante ingeniería genética pueden introducirse genes de una especie a otra creando un nuevo organismo transgénico (genéticamente modificado), lo que provoca que el genoma tenga un gen añadido; pueden alterarse sus células germinales (21). Los nuevos organismos creados poseen propiedades fenotípicas y/o genotípicas distintas, esto es, disponen de un material genético modificado distinto al que se produciría mediante el apareamiento natural. La posibilidad de transferir material genético de una especie a otra permite que el ADN


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externo comande la síntesis proteica que se codifica en el organismo huésped. Estos animales crea-dos por construcción transgénica usan la secuencia del gen que se introduce; existen distintas técni-cas de incorporación de ADN externo siendo más usada la inyección de transgenes (genes transferi-dos) al pronúcleo de un cigoto, de tal forma que la integración aleatoria ocurre en la célula huésped con la expresión ulterior de los transgenes, la cual dependerá de la función de los sitios de integra-ción. Es usual que la transferencia del genoma permita construcciones de genes combinadas artifi-cialmente con fragmentos de ADN en secuencias que regulan la codificación de proteínas. Mediante esta técnica fiable y de baja eficacia, pueden inyectarse múltiples fragmentos de ADN para aumentar la eficacia de la inserción. Una vez formado el organismo transgénico, en fase de cigoto o embrión, se transfiere a hembras receptoras; el proceso finaliza al verificarse en el nuevo organismo la incorpora-ción de los genes inyectados. Otro método es transferir genes dirigidos hacia determinado blanco del gen del huésped, procedi-miento de interés en técnicas de terapia de reparación; el gen específico de las células del tronco embrionario es modificado por una recombinación homóloga usando la versión modificada del gen huésped. Las células modificadas se inyectan al blastocisto para obtener animales quiméricos, proce-so que permite que algunas células porten el gen transferido. Posteriormente se cruzan animales quiméricos para obtener crías que poseen en todas las células, el gen transferido. Otra posibilidad para desarrollar transgénicos utiliza como vectores retrovirus (permiten introducir cromosomas portados por virus en las células que se encuentran en etapa de división celular) o lentivirus (introducción de cromosomas a células que no se encuentran en fase de división). Potenciales usos de animales transgénicos: el empleo de animales genéticamente modificados, permite la investigación de alteraciones genéticas (mutaciones) que predisponen o participan en la génesis y desarrollo de una determinada enfermedad, a fin de controlar los procesos genéticos que predisponen el desarrollo de la patología investigada, permiten comprender el proceso fisiopatológi-co de la enfermedad y disponer de modelos experimentales para el desarrollo y/o ensayo de nuevas terapias. La transferencia de genes recombinantes dirigidos (transgénesis), permite que el nuevo organismo exprese la carga genética artificialmente incorporada a través de promotores específicos, para generar proteínas recombinantes, con aplicación médica y alimenticia. Desde el punto de vista médico, el desarrollo de transgénicos facilita el estudios de componentes genéticos de distintas enfermedades humanas; el desarrollo de nuevas terapias; la capacidad de disponer de animales de experimentación con una carga genética específica para probar drogas y medicamentos; recrear procesos infecciosos; probar vacunas; producir fármacos, anticuerpos, proteínas; profundizar el conocimiento en la fecundación, embriogénesis y malformaciones congéni-tas; la investigación de la modulación, activación o supresión de la expresión génica; experimenta-ción y desarrollo de nuevas hormonas; entre otras (22). Potenciales riesgos de los transgénicos: el desarrollo de animales genéticamente modificados o transgénicos a través de biotecnología puede provocar un cambio genético irreversible con fatal efecto sobre determinada especie animal (23,24). La comunidad científica advierte que la introduc-ción de transgénicos animales puede provocar desequilibrio en los ecosistemas donde primen las ventajas de nuevas especies artificialmente creadas sobre la fauna nativa o silvestre. La alarma sobre la introducción voluntaria o accidental de animales producidos por ingeniería genética, se centra en el riesgo ecológico que supone su mayor capacidad de supervivencia, en la diseminación de la nueva especie que se traslada desde ambientes controlados a naturales y a la mayor ventaja que supone el competir con especies nativas llevándolas a su extinción. Se cita como ejemplo la introducción de


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especies modificadas de peces (salmón y trucha) que tienen una mayor capacidad de crecimiento; en condiciones naturales, estas especies transgénicas desplazaron especies autóctonas. Otro riesgo se vincula al bienestar de los animales; existe la posibilidad de que se generen daños derivados del procedimiento de transgénesis que se evidencien por la pérdida de la función de un gen importante en el huésped (mutaciones, inserciones), expresión inapropiada del transgen, gene-ración de nuevas proteínas que son codificadas por el transgen (presencia de alergias alimenticias, principalmente) y abortos espontáneos por anormalidades fetales (25,26). Xenotrasplantes Procedimiento que permite la ablasión de órganos animales e implantación a humanos; se usan preferentemente órganos de primates y porcinos (27). Existen controversias y temor por la posibili-dad que luego del xenotransplante se presente una zooantroponosis (contagio de una enfermedad animal al humano) por la eventual activación de un agente biológico endógeno, particularmente un virus o un pion, con consecuencias para la salud del receptor. La comunidad científica expresa su incertidumbre respecto a si la fisiología y el metabolismo de un órgano animal sean compatibles con la fisiología del humano (28,29). Principales hitos históricos filosóficos de la experimentación con animales

Benthan Jeremy (1748-1832): filósofo utilitarista; enunció que los animales no pueden razonar o hablar pero pueden sufrir.

Bernard Claude (1813-1878): para saber cómo vive el hombre y los animales, es indispensable ver morir un gran número de ellos, ya que permite conocer los mecanismos de la vida que no pueden ser revelados y probados sin conocer el mecanismo de la muerte.

Singer Peter: visión utilitarista a favor de los animales; postula que por el hecho de tener capaci-dad de sufrimiento y goce, el animal tiene intereses que deben ser atendidos de forma igual son atendidos los intereses de los seres humanos, en especial lo relativo al sufrimiento. Si la atención a los intereses de humanos prima sobre los intereses animales, se comete una discriminación in-justa (equivalente al racismo en una relación entre razas). Fundamenta su posición utilitarista al reconocer que los intereses humanos son superiores a los intereses de los animales; justifica el sacrificio de la vida de un animal cuando se trata de elegir entre la vida de un ser humano y la del animal. Además, señala que la experimentación de medicamentos en animales se justificaría si simultáneamente se prueba estos fármacos en humanos “subnormales” y huérfanos para no causar un sufrimiento indirecto en su familia (30-32).

Estatus moral de los animales Los mamíferos y aves sienten dolor y placer por lo que el consenso es evitar sufrimientos innecesa-rios o arbitrarios a los animales (acción ética). Se otorga a los animales creencias y deseos de segun-do orden; por no tomar decisiones de forma libre y autónoma no son considerados agentes morales y además; los animales son incapaces de conceptualizar normas generales, ya que carecen de la capacidad para planificar a largo plazo o imaginar futuros posibles, por lo que no son considerados como agentes racionales. Animales como pacientes morales Tom Regan enuncia que los animales deben ser considerados como pacientes morales, merecedores de total consideración moral (33-35). No tienen obligaciones morales y son incapaces de exigir respeto. Este autor asigna a las distintas especies animales la categoría de “sujetos de una vida”. Su visión deontológica a favor de los animales propone que al poseer creencias y deseos y un sentido rudimentario de su pasado y su futuro, les otorgan el mismo valor moral intrínseco que tiene el humano. Propone la total abolición del uso de animales para investigar, abandono total de la gana-dería, supresión de la caza y captura comercial o deportiva y adoptar una visión antropocéntrica


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moderada. Recomendaciones internacionales sobre experimentación con animales Se resumen las más importantes, por ser de uso práctico (36):

Los experimentos que causen dolor o estrés, deberán desarrollarse bajo sedación, analgesia o anestesia adecuadas, salvo cuando su objetivo lo impida, en cuyo caso deberá ser debidamente justificado. Se recomienda no usar bloqueantes neuromusculares o relajantes musculares en substitución de sedantes, analgésicos o anestésicos.

No reutilizar el mismo animal luego de alcanzar el objetivo principal del proyecto de investiga-ción, salvo excepciones debidamente fundadas.

El animal que amerite ser sometido a eutanasia luego de culminar el experimento y si es técni-camente recomendado o por un intenso sufrimiento, se sujetará a las prescripciones para cada especie.

Animales usados con fines de docencia Los avances médicos se sustentan en rigurosas investigaciones realizadas en animales; el uso de modelos animales en docencia amerita filmar prácticas para reproducción futura en otras prácticas, evitándose repetir sin necesidad y con fines didácticos el empleo directo de animales (37). Si van a ejecutarse procedimientos traumáticos, la recomendación es realizarlos en un mismo animal que será sometido a un único procedimiento anestésico; al final del entrenamiento, el animal deberá ser sacrificado antes que recupere la conciencia. La cirugía experimental deberá basarse en los principios de las 3 R (38). A todo animal mantenido en cautiverio se le garantizará óptimas condiciones de alojamiento, cría, alimentación, etc. Derechos de los animales (39) Declaración Universal de los Derechos del Animal (1977): reconoce los derechos de todo animal, conculcados por desconocimiento y desprecio que permiten al humano cometer crímenes contra la naturaleza y contra los animales. Reconoce además el derecho a la coexistencia de todas las especies animales. Resolución de la Asociación Médica Mundial respecto al uso de animales en investigación biomédi-ca (Hong Kong, 1989): en lo pertinente, reconoce que el uso de animales en la investigación bio-médica es esencial para el progreso médico. La Declaración de Helsinki exige que toda investigación biomédica ejecutada en humanos se base en la experimentación animal previa. En lo pertinente, exige el respeto al bienestar de los animales usados en la investigación, obliga al trato compasivo a los animales usados en investigación biomédica y a cumplir todas las normas que rigen el trato compasivo de los animales.

Reflexión bioética Uso de animales con fines de investigación y docencia: el uso de animales para experimentación desde la perspectiva antropocéntrica (reconoce al humano como único ente moral), determina que el humano tiene todas las prerrogativas para manipular y usar recursos naturales de acuerdo a sus intereses; bajo este modelo, las grandes empresas transnacionales y la globalización de la ciencia, economía y política, se justifica el lucro que deriva de la utilización de los recursos naturales siempre y cuando genere beneficios. Una corriente antropocentrista débil deslinda de la relación meramente instrumental con la natura-leza; acepta la capacidad actual que tiene el humano para transformar la naturaleza y la posibilidad que tiene la naturaleza de modificar al humano, estableciendo que la relación humano-naturaleza es complementaria y que todo daño que se cause a la naturaleza terminará, tarde o temprano, afectan-


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do al humano. La importancia moral de todos los seres vivos se sustenta en la universalidad de las relaciones. La corriente ecocéntrica otorga relevancia moral al ecosistema; establece que la naturaleza es un ente unitario y cada organismo se define en función del rol que cumple con el medio ambiente y con otros organismos. Existe el compromiso de la humanidad actual con las generaciones futuras; toda alteración al ecosistema afectará al humano y al resto de especies que cohabitan los distintos nichos ecológicos. Es una obligación moral preservar el medio ambiente con toda su biodiversidad. La biotecnología actual está en plena capacidad de manipular la vida por lo que amerita su regulación, desde una perspectiva ética, estableciendo límites a las acciones humanas sobre la naturaleza. Reflexión ética de la investigación con animales: todo protocolo que involucre animales de experi-mentación debe ser minuciosamente examinado por un Comité de Ética que garantice la necesidad del estudio por una parte y la adecuada protección al animal por otra. La aprobación se ciñe en la adecuación ética y validez científica del protocolo de investigación, en conjunción con el trato huma-nitario de los animales experimentales mantenidos cautivos en bioterios (40). Se crearán Comités Institucionales para el Cuidado y Uso de Animales Experimentales (CICUAL) que intervienen de forma independiente evitando conflictos de interés, para asegurar el bienestar del animal durante la investigación y solucionar potenciales conflictos de interés (sociedad, investigado-res e institución). Se justifica el uso de animales en la experimentación científica con fines de producción de alimentos, desarrollo de nuevas terapia y perfeccionamiento de procedimientos quirúrgicos. La responsabilidad del investigador es respetar al animal experimental, evitando el sufrimiento innecesario y prodigando un trato acorde a la calidad de ser viviente y sentiente (41,42). Respecto a la modificación genética en animales, un sector de la comunidad científica lo califica de antiético por afectar al valor intrínseco de los seres vivos; para crear un organismo transgénico, es necesaria la transferencia genética no espontánea existiendo por lo tanto intervención directa e intencional del investigador que convierte al animal en un producto tecnológico. La religión cuestio-na la investigación en transgénicos, asignando un rol divino al investigador que atenta contra la sacralidad de la naturaleza. Interviene también el poder económico de las empresas biotecnológicas que lucran de los resultados de la investigación a través de patentes. La comunidad aporta cuestio-namientos morales y éticos al uso de transgénicos, observándose incertidumbre ante el riesgo potencial que implique su consumo. Existen categorías de animales donde se prohíbe la investigación (salvo que sea en beneficio de la especie); en este grupo se incluyen grandes primates y especies en vías de extinción (43). Bibliografía 1. Galeazzi O, Zigiotti GL. Due cinquecentine del Libro del Perche: annotazioni su un itinerario

culturale. Med Secoli 1989; 1(1):49-63. 2. Shoja Mohammadali M, Tubbs R Shane, Loukas Marios, Ardalan Mohammad R. Wrong theories

on the origin of blood vessels: Polybus and De Natura Hominis. Int J Cardiol 2008; 126(3):313-5. 3. Brito-Casillas Yeray, Melián Carlos, Wägner Ana María. Study of the pathogenesis and treatment

of diabetes mellitus through animal models. Endocrinol Nutr 2016; 63(7):345-353. 4. Cugola Fernanda R, Fernandes Isabella R, Russo Fabiele B, el tal. The Brazilian Zika virus strain

causes birth defects in experimental models. Nature 2016; 534(7606):267-71. 5. Dzhulay GS, Shchelochenkov SV, Petrova MB, Bibikova AA. Experimental postterioidektomic fatty

liver disease in rats. Eksp Klin Gastroenterol 2016; 2:35-9.


94

6. Greek Ray, Pippus Annalea, Hansen Lawrence A. The Nuremberg Code subverts human health and safety by requiring animal modeling. BMC Med Ethics 2012; 13:16.

7. Benito D, Matellanes J, Bagó J, Nardi J. Ética y legislación en la investigación clínica. Trauma (Majadahonda) 2010; 21(1):60-64.

8. Woodcock J. Precision drug development? Clin Pharmacol Ther 2016; 99(2):152-4. 9. Scudellari Megan. Drug development: mix and match. Nature 2015; 521(7551):S12-4. 10. Daneshian Mardas, Busquet Francois, Hartung Thomas, Leist Marcel. Animal use for science in

Europe. ALTEX 2015; 32(4):261-74. 11. Daneshian Mardas. No alternatives? Animal experimentation and the future of research. ALTEX

2015; 32(4):390-1. 12. Frye Stephen V, Arkin Michelle R, Arrowsmith Cheryl H, Conn P Jeffrey, Glicksman Marcie A, Hull-

Ryde Emily A, Slusher Barbara S. Tackling reproducibility in academic preclinical drug discovery. Nat Rev Drug Discov 2015; 14(11):733-4.

13. Green Susan Bridgwood. Can animal data translate to innovations necessary for a new era of patient-centred and individualised healthcare? Bias in preclinical animal research. BMC Med Eth-ics 2015; 16:53.

14. Magalhães M, Ortêncio Filho H. Alternativas ao uso de animais como recurso didático. Arq Ciênc Vet Zool UNIPAR 2006; 9(2):147-154.

15. Tannenbaum Jerrold, Bennett B Taylor. Russell and Burch's 3Rs then and now: the need for clarity in definition and purpose. J Am Assoc Lab Anim Sci 2015; 54(2):120-32.

16. Teixeira Pedro, Valle Silvio. Biosafety: the multidisciplinary approach. Rio de Janeiro; Ed FIOCRUZ; 2010. 442 p.

17. Niemi Steven M. Laboratory animals as veterinary patients. J Am Vet Med Assoc 2013; 242(8):1063-5.

18. Matsuda Yukihisa. Assessment and criteria of pain, distress, and euthanasia. Nihon Yakurigaku Zasshi 2007; 129(1):19-23, 2007 Jan.

19. Kurata Norimitsu, Masamoto Tamiko, Yasuhara Hajime. Animal experiment ethics committee of Showa University. Nihon Yakurigaku Zasshi 2007; 129(1):24-30.

20. Demers Gilles, Griffin Gilly, De Vroey Guy, Haywood Joseph R, Zurlo Joanne, Bédard Marie. Animal research. Harmonization of animal care and use guidance. Science 2006; 312(5774): 700-1.

21. Akbari Omar S, Bellen Hugo J, Bier Ethan, et al. Biosafety. Safeguarding gene drive experiments in the laboratory. Science 2015; 349(6251):927-9.

22. Rodríguez Yunta Eduardo. Desafíos éticos de la manipulación genética y la investigación con animales. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2012; 29(4):535-540.

23. Haynes Karmella A. Synthetic biology: building genetic containment. Nat Chem Biol 2016; 12(2):55-6.

24. Osório Joana. Synthetic biology: genetic kill switches--a matter of life or death. Nat Rev Genet 2016; 17(2):67.

25. Oye Kenneth A, Esvelt Kevin, Appleton Evan, et al. Biotechnology. Regulating gene drives. Science 2014; 345(6197):626-8.

26. Martinelli Lucia, Karbarz Malgorzata, Siipi Helena. Science, safety, and trust: the case of transgen-ic food. Croat Med J 2013; 54(1):91-6.

27. Romero Rocío. Xenotransplantes bajo control Med UIS 1998; 12(3):149-50. 28. Vidal-España Francisca, Leiva-Fernández Francisca, Prados-Torres Daniel, Perea-Milla Emilio,

Gallo-García Carmen, Irastorza-Aldasoro Aranzazu. Identificación de tecnologías nuevas y emer-gentes. Aten Primaria 2007; 39(12):641-646.

29. Vial Correa Juan de Dios, Sgreccia Elio. La perspectiva de los xenotrasplantes: aspectos científicos y consideraciones éticas. ARS Méd 2004; 9:141-166.

30. Cabello C Felipe. Meditación sobre la compleja relación entre medicina y animales: un responso para un gato fiel. Rev Med Chil 2013; 141(11):1449-55.


95

31. Oliveira Anselmo Carvalho. O princípio de igual consideração de interesses semelhantes na ética prática de Peter Singer. Barbarói 2011; (34):210-225.

32. Blackford R. Moral pluralism versus the total view: why Singer is wrong about radical life exten-sion. J Med Ethics 2009; 35(12):747-52.

33. Goffi Jean-Yves. Ethique de l'expérimentation animale. J Int Bioethique 2013; 24(1):39-54. 34. Wetlesen J. The moral status of beings who are not persons: a casuistic argument. Environ Values

1999; 8(3):287-323. 35. Parker J. Help from philosophy: responding to the animal rights challenge. FASEB J 1994;

8(6):375-7. 36. Silveira Isa Rodrigues, Santos Nanci Cristiano, Linhares Daniela Ribeiro. Protocolo do Programa de

assistência auxiliada por animais no hospital universitário. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(1):283-288.

37. García Murillo Javier, Arias Correa Mauricio, Valencia Díaz Édison. Diseño de prototipo de simu-lador para entrenamiento en cirugía laparoscópica. Rev Ing Bioméd 2011; 5(9):13-19.

38. Verrinder Joy M, Ostini Remo, Phillips Clive J C. Differences in moral judgment on animal and human ethics issues between university students in animal-related, human medical and arts pro-grams. PLoS One 2016; 11(3):e0149308.

39. Valeria Berros María. Ética animal en diálogo con recientes reformas en la legislación de países latinoamericanos. Rev Bioét Derecho 2015; 33:82-93.

40. Rollin Bernard E. Veterinary ethics and production diseases. Anim Health Res Rev 2009; 10(2):125-30.

41. Ideland M. Different views on ethics: how animal ethics is situated in a committee culture. J Med Ethics 2009; 35(4):258-61.

42. Brainard Jeffrey. Animal-rights groups fight colleges over access to research records. Chron High Educ 2006; 52(30):29.

43. Hussey Nigel. Conservation: sanctions derail wildlife protection. Nature 2014; 514(7522):305.


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Capítulo 7

El factor de impacto de las revistas científicas: desmitificando el mito

El factor de impacto (FI): una breve reseña Su creador, Eugene Garfield, científico norteamericano titulado en química en la Universidad de Columbia en 1949; desde 1951 a 1953, desarrolló para la Escuela de Medicina de la Universidad John Hopkins el proyecto de Indexación de la Biblioteca Welch, destinado a facilitar la clasificación y ordenamiento de documentos médicos, especialmente revistas. Luego de concluir el proyecto Welch, en 1955 crea la empresa DocuMation Inc., para ofertar productos bibliográficos y documentales nuevos; la intención de Garfield fue desarrollar una base de datos de referencia sin indización y resumen, donde se incluyen citas bibliográficas presentes en distintos artículos científicos. Ese mismo año, publica Currents Contents Connect, un boletín de sumarios de publicaciones periódicas y obras colectivas; en 1959 aparece el Index Chemics un índice de citas sobre componentes químicos y fórmulas moleculares. En 1960, DocuMation Inc. es renombrada como Instituto para la Información Científica (Institute for Scientific Information ISI), con sede en Filadelfia; en 1961 publica el índice de citas sobre genética (Genetic Citation Index) con gran repercusión. Posteriormente, divulga el Índice de Citaciones Cientí-ficas (Science Citation Index) incorporando en los años siguientes el Índice de Citación de Ciencias Sociales (SSCI) y el Índice de Citas de Artes y Humanidades (A&HCI), bases de datos que estructuran la actual herramienta de investigación en línea denominada Web of Knowledge. Finalmente, el ISI fue adquirido por Thomson Scientific en 1992. Su desempeño profesional lo posicionó como uno de los investigadores de mayor renombre en el campo de la bibliometría. Garfield trabajó como profesor adjunto en ciencias de la información para la Universidad de Pensilvania; otras faceta de su vida profesional se vincula a la edición científica, creando en 1986 la publicación “The Scientist”, revista especializada para investigadores de las ciencias. Son numerosos sus aportes como científico de la información, especialmente teorías y cocientes relativos a la información y documentación, siendo pionero en el campo del análisis de citaciones. Su obra se circunscribe al sistema de indexación para la literatura científica, sustentado en un análisis de referencias (citas bibliográficas) que son usadas por los autores en artículos publicados en revistas incluidas en la base de datos del ISI. Para ser más explícitos, un documento científico obtendrá cierto "factor de impacto" en medida que es citado por otros autores en revistas científicas indexadas al ISI; expresa como indicador, el nivel o grado de importancia del documento en determinada área de la ciencia. Herramientas para el análisis documental: Garfield estableció la relación entre las referencias bibliográficas y el contenido de determinado artículo científico en cuanto a su concepción, imple-mentación y futura utilidad. La teoría de la indización por citas (cultura de la cita) establece que si un artículo trascedente referencia a determinados autores, al existir citas en otros artículos de estos mismos autores probablemente posean un similar interés académico; esto establece el axioma: a mayor número de citas de un documento, mayor será su importancia científica y mayor su factor de

Capítulo 7. El factor de impacto de las revistas científicas: desmitificando el mito

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impacto. Al indizar documentos según el número de citaciones, se seleccionan grupos de documentos de alta referencia (denominados documentos centrales de un tema especializado) que constituyen un grupo o clúster conocido como frente de investigación. Para identificar un frente de investigación se analiza el agrupamiento de citas conjuntas contenidas en los documentos más citados durante el último quinquenio y permite su uso como descriptores en bases de datos del ISI. El factor de impacto de una revista es un cálculo matemático que determina el número de veces que fueron citados los artículos científicos publicados en una revista específica en los dos años preceden-tes. Bajo esta medición, Garfield estableció el núcleo de revistas científicas responsables de la mayor difusión de la investigación científica. Tanto la indización por citas, los frentes de investigación y el factor de impacto de las revistas, son fundamentales para la bibliometría moderna. Facilita la evaluación del desempeño científico a nivel individual, Institucional y por zonas geográficas. Web of Science (citation index) Los productos documentales más importantes del ISI son la Web of Knowledge compuesta por tres bases de datos de artículos sobre ciencia y tecnología (desde 1900), ciencias sociales (desde 1956) y artes y humanidades (desde 1975). Es importante el Journal Citation Reports, donde se incluyen las revistas más citadas en su ámbito. Desde el año 2007, está disponible el software historiográfico HistCite, un programa algorítmico para manejar voluminosas bases de datos de la Web of Science. El factor de impacto (FI): concepto y usos El Factor de Impacto es en sí, un método simple para comparar contenidos de revistas; en su inicio fue concebido como una herramienta para uso en bibliotecas que permitía la selección de publica-ciones más relevantes. El conteo de referencias como método de medición para clasificar publicacio-nes no periódicas es más antiguo; su implementación data del año 1927 por Gross & Gross (1). La innovación de Garfield fue utilizar el conteo de referencias para medir la trascendencia o impacto de determinada publicación. El término “factor de impacto” fue usado a partir de la publicación del Índice de Citaciones en Ciencias (Science Citation Index) correspondiente al año 1961, en 1963. Como herramienta cuantitativa, permite evaluar, categorizar y comparar revistas científicas median-te la medición de la frecuencia en que son citados sus artículos en un periodo de dos años. El FI de una revista, se calcula a partir del número de artículos citados de la revista X en los dos años anterio-res y que consten como citas en revistas incluidas en la base de datos del ISI durante ese período. El número de citaciones por revista se divide para el número de artículos que fueron publicados por la revista evaluada durante el mismo período. La fórmula para el cálculo del Factor de Impacto, por ejemplo del año 2015, para la publicación X se determinará así:

FI=

A (Número de citaciones de artículos publicados en la revista X durante el período 2015-2016, en publicaciones monitoreadas del año 2017)

B (Número de artículos publicados en el período 2015-2016 por la revista X) De acuerdo al Factor de Impacto que obtengan las publicaciones científicas, permite ordenarlas por el resultado. El sesgo radica en calificar de forma generalizada, a una revista mejor posicionada por un alto factor de impacto como poseedora de artículos de mayor trascendencia y por ende de mayor calidad. El Factor de Impacto permite: - Una mayor selectividad y alcance de determinada revista que redundaría en futuros FI más altos.


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- El autor seleccione de un abanico de posibilidades, una revista con mayor FI para publicar su documento, a fin de garantizarse mayor alcance y difusión del artículo.

- Las bibliotecas escojan publicaciones de mayor FI, asegurando al usuario un acervo científico de mayor relevancia; esto focaliza la adquisición y/o suscripción de revistas de mayor “trascenden-cia académica”.

- Estimar la producción científica de los países en base a la citación y por ende procedencia de la publicación.

- Definir tendencias del conocimiento y áreas activas de la ciencia. - Calcular costo-beneficios de la producción científica. - Usar como indicador de calidad para avalar la capacidad científica de un profesional que le

permita una promoción laboral o la consecución de financiamiento para futuras investigaciones. Respecto al Factor de Impacto, existen varias argumentaciones sobre distorsiones al momento de interpretar los resultados: - Al limitarse a dos años el periodo para el cálculo del FI, se desestima la calidad científica y

académica de determinado artículo con un tiempo de publicación mayor al señalado. - El número de revistas que constan en la base de datos del ISI representa un reducido porcentaje

de publicaciones periódicas científicas existentes en el mundo, algunas de ellas, de alto impacto para su país o región.

- La mayoría de citas contabilizadas no provienen del artículo original; proceden de nuevos artícu-los donde simplemente se referencia al autor del segundo documento (segundo más prolífico o furgón de cola, ver explicación más adelante).

- Existe un alto porcentaje de auto citaciones que determinan un mayor Factor de Impacto para determinadas publicaciones y revista.

- Es excluyente para países y regiones: si se compara con EEUU, los países latinoamericanos tienen un FI bajo y no significa que producen ciencia de mala calidad; se suma otro hecho: la limitada capacidad económica de la industria editorial latinoamericana que le impide competir con trans-nacionales de la ciencia y restringe la penetración a nuevos mercados, cubiertos por empresas editoras de gran poder económico.

“La ciencia se desarrolló para servir a quien la necesite y no para convertir en gurús académicos a determinados científicos”. Vale la pena preguntarse cuál sería el FI de la Revista Ciencia en los años 1985 y 1986, luego de reportarse en 1984 la identificación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que ameritó la publicación de cuatro artículos alusivos al tema en un mismo número de esta revista. Luego se conocieron los pormenores del caso Robert Charles Gallo, aparente descubridor del virus cuando fueron investigadores franceses del Servicio de Oncología Viral del Instituto Pasteur de París quienes lo aislaron.

La evaluación científica La generación de ciencia es producto de la inversión realizada (recursos materiales y humanos) que permite alcanzar un resultado esperado, por lo que es susceptible de un análisis costo-beneficio. La sociedad debe evaluar los réditos y el impacto que derivan de la actividad científica a fin de garanti-zar la asignación suficiente de recursos que necesita la investigación, satisfaciendo los requerimien-tos de científicos que evidencien mayor producción y trascendencia. Un primer intento lo realizó Dereck de Solla Price en 1965 (2), al vincular el crecimiento científico con el incremento de los docu-mentos que se generan, para lo cual propuso la Ley del crecimiento exponencial de la ciencia (se suman otras dos leyes que versan sobre la obsolescencia o envejecimiento de la literatura científica y la ley sobre la dispersión de la ciencia). Actualmente, para evaluar la calidad de los documentos publicados que se generan a través de la investigación científica, se aplican indicadores bibliométricos. La investigación produce información y es el artículo científico, el canal idóneo para su difusión. Por principio, el científico tiene el deber ético de comunicar sus hallazgos para que sea la sociedad la beneficiaria de todo adelanto, especial-


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mente si la investigación se sujeta a aspectos cognitivos locales que determinan que la contribución sea válida y relevante (3). Deben distinguirse varios conceptos al momento de evaluar la actividad científica: la actividad es la acción ejecutada independiente de la contribución científica; la productividad determina el grado de contribución que proporciona la actividad científica y el progreso que mide el grado de consecución de un determinado objetivo. Lo ideal es medir el progreso que se derive de la actividad científica; en la práctica se validan indicadores de actividad o productividad científica. Se suman otros indicadores como la calidad que refleja la excelencia del trabajo científico, la importancia que evalúa la significa-ción de la investigación en un contexto más amplio y el impacto que se circunscribe a la verdadera influencia que tiene cierta investigación en un contexto específico. Alternativa para evaluar la calidad de los artículos y de las revistas (4) Criterios para evaluar: un artículo y/o revista que cumpla la mayoría de criterios listados a continua-ción puede considerarse un artículo o revista de calidad, siempre y cuando cumpla criterios formales y de estilo: Resultados lógicos relacionados al contexto teórico. Resultados con trascendencia teórica o práctica. Ideas novedosas que aporten un nuevo enfoque para tratar un antiguo problema. Especificación clara del tipo de estudio que se trata. Marco teórico simple y actualizado. Adecuada formulación e interpretación de las hipótesis. Validez interna: diseño y metodología adecuados. La descripción del método y del procedimiento

serán claras y explícitas para que pueda ser replicado el estudio. Validez externa: resultados y/o conclusiones generalizables y útiles para la sociedad; los resulta-

dos teóricos o prácticos deben poseer un alto grado de implementación. Se completa con una in-terpretación inequívoca de los resultados.

Eficacia contrastada en relación a técnicas y programas de tratamientos (salud). Instrumentos de evaluación que evidencien calidad y garantía científica. Normas adecuadas para la presentación.

Uso incorrecto, sesgado, manipulado y antiético del Factor de Impacto La selección de candidatos a determinado cargo, basándose en el factor de impacto de las publica-ciones que presente en su hoja de vida puede sesgar el escogimiento al ponderar la productividad del aspirante y no la real capacidad del mismo. Con certeza, existen valiosos científicos que nunca han publicado, otros no son tan prolíficos para escribir sus hallazgos o bien publicaron los resultados de sus investigaciones en revistas científicas no incluidas en el listado del ISI y son invisibles al momento de ser analizada su carpeta; otros candidatos incluyen en su currículo el FI acumulado (FIA), FI pro-medio (FI) y su publicación con mayor FI garantizándose una ventaja mediada por las veces que fueron citados sus artículos. El mismo criterio puede emplearse al momento de una promoción laboral o al postularse para un reconocimiento al mérito. Para apoyar lo enunciado, algunos científicos galardonados con el premio Nobel no publican artículos a granel, no son los más citados y carecen de un factor de impacto alto. Igual consideración tienen los catedráticos que aportan sustancialmente al desarrollo de la comuni-dad formando futuros profesionales éticos y adecuadamente preparados; carecen de un factor de impacto por producir ciencia para el medio local donde se desenvuelve su actividad académica (5). Es inconcebible posicionar a instituciones académicas en base al número de artículos publicados y reconocidos por su factor de impacto, convirtiendo a la academia en una carrera contrarreloj para generar el mayor número posible de documentos a fin de alcanzar el mayor puntaje en el indicador


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“producción científica”, situación vigente en el país. A nivel global, se sobredimensionó la importan-cia que tiene el Factor de Impacto para la comunidad científica, lo cual motivó el aparecimiento de inconductas científicas (falsificación, fabricación y plagio al proponer, realizar o revisar investigacio-nes o al reportar los resultados de los estudios) o faltas en el proceso de publicación (autoría ficticia, autoría fantasma, autores invitados, publicación duplicada, publicación fragmentada o publicación salame, publicación inflada, autoplagio, bibliografía incorrecta y direccionada, conflictos de intereses no declarados, etc.) (6,7). Es usual que importantes revistas publiquen en números siguientes, notas aclaratorias sobre falsifi-cación de investigaciones, ya sea en el contenido de los trabajos presentados, errores de interpreta-ción de resultados o inconsistencias en referencias utilizadas. La tendencia actual es cantidad y no calidad. Manipulación del factor de impacto y citaciones: la comunidad científica conoció el caso de la Revista Leucemia que en la actualidad pertenece al grupo editorial Nature Publishing Group, división de la compañía editora científica multinacional Springer-Nature; la revista Leucemia fue acusada de manipular el factor de impacto. En lo medular, existe evidencia de inducción editorial a los autores de un artículo, a fin de aumentar el número de citas de artículos previamente publicados en la revista Leucemia e incrementar su factor de impacto. Leucemia, a través de su editora (Nicole Muller-Bérat) respondió negando esta manipulación (8). Otro mecanismo de manipulación del FI fue motivo de un editorial de la revista PloS Medicine (publi-cada por la Biblioteca Pública de la Ciencia); la revista advierten que algunos editores manera directa solicitan al ISI disminuir el denominador de sus publicaciones para mejorar el FI de sus revistas (9) Copia de citas: existe suficiente evidencia que gracias a las citas bibliográficas, documentos intras-cendentes pueden alcanzar un alto FI. En ocasiones, las citas copiadas incrementan el factor de impacto, aumentando la posibilidad que un documento trivial alcance reconocimiento. Esta probabi-lidad fue reportada en la Revista Naturaleza (publicación en línea, 22 de mayo de 2003, doi:10.1038/news030519-6); el sesgo se produce al copiarse citas desde la lista de referencias de un documento a otro documento; por lo tanto, esta práctica facilita que documentos citados y no leídos puedan convertirse en altamente citados. Vwani Roychowdhury afirma que por simple probabilidad matemática, algunos documentos son citados en mayor medida que otros y lo más grave, se citan con los mismos errores tipográficos presentes en el documento original, lo que induce pensar que nunca fueron leídos por los autores para detectar el error y corregirlo (10). La copia de referencias desde la lista de citas usadas en un determinado documento es práctica usual en la dinámica de citaciones de las publicaciones científicas. Un documento citado tiene mayor probabilidad de ser nuevamente citado en otro nuevo documento, fenómeno conocido como venta-ja acumulativa. Errores en las citas En el editorial del número 415 de la revista Naturaleza correspondiente al año 2002, se advierte sobre errores estadísticos en las citas bibliográficas que maneja el ISI, al demostrar una curiosa ausencia de documentos “calientes” en el listado del Instituto para la Información Científica; se señala además la preocupación sobre la dependencia de estas cifras al momento de calificar el rendimiento científico volviendo a la investigación un negocio sumamente grave. En numerosas universidades alemanas, los factores de impacto de las revistas donde publican sus científicos se contabilizan e influyen directamente en la financiación que otorgan a los departamen-tos individuales (11).


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Citación sesgada: son errores que se producen al momento de escribir una referencia no apropiada; pueden ser formales (errores intrínsecos propios de la referencia) o inducidos por el autor (por omisión cuando no se cita a competidores o comisión cuando ex profeso se lo transcribe). Las formas usuales de citación sesgada (12) ocurren cuando se realizan: - Autocitas para favorecer el factor de impacto del mismo autor. - Citas a documentos de colegas y amigos (intercambio de favores) o profesionales de la misma

institución. - Referencias con sesgos idiomáticos y nacionales (se citan autores y revistas del mismo país,

fenómeno denominado autocitación a nivel país); este sesgo es evidente y puede calcularse al comparar el porcentaje de artículos que son producidos por determinado país versus el porcen-taje de referencias a publicaciones de ese país, demostrándose una citación preferencial a publi-caciones del país en cuestión.

- Predominio de citas de determinada revista para congratularse con los editores. - Por omisión al no incluir en la lista de referencias a documentos producidos por competidores o

cuando los resultados sean contrarios a los intereses del autor. - Por comisión, una de las formas de sesgar las citas ocurre con el fenómeno conocido como

segundo más productivo o furgón de cola. Para explicar esta forma de sesgo, si el autor A publica su artículo original con información relevante en la revista A y es citado por el autor B en un do-cumento publicado en la revista B, en las siguientes publicaciones sobre el tema, el autor B citará solo al documento B y no al documento A (original); de esta forma se sesga positivamente el fac-tor de impacto para el autor B y revista B en detrimento del factor de impacto del autor A y de la revista A.

Debilidad en el cálculo del factor de impacto La mayor debilidad que posee la fórmula para el cálculo del FI propuesto por el ISI es usar en el denominador de la fórmula, solo los documentos considerados citables (artículos, notas o revisiones de un tema científico) y excluir documentos no citables (revisiones de textos, software, hardware, bases de datos, editoriales, correcciones, cartas al editor y otros documentos). Esta situación distor-siona el facto de impacto de las revistas en general. Paso fugaz del Factor de Prestigio Ante las inconsistencias y distorsiones del Factor de Impacto, se propuso el Factor de Prestigio como indicador alternativo; el Factor de Prestigio (FP) mide la frecuencia de citación de una revista por otras revistas, al contabilizar solo citaciones a los artículos originales. El FP calcula así el verdadero “impacto” de una revista científica y académica. Por una situación legal, fue retirado del mercado (13). Propuesta del ISI para mejorar el Factor de Impacto Un punto crucial radica en la relación entre calidad, citación e impacto. ISI plantea que para mejorar el factor de impacto deberá fomentarse una cultura de citación de la literatura científica relevante. Recomienda además, por prudencia, usar indicadores del JCR (Journal Citation Reports) junto a otros indicadores disponibles para medir la actividad y la calidad científica local o regional. Principales indicadores bibliométricos y otros recursos para determinar el impacto de una publica-ción científica Web of Knowledge-ISI Journal Citation Reports (JCR): base de datos multidisciplinar del ISI (Institute for Scientific Information); cuenta con aplicaciones bibliométricas y cienciométricas que permiten determinar la importancia relativa de las revistas por áreas de conocimiento. Posiciona a las revistas científicas de mayor impacto, en base al análisis de citaciones de los artículos publicados en otras revistas que constan en su base de datos.


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La Edición de Ciencia, en su base de datos, cuenta con aproximadamente 6.000 revistas científicas internacionales líderes. La Edición de Ciencias Sociales incluye a cerca de 1.700 revistas internaciona-les en el ámbito de las ciencias sociales. El JCR ofrece como servicios el ranking de revistas (global y por categoría temática), el factor de impacto de determinada revista, el factor de impacto histórico en el último quinquenio de una publicación y el factor de impacto último a través del SFX (figura 1).

Figura 1. Insumo Sfx de ISI. Búsqueda alfabética de la revista indexada en bases de datos del ISI y factor de impacto.

CINDOC Centro de Información y Documentación Científica del CSIC: posee estudios sobre actividad bibliométrica de grupos y sectores de investigación. SCImago Journal and Country Rank. SJR indicator: portal que incluye revistas científicas e indicado-res de países desarrollados a partir de la información incluida en la base de datos Scopus® pertene-ciente al grupo Elsevier. Provee indicadores para evaluar y analizar dominios científicos. El clasifica-dor SCImago fue desarrollado a partir del algoritmo de Google PageRank™ (marca registrada por Google en 1999; incluye varios algoritmos usados para asignar de forma numérica la relevancia que tienen documentos o páginas web indexados, por un motor de búsqueda; fue creado por los funda-dores de Google: Larry Page y Sergey Brin). El indicador SJR muestra la visibilidad de las revistas incluidas en la base de datos Scopus® a partir de 1996. High Impact Journals (Science Gateway): acceso alternativo a rankings de revistas e impactos por áreas de conocimiento, clasificación de autores e instituciones de determinadas áreas de la ciencia. No proporciona datos actualizados del año precedente. Brinda al usuario herramientas, aplicaciones y colecciones de datos integrados a través de una interfaz basada en la web para acceder a ordena-dores de HPC y sistemas de almacenamiento. La información que se accede desde esta página se circunscribe a: a) Impacto de la ciencia por país; b) Revistas de impacto por área temática; c) Autores, instituciones y países de mayor

citación; d) Clasificación de universidades por impacto

y producción; e) Clasificación de universidades por áreas de

la ciencia que concentra. Journal-Ranking by RedJasper: se accede a través del dominio journal-ranking.com; es considerado el primer y único servicio de


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clasificación en línea. Permite al usuario configurar su objetivo de clasificación y proporciona un método más razonable para evaluar el impacto de una revista. El ranking que provee, tiene utilidad en consultoría de negocios y tecnología; proporciona soluciones de alta calidad adaptadas a la industria, información, asesoramiento y opiniones basadas en técnicas avanzadas de investigación y análisis en logística y gestión de cadena de suministro. Lista CARHUS: sistema de evaluación de la Universidad de Cataluña basado en el sistema LATINDEX. CARHUS Plus+ es un sistema de clasificación de revistas científicas en ciencias sociales y humanida-des publicadas a nivel local, nacional e internacional. El proyecto es desarrollado por AGAUR, a fin de evaluar la investigación ejecutada en el sistema científico y universitario catalán. Se dispone de la versión Carhus Plus+ 2014 y Carhus Plus+ 2010 para publicaciones anteriores al 2014. DICE: Difusión y Calidad Editorial de las Revistas Españolas de Humanidades y Ciencias Sociales y Jurídicas: facilita la consulta editorial de las revistas españolas que versan sobre Humanidades y Ciencias Sociales. Evalúa la calidad relacionada a procesos de aceptación de manuscritos, apertura de órganos de gestión o dirección y presencia de instituciones no vinculadas a la entidad editora entre las contribuciones publicadas. Proporciona información sobre los procesos de difusión de revistas en bases de datos multidisciplinares y especializados o el tipo de presencia en Internet. Aporta además, datos relativos al uso e influencia de las revistas a partir de índices de citas para calcular el impacto. European Reference Index for the Humanities (ERIH) - European Science Foundation: el FSE repre-senta todos los campos científicos a fin de promover ciencia de alta calidad en el continente euro-peo. Maneja varias rúbricas disciplinarias como el ERIH (Índice de Referencia Europeo de las Humani-dades), que identifica la investigación europea en Humanidades en base a la alta calidad de docu-mentos publicados en revistas académicas y en idiomas europeos a fin de dar mayor visibilidad a sus documentos. Mediante un proceso de revisión por expertos, quince grupos examinan e ingresan la información. Es un índice de referencia de las mejores revistas en quince áreas de las Humanidades europeas; a futuro incorporará libros y formatos no tradicionales. RESH: Valoración integrada e índice de citas: aplicación Web desarrollado por el grupo de investiga-ción de evaluación de publicaciones científicas del Instituto de Estudios Documentales sobre Ciencia y Tecnología (antes CINDOC). Ofrece un ranking de revistas por áreas temáticas otorgando a cada revista una puntuación entre 0 y 100, en función del cumplimiento de los indicadores establecidos y peso específico a cada indicador: a) años de vida de la revista (10 puntos), b) cumplimiento de la periodicidad (13 puntos); c) criterios Latindex (13 puntos); d) revisores externos (16 puntos); e) índice de valoración de los expertos (16 puntos); f) índice de impacto medio (16 puntos) y g) inclusión en bases de datos (16 puntos). El ranking intenta establecer la posición de cada revista en términos globales. Bibliografía 1. Gross PL, Gross EM. College libraries and chemical education. Science 1927; 66:385-9. 2. De Solla Price Dereck. Network of scientific papers. The pattern of bibliographic references

indicated the nature of scientific research front. Science 1965; 149:510-515. 3. Prins Ad AM. Behind the scenes of performance: performance, practice and management in

medical research. Research Policy 1990; 19(6):517-534. 4. Palmentiere G Silvia, Romano M Verónica. Medición de la calidad de los artículos y de las revis-

tas científicas. Journal Boliviano de Ciencias 2010; 7(21):45-52. 5. González Pérez Yarza Eduardo, Cabañas González F, Moreno Galdó A. Editorial. El factor de

impacto, objetivo estratégico. An Pediatr 2003; 58(1):1-2.


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6. Medina Dávalos Mauricio, Borja Cevallos Geoconda, Arroyo Arellano Fernando. Aspectos técni-cos y éticos de las publicaciones científicas. Revista CIEZT 2017; 17(1):15-21.

7. Medina Dávalos Mauricio, Borja Cevallos Geoconda, Arroyo Arellano Fernando. Investigación científica: aproximación histórica y ética. Revista CIEZT 2017; 17(1):23-53.

8. Smith Richard. Journal accused of manipulating impact factor. British Medical Journal 1997; 314:461.

9. The PLoS Medicine Editors. The impact factor game. PLoS Med 3(6):e291. doi:10.1371/journal.pmed.0030291

10. Clarke, Tom. Copied citations give impact factors a boost: probability can make some scientific papers famous. Nature 2003; 6938:367-464.

11. Errors in citation statistics [editorial]. Nature 2002; 415: 101. 12. Caballero Uribe Carlo V., Cuello Mayra, Lubo Ayleen, Martínez Diana, Marriaga Ángela, Ospino

Francisco, Palacio Sandy. El Factor de Impacto (FI) en la evaluación de las revistas biomédicas. Salud Uninorte 2006; 22(2):92-104.

13. Buela Casal G. Evaluación de la calidad de los artículos y de las revistas científicas: propuesta del factor de impacto ponderado y de un índice de calidad. Psicothema 2003; 15(1):23-35.

Anexo 1. Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos

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Anexo 1

Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos

Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2002. Traducción: profesionales convocados por el Programa Regional de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud (Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud). Como en todo proceso de traducción, en éste se ha tratado de balancear la fidelidad al texto original y la adecuación a la lengua. En la mayor parte de los casos se sacrificó la eufonía o la adecuación al castellano con el fin de respetar el espíritu del original, en cuya redacción en lengua inglesa me correspondió participar como miembro del grupo que preparó el borrador preliminar. El Programa Regional de Bioética OPS/OMS fue establecido en Santiago de Chile en 1994 por un acuerdo tripartito entre la Organización Panamericana de la Salud, la Universidad de Chile y el Gobierno de Chile. Entre sus tareas se cuenta la difusión del trabajo en bioética entre los 38 países miembros de la Región de las Américas y el Caribe, la formación de recursos humanos, el asesoramiento a entidades públicas y privadas y trabajos de investigación aplicada. La presente traducción y su difusión son un medio para colaborar en el desarrollo y establecimiento de buenas prácticas en la investigación biomédica y psicosocial y contribuir al trabajo de CIOMS y OMS.

Fernando Lolas Stepke, MD Director

Programa Regional de Bioética OPS/OMS Providencia 1017 – Piso 7 Santiago de Chile Teléfono 56-2-236 0330 Fax 56-2-346 7219 e-mail: bioé[email protected] website: http://www.bioética.ops-oms.org


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Antecedentes El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) es una organización internacional no gubernamental que tiene relaciones oficiales con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue fundado bajo el auspicio de OMS y de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en 1949, con el mandato, entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias especializadas, particular-mente con UNESCO y OMS. A fines de la década de los 70, CIOMS, en asociación con OMS, empezó a trabajar en ética de la investigación bio-médica. En ese momento, algunos Estados Miembros de OMS, recientemente independizados, estaban establecien-do sistemas de atención de salud. OMS aún no estaba preparada para promover la ética como un aspecto de la atención o la investigación en salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperación con OMS, empezó a preparar pautas "para indicar el modo en que los principios éticos que debieran guiar la conducta de la investigación biomédica en seres humanos, establecidos por la Declaración de Helsinki, podían ser aplicados en forma efectiva, especialmente en los países en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconómicas, sus leyes y regulaciones, así como sus disposiciones ejecutivas y administrativas". La Asociación Médica Mundial había formulado la Declaración de Helsinki original en 1964, revisándola en 1975. El resultado de la tarea CIOMS/OMS culminó en 1982, con la Propuesta de Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos. En el período siguiente comenzó la pandemia de VIH/SIDA, con las consiguientes propuestas para realizar ensayos de vacunas y medicamentos a gran escala para su tratamiento. Esta situación hizo surgir nuevos temas éticos no considerados durante la preparación de la Propuesta de Pautas. También hubo otros factores, tales como rápidos avances en medicina y biotecnología, nuevas prácticas de investigación -ensayos multinacionales, experimentación en la que participan grupos de poblaciones vulnerables-y un cambio de visión, tanto en países ricos como pobres, en cuanto a que la investigación en seres humanos constituía, en general, más bien un beneficio que una amenaza. La Declaración de Helsinki fue revisada dos veces durante los años ochenta, en 1983 y 1989. Era oportuno revisar y actualizar las Pautas de 1982 y CIOMS, con la cooperación de OMS y su Programa Global sobre SIDA, asumió esta tarea. El resultado fue la aparición de dos conjuntos de pautas: las Pautas Internacionales para Revisión Ética de Estudios Epidemiológicos, en 1991, y las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, en 1993. Después de 1993 surgieron temas éticos para los cuales las Pautas de CIOMS no tenían disposiciones específicas. Se referían, principalmente, a ensayos clínicos controlados con patrocinadores e investigadores externos efectuados en países de bajos recursos, y al uso de comparadores diferentes de una intervención de efectividad comprobada. El tema en debate era la necesidad de obtener soluciones de salud pública tecnológicamente apropiadas y de bajo costo, especialmente para el tratamiento del VIH/SIDA, por medio de medicamentos y vacunas cuyo costo pudiesen afrontar los países más pobres. Los expertos adoptaron posiciones opuestas acerca de este tema. Algunos abogaban, en países de bajos recursos, por ensayar intervenciones que podrían ser menos efectivas que el tratamiento emplea-do en países de mejor situación, pero de menor costo. Por considerarlo falto de ética, insistieron en que no debía rechazarse ningún esfuerzo de investigación para ofrecer soluciones públicas apropiadas para los países en desarro-llo. El contexto de la investigación debiera ser considerado. Por regla general, las decisiones debieran tomarse localmente. El paternalismo de los países más ricos hacia los más pobres debiera evitarse. El desafío consistiría en estimular la investigación para encontrar soluciones locales para enfermedades de gran parte de la población mundial, a la vez que entregar normas claras para la protección contra la explotación de individuos y comunidades vulnerables. Para otros, esos ensayos eran inherentemente no éticos ya que constituían o podían llegar a constituir una explota-ción de los países pobres por parte de los más ricos. Los factores económicos no debieran influir en las consideracio-nes éticas. Los países ricos o la industria farmacéutica poseen la capacidad de proporcionar tratamientos efectivos para propósitos de comparación. Algunos países de bajos recursos ya habían hecho accesibles mediante sus propios recursos algunos tratamientos de efectividad comprobada para pacientes con VIH/SIDA. Este conflicto complicó la revisión y actualización de las Pautas de 1993. Finalmente, quedó claro que los puntos de vista en conflicto no podían reconciliarse, a pesar de que los que proponían el último punto de vista opinaban que el borrador de las nuevas pautas había incluido garantías contra la explotación. El Comentario sobre la Pauta 11 reconoce el conflicto no resuelto o imposible de resolver. La revisión y actualización de las Pautas de 1993 comenzó en diciembre de 1998. Los consultores de CIOMS prepara-ron un primer borrador, el cual fue revisado por el comité directivo de redacción en mayo de 1999. Éste propuso algunos cambios y entregó una lista de temas para los cuales sugirió pautas nuevas o modificadas; recomendó tópicos, así como autores y comentaristas, para presentar y discutir en una reunión de consulta de CIOMS. Se


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consideró que una reunión de los miembros del comité directivo de redacción, junto con autores de artículos y comentaristas, seguida por una nueva versión, distribución electrónica y retroalimentación, sería un procedimiento más adecuado para los propósitos del proyecto que el proceso originalmente ideado. Por lo tanto, se organizó la consulta en marzo de 2000, en Ginebra. En la reunión se avanzó en la revisión y se analizó las materias conflictivas. Ocho artículos encomendados y distribui-dos previamente, fueron presentados, comentados y discutidos. El trabajo de la reunión continuó durante varias semanas con grupos ad hoc de trabajo electrónico, cuyo resultado fue puesto a disposición para la preparación de la tercera versión. El material solicitado para la reunión fue publicado por CIOMS bajo el título: Biomedical Research Ethics: Updating Internacional Guidelines. A Consultation (Ética de la investigación biomédica: Una consulta para la actualización de las pautas internacionales) (diciembre de 2000). Un grupo informal de redacción, constituido por ocho personas provenientes de África, Asia, Latinoamérica, Estados Unidos y de la Secretaría de CIOMS, se reunió en Nueva York en enero de 2001, continuando luego su interacción en forma electrónica. La versión revisada fue puesta a disposición en el sitio web de CIOMS en junio de 2001 y amplia-mente distribuida por otros medios. Muchas organizaciones e individuos la comentaron, algunos en forma extensa, otros en forma crítica. Algunos puntos de vista eran antagónicos, especialmente sobre los ensayos controlados por placebo. Para la siguiente revisión se agregaron al grupo dos miembros, provenientes de Europa y Latinoamérica. La siguiente versión fue puesta a disposición en el sitio web de CIOMS en enero de 2002 para preparar la conferencia de CIOMS de febrero - marzo del mismo año. Se acordó que la conferencia de CIOMS discutiría y, en lo posible, presentaría una versión final para la última aproba-ción del Comité Ejecutivo de CIOMS. Además de la representación de organizaciones miembros de CIOMS, entre los participantes se incluyó expertos en ética e investigación de todos los continentes. Revisaron las pautas provisionales una a una y sugirieron modificaciones. La Pauta 11, Elección del control en ensayos clínicos, fue reformulada en la conferencia en un esfuerzo por reducir los desacuerdos. El texto reformulado de esa pauta fue discutido intensamen-te y en general bien recibido. Sin embargo, algunos participantes continuaron objetando la aceptabilidad ética de la excepción a la regla general que limita el uso del placebo a las condiciones indicadas en la pauta, argumentando que los sujetos de investigación no debieran ser expuestos a riesgo de daño serio o irreversible cuando una intervención de efectividad comprobada podía prevenirlo, y que tal exposición podría constituir explotación. Finalmente, el Comentario sobre la Pauta 11 refleja las posiciones opuestas sobre el uso de un comparador distinto de una inter-vención de efectividad comprobada para propósitos de control. El nuevo texto del año 2002, que sustituyó al de 1993, establece principios éticos generales, un preámbulo y 21 pautas, con una introducción y una breve descripción de anteriores instrumentos y pautas. Al igual que las Pautas de 1982 y 1993, está destinado a orientar, especialmente a los países de escasos recursos, en la definición de pautas nacionales sobre ética de la investigación biomédica, aplicando estándares éticos en condiciones locales, y estable-ciendo o redefiniendo mecanismos adecuados para la evaluación ética de la investigación en seres humanos. Los comentarios sobre las Pautas son bienvenidos y debieran dirigirse a: Secretary-General. Council for International Organizations of Medical Sciences c/o World Health Organization. CH-1211 Geneva 27. Switzerland. O por correo electrónico a [email protected]

mailto:[email protected]


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Introducción Este documento es el tercero de una serie de pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos propuesta por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) desde 1982. Su alcance y preparación refleja la transformación ocurrida en el campo de la ética de la investigación en casi un cuarto de siglo desde que CIOMS ofreció por primera vez esta contribución a las ciencias médicas y a la ética de la investigación. Las Pautas CIOMS, con su manifiesta preocupación por aplicar la Declaración de Helsinki en los países en desarrollo, reflejan necesariamente las condiciones y las necesidades de la investigación biomédica en estos países y las implicaciones de la investigación multinacional o transnacional en que ellos podrían ser partícipes. Un tema relevante, especialmente para esos países –y quizás menos pertinente hoy que en el pasado– ha sido la discusión sobre hasta qué punto los principios éticos son considerados universales o culturalmente relativos: la visión universalista versus la pluralista. El desafío para la ética de la investigación internacional es aplicar principios éticos universales a la investigación biomédica en un mundo multicultural, con una multiplicidad de sistemas de salud y una variación considerable en los estándares de atención de salud. Las Pautas consideran que la investigación en seres humanos no debe violar ningún estándar ético universalmente aplicable, pero reconocen que, en aspectos no sustantivos, la aplicación de los principios éticos -v.gr. en relación con la autonomía individual y con el consentimien-to informado- debe tomar en cuenta los valores culturales y, al mismo tiempo, respetar absolutamente los estánda-res éticos. Relacionado con este tema está el de los derechos humanos de los sujetos de investigación, así como los derechos humanos de los profesionales de la salud en tanto investigadores en una variedad de contextos socioculturales, y el de la contribución que los instrumentos internacionales de derechos humanos puedan hacer para la aplicación de los principios éticos generales a la investigación en seres humanos. El tema tiene que ver especialmente, aunque no de manera exclusiva, con dos principios: el de respeto por la autonomía y el de protección de las personas y poblaciones dependientes o vulnerables. En la preparación de las Pautas se discutió la potencial contribución de los instrumentos y normas sobre derechos humanos, y las versiones de las Pautas representan los puntos de vista de los comentaristas sobre la protección de estos derechos. Algunas áreas de la investigación biomédica no son abordadas por pautas específicas. Esto ocurre con la genética humana, la cual, sin embargo, está considerada en el Comentario sobre la Pauta 18: Aspectos de la confidencialidad en investigación genética. La ética de la investigación genética fue objeto de un artículo y comentario solicitados. Otra área no abordada específicamente es la de la investigación en productos de la concepción (embriones y fetos, y tejidos fetales). El intento de formular una pauta acerca del tema fue imposible, pues estaba en discusión el estatuto moral de embriones y fetos y el grado éticamente permisible de riesgos a su vida y bienestar. En relación al empleo de elementos de comparación en los controles, algunos comentaristas se han preguntado sobre el nivel de atención que debe ofrecerse al grupo control. Destacan que el nivel de atención se refiere a algo más que al medicamento de comparación o a otra intervención, y que los sujetos de investigación en los países más pobres generalmente no gozan del mismo nivel global de atención del que disponen los sujetos en los países más ricos. Las Pautas no aluden a este tema en forma específica. En un sentido, las Pautas se alejan de la terminología de la Declaración de Helsinki. El término usado comúnmente para describir al comparador activo éticamente preferible en ensayos clínicos controlados es el de "la mejor inter-vención existente". Sin embargo, en muchos casos hay más de una intervención "existente" y los expertos clínicos no concuerdan en cuál es superior. En otras circunstancias, para las cuales existen varias intervenciones comprobadas "existentes", algunos expertos clínicos reconocen una como superior a las demás; otros, corrientemente prescriben otra porque la intervención superior puede, por ejemplo, no estar disponible, ser de un costo prohibitivo o inapro-piada para la capacidad de ciertos pacientes de adherir a un régimen completo y riguroso. El término usado por la Pauta 11 para referirse a dichas intervenciones, incluyendo la mejor alternativa y las posibles alternativas a la mejor, es "intervención de efectividad comprobada". En algunos casos, un comité de evaluación ética puede determinar que es éticamente aceptable utilizar una intervención de efectividad comprobada como elemento de comparación, incluso en casos en que tal intervención no es considerada como la mejor intervención vigente. La formulación de pautas éticas para la investigación biomédica en seres humanos difícilmente resolverá por sí sola todas las dudas morales asociadas con dicha investigación, pero, por lo menos, las Pautas pueden llamar la atención de patrocinadores, investigadores y comités de evaluación ética sobre la necesidad de considerar cuidadosamente las implicaciones éticas de los protocolos de investigación y de la conducción de la investigación, y así orientar la investigación biomédica hacia elevados niveles científicos y éticos.


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Instrumentos y pautas internacionales El primer instrumento internacional sobre ética de la investigación médica, el Código de Núremberg, fue promulgado en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos que habían dirigido experimentos atroces en prisioneros y detenidos sin su consentimiento, durante la segunda guerra mundial. El Código, diseñado para proteger la integridad del sujeto de investigación, estableció condiciones para la conducta ética de la investigación en seres humanos, destacando su consentimiento voluntario para la investigación. La Declaración Universal de Derechos Humanos fue aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948. Para darle fuerza legal y moral a la Declaración, la Asamblea General aprobó en 1966 el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. El artículo 7 del Pacto establece que "Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos". Justamente, a través de esta declaración, la sociedad expresa el valor humano fundamental considerado para guiar toda investigación en seres humanos: la protección de los derechos y bienestar de todos los sujetos humanos en la experimentación científica. La Declaración de Helsinki, formulada por la Asociación Médica Mundial en 1964, es el documento internacional fundamental en el campo de la ética de la investigación biomédica y ha influido en la legislación y códigos de conduc-ta internacionales, regionales y nacionales. La Declaración, revisada varias veces, más recientemente en el año 2000 (Apéndice 2), es una formulación integral sobre ética de la investigación en seres humanos. Establece pautas éticas para los médicos involucrados en investigación biomédica, tanto clínica como no clínica. Desde la publicación de las Pautas CIOMS de 1993, varias organizaciones internacionales han formulado pautas éticas para ensayos clínicos. Entre ellas se incluye Guidelines for Good Clinical Practice for Trials on Pharmaceutical Pro-ducts (Pautas para Buenas Prácticas Clínicas en Ensayos de Productos Farmacéuticos), 1995, de la Organización Mundial de la Salud, y Guidelines on Good Clinical Practice (Pautas para una Buena Práctica Clínica), 1996, de la International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) (Conferencia Internacional sobre Armonización de los Requerimientos Técnicos para el Registro de Fármacos para Uso Humano), diseñadas para asegurar que los datos generados por los ensayos clínicos sean mutua-mente aceptables por las autoridades reguladoras de la Unión Europea, Japón y Estados Unidos. El Programa Conjun-to de las Naciones Unidas sobre VIH-SIDA publicó en 2000 el Documento Guía de Orientación del ONUSIDA Ethical Considerations in HIV Preventive Vaccine Research (Consideraciones Éticas sobre la Investigación de Vacunas Preven-tivas Contra el VIH). El Consejo de Ministros de la Unión Europea, en el año 2001, adoptó una Directiva sobre ensayos clínicos que será efectiva para los Estados Miembros a partir del año 2004. El Consejo de Europa, con 44 Estados Miembros, está elaborando un Protocolo sobre Investigación Biomédica, adicional a la Convención sobre Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa, de 1997. Aunque los instrumentos internacionales sobre derechos humanos no se refieren específicamente a la investigación biomédica en seres humanos, son claramente pertinentes. Se trata, principalmente, de la Declaración Universal de Derechos Humanos –que particularmente en sus disposiciones científicas fue muy influenciada por el Código de Núremberg– del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y del Pacto Internacional de Derechos Económi-cos, Sociales y Culturales. Desde la experiencia de Núremberg, las normas jurídicas sobre derechos humanos se han ampliado para incluir la protección de mujeres (Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discrimina-ción Contra la Mujer) y niños (Convención Sobre los Derechos del Niño). Todos ellos respaldan, en términos de derechos humanos, los principios éticos generales que subyacen a las pautas éticas internacionales de CIOMS. Principios éticos generales Toda investigación en seres humanos debiera realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. En forma general, se concuerda en que estos principios –que en teoría tienen igual fuerza moral– guían la preparación responsable de protocolos de investigación. Según las circunstancias, los princi-pios pueden expresarse de manera diferente, adjudicárseles diferente peso moral y su aplicación puede conducir a distintas decisiones o cursos de acción. Las presentes pautas están dirigidas a la aplicación de estos principios en la investigación en seres humanos. El respeto por las personas incluye, a lo menos, dos consideraciones éticas fundamentales: a) Respeto por la autonomía, que implica que las personas capaces de deliberar sobre sus decisiones sean tratadas

con respeto por su capacidad de autodeterminación; y b) Protección de las personas con autonomía disminuida o deteriorada, que implica que se debe proporcionar

seguridad contra daño o abuso a todas las personas dependientes o vulnerables.


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La beneficencia se refiere a la obligación ética de maximizar el beneficio y minimizar el daño. Este principio da lugar a pautas que establecen que los riesgos de la investigación sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el diseño de la investigación sea válido y que los investigadores sean competentes para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de investigación. Además, la beneficencia prohíbe causar daño deliberado a las personas; este aspecto de la beneficencia a veces se expresa como un principio separado, no maleficencia (no causar daño). La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera moralmente correcto y apropiado, dar a cada uno lo debido. En la ética de la investigación en seres humanos el principio se refiere, especialmente, a la justicia distributiva, que establece la distribución equitativa de cargas y beneficios al participar en investigación. Diferencias en la distribución de cargas y beneficios se justifican sólo si se basan en distinciones moralmente relevantes entre las personas; una de estas distinciones es la vulnerabilidad. El término "vulnerabilidad" alude a una incapacidad sustancial para proteger intereses propios, debido a impedimentos como falta de capacidad para dar consentimiento informado, falta de medios alternativos para conseguir atención médica u otras necesidades de alto costo, o ser un miembro subordinado de un grupo jerárquico. Por tanto, se debiera hacer especial referencia a la protección de los derechos y bienestar de las personas vulnerables. En general, los patrocinadores de una investigación o los investigadores mismos, no pueden ser considerados responsables de las condiciones injustas del lugar en que se realiza la investigación, pero deben abstenerse de prácticas que podrían aumentar la injusticia o contribuir a nuevas desigualdades. Tampoco debieran sacar provecho de la relativa incapacidad de los países de bajos recursos o de las poblaciones vulnerables para proteger sus propios intereses, realizando una investigación de bajo costo y evitando los complejos sistemas de regulación de los países industrializados con el propósito de desarrollar productos para los mercados de aquellos países. En general, el proyecto de investigación debiera dejar a los países o comunidades de bajos recursos mejor de lo que estaban o, por lo menos, no peor. Debiera responder a sus necesidades y prioridades de salud, de modo que cual-quier producto que se desarrolle quede razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la población en mejor posición para obtener atención de salud efectiva y proteger su salud. La justicia requiere también que la investigación responda a las condiciones de salud o a las necesidades de las personas vulnerables. Las personas seleccionadas debieran ser lo menos vulnerables posible para cumplir con los propósitos de la investigación. El riesgo para los sujetos vulnerables está más justificado cuando surge de interven-ciones o procedimientos que les ofrecen una esperanza de un beneficio directamente relacionado con su salud. Cuando no se cuenta con dicha esperanza, el riesgo debe justificarse por el beneficio anticipado para la población de la cual el sujeto específico de la investigación es representativo.


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Preámbulo El término "investigación" se refiere a un tipo de actividad diseñada para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable. El conocimiento generalizable consiste en teorías, principios o relaciones, o acumulación de la infor-mación sobre la que se basan, que puede ser corroborado por métodos científicos aceptados de observación e inferencia. En el presente contexto, "investigación" incluye los estudios médicos y de comportamiento relativos a la salud humana. Por lo general, el término "investigación" es acompañado por el adjetivo "biomédica" para indicar su relación con la salud. El progreso en la atención médica y en la prevención de enfermedades depende de la comprensión de procesos fisiológicos y patológicos o de descubrimientos epidemiológicos y, en algún momento, requiere investigación en seres humanos. La obtención, análisis e interpretación de la información surgida de la investigación en seres huma-nos contribuye de manera significativa a mejorar la salud humana. La investigación en seres humanos incluye: - estudios de procesos fisiológicos, bioquímicos o patológicos, o de la respuesta a una intervención específica -

física, química o psicológica- en pacientes o sujetos sanos; - ensayos controlados de intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grandes grupos de personas,

diseñados para demostrar una respuesta específica generalizable a esas intervenciones contra un fondo de va-riación biológica individual;

- estudios diseñados para determinar las consecuencias de intervenciones preventivas o terapéuticas específicas para individuos y comunidades; y

- estudios sobre el comportamiento humano relacionado con la salud en variadas circunstancias y entornos. La investigación en seres humanos puede emplear observación o intervención física, química o psicológica; puede también generar registros o utilizar datos existentes que contengan información biomédica u otra información acerca de los individuos, quienes pueden o no ser identificados a partir de los registros o de la información. El uso de tales registros y la protección de la confidencialidad de los datos obtenidos de estos archivos son tratados en el documento International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Revisión Ética de Estudios Epidemiológicos) (CIOMS, 1991). La investigación puede estudiar el entorno social, manipulando factores que podrían afectar de cierta manera a individuos expuestos casualmente. Se define esta investigación en términos amplios, de manera que pueda abarcar estudios de campo de organismos patógenos y de químicos tóxicos investigados para propósitos relacionados con la salud. Debe distinguirse la investigación biomédica en sujetos humanos de la práctica de la medicina, la salud pública u otras formas de atención de salud, que están diseñadas para contribuir directamente a la salud de los individuos o comunidades. Los potenciales sujetos pueden confundirse cuando la investigación y la práctica médica son realizadas simultáneamente; por ejemplo, cuando la investigación se diseña para obtener información nueva sobre la eficacia de un medicamento u otra modalidad terapéutica, preventiva o diagnóstica. Tal como lo establece la Declaración de Helsinki en el párrafo 32, "cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consenti-miento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración". Aquellos profesionales cuyos roles combinan investigación y tratamiento tienen la obligación especial de proteger los derechos y el bienestar de los pacientes-sujetos. Un investigador que acepta actuar como médico-investigador asume algunas o todas las responsabilidades legales y éticas del médico respecto del cuidado primario del sujeto. En tal caso, si el sujeto desiste de la investigación debido a complicaciones relacionadas con ella o en el ejercicio de su derecho a desistir sin pérdida de beneficio, el médico tiene la obligación de continuar proporcionándole atención médica, preocuparse de que reciba el cuidado necesario en el sistema de atención de salud, u ofrecer ayuda para encontrar otro médico. La investigación en seres humanos debiera ser realizada o supervisada sólo por investigadores debidamente califica-dos y experimentados, de acuerdo con un protocolo que establezca claramente el objetivo de la investigación, las razones para incluir seres humanos, la naturaleza y grado de cualquier riesgo conocido para los sujetos, las fuentes


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desde las cuales se propone reclutar sujetos y los medios propuestos para asegurar que su consentimiento será adecuadamente informado y voluntario. El protocolo debiera ser evaluado científica y éticamente por uno o más comités de evaluación adecuadamente constituidos, independientes de los investigadores. Antes de ser aprobadas para su uso general, las nuevas vacunas y medicamentos deben ser probados en seres humanos mediante ensayos clínicos; dichos ensayos constituyen una parte sustancial de la investigación en seres humanos. Las Pautas

Pauta 1 Justificación ética y validez científica de la investigación biomédica en seres humanos

La justificación ética de la investigación biomédica en seres humanos radica en la expectativa de descubrir nuevas formas de beneficiar la salud de las personas. La investigación puede justificarse éticamente sólo si se realiza de manera tal que respete y proteja a los sujetos de esa investigación, sea justa para ellos y moralmente aceptable en las comunidades en que se realiza. Además, como la investigación sin validez científica no es ética, pues expone a los sujetos de investigación a riesgos sin posibles beneficios, los investigadores y patrocinadores deben asegurar que los estudios propuestos en seres humanos estén de acuerdo con principios científicos generalmente aceptados y se basen en un conocimiento adecuado de la literatura científica pertinente. Comentario sobre la Pauta 1 Entre las características esenciales de la investigación en sujetos humanos éticamente justificada, incluyendo la investigación con tejido humano o datos identificables, se encuentran: que la investigación proporcione una informa-ción que de otra forma no podría obtenerse; que el diseño de la investigación sea científicamente válido y que los investigadores y el personal de la investigación sean competentes. Los métodos propuestos debieran ser adecuados a los objetivos de la investigación y al campo de estudio. Los investigadores y los patrocinadores también deben asegurar que toda persona que participe en la conducción de la investigación se encuentre calificada por su educa-ción y experiencia con el fin de realizar competentemente su papel. Estas consideraciones debieran reflejarse de manera adecuada en el protocolo de investigación enviado a los comités de evaluación científica y ética para su revisión y evaluación (Apéndice 1). La evaluación científica se discute con mayor detalle en los Comentarios a las Pautas 2 y 3: Comités de evaluación ética y Evaluación ética de la investigación patrocinada externamente. Otros aspectos éticos de la investigación se discuten en las pautas restantes y sus comentarios. El protocolo diseñado para ser sometido a evaluación y autoriza-ción por los comités de evaluación ética y científica debiera ser cuidadosamente seguido al realizar la investigación e incluir, cuando corresponda, los elementos indicados en el Apéndice 1.

Pauta 2 Comités de evaluación ética

Todas las propuestas para realizar investigación en seres humanos deben ser sometidas a uno o más comités de evaluación científica y de evaluación ética para examinar su mérito científico y aceptabilidad ética. Los comités de evaluación deben ser independientes del equipo de investigación, y cualquier beneficio directo, financiero o material que ellos pudiesen obtener de la investigación, no debiera depender del resultado de la evaluación. El investigador debe obtener la aprobación o autorización antes de realizar la investigación. El comité de evaluación ética debiera realizar las revisiones adicionales que sean necesarias durante la investigación, incluyendo el seguimiento de su progreso. Comentario sobre la Pauta 2 Los comités de evaluación ética pueden funcionar en el ámbito institucional, local, regional o nacional y, en algunos casos, en el ámbito internacional. Las autoridades reguladoras u otras autoridades gubernamentales pertinentes debieran promover estándares uniformes para los comités del país y, bajo cualquier sistema, los patrocinadores de una investigación y las instituciones que contratan a los investigadores debieran destinar recursos suficientes para el proceso de evaluación. Los comités de evaluación ética pueden recibir dinero por evaluar protocolos, pero bajo ninguna circunstancia puede ofrecerse o aceptarse pagos para la aprobación o autorización de un protocolo por un comité.


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Evaluación científica. De acuerdo con la Declaración de Helsinki (Párrafo 11), "la investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno". La evaluación científica debe considerar, entre otros, el diseño del estudio, incluyendo las medidas para evitar o minimizar riesgos y supervisar la seguridad. Los comités competentes para evaluar y aprobar los aspectos científicos de las propuestas de investigación deben ser multidisciplinarios. Evaluación ética. El comité de evaluación ética es responsable de proteger los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigación. Las evaluaciones científica y ética no pueden estar separadas: la investigación en seres humanos científicamente inadecuada es de hecho no ética, ya que puede exponer a los sujetos a riesgos o inconvenientes sin ningún propósito; aun cuando no haya riesgo de daño, la pérdida de tiempo de los sujetos y de los investigadores en actividades improductivas representa pérdida de un recurso valioso. Por consiguiente, un comité de evaluación ética normalmente considera los aspectos científicos y éticos de una investigación propuesta. Dicho comité debe realizar una evaluación científica apropiada o verificar que un cuerpo de expertos competentes haya determinado que la investigación es científicamente válida. Además, debe considerar medidas para la supervisión de datos y seguridad. Si el comité de evaluación ética encuentra que una propuesta de investigación es científicamente válida, o verifica que un cuerpo de expertos competentes así lo ha establecido, debiera entonces considerar si se justifica cualquier riesgo conocido o posible para los sujetos con el objeto de alcanzar los beneficios esperados, directos o indirectos, y si los métodos de investigación propuestos minimizarán el daño y maximizarán el beneficio. (Véase Pauta 8: Benefi-cios y riesgos de participar en un estudio). Si la propuesta es correcta y el balance entre riesgos y beneficios previstos es razonable, el comité debiera entonces determinar si los procedimientos propuestos para la obtención del consen-timiento informado son satisfactorios y si los propuestos para la selección de los sujetos son equitativos. Evaluación ética del uso compasivo de emergencia de una terapia en investigación. En algunos países, las autorida-des reguladoras de medicamentos requieren que el llamado uso compasivo o humanitario de un tratamiento en investigación sea evaluado por un comité de evaluación ética, como si se tratara de una investigación. Excepcional-mente, un médico puede aplicar el uso compasivo de una terapia en investigación antes de obtener la autorización o aprobación de un comité de evaluación ética si se cumplen tres criterios: un paciente necesita tratamiento de emergencia, existe evidencia de posible efectividad del tratamiento en investigación y no está disponible otro tratamiento que se conozca como efectivo o superior. El consentimiento informado debiera obtenerse de acuerdo con los requerimientos legales y estándares culturales de la comunidad en la que se realizará la intervención. En el plazo de una semana, el médico debe informar al comité de evaluación ética los detalles del caso y la acción tomada, y un profesional de la salud independiente debe confirmar por escrito al comité de evaluación ética que el juicio del médico tratante sobre el uso de la intervención en estudio estuvo justificado de acuerdo con los tres criterios especificados. (Véase también la Pauta 13, Sección de Comentarios: Otros grupos vulnerables.) Evaluación nacional (centralizada) o local. Los comités de evaluación ética pueden ser creados bajo la tutela de administraciones de salud nacionales o locales, consejos nacionales (o centralizados) de investigación médica u otros cuerpos nacionalmente representativos. En una administración altamente centralizada puede constituirse un comité de evaluación nacional o centralizado para la evaluación científica y ética de los protocolos de investigación. En países en los cuales la investigación científica no se encuentra administrada centralmente, la evaluación ética es más efectiva y conveniente si se realiza en el ámbito local o regional. La autoridad de un comité de evaluación ética local puede estar limitada a una sola institución o puede extenderse a todas las instituciones en las que se realiza la investigación biomédica dentro de un área geográfica definida. Las responsabilidades básicas de los comités de evaluación ética son: - determinar que todas las intervenciones propuestas, particularmente la administración de fármacos y vacunas o

el uso de dispositivos médicos o procedimientos que se desarrollarán, son aceptablemente seguras para reali-zarse en seres humanos, o verificar que otro cuerpo de expertos competentes lo haya así determinado;

- determinar que la investigación propuesta es científicamente válida o verificar que otro cuerpo de expertos competentes lo haya así determinado;

- asegurar que todas las preocupaciones éticas que surjan de un protocolo se encuentren satisfactoriamente resueltas, tanto a nivel de principios como a nivel de práctica;

- considerar las calificaciones de los investigadores, incluyendo su formación en investigación, y las condiciones del lugar en que se realizará la investigación con el fin de garantizar el desarrollo seguro del ensayo; y

- conservar registros de las decisiones y tomar medidas para el seguimiento del progreso de los proyectos de investigación.


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Miembros del comité. Los comités de evaluación ética nacionales o locales debieran estar compuestos de manera tal que sean capaces de proporcionar una evaluación completa y adecuada de las propuestas de investigación presenta-das. Por lo general, se considera que debieran incluir médicos, científicos y otros profesionales como enfermeras, abogados, eticistas y religiosos, así como también legos calificados para representar los valores culturales y morales de la comunidad y asegurar que los derechos de los sujetos serán respetados. Debieran incluir hombres y mujeres. Cuando personas sin educación o analfabetas sean foco de un estudio, debieran, asimismo, ser consideradas para formar parte del comité o invitadas para expresar sus puntos de vista. Parte de los miembros debiera ser reemplazada periódicamente con el propósito de conjugar las ventajas de la experiencia con las de nuevas perspectivas. Un comité de evaluación ética nacional o local, responsable de la evaluación y aprobación de propuestas para investigaciones patrocinadas externamente, debiera tener entre sus miembros o consultores a personas que se encuentren familiarizadas con las costumbres y tradiciones de la población o comunidad en cuestión, y que sean sensibles a asuntos relativos a la dignidad humana. Los comités que a menudo revisan propuestas de investigación dirigidas a enfermedades específicas o discapacida-des, como VIH/SIDA o paraplejia, debieran invitar a participar o escuchar los puntos de vista de los individuos o entidades que representen a pacientes afectados por estas enfermedades o discapacidades. De igual forma, cuando la investigación involucre a niños, estudiantes, adultos mayores o empleados, los comités debieran invitar a partici-par o escuchar los puntos de vista de sus representantes o defensores. Para mantener la independencia del comité de evaluación respecto de los investigadores y patrocinadores, y para evitar conflictos de intereses, cualquier miembro con un interés especial o particular en una propuesta, directo o indirecto, no debiera tomar parte en su evaluación si este interés pudiera distorsionar su juicio objetivo. Los miem-bros de los comités de evaluación ética debieran estar sometidos al mismo estándar que los miembros del equipo de trabajo de investigación científica o médica, en cuanto a la declaración de intereses financieros o de otro tipo que pudieran dar lugar a conflictos de intereses. Una forma práctica de evitar estos conflictos consiste en que el comité solicite una declaración de posible conflicto de intereses a cada uno de sus miembros. Un miembro que los declare debiera retirarse, ya sea por propia decisión o a solicitud de otros, si ésta es, claramente, la acción apropiada. Antes de retirarse se le debiera permitir ofrecer comentarios sobre el protocolo o responder a preguntas formuladas por otros miembros. Investigación multicéntrica. Algunos proyectos de investigación son diseñados para realizarse en varios centros en diferentes comunidades o países. Por lo general, para asegurar que los resultados sean válidos, el estudio debe ser realizado de manera idéntica en cada centro. Estos estudios incluyen ensayos clínicos, investigación diseñada para la evaluación de programas de servicios de salud y diversos tipos de investigación epidemiológica. Para este tipo de estudios, los comités de evaluación ética o científica no se encuentran normalmente autorizados para cambiar las dosis de medicamentos, ni los criterios de inclusión o exclusión, o hacer otras modificaciones similares. Debieran tener plena facultad para impedir un estudio que consideren no ético. Además, los cambios que los comités de evaluación locales consideren necesarios para proteger a los sujetos de investigación debieran ser documentados e informados a la institución investigadora o al patrocinador responsable de la totalidad del programa de investigación, para que los consideren y actúen apropiadamente, con el objeto de asegurar que todos los demás sujetos serán protegidos y que la investigación será válida en todos los lugares. Con el fin de asegurar la validez de la investigación multicéntrica, cualquier cambio en el protocolo debiera realizarse en cada centro o institución participante o, en su defecto, se debe introducir procedimientos explícitos de compara-ción intercéntricos; los cambios realizados en algunos centros, pero no en todos, frustrarán el propósito de la investigación multicéntrica. Para algunos estudios multicéntricos, la evaluación científica y ética puede facilitarse mediante el acuerdo entre los centros para aceptar las conclusiones de un solo comité de evaluación; sus miembros podrían incluir un representante del comité de evaluación ética de cada uno de los centros participantes, así como también individuos competentes para realizar una evaluación científica. En otras circunstancias, una evaluación centralizada puede ser complementada por una evaluación local relacionada con los investigadores e instituciones que participan localmente. El comité central podría evaluar el estudio desde un punto de vista científico y ético y los comités locales podrían verificar la practicabilidad del estudio en sus comunidades, incluyendo la infraestructura, el nivel de capacitación y las consideraciones éticas locales significativas. En un ensayo multicéntrico a gran escala, los investigadores individuales no tendrán facultad para actuar indepen-dientemente, por ejemplo, con respecto al análisis de datos o preparación y publicación de manuscritos. Este ensayo,


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por lo general, tiene una serie de comités que operan bajo la dirección de un comité directivo y son responsables de estas funciones y decisiones. La función del comité de evaluación ética, en estos casos, consiste en revisar los planes pertinentes con el propósito de evitar abusos. Sanciones. Por lo general, los comités de evaluación ética no tienen ninguna autoridad para imponer sanciones a los investigadores que violen los estándares éticos en la realización de una investigación en seres humanos. Sin embar-go, si se considera necesario, pueden rechazar la aprobación ética de un proyecto de investigación. Se les debiera solicitar el seguimiento de la implementación de un protocolo aprobado y su progreso, e informar a las autoridades institucionales o gubernamentales sobre cualquier tipo de incumplimiento serio o continuado de los estándares éticos, reflejados en los protocolos que han sido aprobados o en la realización de los estudios. No enviar un protoco-lo al comité debiera considerarse como una clara y seria violación de los estándares éticos. Las sanciones impuestas por autoridades gubernamentales, institucionales o profesionales, entre otras, que posean poder sancionador, debieran ser utilizadas como último recurso. Se prefiere métodos de control que incluyan la creación de una atmósfera de confianza mutua, así como también educación y apoyo para promover en investigado-res y patrocinadores la capacidad de desarrollo ético de la investigación. Si fueran necesarias sanciones, debieran aplicarse a los investigadores o patrocinadores que no han acatado las normas. Estas sanciones pueden incluir multas o la suspensión de la elegibilidad para recibir financiamiento de la investigación o práctica médica. A menos que existan razones de peso para actuar de otra forma, los editores debieran negarse a publicar los resultados de una investigación realizada sin respetar las normas éticas y desautori-zar a posteriori cualquier artículo que contenga datos falsificados o fabricados o se base en una investigación no ética. Las autoridades reguladoras de fármacos debieran rechazar datos obtenidos sin respetar las normas éticas, presentados en apoyo de una solicitud de autorización para colocar un producto en el mercado. Sin embargo, estas sanciones pueden privar de beneficio no sólo al investigador o patrocinador que ha cometido falta, sino también al segmento de la sociedad que se pretende beneficiar con la investigación; estas posibles consecuencias merecen una consideración cuidadosa. Potenciales conflictos de intereses relacionados con el patrocinio del proyecto. Los estudios biomédicos, cada vez con mayor frecuencia, reciben financiamiento de empresas comerciales. Estos patrocinadores tienen buenas razones para apoyar métodos de investigación que son ética y científicamente aceptables, pero ha habido casos en los que las condiciones de financiamiento pudieron haber introducido sesgos. Puede suceder que los investigadores tengan poca o ninguna incidencia en el diseño de los ensayos, acceso limitado a los datos brutos, o limitada participación en la interpretación de datos, o que los resultados de un ensayo clínico no puedan ser publicados si no son favorables para el producto del patrocinador. El riesgo de sesgo puede, además, asociarse con otras fuentes de apoyo, como el gobierno o fundaciones. Como personas directamente responsables de su trabajo, los investigadores no debieran realizar acuerdos que interfieran indebidamente en su acceso a los datos o en su capacidad para analizar los datos de manera independiente, preparar manuscritos o publicarlos. Los investigadores deben, además, revelar potenciales o aparentes conflictos de intereses al comité de evaluación ética o a otros comités institucionales diseñados para evaluar y manejar estos conflictos. Los comités de evaluación ética debieran, por tanto, garantizar que se cumplan estas condiciones. Véase también, más arriba, Investigación multicéntrica.

Pauta 3 Evaluación ética de la investigación patrocinada externamente

La organización patrocinadora externa y los investigadores individuales debieran someter el protocolo de investiga-ción para la evaluación ética y científica en el país de la organización patrocinadora. Los estándares éticos aplicados no debieran ser menos exigentes que los establecidos para la investigación realizada en ese país. Las autoridades de salud del país anfitrión y el comité de evaluación ética nacional o local debieran garantizar que la investigación propuesta corresponda a las necesidades y prioridades de salud del país anfitrión y que cumpla con los estándares éticos necesarios. Comentario sobre la Pauta 3 Definición. El término investigación patrocinada externamente se refiere a la investigación realizada en un país anfitrión, pero patrocinada, financiada y, a veces, efectuada total o parcialmente por una organización o compañía farmacéutica internacional o nacional externa con la colaboración o acuerdo de autoridades, instituciones y personal apropiado del país anfitrión.


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Evaluación ética y científica. Los comités, tanto en el país del patrocinador como en el país anfitrión, tienen la responsabilidad de realizar una evaluación científica y una ética, estando también facultados para rechazar propues-tas de investigación que no cumplan con sus estándares científicos o éticos. Debe haber seguridad de que la evalua-ción sea independiente y que no existan conflictos de intereses que pudieran afectar el juicio de los miembros de los comités de evaluación en relación con cualquier aspecto de la investigación. Cuando el patrocinador externo es una organización internacional, su evaluación del protocolo de investigación debe estar de acuerdo con sus propios e independientes procedimientos y estándares de evaluación ética. Los comités del país patrocinador externo u organización internacional tienen la responsabilidad especial de deter-minar si los métodos científicos son válidos y adecuados a los propósitos de la investigación; si los fármacos, vacunas, dispositivos o procedimientos que se estudiarán cumplen con los estándares apropiados de seguridad; si existe una justificación clara para realizar la investigación en el país anfitrión en vez de efectuarla en el país del patrocinador externo o en otro país, y si la investigación propuesta se encuentra de acuerdo con los estándares éticos del país patrocinador externo u organización internacional. Los comités del país anfitrión tienen la responsabilidad especial de determinar si los objetivos de la investigación responden a las necesidades y prioridades de salud de ese país. La capacidad para juzgar la aceptabilidad ética de los diversos aspectos de una propuesta de investigación requiere una completa comprensión de las costumbres y tradiciones de una comunidad. El comité de evaluación ética del país anfitrión, por consiguiente, debe tener miem-bros o consultores con este tipo de comprensión; entonces estará en una posición favorable para determinar la aceptabilidad de los medios propuestos para la obtención del consentimiento informado, respetando los derechos de los potenciales sujetos, así como también la aceptabilidad de los medios propuestos para proteger el bienestar de los sujetos de investigación. Estas personas debieran ser capaces, por ejemplo, de proponer miembros adecuados de la comunidad para que sirvan de intermediarios entre los investigadores y los sujetos, y aconsejar si los beneficios materiales o incentivos pueden considerarse apropiados, en atención al intercambio de bienes de la comunidad y otras costumbres y tradiciones. Cuando un patrocinador o investigador de un país propone realizar una investigación en otro país, los comités de evaluación ética en los dos países pueden acordar evaluar diferentes aspectos del protocolo. En pocas palabras, tanto en países anfitriones con capacidad para evaluación ética independiente como en aquéllos en que los patroci-nadores e investigadores externos están contribuyendo sustancialmente a esta capacidad, la evaluación ética del país patrocinador puede limitarse a asegurar su conformidad con los estándares éticos ampliamente establecidos. Se puede esperar que el comité de evaluación ética del país anfitrión tenga una competencia mayor para evaluar el protocolo, en vista de su mejor comprensión de los valores culturales y morales de la población en que se propone realizar la investigación; es probable también que se encuentre en una mejor posición para supervisar el desarrollo del estudio. Sin embargo, en investigaciones en países anfitriones sin una adecuada capacidad de evaluación ética independiente, es necesaria la evaluación completa por parte del comité de evaluación ética en el país patrocinador externo o agencia internacional.

Pauta 4 Consentimiento informado individual

En toda investigación biomédica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el consentimiento informado voluntario del potencial sujeto o, en el caso de un individuo incapaz de dar su consentimiento informado, la autorización de un representante legalmente calificado de acuerdo con el ordenamiento jurídico aplicable. La omisión del consentimiento informado debe considerarse inusual y excepcional y, en todos los casos, debe aprobarse por un comité de evaluación ética. Comentario sobre la Pauta 4 Consideraciones generales. El consentimiento informado consiste en una decisión de participar en una investigación, tomada por un individuo competente que ha recibido la información necesaria, la ha comprendido adecuadamente y, después de considerar la información, ha llegado a una decisión sin haber sido sometido a coerción, intimidación ni a influencias o incentivos indebidos. El consentimiento informado se basa en el principio que señala que los individuos competentes tienen derecho a escoger libremente si participarán en una investigación. Protege la libertad de elección del individuo y respeta su autonomía. Como una garantía adicional, el consentimiento informado siempre debe estar complementado por la evaluación ética independiente de las propuestas de investigación. Esta garantía de evaluación independiente es


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particularmente importante ya que muchos individuos tienen limitada su capacidad de dar consentimiento informa-do adecuado, incluyendo niños pequeños, adultos con trastornos mentales o conductuales severos y personas que no se encuentran familiarizadas con los conceptos y tecnología médicos (Véase Pautas 13, 14, 15). Proceso. La obtención del consentimiento informado es un proceso que comienza con el contacto inicial con el potencial sujeto y continúa durante el estudio. Los investigadores solicitan el consentimiento mediante la informa-ción, repetición y explicación a los potenciales sujetos, respondiendo a sus preguntas a medida que surjan y asegu-rando que cada individuo entiende todos los procedimientos. Con esto, los investigadores manifiestan respeto por la dignidad y autonomía de las personas. Se debe dar a cada individuo el tiempo necesario para tomar una decisión, incluyendo tiempo para consultar a miembros de su familia u otros. Debiera reservarse tiempo y recursos adecuados para los procedimientos de consentimiento informado. Lenguaje. Informar al sujeto individual no debe ser un simple recitado ritual de los contenidos de un documento escrito. Más bien, el investigador debe transmitir la información, oralmente o por escrito, en un lenguaje que corresponda al nivel de comprensión del individuo. El investigador debe tener en mente que la capacidad del poten-cial sujeto para comprender la información necesaria para dar su consentimiento depende de la madurez, inteligen-cia, educación y sistema de creencias del individuo. Depende, además, de la capacidad del investigador y de su buena voluntad para comunicar con paciencia y sensibilidad. Comprensión. El investigador debe asegurarse de que el potencial sujeto de investigación ha comprendido adecua-damente la información. El investigador debiera dar a cada uno la oportunidad de hacer preguntas, respondiéndolas en forma honesta, oportuna y completa. En algunos casos, el investigador puede administrar una prueba oral o escrita o determinar de otra forma si la información ha sido comprendida adecuadamente. Documentación del consentimiento. El consentimiento puede ser manifestado de diversas formas. El sujeto puede dar su consentimiento mediante acciones voluntarias, expresarlo oralmente o firmar un formulario de consentimien-to. Por regla general, el sujeto debiera firmar un formulario de consentimiento o, en caso de incapacidad, debiera hacerlo su tutor legal u otro representante debidamente autorizado. El comité de evaluación ética puede aprobar la omisión del requisito de un formulario de consentimiento firmado si la investigación sólo implica riesgos mínimos –esto es, riesgos que probablemente no son mayores que los inherentes a exámenes médicos o psicológicos de rutina– y si los procedimientos utilizados corresponden sólo a aquéllos que no requieren normalmente formularios de consentimiento informado fuera del contexto de la investigación. Estas omisiones también pueden ser aprobadas cuando la existencia de un formulario de consentimiento informado sea una amenaza injustificable para la confiden-cialidad. En algunos casos, particularmente cuando la información es complicada, es aconsejable dar a los sujetos hojas con información para que las guarden; éstas pueden parecerse a los formularios de consentimiento informado en todos los aspectos, salvo que los sujetos no tienen que firmarlas. Cuando el consentimiento ha sido obtenido verbalmente, los investigadores son responsables de proporcionar la documentación o las pruebas del consentimien-to. Omisión del requisito de consentimiento. Los investigadores nunca debieran iniciar una investigación en seres humanos sin la obtención del consentimiento informado de cada sujeto, a menos que hayan recibido aprobación explícita de un comité de evaluación ética. Sin embargo, cuando el diseño de la investigación sólo implique riesgos mínimos y el requisito de consentimiento informado individual haga impracticable la realización de la investigación (por ejemplo, cuando la investigación implique sólo la extracción de datos de los registros de los sujetos, el comité de evaluación ética puede omitir alguno o todos los elementos del consentimiento informado. Renovación del consentimiento. Cuando ocurren cambios en las condiciones o en los procedimientos de un estudio y también periódicamente en estudios de largo plazo, el investigador debe solicitar nuevamente el consentimiento informado de los sujetos. Por ejemplo, puede surgir nueva información, ya sea del estudio o de otras fuentes, sobre los riesgos o los beneficios de los productos que están siendo probados o sobre alternativas. Esta información se debiera proporcionar oportunamente a los sujetos. En muchos ensayos clínicos, los resultados no son revelados a los sujetos ni a los investigadores hasta que el estudio ha concluido. Esto es éticamente aceptable si un comité de evaluación ética ha aprobado no revelarlos. Consideraciones culturales. En algunas culturas un investigador puede ingresar a una comunidad para realizar una investigación o dirigirse a potenciales sujetos para solicitar su consentimiento individual sólo después de obtener autorización del líder de la comunidad, un consejo de ancianos u otra autoridad designada. Esta costumbre debe ser respetada. Sin embargo, en ningún caso la autorización del líder de una comunidad u otra autoridad puede sustituir al consentimiento informado individual. En algunas poblaciones la comunicación de la información a los potenciales sujetos y la capacidad del investigador para asegurar que éstos verdaderamente entienden pueden verse complica-


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das por el uso de varias lenguas locales. En todas las culturas existe mucha gente que no está familiarizada o no comprende de inmediato los conceptos científicos, como placebo o aleatoriedad. Los patrocinadores e investigado-res debieran desarrollar formas culturalmente apropiadas para comunicar la información necesaria para adherir al estándar requerido en el proceso de consentimiento informado. Además, en el protocolo de investigación debieran describir y justificar el procedimiento que planean usar para comunicar la información a los sujetos. En la investiga-ción colaborativa en países en vías de desarrollo, el proyecto de investigación debiera, si es necesario, proporcionar los recursos para asegurar que el consentimiento informado pueda ser legítimamente obtenido en diferentes contextos lingüísticos y culturales. Consentimiento de sujetos en ensayos clínicos para usar materiales biológicos (incluyendo material genético) con propósitos de investigación. Los formularios de consentimiento debieran incluir una sección separada para los sujetos que participan en ensayos clínicos en los que se requiere su consentimiento para la utilización de sus mues-tras biológicas en la investigación. Dar consentimiento por separado puede ser apropiado en algunos casos (por ejemplo, si los investigadores están solicitando autorización para realizar una investigación básica que no necesaria-mente es parte del ensayo clínico), pero no en otros (por ejemplo, el ensayo clínico requiere el uso de materiales biológicos del sujeto). Uso de registros médicos y muestras biológicas. Los registros médicos y las muestras biológicas tomadas en el curso de la atención clínica pueden utilizarse para la investigación sin el consentimiento de los pacientes/sujetos sólo si un comité de evaluación ética ha determinado que la investigación tiene un riesgo mínimo, que no se violarán los derechos o intereses de los pacientes, que se asegura la privacidad y confidencialidad o anonimato y que la investi-gación ha sido diseñada para responder a una importante pregunta y sería impracticable si el requisito del consenti-miento informado fuera impuesto. Los pacientes tienen derecho a saber que sus muestras o datos pueden ser usados en una investigación. El rechazo o reticencia de los individuos a participar no sería evidencia de impracticabi-lidad suficiente para autorizar la omisión del consentimiento informado. Los registros y muestras de los individuos que específicamente han rechazado su uso en el pasado, pueden utilizarse sólo en caso de emergencias de salud pública (Véase Comentario sobre la Pauta 18, Confidencialidad entre médico y paciente). Uso secundario de registros de investigación o de muestras biológicas. Puede que los investigadores quieran usar registros o muestras biológicas que otro investigador haya usado o recolectado en otra institución del mismo u otro país. Esto plantea la pregunta de si los registros o las muestras contienen identificadores personales o pueden vincularse a estos identificadores y por quién. (Véase también Pauta 18: Protección de la confidencialidad). Si se requirió consentimiento informado o autorización para la recolección o el uso original de estos registros o muestras para propósitos de investigación, los usos secundarios están sujetos, en general, a las condiciones especificadas en el consentimiento original. En consecuencia, es esencial que el proceso de consentimiento original anticipe, en cuanto sea posible, cualquier plan previsible de uso futuro de datos o muestras. Por consiguiente, en el proceso original de consentimiento informado un miembro del equipo de investigación debiera discutir y, cuando sea necesario, solicitar la autorización de los potenciales sujetos sobre: - si habrá o podría haber algún uso secundario y, de ser así, si este uso secundario estará restringido en relación al

tipo de estudio que puede realizarse con esos materiales; - las condiciones bajo las cuales los investigadores tendrán que contactar a los sujetos de investigación para

solicitar autorización adicional para uso secundario; - los planes de los investigadores, si es que los hay, para destruir o quitar los identificadores personales a los

registros o muestras; y - los derechos de los sujetos a solicitar la destrucción o el anonimato de las muestras biológicas, registros o partes

de registros que pudieran considerarse particularmente delicados, como fotografías, cintas de vídeo o de audio. (Véase también Pautas: 5: Obtención del consentimiento informado: Información esencial para potenciales sujetos de investigación; 6: Obtención del consentimiento informado: Obligaciones de los patrocinadores y de los investiga-dores; y 7: Incentivos para participar en una investigación).

Pauta 5 Obtención del consentimiento informado: Información esencial para potenciales sujetos de investigación

Antes de solicitar el consentimiento de un individuo para participar en una investigación, el investigador debe proporcionar, verbalmente o en otra forma de comunicación que el individuo pueda entender, la siguiente informa-ción:


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- que se invita al individuo a participar en la investigación, las razones para considerarlo apropiado para ella y que la participación es voluntaria;

- que el individuo es libre de negarse a participar y de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanción o pérdida de los beneficios a que tendría derecho;

- cuál es el propósito de la investigación, los procedimientos que realizarán el investigador y el sujeto, y una explicación sobre cómo la investigación difiere de la atención médica de rutina;

- en caso de ensayos controlados, la explicación de las características del diseño de la investigación (por ejemplo, aleatoriedad, doble ciego), y que no se informará al sujeto del tratamiento asignado hasta que el estudio se haya completado y el experimento a ciegas haya perdido tal carácter;

- cuál es la duración esperada de la participación del individuo (incluyendo número y duración de visitas al centro de investigación y el tiempo total involucrado) y la posibilidad de terminar antes el ensayo o la participación del individuo en éste;

- si se proporcionará dinero u otras formas de bienes materiales por la participación del individuo, con indicación de su clase y cuantía;

- que después de completar el estudio se informará a los sujetos de los hallazgos de la investigación en general, y a los sujetos individuales de cualquier descubrimiento relacionado con su estado particular de salud;

- que los sujetos tienen derecho a acceder a sus datos si lo solicitan, incluso si estos datos carecen de utilidad clínica inmediata (a menos que el comité de evaluación ética haya aprobado no revelar datos temporal o per-manentemente, en cuyo caso el sujeto debiera ser informado de las razones);

- cualquier incomodidad, dolor, riesgo o inconveniente previsibles para el individuo (u otros), asociado con su participación en la investigación, incluyendo riesgos para la salud o bienestar de su pareja o cónyuge;

- qué beneficios directos se espera para los sujetos que participan en la investigación, en caso de haberlos; - qué beneficios se espera de la investigación para la comunidad o sociedad en general, o su contribución al

conocimiento científico; - si cualquier producto o intervención de efectividad y seguridad comprobadas por la investigación estará a

disposición de los sujetos después de haber completado su participación en la investigación, cuándo y cómo es-tará disponible, y si se espera que paguen por él;

- cualquier intervención o tratamiento alternativo actualmente disponible; - qué medidas se tomarán para asegurar el respeto a la privacidad de los sujetos y a la confidencialidad de los

registros en los que se identifica a los sujetos; - cuáles son los límites, legales o de otro tipo, a la capacidad del investigador para proteger la confidencialidad y

las posibles consecuencias del quebrantamiento de ésta; - cuáles son las normas relativas al uso de los resultados de pruebas genéticas e información genética familiar, y

las precauciones tomadas para prevenir la revelación de los resultados de las pruebas genéticas de un sujeto a parientes inmediatos o a otros (por ejemplo, compañías de seguro o empleadores) sin el consentimiento del su-jeto;

- cuáles son los patrocinadores de la investigación, la afiliación institucional de los investigadores y la naturaleza y fuentes de financiamiento para la investigación;

- cuáles son los posibles usos investigativos, directos o secundarios, de los registros médicos del sujeto y de las muestras biológicas tomadas en el curso de la atención médica (Véase también los Comentarios sobre las Pautas 4 y 18);

- si se planea destruir las muestras biológicas recolectadas cuando termine la investigación y, de no ser así, los detalles sobre su almacenamiento (dónde, cómo, por cuánto tiempo y su disposición final) y posible uso futuro, y que los sujetos tienen el derecho a decidir sobre ese uso futuro, a hacer destruir el material y a negarse al al-macenamiento (Véase Comentario sobre la Pauta 4);

- si pueden desarrollarse productos comerciales a partir de muestras biológicas y si el participante recibirá beneficios monetarios o de otra índole por el desarrollo de aquéllos;

- si el investigador está actuando sólo como investigador o como investigador y médico del sujeto; - qué grado de responsabilidad tiene el investigador de proporcionar servicios médicos al participante; - que se proporcionará tratamiento sin costo para tipos especificados de daños relacionados con la investigación o

para complicaciones asociadas, la naturaleza y duración de esta atención, el nombre de la organización o indivi-duo que proporcionará el tratamiento y si existe alguna incertidumbre sobre su financiamiento;

- si se compensará al sujeto, a su familia o a sus dependientes en caso de discapacidad o muerte como resultado de estos daños y a través de qué mecanismo y organización se hará (o, cuando corresponda, que no habrá lugar a compensación);

- si el derecho a compensación está garantizado, legalmente o no, en el país en el que se invita al potencial sujeto a participar en la investigación;

- que un comité de evaluación ética ha aprobado o autorizado el protocolo de investigación.


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Pauta 6 Obtención de consentimiento informado: Obligaciones de patrocinadores e investigadores

Los patrocinadores e investigadores tienen el deber de: - abstenerse de engaño injustificado, influencia indebida o intimidación; - solicitar el consentimiento sólo después de comprobar que el potencial sujeto tiene adecuada comprensión de

los hechos relevantes y las consecuencias de su participación, y ha tenido suficiente oportunidad de considerar-la;

- obtener de cada potencial sujeto, por regla general, un formulario firmado como evidencia de su consentimien-to informado -los investigadores debieran justificar cualquier excepción a esta regla general y obtener la apro-bación de un comité de evaluación ética (ver Comentario sobre la Pauta 4, Documentación del consentimiento);

- renovar el consentimiento informado de cada sujeto si se producen cambios significativos en las condiciones o procedimientos de la investigación o si aparece nueva información que podría afectar la voluntad de los sujetos de continuar participando; y

- renovar el consentimiento informado de cada sujeto en estudios longitudinales de larga duración a intervalos predeterminados, incluso si no se producen cambios en el diseño u objetivos de la investigación.

Comentario sobre la Pauta 6 El investigador tiene la responsabilidad de asegurar que el consentimiento informado de cada sujeto sea adecuado. La persona que solicite el consentimiento informado debiera tener conocimiento sobre la investigación y ser capaz de responder a preguntas de los potenciales sujetos. Los investigadores a cargo del estudio deben estar dispuestos a responder preguntas a requerimiento de los sujetos. Cualquier restricción a la posibilidad del sujeto de preguntar y obtener respuestas, antes o durante la investigación, pone en peligro la validez del consentimiento informado. En algunos tipos de investigación, los potenciales sujetos debieran recibir asesoramiento acerca de los riesgos de contraer una enfermedad, a menos que tomen precauciones. Esto es especialmente cierto en el caso de investiga-ción de vacunas contra VIH/SIDA (ver el Documento de Orientación ONUSIDA Consideraciones Éticas sobre la Investigación de Vacunas Preventivas Contra el VIH, Orientación 14). Retención de información y engaño. Algunas veces, para asegurar la validez de la investigación, los investigadores retienen cierta información en el proceso de consentimiento. En la investigación biomédica esto ocurre, típicamente, en la retención de información acerca del propósito de procedimientos específicos. Por ejemplo, a menudo en ensayos clínicos no se dice a los sujetos el propósito de los procedimientos realizados para controlar su conformidad al protocolo, ya que si supieran que su conformidad estaba siendo supervisada podría modificar su comportamiento y, por tanto, invalidar los resultados. En la mayoría de estos casos se solicita a los potenciales sujetos consentir en permanecer desinformados del propósito de algunos procedimientos hasta que la investigación se complete; des-pués del término del estudio se les entrega la información que fue omitida. En otros casos, dado que solicitar autorización para retener alguna información podría comprometer la validez de la investigación, no se señala a los sujetos que cierta información ha sido retenida hasta que la investigación se complete. Este tipo de procedimiento debe recibir la aprobación explícita de un comité de evaluación ética. El engaño deliberado de sujetos es considerablemente más controvertido que la simple retención de cierta informa-ción. Mentir a los sujetos es una táctica no empleada comúnmente en la investigación biomédica. Sin embargo, los investigadores sociales y conductuales algunas veces deliberadamente informan de manera engañosa a los sujetos para estudiar sus actitudes y comportamiento. Por ejemplo, científicos han fingido ser pacientes para estudiar el comportamiento de profesionales de la salud y pacientes en sus contextos naturales. Algunas personas sostienen que el engaño deliberado nunca debiera aceptarse. Otros lo admitirían en ciertas circunstancias. Sin embargo, el engaño no se justifica cuando podría ocultar la posibilidad de que el sujeto se expon-ga a un riesgo superior al mínimo. Cuando el engaño se considera indispensable para el método de estudio, los investigadores deben demostrar a un comité de evaluación ética que ningún otro método de investigación sería suficiente, que podrían resultar avances significativos de la investigación y que nada de lo que se omitió, de divulgar-se, ocasionaría que una persona razonable rehusara participar. El comité de evaluación ética debiera determinar las consecuencias para el sujeto de ser engañado, si se le debiera informar acerca del engaño al finalizar la investigación y cómo debiera hacerse. Tal información, comúnmente llamada "debriefing", supone, por lo general, explicar las razones del engaño. Al sujeto que desapruebe haber sido engañado, debiera ofrecerse la oportunidad de no autori-zar que el investigador use la información así obtenida. Los investigadores y comités de evaluación ética debieran estar conscientes de que engañar a los sujetos de investigación puede perjudicarlos o dañarlos; los sujetos pueden ofenderse por no haber sido informados al enterarse de que han participado en un estudio bajo falsas condiciones.


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En algunos estudios se puede justificar el engaño de otras personas que no sean los sujetos, reteniendo o alterando elementos de la información. Tales tácticas son a menudo propuestas, por ejemplo, para estudios de abuso de cónyuges o niños. Un comité de evaluación ética debe revisar y aprobar todas las propuestas que planteen engañar a otras personas que no sean los sujetos. Estos últimos tienen derecho a exigir respuestas honestas a sus preguntas; los comités de evaluación ética deben determinar para cada estudio si otras personas que serán engañadas tienen el mismo derecho. Intimidación e influencia indebida. La intimidación, de cualquier forma que se realice, invalida el consentimiento informado. Los potenciales sujetos que, a la vez, son pacientes, a menudo dependen de la atención médica del médico/investigador que, en consecuencia, tiene cierta credibilidad ante sus ojos, y cuya influencia sobre ellos puede ser considerable, particularmente si el protocolo de estudio tiene un componente terapéutico. Ellos pueden temer, por ejemplo, que la negativa a participar dañe la relación terapéutica o signifique la omisión de servicios de salud. El médico/investigador debe asegurarles que su decisión de participar no afectará la relación terapéutica u otros beneficios a que tengan derecho. En esta situación, el comité de evaluación ética debiera considerar si el consenti-miento informado debiera ser solicitado por un tercero neutral. El potencial sujeto no debe ser expuesto a influencia indebida. Sin embargo, el límite entre la persuasión justificable y la influencia indebida es impreciso. Por ejemplo, el investigador no debiera ofrecer seguridades injustificadas acerca de los beneficios, riesgos o inconvenientes de la investigación, o inducir a un pariente cercano o a un líder comunitario a influir en la decisión de un potencial sujeto. (Ver también la Pauta 4: Consentimiento informado individual). Riesgos. Los investigadores debieran ser completamente objetivos al discutir los detalles de la intervención experi-mental, el dolor y la molestia que pudiera significar, y el conocimiento de los riesgos conocidos y posibles peligros. En proyectos de investigación complejos puede no ser posible ni deseable informar por completo a potenciales partici-pantes acerca de cada posible riesgo. Sin embargo, se les debe informar acerca de todos los riesgos que ‘una persona razonable’ consideraría significativos para tomar la decisión de participar, incluyendo los riesgos, para el/la cónyuge o compañero/a, que se asocian a ensayos de, por ejemplo, psicotrópicos o fármacos del tracto genital. (Ver también Comentario sobre la Pauta 8, Riesgos para grupos de personas). Excepción al requisito de consentimiento informado en estudios de situaciones de emergencia en que el investiga-dor anticipa que muchos sujetos serán incapaces de consentir. Algunas veces los protocolos de investigación son diseñados para investigar condiciones que ocurren de forma repentina, incapacitando a los pacientes/sujetos para dar consentimiento informado. Ello ocurre, por ejemplo, en casos de trauma cerebral, paro cardiopulmonar y accidente vascular encefálico. En estos casos, la investigación no puede realizarse con pacientes que pueden dar consentimiento informado oportunamente y puede que no se disponga de tiempo para localizar a una persona que tenga la facultad de autorizar. En tales circunstancias es necesario, a menudo, proceder con las intervenciones de la investigación tan pronto como estén dadas las condiciones para evaluar un tratamiento en investigación u obtener el conocimiento deseado. Como esta clase de excepción de emergencia puede ser anticipada, el investigador debiera garantizar la evaluación y la aprobación de un comité de evaluación ética antes de iniciar el estudio. Si es posible, se debiera intentar identificar a la población que, probablemente, desarrollará la condición que será estudiada. Esto puede hacerse fácilmente, por ejemplo, si se trata de una condición que se repite periódicamente en los individuos, como en caso de convulsiones epilépticas o embriaguez. En tales casos, se debiera contactar a los potenciales sujetos mientras sean plenamente capaces de otorgar consentimiento informado e invitarlos a participar en la investigación durante futuros períodos de incapacidad. Si son pacientes de un médico independiente que es también el investiga-dor, el médico debiera, de la misma forma, pedir su consentimiento mientras son plenamente capaces de dar consentimiento informado. En todos los casos en que la investigación aprobada ha comenzado sin el consentimiento previo de los pacientes/sujetos incapaces de dar consentimiento informado a causa de la ocurrencia de una condi-ción repentina, debieran obtener toda la información relevante tan pronto como estén en condiciones de recibirla, y debiera obtenerse su consentimiento para continuar su participación tan pronto como sea razonablemente posible. Antes de proceder sin consentimiento informado previo, el investigador debe hacer esfuerzos razonables para localizar a alguien que tenga la facultad de autorizar en nombre de un paciente incapacitado. Si tal persona puede ser localizada y se niega a dar su autorización, el paciente no puede ser reclutado como sujeto. Los riesgos de todas las intervenciones y procedimientos serán justificados según lo establecido en la Pauta 9 (Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces de dar consentimiento informado). El investigador y el comité de evaluación ética debieran acordar un tiempo máximo de participación de un individuo sin obtener consentimiento informado del individuo o autorización, según la legislación aplicable, si la persona no es capaz de dar su consenti-miento. Si para ese momento el investigador no ha obtenido el consentimiento o autorización –por la imposibilidad de contactar a un representante o por la negativa del paciente o de la persona o institución facultada para autorizar-


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la participación del paciente como sujeto debe concluir. Debiera ofrecerse al paciente o a la persona o institución que autoriza la oportunidad de prohibir el uso de datos derivados de la participación del paciente como sujeto, sin su consentimiento o autorización. Cuando sea apropiado, los planes para realizar investigación de emergencia sin consentimiento previo de los sujetos debieran difundirse en la comunidad en que se realiza. El comité de evaluación ética, los investigadores y los patroci-nadores debieran responder a las preocupaciones de la comunidad en el diseño y realización de la investigación. Si existe preocupación en la comunidad sobre la aceptabilidad de la investigación, debiera hacerse una consulta formal a los representantes designados por ella. La investigación no debiera realizarse si no tiene un respaldo sustancial de la comunidad afectada. (Ver Comentario sobre la Pauta 8, Riesgos para grupos de personas). Excepción al requisito de consentimiento informado para incluir en ensayos clínicos a personas incapacitadas para dar consentimiento informado a causa de una condición aguda. Ciertos pacientes con una condición aguda que los incapacita para dar consentimiento informado pueden ser aptos para ser incluidos en un ensayo clínico en el cual la mayoría de los potenciales sujetos son capaces de dar consentimiento informado. Tal ensayo estaría relacionado con un nuevo tratamiento para una condición aguda, tal como sepsis, accidente vascular encefálico o infarto de miocar-dio. El tratamiento en investigación mantendría la expectativa de beneficio directo y se justificaría de esa manera, aunque la investigación pudiera involucrar procedimientos o intervenciones sin beneficio directo, pero de riesgo mínimo; un ejemplo sería el proceso de aleatorización o recolectar sangre adicional para propósitos de investigación. En tales casos, el protocolo inicial, sometido a aprobación por el comité de evaluación ética, debiera anticipar que algunos pacientes pueden ser incapaces de consentir y proponer para ellos una forma de consentimiento por apoderado, como la autorización de un pariente responsable. Cuando el comité de evaluación ética haya aprobado o aceptado tal protocolo, un investigador puede solicitar la autorización de un pariente responsable y considerar al paciente como sujeto.

Pauta 7 Incentivos para participar en una investigación

Se puede reembolsar a los sujetos ganancias no percibidas, costos de viaje y otros gastos en que hubieren incurrido al tomar parte en un estudio; pueden, asimismo, recibir servicios médicos gratuitos. Se puede también pagar o compensar a los sujetos por los inconvenientes sufridos y el tiempo empleado, particularmente a aquéllos que no reciben beneficio directo de la investigación. Sin embargo, los pagos no debieran ser tan elevados o los servicios médicos tan amplios como para inducir a los potenciales sujetos a consentir participar en la investigación en forma poco racional ("incentivo indebido"). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos proporcionados a los sujetos deben haber sido aprobados por un comité de evaluación ética. Comentario sobre la Pauta 7 Retribución aceptable. Puede reembolsarse a los sujetos de investigación gastos de transporte y otros, incluyendo ganancias no percibidas, asociadas con su participación en la investigación. Aquellos que no reciben beneficios directos de la investigación podrían también recibir una pequeña cantidad de dinero por la inconveniencia de participar en la investigación. Todos los sujetos pueden recibir servicios médicos no relacionados con la investigación y tener acceso a procedimientos y exámenes en forma gratuita. Retribución inaceptable. Los pagos en dinero o en especies a los sujetos de investigación no debieran ser tan elevados como para persuadirles de correr riesgos innecesarios o de ofrecerse como voluntarios en forma poco racional. Los pagos o retribuciones que pongan en peligro la capacidad de la persona de ejercitar una elección libre invalidan el consentimiento. Puede ser difícil distinguir entre retribución adecuada e influencia indebida para que alguien participe en una investigación. Una persona sin empleo o un estudiante puede considerar una retribución de forma diferente que una persona con trabajo. Alguien que no tenga acceso a atención médica puede ser o no influenciado indebidamente a participar en la investigación simplemente para recibir tal atención. Un potencial sujeto puede ser inducido a participar para obtener un mejor diagnóstico o acceso a un medicamento no accesible de otro modo; los comités locales de evaluación ética pueden encontrar aceptables tales incentivos. Por consiguiente, las retribuciones monetarias y en especies deben ser evaluadas a la luz de las tradiciones de la cultura particular y de la población en cuyo ámbito se ofrecen, para determinar si constituyen influencia indebida. El comité de evaluación ética, por lo general, será el mejor árbitro para determinar aquello que constituye una retribución material razonable en circunstancias especiales. Cuando las intervenciones o procedimientos de la investigación sin expectativa de beneficio directo presenten un riesgo superior al mínimo, todos los participantes en la investigación –patrocinadores, investigadores y comités de evaluación ética– tanto en el país que financia como en el país anfitrión, debieran ser


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cuidadosos en evitar incentivos materiales indebidos. Personas incapaces. Las personas incapaces pueden ser susceptibles de explotación económica por parte de sus tutores. No debiera ofrecerse a un tutor al que se pida autorización una retribución distinta del reembolso por viajes y gastos relacionados. Retiro de un estudio. Cuando un sujeto se retira de una investigación por razones relacionadas con el estudio mismo, como efectos colaterales inaceptables del fármaco en estudio o razones de salud, debiera ser remunerado o retribui-do como si hubiera participado completamente. Cuando un sujeto se retira por cualquier otro motivo debiera recibir pago en proporción a su participación. Un investigador que debe eliminar a un sujeto del estudio por incumplimiento deliberado está autorizado a no entregar parte o la totalidad del pago.

Pauta 8 Beneficios y riesgos de participar en un estudio

En toda investigación biomédica en sujetos humanos, el investigador debe garantizar que los beneficios potenciales y los riesgos estén razonablemente balanceados y que los riesgos hayan sido minimizados. Las intervenciones o procedimientos que incluyan la posibilidad de beneficio diagnóstico, terapéutico o preventivo directo para el sujeto individual, a la luz de los riesgos y beneficios previstos, deben justificarse por la expectativa de que serán, al menos, tan ventajosas para él como cualquier otra alternativa disponible. Los riesgos de tales interven-ciones o procedimientos ‘beneficiosos’ deben justificarse en relación con los beneficios esperados para el sujeto individual. Los riesgos de intervenciones sin posibilidad de beneficio diagnóstico, terapéutico o preventivo directo para el individuo deben justificarse en relación con los beneficios anticipados para la sociedad (conocimiento generalizable). Los riesgos de tales intervenciones deben ser razonables en relación con la importancia del conocimiento que se espera obtener. Comentario sobre la Pauta 8 En varios párrafos, la Declaración de Helsinki trata del bienestar de los sujetos de investigación y de cómo evitar riesgo. Las consideraciones relativas al bienestar de los sujetos debieran tener prioridad sobre los intereses de la ciencia y la sociedad (Párrafo 5); los ensayos clínicos deben estar precedidos por un adecuado trabajo de laboratorio o experimentación en animales para demostrar una probabilidad razonable de éxito sin riesgo indebido (Párrafo 11); cada proyecto debiera estar precedido por una cuidadosa evaluación de los riesgos y cargas predecibles en compara-ción con los beneficios previstos para el sujeto o para otros (Párrafo 16); los investigadores médicos deben estar seguros de que los riesgos previstos han sido adecuadamente evaluados y pueden ser manejados satisfactoriamente (Párrafo 17); y los riesgos y cargas para el sujeto deben minimizarse y ser razonables en relación con la importancia del objetivo o conocimiento que se espera obtener (Párrafo 18). La investigación biomédica a menudo emplea una variedad de intervenciones, de las cuales algunas prometen beneficio terapéutico directo (intervenciones que producen beneficio) y otras son aplicadas solamente para respon-der a una pregunta de investigación (intervenciones que no producen beneficio). Las intervenciones que producen beneficio se justifican, al igual que en la práctica médica, por la expectativa de que serán, al menos, tan ventajosas para los individuos afectados a la luz de los riesgos y beneficios, como cualquier otra alternativa disponible. Las intervenciones que no producen beneficio son evaluadas de manera diferente; ellas pueden ser justificadas sólo apelando al conocimiento que se espera obtener. Al evaluar los riesgos y beneficios que presenta un protocolo para una población, es apropiado considerar el daño que podría resultar de renunciar a la investigación. Los Párrafos 5 y 18 de la Declaración de Helsinki no impiden que los voluntarios bien informados, capaces de apreciar plenamente los riesgos y beneficios de la investigación, participen en ella por razones altruistas o retribución modes-ta. Minimización del riesgo asociado con la participación en un ensayo aleatorio controlado. En ensayos aleatorios controlados los sujetos arriesgan ser destinados a recibir un tratamiento inferior. Son asignados por azar a uno, dos o más brazos de intervención con seguimiento hasta un predeterminado punto final (se entiende que las intervencio-nes incluyen terapias nuevas o establecidas, pruebas diagnósticas y medidas preventivas). Una intervención es


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evaluada al compararla con otra intervención (un control) que, corrientemente, es el mejor método disponible en ese momento, seleccionado entre los tratamientos seguros y efectivos disponibles globalmente, a menos que éticamente se justifique utilizar alguna otra intervención de tipo control, como un placebo (Ver Pauta 11). Cuando la intervención consiste en un ensayo aleatorio controlado diseñado para prevenir o posponer un resultado letal o invalidante, para minimizar el riesgo el investigador no debe retirar al sujeto de una terapia que se sabe es superior a la intervención que se está probando, a menos que se justifique por los estándares establecidos en la Pauta 11. Asimismo, el investigador debe incluir en el protocolo de investigación un consejo independiente para la supervisión de los datos de investigación (Comité de Supervisión de Datos y Seguridad) (Data and Safety Monitoring Board); una de las funciones de este consejo es proteger a los sujetos de investigación de reacciones adversas previamente desconocidas o de la exposición innecesariamente prolongada a una terapia inferior. Al comienzo de un ensayo aleatorio controlado, normalmente se establecen los criterios de terminación anticipada (reglas o pautas de terminación). Riesgos para grupos de personas. La investigación en ciertos campos, tales como la epidemiología, la genética o la sociología, puede presentar riesgos para los intereses de comunidades, sociedades o grupos racial o étnicamente definidos. Podría publicarse información que estigmatizara a un grupo o expusiera a sus miembros a discriminación. Tal información, por ejemplo, podría indicar, correcta o incorrectamente, que el grupo tiene una frecuencia mayor de alcoholismo, enfermedad mental o enfermedades de transmisión sexual, o es particularmente susceptible a ciertos desórdenes genéticos. Los planes para realizar tal investigación debieran ser sensibles a tales consideraciones, a la necesidad de mantener confidencialidad durante y después del estudio, y a la necesidad de publicar los resultados de una manera respetuosa para los intereses de todos los afectados o, en ciertas circunstancias, no publicarlos. El comité de evaluación ética debiera asegurar que se consideren los intereses de todos los afectados; a menudo es aconsejable tener consentimiento individual complementado con la consulta a la comunidad. [Las bases éticas para la justificación de riesgos son elaboradas adicionalmente en la Pauta 9]

Pauta 9 Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces

de dar consentimiento informado

Si existe una justificación ética y científica para realizar una investigación con individuos incapaces de dar consenti-miento informado, el riesgo de intervenciones propias de la investigación que no proporcionen la posibilidad de beneficio directo para el sujeto individual no debe ser mayor que el riesgo asociado a un examen médico o psicológi-co de rutina de tales personas. Puede permitirse incrementos leves o menores por encima de tal riesgo cuando exista una fundamentación científica o médica superior para tales incrementos y cuando un comité de evaluación ética los haya aprobado. Comentario sobre la Pauta 9 El estándar de bajo riesgo: Ciertos individuos o grupos pueden tener limitada su capacidad de dar consentimiento informado debido a que su autonomía se encuentra limitada, como en el caso de los prisioneros, o por tener una capacidad cognitiva disminuida. Para investigaciones en personas incapaces de consentir, o cuya capacidad para tomar una decisión informada puede no alcanzar plenamente el estándar del consentimiento informado, los comités de evaluación ética deben distinguir entre los riesgos que no exceden a los asociados con un examen médico o psicológico de rutina y los que exceden a éstos. Cuando los riesgos de tales intervenciones no excedan a los asociados a un examen médico o psicológico de rutina en tales personas, no se requiere de medidas protectoras especiales, sustantivas o de procedimiento, distintas de aquéllas generalmente requeridas para toda investigación en miembros de una clase particular de personas. Cuando los riesgos excedan a aquéllos, los comités de evaluación ética deben verificar: 1) que la investigación esté diseñada para dar respuesta a la enfermedad que afecta a los potenciales sujetos o a condiciones a las que son particularmen-te susceptibles; 2) que los riesgos de las intervenciones sean sólo ligeramente mayores que los asociados a los exámenes médicos y psicológicos de rutina de tales personas en la condición o circunstancias clínicas que se investi-ga; 3) que el objetivo de la investigación sea lo suficientemente importante como para justificar que los sujetos se expongan a un riesgo mayor; y 4) que las intervenciones sean razonablemente proporcionales a las intervenciones clínicas que los sujetos han experimentado o se espera que experimenten en relación con la condición que se investiga.


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Si durante la investigación tales sujetos, incluyendo niños, llegan a ser capaces de dar consentimiento informado en forma independiente, debe obtenerse su consentimiento para continuar su participación. No existe una definición precisa acordada internacionalmente de lo que significa "incremento leve o menor" por encima de los riesgos asociados con exámenes médicos o psicológicos de rutina. Se deduce su significado de lo que varios comités de evaluación ética han informado. Entre los ejemplos se incluyen punciones lumbares adicionales, aspiraciones de médula ósea en niños con condiciones para las cuales estos exámenes se indican regularmente en la práctica clínica. El requisito de que el objetivo de la investigación sea relevante para la enfermedad o condición que afecta a potenciales sujetos descarta el uso de tales intervenciones en niños sanos. El requisito de que las intervenciones de la investigación sean razonablemente proporcionadas a intervenciones clínicas que los sujetos pueden haber experimentado o es probable que experimenten por la condición investigada, tiene la intención de permitir a los sujetos decidir si aceptan o rechazan procedimientos adicionales para propósitos de investigación, basados en su experiencia personal. Sus decisiones serán, por tanto, más informadas, aun cuando no alcancen plenamente el estándar de consentimiento informado. (Ver también Pautas 4: Consentimiento informado individual; 13: Investigación en que participan personas vulnera-bles; 14: Investigación en que participan niños; y 15: Investigación en que participan individuos cuyos trastornos mentales o conductuales los incapacitan para dar adecuadamente consentimiento informado).

Pauta 10 Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados

Antes de realizar una investigación en una población o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos los esfuerzos para garantizar que: - la investigación responde a las necesidades de salud y prioridades de la población o comunidad en que se

realizará; y - cualquier intervención o producto desarrollado, o conocimiento generado, estará disponible razonablemente

para beneficio de aquella población o comunidad. Comentario sobre la Pauta 10 Esta pauta se refiere a países o comunidades con recursos limitados que son o pueden ser vulnerables a ser explota-das por parte de patrocinadores e investigadores de países y comunidades relativamente ricos. Respuesta adecuada (responsiveness) de la investigación a las necesidades y prioridades de salud. El requisito ético de que la investigación responda a las necesidades de salud de la población o comunidad en que se realiza exige decisiones sobre lo necesario para cumplir con este requisito. No es suficiente simplemente determinar que una enfermedad es frecuente en la población y que una investigación nueva o adicional es necesaria: el requisito ético de "respuesta adecuada" ("responsiveness") sólo puede cumplirse si las intervenciones exitosas u otras clases de beneficios en salud se ponen a disposición de la población. Esto es aplicable especialmente en investigaciones realizadas en países en los cuales los gobiernos carecen de recursos para poner ampliamente a disposición tales productos o beneficios. Aun cuando un producto que será probado en un país particular tenga menor costo que el tratamiento estándar en otros países, el gobierno o los individuos en ese país pueden ser todavía incapaces de asumir su costo. Si el conocimiento obtenido a partir de la investigación en tal país es usado, primariamente, en beneficio de las poblaciones que pueden asumir el costo del producto probado, la investigación puede caracterizarse como explotadora y, por tanto, como no ética. Cuando una intervención en estudio tiene un importante potencial para la atención de salud en el país anfitrión, la negociación que el patrocinador debiera realizar para determinar las implicaciones prácticas de "respuesta adecua-da" (responsiveness), así como de "disponibilidad razonable", debiera incluir a representantes de partes interesadas del país anfitrión; éstas incluyen al gobierno nacional, Ministerio de Salud, autoridades locales de salud, grupos éticos y científicos interesados, así como a representantes de las comunidades de las que proceden los sujetos y a organiza-ciones no gubernamentales, tales como grupos de apoyo a la salud. La negociación debiera cubrir la infraestructura de atención de salud requerida para el uso racional y seguro de la intervención, la posibilidad de autorización para su distribución y decisiones respecto a pagos, derechos de patentes, subsidios, tecnología y propiedad intelectual, así como costos de distribución, cuando esta información económica no sea de tipo comercial. En algunos casos, los productos con éxito necesariamente involucrarán a organizaciones internacionales, gobiernos donantes y agencias bilaterales, organizaciones internacionales no gubernamentales y sector privado. El desarrollo de una infraestructura


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de atención de salud debiera facilitarse al comienzo, de manera que pueda utilizarse durante y después del desarro-llo de la investigación. Adicionalmente, si se ha demostrado que un medicamento investigado es beneficioso, el patrocinador debiera continuar proporcionándolo a los sujetos después de la conclusión del estudio y estando pendiente su aprobación por una autoridad reguladora de fármacos. El patrocinador difícilmente puede poner a disposición de la comunidad o población, en forma generalizada, una intervención beneficiosa hasta un cierto tiempo después de concluido el estudio, ya que los suministros pueden ser escasos y, de cualquier manera, no puede ponerse a disposición en forma generalizada antes de que una autoridad reguladora de fármacos la haya aprobado. Para investigaciones menores y cuando el resultado sea conocimiento científico más que un producto comercial, esta planificación o negociación compleja muy pocas veces, si es que alguna vez, es necesaria. Sin embargo, debe existir seguridad de que el conocimiento científico desarrollado será utilizado para beneficio de la población. Disponibilidad razonable. El concepto de "disponibilidad razonable" es complejo y necesita determinarse caso a caso. Entre las consideraciones relevantes se incluye la cantidad de tiempo durante la cual la intervención o producto desarrollado, u otro beneficio acordado, estará disponible para los sujetos de investigación o la comunidad o pobla-ción afectada; la gravedad de la condición médica del sujeto; el efecto de retirar el medicamento que se probará (por ejemplo, muerte de un sujeto); el costo para el sujeto o el servicio de salud; y el problema del incentivo indebido si se entrega una intervención en forma gratuita. En general, si existe una buena razón para creer que es improbable que un producto desarrollado o un conocimiento generado por la investigación esté razonablemente disponible o se aplique para beneficio de la población de un país o comunidad anfitriones propuestos después del término del estudio, no es ético realizar la investigación en tal país o comunidad. Esto no debiera excluir la realización de estudios diseñados para evaluar conceptos terapéuticos innovadores. Como rara excepción, por ejemplo, la investigación puede ser diseñada para obtener evidencia prelimi-nar de que un medicamento o una clase de fármacos tiene un efecto beneficioso en el tratamiento de una enferme-dad que ocurre sólo en una región con recursos extremadamente limitados, y ello no puede realizarse razonable-mente bien en comunidades más desarrolladas. Tal investigación puede justificarse éticamente aun si no existe un plan para que un producto esté disponible para la población del país o comunidad anfitriones al concluir la fase preliminar de su desarrollo. Si se encuentra que el concepto es válido, fases subsiguientes de la investigación podrían resultar en un producto que podría estar razonablemente disponible al término de ésta. (Ver también Pauta 3: Evaluación ética de la investigación patrocinada externamente; Pauta 12: Distribución equita-tiva de cargas y beneficios; Pauta 20: Fortalecimiento de la capacidad de evaluación ética y científica y de la investi-gación biomédica; y Pauta 21: Obligación ética de los patrocinadores externos de proporcionar servicios para la atención de salud).

Pauta 11 Elección del control en ensayos clínicos

Por regla general, los sujetos de investigación en el grupo control de un ensayo de diagnóstico, terapia o prevención, debieran recibir una intervención de efectividad comprobada. En algunas circunstancias, puede ser éticamente aceptable usar un control alternativo, tal como placebo o "ausencia de tratamiento". El placebo puede usarse: - cuando no existe una intervención de efectividad comprobada; - cuando la omisión de una intervención de efectividad comprobada expondría a los sujetos, a lo sumo, a una

molestia temporal o a un retraso en el alivio de los síntomas; - cuando el uso de una intervención de efectividad comprobada como control no produciría resultados científica-

mente confiables y el uso de placebo no añadiría ningún riesgo de daño serio o irreversible para los sujetos. Comentario sobre la Pauta 11 Consideraciones generales para ensayos clínicos controlados. El diseño de ensayos de investigación para interven-ciones diagnósticas, terapéuticas o preventivas suscita problemas ética y científicamente interrelacionados para los patrocinadores, investigadores y comités de evaluación ética. Para obtener resultados confiables, los investigadores deben comparar los efectos de una intervención en sujetos asignados al grupo experimental del ensayo (o grupos) con los efectos que una intervención control produce en un sujeto extraído de la misma población y asignado al


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grupo control. La aleatorización es el método preferible para asignar sujetos a los varios grupos del ensayo clínico, a menos que otro método, tal como controles históricos o descritos en la bibliografía científica, puedan ser ética y científicamente justificados. Además de su superioridad científica habitual, la asignación aleatoria del tratamiento ofrece la ventaja de que los beneficios y riesgos previstos de participar en el ensayo tienden a ser equivalentes para todos los sujetos. Un ensayo clínico no puede justificarse éticamente a menos que sea capaz de producir resultados científicamente confiables. Cuando el objetivo es establecer la efectividad y seguridad de una intervención, el uso de un control placebo en lugar de un control activo es a menudo preferible para obtener un resultado científico confiable. En muchos casos, la capacidad de un ensayo de distinguir intervenciones efectivas de inefectivas ("ensayo de su sensibi-lidad") no puede garantizarse a menos que el control sea un placebo. Sin embargo, si el efecto de usar placebo fuera privar a los sujetos del grupo control de una intervención de efectividad comprobada y, por tanto, los expusiera a daños serios, particularmente si son irreversibles, obviamente no sería ético usar placebo. Control por placebo en ausencia de una alternativa efectiva vigente. El uso de placebo en el grupo control de un ensayo clínico es éticamente aceptable cuando, según se establece en la Declaración de Helsinki (Párrafo 29), "no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados". En este caso, por regla general, un diseño que incluya placebo es científicamente preferible a ninguna intervención. En ciertas circunstancias, sin embargo, un diseño alternativo puede ser ética y científicamente aceptable y preferible; un ejemplo sería el de ensayos clínicos de intervenciones quirúrgicas, pues para muchos de éstos es imposible encontrar un placebo adecuado o es éticamente inaceptable utilizarlo; otro ejemplo sería el de ciertos ensayos de vacunas en los cuales un investigador podría elegir administrar a los sujetos del grupo ‘control’ una vacuna no relacionada con la que se investiga. Ensayos controlados por placebo que implican sólo riesgos menores. Un diseño controlado por placebo puede ser éticamente aceptable y científicamente preferible cuando la condición por la cual los pacientes/sujetos son asigna-dos al azar al placebo o tratamiento activo sólo causa una pequeña desviación en medidas fisiológicas, como una ligera elevación de la presión sanguínea o un mínimo incremento en los niveles de colesterol plasmático, y si retardar u omitir el tratamiento disponible puede causar sólo molestias temporales (por ejemplo, dolor de cabeza común) y no serias consecuencias adversas. El comité de evaluación ética debe quedar plenamente convencido de que los riesgos de omitir una intervención de efectividad comprobada son verdaderamente menores y de corta duración. Control por placebo cuando el control activo no produciría resultados confiables. Otro argumento para usar un control por placebo en vez de una intervención de efectividad comprobada consiste en que la documentación existente sobre la intervención de efectividad comprobada no sea suficiente para permitir una comparación científi-camente confiable con la intervención que se investiga; es entonces difícil, o incluso imposible, diseñar un estudio científico confiable sin usar un placebo. Sin embargo, esto no constituye siempre una base éticamente aceptable para privar a los sujetos control de una intervención de efectividad comprobada; sólo sería éticamente aceptable cuando no añada ningún riesgo de daño serio para los sujetos, en particular daño irreversible. En algunos casos, la condición a la cual se aplica la intervención (por ejemplo, cáncer o VIH/SIDA) es demasiado grave como para privar a los sujetos control de una intervención de efectividad comprobada. Este último argumento (cuando el control activo no produciría resultados científicamente confiables) difiere en el énfasis del primero (ensayos que suponen sólo riesgos menores). En ensayos que suponen sólo riesgos menores, las intervenciones propias de la investigación se aplican a condiciones relativamente triviales, tales como el resfrío común o la pérdida de cabello; renunciar a una intervención de efectividad comprobada durante el período de un ensayo sólo priva a los sujetos control de beneficios menores. Por esta razón no resulta contrario a la ética usar un diseño de control por placebo. Incluso si fuera posible diseñar la denominada prueba de "no inferioridad", o "equiva-lencia", usando un control activo, todavía sería ético usar un diseño de control por placebo. En cualquier caso, el investigador debe asegurar a un comité de evaluación ética que se protegerá plenamente la seguridad y los derechos humanos de los sujetos, que se informará completamente a los potenciales sujetos sobre tratamientos alternativos y que el propósito y diseño del estudio son científicamente válidos. La aceptabilidad ética de tales estudios controlados por placebo aumenta según disminuye el período de uso del placebo, y cuando el diseño del estudio permite cambiar a tratamiento activo ("escape treatment") si ocurren síntomas intolerables. Uso excepcional de un control distinto a una intervención de efectividad comprobada. Una excepción a la regla general se aplica en algunos estudios diseñados para desarrollar una intervención terapéutica, preventiva o dia-gnóstica que se utilizará en un país o comunidad que no dispone de una intervención de efectividad comprobada y es improbable que la obtenga en el futuro, generalmente por razones económicas o de logística. Tal estudio se propone poner a disposición de la población del país o comunidad una alternativa efectiva frente a una intervención de efectividad comprobada que no está disponible localmente. De esta forma, la intervención que se investiga debe


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responder a las necesidades de salud de la población de la cual son reclutados los sujetos y debe asegurarse que, si se prueba que es efectiva y segura, será razonablemente puesta a disposición de la población. Asimismo, los comités de evaluación ética y científica deben estar convencidos de que la intervención de efectividad comprobada no puede usarse como comparador, porque su uso no produciría resultados científicamente confiables, relevantes para las necesidades de salud de la población estudiada. En estas circunstancias, un comité de evaluación ética puede aprobar un ensayo clínico cuyo control es distinto de una intervención de efectividad comprobada, tal como un placebo, no recibir tratamiento o recibir un remedio local. Algunas personas objetan fuertemente el uso excepcional de un control diferente de una intervención de efectividad comprobada ya que podría conducir a la explotación de poblaciones pobres y en desventaja. La objeción descansa en tres argumentos: - El control por placebo podría exponer a los sujetos de investigación a riesgo de daño serio o irreversible cuando

el uso de una intervención de efectividad comprobada como control podría evitar el riesgo. - No todos los expertos científicos concuerdan sobre las condiciones en las cuales una intervención de efectividad

comprobada usada como control no produciría resultados científicamente confiables. - La fundamentación económica de no disponer de una intervención de efectividad comprobada no justifica

realizar un estudio controlado por placebo en un país de recursos limitados, dado que realizar un estudio con el mismo diseño en una población con acceso general a la intervención de efectividad comprobada no sería ético.

Control por placebo cuando una intervención de efectividad comprobada no está disponible en el país anfitrión. El problema consiste en determinar cuándo debiera permitirse una excepción a la regla general que establece que los sujetos en el grupo control de un ensayo clínico debieran recibir una intervención de efectividad comprobada. El argumento habitual para proponer la excepción señala que la intervención en estudio podría ponerse a disposi-ción, dados los recursos financieros e infraestructura del país, en tanto que la intervención de efectividad comproba-da no es de uso general o no está disponible en el país en el cual se realizará el estudio, ya sea por motivos económi-cos o logísticos. Otro argumento propuesto para diseñar un ensayo controlado por placebo consiste en que usar una intervención de efectividad comprobada como control no produciría datos relevantes, científicamente confiables, para el país en que se realizará el ensayo. Los datos existentes acerca de la efectividad y seguridad de la intervención de efectividad comprobada pueden haberse recolectado en circunstancias diferentes a las de la población en que se propone realizar el ensayo; esto, puede argumentarse, podría hacer que su uso en el ensayo carezca de fiabilidad. Podría argumentarse que la enfermedad o condición se manifiesta diferentemente en poblaciones distintas, o que otros factores incontrolables podrían invalidar el uso de los datos existentes para propósitos de comparación. El uso de control por placebo en estas circunstancias es éticamente controvertido por las siguientes razones: - Los patrocinadores de la investigación podrían utilizar países o comunidades pobres como lugares de ensayo

para una investigación que podría ser difícil o imposible de realizar en países en los cuales existe acceso general a una intervención de efectividad comprobada y, si se prueba que es segura y efectiva, es probable que la inter-vención en estudio sea comercializada en países en los cuales una intervención de efectividad comprobada está ya disponible, mientras que es improbable que sea comercializada en el país anfitrión.

- Los sujetos de investigación, tanto los del grupo activo como los del grupo control, son pacientes que pueden tener una enfermedad grave, posiblemente con peligro de muerte. Normalmente, no tienen acceso a una inter-vención de efectividad comprobada disponible en la actualidad para pacientes similares en muchos otros países. De acuerdo con los requisitos de una prueba científicamente confiable, se espera que los investigadores, que pueden ser sus médicos tratantes, incluyan algunos de estos pacientes/sujetos en el grupo control placebo. Esto parecería ser una violación del deber fiduciario del médico de una irrestricta lealtad hacia el paciente, particu-larmente en casos en que una terapia efectiva conocida podría ponerse a disposición de los pacientes.

Un argumento de uso excepcional del control por placebo puede ser que la autoridad de salud de un país en el cual una intervención de efectividad comprobada no esté generalmente disponible o asequible y es improbable que llegue a estarlo en el futuro, busque desarrollar una intervención asequible para un problema de salud que afecta a su población. En estas circunstancias, puede haber menor motivo de preocupación de que un diseño placebo implique explotación y, por tanto, no sea ético, ya que la autoridad de salud tiene responsabilidad por la salud de la población, y hay razones de salud válidas para probar una intervención aparentemente beneficiosa. En estos casos, un comité de evaluación ética puede determinar que el ensayo propuesto es éticamente aceptable, con tal que se garanticen los derechos y seguridad de los sujetos. Los comités de evaluación ética tendrán que realizar un cuidadoso análisis de las circunstancias para determinar si el


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uso de placebo en lugar de una intervención de efectividad comprobada es éticamente aceptable. Deberán estar seguros de que sea improbable que una intervención de efectividad comprobada estará disponible y se pueda implementar en ese país. Sin embargo, esto puede ser difícil de determinar pues, obviamente, con suficiente persis-tencia e ingenio pueden encontrarse formas de acceso a productos médicos previamente inaccesibles, evitando el problema ético del uso de control por placebo. Cuando el argumento para proponer un ensayo controlado por placebo consiste en que el uso de una intervención de efectividad comprobada como control no produciría datos relevantes científicamente confiables para el país anfitrión, el comité de evaluación ética en este país tiene opción de solicitar la opinión de un experto sobre si utilizar una intervención de efectividad comprobada en el grupo control invalidaría los resultados de la investigación. Un "ensayo de equivalencia" como alternativa a un ensayo controlado por placebo. Una alternativa a un diseño de control por placebo en estas circunstancias sería un "ensayo de equivalencia" que compararía una intervención en estudio con una intervención de efectividad comprobada y produciría datos científicamente confiables. En un país en el cual no está disponible una intervención de efectividad comprobada, un ensayo de equivalencia no se diseña para determinar si la intervención en estudio es superior a una de efectividad comprobada utilizada en alguna parte del mundo; su propósito es, más bien, determinar si la intervención en estudio es, en efectividad y seguridad, equivalen-te o casi equivalente a la de efectividad comprobada. Sin embargo, sería peligroso concluir que una intervención demostrada como equivalente o casi equivalente a una intervención de efectividad y seguridad comprobadas es mejor que nada o superior a cualquier intervención que esté disponible en el país; podría haber diferencias sustan-ciales entre los resultados de ensayos clínicos superficialmente idénticos realizados en diferentes países. Si existen diferencias, sería científicamente aceptable y éticamente preferible conducir tales ensayos de ‘equivalencia’ en países en los cuales una intervención de efectividad comprobada ya está a disposición. Si existe base sustancial para que el comité de evaluación ética concluya que una intervención de efectividad com-probada no puede ponerse a disposición y no se podrá implementar, el comité debiera asegurar que los participantes interesados hayan formulado planes para lograr que la intervención en estudio estará razonablemente disponible en el país o comunidad anfitriones una vez que se haya establecido su efectividad y seguridad. Además, cuando el estudio tenga un patrocinador externo, la aprobación debiera depender, generalmente, de los patrocinadores y autoridades de salud del país anfitrión, habiéndose producido un proceso de negociación y planificación, incluyendo la justificación del estudio con respecto a las necesidades locales de atención de salud. Medios para minimizar el daño a sujetos en control por placebo. Aun cuando los controles por placebo estén justificados en una de las bases establecidas en la pauta, existen medios para minimizar la posibilidad de efectos perjudiciales por encontrarse en el grupo control. - Primero, un grupo control por placebo no necesariamente debe quedar sin tratamiento. Puede emplearse un

"diseño aditivo" (diseño add-on), cuando la terapia que se investiga y el tratamiento estándar tienen diferentes mecanismos de acción. El tratamiento que será probado y el placebo son añadidos al tratamiento estándar. Ta-les estudios tienen lugar, particularmente, cuando se sabe que un tratamiento estándar disminuye la mortalidad o la morbilidad irreversible, pero un ensayo utilizando el tratamiento estándar como control activo no puede realizarse o sería difícil de interpretar [International Conference on Harmonisation (ICH) Guideline: Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials, 2000] (Pautas de la Conferencia Internacional de Armoniza-ción: Elección del Grupo Control y Aspectos Relacionados en Ensayos Clínicos, 2000). Al estudiar tratamientos más efectivos para enfermedades mortales como cáncer, VIH/SIDA, o insuficiencia cardíaca, diseños aditivos son medios particularmente útiles para mejorar intervenciones no plenamente efectivas o con efectos secundarios intolerables. También tienen un lugar en el tratamiento de la epilepsia, el reumatismo y la osteoporosis, pues discontinuar una terapia de efectividad comprobada podría resultar en discapacidad progresiva, molestia in-aceptable, o en ambas.

- Segundo, como se indica en el Comentario sobre la Pauta 8, cuando la intervención en un ensayo aleatorio controlado está diseñada para prevenir o posponer un resultado letal o discapacitante, el investigador puede minimizar los efectos dañinos de los estudios de control por placebo solicitando la supervisión de los datos de la investigación a un "Data and Safety Monitoring Board" (DSMB) (Comité de Supervisión de Datos y Seguridad) in-dependiente. Una de sus funciones es proteger a los sujetos de reacciones adversas previamente desconocidas; otra consiste en evitar la exposición prolongada innecesaria a una terapia inferior. El comité cumple esta última función por medio de un análisis intermedio de eficacia para asegurar que el ensayo no continuará más allá del punto en que se demuestre que una terapia en investigación es efectiva. Normalmente, al comienzo de un ensa-yo aleatorio controlado se establecen criterios para adelantar su término (normas o pautas de terminación).

En algunos casos, se requiere que el DSMB realice "cálculos condicionados de potencia", diseñados para determinar


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la probabilidad de que un ensayo clínico particular en algún momento demuestre que la terapia que se investiga es efectiva. Si aquella probabilidad es muy baja, se espera que el DSMB recomiende la terminación del ensayo clínico, ya que no sería ético continuar más allá de este punto. En la mayoría de las investigaciones en seres humanos es innecesario designar un DSMB. Con el objeto de asegurar el seguimiento para la detección temprana de hechos adversos en la investigación, el patrocinador o el investigador principal nombra a un individuo responsable para que aconseje, si es necesario, el cambio de sistema de seguimiento de eventos adversos o del proceso de consentimiento informado o, incluso, para considerar la terminación del estudio.

Pauta 12 Distribución equitativa de cargas y beneficios en la selección de grupos de sujetos en la investigación

Los grupos o comunidades invitados a participar en una investigación debieran ser seleccionados de tal forma que las cargas y beneficios del estudio se distribuyan equitativamente. Debe justificarse la exclusión de grupos o comunida-des que pudieran beneficiarse al participar en el estudio. Comentario sobre la Pauta 12 Consideraciones generales: La equidad requiere que ningún grupo o clase de personas, al participar en una investi-gación, soporte una carga superior a la que corresponde a una justa distribución. Del mismo modo, no debiera privarse a ningún grupo de su justa parte en los beneficios de la investigación, sean de corta o larga duración; tales beneficios incluyen los beneficios directos de la participación así como los del nuevo conocimiento que la investiga-ción pretende alcanzar. Cuando las cargas o beneficios de la investigación vayan a ser distribuidos en forma desigual entre individuos o grupos de personas, los criterios para tal distribución debieran estar moralmente justificados y no ser arbitrarios. En otras palabras, una asignación desigual debe ser equitativa. Los sujetos deben ser reclutados de la población que cumpla los requisitos en el área geográfica general del ensayo independientemente de la raza, etnicidad, estrato económico o género, a menos que exista una importante razón científica para hacerlo de otro modo. En el pasado se excluyó a grupos de personas de participar en investigaciones por razones que en ese entonces se consideraron adecuadas. Como consecuencia de tales exclusiones, la información sobre el diagnóstico, prevención y tratamiento de enfermedades en tales grupos de personas es limitada. Esto ha provocado una seria injusticia social. Si la información sobre el manejo de enfermedades es considerada un beneficio distribuido en la sociedad, es injusto privar a ciertos grupos de personas de ese beneficio. Documentos como la Declaración de Helsinki y el UNAIDS Guidance Document Ethical Considerations in HIV Preventive Vaccine Research (Documento de Orientación del ONUSIDA Consideraciones Éticas sobre la Investigación de Vacunas Preventivas Contra el VIH), y las normas de muchos gobiernos nacionales y sociedades profesionales, reconocen la necesidad de reparar estas injusticias al fomentar la participación de grupos previamente excluidos en investigación biomédica básica y aplicada. Los miembros de grupos vulnerables tienen también el mismo derecho que las personas consideradas no vulnerables para acceder a los beneficios de intervenciones propias de la investigación que prometen beneficios terapéuticos, particularmente cuando no está disponible ninguna aproximación superior o equivalente a la terapia. Ha habido una percepción, a veces correcta y otras no, de que ciertos grupos de personas han sido sobre utilizados como sujetos de investigación. En algunos casos esta sobreutilización se ha basado en la disponibilidad administrati-va de las poblaciones. Los hospitales de investigación a menudo están localizados en lugares donde residen los miembros de clases socioeconómicas más bajas, y esto ha provocado una aparente sobreutilización de tales perso-nas. Otros grupos que pueden haber sido sobre utilizados por estar fácilmente disponibles para los investigadores comprenden alumnos del investigador, residentes en establecimientos para cuidados a largo plazo y miembros subordinados de instituciones jerárquicas. Grupos de escasos recursos han sido sobre utilizados por su disposición a participar como sujetos a cambio de pagos relativamente bajos. Los prisioneros han sido considerados sujetos ideales para estudios de medicamentos en Fase I debido a que su vida está fuertemente reglamentada y, en muchos casos, por su condición de privación económica (Apéndice 3). La sobreutilización de ciertos grupos, tales como los pobres o los que están disponibles administrativamente, es injusta por varias razones. Es injusto reclutar selectivamente personas para participar como sujetos de investigación simplemente porque puede ser más fácil inducirlas a aceptar a cambio de pagos modestos. En la mayoría de los casos, estas personas soportan las cargas de la investigación para que otros que viven mejor disfruten de los benefi-


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cios. Sin embargo, aunque las cargas de la investigación no debieran adjudicarse desproporcionadamente a los grupos en desventaja socioeconómica, tampoco debieran ser categóricamente excluidos de los protocolos de investigación. No sería injusto reclutar selectivamente a personas pobres para participar como sujetos en una investigación diseñada para responder a problemas frecuentes en este grupo - por ejemplo, desnutrición. Considera-ciones similares se aplican a grupos institucionalizados o a aquéllos cuya disponibilidad para los investigadores es logísticamente conveniente por otras razones. No sólo ciertos grupos dentro de una sociedad pueden ser inapropiadamente sobre utilizados como sujetos de investigación, sino también pueden serlo comunidades o sociedades enteras. Es probable que esto ocurra particu-larmente en sociedades o comunidades cuyos sistemas para la protección de los derechos y el bienestar de los sujetos de investigación están insuficientemente desarrollados. Esta sobreutilización es especialmente cuestionable cuando las poblaciones o comunidades afectadas sufren las cargas de participar en la investigación, siendo extrema-damente improbable que alguna vez disfruten de los beneficios del nuevo conocimiento y de los productos desarro-llados como resultado de la investigación. (Ver Pauta 10: Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados).

Pauta 13 Investigación en que participan personas vulnerables

Se requiere una justificación especial para invitar a individuos vulnerables a participar como sujetos de investigación. En el caso de ser seleccionados, los medios para proteger sus derechos y bienestar deben ser aplicados estrictamen-te. Comentario sobre la Pauta 13 Son personas vulnerables las absoluta o relativamente incapaces de proteger sus propios intereses. Específicamente, pueden tener insuficiente poder, inteligencia, educación, recursos, fuerza u otros atributos necesarios para proteger sus intereses. Consideraciones generales. El problema central que presenta la participación de personas vulnerables como sujetos de investigación consiste en que puede implicar una distribución desigual de cargas y beneficios. Son individuos convencionalmente considerados vulnerables aquéllos con capacidad o libertad disminuida para consentir o abste-nerse de consentir. Son objeto de pautas específicas en este documento (Pautas 14, 15) e incluyen niños y personas que, a causa de trastornos mentales o conductuales, son incapaces de dar consentimiento informado. La justificación ética de su inclusión generalmente requiere que los investigadores garanticen a los comités de evaluación ética que: - la investigación no podría ser igualmente bien realizada con sujetos menos vulnerables; - la investigación intenta obtener conocimiento que conduzca a un mejor diagnóstico, prevención o tratamiento

de enfermedades u otros problemas de salud característicos o únicos del grupo vulnerable -ya sea que se trate de los propios sujetos o de otros miembros del grupo vulnerable en situación similar;

- por regla general, se garantizará a los sujetos de investigación y a otros miembros del grupo vulnerable acceso razonable a productos diagnósticos, preventivos o terapéuticos que lleguen a estar disponibles como resultado de la investigación;

- los riesgos asociados a intervenciones o procedimientos que no tengan posibilidad de beneficio directo para la salud no excederán a los asociados con exámenes médicos o psicológicos de rutina de tales personas, a menos que un comité de evaluación ética autorice un ligero aumento de este nivel de riesgo (Pauta 9); y

- cuando los potenciales sujetos sean incapaces o estén limitados para dar consentimiento informado, su acepta-ción será complementada por la autorización de tutores legales u otros representantes apropiados.

Otros grupos vulnerables. La calidad del consentimiento de potenciales sujetos jóvenes o miembros subordinados de un grupo jerárquico debe ser cuidadosamente considerada, ya que su aceptación, esté justificada o no, puede ser indebidamente influenciada por la posibilidad de tratamiento preferencial o por miedo de desaprobación o represa-lia en caso de negativa. Entre estos grupos se encuentran estudiantes de medicina y enfermería, personal subordina-do de hospitales y laboratorios, empleados de compañías farmacéuticas y miembros de fuerzas armadas o policía. Debido a que estas personas trabajan de forma cercana con los investigadores, se tiende a requerirlas mayormente para participar como sujetos de investigación, y esto puede provocar una distribución desigual de las cargas y beneficios de la investigación. Los adultos mayores son comúnmente considerados vulnerables. A medida que la edad avanza, las personas tienen mayor probabilidad de adquirir características que las definen como vulnerables. Pueden, por ejemplo, estar inter-


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nadas o desarrollar varios grados de demencia. Resulta apropiado considerarlas vulnerables, y tratarlas como tales, sólo cuando hayan adquirido esos atributos. Otros grupos o clases también pueden ser considerados vulnerables. Entre ellos se incluye residentes de casas de reposo, personas que reciben subsidios o asistencia social y otras personas pobres y desempleadas, pacientes de emergencia, algunos grupos étnicos y raciales minoritarios, personas desamparadas, nómades, refugiados o despla-zados, prisioneros, pacientes con enfermedades incurables, individuos sin poder político y miembros de comunida-des no familiarizadas con conceptos médicos modernos. En la medida en que estos y otros tipos de personas tengan características semejantes a aquéllos de los grupos identificados como vulnerables, la necesidad de protección especial de sus derechos y bienestar debiera ser revisada y aplicada, cuando sea relevante. Las personas que tienen enfermedades graves potencialmente invalidantes o mortales son altamente vulnerables. Los médicos, algunas veces, tratan a tales pacientes con fármacos u otras terapias sin autorización legal para su uso general, porque los estudios diseñados para establecer su seguridad y eficacia no se han completado. Esto es compa-tible con la Declaración de Helsinki que establece en el Párrafo 32: "Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéu-ticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento". Este tratamiento, comúnmente llamado "uso compasivo", no es considerado propiamente como investigación, pero puede contribuir al desarrollo de la investigación sobre la seguridad y eficacia de la intervención usada. Aunque, en principio, los investigadores deben estudiar grupos menos vulnerables antes de incluir a aquéllos que pueden ser más vulnerables, se justifica algunas excepciones. En general, los niños no son adecuados para ensayos de medicamentos en Fase I o para ensayos de vacunas en Fases I o II, pero se puede permitir ensayos después de que se ha demostrado algún efecto terapéutico o preventivo en adultos. Por ejemplo, un ensayo de vacuna en Fase II que busca evidencia de immunogenicidad en infantes puede estar justificado si una vacuna ha demostrado prevenir o disminuir la progresión de una enfermedad infecciosa en adultos, o puede ser apropiada una investigación en Fase I con niños debido a que la enfermedad que será tratada no ocurre en adultos o se manifiesta de forma diferente en niños (Apéndice 3: Fases de ensayos clínicos).

Pauta 14 Investigación en que participan niños

Antes de realizar una investigación en la que participarán niños, el investigador debe garantizar que: - la investigación no podría ser igualmente bien realizada con adultos; - el propósito de la investigación es obtener conocimiento relevante sobre las necesidades de salud de los niños; - el padre, madre o representante legal de cada niño ha autorizado su participación; - el acuerdo (asentimiento) de cada niño se ha obtenido teniendo en cuenta sus capacidades; y - la negativa de un niño a participar o continuar en la investigación será respetada. Comentario sobre la Pauta 14 Justificación de la participación de niños en investigación biomédica. La participación de niños es indispensable para la investigación de enfermedades de la infancia y de las condiciones a las cuales los niños son particularmente susceptibles (cf. ensayos de vacunas), así como para ensayos clínicos de fármacos que son diseñados tanto para niños como para adultos. En el pasado, muchos productos nuevos no se ensayaban en niños, aunque fueran dirigidos contra enfermedades que también ocurren en la infancia; así, los niños no se beneficiaban de estos nuevos fármacos o eran expuestos a ellos aunque se conociese poco de sus efectos específicos o su seguridad en niños. Actualmente existe amplio consenso en que el patrocinador de un nuevo producto terapéutico, diagnóstico o preventivo que probablemente será indicado para ser utilizado en niños, por regla general, debe evaluar su seguridad y eficacia en ellos antes de ser liberado para distribución general. Asentimiento del niño. Debiera buscarse la cooperación voluntaria del niño después de haber sido informado, en cuanto su madurez e inteligencia lo permitan. La edad en la que un niño llega a ser legalmente capaz para dar su consentimiento difiere sustancialmente de una jurisdicción a otra; en algunos países la edad establecida para consentir varía considerablemente en sus diferentes provincias, estados u otras subdivisiones políticas. A menudo, los niños que no han alcanzado la edad legal para dar su consentimiento pueden entender las implicaciones que el consentimiento informado conlleva y pasar por los procedimientos necesarios. En consecuencia, pueden aceptar


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informadamente participar como sujetos de investigación. Tal aceptación informada, algunas veces denominada asentimiento, es insuficiente para permitir la participación en investigación, a menos que sea complementada por la autorización de uno de los padres, un tutor legal u otro representante debidamente autorizado. Algunos niños, demasiado inmaduros para ser capaces de aceptar con entendimiento o asentir, pueden ser capaces de manifestar una ‘objeción deliberada’, una expresión de desaprobación o negación a un procedimiento propuesto. La objeción deliberada de un niño mayor, por ejemplo, ha de distinguirse del comportamiento de un infante que, probablemente, va a llorar o retirarse en respuesta a casi cualquier estímulo. Debiera seleccionarse niños mayores, más capaces de asentir, antes que niños de menor edad o infantes, a menos que haya razones científicas válidas relacionadas con la edad para hacer participar primero a niños menores. La objeción deliberada de un niño a tomar parte en una investigación debiera siempre respetarse, aun cuando los padres la hubiesen autorizado, a menos que el niño necesite tratamiento no disponible fuera del contexto de la investigación, la intervención en estudio implique una probabilidad de beneficio terapéutico y no haya una terapia alternativa aceptada. En tal caso, particularmente si el niño es menor o inmaduro, los padres o el tutor pueden invalidar las objeciones del niño. Si el niño es mayor y próximo a ser capaz de dar consentimiento informado inde-pendiente, el investigador debiera buscar la aprobación específica o la autorización de un comité de evaluación ética y científica para iniciar o continuar el tratamiento en investigación. Si los niños participantes llegan a ser capaces de dar consentimiento informado independiente durante la investigación, debiera obtenerse su consentimiento infor-mado para que continúen participando y respetarse su decisión. Un niño con una enfermedad de pronóstico fatal puede objetar o negarse a continuar con una intervención gravosa o dolorosa. En tales circunstancias, los padres pueden exigir al investigador que mantenga una intervención en estudio contra los deseos del niño. El investigador puede aceptar hacerlo si la intervención muestra expectativa de preservar o prolongar la vida y no hay un tratamiento alternativo aceptable. En tales casos, el investigador debiera buscar la aprobación específica o la autorización de un comité de evaluación ética antes de acceder a desautorizar los deseos del niño. Autorización del padre, madre o tutor. El investigador puede obtener autorización de uno de los padres o del tutor de acuerdo con la legislación local o procedimientos establecidos. Puede suponerse que los niños mayores de 12 ó 13 años son, generalmente, capaces de entender que es necesario dar consentimiento informado adecuado, pero su consentimiento (asentimiento) debiera, normalmente, complementarse con la autorización de uno de los padres o tutor, aun cuando la legislación local no requiera tal autorización. Sin embargo, aunque la legislación exija autoriza-ción paterna y/o materna, debe obtenerse el asentimiento del niño. En ciertas jurisdicciones, algunos individuos que aún no han alcanzado la edad general para consentir son considera-dos como "emancipados" o "menores adultos o maduros" y autorizados para consentir sin el acuerdo o incluso el conocimiento de sus padres o tutores. Pueden estar casados, la mujer embarazada, ser progenitores o vivir indepen-dientemente. Algunos estudios incluyen investigación de las creencias y comportamiento adolescente en relación con la sexualidad o utilización de drogas de uso recreativo; otras investigaciones abordan el estudio de violencia doméstica o abuso de niños. Para tales estudios, los comités de evaluación ética pueden prescindir de la autorización de los padres si, por ejemplo, el conocimiento por parte de ellos puede poner a los adolescentes en riesgo de ser cuestionados o incluso intimidados por sus padres. Debido a las dificultades para obtener asentimiento de niños en instituciones, éstos debieran ser sujetos de investi-gación sólo excepcionalmente. En el caso de niños institucionalizados sin padres, o cuyos padres no están legalmente facultados para autorizar su participación en una investigación, el comité de evaluación ética puede requerir a los patrocinadores o investigadores proporcionarle la opinión de la pertinencia de la investigación en tales niños, formulada por un defensor experto independiente preocupado por la situación de los niños institucionalizados. Observación de la investigación por uno de los padres o el tutor. Debiera darse razonablemente a uno de los padres o tutor que ha autorizado a un niño a participar, la oportunidad de observar, hasta donde sea razonable, la investiga-ción de manera que pueda retirar al niño si decide que es en su mejor interés. Apoyo psicológico y médico. La investigación en que participen niños debiera realizarse en establecimientos en los cuales el niño y el padre o madre puedan obtener apoyo médico y psicológico adecuado. Como protección adicional de los niños, un investigador puede, cuando sea posible, obtener el consejo del médico de familia del niño, pediatra u otro profesional de la salud en materias relacionadas con la participación del niño en la investigación. (Ver también Pautas 8: Beneficios y riesgos de participar en un estudio; 9: Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces de dar consentimiento informado; y 13: Investigación en que participan perso-


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nas vulnerables).

Pauta 15 Investigación en que participan individuos cuyos trastornos mentales o conductuales los incapacitan para dar

adecuadamente consentimiento informado

Antes de iniciar una investigación en individuos que por padecer trastornos mentales o conductuales son incapaces de dar adecuadamente consentimiento informado, el investigador debe garantizar que: - tales personas no serán sujetos de una investigación que pueda ser igualmente bien realizada en personas cuya

capacidad de dar consentimiento informado en forma adecuada no se encuentre menoscabada; - el propósito de la investigación sea obtener un conocimiento relevante para las necesidades particulares de

salud de personas con trastornos mentales o conductuales; - se haya obtenido el consentimiento de cada sujeto de acuerdo con sus capacidades, y se haya respetado

siempre la eventual negativa del potencial sujeto a participar en la investigación, a menos que, en circunstancias excepcionales, no hubiese alternativa médica razonable y la legislación local permitiese invalidar la objeción; y

- en aquellos casos en que los potenciales sujetos carezcan de la capacidad de consentir, se obtenga la autoriza-ción de un miembro responsable de la familia o de un representante legalmente autorizado de acuerdo con la legislación aplicable.

Comentario sobre la Pauta 15 Consideraciones generales. La mayoría de los individuos con trastornos mentales o conductuales puede dar consen-timiento informado; esta Pauta se refiere sólo a quienes son incapaces o, debido a que su condición se deteriora, se vuelven temporalmente incapaces. Nunca debieran ser sujetos de investigación cuando ésta podría realizarse igualmente con personas en completa posesión de sus facultades mentales; sin embargo, son claramente los únicos sujetos adecuados para gran parte de la investigación sobre los orígenes y el tratamiento de ciertos trastornos mentales o conductuales severos. Consentimiento del individuo. El investigador debe obtener la aprobación de un comité de evaluación ética para incluir en la investigación a personas que en razón de trastorno mental o conductual no sean capaces de consentir informadamente. La cooperación voluntaria de tales personas debiera buscarse en la medida que su estado mental lo permita, y cualquier objeción suya a participar en un estudio que carezca de componentes diseñados para su beneficio directo debiera respetarse siempre. La objeción de tales individuos a una intervención en estudio que tenga posibilidad de beneficio terapéutico debiera respetarse, a menos que no exista alternativa médica razonable y la legislación local permita invalidar la objeción. Debiera obtenerse el acuerdo de un miembro de la familia inmedia-ta, o de otra persona con una relación personal próxima, pero debiera reconocerse que estos representantes pueden tener sus propios intereses, que dejarían en entredicho su autorización. Algunos parientes pueden no estar preocu-pados primordialmente de proteger los derechos y bienestar de los pacientes. Además, puede que un miembro cercano de la familia o amigo desee tomar ventaja de un estudio con la esperanza de que tendrá éxito en "curar" la condición. Algunas jurisdicciones no permiten la autorización de terceros para sujetos incapaces de consentir. Una orden judicial puede ser necesaria para que un individuo institucionalizado por orden judicial participe en investiga-ción. Enfermedad grave en personas que debido a trastornos mentales o conductuales son incapaces de dar adecuada-mente consentimiento informado. Las personas que a causa de trastornos mentales o conductuales son incapaces de dar adecuadamente su consentimiento informado y quienes tienen o están en riesgo de enfermedades graves como infección por VIH, cáncer o hepatitis, no debieran ser privados de los posibles beneficios de fármacos, vacunas o dispositivos en estudio que muestren posibilidad de beneficio terapéutico o preventivo, particularmente cuando no está disponible ningún método de terapia o prevención superior o equivalente. Su derecho de acceso a tal método de terapia o prevención se justifica éticamente por las mismas razones por las cuales se reconoce ese derecho a otros grupos vulnerables. Las personas que son incapaces de dar adecuadamente consentimiento informado debido a trastornos mentales o conductuales no son, por regla general, adecuadas para participar en ensayos clínicos formales, salvo que estén diseñados para dar respuesta a sus necesidades particulares de salud y puedan realizarse solamente con ellas. (Ver también Pautas 8: Beneficios y riesgos de participar en un estudio; 9: Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapaces de dar consentimiento informado; y 13: Investigación en que participan perso-nas vulnerables).


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Pauta 16 Las mujeres como sujetos de investigación

Los investigadores, patrocinadores o comités de evaluación ética no debieran excluir de la investigación biomédica a mujeres en edad reproductiva. La posibilidad de embarazarse durante el estudio no debiera, por sí misma, ser utilizada como razón para excluir o limitar su participación. Sin embargo, la discusión en profundidad sobre los riesgos para la mujer embarazada y el feto es prerrequisito para que una mujer pueda tomar una decisión racional sobre su participación en un estudio clínico. En esta discusión, si la participación en la investigación pudiera ser riesgosa para un feto o una mujer si quedara ésta embarazada, los investigadores/patrocinadores debieran garanti-zar al potencial sujeto una prueba de embarazo y acceso a métodos anticonceptivos efectivos antes de iniciar la investigación. Si por razones legales o religiosas tal acceso no es posible, los investigadores no debieran reclutar para tales investigaciones potencialmente riesgosas a mujeres que pudiesen embarazarse. Comentario sobre la Pauta 16 En la mayoría de las sociedades las mujeres han sido discriminadas negativamente respecto de su participación en investigaciones. Por lo general, las mujeres biológicamente aptas para embarazarse han sido excluidas de ensayos clínicos formales con fármacos, vacunas y dispositivos médicos debido a la preocupación de causar al feto riesgos indeterminados. En consecuencia, se conoce relativamente poco acerca de la seguridad y eficacia de la mayoría de los fármacos, vacunas o dispositivos para tales mujeres, y esta carencia de conocimiento puede ser peligrosa. La política generalizada de excluir de ensayos clínicos a mujeres biológicamente capaces de embarazarse es injusta, ya que las priva como grupo de los beneficios del nuevo conocimiento derivado de los ensayos. Además, es un agravio a su derecho de autodeterminación. No obstante, aunque debiera darse a las mujeres en edad reproductiva la oportunidad de participar en investigaciones, se las debiera ayudar a entender que ellas podrían incluir riesgos para el feto si se embarazasen durante su realización. Aunque esta presunción general favorece la inclusión de mujeres en investigación, debe reconocerse que en algunas partes del mundo las mujeres son vulnerables a sufrir negligencia o daño al participar en investigaciones debido a su condición social de sometimiento a la autoridad, incapacidad de preguntar y tendencia a tolerar dolor y sufrimiento. Cuando las mujeres en tales situaciones son potenciales sujetos de investigación, los investigadores deben tener especial cuidado en el proceso de consentimiento informado para asegurar que tienen el tiempo adecuado y un ambiente apropiado para tomar decisiones basadas en información claramente comunicada. Consentimiento individual de mujeres. En investigaciones en que participen mujeres en edad reproductiva, estén o no embarazadas, sólo se requiere el consentimiento informado de la propia mujer. En ningún caso la autorización del marido o compañero debiera reemplazar el requisito de consentimiento informado individual. Que las mujeres deseen consultar a sus maridos o compañeros u obtener su autorización antes de decidir participar en la investiga-ción, no sólo es éticamente aceptable sino que, en algunos contextos, altamente deseable. Sin embargo, un requeri-miento estricto de la autorización del marido o compañero viola el principio ético básico de respeto a las personas. Una profunda discusión sobre los riesgos para la mujer embarazada y su feto es prerrequisito para que la mujer pueda tomar una decisión racional sobre su participación en un estudio clínico. Para las mujeres no embarazadas al comenzar el estudio, pero que pudieran embarazarse mientras son sujetos de investigación, la discusión sobre su consentimiento debiera incluir la información sobre la alternativa de retirarse voluntariamente del estudio y, cuando esté legalmente aceptado, de interrumpir el embarazo. Además, si no se interrumpe el embarazo, se debiera garanti-zar un seguimiento médico. (Ver también Pauta 17: Mujeres embarazadas como sujetos de investigación).

Pauta 17 Mujeres embarazadas como sujetos de investigación

Debiera entenderse que las mujeres embarazadas pueden participar en investigación biomédica. Los investigadores y comités de evaluación ética debieran garantizar que las potenciales sujetos embarazadas serán informadas adecua-damente de los riesgos y beneficios para ellas, sus embarazos, el feto, sus descendientes y su fecundidad.


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La investigación en esta población debiera realizarse sólo si es relevante para las necesidades particulares de salud de una mujer embarazada o de su feto, o para las necesidades de salud de las mujeres embarazadas en general y, cuando corresponda, si está respaldada por pruebas confiables de experimentos en animales, particularmente sobre riesgos de teratogenia y mutagenia. Comentario sobre la Pauta 17 La justificación para incluir a mujeres embarazadas en una investigación es complicada ya que puede presentar riesgos y beneficios potenciales para dos seres –la mujer y el feto-, así como para la persona que el feto está destina-do a ser. Aunque la decisión acerca de la aceptabilidad del riesgo debiera ser tomada por la madre como parte del proceso de consentimiento informado, es deseable obtener también la opinión del padre en una investigación dirigida a la salud del feto, cuando sea posible. Aun cuando la evidencia sobre los riesgos sea desconocida o ambigua, la decisión acerca de la aceptabilidad del riesgo para el feto debiera ser tomada por la mujer como parte del proceso de consentimiento informado. Especialmente en comunidades o sociedades en las cuales las creencias culturales dan más importancia al feto que a la vida de la mujer o su salud, las mujeres pueden sentirse obligadas a participar o no en investigaciones. Debiera establecerse precauciones especiales para prevenir que existan incentivos indebidos para que mujeres embarazadas participen en investigaciones cuyas intervenciones prometan producir beneficio directo para el feto. Cuando la anormalidad fetal no sea reconocida como indicación para abortar, no debiera incluirse a mujeres embarazadas en la investigación si hay preocupación fundada de que podrían ocurrir anormalidades fetales como consecuencia de su participación. En los protocolos de investigación con mujeres embarazadas los investigadores debieran incluir un plan para supervi-sar el desenlace del embarazo, en relación tanto con la salud de la mujer, como con la del niño a corto y largo plazo.

Pauta 18 Protección de la confidencialidad

El investigador debe establecer protecciones seguras de la confidencialidad de los datos de investigación de los sujetos. Se debe informar a los sujetos de las limitaciones, legales o de otra índole, en la capacidad del investigador para proteger la confidencialidad de los datos y las posibles consecuencias de su quebrantamiento. Comentario sobre la Pauta 18 Confidencialidad entre investigador y sujeto. La investigación relacionada con individuos y grupos puede implicar la recopilación y registro de datos que, si se revelasen a terceros, podrían causar daño o aflicción. Los investigadores deben tomar medidas para proteger la confidencialidad de dichos datos, por ejemplo, omitiendo información que pudiese revelar la identidad de individuos, limitando el acceso a los datos, haciéndolos anónimos, o por otros medios. Durante el proceso de obtención de consentimiento informado, el investigador debiera comunicar al potencial sujeto las precauciones que se tomarán para proteger su confidencialidad. Se debiera informar a los potenciales sujetos sobre los límites de la capacidad del investigador para garantizar estricta confidencialidad y las posibles consecuencias sociales adversas de su quebrantamiento. Algunas jurisdiccio-nes exigen informar a determinados organismos, por ejemplo, de ciertas enfermedades transmisibles, o de negligen-cia o abuso de niños. Las autoridades reguladoras de fármacos tienen el derecho de inspeccionar datos de ensayos clínicos y el personal de auditoría clínica del "compliance" de un determinado patrocinador puede requerir acceso a datos confidenciales. Estos y otros límites similares en la capacidad de mantener confidencialidad debieran ser anticipados e informados a los potenciales sujetos. La participación en ensayos de fármacos y vacunas para VIH/SIDA puede estar asociada a significativos riesgos de daño o discriminación social para los sujetos de investigación; tales riesgos ameritan igual consideración que las consecuencias médicas adversas de los fármacos y vacunas. Se debe hacer esfuerzos para reducir su probabilidad y gravedad. Por ejemplo, los sujetos que participan en ensayos de vacunas deben poder demostrar que su seropositi-vidad para VIH se debe a la vacunación y no a infección natural. Esto puede hacerse proporcionándoles documentos que certifiquen su participación en ensayos de vacunas o manteniendo un registro confidencial de los sujetos, del cual se puede informar a agencias externas, a petición del sujeto. Confidencialidad entre médico y paciente. Los pacientes tienen derecho a esperar que sus médicos y otros profesio-nales de la salud mantendrán toda la información sobre ellos en estricta confidencialidad y la revelarán sólo a


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quienes la necesiten o tengan derecho legal a ella, como otros médicos tratantes, enfermeras o trabajadores de la salud que realicen tareas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Un médico tratante no debiera revelar a un investigador información que identifique al paciente, a menos que éste haya dado su consenti-miento para ello y que un comité de evaluación ética lo haya aprobado. Los médicos y otros profesionales de la salud registran los detalles de sus observaciones e intervenciones en registros médicos y de otro tipo. Los estudios epidemiológicos a menudo utilizan estos registros. Para tales estudios es generalmente impracticable obtener el consentimiento informado de cada paciente identificable; un comité de evaluación ética puede suspender el requisito de consentimiento informado cuando esté en consonancia con los requisitos de la legislación aplicable y existan garantías seguras de confidencialidad. (Ver también Comentario sobre la Pauta 4: Omisión del requisito de consentimiento). En instituciones en que los registros puedan ser usados para propósitos de investigación sin el consentimiento informado de los pacientes, generalmente se aconseja notificar a los pacientes de tales prácticas; la notificación se hace usualmente por medio de una declaración en los informativos para el paciente. Para la investigación limitada a registros médicos de pacientes, el acceso debe ser aprobado o autorizado por un comité de evaluación ética y debe ser supervisado por una persona familiarizada con los requisitos de la confidencialidad. Problemas de la confidencialidad en investigación genética. Un investigador que propone efectuar pruebas genéti-cas de valor clínico conocido o predecible sobre muestras biológicas que puedan ser vinculadas a un individuo identificable, debe obtener consentimiento informado del individuo o, cuando corresponda, la autorización de un representante legal facultado. A la inversa, antes de efectuar una prueba genética que tenga valor predictivo conoci-do o que aporte información confiable sobre una condición hereditaria conocida para la cual no se haya obtenido autorización o consentimiento del individuo, los investigadores deben garantizar que las muestras biológicas sean plenamente anónimas y no vinculables a los individuos a los cuales pertenecen; esto asegura que no pueda derivarse de esta investigación información alguna sobre individuos específicos o que ésta les sea revelada. Cuando las muestras biológicas no sean plenamente anónimas o se anticipe que pueda haber razones clínicas o de investigación válidas para vincular los resultados de las pruebas genéticas a sujetos de investigación, al requerir consentimiento informado, el investigador debiera asegurar a los posibles sujetos que su identidad será protegida por un código confiable para identificar sus muestras (codificación) y por un acceso restringido a la base de datos, explicándoles ese proceso. Cuando quede claro que por razones médicas o posiblemente de investigación, los resultados de las pruebas genéti-cas serán reportados al sujeto o a su médico, se debiera informar al sujeto que se entregará tal información y que se identificará claramente las muestras que serán analizadas. Los investigadores no debieran revelar resultados de pruebas genéticas de diagnóstico a parientes de los sujetos, sin su consentimiento. En aquellos lugares en los que los parientes inmediatos generalmente esperarían ser informados de tales resultados, el protocolo de investigación, de ser aprobado o autorizado por un comité de evaluación ética, debiera indicar las precauciones tomadas para prevenir que se revelen resultados sin consentimiento del sujeto; tales planes debieran explicarse claramente durante el proceso de consentimiento informado.

Pauta 19 Derecho a tratamiento y compensación de sujetos perjudicados

Los investigadores debieran garantizar que los sujetos de investigación que sufran algún perjuicio como resultado de su participación en una investigación tengan derecho a tratamiento médico gratuito por tal perjuicio y a apoyo económico o de otro tipo que pueda compensarlos equitativamente por cualquier menoscabo, discapacidad o minusvalía resultante. En caso de muerte como resultado de su participación, sus dependientes tienen derecho a compensación. No debe pedirse a los sujetos renunciar al derecho a compensación. Comentario sobre la Pauta 19 La Pauta 19 se refiere a dos derechos distintos, pero estrechamente relacionados. El primero es el derecho indiscuti-ble a tratamiento médico y compensación por daño accidental causado por intervenciones o procedimientos realiza-dos exclusivamente con propósitos de investigación (procedimientos no terapéuticos). El segundo es el derecho de las personas dependientes a compensación material por muerte o discapacidad que ocurra como resultado directo de participar en el estudio. Sin embargo, la implementación de un sistema de compensación por daños o muerte relacionados con la investigación puede ser compleja.


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Compensación equitativa y tratamiento médico gratuito. Se debe compensar a los sujetos de investigación que resulten discapacitados sólo como consecuencia de daño causado por procedimientos directamente atingentes a los propósitos de la investigación. En general, no se debe compensar ni entregar tratamiento médico gratuito a sujetos que sufran reacciones esperadas o previsibles a la terapia, diagnóstico o intervención preventiva que se investiga, cuando tales reacciones no son diferentes de las asociadas a intervenciones comprobadas en prácticas médicas rutinarias. En los primeros estadios de ensayos de fármacos (Fase I y Fase II temprana), generalmente no es razona-ble suponer que un medicamento en investigación implique la posibilidad de beneficio directo para el sujeto indivi-dual; por lo tanto, usualmente se debe compensar a los individuos que resulten perjudicados por participar como sujetos en tales estudios. El comité de evaluación ética debiera determinar por adelantado: i) los perjuicios por los que los sujetos recibirán tratamiento gratuito y la compensación en caso de discapacidad o minusvalía como resultado de tales perjuicios; y ii) los perjuicios por los que no serán compensados. Debiera informarse a los potenciales sujetos de las decisiones del comité, como parte del proceso de consentimiento informado. Dado que el comité de evaluación ética no puede determinar por adelantado reacciones adversas inesperadas o no previstas, debe presumirse que tales reacciones están sujetas a compensación y, cuando ocurra, debiera informarse al comité para una oportuna evaluación. No debe pedirse a los sujetos que renuncien a su derecho a compensación, ni se les debe exigir demostrar negligen-cia o carencia de un grado razonable de capacidad por parte del investigador, para demandar tratamiento médico gratuito o compensación. El proceso o formulario de consentimiento informado no debiera contener palabras que eximan al investigador de responsabilidad en el caso de perjuicio accidental, o que impliquen que los sujetos debi-eran renunciar a su derecho de exigir compensación por menoscabo, discapacidad o minusvalía. Se debiera informar a los potenciales sujetos que no necesitarán iniciar una acción legal para acceder a tratamiento médico gratuito o compensación a que pudieran tener derecho. Se les debiera también notificar qué servicio u organización médica o médico proporcionará tratamiento médico y qué organización se responsabilizará de la compensación. Obligación del patrocinador con respecto a la compensación. Antes de comenzar la investigación, el patrocinador – compañía farmacéutica, otra organización o institución o el estado (donde el seguro estatal no esté excluido por ley) – debiera acordar compensar por daños físicos por los cuales los sujetos tengan derecho a compensación, o llegar a un acuerdo con el investigador sobre las circunstancias en que éste deba contar con su propio seguro médico (por ejemplo, por negligencia o falta del investigador en seguir el protocolo, o cuando el seguro estatal se limite a negli-gencia). En ciertas circunstancias, puede ser aconsejable seguir ambas vías. Los patrocinadores debieran obtener un seguro adecuado contra riesgos para cubrir compensaciones, independientemente de que se pruebe la falta.

Pauta 20 Fortalecimiento de la capacidad de evaluación ética y científica y de la investigación biomédica

Muchos países carecen de capacidad para evaluar o garantizar la calidad científica o la aceptabilidad ética de la investigación biomédica propuesta o realizada en sus jurisdicciones. En la investigación colaborativa patrocinada desde el exterior, los patrocinadores e investigadores tienen la obligación ética de garantizar que los proyectos de investigación biomédica de los cuales son responsables en tales países contribuyan efectivamente a la capacidad nacional o local para diseñar y realizar investigación biomédica, efectuar evaluación ética y científica y supervisar la investigación. El desarrollo de capacidades puede incluir, pero no limitarse a, las siguientes actividades: - establecimiento y fortalecimiento de procesos y comités de evaluación ética independientes y competentes - fortalecimiento de la capacidad de investigar - desarrollo de tecnologías apropiadas para la investigación en atención de salud y biomédica - entrenamiento de personal de investigación y atención de salud - educación de la comunidad de la que se reclutan los sujetos de investigación. Comentario sobre la Pauta 20 Los patrocinadores e investigadores externos tienen la obligación ética de contribuir a la capacidad sustentable del país anfitrión para conducir investigación biomédica y evaluarla ética y científicamente de forma independiente. Antes de realizar la investigación en un país anfitrión con poca o ninguna capacidad para realizar tales acciones, los patrocinadores e investigadores externos debieran incluir en el protocolo de investigación un plan que especifique la contribución que harán. La magnitud de desarrollo de capacidades razonablemente esperable debiera ser proporcio-


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nal a la magnitud del proyecto de investigación. Por ejemplo, un estudio epidemiológico breve que implique sólo la revisión de registros médicos significaría relativamente poco o ningún desarrollo, mientras que se espera que un patrocinador externo contribuya considerablemente en el caso de un estudio de campo de vacunas a gran escala que dure dos o tres años. Debieran determinarse y alcanzarse los objetivos específicos de desarrollo de capacidades a través del diálogo y negociación entre los patrocinadores externos y las autoridades del país anfitrión. Se espera que los patrocinadores externos empleen y, si es necesario, entrenen a individuos locales para funcionar como, por ejemplo, investigadores, ayudantes de investigación o administradores de datos, y proporcionen, según sea necesario, financiamiento, educación y otras asistencias, en medida razonable, para desarrollar capacidades. Para evitar conflicto de intereses y garantizar la independencia de los comités de evaluación, no debiera proporcionarse la asistencia financiera directa-mente a ellos, sino, más bien, los fondos debieran ser puestos a disposición de las autoridades que corresponda del gobierno del país anfitrión o del centro de investigación anfitrión. (Ver también Pauta 10: Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados).

Pauta 21 Obligación ética de los patrocinadores externos de proporcionar servicios para la atención de salud

Los patrocinadores externos tienen la obligación de garantizar la disponibilidad de: - servicios para la atención de salud esenciales para la segura conducción de la investigación; - tratamiento para los sujetos que sufran daño como consecuencia de las intervenciones en estudio; y - servicios que sean parte necesaria del compromiso del patrocinador de realizar una intervención beneficiosa o

poner razonablemente a disposición de la población o comunidad participante del proyecto el producto benefi-cioso desarrollado como resultado de la investigación.

Comentario sobre la Pauta 21 Las obligaciones de los patrocinadores externos de proporcionar servicios de atención de salud varían según las circunstancias de los estudios particulares y las necesidades de los países anfitriones. Las obligaciones de los patroci-nadores en estudios particulares debieran clarificarse antes de que comience la investigación. El protocolo de investigación debiera especificar qué servicios de atención de salud estarán disponibles para los sujetos mismos, para la comunidad de la cual proceden los sujetos, o para el país anfitrión, durante la investigación y después de ésta, y por cuánto tiempo. El patrocinador, las autoridades del país anfitrión, otras personas interesadas y, cuando corres-ponda, la comunidad de la cual proceden los sujetos, debieran acordar los detalles de estas disposiciones. Éstas debieran especificarse en el proceso de consentimiento y en el documento respectivo. Aunque los patrocinadores, en general, no están obligados a proporcionar servicios de atención de salud más allá de los necesarios para realizar la investigación, hacerlo es moralmente digno de elogio. Tales servicios incluyen, típica-mente, el tratamiento de enfermedades adquiridas en el curso del estudio. Por ejemplo, podría acordarse tratar casos de enfermedades infecciosas adquiridas durante el ensayo de una vacuna diseñada para inducir inmunidad contra esa enfermedad o proporcionar tratamiento para condiciones incidentales no relacionadas con el estudio. La obligación de garantizar que los sujetos que sufran daño como consecuencia de intervenciones debidas a la investigación obtengan tratamiento médico gratuito y que se proporcione compensación por muerte o discapacidad como consecuencia de tal daño, es materia de la Pauta 19, en cuanto al alcance y límites de tales obligaciones. Cuando potenciales o actuales sujetos adquieran enfermedades no relacionadas con la investigación o no puedan participar en un estudio por no satisfacer el criterio de salud, los investigadores debieran, cuando corresponda, aconsejarles recibir tratamiento o derivarlos a atención médica. Además, en el curso del estudio, los patrocinadores debieran, por regla general, dar a conocer a las autoridades competentes de sanidad información de salud de preocupación pública que surja de la investigación. La obligación del patrocinador de poner razonablemente a disposición de la población o comunidad interesada cualquier intervención o producto desarrollado, o conocimiento generado, como resultado de la investigación, se considera en la Pauta 10: Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados.


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Apéndice 1

Elementos que deben ser incluidos en un protocolo de investigación biomédica en SERES humanos (o en los documentos asociados)

(Incluir los elementos relevantes para estudio/investigación)

Título del estudio.

Un resumen de la propuesta de investigación en lenguaje no técnico y coloquial. Una clara justificación del estudio y de su importancia para dar respuesta a las necesidades de la población o

país en el cual la investigación se realiza.

Los puntos de vista de los investigadores sobre temas y consideraciones éticas generados por el estudio y, si corresponde, cómo se propone afrontarlos.

Un resumen de todos los estudios previos sobre el tema, incluyendo los estudios no publicados, pero conocidos por los investigadores y los patrocinadores, e información acerca de las investigaciones sobre el tema previa-mente publicadas, incluyendo la naturaleza, extensión y relevancia de los estudios en animales y de otros estu-dios preclínicos y clínicos.

Una declaración afirmando que los principios que se plantean en estas Pautas serán implementados. Un informe de previas revisiones éticas del protocolo, sus argumentos y resultados.

Una breve descripción de los establecimientos donde se realizará la investigación, incluyendo información sobre la adecuación de los servicios para la conducción segura y apropiada de la investigación, y los datos demográfi-cos y epidemiológicos relevantes del país o región respectivos.

Nombre y dirección del patrocinador.

Nombres, direcciones, instituciones a las que pertenecen, calificaciones y experiencia del investigador principal y demás investigadores.

Los objetivos del ensayo o estudio, sus hipótesis o preguntas de investigación, sus supuestos y sus variables.

Una descripción detallada del diseño del ensayo o estudio. En el caso de un ensayo clínico controlado la descrip-ción debiera señalar, pero no estar limitada a ello, si la asignación a los grupos será aleatorizada (incluyendo el método de aleatorización) y si se trata de un estudio ciego (simple o doble) o abierto.

La cantidad de sujetos de investigación necesarios para alcanzar los objetivos del estudio y cómo esta cantidad fue determinada estadísticamente.

Los criterios de inclusión o exclusión de los potenciales sujetos y los criterios de exclusión de cualquier grupo sobre la base de la edad, el sexo, factores económicos o sociales entre otros.

La justificación de incluir como sujetos de investigación a algunas personas con limitadas capacidades para dar su consentimiento o a miembros de grupos sociales vulnerables, y una descripción de las medidas especiales pa-ra minimizar el riesgo y las incomodidades para estos sujetos.

El proceso de reclutamiento, e.g. publicidad, y los pasos que se seguirán para proteger la privacidad y la confi-dencialidad durante este proceso.

Descripción y explicación de todas las intervenciones (el método de administración del tratamiento, incluyendo la vía de administración, las dosis, el intervalo entre las dosis, el periodo de tratamiento para la investigación y los productos utilizados como comparadores).

Las medidas y la justificación para suspender o aplazar la terapia estándar durante la investigación, incluyendo cualquier posible riesgo para los sujetos como resultado de esto.

Cualquier otro tratamiento que pueda ser aplicado, permitido o contraindicado durante el estudio.

Las pruebas clínicas, de laboratorio y otras que se realizarán. Muestras de los formularios estándar de informes de casos que se utilizarán, los métodos de registro de la

respuesta terapéutica (descripción y evaluación de los métodos y la frecuencia de medición), los procedimientos de seguimiento del proceso y, si puede aplicarse, las medidas propuestas para determinar el grado de conformi-dad de los sujetos con el tratamiento.

Las normas o criterios de acuerdo con los cuales los sujetos pueden ser eliminados del estudio o ensayo clínico, o (en estudios multicéntricos) un centro puede retirarse, o terminar el estudio.

Los métodos de registro y reporte de sucesos o reacciones adversas y las medidas para afrontar esas complica-ciones.

Los riesgos de reacciones adversas conocidos o previsibles, incluyendo los riesgos unidos a cada propuesta de intervención y a cualquier fármaco, vacuna o procedimiento que será probado.

Para investigaciones que pueden provocar más que el mínimo riesgo de daño físico, detalles de las medidas, incluyendo pólizas de seguros, para proporcionar tratamiento para ese daño, mencionando su financiamiento, y para compensar por discapacidad o muerte relacionadas con la investigación.

Disposiciones para continuar el acceso de los sujetos al tratamiento que se investigará, indicando sus modalida-des, el individuo o la organización responsable de su financiamiento, y su duración.


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Para investigaciones en mujeres embarazadas, si corresponde, los procedimientos para supervisar el desenlace del embarazo, con especial atención a la salud de la mujer y a la salud a corto y largo plazo del niño.

Los beneficios potenciales de la investigación para los sujetos y para terceros. Los beneficios esperados para la población, incluyendo los nuevos conocimientos que el estudio podría generar.

Los mecanismos propuestos para obtener el consentimiento informado individual y los procedimientos para informar a los potenciales sujetos, incluyendo el nombre y la posición de la persona responsable de obtener el consentimiento.

Cuando un potencial sujeto no es capaz de dar su consentimiento informado, garantía suficiente de que la autoriza-ción será obtenida de una persona debidamente facultada. En el caso de un niño suficientemente maduro como para entender las implicaciones del consentimiento informado, pero que no ha alcanzado la edad legal para consentir, garantía suficiente de que su acuerdo o asentimiento será obtenido conjuntamente con la autorización del pa-dre/madre, del tutor u otro representante debidamente autorizado. Un informe de cualesquiera incentivos económicos u otros estímulos a los potenciales sujetos para participar, tales como ofrecer pagos en efectivo, regalos, servicios o recursos sin costos, y un informe de las obligaciones financieras que asumirán los sujetos, como el pago por servicios médicos. Las medidas, los procedimientos y las personas responsables de comunicar a los sujetos la información generada durante el estudio (por ejemplo, daños o beneficios) o proveniente de otras investigaciones sobre el mismo tema, que pudieran afectar la disposición de los sujetos para continuar en el estudio. Las medidas para informar a los sujetos sobre los resultados del estudio. Los mecanismos para proteger la confidencialidad de los datos personales y para respetar la privacidad de los sujetos, incluidas las medidas para prevenir la revelación de los resultados de las pruebas genéticas a parientes cercanos, sin el consentimiento previo del sujeto. Información sobre cómo se establecerá el código de la identidad de los sujetos, en caso de haberlo, dónde será almacenado, cuándo, cómo y por quién puede ser revelado en caso de emergencia. Cualquier posibilidad posterior de utilizar los datos personales o las muestras biológicas. Una descripción del análisis estadístico del estudio, incluyendo los análisis intermedios, en caso de haberlos, y los criterios para terminar prematuramente el estudio en su conjunto, si es necesario. Las medidas para supervisar en forma continuada la seguridad de los fármacos o de otras intervenciones administra-das para el estudio o ensayo y, si corresponde, nombrar con este propósito un comité independiente de supervisión de datos y seguridad. Una lista de las referencias citadas en el protocolo. Las fuentes y montos para financiar la investigación: la organización patrocinadora y un informe detallado de los compromisos financieros de ésta con la institución investigadora, los investigadores, los sujetos de investigación y, cuando corresponda, con la comunidad. Los acuerdos sobre cómo afrontar los conflictos financieros u otros conflictos de intereses que pudiesen afectar el juicio crítico de los investigadores o del resto del personal de la investigación: informando al comité institucional de conflictos de intereses sobre tales conflictos; la comunicación por ese comité de los detalles pertinentes de la información al comité de evaluación ética; y la transmisión por ese comité a los sujetos de investigación de aquella información que decida entregarles. El cronograma completo del estudio. Para las investigaciones que se realicen en países o en comunidades en vías de desarrollo, la contribución que el patrocinador hará para el desarrollo de capacidades para la evaluación científica y ética y para la investigación biomédica en el país anfitrión, y la garantía de que los objetivos de esta contribución están de acuerdo con los valores y las expectativas de los sujetos y de sus comunidades.


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En el caso de un patrocinador proveniente de la industria, un contrato que estipule quién posee el derecho de publicar los resultados del estudio y la obligación de preparar con los investigadores principales, y de someter a ellos, el borrador del texto que dé cuenta de los resultados. En el caso de obtener resultados negativos, la garantía de que los resultados serán accesibles, a través de publicacio-nes o de un informe a la autoridad reguladora de fármacos. Las circunstancias en las cuales podría considerarse inapropiado publicar los resultados, tales como hallazgos epide-miológicos, sociológicos o genéticos que puedan poner en riesgo los intereses de la comunidad o de la población o de un grupo definido en términos raciales o étnicos. Una declaración estableciendo que toda falsificación comprobada de datos será abordada de acuerdo con las políticas del patrocinador, con el objeto de ejecutar las acciones apropiadas en contra de estos procedimientos inaceptables.


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Apéndice 2 Declaración de Helsinki. Asociación Médica Mundial

Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos

Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, octubre 1975, 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 y 41ª

Asamblea Médica Mundial Hong Kong, septiembre 1989, 48ª Asamblea General Somerset-West, Sudáfrica, octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, octubre 2000

A. Introducción 1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios

éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos incluye la investigación del material humano o de informa-ción identificables.

2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.

3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula "velar solícitamen-te y ante todo por la salud de mi paciente", y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico de-be actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente".

4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos.

5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad.

7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos.

8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tie-nen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la aten-ción médica.

9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración.

B. Principios básicos para toda investigación médica 10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser

humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente

aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de in-formación pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno.

12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.

13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea opor-tuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patro-


146

cinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del es-tudio.

14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración.

15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe re-caer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.

16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la partici-pación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público.

17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que im-plican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados posi-tivos o beneficiosos.

18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos.

19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados.

20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informa-dos.

21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la in-formación del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad.

22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La per-sona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y vo-luntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente.

23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación.

24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para pro-mover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces.

25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal.

26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informa-do es una característica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El proto-colo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.

27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resul-tados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses.


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Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.

C. Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica 28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investi-

gación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación.

29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventi-vos, diagnósticos o terapéuticos probados.

30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio.

31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investi-gación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente.

32. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales me-didas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración.

Nota de clarificación del párrafo 29 de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial La Asociación Médica Mundial expresa su preocupación porque el párrafo 29 de la Declaración de Helsinki revisada (octubre 2000) ha dado lugar a diferentes interpretaciones y posible confusión. Se debe tener muchísimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodología sólo se debe emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientes condiciones: - Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la

seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico o; - Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia

que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo.

Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial la necesidad de una revisión científica y ética apropiada.


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Apéndice 3 Fases de ensayos clínicos de vacunas y medicamentos

Desarrollo de vacunas La Fase I se refiere a la primera introducción de una vacuna en ensayo en una población humana para determinar inicialmente su seguridad y sus efectos biológicos, incluida su inmunogenicidad. Esta fase puede incluir estudios de dosis y vías de administración y, generalmente, involucra a menos de 100 voluntarios. La Fase II se refiere a los ensayos iniciales para determinar la efectividad de la vacuna en un número limitado de voluntarios (generalmente entre 200 y 500); esta fase se centra en la inmunogenicidad. Los ensayos de la Fase III tienen como objetivo evaluar de forma más completa la seguridad y la efectividad en la prevención de enfermedades, involucrando un número mayor de voluntarios en un estudio multicéntrico adecuada-mente controlado. Desarrollo de medicamentos La Fase I consiste en la introducción de un medicamento en seres humanos por primera vez. Se utilizan sujetos voluntarios normales para evaluar en qué niveles de uso del fármaco se observa toxicidad. Se prosigue con los estudios de dosis-respuesta en los pacientes para determinar la seguridad del medicamento y, en algunos casos, indicios iniciales de su efectividad. La Fase II consiste en ensayos clínicos controlados, diseñados para demostrar la efectividad y la seguridad relativa. Generalmente se efectúa en un número limitado de pacientes estrechamente supervisados. Los ensayos de la Fase III se realizan después de establecer una probabilidad razonable de la efectividad del medica-mento y tiene como objetivo obtener información adicional de su efectividad para indicaciones específicas y una definición más precisa de los efectos adversos asociados al medicamento. Esta fase incluye estudios controlados y no controlados. En la Fase IV los ensayos se realizan después de que el organismo nacional de registro de fármacos ha aprobado un medicamento para su distribución o comercialización. Estos ensayos pueden incluir investigación destinada a explo-rar un efecto farmacológico específico, establecer la frecuencia de las reacciones adversas o determinar los efectos de la administración a largo plazo de un medicamento. Los ensayos de Fase IV pueden también diseñarse para evaluar un medicamento en una población no estudiada adecuadamente en la fase de pre-comercialización (como niños o adultos mayores) o para establecer una nueva indicación clínica del fármaco. Tal investigación se diferencia de los estudios de marketing, de promoción de ventas y de control post marketing de reacciones adversas al medi-camento, en que estos estudios, generalmente, no necesitan ser revisados por un comité de evaluación ética (Ver Pauta 2)


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Apéndice 4 Miembros del Comité Directivo

Abdussalam, Mohamed, Former Chairman, WHO Advisory Committee for Health Research for the Eastern Mediter-

ranean. Geneva, Switzerland Bankowski, Zbigniew, Secretary-General, Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva,

Switzerland Benatar, Solomon, Department of Medicine, University of Cape Town, Observatory, South Africa Biros, Nicole, Research Policy and Cooperation, World Health Organization, Geneva, Switzerland Bryant, John H., President, Council for International Organizations of Medical Sciences, Moscow, Vermont, USA Dolin, Paul, HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections, World Health Organization, Geneva, Switzerland Engers, Howard D., Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, World Health Organization Esparza, José, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Fagot-Largeault, Anne, Comité consultatif national d’Ethique Paris, France Fluss, Sev S., Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva, Switzerland Gallagher, James, Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva, Switzerland Gorovitz, Samuel, Syracuse University, Syracuse, New York, USA Human, Delon, Secretary-General, World Medical Association Ferney-Voltaire, France Idänpään-Heikkilä, Juhana E. Health Technology and Pharmaceuticals, World Health Organization, Geneva, Switzer-

land Khan, Kausar S., Department of Community Health Sciences, Aga Khan University, Karachi, Pakistan Levine, Robert J. (Chair), School of Medicine Yale University, New Haven, Connecticut, USA Lolas Stepke, Fernando, Regional Program on Bioethics, Pan American Health Organization, World Health Organiza-

tion, Santiago, Chile Luna, Florencia, University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Natth, Bhamarapravati, Center for Vaccine Development, Mahidol University, Bangkok, Thailand Osmanov, Saladin, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Pattou, Claire, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Van Praag, Eric, HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections, World Health Organization, Geneva, Switzerland Reiter-Theil, Stella, Centre for Ethics and Law in Medicine, University of Freiburg, Freiburg, Germany Weijer, Charles, Department of Bioethics Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada Wikler, Daniel, Global Programme on Evidence for Health Policy, World Health Organization, Geneva, Switzerland


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Apéndice 5 Consulta de revisión y actualización de las pautas éticas internacionales para

la investigación biomédica en seres humanos, marzo 2000

Participantes Abdussalam, Mohamed, Former Chairman, WHO Advisory Committee for Health Research for the Eastern Mediter-

ranean, Geneva, Switzerland Andreopoulos, George, John Jay College of Criminal Justice, Department of Government, The City University of New

York, New York, USA AN-NA’IM, Abdullahi, Emory University School of Law, Atlanta, Georgia, USA Ashcroft, Richard, Centre for Ethics in Medicine, University of Bristol, Bristol, England Bankowski, Zbigniew, Secretary-General Emeritus, Council for International Organizations of Medical Sciences,

Geneva, Switzerland Benatar, Solomon, Department of Medicine, Medical School, University of Cape Town, South Africa Biros, Nicole, Research Policy and Cooperation, World Health Organization, Geneva, Switzerland Boulyjenkov, Victor, Human Genetics, World Health Organization, Geneva, Switzerland Brunet, Philippe, DG Enterprise, European Commission, Brussels, Belgium Bryant, John H., President, Council for International Organizations of Medical Sciences, Moscow, Vermont, USA Capron, Alex M., Pacific Center for Health Policy and Ethics, University of Southern California, Los Angeles, California,

USA De Castro, Leonardo, Department of Philosophy, University of the Philippines, Quezon City, The Philippines Clayton, Ellen W. Director, Genetics and Health Policy Center, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA Crawley, Francis, European Forum for Good Clinical Practice, Brussels, Belgium Effa, Pierre, President, Société camerounaise de Bioéthique, Douala, Cameroon Ellis, Gary, Office for Protection from Research Risks, Rockville, Maryland, USA Engers, Howard D., Special Programme for Research, and Training in Tropical Diseases, World Health Organization,

Geneva, Switzerland Fagot-Largeault, Anne, Université de Paris I, Panthéon-Sorbonne, Institut d’Histoire et Philosophie des Sciences et

des Techniques, Paris, France Fleet, Julian, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Fluss, Sev S., Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva, Switzerland De Francisco, Andres, Global Forum for Health Research, Geneva, Switzerland Gallagher, James, Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva, Switzerland Gorovitz, Samuel, Syracuse University, Syracuse, New York, USA Himmich, Hakima, Faculty of Medicine and Pharmacy, Casablanca, Morocco Human, Delon, Secretary-General, World Medical Association Ferney-Voltaire, France IdÄnpÄÄn-HeikkilÄ, Juhana E., Institute of Biomedicine, Department of Pharmacology and Toxicology, University of

Helsinki, Helsinki, Finland Karbwang, Juntra, Communicable Disease Research and Development, World Health Organization, Geneva, Switzer-

land Khan, Kausar S., Community Health Sciences, Aga Khan University, Karachi, Pakistan Kshirsagar, Nilima, Dean, Medical College and BYL Nair Hospital, Mumbai, India Kubar, Olga I., St. Petersburg Pasteur Institute, St. Petersburg, Russia Lepay, David A., Division of Scientific Investigations, Office of Medical Policy Center for Drug Evaluation and Research,

US Food and Drug Administration, Rockville, Maryland, USA Levine, Robert J., Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Lie, Reidar, Department of Philosophy, University of Bergen, Bergen, Norway Lolas Stepke, Fernando, Pan American Health Organization/World Health Organization, Regional Program on Bioeth-

ics, Santiago, Chile Luna, Florencia, University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Macklin, Ruth, Department of Epidemiology and Social Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New

York, USA Maluwa, Miriam, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Mansourian, Pierre B., Council for International Organizations of Medical Sciences, Rolle, Switzerland Marshall, Patricia, Medical Humanities Program, Department of Medicine, Loyola University Chicago Stritch School of

Medicine, Maywood, Illinois, USA Mpanju-Shumbusho, Winnie K., HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections, World Health Organization, Geneva,

Switzerland Mwinga, Alwyn, University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia


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Osmanov, Saladin, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Pangestu, Tikki E. Research Policy and Cooperation, World Health Organization, Geneva, Switzerland Pattou, Claire, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Geneva, Switzerland Qiu, Ren-Zong, Chinese Academy of Social Sciences, Program in Bioethics, Beijing, China Rägo, Lembit, Quality Assurance and Safety: Medicines, World Health Organization, Geneva, Switzerland Reiter-Theil, Stella, Center for Ethics and Law in Medicine, University of Freiburg, Germany Saracci, Rodolfo, International Agency for Research on Cancer/WHO, Lyon, France Sprumont, Dominique, Institut de Droit de la Santé, Neuchtel, Switzerland Venulet, Jan, Council for International Organizations of Medical Sciences, Geneva, Switzerland Weijer, Charles, Office of Bioethics Education and Research, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada Wendler, David, Department of Clinical Bioethics National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA Wikler, Daniel, Global Programme on Evidence for Health Policy, World Health Organization, Geneva, Switzerland


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Apéndice 6 Comentaristas de los borradores de las pautas

CIOMS agradece y aprecia la contribución de los siguientes individuos y organizaciones por sus comentarios a los dos borradores de las pautas puestas en su sitio Web en junio 2000 y enero 2002. Organizaciones - American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs - Australian Health Ethics Committee - British Medical Association - Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA - Denmark: Danish Ethical Council, Copenhagen, Denmark - European College of Neuropsychopharmacology - European Forum for Good Clinical Practice (Ethics Working Party) - European Agency for the Evaluation of Medicinal Products - International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations, Geneva - International Society for Clinical Biostatistics, Singapore - International Society of Drug Bulletins - Medical Research Council (United Kingdom) - National Institutes of Health, USA - Netherlands: Ministry of Health, Welfare and Sport - Netherlands: Medical Commission, Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences - Norway: The National Committee for Medical Research Ethics and the Regional Committees of Medical Research

Ethics in Norway - Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, Washington DC, USA - Public Citizen´s Health Research Group, Washington DC, USA - Faculty of Pharmaceutical Medicine of the Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom - Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom - Swedish International Development Cooperation Agency/Department for Research Cooperation (SIDA/SAREC) - Swedish Society of Medicine: The Delegation of Medical Ethics of the Swedish Society of Medicine - Swedish Institute of Biomedical Laboratory Science and its Ethical Council - Swedish Research Council – Medicine - Swiss Academy of Medical Sciences - United Kingdom: Department of Health, London Personas - Abdool Karim, Saleem S. Deputy Vice-Chancellor, Research and Development, University of Natal, Durban, South

Africa - Abratt, Raymond. Groote Schuur Hospital, Observatory, South Africa - Ashcroft, Richard. Imperial College of Science, Technology and Medicine, University of London, London, England - Benatar, Solomon. University of Cape Town, Observatory, South Africa - Box, Joan. Medical Research Council, United Kingdom - Byk, Christian. Association Internationale, Droit, Ethique et Science, Paris, France - Caine, Marco. The Helsinki Committee at the Hebrew University of Jerusalem - Crawley, Francis. European Forum for Good Clinical Practice, Brussels, Belgium - Fagot-Largeault, Anne. Université de Paris I, Panthéon-Sorbonne, Institut d’Histoire et Philosophie des Sciences

et des Techniques, Paris, France - Gadd, Elaine. Department of Health, London - Gallacher, Thomas. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations - Gorovitz, Samuel. Syracuse University, Syracuse, New York, USA - Greco, Dirceu B. Federal University of Minas Gerais. Belo Horizonte, Brazil - Griffin, Paul D. World Health Organization, Geneva, Switzerland - Hillstrom, Scott C. Cry for the World Foundation, New Zealand - Huston, Patricia. National Placebo Initiative, Bureau of Pharmaceutical Assessment, Health Canada, Ottawa,

Canada - Illingworth, Patricia. Department of Philosophy, Northeastern University, Boston, USA - Khan, Kausar. Aga Khan University, Karachi, Pakistan - Kitua, Andrew Y. National Institute for Medical Research, Dar es Salaam, Tanzania


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- Kutukdjian, Georges. Director, Division of Human Sciences, Philosophy and Ethics of Science and Technology, UNESCO, Paris, France

- Lane, Ron. Department of Health, London, United Kingdom - Loedin, Agustinus A. Research Ethics Committee of the Eijkman Institute for Molecular Biology, Jakarta, Indone-

sia - Lurie, Peter. Public Citizen’s Health Research Group, Washington DC, USA - Mitsuishi, Tadahiro. Attorney-at-Law, Japan - Moolten, Frederick. USA - Navarrete, Maria S. Institute of Public Health, Santiago, Chile - Pfleger, Bruce. World Health Organization, Geneva, Switzerland - Saracci, Rodolfo. International Agency for Research on Cancer/WHO, Lyon, France - Saunders, John. Multi-Centre Research Ethics Committee for Wales; Committee on Ethical Affairs at the Royal

College of Physicians of London - Schüklenk, Udo. University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa - Spilker, Bertram A. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, Washington DC, USA - Sprumont. Dominique. Institute of Health Law, University of Neuchâtel, Switzerland - Temple, Robert J. Center for Drug Evaluation and Research, US Food and Drug Administration - Tomori, Oyewale. Nigeria - Urquhart, John. Department of Epidemiology, Maastricht University, Maastricht, Netherlands; and Palo Alto,

California, USA - Vallotton, Michel. Swiss Academy of Medical Sciences - Vrhovac, Bozidar. Zagreb, Croatia - Weibel, Ewald. Swiss Academy of Medical Sciences - Wendler, Dave. National Institutes of Health, USA - Wolfe, Sidney M. Public Citizen’s Health Research Group, Washington DC, USA

Anexo 2. Pautas éticas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, CIOMS 1991

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Anexo 2

Pautas éticas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, CIOMS 1991

Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ginebra 1991. Publicado originalmente en inglés por CIOMS, con el título "International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies". Traducción: Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER). Antecedentes y agradecimientos El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) ha participado activa-mente en el campo de la bioética durante años. En especial, después de varios años de consultas, publicó en 1982 las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (Proposed International Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects). Se trata de pautas para la aplicación, especialmente en los países en desarrollo, de los principios de la Declaración de Helsinki, adoptados por la Asociación Médica Mundial en 1964 y enmendados en 1975, 1983 y 1989. Se publicará una edición revisada de las Pautas en 1992. El campo de acción y los métodos de la investigación epidemiológica, con el continuo aumento de su potencial para la recopilación, almacenamiento y utilización de datos sobre personas y comunidades, y con algo de inevitable tensión entre los derechos y las libertades individuales y las necesidades de la sociedad, han provocado expresiones de inquietud social acerca de los riesgos de abuso y han llevado a exigir que se tengan en cuenta los problemas éticos que van aparejados. La necesidad de pautas éticas especiales para los estudios epidemiológicos se ha visto acentuada por la epidemia de VIH/SIDA y el comienzo de ensayos clínicos tanto de vacunas como de medicamentos para tratar el VIH, experimentos en que participan grandes cantidades de personas en muchas partes del mundo. Las asociaciones profesionales de epidemiólogos nacionales e internacionales han estado examinan-do estos aspectos éticos y algunos grupos han empezado a formular pautas éticas. Sin embargo, no se han establecido aún pautas éticas para la investigación y práctica epidemiológica. En vista de la clara necesidad de abordar, a nivel internacional, las cuestiones éticas planteadas por los estudios epidemiológicos, el CIOMS en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, emprendió en 1989 un proyecto para elaborar dichas pautas. Se preparó un primer borrador a base de una serie de extensas consultas con expertos de muchos países y organizaciones. Dicho borrador fue examinado y enmendado en marzo de 1990 en la primera reunión del Comité Directivo del CIOMS para el Proyec-to sobre la Elaboración de Pautas Internacionales para Estudios Epidemiológicos; en agosto del mismo año fue analizado por el Seminario Internacional sobre Etica, Políticas de Salud y Epidemiolog-ía, organizado por la Asociación Epidemiológica Internacional. Teniendo en cuenta los comentarios y sugerencias recibidos, se elaboró el borrador siguiente, que fue ampliamente distribuido para que se le hicieran observaciones; fue el tema principal de la XXV Conferencia Internacional del CIOMS, en noviembre de 1990. En la conferencia, a la que asistieron unos 110 participantes de 35 países y que representaban experiencias muy variadas, se escucharon y debatieron diversos trabajos que abarcaron en forma cabal los temas planteados, y se hicieron comentarios y sugerencias muy útiles para continuar con el análisis y enmienda de las pautas. Des-


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pués de la conferencia el Comité Directivo prosiguió su trabajo y se volvió a reunir en julio de 1991, cuando aprobó el texto actual, recomendando su publicación y amplia distribución. El Comité hizo hincapié en la necesidad de poner a prueba las pautas en la práctica y después de un período ade-cuado revisarlas según la experiencia. Las pautas están destinadas a permitir a los países definir las políticas nacionales relativas a la ética de la investigación y práctica epidemiológica, adoptar normas éticas para sus necesidades nacionales específicas y establecer mecanismos idóneos para la evaluación ética de los estudios epidemiológi-cos. Se reconoce que la formulación de pautas éticas par los estudios epidemiológicos no va a resolver todas las ambigüedades morales que surgen en la investigación y práctica epidemiológica cotidiana. No obstante, pueden lograr varios objetivos útiles, como hacer notar la necesidad de estudiar las consecuencias éticas de la acción profesional y, por ende, contribuir al logro de altos niveles profe-sionales en lo que se refiere a actitudes humanitarias y a la calidad de la investigación. Entre las numerosas personas que contribuyeron a la preparación de las pautas, las siguientes mere-cen especial reconocimiento: el Profesor Bernard Dickens, que fue responsable del borrador de las pautas y que se encargó de éstas durante la conferencia hasta su nueva versión, y luego hasta la reunión final del Comité Directivo; el Profesor John H. Bryant, que copresidió la conferencia, presidió el Comité Directivo y preparó el resumen de las deliberaciones de la conferencia; el Profesor John M. Last, copresidente de la conferencia, quien también prestó gran ayuda en la preparación y versión final de las pautas, y el Profesor Lawrence O. Gostin y el señor Frank Gutteridge, que han contribuido activamente desde la iniciación del proyecto hasta las etapas finales de preparación de las pautas. Demos además nuestros agradecimientos especiales al Dr. James Gallagher por su contribución a la redacción final y revisión del texto de las pautas. Se acogen de buen grado los comentarios sobre estas pautas, los que deben dirigirse a: Zbigniew Bankowski, M.D. Secretary General Council for International Organizations of Medical Sciences c/o World Health Organization CH-1211 Geneva 27, Switzerland Introducción Estas Pautas están orientadas a los investigadores, a los encargados de las políticas de salud, miem-bros de los comités de evaluación ética y a otras personas que se ven enfrentadas a problemas éticos que surgen en la epidemiología. Pueden también ayudar al establecimiento de normas para la eva-luación ética de los estudios epidemiológicos. Las Pautas son una expresión de la preocupación por asegurar que los estudios epidemiológicos se atengan a normas éticas. Estas normas se aplican a todos los que emprendan cualquiera de los tipos de actividad cubiertos por las pautas. Los investigadores deben siempre asumir la responsabilidad de la integridad ética de sus estudios. La epidemiología se define como el estudio de la distribución y los determinantes de las situaciones o sucesos relacionados con la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de ese estudio al control de los problemas de salud. La epidemiología ha mejorado en alto grado la condición humana en el presente siglo. Ha aclarado nuestra comprensión acerca de muchos riesgos para la salud, sean éstos físicos, biológicos o conduc-


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tuales. Algunos de los conocimientos obtenidos se han aplicado al control de las amenazas ambienta-les y biológicas a la salud, como las enfermedades causadas por beber agua contaminada. Otros conocimientos epidemiológicos han pasado a formar parte de la cultura popular, dando origen a un cambio de los valores y del comportamiento, traduciéndose de ese modo en un mejoramiento de la salud: se pueden citar como ejemplos las actitudes hacia la higiene personal, el consumo de tabaco, las dietas y el ejercicio en relación con las enfermedades cardíacas, y el uso de los cinturones de seguridad para reducir el riesgo de lesiones y de muerte en accidentes del tránsito. La práctica y la investigación epidemiológica se basan más que nada en la observación y no exigen procedimientos invasivos más allá de las preguntas que se hacen y los exámenes médicos rutinarios que se llevan a cabo. La práctica y la investigación pueden superponerse una a la otra, como por ejemplo, cuando la vigilancia rutinaria del cáncer y la investigación original sobre dicha enfermedad son realizados por personal profesional de un registro oncológico basado en la población. La investigación epidemiológica es de dos tipos principales: de observación y experimental. Se distinguen tres tipos de investigación epidemiológica de observación: los estudios de corte trans-versal (conocidos también como encuestas), los estudios de caso-control y los estudios de cohor-te. Estos tipos de estudio suponen riesgos mínimos para los participantes. No implican procedimien-tos más allá de las preguntas que se hacen, los exámenes médicos que se llevan a cabo y, a veces, análisis de laboratorio o exámenes de rayos X. Se exige normalmente el consentimiento informado de los participantes, aunque hay algunas excepciones, por ejemplo, estudios de cohorte muy amplios que se realizan exclusivamente examinando historiales médicos. Un estudio de corte transversal (encuesta) se ejecuta por lo general sobre una muestra aleatoria de una población. A los participantes se les hace preguntas, exámenes médicos o se les pide que se sometan a análisis de laboratorio. Su objetivo es evaluar aspectos de la salud de una población, o probar las hipótesis acerca de las posibles causas de enfermedades o presuntos factores de riesgo. Un estudio de caso-control compara la historia de exposición al riesgo entre los pacientes que pre-sentan una afección determinada (casos) con el historial de exposición a ese riesgo entre las perso-nas que comparten con los casos aspectos como la edad y el sexo, pero que no presentan dicha afección (controles). Las diferencias entre casos y controles en cuanto a la frecuencia de exposición al riesgo ocurrida en al pasado pueden analizarse estadísticamente para probar las hipótesis sobre las causas o sobre los factores de riesgo. Los estudios de caso-control son el método preferido para probar las hipótesis sobre afecciones poco comunes, porque se pueden hacer con un número pe-queño de casos. Generalmente no implican la invasión de la vida privada de una persona o la viola-ción de la confidencialidad. Si un estudio de caso-control exige el contacto directo entre los investi-gadores y los participantes en el estudio, es necesario obtener el consentimiento informado de los voluntarios que participarán en el estudio; si significa sólo una revisión de fichas clínicas, puede no ser necesario dicho consentimiento y de hecho puede no ser factible obtenerlo. En un estudio de cohorte, conocido también como estudio longitudinal o prospectivo, se identifica y observa durante un período determinado, por lo general de años, a personas con diferentes niveles de exposición a factores de riesgo, y las tasas de ocurrencia de la afección o enfermedad se miden y comparan en relación con los niveles de exposición. Se trata de un método más sólido de investiga-ción que un estudio de corte transversal o uno de caso-control, pero exige el análisis de un conside-rable número de personas durante mucho tiempo y es además costoso. Generalmente implica sólo hacer preguntas y realizar exámenes médicos de rutina; a veces se requieren exámenes de laborato-rio. Normalmente se exige el consentimiento informado, pero una excepción a ese requisito es el estudio de cohorte retrospectivo que utiliza historiales médicos vinculados. En un estudio de cohorte


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retrospectivo, las observaciones iniciales o básicas pueden tener relación con el hecho de haber estado expuestos muchos años antes a un agente potencialmente nocivo, como los rayos X, una droga prescrita o un riesgo ocupacional, cuyos detalles se conocen; las observaciones finales o definitivas se obtienen a menudo de los certificados de defunción. El número de participantes puede ser muy alto, quizás millones, de modo que sería impracticable obtener su consentimiento informa-do. Es fundamental identificar en forma precisa a toda persona estudiada; ello se logra por métodos de equiparación que están incorporados en los sistemas de vinculación de los historiales o registros. Después de establecerse las identidades para compilar las tablas estadísticas, se borra toda informa-ción de identificación personal, y por lo tanto se protegen la privacidad y la confidencialidad. Un experimento es un estudio en el que el investigador altera intencionalmente uno a más factores bajo condiciones controladas con el fin de estudiar los efectos que ello causa. La forma usual de experimento epidemiológico es el ensayo controlado randomizado, que se realiza para probar un régimen preventivo o terapéutico o un procedimiento diagnóstico. Si tales experimentos involucran a seres humanos, deben considerarse poco éticos, a menos que la incertidumbre acerca del régimen o procedimiento sea genuina y pueda ser aclarada por la investigación. En este tipo de experimento los participantes generalmente se distribuyen al azar en grupos; en grupo recibirá y el otro no, el régimen o procedimiento experimental. El experimento permite com-parar los resultados en ambos grupos. La distribución al azar elimina los efectos del sesgo, que destruirían la validez de las comparaciones entre los grupos. Puesto que siempre es posible que se cause daño por lo menos a algunos de los participantes, es esencial obtener su consentimiento informado. La epidemiología se enfrenta a nuevos desafíos y oportunidades. La aplicación de la informática a grandes archivos de datos ha ampliado la función y la capacidad de los estudios epidemiológicos. La epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y su manejo han otorgado una reno-vada urgencia a los estudios epidemiológicos; las autoridades de salud pública utilizan los estudios de examen sistemático de la población para establecer los niveles de prevalencia de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con fines de vigilancia y para restringir la propagación de la infección. En el futuro se vislumbran tareas importantes y totalmente nuevas, como las que surjan de la conjunción de la genética molecular y de población. Preámbulo La conducción de los estudios biomédicos está guiada por declaraciones de principios internacional-mente reconocidos de derechos humanos, como son el Código de Núremberg y la última versión (Helsinki IV) de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Estos principios también están implícitos en las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica con Seres Humanos, publicadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en 1982. Estos y otros códigos nacionales semejantes se basan en el modelo de medicina clínica, y a menudo se abocan a los intereses de los "pacientes" o "participantes". La investigación epidemiológica atañe a grupos de personas, y los códigos mencionados no cubren adecuadamente sus características especiales. Los protocolos de estudios epidemiológicos deben evaluarse indepen-dientemente de acuerdo a principios éticos. Las cuestiones éticas surgen a menudo como resultado de un conflicto entre conjuntos de valores que compiten entre sí, como por ejemplo, en el campo de la salud pública, el conflicto entre los derechos de las personas y las necesidades de las comunidades. El cumplimiento de estas pautas no evitará todos los problemas éticos en los estudios epidemiológi-cos. Muchas situaciones exigen un detenido análisis y una opinión informada por parte de los inves-


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tigadores, los comités de evaluación ética, los administradores, los profesionales de la salud, los encargados de las políticas y los representantes comunitarios. Los estudios epidemiológicos patroci-nados externamente y que se realizan en países en desarrollo merecen atención especial. El marco para la aplicación de estas pautas lo establecen las leyes y las prácticas en cada jurisdicción en la que se proponga llevar a cabo un estudio. El propósito de la evaluación ética es estudiar las características de un estudio propuesto conside-rando los principios éticos, de modo de asegurar que los investigadores hayan previsto y resuelto satisfactoriamente las posibles objeciones éticas, y de evaluar sus reacciones a las cuestiones éticas planteadas por el estudio. No todos los principios éticos tienen igual peso. Puede considerarse que un estudio se ciñe a la ética incluso si un requisito ético habitual, como la confidencialidad de los datos, no se ha cumplido integralmente, siempre que los posibles beneficios superen claramente a los riesgos, y los investigadores den plena seguridad de que estos riesgos se reducirán al mínimo. Puede incluso ser poco ético rechazar dicho estudio, si su rechazo priva a una comunidad de los beneficios que ofrece. El desafío de una evaluación ética es ponderar los posibles riesgos y benefi-cios, y llegar a decisiones respecto de las cuales los miembros de los comités de ética puedan diferir razonadamente. Puede llegarse a conclusiones diferentes a partir de evaluaciones éticas diferentes de la misma materia o protocolo, y se puede arribar a cada conclusión según las normas éticas, dadas diversas circunstancias de espacio y tiempo; una conclusión es ética no solamente por lo que se ha decidido sino también debido al proceso de reflexión y evaluación concienzuda mediante el cual se ha llegado a ella. Principios generales de ética Toda investigación en que participen seres humanos debe realizarse de acuerdo con cuatro principios éticos básicos, a saber, el respeto por las personas, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Se da por sentado habitualmente que estos principios guían la preparación concienzuda de propues-tas para los estudio científicos. En circunstancias diversas, pueden expresarse en forma diferente y se les puede otorgar una importancia diferente, y su aplicación, de absoluta buena fe, puede tener efectos diferentes y provocar decisiones o cursos de acción diferentes. Estos principios se han deba-tido y elucidado intensamente en las últimas décadas, y el objetivo de estas Pautas es que se apli-quen a la epidemiología. El respeto por las personas incorpora al menos otros dos principios éticos fundamentales, a saber: a) la autonomía, que exige que a las personas que estén en condiciones de deliberar acerca de sus

metas personales se les respete su capacidad de autodeterminación, y b) la protección de las personas cuya autonomía está menoscabada o disminuida, lo que requiere

que a quienes sean dependientes o vulnerables se los proteja contra daños o abuso. La búsqueda del bien es la obligación ética de lograr los máximos beneficios posibles y de reducir al mínimo la posibilidad de daños e injusticias. Este principio da origen a normas que exigen que los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que la investigación esté bien concebida, y que los investigadores sean competentes para llevar cabo la investigación y para garantizar el bienestar de los que participan en ella. La no maleficencia ("No hagas daño") ocupa un lugar preponderante en la tradición de la ética médica, y protege contra daños evitables a los participantes en la investigación. La justicia exige que los casos considerados similares se traten de manera similar, y que los casos considerados diferentes se traten de tal forma que se reconozca la diferencia. Cuando se aplica el


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principio de la justicia a personas dependientes o vulnerables, su aspecto más importante son las reglas de la justicia distributiva. Los estudios deben planificarse de modo de obtener conocimientos que beneficien al grupo de personas del cual sean representativos los participantes: quienes sobre-lleven el peso de la participación deben recibir un beneficio adecuado, y el grupo que se va a benefi-ciar debe asumir una proporción equitativa de los riesgos y del peso del estudio. Pueden aplicarse principios éticos generales tanto individualmente como a nivel comunitario. En el plano individual (microética), la ética rige la forma en que una persona debe relacionarse con otra y las reivindicaciones morales de cada miembro de una comunidad. A nivel comunitario, la ética se aplica a cómo una comunidad se relaciona con otra, y a cómo una comunidad trata a cada uno de sus miembros (incluidos los miembros eventuales) y a los miembros de otros grupos con valores cultura-les diferentes (macroética). Los procedimientos que no son éticos a un nivel no pueden justificarse simplemente porque se los considere éticamente aceptables al otro nivel. Principios éticos aplicados a la epidemiologia Consentimiento informado Consentimiento individual 1. Cuando van a participar individuos como sujetos en un estudio epidemiológico, habitualmente se

procura obtener su consentimiento informado. En el caso de estudios epidemiológicos que usan datos privados personalmente identificables, las reglas del consentimiento informado varían, tal como se analiza más adelante. Se considera que un consentimiento es informado cuando lo otorga una persona que entiende el propósito y la naturaleza del estudio, lo que debe hacer y qué riesgos debe afrontar al participar en el estudio, y qué beneficios se desea lograr como resul-tado del estudio.

2. Un investigador que propone no solicitar el consentimiento informado tiene la obligación de explicar al comité de evaluación ética de qué manera se ajustará el estudio a los principios éticos sin contar con dicho consentimiento: puede ser poco práctico ubicar a las personas cuyo historial médico deberá examinarse, o se frustraría el objetivo de algunos estudios si, por ejemplo, los po-sibles participantes--al ser informados--modificaran el comportamiento que se intenta estudiar, o podría causarles una preocupación innecesaria al saber que son participantes en un estudio. El investigador dará garantías de que se mantendrán estrictas medidas para proteger la confiden-cialidad y que el estudio tiene como objetivo proteger o promover la salud. Otra justificación pa-ra no solicitar el consentimiento informado puede ser que a través de anuncios públicos se in-forme a los individuos que es habitual utilizar los datos personales para fines de estudios epide-miológicos.

3. Puede surgir un problema ético cuando se utilizan los historiales ocupacionales, los historiales médicos, las muestras de tejidos, etc. con propósitos para los cuales no se otorgó el consenti-miento, aunque el estudio no implique un riesgo o daño. Generalmente, a las personas o sus re-presentantes públicos se les debe comunicar que sus datos podrían usarse en estudios epide-miológicos, y se les debe informar qué medidas se tomarán para proteger la confidencialidad. No se requiere el consentimiento para la utilización de información de conocimiento público, si bien los países y las comunidades difieren en cuanto a la definición de qué tipo de información sobre los ciudadanos se considera pública. Sin embargo, cuando corresponda usar dicha información, se sobre entiende que los investigadores reducirán al mínimo la divulgación de información deli-cada desde el punto de vista personal.

4. Algunas organizaciones y organismos gubernamentales emplean a epidemiólogos a los que se permite por ley o por contratos de trabajo tener acceso a información sin el consentimiento de


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las personas. Estos epidemiólogos deben entonces considerar si resulta ético de su parte, en un caso determinado, usar esa facultad de acceso a información personal. Desde el punto de vista ético aún puede ser necesario que ellos obtengan el consentimiento de las personas involucradas o que justifiquen su acceso a la información sin dicho consentimiento. Este acceso puede ser éti-co por razones tales como mínimo riesgo o daño a que se exponen las personas, el beneficio público que se logrará o la protección que darán los investigadores a la confidencialidad de las personas cuyos datos se estudiarán.

Anuencia de la comunidad 5. Cuando no sea posible solicitar el consentimiento informado de cada persona involucrada en el

estudio, puede procurarse la conformidad de un representante de la comunidad o grupo; dicho representante sin embargo, debe elegirse de acuerdo a la naturaleza, tradiciones y filosofía polí-tica de la comunidad o grupo. La aprobación dada por un representante de la comunidad debe ser congruente con los principios éticos generales. Cuando los investigadores trabajan con las comunidades, deberán tener en cuenta los derechos y la protección de la comunidad de la mis-ma forma que lo harían en el caso de los derechos y la protección de las personas individuales. En las comunidades en las que es habitual tomar decisiones en forma colectiva, los dirigentes comunitarios pueden expresar la voluntad colectiva. No obstante, debe respetarse la negativa de las personas a participar en un estudio: un dirigente puede expresar conformidad en nombre de una comunidad, pero la negativa de un individuo a participar personalmente es dominante sobre dicha conformidad.

6. Cuando las personas son nombradas por organismos externos a un grupo, como es el caso de una dependencia gubernamental, los investigadores y los comités de evaluación ética deberán considerar cuán auténticamente esas personas representan y hablan a nombre del grupo y, de ser necesario, procurar también la conformidad de otros representantes. Los representantes de una comunidad o grupo pueden a veces encontrarse en la situación de participar en la formula-ción del estudio y en su evaluación ética.

7. La definición de una comunidad o grupo para fines de estudios epidemiológicos puede ser materia de preocupación ética. Cuando los miembros de una comunidad están conscientes en forma natural de sus actividades como comunidad y sienten que tienen intereses comunes con otros miembros, quiere decir que la comunidad existe, independientemente del estudio. Los in-vestigadores deberán tener muy presente cómo está constituida una comunidad o cómo se defi-ne a sí misma, y respetarán los derechos de los grupos desfavorecidos.

8. Para los fines de un estudio epidemiológico, los investigadores pueden definir a grupos que estén compuestos de personas vinculadas por razones estadísticas, geográficas o de otro tipo y que normalmente no interactúan en el plano social. Cuando se crean artificialmente estos grupos pa-ra un estudio científico, sus miembros pueden no ser claramente identificables como dirigentes o representantes, y no se puede esperar que las personas se arriesguen a quedar en desventaja en beneficio de otros. Por consiguiente, será más difícil asegurar la representación del grupo y más importante aún obtener el consentimiento libre e informado de las personas que participarán.

Divulgación selectiva de la información 9. En la epidemiología, una técnica de estudio aceptable supone la divulgación selectiva de infor-

mación, lo que parece contradecirse con el principio del consentimiento informado. En el caso de ciertos estudios epidemiológicos la no divulgación es permitida, e incluso fundamental, para así no influir en la conducta espontánea que se investiga, y para evitar obtener respuestas destina-das a complacer al investigador. La divulgación selectiva puede ser favorable y éticamente per-misible, siempre que no induzca a las personas a hacer lo que de otra forma no consentirían en


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hacer. Un comité de evaluación ética puede permitir que sólo se divulgue información seleccio-nada cuando ello sea justificable.

Influencia indebida 10. Los posibles participantes pueden no sentirse libres de rehusar solicitudes de quienes tengan

poder o influencia sobre ellos. Por lo tanto, debe revelárseles la identidad del investigador u otra persona encargada de invitar a las personas a participar. Los investigadores deberán explicar al comité de evaluación ética la forma en que planean neutralizar esa aparente influencia. Es cues-tionable desde el punto de vista ético que los participantes sean seleccionados ya sea de entre grupos que están indebidamente influidos por personas con autoridad sobre ellos o por dirigen-tes comunitarios, si el estudio puede hacerse con participantes que no pertenecen a esta cate-goría.

Inducción a participar 11. No se debe presionar a las personas o comunidades a participar en un estudio. Sin embargo,

puede ser difícil establecer claramente la diferencia entre ejercer presión u ofrecer estímulos in-apropiados, por un lado, y crear una motivación legítima, por otro. Los beneficios de un estudio, por ejemplo, mayores o nuevos conocimientos, son incentivos apropiados. Sin embargo, cuando la gente o las comunidades carecen de los servicios de salud básicos o de dinero, la posibilidad de ser recompensado con bienes, servicios o pagos en efectivo puede inducir a la participación. Para determinar la idoneidad ética de estos incentivos, deben evaluarse a la luz de las tradiciones cul-turales.

12. Los riesgos que entraña la participación deben ser aceptables para los participantes incluso si no hay incentivos. Es aceptable que se reembolsen los gastos en que hayan incurrido, por ejemplo, en viajes. Del mismo modo, las promesas de indemnización y atención médica por perjuicios, le-siones o pérdida de ingresos no deben considerarse como inducción a participar.

Procurar el máximo beneficio Comunicación de los resultados del estudio 13. Parte de los beneficios que las comunidades, grupos y personas pueden razonablemente esperar

de su participación en estudios es que se les informará de las conclusiones o resultados concer-nientes a su salud. En los casos en que los resultados se traduzcan en medidas de salud pública en beneficio de la comunidad, éstos se deben comunicar a las autoridades sanitarias. Al informar a las personas acerca de las conclusiones y de cómo atañen a la salud, es necesario tener en cuenta su capacidad de leer y escribir y su nivel de comprensión. Los protocolos de investigación deben incluir disposiciones para comunicar esa información a las comunidades y a las personas. Los resultados de una investigación y la información entregada a la comunidad deben hacerse públicos a través de cualquier medio adecuado de que se disponga. Cuando los estudios sobre la prevalencia del VIH se llevan a cabo mediante la selección anónima no vinculada, debe disponer-se lo necesario, cuando sea posible, para que se realicen exámenes voluntarios de anticuerpos VIH bajo condiciones de consentimiento informado, con asesoramiento previo y posterior al examen, y garantía de confidencialidad.

Imposibilidad de comunicar los resultados del estudio 14. Se debe hacer saber a los participantes de estudios epidemiológicos que puede no ser posible

informarles acerca de las conclusiones concernientes a su salud, pero que no deben interpretar esto como que están libre de la enfermedad o afección que es objeto de estudio. A menudo pue-de no resultar factible extraer de los resultados generales información concerniente a las perso-nas y sus familias, pero cuando los resultados indican la necesidad de atención médica, se debe


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aconsejar a las personas afectadas respecto de cómo obtener un diagnóstico y asesoramiento personal. Cuando los datos epidemiológicos están desvinculados, una desventaja para los participantes es que a quienes están en peligro no se les puede informar sobre alguna conclusión derivada de los estudios que sea útil y pertinente a su salud. Cuando no se puede aconsejar individualmente a las personas que procuren atención médica, el deber ético de hacer el bien puede cumplirse po-niendo a disposición de sus comunidades la asesoría para la atención médica que sea pertinente.

Publicación de los resultados del estudio 15. Los investigadores pueden estar imposibilitados de obligar a que se hagan públicos los datos en

poder de entidades gubernamentales o comerciales, pero como profesionales de la salud tienen la obligación ética de abogar por la divulgación de información que sea de interés público. Los patrocinadores de los estudios pueden ejercer presión sobre los investigadores para que pre-senten sus conclusiones en forma de promover intereses especiales, como, por ejemplo, demos-trar que un producto o procedimiento es o no dañino para la salud. Los patrocinadores no deben presentar interpretaciones o inferencias, o teorías e hipótesis, como si fueran verdades proba-das.

Atención médica a la comunidad sometida a estudio 16. Un proyecto epidemiológico que se lleve a cabo en un país en desarrollo puede crear en la

comunidad la expectativa de que se le proporcionará atención de salud, al menos mientras estén presentes los que trabajan en la investigación. No debe frustrarse esa expectativa y, cuando la gente necesite atención médica, se deben adoptar medidas para que reciban tratamiento o se los debe remitir a un servicio de salud local que puede ofrecerles la atención necesaria.

Capacitación del personal de salud local 17. Mientras se realizan los estudios, especialmente en los países en desarrollo, debe aprovecharse

la oportunidad de capacitar a los trabajadores de la salud del lugar en especialidades y técnicas que puedan usarse para mejorar los servicios de salud. Por ejemplo, al adiestrarlos para que ma-nejen los mecanismos de medición y máquinas de calcular, los investigadores les proporcionarán una herramienta valiosa como es la capacidad de hacer un seguimiento de las tasas de morbili-dad o mortalidad.

Reducir el daño al mínimo Causar daño y hacer algo impropio 18. Los investigadores que planifican estudios deben reconocer el riesgo de causar daño, en el

sentido de dar origen a una situación de desventaja, y el riesgo de hacer el mal, en el sentido de transgrediera los valores. Puede causarse daño, por ejemplo, cuando se desvía de sus obligacio-nes de rutina al escaso personal de salud para que atienda las necesidades de un estudio, o cuando, sin que una comunidad lo sepa, se modifican sus prioridades en lo que atañe a la aten-ción de la salud. Es impropio considerar a los miembros de las comunidades sólo como objetos impersonales para la realización de un estudio, aún cuando no se les vaya a causar daño.

19. La evaluación ética siempre debe determinar el riesgo de que haya participantes o grupos que sufran estigmatización, prejuicio, pérdida de prestigio o autoestima o perjuicios económicos co-mo resultado de tomar parte en un estudio. Los investigadores deberán informar a los comités de evaluación ética y a los posibles participantes sobre los riesgos que se perciben y las propues-tas para evitarlos o mitigarlos. Los investigadores deben estar en condiciones de demostrar que los beneficios exceden en importancia a los riesgos, ya se trate de personas individuales o de grupos. Debe hacerse un análisis cabal para determinar quién estaría en situación de riesgo y


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quién se beneficiaría del estudio. Es poco ético exponer a las personas a riesgos evitables que no guardan proporción con los beneficios previstos, o permitir que subsista un riesgo reconocido si se lo puede evitar o por lo menos reducir al mínimo.

20. Cuando una persona sana es miembro de una población o subgrupo con un elevado nivel de riesgo y participa en actividades de alto riesgo, es poco ético dejar de proponer medidas para proteger a la población o subgrupo.

Evitar el daño a grupos 21. Los estudios epidemiológicos pueden inadvertidamente exponer a grupos y a personas a un

daño, como una pérdida económica, estigmatización, censura o eliminación del acceso a los ser-vicios. Los investigadores que obtengan información delicada que pueda someter a un grupo al riesgo de una crítica o tratamiento desfavorable deben ser discretos al comunicar y explicar sus resultados o conclusiones. Cuando el lugar o las circunstancias de un estudio son importantes pa-ra entender los resultados, los investigadores explicarán qué medidas proponen para proteger al grupo de daños o desventajas; dichas medidas comprenden disposiciones relativas a la confiden-cialidad y al uso de un lenguaje que no implique una crítica moral del comportamiento de los participantes.

Publicidad perjudicial 22. Puede ocurrir incompatibilidad entre no causar daño y decir la verdad y divulgar abiertamente

los resultados científicos. El daño puede mitigarse interpretando los datos en una forma que permita proteger los intereses de quienes están en una situación de riesgo y que sea al mismo tiempo consecuente con la integridad científica. Los investigadores deben, cuando sea posible, prever y evitar toda mala interpretación que pudiese originar un daño.

Respeto por las costumbres sociales 23. Perturbar las costumbres sociales se considera por lo general perjudicial. Aunque los valores

culturales y las costumbres sociales deben respetarse, puede ser un objetivo específico de un es-tudio epidemiológico estimular el cambio de ciertas costumbres o conductas convencionales pa-ra así culminar en conductas saludables, por ejemplo, con respecto a una dieta o a una ocupación riesgosa.

24. Si bien los miembros de las comunidades tienen el derecho a que no vengan otras personas a imponerles un "beneficio" no solicitado, los estudios cuyos resultados se prevén provechosos pa-ra la salud se consideran generalmente éticamente aceptables y no perjudiciales. Los comités de evaluación ética deben tener en cuenta la potencialidad de un estudio para producir un cambio beneficioso. No obstante, los investigadores no deben sobrevalorar tales beneficios, en caso de que la disposición de una comunidad a participar esté indebidamente influida por su expectativa de mejores servicios de salud.

Sensibilidad a las diferentes culturas 25. Los epidemiólogos a menudo hacen investigación en grupos culturales distintos de suyo, dentro

o fuera de sus propios países, y emprenden estudios iniciados desde fuera de la cultura, comuni-dad o país en que se realizará el estudio. El país patrocinador y el anfitrión pueden diferir en la forma en que se entienden y se aplican los valores éticos en su cultura, por ejemplo, con respec-to a la autonomía de las personas. Los investigadores deben respetar las normas éticas de sus propios países y las expectativas cul-turales de las sociedades en las que se llevan a cabo estudios epidemiológicos, salvo que ello su-ponga la violación de una regla moral trascendente. Los investigadores se arriesgan a dañar su


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reputación al realizar labores que los países anfitriones consideran aceptables pero que sus pro-pios países estiman ofensivas. Del mismo modo, pueden transgredir los valores culturales de los países anfitriones cuando se atienen sin ningún sentido crítico a las expectativas de sus propios países.

Confidencialidad 26. La investigación puede implicar la recopilación de datos relativos a personas y grupos, y esos

datos, si se revelan a terceros, pueden causar perjuicio o aflicción. Por consiguiente, los investi-gadores deben adoptar medidas para proteger la confidencialidad de dichos datos, por ejemplo, omitiendo información que pudiese traducirse en la identificación de personas determinadas, o limitando el acceso a los datos, o por otros medios. Es costumbre en la epidemiología consolidar los números de modo que se oculten las identidades. Cuando no pueda mantenerse la confiden-cialidad del grupo o ésta se viole, los investigadores deben tomar medidas para mantener o resti-tuir el buen nombre y prestigio de un grupo. La información obtenida sobre los participantes ge-neralmente es de dos tipos:

Información no vinculada, la que no se puede vincular, asociar o conectar con la persona a quien se refiere; como el investigador no conoce a esta persona, la confidencialidad no está en juego y no surge el problema del consentimiento.

Información vinculada, que puede ser:

anónima, cuando no se la puede vincular con la persona a quien se refiere excepto median-te un código u otros medios conocidos sólo por esa persona, y el investigador no puede co-nocer la identidad de la persona;

no nominal, cuando la información se puede vincular con la persona por medio de un códi-go (que no incluye la identificación personal) conocido por la persona y el investigador, o

nominal o nominativa, cuando la información se vincula con la persona por medio de la identificación personal, generalmente el nombre.

Los epidemiólogos descartan la información de identificación personal cuando consolidan los datos para fines de análisis estadístico. No se usarán datos personales identificables cuando un estudio pueda hacerse sin identificación personal, por ejemplo, al someter a prueba muestras de sangre anónimas no vinculadas para determinar la presencia del VIH. Cuando se mantienen los datos de identificación personal en los archivos usados para un estudio, los investigadores deben explicar a los comités de evaluación por qué ello es necesario y cómo se protegerá la confidencialidad. Si, con el consentimiento de los participantes, los investigadores vinculan di-ferentes grupos de datos relativos a personas determinadas, normalmente conservan la confi-dencialidad incorporando los datos individuales en cuadros o diagramas. En la administración pública la obligación de proteger la confidencialidad se refuerza a menudo con la práctica de hacer que los empleados se comprometan a guardar el secreto. Incompatibilidad de intereses

Determinación de la incompatibilidad de intereses 27. Es una regla ética que los investigadores no deben tener una incompatibilidad no revelada de

intereses con sus colaboradores, patrocinadores o participantes en el estudio. Los investigadores deben revelar al comité de evaluación ética toda posible incompatibilidad de intereses. Esta sur-ge cuando un patrocinador comercial o de otro tipo desea usar los resultados del estudio para promover un producto o servicio, o cuando puede no ser conveniente desde el punto de vista político revelar los resultados de un estudio.

28. Los estudios epidemiológicos pueden ser iniciados, o apoyados monetariamente o de otra forma, por organismos gubernamentales o de otra índole que empleen a investigadores. En los campos de la salud ocupacional y la salud ambiental, pueden existir conflictos de intereses entre varios grupos: los accionistas, la administración, los trabajadores, los organismos fiscalizadores estata-


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les, los grupos de defensa de los intereses públicos y otros. Los investigadores epidemiológicos pueden ser empleados por cualquiera de estos grupos. Es posible que resulte difícil evitar las presiones derivadas de estos conflictos de intereses y las consiguientes interpretaciones distor-sionadas de las conclusiones que se deriven del estudio. Es posible que surjan conflictos de inter-eses similares en los estudios sobre los efectos de medicamentos y prueba de dispositivos o apa-ratos médicos.

29. Los investigadores y los comités de evaluación ética deberán estar atentos al riesgo de que surjan

conflictos, y los comités por regla general no aprobarán propuestas en las que sea inherente la incompatibilidad de intereses. Si por razones excepcionales se aprueba dicha propuesta, debe revelarse la incompatibilidad de intereses a los posibles participantes y sus comunidades.

30. Puede parecer que hay incompatibilidad de intereses cuando los participantes no desean modifi-car su conducta y los investigadores estiman que deberían hacerlo en beneficio de su salud. Sin embargo, es posible que no se trate verdaderamente de una incompatibilidad de intereses, ya que los investigadores están motivados por el bien de la salud de los participantes.

Objetividad científica y defensa de intereses 31. La honradez y la imparcialidad son fundamentales para formular y llevar a cabo estudios, así

como para presentar e interpretar los resultados. No se deben retener, desvirtuar o manipular los datos. Los investigadores pueden descubrir riesgos para la salud que es preciso corregir, y abogar por formas de protección y restablecimiento de la salud. En este caso, su defensa debe basarse en datos objetivos y científicos.

Procedimiento para la evaluación ética Requisito de llevar a cabo la evaluación ética 32. Las disposiciones relativas a la evaluación ética en una sociedad están influidas por consideracio-

nes económicas y políticas, por la forma en que están organizadas la atención de salud y la inves-tigación y por el grado de independencia de los investigadores. Cualesquiera sean las circunstan-cias, existe la responsabilidad de asegurar que se tomen en cuenta en los estudios epidemiológi-cos la Declaración de Helsinki y las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Se-res Humanos del CIOMS.

33. El requisito de que los proyectos de estudios epidemiológicos se sometan a una evaluación ética independiente se aplica sea cual fuere el origen de dichas proyectos: académico, gubernamental, de atención de salud, comercial, u otros. Los patrocinadores deben reconocer la necesidad de la evaluación ética y facilitar el establecimiento de comités que cumplan esa función. Los patroci-nadores e investigadores deben someter sus proyectos a una evaluación ética, y esto no debe obviarse incluso cuando los patrocinadores tienen facultad legal para permitir el acceso a los da-tos a los investigadores. Se justifica una excepción cuando los epidemiólogos deben investigar brotes de enfermedades agudas transmisibles. Entonces deben proceder sin demora a identificar y controlar los riesgos para la salud. No se puede pretender que aguarden la aprobación oficial de un comité de evaluación ética. En estas circunstancias, no obstante, el investigador deberá, en la medida que sea posible, respetar los derechos de las personas, vale decir, su libertad, vida pri-vada y confidencialidad.

Comités de evaluación ética 34. Los comités de evaluación ética se pueden crear bajo el amparo de las administraciones de salud

nacionales o locales, los consejos nacionales de investigación médica u otros organismos de atención de salud de representatividad nacional. La facultad de los comités que operan a nivel local puede estar restringida a una institución o extenderse a todos los estudios biomédicos em-


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prendidos en una jurisdicción política definida. Cualquiera sea la forma en que se creen los co-mités y se defina su jurisdicción, deben establecer reglas de operación, relativas, por ejemplo, a la frecuencia de las reuniones, el quórum de miembros, los procedimientos para la toma decisio-nes, y el análisis de las decisiones, y se deben entregar dichas reglas a los investigadores.

35. En un gobierno altamente centralizado puede constituirse una comisión nacional de evaluación, para examinar los protocolos de estudio desde los puntos de vista científico y ético. En países con una administración descentralizada, los protocolos se evalúan en forma más eficaz y conveniente a nivel local o regional. Los comités locales de evaluación ética tienen dos responsabilidades, a saber:

verificar que la seguridad de todos los procedimientos propuestos haya sido evaluada por un organismo competente, y

asegurar que se resuelvan satisfactoriamente todos los otros aspectos éticos. 36. Los miembros de los comités de evaluación locales actúan como pares de los investigadores; y

los comités deben estar compuestos de manera que se garantice un evaluación adecuada de los proyectos de estudios que se les remitan. Entre sus miembros debe haber epidemiólogos, otros profesionales de la salud y personas legas en la materia capacitadas para representar una gama de valores comunitarios, culturales y morales. Los comités deben cambiar periódicamente para impedir que sus miembros se tornen demasiado influyentes, y para ampliar la red de personas que toman parte en la evaluación ética. Para mantenerse independientes de los investigadores, los comités deben evitar que todo miembro que tenga un interés directo en un proyecto partici-pe en su evaluación.

Conducta ética de los miembros de los comités de evaluación 37. Los miembros de los comités de evaluación ética deben poner especial cuidado en evitar toda

tendencia a una conducta no ética. Sobre todo, deben proteger la confidencialidad de los docu-mentos y deliberaciones de sus comités. Además, no deben obligar a los investigadores a some-ter el proyecto a una reevaluación innecesaria.

Representación de la comunidad 38. La comunidad que será objeto del estudio debe estar representada en el proceso de evaluación

ética. Esto es congruente con el respeto por la cultura, la dignidad y el auto sustento de la comu-nidad, así como con el objetivo de que los miembros logren comprender cabalmente el estudio. No se debe suponer que la falta de educación formal descalifica a los miembros de la comunidad para participar en un debate constructivo sobre materias relacionadas con el estudio y la aplica-ción de sus resultados.

Equilibrio de las perspectivas personales y sociales 39. Al llevar a cabo las evaluaciones, los comités deberán tomar en cuenta las perspectivas persona-

les y sociales. Si bien a nivel personal es fundamental asegurar que haya un consentimiento indi-vidual informado y libre, éste por sí solo puede no ser suficiente para que un estudio resulte éti-co si la comunidad a la que pertenece la persona encuentra objetable el estudio. Por ejemplo, en los proyectos que proponen una aplicación generalizada de medidas para controlar los huéspe-des intermedios de organismos patógenos, los investigadores deberán prever los efectos de esas medidas en las comunidades y el medio ambiente, y los comités de evaluación deberán cercio-rarse de que se cuente con los medios adecuados para que los investigadores vigilen la aplicación de las medidas con el fin de impedir que ocurran efectos no deseados.

Garantía de solidez científica 40. Lo que se persigue principalmente con una evaluación ética es proteger a las personas contra

riesgos de daño o perjuicio y facilitar la realización de estudios beneficiosos. La evaluación cientí-


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fica y ética no se pueden considerar en forma separada: un estudio que no tiene solidez científica es poco ético al exponer a los participantes a riesgos o a molestias y al no lograr ningún beneficio en cuanto a conocimientos. Normalmente, por lo tanto, los comités de evaluación ética analizan tanto los aspectos científicos como los éticos. Pueden remitir los aspectos técnicos del análisis científico a una persona o comité científicamente idóneo, pero tomarán sus propias decisiones con respecto a la solidez científica del estudio, basándose en esas consultas a los expertos. Si un comité de evaluación ética llega al convencimiento de que una propuesta es científicamente sólida, analizará entonces si el beneficio previsto justifica cualquier tipo de riesgo para el partici-pante, y si la propuesta es satisfactoria con relación al consentimiento informado y otros requisi-tos éticos.

Evaluación de la seguridad y la calidad 41. Todos los medicamentos y despóticos o aparatos médicos sometidos a investigación deben

cumplir normas adecuadas de seguridad. En este sentido, muchos países carecen de los recursos para emprender una evaluación independiente de los datas técnicos. Un comité gubernamental multidisciplinario con la facultad de designar a expertos es el organismo más adecuado para eva-luar la seguridad y calidad de los medicamentos, dispositivos y procedimientos. Dicho comité de-be incluir a clínicos, farmacólogos, estadísticos y epidemiólogos, entre otros; en el caso de los es-tudios epidemiológicos, los epidemiólogos cumplen una función de indiscutida importancia. Los procedimientos de evaluación ética deben incluir disposiciones sobre consultas a un comité de ese tipo.

Equidad en la selección de los participantes 42. Los estudios epidemiológicos tienen como objetivo beneficiar a las poblaciones, pero se supone

que los participantes en ellos aceptarán todo riesgo concomitante. Cuando el objetivo de la in-vestigación es beneficiar en su mayor parte a los miembros de mejor posición económica o más saludables de una población, es especialmente importante en la selección de los participantes evitar la inequidad basada en la edad, en la condición socioeconómica, en la invalidez u otras va-riables. Los posibles beneficios o perjuicios deben distribuirse equitativamente entre comunida-des que difieren desde el punto de vista de la edad, el sexo, la raza, la cultura u otras variables, así como al interior de ellas.

Grupos vulnerables y dependientes 43. Los comités de evaluación ética deben prestar particular atención a los proyectos que involucren

poblaciones principalmente de niños, mujeres embarazadas y que amamantan, personas con en-fermedades mentales o discapacitadas, miembros de comunidades no familiarizadas con los con-ceptos médicos y las personas con libertad restringida para tomar decisiones verdaderamente independientes, como los presos y los estudiantes de medicina. También se debe prestar espe-cial cuidado a los proyectos para investigación invasiva sin beneficio directo para sus participan-tes.

Grupos controles 44. Los estudios epidemiológicos que requieren grupos controles (comparación) o tratados con

placebos (vale decir, sin tratamiento) están regidos por las mismas normas éticas que las que se aplican a los ensayos clínicos. Son importantes los siguientes principios: I. el grupo control en un estudio de una dolencia que puede causar la muerte, invalidez o aflic-

ción grave debe recibir la terapia actual más adecuada, II. si un procedimiento sometido a prueba en controles demuestra ser superior, se lo debe ofre-

cer prontamente a los miembros del grupo control.

Un estudio deberá terminarse prematuramente si el resultado en un grupo es claramente supe-rior al del otro, y se deberá ofrecer a todos los participantes el mejor de los dos tratamientos.


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Los protocolos de investigación deben incluir "reglas de interrupción", es decir, procedimientos para vigilar la ocurrencia de dicho suceso y tomar las medidas del caso. Los investigadores de-ben tener presente constantemente los posibles beneficios del estudio para el grupo control, y las perspectivas de una mejor atención de salud derivada de la aplicación de los resultados del grupo control.

Distribución al azar 45. Los ensayos en los que la elección del régimen o procedimiento se determina por medio de la

distribución al azar deben realizarse sólo cuando haya verdadera incertidumbre acerca de las di-ferencias en los resultados de dos o más regímenes o procedimientos. Cuando se va a usar la dis-tribución al azar, se deberá informar a todos los participantes sobre la incertidumbre con respec-to a regímenes o procedimientos óptimos, y que la razón del ensayo es determinar cuál de entre dos o más de ellos es el más beneficioso para los participantes. Informar a los participantes sobre esa incertidumbre puede en sí causar inquietud entre los pacientes, que ya pueden estar inquie-tos por otras razones; por consiguiente, es preciso actuar con tacto y delicadeza al comunicar la información. Los comités de evaluación ética deben determinar si los investigadores han explici-tado que van a informar a los participantes sobre esa incertidumbre, y deben averiguar qué se hará para mitigar la inquietud de los participantes al respecto.

La distribución al azar también puede causar inquietud: las personas elegidas para el régimen o procedimiento experimental o las excluidas de él pueden sentirse inquietas o preocupadas acer-ca de las razones por las que se las haya elegido o excluido. Los investigadores tal vez tengan que comunicar a los miembros de la población en estudio algunos conceptos básicos acerca de la aplicación de las leyes de la probabilidad, y tranquilizarlos en el sentido de que el proceso de dis-tribución al azar no es discriminatorio.

Disposiciones para estudios multicéntricos 46. Cuando la participación en un estudio multicéntrico se propone según un protocolo común, un

comité deberá respetar las diferentes opiniones de otros comités, pero sin hacer concesiones con respecto a la aplicación de las normas éticas que espera que observen los investigadores; deberá además intentar reconciliar las diferencias con el fin de preservar los beneficios que sólo un estudio multicéntrico puede lograr. Una forma de hacerlo podría ser incluir en el protocolo común los procedimientos necesarios. Otra sería que los diversos comités deleguen sus funcio-nes examinadoras en un comité conjunto de los centros que colaboran en el estudio.

Indemnización por lesiones accidentales 47. Algunos estudios epidemiológicos pueden inadvertidamente causar daño. Las pérdidas pecunia-

rias deben repararse con prontitud. Cuando no es apropiado efectuar pagos en dinero, es difícil determinar una compensación. Actos como la violación de la confidencialidad o la publicación indiscriminada de las conclusiones de un estudio, causando el desprestigio de un grupo, o la humillación, pueden resultar difíciles de remediar. Cuando un estudio causa un perjuicio, el or-ganismo que lo ha patrocinado o respaldado debe estar preparado para corregir el perjuicio, dis-culpándose públicamente o mediante una compensación.

Estudios patrocinados externamente 48. Los estudios patrocinados externamente son aquéllos emprendidos en un país anfitrión pero

iniciados, financiados y a veces total o parcialmente ejecutados por un organismo nacional o in-ternacional externo, con la colaboración o conformidad de las autoridades del país anfitrión. Un estudio de esta naturaleza supone dos obligaciones éticas:


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El organismo externo debe someter el protocolo del estudio a una evaluación ética, en la que las normas éticas no sean menos estrictas que los que serían en el caso de un estudio llevado a cabo en el propio país;

Al comité de evaluación ética en el país anfitrión debe constarle que el estudio propuesto cumple sus propias exigencias éticas.

49. Es conveniente para el país anfitrión requerir que las propuestas iniciadas y financiadas externa-

mente se sometan a la aprobación ética externa, y a la ratificación por un organismo responsable del mismo país, como el servicio de salud, un consejo de investigación o una academia de medi-cina o de ciencias.

50. Un objetivo secundario de los estudios patrocinados externamente debe ser la capacitación del personal de salud del país anfitrión para que lleve a cabo proyectos de estudio similares en forma independiente.

51. Los investigadores deben cumplir las reglas éticas del país proveedor de los fondos y las del país anfitrión. Por lo tanto, deben estar preparados para someter las propuestas de estudio a los co-mités de evaluación ética en cada país. Además, si un organismo internacional patrocina un es-tudio, es posible que deban cumplirse sus propios requisitos de evaluación ética.

Distinción entre la investigación y la evaluación de un programa 52. A veces puede ser difícil decidir si un proyecto específico es para un estudio epidemiológico o

para la evaluación de un programa por una institución o departamento de atención de salud. La característica que define a la investigación es que su finalidad sea producir conocimientos nue-vos, generalizables, diferentes de los conocimientos pertinentes sólo a una persona o programa específico. Por ejemplo, un departamento gubernamental u hospitalario puede determinar que es necesario examinar el historial de los pacientes para establecer la seguridad y eficacia de una instalación, unidad o procedimiento. Si el examen es para fines de investigación, el proyecto debe someterse al comité que considera las características éticas de los proyectos. Si el objetivo, no obstante, es la evaluación de programas, realizada quizás por el personal de la institución para evaluar los efectos de un programa terapéutico, es posible que el proyecto no tenga que someterse a una evaluación ética; por el contrario, no llevar a cabo este tipo de acción que garantice la calidad podría considerarse una manera de proceder inadecuada y poco ética. Las perspectivas de bene-ficiar a los pacientes o evitarles un daño pueden constituir un valor ético que supere en impor-tancia al riesgo de violar la confidencialidad de antiguos pacientes cuyo historial médico pueda ser inspeccionado sin su consentimiento. De no estar claro si un proyecto implica un estudio epidemiológico o práctica de rutina, debe someterse al comité de ética a cargo de los protocolos epidemiológicos, para que emita su opi-nión acerca de si el proyecto se enmarca dentro del ámbito de su mandato.

Información que deberán proporcionar los investigadores 53. Cualesquiera sean las características del procedimiento de evaluación ética, el investigador debe

presentar un protocolo detallado que comprenda lo siguiente: una declaración explícita de los objetivos, que considere el estado actual de los conocimien-

tos, y una justificación del porqué el proyecto de investigación se llevará a cabo en seres humanos;

una descripción precisa de todos los procedimientos e intervenciones propuestas, con inclu-sión de las dosis de medicamentos que se usarán y la duración proyectada del tratamiento;


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un plan estadístico en que se indique el número de personas que participarán; los criterios para discontinuar el estudio, y

los criterios que determinan la admisión y retire de cada uno de los participantes, con inclu-sión de detalles completos del procedimiento para obtener el consentimiento informado.

Además, el protocolo debe: contener información para establecer la seguridad de cada procedimiento e intervención

propuesta, y de cualquier medicamento, vacuna o dispositivo que se someterá a prueba, con inclusión de los resultados de trabajos de investigación pertinentes realizados en laborato-rios y en animales;

especificar los posibles beneficios para los participantes y los posibles riesgos de los proce-dimientos propuestos;

indicar las medidas y documentos que se proponen utilizar para obtener el consentimiento informado, o, cuando dicho consentimiento no se pueda solicitar, indicar qué otros medidas se usarán para obtener la conformidad y cómo se propone proteger los derechos y asegurar el bienestar de los participantes;

demostrar que el investigador tiene la debida capacidad y experiencia, o, cuando sea necesa-rio, que trabaja con un supervisor competente, y que tiene acceso a recursos adecuados para realizar la investigación en forma eficiente y sin riesgos;

describir las medidas propuestas para proteger la confidencialidad durante el procesamiento y publicación de los resultados del estudio, y

remitirse a toda otra consideración ética que pueda estar en juego, y señalar que se respe-tarán las disposiciones de la Declaración de Helsinki.


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Anexo 3

Normas internacionales para la investigación biomédica con animales

Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas

Preámbulo La experimentación con animales ha permitido grandes avances de los conocimientos biológicos y del bienestar del hombre y de los animales, en particular en lo que respecta al tratamiento y la prevención de enfermedades. Muchos adelantos importantes de la ciencia médica se han originado o en investigaciones biológicas básicas que en principio no teman fines prácticos, o en investigaciones aplicadas destinadas a estudiar determinados problemas médicos. Todavía es urgente la necesidad de realizar investigaciones de ambas clases para descubrir métodos de prevención y tratamiento de enfermedades para las que aun no existen medidas adecuadas de control, sobre todo enfermedades no transmisibles y endemias transmisibles de los climas cálidos. Los adelantos logrados hasta ahora han dependido en gran medida de la experimentación con animales que, en el amplio campo de la medicina humana, es el preludio de, por ejemplo, los ensa-yos de nuevas sustancias, dispositivos o procedimientos de tratamiento, de prevención o de dia-gnóstico en seres humanos. Es de prever que ocurrirá lo mismo con los adelantos futuros. La revisión de Tokio de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (1975) y la Pro-puesta de normas internacionales para la investigación biomédica en sujetos humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas y la Organización Mundial de la Salud (1982) constituyen dos códigos internacionales de ética cuyo objetivo principal es la orientación de los países o instituciones que todavía no han formulado sus propias normas éticas para la experimenta-ción con seres humanos. En estos códigos se reconoce que los experimentos con sujetos humanos son una condición indispensable de los adelantos médicos y que deben estar sujetos a regulaciones estrictas en materia de ética. Para que estas regulaciones se cumplan, se han elaborado códigos de ética nacionales e institucionales destinados a proteger a los sujetos humanos que participan en las investigaciones biomédicas (incluidas las de la conducta). Un requisito importante estipulado en los códigos de ética nacionales e internacionales para experi-mentación en seres humanos y en muchas legislaciones nacionales es que no se deben emplear nuevas sustancias ni dispositivos en seres humanos a menos que las pruebas previamente efectuadas en animales permitan hacer una suposición razonable de su inocuidad. El empleo de animales para predecir los probables efectos de ciertos procedimientos en el ser humano implica responsabilidad por su bienestar. En medicina humana y veterinaria se emplean animales en investigaciones fisiológicas, patológicas, toxicológicas, terapéuticas y de conducta, en cirugía experimental y formación quirúrgica, y en ensayos de medicamentos y preparados biológicos. En todos esos casos existe la misma responsabilidad respecto de los animales de experimentación. Los diferentes sistemas legales y antecedentes culturales hacen que el enfoque del uso de animales en investigación, experimentación o adiestramiento sea distinto en cada país. Sin embargo, siempre deberá ceñirse a prácticas humanitarias. Los enfoques diferentes de los distintos países en cuanto al

Anexo 3. Normas internacionales para la investigación biomédica con animales, CIOMS

174

empleo de animales con fines biomédicos y la falta de legislación pertinente o de mecanismos forma-les de auto reglamentación ponen de manifiesto la necesidad de formular normas internacionales basadas en consultas interdisciplinarias internacionales. Las normas aquí propuestas ofrecen un marco para formular disposiciones nacionales o internaciona-les más específicas. Deben aplicarse no solo a las investigaciones médicas sino también a cualquier empleo de vertebrados para otros fines biomédicos, incluidos la producción y el ensayo de sustancias terapéuticas, profilácticas o de diagnóstico, los métodos diagnósticos para infecciones e intoxicacio-nes humanas o de los animales y cualesquiera otros procedimientos en los que se utilicen vertebra-dos vivos intactos. 1. Principios básicos

I. La ampliación de los conocimientos biológicos y el desarrollo de mejores medios de protec-ción de la salud y el bienestar de los seres humanos y de los animales obligan a recurrir a la experimentación con animales vivos de una gran variedad de especies.

II. Cuando sea posible deben emplearse modelos matemáticos, simulacros en computador y sis-temas biológicos in vitro.

III. Los experimentos con animales solo deberán realizarse después de considerar debidamente su interés para la salud humana o animal y la ampliación de los conocimientos biológicos.

IV. Los animales seleccionados para un experimento deben ser de la especie y calidad apropia-das y su número debe constituir el mínimo necesario para obtener resultados científicamen-te validos.

V. Los investigadores y el resto del personal deben tratar en todo momento a los animales co-mo seres sensibles y han de considerar imperativos éticos cuidarlos y emplearlos debidamen-te, evitando o minimizando su incomodidad, el sufrimiento físico o el dolor.

VI. Los investigadores deben suponer que los procedimientos que causan dolor a los seres humanos también lo causan a otros vertebrados, aunque se necesita conocer mejor la forma en que los animales sienten el dolor.

VII. Los procedimientos que causan a los animales un dolor o sufrimiento físico que no sea mo-mentáneo o mínimo deberán realizarse después de administrar sedantes, analgésicos o anestesia según las prácticas aceptadas en la medicina veterinaria. No deberá practicarse ci-rugía u otros procedimientos dolorosos a animales no anestesiados paralizados por agentes químicos.

VIII. Cuando se necesite una exención del cumplimiento de las disposiciones del artículo VII, las decisiones al respecto no deberán ser una responsabilidad exclusiva de los investigadores di-rectamente interesados sino de un grupo de revisores debidamente constituido que tenga en cuenta las disposiciones de los artículos IV, V y VI. Esas exenciones no deberán concederse solo para fines de enseñanza o demostración.

IX. Al final de un experimento o, cuando proceda durante el mismo, se debe dar muerte por un procedimiento no doloroso a los animales que, de lo contrario, padecerán dolores, sufri-mientos o incapacidades graves o crónicos imposibles de aliviar.

X. Los animales empleados para fines biomédicos se deben mantener en las mejores condicio-nes posibles. De ordinario, hay que cuidarlos bajo supervisión de veterinarios con experiencia en zootecnia de laboratorio. En todo caso, será preciso disponer de los servicios de atención veterinaria que se necesiten.

XI. El director de un instituto o departamento donde se utilicen animales tiene la responsabili-dad de asegurar que los investigadores y el personal tengan la idoneidad y experiencia nece-sarias para realizar determinados procedimientos en animales. Será preciso ofrecer adecua-das oportunidades de adiestramiento en el mismo servicio, en las que se habrá de fomentar el debido interés humanitario por los animales a su cuidado.


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2. Disposiciones especiales Las autoridades nacionales, un consejo asesor nacional u otro órgano competente tienen la respon-sabilidad de establecer normas concretas para los siguientes asuntos. 2.1. Adquisición. La mejor forma de obtener animales de experimentación son los estableci-

mientos de cría especializados. Pueden emplearse animales no específicamente criados con este fin solo si se observan los requisitos establecidos en materia de investigación, sobre todo en lo que respecta a salud y calidad, y si su adquisición no es contraria a las políticas nacionales en materia de legislación y conservación.

2.2. Transporte. Donde no haya reglamentos o requisitos establecidos por la ley para el trans-porte de animales, los directores de institutos o departamentos que empleen animales tie-nen el deber de indicar claramente al proveedor y al transportista que los animales se de-ben trasladar en condiciones humanitarias e higiénicas.

2.3. Alojamiento. La forma de alojar a los animales debe contribuir a su salud general y evitarles todo estrés innecesario. Convendrá prestar atención especial a la asignación de espacio a cada animal, según la especie, y mantener normas adecuadas de higiene y de protección contra depredadores, roedores y otras plagas. Habrán de existir las instalaciones de cuaren-tena y aislamiento pertinentes. Normalmente la entrada debe estar restringida a las perso-nas autorizadas.

2.4. Condiciones ambientales. Las condiciones ambientales de temperatura, humedad, ventila-ción, alumbrado e interacción con otros animales deberán ser compatibles con las necesi-dades de la especie en cuestión. Los ruidos y olores deberán minimizarse dentro de lo posi-ble. Habrán de existir las instalaciones apropiadas para cadáveres y desechos.

2.5. Nutrición. Los animales deben recibir alimentos en cantidad y calidad suficiente para sus necesidades y para conservar la salud, y tener acceso libre al agua potable, a menos que el objeto del experimento sea estudiar los efectos de las variaciones de esos nutrientes.

2.6. Atención veterinaria. A disposición de los establecimientos de cría y de las instituciones o departamentos que emplean animales con fines biomédicos deberá haber servicios de atención veterinaria, incluido un programa de vigilancia sanitaria y prevención de las en-fermedades. Los animales enfermos o lesionados deben recibir atención veterinaria apro-piada o una muerte no dolorosa.

2.7. Registros. Es preciso mantener registros de todos los experimentos efectuados con anima-les y facilitarlos para inspección. Habrá de incluirse información sobre los diversos procedi-mientos realizados y los resultados de los exámenes post mortem que se practiquen.

3. Vigilancia del cuidado y empleo de los animales de experimentación 3.1. Siempre que se utilicen animales con fines biomédicos, su cuidado y empleo deberán estar

sujetos a los principios y criterios generales aquí citados y a las políticas nacionales vigen-tes. Conviene fomentar la observación de tales principios y criterios estableciendo proce-dimientos de vigilancia independiente.

3.2. El objetivo de los principios, normas y procedimientos de vigilancia debe ser evitar el uso excesivo o inapropiado de animales de experimentación y fomentar que se les cuide y em-plee adecuadamente antes y después del experimento y durante el mismo. Estos procedi-mientos pueden establecerse: mediante legislación específica en la que se determinen las normas y se garantice su cumplimiento por medio de una oficina oficial de inspección; me-diante legislación general que exija a las instituciones de investigación biomédica revisiones a cargo de investigadores a los que se encarga ese cometido de conformidad con principios y criterios definidos y algunas veces con la participación de personas legas informadas; o mediante auto reglamentación voluntaria por parte de la comunidad biomédica. Son mu-chas las posibles variantes de sistemas de vigilancia, según la importancia que se dé a la le-gislación, por una parte, y a la autor-reglamentación voluntaria, por otra.

Anexo 3. Normas internacionales para la investigación biomédica con animales, CIOMS

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4. Métodos “alternativos” de experimentación sin animales 4.1. Quedan muchos campos de investigación biomédica en los que, al menos en el futuro

inmediato, se necesitaran experimentos con animales. Un animal vivo intacto es más que una suma de reacciones de células, tejidos u órganos independientes; existen complejas in-teracciones en el animal completo que los métodos “alternativos” biológicos o de otra índole no permiten duplicar. El término “alternativo” ha sido empleado a veces para refe-rirse a la sustitución de los animales vivos por otros procedimientos, y a los métodos desti-nados a reducir el número de animales necesarios o perfeccionar los procedimientos de ex-perimentación.

4.2. Los procedimientos de experimentación considerados “alternativos” comprenden métodos biológicos y no biológicos. Estos últimos incluyen modelos matemáticos de las relaciones entre la estructura y la actividad basados en las propiedades fisicoquímicas de los medica-mentos y otras sustancias químicas y modelos computadorizados de otros procesos biológi-cos. Los modelos biológicos incluyen el empleo de microorganismos, preparaciones in vitro (fracciones subcelulares, sistemas celulares de corta duración, perfusión de órganos com-pletos y cultivo de células y órganos) y, en algunos casos, embriones de invertebrados y ver-tebrados. Además de los procedimientos de experimentación, otros métodos de gran im-portancia son las investigaciones epidemiológicas retrospectivas y prospectivas sobre po-blaciones humanas y animales.

4.3. La adopción de métodos “alternativos” se considera complementaria al uso de animales intactos, y su desarrollo y uso deberán fomentarse activamente por razones científicas y humanas.

Fuente: Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas. Normas internacionales para la investigación biomédica con animales. Boletín de la Organización Panamericana de la Salud 1990; 108(5-6):637-641.


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Anexo 4

Asociación Médica Mundial. Resolución de Hong Kong

Resolución de Hong Kong, adoptada por la 41ª Asamblea Médica Mundial, septiembre 1989; revisada por la 57ª Asamblea General de la AMM desarrollada en Pilanesberg, Sudáfrica, octubre 2006. Reafirmada por la 203ª Sesión del Consejo de la AMM, Buenos Aires, Argentina, abril 2016. Introducción 1. La investigación biomédica es esencial para la salud y bienestar de nuestra sociedad. Los avances

en la investigación biomédica han mejorado mucho la calidad de vida y la duración de ésta a través de todo el mundo. Sin embargo, la posibilidad de la comunidad científica de continuar sus esfuerzos para mejorar la salud privada y pública se ve amenazada por un movimiento que tiene como finalidad eliminar el uso de animales en la investigación biomédica. Este movimiento está liderado por grupos radicales de activistas por los derechos de los animales, cuyos puntos de vis-ta están considerados muy alejados de la principal corriente de actitudes públicas y sus tácticas van desde sofisticadas campañas para influenciar a legisladores, recolección de fondos, campa-ñas de propaganda y desinformación, hasta violentos ataques a establecimientos de investiga-ción biomédica y a científicos. Estos ataques violentos son perpetrados por un pequeño grupo de activistas comparados con los que usan medios pacíficos de protesta, pero tienen consecuencias serias y de amplio alcance.

2. La magnitud de las violentas actividades de los defensores de los derechos de los animales es increíble y estas actividades se llevan a cabo en distintas partes del mundo. Varios grupos de de-fensores de los derechos de los animales se han responsabilizado por atentados con bombas a vehículos, instituciones, tiendas y domicilios particulares de los investigadores.

3. La violencia de los grupos por los derechos de los animales ha tenido un efecto amedrentador en la comunidad científica a nivel internacional. Se ha intimidado a científicos, organismos de inves-tigación y universidades para que alteren o incluso terminen importantes trabajos de investiga-ción que dependen del uso de animales. Los laboratorios han sido obligados a invertir miles de dólares, que estaban reservados a la investigación, en la compra de sofisticados equipos de segu-ridad. Los jóvenes que podrían seguir una carrera en el campo de la investigación biomédica, cambian de parecer y optan por otras profesiones.

4. A pesar de los esfuerzos de muchos grupos que luchan por proteger la investigación biomédica del activismo radical sobre los animales, la respuesta a los movimientos por los derechos de los animales ha sido fragmentada, con pocos fondos económicos y principalmente defensiva. Mu-chos grupos dentro de la comunidad biomédica no se atreven a adoptar una posición pública frente al activismo sobre los animales por temor a represalias. Como resultado de esto, el esta-blecimiento de la investigación ha sido relegado a una posición defensiva. Se cuestionan sus mo-tivaciones y se desafía repetidamente la necesidad de usar animales en la investigación.

5. Si bien la investigación planificada y realizada adecuadamente que debe hacer uso de animales es necesaria para aumentar la atención médica de todas las personas, reconocemos también que se debe asegurar un trato humano de los animales en investigación. Se debe establecer una for-mación adecuada para todo el personal de investigación y se debe contar con una atención vete-

Anexo 4. Asociación Médica Mundial. Resolución de Hong Kong

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rinaria apropiada. Los experimentos deben cumplir con las disposiciones o regulaciones que ri-gen el manejo humano, albergue, cuidado, trato y transporte de los animales.

6. Las organizaciones internacionales médicas y científicas deben realizar una campaña más fuerte y cohesiva para contrarrestar la creciente amenaza a la salud pública que representan los activis-tas por los animales. Se debe crear un liderazgo y coordinación al respecto. Además, se deben entender claramente los derechos de los animales utilizados en la investigación médica y las obligaciones de los que la realizan.

Por lo tanto, la Asociación Médica Mundial afirma los siguientes principios: 1. El uso de animales en la investigación biomédica es esencial para el progreso médico. 2. La Declaración de Helsinki de la AMM exige que la investigación biomédica en seres humanos

debe estar basada, cuando corresponda, en la experimentación animal, pero también exige que se respete el bienestar de los animales usados en la investigación.

3. El trato compasivo de los animales usados en la investigación biomédica es esencial y los esta-blecimientos de investigación deben cumplir con todas las normas que rigen el trato humano. Se debe proporcionar educación sobre estas normas a todos los investigadores en formación.

4. Los animales sólo deben ser usados en investigación biomédica cuando está claro que su uso es necesario para lograr un resultado importante y cuando no se disponga de ningún otro método posible.

5. La duplicación de experimentos con animales no debe producirse, a menos que sea justificado científicamente.

6. El uso de animales para pruebas inútiles de productos cosméticos y sus ingredientes, alcohol y tabaco no debe ser respaldado.

7. Aunque no se debe comprometer el derecho a la libertad de expresión, se debe condenar el elemento anárquico que existe entre los activistas por los derechos de los animales.

8. Se debe condenar internacionalmente el uso de amenazas, intimidación, violencia y hostiga-miento personal de los científicos y sus familias.

9. Se debe solicitar un esfuerzo coordinado máximo de parte de los organismos encargados de hacer cumplir la ley, a fin de proteger a los investigadores y a los establecimientos de investiga-ción de actividades de naturaleza terrorista.

Fuente: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/a18/

DIVISIÓN DE SALUD Y DESARROLLO HUMANO

COORDINACIÓN DE INVESTIGACIONES PROGRAMA DE SUBVENCIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

(HDP/HDR/PSI)

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OFICINA REGIONAL DE LA

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS)

525 23rd Street, N.W. Teléfono: (+202) 974-3041; Fax: (+202) 974-3652 Washington, DC 20037-2985 Correo electrónico: [email protected]

NORMAS ÉTICAS

PARA INVESTIGACIONES CON SUJETOS HUMANOS

En sus actividades de investigación, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) trata de asegurar que

cualquier proyecto en que está involucrada cumple con las normas éticas internacionales.

El Programa de Subvenciones para la Investigación (PSI) de la OPS, en su doble función de

promover la investigación y de involucrarse en su desarrollo, tiene la tarea de cerciorarse de que se sigan estas normas.

Todas las investigaciones financiadas por la OPS tienen que

llenar ciertos criterios y haber sido revisadas por un comité de ética local antes de poder ser sometidas al PSI y de ser

revisadas por el Comité de Revisión Ética de la OPS (PAHOERC). Este documente tiene el propósito de informar a los

investigadores internacionales recipientes de subvenciones de la OPS, cuál es su responsabilidad con relación a las normas éticas, y

cómo deben cumplir con los requisitos correspondientes.

Cualquier proyecto sometido a la OPS para solicitar una subvención debe contener lo siguiente:

A. Una descripción detallada de los procedimientos que se van a seguir para proteger a los

sujetos humanos que participen en el estudio. B. Una copia del formulario de consentimiento informado que se va a usar con los sujetos

humanos que participen en el estudio. C. La certificación firmada por el Comité de Ética local / institucional / ad hoc. Las tres partes que siguen le brindan al investigador la información necesaria para poder cumplir con estos requisitos.

A. Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos humanos Cuando se trate de investigaciones que envuelven sujetos humanos, el protocolo de investigación deberá explicitar los siguientes aspectos: • Los beneficios y los riegos conocidos o inconvenientes para los sujetos envueltos en el estudio.

• La descripción precisa de la información a ser entregada a los sujetos del estudio y cuando será comunicada

oralmente o por escrito. Ejemplos de dicha información incluyen:

♦ los objetivos y propósitos del estudio ♦ cualquier procedimiento experimental ♦ duración del estudio

♦ métodos alternativos disponibles para tratamiento si el estudio es la prueba de un tratamiento

♦ beneficios anticipados de los procedimientos aplicados

♦ cualquier riesgo conocido a corto o largo plazo

♦ la suspensión del estudio cuando se encuentren efectos negativos o suficiente evidencia de efectos positivos que no justifiquen continuar con el estudio

♦ posibles molestias ♦ la libertad que tienen los sujetos de retirarse del estudio en cualquier momento que deseen

Nota: En caso que aplique, indicar algún incentivo especial o tratamiento que recibirán los sujetos por su participación en el estudio. En caso de que haya algún tipo de remuneración, especificar el monto, manera de entrega, tiempo y la razón por la cual el pago es requerido.

Indicar cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes en el estudio.

Listar las drogas, vacunas, diagnóstico, procedimiento o instrumento a ser utilizado, independientemente que el

mismo sea registrado, no registrado, nuevo o de corriente uso en el país. También se tiene que dar respuesta a otros aspectos éticos tales como:

Para estudios donde se obtendrá información personal de los sujetos, indicar cómo la información se mantendrá confidencial.

Para estudios que envuelve la participación de sujetos en un experimento (ensayos experimentales, cuasi-

experimentales, estudios de intervenciones, etc.), se debe proveer información acerca del consentimiento libre e informado de los participantes y la estrategia que se utilizará para obtenerlo.

Breve reseña de como los hallazgos de la investigación serán reportados y entregados a los sujetos envueltos en

el estudio u otros interesados.

Indicar y justificar la inclusión según el caso, de niños, ancianos, impedidos físicos y mujeres embarazadas. Justificar la no inclusión en el grupo de estudio, si es el caso, de mujeres (de cualquier edad) o minoría étnica, grupo racial, etc.

Cuando sea el caso, indicar cómo se garantizará el adecuado equilibrio de los dos sexos en los grupos de estudio. Asimismo y cuando aplique, indicar cómo las inequidades de género y la condición de discriminación y desventaja de la situación de las mujeres, pueden afectar el control sobre su involucramiento en la investigación.

B. Consentimiento informado: Adjunte el formulario de consentimiento informado que firmarán las personas que participen como sujetos en el estudio. Dicho formulario se debe preparar de acuerdo con las normas siguientes:

1. Consentimiento informado individual: En toda investigación biomédica con sujetos humanos, el investigador debe obtener el consentimiento informado del presunto sujeto o, en caso de que la persona carezca de capacidad para dar su consentimiento informado, el consentimiento por poder de un representante debidamente autorizado.

2. Información esencial para los presuntos sujetos de la investigación: Antes de solicitar el consentimiento de una persona para participar en una investigación, en un lenguaje que esa persona pueda comprender:

♦ El carácter individual de la invitación a participar como sujeto de la investigación, así como los objetivos y métodos de la investigación;

♦ La duración prevista de la participación del sujeto; ♦ Los beneficios, para el sujeto o para otros, que razonablemente cabría esperar

como resultado de la investigación; ♦ Todo riesgo o molestia previsible para el sujeto, resultante de su

participación en la investigación; ♦ Todo procedimiento o tratamiento alternativo que pudiese ser tan ventajoso

para el sujeto como el procedimiento o tratamiento que se esté ensayando; ♦ El límite hasta el cual se mantendrá el carácter confidencial de los registros

en los cuales se indica la identidad del sujeto; ♦ El alcance de la obligación del investigador, si la tuviere, de proporcionar

servicios médicos al sujeto; ♦ Que se administrará tratamiento gratuitamente para determinados tipos de

lesiones relacionadas con la investigación; ♦ Que el sujeto, su familia o los familiares que tenga a su cargo serán

indemnizados en caso de discapacidad o muerte resultante de dichas lesiones; ♦ Que la persona tiene plena libertad para negarse a participar y que tendrá

plena libertad para retirarse de la investigación en cualquier momento sin que ello le acarree una sanción o la pérdida de los beneficios que por su permanencia tendría derecho a recibir.

3. Obligaciones de los investigadores ♦ Transmitir al presunto sujeto toda la información que necesite para dar un

consentimiento debidamente informado; ♦ Ofrecer al presunto sujeto amplias oportunidades de hacer preguntas e

instarlo a que las haga; ♦ Excluir toda posibilidad de engaño injustificado, influencia indebida o

intimidación. ♦ Pedir el consentimiento del sujeto únicamente cuando éste tenga pleno

conocimiento de los hechos pertinentes y de las consecuencias de la participación, y haya atenido suficientes oportunidades para decidir si participará en la investigación;

♦ Como regla general, lograr que el presunto sujeto firme algún documento que acredite su consentimiento informado, y

♦ Renovar el consentimiento informado de cada sujeto si las condiciones o los procedimientos de la investigación sufren modificaciones importantes.

4. Incentivos para participar: Se les podrá pagar a los sujetos por los inconvenientes que sufran y el tiempo que pierdan y se les podrán rembolsar los gastos que realicen en relación con su participación en la investigación; también se les podrá suministrar atención médica gratuita. Sin embargo, los pagos no deberán ser tan grandes ni los servicios médicos tan amplios como para que induzcan a los presuntos sujetos a consentir en participar en la investigación en contra de los que su buen juicio les dicte (‘incentivo indebido’). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos que vayan a proporcionarse a los sujetos de la investigación deberán ser autorizados por una comisión de evaluación ética.

5. Investigaciones con menores: Antes de emprender investigaciones con menores, el investigador debe cerciorarse de que:

♦ Los menores no participen en investigaciones que puedan llevarse a cabo igualmente bien con adultos.

♦ El objetivo de la investigación sea obtener conocimientos aplicables a las necesidades de salud de los menores

♦ El padre, la madre o el tutor de cada menor haya otorgado su consentimiento por poder;.

♦ Se haya obtenido el consentimiento de cada menor en la medida en que su capacidad lo permita;

♦ Se respete siempre la negativa del menor a participar en la investigación a menos que, de conformidad con el protocolo correspondiente, el menor deba recibir un tratamiento sin que haya otra alternativa médicamente aceptable;

♦ El riesgo que presenten las intervenciones que no se realicen con el propósito de beneficiar al menor-sujeto individualmente sea bajo y proporcionado en relación con la importancia de los conocimientos que se adquirirán; y

♦ Las intervenciones que se realicen a fin de proporcionar un beneficio terapéutico probablemente resulten por lo menos tan ventajosas para el menor-sujeto como cualquier otra alternativa disponible.

6. Investigaciones con personas que padecen afecciones mentales o trastornos del comportamiento: Antes de emprender investigaciones con personas que por padecer afecciones mentales o trastornos del comportamiento son incapaces de dar un consentimiento suficientemente informado, el investigador debe cerciorarse de que:

♦ Dichas personas no sean sujetos de investigaciones que puedan realizarse igualmente bien con personas que estén en plena posesión de sus facultades mentales;

♦ El objetivo de la investigación sea adquirir conocimientos aplicables a las necesidades de salud específicas de personas con afecciones mentales o trastornos del comportamiento;

♦ Se haya obtenido el consentimiento de cada sujeto en la medida en que su capacidad lo permita, y se respete siempre la negativa de los presuntos sujetos a participar en investigaciones que no seas clínicas;

♦ Se obtenga el consentimiento informado del tutor o de otra persona debidamente autorizada en el caso de sujetos incapaces;

♦ El grado de riesgo asignado a las intervenciones cuyo propósito no sea beneficia4r al sujeto individualmente sea bajo y proporcionado en relación con la importancia de los conocimientos que vaya a adquirirse; y

♦ Sea probable que las intervenciones que se realicen con el propósito de producir un beneficio terapéutico resulten por lo menos tan ventajosas como cualquier otra opción.

7. Investigaciones con prisioneros: Los prisioneros con enfermedades graves o con el riesgo de contraerlas no deben ser privados de medicamentos, vacunas u otros agentes experimentales con efectos terapéuticos o profilácticos prometedores.

8. Investigaciones con sujetos de comunidades subdesarrolladas: Antes de emprender investigaciones con sujetos de comunidades subdesarrolladas, ya sea en países desarrollados o en países en desarrollo, el investigador debe cerciorarse de que:

♦ Personas de comunidades subdesarrolladas no participen regularmente en investigaciones que puedan realizarse razonablemente en comunidades desarrolladas;

♦ La investigación responda a las necesidades de salud y a las prioridades de la comunidad en que se lleve a cabo;

♦ Se haga todo lo posible por resguardar el imperativo ético de que el consentimiento de cada sujeto sea informado; y

♦ El proyecto de investigación haya sido examinado y aprobado por una comisión de evaluación ética que cuente entre sus integrantes o consultores con personas que conozcan cabalmente las costumbres y tradiciones de la comunidad.

9. Consentimiento informado en los estudios epidemiológicos: En varios tipos de investigaciones epidemiológicas, el consentimiento informado personal es impracticable o no es aconsejable. En esos casos, la comisión de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el consentimiento informado individual, y si los planes del investigador para salvaguardar la seguridad de los sujetos, respetan su derecho a la intimidad y mantienen el carácter confidencial de los datos son apropiados. (Selección citada del Consejo de Organizaciones Internacionales de la Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, Normas éticas internacionales para las investigaciones biomédicas con sujetos humanos, Publicación Científica 563, Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud [OPS/OMS], Washington, 1996.)

C. Revisión por el Comité de Revisión Ética local / institucional / ad hoc

Cuando un estudio involucra sujetos humanos, un comité de ética institucional del país donde la investigación se llevará a cabo, debe evaluar y aprobar la investigación, preferiblemente antes de que sea sometida al Programa de Investigaciones para la Investigación (PSI). Para tales fines, se debe llenar el formulario de certificación para las investigaciones que involucren sujetos humanos, y se debe adjuntar el formulario de consentimiento informado que será firmado por los sujetos involucrados en el estudio. Si lo recomienda el Comité Asesor Interno de Investigaciones (CAII) de la OPS, el proyecto será revisado por el Comité de Revisión Ética de la OPS antes de recibir la aprobación final por el Director, y el PSI solicitará más información si es necesario.

Si no existe ningún comité de ética en su localidad o institución, para tales fines se debe formar un comité ad hoc. Todo comité de ética debe incluir miembros que no pertenecen a la institución y que no tienen interés en el estudio. El comité debe firmar cada una de las siguientes secciones (A y B).

1. Lista para el Comité de Ética local / institucional / ad hoc

El comité de ética local declara que este proyecto de investigación cumple con lo siguiente (para ser chequeado por el Presidente el Comité de Ética local / institucional / ad hoc):

♦ Se ajusta a los principios establecidos por la Declaración "Helsinki V.".

♦ Se ajusta a las normas y criterios éticos establecidos en los códigos nacionales de ética y/o leyes vigentes.

♦ Describe satisfactoriamente la forma como se protegerán los derechos y bienestar de los sujetos involucrados en la investigación.

♦ Presenta de manera satisfactoria, el consentimiento informado y la estrategia de obtención del mismo (anexos incluidos).

♦ Describe de manera satisfactoria, las razones de inclusión y/o exclusión de determinados sujetos humanos.

♦ Describe de manera satisfactoria, los procedimientos de vigilancia que serán aplicados y las previsiones de interrupción de la investigación por evidencias suficientes de riesgos o beneficios (en caso de que aplique).

2. Certificación de seguridad por el Comité de Ética local / institucional / ad hoc

El que firma certifica que todas las actividades de investigación de esta solicitud, que involucra sujetos humanos, fueron examinadas y aprobadas por un Comité de Ética de la Institución (o del gobierno), que se reunió en

(lugar y fecha)

El Comité de Ética estuvo formada por los siguientes miembros

(indicar aquellas personas que formaron parte de la revisión de la presente investigación):

Nombre y apellidos Profesión Cargo actual / institución

Presidente del Comité institucional (o del gobierno, o ad hoc):

__________________________ __________________________ __________________________ Nombre y apellidos Firma Lugar y fecha

__________________________ __________________________ Institución Cargo

Nota: De solicitarse, la Institución presentará a la OPS/OMS la documentación y certificación de dicha revisión y otra documentación relativa al caso, en caso de ser requerida para la revisión de la propuesta de proyecto por parte del Comité de Ética de la OPS.

SUMARIO:

Págs.

FUNCIÓN EJECUTIVA

ACUERDO:

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA:

00004889 Expídese el Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y de los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS) ………………………………………….. 2

CAUSA:

CORTE CONSTITUCIONAL

DEL ECUADOR: 0026-13-IN Acción pública de inconstitucionalidad 0026-

14 13-IN. Legitimados Activos: Hugo José López

Jijón y otro ………………………………………

GOBIERNOS AUTÓNOMOS DESCENTRALIZADOS:

ORDENANZAS MUNICIPALES

- Cantón Calvas: De regulación, administración

de servicios de agua potable y alcantarillado de la Empresa Pública Municipal de Agua Potable y Alcantarillado – EP EMAPAC 14

- Cantón Biblián: Que regula la formación

de los catastros prediales urbanos y rurales, la determinación, administración y recaudación del impuesto a los predios urbanos y rurales para el Bienio 2014-2015 ………………………………………. 28

S U P L E M E N T O

Año II ‐ Nº 279

Quito, martes 1º de julio de 2014

Valor: US$ 1.25 + IVA

ING. HUGO ENRIQUE DEL POZO BARREZUETA DIRECTOR

Quito: Avenida 12 de Octubre N23‐99 y Wilson

Edificio 12 de Octubre Segundo Piso

Dirección: Telf. 2901 ‐ 629 Oficinas centrales y ventas:

Telf. 2234 ‐ 540

Distribución (Almacén): Mañosca Nº 201 y Av. 10 de Agosto

Telf. 2430 ‐ 110

Sucursal Guayaquil: Malecón Nº 1606 y Av. 10 de Agosto

Telf. 2527 ‐ 107

Suscripción anual: US$ 400 + IVA para la ciudad de Quito

US$ 450 + IVA para el resto del país Impreso en Editora Nacional

40 páginas

www.registroficial.gob.ec

Al servicio del país desde el 1º de julio de 1895

Oficina

Resaltado

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Resaltado

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Resaltado

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Subrayado

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Resaltado

2 -- Suplemento -- Registro Oficial Nº 279 -- Martes 1º de julio de 2014

No. 00004889

LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Considerando: Que, la Constitución de la República del Ecuador, en su artículo 341, dispone que: “El Estado generará las condiciones para la protección integral de sus habitantes a lo largo de sus vidas, que aseguren los derechos y principios reconocidos en la Constitución, en particular la igualdad en la diversidad y la no discriminación, y priorizará su acción hacia aquellos grupos que requieran consideración especial por la persistencia de desigualdades, exclusión, discriminación o violencia, o en virtud de su condición etaria, de salud o de discapacidad. (…).”; Que, el artículo 358 de la citada Constitución de la República ordena que: “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.”; Que, el artículo 361 de la Norma Suprema prescribe que: “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.”; Que, el artículo 362 de la misma Constitución de la República dispone que la atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales, alternativas y complementarias y que los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes; Que, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO en el año 2005, en su artículo 19, exhorta a los países a crear, promover y apoyar, comités de ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con miras a evaluar los problemas éticos, jurídicos, científicos y sociales pertinentes, suscitados por los proyectos de investigación relativos a los seres humanos; a prestar asesoramiento sobre problemas éticos en contextos clínicos; y a evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnología; Que, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial – Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en Seres Humanos, en su artículo 8, señala que en la investigación médica en seres humanos los derechos de la persona que participa en la investigación debe tener siempre la primacía sobre todos los demás intereses; y requiere la evaluación previa y aprobación por parte de un comité de ética independiente;

Que, las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, establece entre sus artículos que todas las propuestas para realizar investigaciones en seres humanos deben ser sometidas a uno o más comités de evaluación científica y ética; y hace referencia a la importancia del consentimiento informado individual en toda investigación biomédica; Que, la Ley Orgánica de Salud dispone: “Art. 4. La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.”; Que, la Ley Orgánica de Salud en su artículo 6 ordena: “Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: (…) 32. Participar, en coordinación con el organismo nacional competente, en la investigación y el desarrollo de la ciencia y tecnología en salud, salvaguardando la vigencia de los derechos humanos, bajo principios bioéticos; (…).”; Que, la misma Ley Orgánica de Salud dispone: “Artículo. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: (…) e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna; ( …) h) Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de las personas y para la salud pública; (…) l) No ser objeto de pruebas, ensayos clínicos, de laboratorio o investigaciones, sin su conocimiento y consentimiento previo por escrito; ni ser sometida a pruebas o exámenes diagnósticos, excepto cuando la ley expresamente lo determine o en caso de emergencia o urgencia en que peligre su vida.”; Que, la Ley Ibídem en el artículo 201 establece que: “Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los principios bioéticos. (…)”; Que, el artículo 207 de la citada Ley Orgánica de Salud prescribe que: “La investigación científica en salud así como el uso y desarrollo de la biotecnología, se realizará orientada a las prioridades y necesidades nacionales, con sujeción a principios bioéticos, con enfoques pluricultural, de derechos y de género, incorporando las medicinas tradicionales y alternativas.”;

Suplemento -- Registro Oficial Nº 279 -- Martes 1º de julio de 2014 -- 3

Que, el artículo 208 de la mencionada Ley Orgánica sostiene que: “La investigación científica tecnológica en salud será regulada y controlada por la autoridad sanitaria nacional, en coordinación con los organismos competentes, con sujeción a principios bioéticos y de derechos, previo consentimiento informado y por escrito, respetando la confidencialidad.”; Que, con Acuerdo Ministerial No. 00003557 de 14 de junio de 2013, publicado en el Registro Oficial 028 de 3 de julio de 2013, el Ministerio de Salud Pública creó la Comisión Nacional de Bioética en Salud y su Reglamento de funcionamiento; Que, mediante Acuerdo Ministerial No. 00099 de 13 de julio de 2006, publicado en el Registro Oficial No. 361 de 21 de septiembre del mismo año, se expidió el Reglamento para la Aprobación, Monitoreo, Seguimiento, Evaluación de los Comités de Bioética que se relacionan con las Áreas atinentes al Ministerio de Salud Pública; y, Que, en el país se desarrollan permanentemente investigaciones con seres humanos, por lo tanto es necesario contar con normas que las regulen, respetando el bienestar y protegiendo los derechos humanos y la salud de las personas y comunidades; asimismo, es conveniente promover la creación de comités de ética de la investigación que normen los aspectos relacionados a la bioética. En ejercicio de las atribuciones legales conferidas por los artículos 151 y 154, numeral 1 de la Constitución de la República del Ecuador y por el artículo 17 del estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función Ejecutiva.

Acuerda: Expedir el Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y de los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS).

CAPÍTULO I

GENERALIDADES Art. 1.- El presente Reglamento tiene por objeto establecer el procedimiento para la aprobación y seguimiento de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y de los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS) del Ecuador, que se realizará a través de la Dirección de Inteligencia de la Salud (DIS) del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Art. 2.- La Comisión Nacional de Bioética en Salud (CNBS) asesorará a la Autoridad Sanitaria Nacional respecto a la organización, procedimiento y funcionamiento de los CEISH y CEAS. Será la Autoridad Sanitaria quien defina los lineamientos que sobre la organización, procedimiento y funcionamiento de los CEISH y CEAS se propongan y requieran. Art. 3.-Los dictámenes emitidos por los CEISH y los CEAS se basarán en los principios éticos enunciados en los documentos guía internacionales y en las declaraciones de derechos humanos; así como, en cualquier ley o política

nacional consecuente con esos principios. Particularmente se fundamentarán en la Constitución de la República del Ecuador, en el Plan Nacional de Desarrollo, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, en la Declaración de Helsinki y en las Buenas Prácticas Clínicas.

CAPÍTULO II

COMITÉS DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS (CEISH)

Art. 4.- Definición.- Los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) son órganos vinculados a una institución pública o privada, responsables de realizar la evaluación ética, aprobar las investigaciones que intervengan en seres humanos o que utilicen muestras biológicas y asegurar la evaluación y el seguimiento de los estudios clínicos durante su desarrollo. Todo ensayo clínico que se realice en el país, antes de iniciar su ejecución, debe ser evaluado por un CEISH aprobado por la Autoridad Sanitaria Nacional. Art. 5.- Objetivo.- El objetivo de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) es proteger la dignidad, los derechos, el bienestar y la seguridad de los seres humanos participantes de estudios, dentro del contexto de un protocolo de investigación. Art. 6.- Funciones.- Las funciones de los CEISH serán las siguientes: a) Evaluar los aspectos éticos, metodológicos y jurídicos

de los protocolos de investigación con seres humanos, de conformidad a los siguientes criterios:

ASPECTOS ÉTICOS

Respetar a la persona y comunidad que participa en

el estudio. Valorar el beneficio que generará el estudio para la

persona, la comunidad y el país. Respetar la autonomía de la persona que participa

en la investigación: consentimiento informado de la persona que participa en el estudio o de su representante legal, idoneidad del formulario escrito y del proceso de obtención del consentimiento informado, justificación de la investigación en personas incapaces de dar consentimiento.

Medidas para proteger los derechos, la seguridad, la

libre participación, la decisión de retirarse del ensayo clínico, el bienestar, la privacidad y la confidencialidad de los participantes.


Riesgos y beneficios potenciales del estudio a los

que se expone a la persona en la investigación. Se exigirá que los riesgos sean admisibles, no superen los riesgos mínimos en voluntarios sanos, ni los riesgos excesivos en los enfermos.

Selección equitativa de la muestra y protección de

población vulnerable. Asegurar la evaluación independiente del estudio

propuesto. Idoneidad ética y experticia técnica del investigador

principal y su equipo.

ASPECTOS METODOLÓGICOS

Pertinencia o relevancia clínica de la investigación. Justificación del estudio.

Validez interna del diseño del estudio para producir

resultados fiables: aleatorización, enmascaramiento, tamaño adecuado de la muestra.

Validez externa del diseño del estudio para ser

extrapolado al conjunto de la población: criterios de inclusión y exclusión de población objetivo, pérdidas de pacientes incluidos previo a la aleatorización y cumplimiento terapéutico de los sujetos.

Coherencia de los procedimientos estadísticos para

el análisis de los datos. Corrección del grupo control respecto al equilibrio

clínico y a la justificación del placebo.

ASPECTOS JURÍDICOS

Verificar que las decisiones tomadas en cuanto a las investigaciones estén acordes a la legislación y normativa vigente nacional e internacional.

En casos de estudios multicéntricos, deberá exigirse al investigador la aprobación del Comité de Ética del país en donde radica el patrocinador del estudio.

Analizar los contratos entre el promotor del estudio

y los investigadores.

Conocer los aspectos relevantes de cualquier acuerdo entre el promotor de la investigación y el sitio clínico en donde ésta se realice.

Exigir al promotor del estudio una póliza de seguro,

ofrecida por una institución legalmente registrada en el país, que cubra las responsabilidades de todos los implicados en la investigación y prevea compensaciones económicas y tratamientos a los sujetos participantes, en caso de daño ocasionado por el desarrollo del ensayo clínico.

b) Evaluar la idoneidad de las instalaciones, así como la

factibilidad del proyecto.

c) Evaluar las modificaciones de los documentos relacionados con la investigación previamente aprobada y cualquier información relevante remitida por el investigador.

d) Realizar un seguimiento de los ensayos clínicos desde

su inicio hasta la recepción del informe final. Para este fin:

Los CEISH pueden realizar inspecciones, o sugerir

a la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria – ARCSA, o quien ejerza sus competencias, que ejecute la inspección correspondiente.

Los promotores deben notificar a los CEISH la

finalización del ensayo y emitir el informe final del mismo, en un plazo de noventa (90) días, contado a partir de la fecha que terminó el estudio.

Si se produjera una terminación anticipada del

estudio clínico, el promotor dispondrá de un plazo de quince (15) días contado a partir de esta terminación para notificar al CEISH y a la ARCSA , expresando los motivos de la terminación y las medidas adoptadas con los participantes de la investigación.

Cuando la duración del ensayo clínico sea superior

a un (1) año, el promotor remitirá al CEISH y a la ARCSA un informe anual sobre la marcha del ensayo.

e) Reportar a la ARCSA los eventos adversos graves que

se produzcan en cualquier etapa de la investigación y dar seguimiento a los mismos.

f) Revocar la aprobación de la investigación cuando se

incumplan los procedimientos establecidos. En este caso, el CEISH deberá comunicar a los investigadores responsables, a las instituciones, al patrocinador y a la ARCSA los motivos de la revocación.

Art.7.- Funcionamiento.- Todos los CEISH deberán tener su propio Reglamento Interno para su funcionamiento, el cual deberá al menos contener lo siguiente: a) Objetivo del CEISH. b) Ámbito de acción del CEISH. c) Funciones del CEISH, de la directiva y de

sus respectivos miembros, en concordancia con las funciones generales definidas en los artículos anteriores.

d) Composición del CEISH, requisitos que deben cumplir

sus miembros y procedimiento de selección. e) Periodicidad de las reuniones, que al menos deberán ser

mensuales en convocatorias ordinarias, además de las reuniones extraordinarias que se acuerde.


f) Procedimiento para convocar a sus miembros. g) Requisitos administrativos para la recepción de los

protocolos de investigación. h) Requerimientos de asistencia y quórum. Las reuniones

deliberativas contarán, al menos, con la presencia del cincuenta por ciento (50%) de los miembros, siendo obligatoria la presencia del Presidente y del Secretario, o de quienes formalmente les sustituyan.

i) Mecanismos de toma de decisiones. j) Forma de preparación y aprobación de las actas de las

reuniones. k) Proceso de generación de informes de las evaluaciones

realizadas. l) Sistemas de seguimiento de las investigaciones

aprobadas, que incluirán necesariamente el envío al Comité de un informe anual o de finalización del estudio.

m) Procedimiento de seguimiento y notificación de eventos

adversos. n) Procedimientos de archivo y conservación de toda la

documentación. o) Formación continuada de sus miembros. Art. 8.- Evaluación de estudios.- Los CEISH solicitarán a los investigadores los siguientes documentos para iniciar la evaluación del ensayo clínico: a) Registro de solicitud de aprobación de ensayo clínico,

en la base de datos de la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, DIS, del Ministerio de Salud Pública , a fin de facilitar un seguimiento de este tipo de investigaciones en el país.

b) Carta de solicitud suscrita por el investigador principal

y el patrocinador del estudio o su representante legal. c) Carta de responsabilidades del promotor, de los

investigadores y del responsable del centro donde se lleve a efecto la investigación, en la que se incluya el compromiso de cumplir con las normas bioéticas nacionales e internacionales.

d) Protocolo del estudio o enmiendas en el idioma original

del promotor y en castellano. e) Especificar a quien pertenece la propiedad intelectual

del estudio y otro tipo de beneficios del mismo, además señalar quiénes pueden publicar los resultados.

f) Documento de consentimiento informado. g) Manual del investigador. h) Procedimientos de reclutamiento de sujetos

participantes en el estudio.

i) Copia de la póliza de seguro que cubra los posibles daños y perjuicios al participante de la investigación.

j) Curriculum vitae de los investigadores. k) Certificado de capacitación o experiencia probada

de los investigadores participantes en el estudio, en temas de bioética de la investigación, emitido por organizaciones que proporcionen formación en ética de la investigación, a través de entidades existentes sobre la materia o centros de estudio de nivel superior.

l) Información disponible sobre seguridad del fármaco

experimental, cuando aplique. m) En casos de estudios multicéntricos, el investigador

deberá presentar la aprobación del Comité de Ética del país en donde radica el patrocinador del estudio.

Art. 9.- Emisión de dictámenes sobre estudios evaluados.- Los informes de evaluación emitidos por los CEISH serán requisito indispensable para que un proyecto de investigación o ensayo clínico sea aprobado por la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria, ARCSA. Los citados informes no podrán ser difundidos públicamente a no ser que, en casos excepcionales, quienes soliciten garanticen un absoluto respeto a la confidencialidad de los datos del paciente, de los profesionales y demás personas implicadas en el estudio; así como del contenido de las deliberaciones realizadas por el propio Comité y en particular sobre el contenido de los protocolos sometidos a su deliberación. Los CEISH emitirán al promotor o al investigador principal una comunicación de: a) aprobación definitiva; b) aprobación condicionada a modificaciones, aclaraciones o informaciones complementarias; o, c) de no aprobación de la investigación. En cualquiera de los casos el CEISH emitirá una justificación argumentada de su decisión. (Modelo, Anexo 1) Art. 10.- Vinculación institucional y recursos.- Todos los CEISH deberán estar vinculados a una entidad pública o privada que les suministre, al menos, lo siguiente: a) Instalaciones que permitan el trabajo en condiciones de

confidencialidad, con un espacio apropiado para la Secretaría del Comité y para las reuniones, así como para el manejo y archivo de documentos confidenciales, mismo que deberá ser almacenado por un período de siete (7) años.

b) Equipamiento informático. c) Personal administrativo y técnico que pueda ayudar al

Comité a ejercer sus funciones.


Los sitios en donde se realice la investigación y no tengan conformado un CEISH, podrán tener un CEISH de referencia para la evaluación de sus estudios, el mismo que deberá estar aprobado por el Ministerio de Salud Pública. Art. 11.- Conformación de un CEISH.- Las instituciones interesadas en conformar un Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos, CEISH, integrarán un grupo multidisciplinario, con número impar de al menos siete (7) personas, cuya selección se realizará en base al reconocimiento de sus méritos, experiencia y aportes en el campo de la bioética, bajo criterios de equidad de género y que refleje la diversidad social y cultural. De la conformación mínima de siete (7) personas, al menos cuatro (4) tendrán los siguientes perfiles: un profesional jurídico, un profesional de la salud con experiencia en metodología de la investigación, un profesional de la salud con conocimientos en bioética y un representante de la sociedad civil. La máxima autoridad de la institución a la que esté vinculado el CEISH, convocará y seleccionará en base a méritos, experiencia y aportes en bioética a los integrantes del Comité. De entre los seleccionados se elegirá al Presidente y al Secretario del Comité. Los miembros del CEISH suscribirán una declaración de no tener conflicto de interés con cada investigación que analicen y excluirán su participación voluntariamente en el tratamiento de temas en los que pudiese anticipar un conflicto de interés. Todo cambio de alguno de los integrantes del CEISH deberá ser notificado a la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud del Ministerio de Salud de Pública, para su registro. A los cuatro (4) años de funcionamiento del CEISH, se realizará una renovación de al menos el cincuenta por ciento (50%) de sus integrantes. Los CEISH establecerán una lista de consultores externos que aporten con su experiencia a los Comités en temas que lo ameriten. Los consultores deberán ser especialistas en patologías, aspectos éticos, legales, metodologías de la investigación para estudios particulares o procesos que requieran ser analizados. En casos excepcionales en los que se requiera la participación de un consultor no incluido en la lista, los CEISH podrán invitar directamente a un experto en el tema. El tiempo que dediquen los integrantes del CEISH a las gestiones de esta instancia, deberá ser considerado parte de su jornada laboral. Art. 12.- Capacitación.- Los miembros de los CEISH recibirán capacitación continua en relación a temas de ética e investigación biomédica. Los eventos de formación impartidos a los miembros del CEISH pueden ser facilitados directamente por la entidad encargada de su nombramiento o mediante

acuerdos de cooperación con otros CEISH, centros de estudio de nivel superior u organizaciones que proporcionen formación en ética de la investigación. Art. 13.- Aprobación de los CEISH.- Los CEISH serán aprobados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, para lo cual la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, DIS, emitirá un informe técnico al Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud. Para esta aprobación, el interesado remitirá al Ministerio de Salud Pública los siguientes documentos (en formato digital e impreso): a) Formulario de registro del Comité (Modelo Anexo 2). b) Solicitud suscrita dirigida al/la Ministro/a de Salud

Pública del Ecuador. c) Curriculum vitae de cada una de las personas propuestas

para formar parte del Comité adjuntando una declaración en la que conste que participarán en las reuniones a las que sean convocados por el CEISH y que no tienen conflicto de interés profesional o personal que puedan interferir en la función de velar por el cumplimiento de los principios éticos y la salvaguardia de los derechos de las personas, para ejercer su rol en el Comité.

d) Reglamento interno de funcionamiento del CEISH que

deberá incluir todos los literales contemplados en el artículo 7 del presente Reglamento.

e) Formatos utilizados por el Comité para recepción,

evaluación y respuesta a las evaluaciones. f) Cronograma anual de los eventos formativos dirigidos a

los miembros que conforman el CEISH. Art. 14.- Si el CEISH cumple con todos los requisitos mencionados anteriormente, la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud tendrá un plazo de un (1) mes, contado a partir de la recepción de los documentos, para emitir el informe correspondiente. Art. 15.- En caso de que el CEISH no cumpla con todos los requisitos, se notificará a los interesados, quienes tendrán un plazo de un (1) mes, contado a partir de la notificación, para completar los requisitos solicitados. Si en el plazo referido no completan los requisitos, la aprobación será archivada. Art. 16.- El CEISH que haya sido aprobado recibirá la comunicación oficial, suscrita por el/la Viceministro/a de Gobernanza y Vigilancia de la Salud. La aprobación de los CEISH tendrá vigencia de cuatro (4) años. Transcurrido este plazo, éstos podrán solicitar renovaciones sucesivas por el mismo período. Art. 17.- Renovación del CEISH.- Tres (3) meses antes del vencimiento de la vigencia de la aprobación del CEISH, su Presidente puede solicitar al Ministerio de Salud Pública, a través de la Dirección


Nacional de Inteligencia de la Salud, la renovación del Comité, para lo cual serán necesarios (en formato digital e impreso) los mismos requisitos solicitados para la aprobación; y, adicionalmente lo siguiente: (formato digital e impreso): a) Listado de estudios evaluados por el Comité desde el

inicio de su aprobación. b) Lista actualizada de sus integrantes, curriculum vitae y

carta de compromiso de trabajo en el CEISH. c) Informe de trabajo del CEISH en el último año de

funcionamiento. Art. 18.- Seguimiento.- Los CEISH deberán remitir mensualmente a la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, la lista de los estudios aprobados (Modelo Anexo 3) y en cualquier momento, la Autoridad Sanitaria Nacional podrá solicitar además, información de las investigaciones evaluadas y de los procesos seguidos, así como realizar inspecciones motivadas o programadas. Art. 19.- Revocación de la aprobación.- El Ministerio de Salud Pública del Ecuador a través del Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud podrá suspender la aprobación de un CEISH en los siguientes casos: a) Cuando el Comité haya aprobado alguna investigación

que se oponga a los principios bioéticos universales y declaraciones internacionales.

b) En caso de que el Comité impida la evaluación o

monitoreo de una investigación, en cualquier etapa, por parte de la Autoridad Sanitaria.

c) Cuando se demuestre conflicto de intereses no

informado de alguno de los miembros del CEISH, en relación con la investigación evaluada.

d) En caso de que el Comité no informe a la Autoridad

Sanitaria de eventos adversos graves relacionados con una investigación evaluada.

CAPÍTULO III

COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIALES

PARA LA SALUD (CEAS) Art. 20.- Definición.- Se denomina Comité de Ética Asistencial para la Salud, en adelante (CEAS), a un órgano de deliberación de composición multidisciplinar, al servicio de profesionales, usuarios y equipos directivos de los establecimientos de salud, creado para analizar y asesorar sobre cuestiones de carácter ético que se suscitan en la práctica asistencial. Art. 21.- Objetivo.- La finalidad de los CEAS es plantear recomendaciones sobre los conflictos éticos que se pueden generar en el

proceso de la atención sanitaria, que redunden en la mejora de la calidad de la asistencia y en la protección de los derechos de todos los implicados en la atención de la salud. Art. 22.- Ámbito de actuación.- Los CEAS analizarán y emitirán informes exclusivamente sobre los conflictos éticos ocurridos en su ámbito de actuación, que podrá abarcar uno o varias unidades operativas dentro de su referencia geográfica. Art. 23.- Todos los hospitales de especialidades en el Ecuador contarán con un CEAS. Las unidades de salud del nivel de atención 1 y 2 que no tengan la posibilidad de conformar un CEAS, podrán tener un CEAS de referencia que será sugerido por la Autoridad Sanitaria, según la disposición geográfica de los establecimientos de salud. Los CEAS de referencia podrán apoyar a un máximo de cuatro (4) unidades operativas, considerando en este número a la unidad a la que pertenecen. Cuando un CEAS asesore a varios establecimientos de salud deberá contar, al menos, con un representante de cada uno de ellos. Art. 24.- Funciones del CEAS.- a) Actuar como consultores en las decisiones clínicas que

plantean conflictos éticos, realizando un proceso de deliberación y emitiendo informes y recomendaciones no vinculantes, tomando en cuenta los siguientes parámetros para la evaluación:

1. Presentación del caso clínico. 2. Análisis de los aspectos clínicos del caso. 3. Identificación de los problemas éticos que plantea el

caso. 4. Elección del problema ético objeto del análisis. 5. Identificación de los aspectos sociales y valores que

entran en conflicto en ese problema. 6. Identificación de los cursos de acción posible. 7. Deliberación del curso de acción óptimo. 8. Recomendación final. 9. Elaboración del informe final para ser entregado al

consultante (Anexo 4). b) Elaborar y proponer a la institución a la que pertenece

el CEAS, directrices de actuación para aquellas situaciones que, por su mayor frecuencia o gravedad, generan conflictos éticos en su unidad de salud.

c) Promover, mediante cursos y actividades, la formación

en bioética de todo el personal de la institución a la que pertenece el CEAS y en particular la de los propios miembros del Comité, así como fomentar la colaboración y el intercambio de conocimiento con órganos o instituciones similares.


d) Impulsar la implementación de los formatos de

consentimiento informado y demás documentos para la protección de los derechos de los pacientes en los establecimientos de salud públicos y privados, definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional.

e) Emitir informes sobre la capacidad y libre

consentimiento del donante, en caso de extracción de órganos de donantes vivos.

f) Proponer a la institución a la que pertenece el CEAS

las medidas más adecuadas para fomentar el respeto a la dignidad de los pacientes, promover los valores y proteger los derechos de todos los implicados.

En ningún caso el CEAS podrá realizar lo siguiente: a) Imponer decisiones con carácter vinculante, que

resulten obligatorias para el consultante. b) Sustituir la responsabilidad de quienes deben tomar las

decisiones. c) Emitir juicios morales o criterios jurídicas sobre la

actuación de los profesionales implicados en el caso evaluado.

d) Proponer la imposición de sanciones. e) Peritar o manifestarse sobre denuncias legales en curso,

o emitir juicios sobre las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados.

f) Conformar tribunales de auditoría médica o espacios de

debate para la discusión de casos de mala práctica médica o negligencia.

g) Asumir las funciones que están atribuidas a los Comités

Éticos de Investigación Social en Salud, CEISH. Art. 25.- Funcionamiento.- Para su funcionamiento el CEAS deberá tener su propio Reglamento Interno que contendrá lo siguiente: a) Principios básicos del CEAS. b) Objetivo del CEAS. c) Ámbito de actuación del CEAS. d) Funciones, en concordancia con las funciones generales

definidas en los artículos anteriores. e) Conformación: incluirá los criterios para la elección y

las funciones de sus miembros y de su directiva. f) Normas de funcionamiento. g) Periodicidad de las reuniones. h) Convocatorias (incluirá reuniones ordinarias y

extraordinarias).

i) Criterios para la toma de decisiones, que incluirá la abstención de sus miembros en los supuestos de posible conflicto de intereses.

j) Asistencia a las reuniones de personas que no

pertenecen al CEAS. k) Renovación de la composición. l) Difusión de documentos elaborados. m) Criterios para modificación del Reglamento Interno n) Los procedimientos para garantizar la confidencialidad

de la información y documentación del CEAS. o) Capacitación continua de sus miembros. Art. 26.- Conformación del CEAS, elección y renovación de sus miembros.- El CEAS estará conformado por personas que tengan un reconocimiento público respecto a su prudencia, apertura para el diálogo y capacidad de trabajo en grupo, quienes integrarán un equipo multidisciplinar de siete (7) personas, entre las que se incluirán al menos: a) Médico/a. b) Enfermero/a. c) Profesional jurídico (que podrá pertenecer

a otra institución, si este perfil profesional no existe en la instacia que solicita la aprobación del CEAS).

d) Un miembro lego representante de la comunidad. Los miembros del CEAS serán nombrados por la máxima autoridad de la institución donde éste funcione, mismos que serán escogidos entre todos aquellos que hayan manifestado interés de integrar el Comité y cumplan los requisitos que cada establecimiento de salud defina. El gerente y el director médico de la institución no deberán formar parte del CEAS. La directiva y los miembros de un CEAS permanecerán en sus funciones durante cuatro (4) años; período luego del cual deberán renovarse al menos en un cincuenta por ciento (50%). Art. 27.- Capacitación.- Los miembros de los CEAS recibirán educación continuada en ética de la atención sanitaria. Los eventos formativos podrán ser facilitados por la institución responsable del Comité o mediante convenios de cooperación con otros CEAS u organizaciones que suministren la formación requerida, o por instancias competentes del Ministerio de Salud Pública. Art. 28.- Recursos humanos y materiales.- Los CEAS deberán disponer, de los siguientes recursos:


a) Un espacio para la secretaría del Comité en el que

exista el mobiliario mínimo que garantice la custodia y confidencialidad de sus documentos.

b) El soporte informático básico que permita manejar con

facilidad la información generada por el CEAS. c) Una sala para celebrar las reuniones del CEAS. d) Una persona o personas cuya dedicación a tiempo

parcial sea suficiente para la elaboración de las actas de las reuniones y la comunicación entre el Comité y los profesionales, los pacientes o usuarios y la Autoridad Sanitaria.

El tiempo de los integrantes del CEAS destinado a la gestión de este Comité, será reconocido como parte de su jornada laboral.

Art. 29.- Aprobación.- Los CEAS serán aprobados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través del/a Viceministro/a de Gobernanza y Vigilancia de la Salud, quien considerará el informe técnico que la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud (DIS) emita para el efecto. Para solicitar la aprobación del CEAS, la Dirección o Gerencia de la institución interesada, en nombre del Comité, remitirá a la DIS la siguiente documentación (en formato digital e impreso): a) Formulario de registro del Comité. (Modelo Anexo 2). b) Solicitud dirigida al/la Ministro/a de Salud Pública del

Ecuador para la aprobación del CEAS. c) Currículum vitae del postulante al que se adjuntará una

carta en la que manifieste su interés de participar en el CEAS, debidamente suscrita,

d) Reglamento interno de funcionamiento del Comité, en

conformidad con el artículo 25 del presente Reglamento.

e) Propuesta justificada del ámbito de actuación del

CEAS. f) Declaración firmada del director, gerente, u órgano

equivalente de la institución, en la que se especificarán los recursos de los que dispone el CEAS, así como el plan de capacitación continua para sus miembros.

Una vez aprobado el CEAS, éste tendrá una vigencia de de cuatro (4) años. Transcurrido este plazo podrán solicitar su renovación por igual período. Art. 30. Resolución de la aprobación.- El Ministerio de Salud Pública, a través de la DIS, dispondrá de un plazo máximo de un (1) mes para notificar su resolución, contado a partir de recibida la solicitud. En caso de que el CEAS no cumpla con los requisitos, se notificará a los interesados quienes tendrán un plazo de un (1) mes, contado a partir de que reciben la notificación, para

completar los mismos. Si en el plazo referido no completan los requisitos, se archivará la solicitud de aprobación del CEAS. Art. 31.- Notificación de la aprobación.- El CEAS que haya sido debidamente aprobado recibirá la correspondiente comunicación oficial, suscrita por el/a Viceministro/a de Gobernanza y Vigilancia de la Salud. Art. 32.- Renovación de la aprobación.- Tres (3) meses antes del vencimiento de la vigencia de la aprobación del CEAS, su presidente podrá solicitar al Ministerio de Salud Pública, a través de la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, la renovación del Comité, para lo cual además de los requisitos consignados en el artículo 30 de este Reglamento (en formato digital e impreso), enviará un informe de las actividades realizadas durante el periodo que va a terminar. Art. 33.- Archivo y custodia de documentos.- Las actas del CEAS son confidenciales. Solo por disposición judicial se puede dar apertura a los archivos con la aprobación del presidente del CEAS. Se mantendrá el archivo de la información por siete (7) años en las instalaciones de la unidad operativa donde fucione el CEAS, bajo su custodia. Art. 34.- Seguimiento.- Los CEAS remitirán un informe anual de su gestión, guardando la confidencialidad de la información de todos los casos evaluados. Estos informes serán obligatorios para que el Comité pueda continuar con sus actividades. El informe se enviará a la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud y a la máxima autoridad de salud de la zona geográfica en la que opera el Comité. La Autoridad Sanitaria Nacional, a través de la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud podrá solicitar en cualquier momento al CEAS información sobre las evaluaciones y procesos evaluados por el Comité, debiendo ambas instancias precautelar la confidencialidad de los casos analizados. La Autoridad Sanitaria Nacional, a través de la Dirección de Inteligencia de la Salud, supervisará el mantenimiento de las condiciones mínimas en las que los CEAS hayan obtenido su aprobación y podrá revocarla, si considera que objetivamente no se cumplen los requisitos mínimos y de funcionamiento exigidos en el presente Reglamento. Para el ejercicio de esta supervisión considerará las memorias anuales y las informaciones requeridas sobre las actividades y deliberaciones del CEAS. Art. 35.- Resolución de conflictos institucionales.- En caso de conflicto dentro del establecimiento de salud respecto al funcionamiento del CEAS, tanto el presidente del Comité como la máxima autoridad de la unidad de


salud, pueden acudir a la Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud del Ministerio de Salud Pública para la resolución del problema que se presente.

CAPÍTULO IV

GLOSARIO Art. 36.- Para fines de aplicación del presente Reglamento se entenderá por: Acontecimiento adverso (o evento adverso): cualquier incidencia perjudicial para la salud de un sujeto experimental, aunque no tenga necesariamente relación causal con el tratamiento suministrado. Acontecimiento adverso grave (evento adverso grave o reacción adversa grave): cualquier acontecimiento adverso o reacción adversa que, a cualquier dosis, produzca la muerte, amenace la vida del sujeto, haga necesaria la hospitalización o la prolongación de ésta, produzca discapacidad o condición discapacitante, o dé lugar a una anomalía o malformación congénita. Buenas prácticas clínicas: (BPC): estándar para el diseño, conducción, realización, monitoreo, auditoría, registro, análisis y reporte de estudios clínicos que proporciona una garantía de que los datos y los resultados reportados son creíbles y precisos y de que están protegidos los derechos, la integridad y la confidencialidad de los sujetos en estudio. (Según la Conferencia Internacional de Armonización (ICH)). Confidencialidad: obligación de no revelar a personas no autorizadas, informaciones que sean propiedad del patrocinador de un estudio o permitan identificar a los sujetos participantes. Conflicto de interés: situación originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está obligado a perseguir, en razón de su rol o función profesional. Consentimiento informado a la investigación: decisión de participar en una investigación adoptada libre y voluntariamente por una persona capaz, tras haber sido informada verbalmente y por escrito de su naturaleza, importancia, riesgos, beneficios y alternativas posibles. Este consentimiento debe constar por escrito, con fecha y firma. Efecto adverso: véase “reacción adversa”. Enmienda al protocolo: descripción escrita de los cambios realizados en un protocolo de investigación, o de las aclaraciones formalmente solicitadas al mismo. Ensayo clínico: investigación realizada en seres humanos para demostrar la eficacia o la seguridad de un procedimiento médico en una determinada población. Su diseño es experimental, y no meramente observacional, porque manipula y modifica en los distintos sujetos las variables que interesa conocer (medicamentos, procedimientos terapéuticos, medidas de intervención o de prevención…).

Equilibrio clínico o incertidumbre terapeútica (clinicalequipoise): aporta la base ética para la investigación médica en la que se asignan pacientes a distintos grupos de tratamiento en un ensayo clínico. Estudio multicéntrico (ó ensayo clínico multicéntrico): investigación realizada de acuerdo con un protocolo único, pero en más un centro y, por tanto, realizada por más de un investigador. Idoneidad: reunión de las condiciones necesarias para desempeñar una función. Inspección: revisión formal realizada por una autoridad competente de los documentos, instalaciones, archivos, sistemas de garantía de calidad y cualquier otro elemento que la autoridad considere relacionados con la actividad objeto de la inspección. Investigación biomédica: actividad diseñada para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable sobre todos los aspectos médicos y de comportamiento relativos a la salud humana. Estas investigaciones incluyen: (a) estudios de procesos fisiológicos, bioquímicos o patológicos, o de la respuesta a una intervención específica -física, química o psicológica- en pacientes o personas sanas; (b) ensayos controlados de intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grandes grupos de personas, diseñados para demostrar una respuesta específica generalizable a esas intervenciones contra un fondo de variación biológica individual; (c) estudios diseñados para determinar las consecuencias de intervenciones preventivas o terapéuticas específicas para individuos y comunidades; (d) estudios sobre el comportamiento humano relacionado con la salud en variadas circunstancias y entornos; (e) estudios genéticos; y (f) investigaciones sociales relacionadas con el campo de la salud. Investigador: persona que lleva a cabo investigaciones en razón de su formación científica y de su experiencia. Es el responsable de la realización de la investigación. Y si hay un equipo, el investigador responsable del equipo se denomina investigador principal. Muestra biológica: cualquier material biológico de origen humano susceptible de conservación y que pueda albergar información sobre la dotación genética característica de una persona. Manual del investigador: compilación de datos clínicos y no clínicos sobre el fármaco o los productos de una investigación que es relevante para el estudio de dicho fármaco o productos en seres humanos. Poblaciones vulnerables: individuos cuya voluntad de participar en una investigación puede ser indebidamente influida por la expectativa, justificada o no, de beneficios adicionales ligados a su participación; o por temor a ser objeto de represalias jerárquicas en caso de rehusarse a participar. Pueden ser ejemplo de ello los miembros de grupos estructurados jerárquicamente, tales como estudiantes de medicina, odontología, químico-fármaco-biología y enfermería, personal subordinado de hospital y laboratorio, empleados de la industria farmacéutica,


miembros de las fuerzas armadas y personas que están detenidas o recluidas. Otros sujetos vulnerables incluyen a los pacientes con enfermedades incurables, personas en asilos, sin empleo o indigentes, pacientes en situaciones de emergencia, grupos étnicos de minoría, personas sin hogar, nómadas, refugiados, menores y todos aquellos que no pueden dar su consentimiento. Promotor: individuo, empresa, institución u organización responsable del inicio, gestión y/o financiación de un ensayo clínico. Protocolo de investigación: documento en el que se describen los objetivos, el diseño, la metodología, las consideraciones estadísticas y la organización de un estudio. Generalmente el protocolo también proporciona los antecedentes y fundamentos para el estudio, pero éstos pueden ser suministrados por otros documentos citados en el protocolo. El término protocolo puede referirse al protocolo original, a sus sucesivas versiones y a sus modificaciones o enmiendas. Reacción adversa (o efecto adverso) a medicamentos: reacción nociva y no intencionada un medicamento en investigación, independientemente de la dosis administrada. DISPOSICIÓN DEROGATORIA Deróganse todas las normas de igual o menor jerarquía que se opongan a las disposiciones contenidas en el presente Acuerdo Ministerial, especialmente el Acuerdo Ministerial No. 00099 de 13 de julio de 2006, publicado en el Registro Oficial No. 361 de 21 de septiembre de 2006 del mismo año. DISPOSICIÓN REFORMATORIA Reformar el Acuerdo Ministerial No. 00003557 publicado en el Registro Oficial No. 028 de 3 de julio de 2013, a través del cual se creó la Comisión Nacional de Bioética en Salud, CNBS, sustituyendo en todo el documento el nombre “Comités de Ética de Atención de la Salud Individual (CEASI)” por el nombre “Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS)”; así como la palabra “CEASI” por la palabra “CEAS”. DISPOSICIÓN FINAL El presente Acuerdo Ministerial entrará en vigencia a partir de su publicación en el Registro Oficial y de su ejecución encárguese a la Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud a través de la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud. Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a 10 de junio de 2014. f.) Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pública.

(Anexo 1)

FORMATO DE INFORMES DE COMITÉS DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN RESPECTO A ANALISIS

DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN Nombre del Protocolo y versión:

Nombre del Patrocinador: Nombre de la Institución vinculada: (institución a la que pertenece)

Nombre de Investigador Principal:

Fecha y lugar de la decisión:

Nombre del CEISH evaluador:

Fecha de registro de solicitud de aprobación del ensayo clínico en el Ministerio de Salud Pública

TIPO DE EVALUACION (escoja una o varias opciones)

Protocolo de investigación Manual del investigador Enmienda al protocolo de investigación

Enmiendas al manual de investigador

Consentimiento informado Ampliaciones o modificaciones adicionales

Informe de eventos adversos Informe de futilidad Cambios administrativos Reportes Internacionales de seguridad

Informe de seguimiento Informe final Otros (detallar)

ASPECTOS ÉTICOS

PARÁMETRO EVALUACIÓN CRITERIO

(campo obligatorio) Adecuado

No adecuado

Justificación del estudio

Tipo de intervención en el estudio

Participación voluntaria en el estudio

Derecho a retirarse del estudio

Responsabilida-des del participante

Responsabilida-des del investigador


ASPECTOS ÉTICOS

Riesgos para los sujetos de la Investigación

Beneficios potenciales para los sujetos de la Investigación

Inclusión de poblaciones vulnerables

Criterios de inclusión y exclusión de participantes

Protección de confidenciali-dad

Consentimiento informado

Manejo de muestras

Seguro por daños por Incapacidad o muerte

ASPECTOS METODOLOGICOS (Criterio de Metodología usada en estudio)

ASPECTOS LEGALES (Criterio de consideración y cumplimiento de aspectos legales del Ecuador)

RESOLUCIÓN Aprobado Condicionado No aprobado

En caso de resolución de APROBADO

Incluir cualquier aspecto ético significativo tratado durante la evaluación

Periodo de validez de la aprobación Exposición de responsabilidades del investigador

En caso de resolución de CONDICIONADA

Incluir requisitos solicitados por el CEISH Sugerencias de revisión del protocolo

En caso de resolución de NO APROBADO

Clara descripción de los motivos relacionados con la no aprobación o condicionamiento, específicamente con las consideraciones de carácter ético

OBSERVACIONES ADICIONALES

El comité de ética de la investigación debe informar al promotor y a la autoridad reguladora del Estado si observa que es necesario suspender un estudio farmacológico frente a cualquier posibilidad donde se vea seriamente afectada la seguridad de los participantes o si la conducción del estudio por parte del investigador principal no cumple con los procedimientos éticos y normativos para llevar a cabo un estudio de investigación clínica. Atentamente: (Todos los informes deben ser suscritos)

Presidente de Comité

Secretario de Comité

Encargado de Aspectos legales

Miembro del Comité

(Anexo 2)

Solicitud de Aprobación para Comités de Ética

TIPO DE COMITÉ

Comité de Ética de la investigación en Seres Humanos (CEISH)

Comités de Ética de Atención de la Salud Individual (CEASI).

DATOS DE COMITÉ DE ÉTICA Denominación del Comité Presidente Dirección Teléfono Fax Correo electrónico

DATOS DE LA INSTITUCION VINCULADA AL COMITÉ DE ÉTICA Nombre de la institución Representante Presidente

Dirección Teléfono Fax Correo electrónico


MIEMBROS DEL COMITÉ DE ÉTICA

N. Nombre Edad Profesión/ Ocupación

Cargo en el Comité

Relación con la Institución

1 2 3 4 5 6 7. 8. 9.

10.

LISTA DE CONSULTORES INDEPENDIENTES/EXTERNOS

N. Nombre Edad Profesión/ Ocupación

Cargo en el Comité

Relación con la Institución

1 2 3 4 5 6 7. 8. 9.

10.

REUNIONES DEL COMITÉ Día Hora Periodicidad Lugar

ATENCIÓN AL PÚBLICO Día Hora Responsable Lugar


(Anexo 4)

Informe del CEAS al consultante

Parámetros del informe Lugar y fecha: Dirigido al consultante: Asunto: (guardando confifencialidad de los pacientes) Situación social: Situación psicológica: Situación clínica: Análisis bioético: Conclusiones: Recomendaciones: Firmas de responsabilidad:

Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la D. N., Secretaría General, al que me remito en caso necesario.- Lo certifico.- Quito, a 11 de junio de 2014.- f.) Ilegible, Secretaría General, Ministerio de Salud Pública.

CORTE CONSTITUCIONAL DEL ECUADOR

SALA DE ADMISIÓN RESUMEN CAUSA No. 0026-13-IN

En cumplimiento a lo dispuesto por la Sala de Admisión, mediante auto de 10 de junio de 2014, a las 15h42 y de conformidad con lo establecido en el artículo 80, numeral 2, literal e), de la Ley Orgánica de Garantías Jurisdiccionales y Control Constitucional, se pone en conocimiento del público lo siguiente: CAUSA: Acción pública de inconstitucionalidad 0026-13-IN. LEGITIMADOS ACTIVOS: Hugo José López Jijón y Martín Cobo Fernández de Córdoba. CASILLA JUDICIAL: 3214 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]; LEGITIMADOS PASIVOS: Rafael Correa Delgado, Presidente Constitucional de la República; Gabriela Rivadeneira Burbano, Presidenta de la Asamblea Nacional y Diego García Carrión, Procurador General del Estado. NORMAS CONSTITUCIONALES PRESUNTA-MENTE VULNERADAS: De la Constitución de la República: Artículos 76 numeral 3; 82; 132; 147 numeral 12. PRETENSIÓN JURÍDICA: Solicitan se declare <<…la inconstitucionalidad del inciso in fine del artículo 315 del Código Tributario, publicada en el Suplemento del Registro Oficial Nro. 38 de 14 de junio de 2005 expedido por la Asamblea Nacional. “Constituye faltas reglamentarias las violaciones de reglamentos o normas secundarias de obligatoriedad general, que no se encuentren comprendidas en la tipificación de delitos o contravenciones.”>>

De conformidad con lo dispuesto por la Sala de Admisión, publíquese este resumen de la demanda en el Registro Oficial y en el Portal Electrónico de la Corte Constitucional. LO CERTIFICO.- Quito D.M., junio 18 del 2.014, a las 10h15. f.) Jaime Pozo Chamorro, Secretario General.

EL CONCEJO CANTONAL DEL GOBIERNO

AUTÓNOMO DESCENTRALIZADO DEL CANTÓN CALVAS

Considerando:

Que, el Art. 315. De la Constitución de la República, establece que el Estado constituirá empresas públicas para la gestión de sectores estratégicos, la prestación de servicios públicos, el aprovechamiento sustentable de recursos naturales o de bienes públicos y el desarrollo de otras actividades económicas. Las empresas públicas estarán bajo la regulación y el control específico de los organismos pertinentes, de acuerdo con la ley; funcionarán como sociedades de derecho público, con personalidad jurídica, autonomía financiera, económica, administrativa y de gestión, con altos parámetros de calidad y criterios empresariales, económicos, sociales y ambientales. Los excedentes podrán destinarse a la inversión y reinversión en las mismas empresas o sus subsidiarias, relacionadas o asociadas, de carácter público, en niveles que garanticen su desarrollo. Los excedentes que no fueran invertidos o reinvertidos se transferirán al Presupuesto General del Estado. La ley definirá la participación de las empresas públicas en empresas mixtas en las que el Estado siempre

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La investigación y la bioética ISBN 9978-978-13-113-8

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