LA PREVENZIONE DELLA LA PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSILEGIONELLOSI

Perugia, 29 ottobre 2005

“La legionellosi nelle strutture ospedaliere e turistico-alberghiere”

Maria Teresa Montagna

Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica

Sezione di Igiene – Università di Bari

Ho qualche dubbio…

PREVENZIONE e CONTROLLOPREVENZIONE e CONTROLLO

Controllo Verifica delle attività di prevenzione

Prevenzione

Interventi che mirano a promuovere e conservare lo stato di benessere,evitando l’insorgenza delle malattie

LEGIONELLOSILEGIONELLOSI

La prevenzione della contaminazione ambientale parte da una corretta analisi dei fattori

che influenzano la capacità di Legionella spp di colonizzare le

diverse matrici ambientali.

Sostanzeorganiche

Temperatura 25°- 45°

Fattori ambientali

AMEBE

BIOFILM

CORROSIONI INCROSTAZIONI

FATTORI DI FATTORI DI RISCHIORISCHIO

H2O

TransitoTransito Adesione primariaAdesione primaria ReplicazioneReplicazione

BiofilmBiofilm

1 2 3

SedimentazioneSedimentazione

4

Biofilm e Mutualismo

Fattori Chimico - Fisici

CORROSIONE Alterazione di un materiale metallico in seguito a reazione * fisica: abrasione

* chimica

* elettrochimica

INCROSTAZIONI Deposizione di sali minerali disciolti (calcare)

* riduce scambio termico* riduce portata acqua* favorisce crescita microbica

STRUTTURESTRUTTURE A RISCHIO A RISCHIO

Ospedali

Case di riposo

Alberghi - Campeggi

Caserme

Abitazioni private

ATTREZZATURE e IMPIANTIATTREZZATURE e IMPIANTI

…..…Torri di raffreddamento – Fontane ornamentali - Idromassaggi ………

Modalità di trasmissioneModalità di trasmissione

SOGGETTI A RISCHIOSOGGETTI A RISCHIO

Anziani

Trapiantati d’organo

Immunodepressi

ANALISI DEL RISCHIOANALISI DEL RISCHIO

Modalità di riscaldamento dell’acqua (boiler, caldaia..)

Premiscelazione dell’acqua

Schema di distribuzione (colonne, piani...)

Tubature morte, zone di stagnazione

Materiale usato per le tubazioni

Parametri fisico-chimici critici dell’impianto (temperatura, Cl…)

SOPRALLUOGO ISPETTIVO

DELL’ IMPIANTO

ANALISI DEL RISCHIOANALISI DEL RISCHIO

Virulenza dei germi contaminanti

Carica colonizzante la rete

Carica infettante il soggetto

Fattori di rischio del soggetto

Considerare le persone esposte

VALUTAZIONE DEL RISCHIOVALUTAZIONE DEL RISCHIO

IDENTIFICAZIONE

PREVENZIONE

MISURE DI

CONTROLLO

CAMPIONAMENTI

AMBIENTALI

MAI IMPROVVISARE

......del rischio (campionamento, processazione e bonifica) devono essere validati scientificamente eattuati da personale competente………

IgienistiMicrobiologi

Ingegneri impiantisti

Tecnici della

prevenzione

Protocolli di Valutazione

PUNTI DI DISACCORDOPUNTI DI DISACCORDO

?

Periodicità di intervento

Numero dei prelievi

Selezione dei siti da campionare

Altri parametri microbici da associare

Correlazione Rischio infezione-Contaminazione

Correlazione Bonifica-Contaminazione

LINEE GUIDA E NORMELINEE GUIDA E NORME

ALLEGHENY COUNTY HEALTY DEPARTMENT Approaches to Prevention and Control of Legionella Infection in

AlleghenyCounty Healty Care Facilities 1997

EWGLI- EU European Guidelines for Control and Prevention of Travel

AssociatedLegionnaires’ Disease 2003

HPA-UKSampling of Household for Legionella Species 2003Investigation of Specimen for Legionella Species 2004

CDC-USA 2003-2004Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care

Facilities

Linee Guida Europee (2003)Linee Guida Europee (2003)

Programma di prevenzione in Programma di prevenzione in strutture alberghierestrutture alberghiere

- Individuare il responsabile del controllo;

- Mantenere l’acqua calda sempre a 50-60°C in uscita;

- Mantenere l’acqua fredda ad una temperatura inferiore a 25°C;

- Far scorrere l’acqua nelle stanze per molti minuti almeno una volta a settimana, se sono vuote e sempre prima dell’occupazione;

- Pulire i frangigetto delle docce e i rubinetti togliendo le incrostazioni;

- Pulire e disinfettare le torri di raffreddamento almeno due volte l’anno;

- Pulire e disinfettare i boiler una volta l’anno usando cloro ad alti livelli (50mg/l) per 2-4 ore.

Linee Guida ItalianeLinee Guida Italiane

ISS – 2000

Linee Guida per la Prevenzione e il Controllo della Legionellosi

ISS – 2005

Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi per gestori di strutture turistico-recettive e termali

I siti da I siti da campionarecampionareI siti da I siti da campionarecampionare

FreddFreddaa

CaldaCalda

* Serbatoio acqua (alla base)

* Il punto più distale dal serbatoio

* Serbatoio acqua (alla base)

* Ricircolo acqua calda

* Almeno due siti erogazione (docce- rubinetti) distanti dal serbatoio

Interventi di bonifica Interventi di bonifica in caso di clusterin caso di clusterInterventi di bonifica Interventi di bonifica in caso di clusterin caso di cluster

< 100 nessuno

Legionella ufc/ml Intervento richiesto

100 - 1000 bonifica negli stabilimenti termali verifica delle misure di controllo

1000 - 10.000 In presenza di caso singolo/cluster, rivedere le misure di controllo e bonificare

>10.000 CONTAMINAZIONE IMPORTANTE: immediata bonifica, verifica dei risultati

a)a) perché perché prevenire?prevenire?

Dalla teoria …allaDalla teoria …alla praticapratica

b) come?b) come?

c) quando?c) quando?

Medico clinico

Impiantisti e Ingegneri

Infermiere

Microbiologo

LAVORO DI LAVORO DI SQUADRA…SQUADRA…LAVORO DI LAVORO DI SQUADRA…SQUADRA…

Epidemiologo

Tre buoni motiviTre buoni motivi::

ECONOMICO-GESTIONALE: ECONOMICO-GESTIONALE: prevenendo la prevenendo la malattia si offre un miglior prodotto malattia si offre un miglior prodotto

ETICO:ETICO: non è “giusto” che un paziente o un turista si non è “giusto” che un paziente o un turista si ammali per un ricovero in ospedale o per una vacanza.ammali per un ricovero in ospedale o per una vacanza.

MEDICO-LEGALE:MEDICO-LEGALE: l’Azienda/la struttura recettiva l’Azienda/la struttura recettiva si tutela da rischi medico legalisi tutela da rischi medico legali

Perché Perché prevenire?prevenire?

Perché Perché prevenire?prevenire?

Anni ’90 Anni ’90

Istituzione del C. I. O. Istituzione del C. I. O.

(Comitato Infezioni Ospedaliere)(Comitato Infezioni Ospedaliere)

Come Come prevenire?prevenire?Come Come prevenire?prevenire?

Formula le strategie e verifica i

risultati

Protocolli di Prevenzione in

Ospedale

Monitoraggio ambientale Controllo attrezzature medicali Formazione e informazione

Prevenzioneprimaria

Sorveglianza clinica e microbiologica sui pazienti con polmonite

Istituzione registro delle attività svolte

Prevenzionesecondaria

PREVENZIONE PRIMARIA

Monitoraggio ambientale

Pulizia e manutenzione periodica (personale ausiliario)

Controlli microbiologici dell’acqua (laboratorio)

Verifica periodica degli impianti (servizio tecnico)

PREVENZIONE PRIMARIA

Controllo attrezzature mediche

• Adozione sistemi monouso• Sostituzione filtri ad ogni paziente

Gestione corretta del paziente:

Pulizia, sterilizzazione/disinfezione attrezzature e presidi

PREVENZIONE PRIMARIA

Formazione del personale

Corsi di aggiornamento per il personale infermieristico sulle precauzioni da adottare per i pz a rischio

Seminari e incontri con clinici e responsabili di UO per la valutazione del rischio di legionellosi

PREVENZIONE SECONDARIA

Sorveglianza clinica e microbiologica sui pazienti con polmonite

Antigene urinario

Titolo anticorpale con sieroconversione

Indagine colturale su espettorato……

Indagine epidemiologica

Identificazione sorgente di infezione

Protocolli di Prevenzione in

Comunita’

Monitoraggio ambientale

Ispezione impianti idrici

Manutenzione dei rubinetti/soffioni doccia, vasche idromassaggio, condizionatori, etc

Istituzione registro delle attività svolte

Quando Quando prevenire?prevenire?Quando Quando prevenire?prevenire?

Nel corso di inchieste epidemiologiche su “casi”

Per controlli periodici in reparti a rischio

Impianti idrici, idromassaggi, piscine, docce, fontane ornamentali, attr. respirazione assistita,aerosol, torri di raffreddamento

Dove?Dove?Dove?Dove?

In strutture recettive a conduzione stagionale

Scarsa collaborazione da parte delle strutture pubbliche Scarsa conoscenza del problema

Non sempre si possono effettuare interventi di bonifica

Non sempre il laboratorio è adeguatamente attrezzato

Non sempre sono risolutivi del problema

323 (38,5%) positivi

840 campioni di acqua840 campioni di acqua

Per 5 giorni consecutivi sono stati campionati168 rubinetti provenienti da 8 reparti ospedalieri

Distribuzione temporale Distribuzione temporale

di di LegionellaLegionella

Distribuzione temporale Distribuzione temporale

di di LegionellaLegionella

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1°gg 2°gg 3°gg 4°gg 5°gg

cari

ca (

ufc/

litro

)

VI I I repartoVI I repartoVI repartoV repartoI V reparto I I I repartoI I repartoI reparto

Formazione ed addestramento

Valutazione rischio d’infezione

Mirati campionamenti ambientale

Interpretazione risultati analitici

Verifica microbiologica post bonifica

La piramide degli interventiLa piramide degli interventi

Evitare “tronchi morti” e ristagni di acqua

Effettuare manutenzione periodica degli

impianti

Una corretta progettazione della rete idrica

Per prevenire la legionellosi è necessario…

11

Garantire l’impiego costante della rete idrica

Accurata pulizia dei filtri di condizionatori

Sostituire guarnizioni usurate

Svuotare e disinfettare autoclavi e serbatoi di

accumulo

22

Inoltre, è necessario ……

Decalcificare rubinetti e soffioni doccia

No, grazie ……