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La promotion de la santé
et les méthodes
alternatives à la causalité
linéaire Eric Breton PhD
Enseignant-chercheur, titulaire de la Chaire Santé
publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à
l’EHESP
Présentation dans le cadre du Séminaire Interdisciplinaire « La causalité
en santé publique », organisé par le Réseau doctoral en santé publique.
Campus des Cordeliers, Paris, le 13 décembre 2017
Remerciements
A l’équipe organisatrice et tout particulièrement à
Léa Duchesne, Tarik El Aarbaoui, Sofía Jijón, Fatma
Omrane et Gaëlle Raffy.
La Chaire Santé publique France (Inpes)
« Promotion de la santé » à l’EHESP est
financée par:
Dr Eric Breton
2
Qu’est-ce que la promotion de la
santé?
Dr Eric Breton
3
La Charte d’Ottawa
(1986)
Découle du mouvement de
promotion de la santé
Dans la mouvance de la nouvelle
santé publique
Une vision socio-écologique
Les déterminants sociaux de la
santé (en amont des facteurs de
risque)
Un agenda de justice sociale
La participation de la population
comme composante incontournable
des programmes
Breton et collègues: Module 1 du Certificat de promotion de la santé, janvier 2017
4
La promotion de la santé selon la
Charte d’Ottawa (OMS, 1986)
La promotion de la santé est le processus qui
confère aux populations les moyens d'assurer
un plus grand contrôle sur leur propre santé,
et d'améliorer celle-ci.
Breton et collègues: Module 1 du Certificat de promotion de la santé, janvier 2017
5
Actions pour promouvoir la santé
selon la Charte d’Ottawa
Elaboration de politiques pour la santé
Création d'environnements favorables
Renforcement de l'action communautaire
Acquisition d'aptitudes individuelles
Réorientation des services de santé
La santé dans toutes les
politiques notamment par des
études d’impact sur la santé
Des milieux
de vie qui
favorisent la
santé
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à
l’EHESP
Aider la population d’un
territoire à mobiliser ses
ressources pour prendre
en main ses problèmes
Améliorer les
connaissances,
attitudes et
compétences
en matière de
santé
Intégrer plus de
prévention et de
promotion de la santé
dans les services de
soins: ex. les hôpitaux
promoteurs de santé
EPHO (Essential
Public Health
Operations)
A. Susciter et renforcer la résilience des
communautés
B. Activités de promotion de la santé pour la
communauté au sens large ou pour des
populations présentant un risque accru de
résultats négatifs en matière de santé
C. Action sur les déterminants sociaux de la
santé
D. Action intersectorielle
Dr Eric Breton
Évolution de la prévalence du tabagisme
quotidien selon le diplôme, France, 2000-2016
(en pourcentage)
30,5 30,0
34,0
38,1 38,9
29,2
26,7
30,1 29,0
30,3
34,0
27,9
29,6 28,9 29,1
27,7
23,8 23,0
20,1 21,1
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2000 2005 2010 2014 2016
Aucun diplôme
<Bac
Bac
>Bac
*
Dr Eric Breton
8 Pasquereau, A. et al. (2017). Tabac et e-cigarette en France : niveaux d’usage d’après les premiers
résultats du baromètre santé 2016. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 12, 214–222.
Note : Les * indiquent une
évolution significative entre
2010 et 2016 (* : p<0,05).
*
Source Mittelmark et al. 2017, p.47, traduit par D. Kardiana,
Chaire Inpes « Promotion de la santé » à l’EHESP
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
9
PR
OM
OTI
ON
DE
LA S
AN
TE
physique
social
Individu(s)
mental
ETAT DE SANTE
DETERMINANTS INDIVIDUELS DE SANTE
sociaux – écologiques - économiques DETERMINANTS ENVIRONNEMENTAUX DE SANTE
Environnemental socio-écologique
Ressources
Santé positive
Facteurs de risques
Mauvaise santé
PR
OTEC
TION
D
E LA SA
NTE
PR
EVEN
TION
SO
INS D
E SA
NTE
PERSPECTIVE D’ANALYSE DU DEVELOPPEMENT DE LA SANTE
Salutogénèse Pathogénèse
Le modèle de développement de la santé
La causalité linéaire appliquée à la
promotion de la santé…
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
10
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
11
L’action en promotion de la santé
s’inscrit dans un projet
démocratique
La participation de la population est
un ingrédient essentiel des
programmes en santé des
populations…
Campagné, G., Houéto, D., & Douiller, A. (2017).
Enjeu démocratique de la participation en
promotion de la santé. In E. Breton, F. Jabot, J.
Pommier, & W. Sherlaw (Eds.), La promotion de la
santé. Comprendre pour agir dans le monde
francophone (pp. 331–362). Rennes: Presses de
l’EHESP.
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
12
“one of the major tensions in
health promotion today is
that many health promoters
continue to exert power over
the community through 'top-
down' programmes whilst at
the same time using an
emancipatory 'bottom-up'
discourse.” (p.261)
Laverack, G., & Labonte, R.
(2000). A planning framework
for community empowerment
goals within health promotion.
Health Policy and Planning,
15(3), 255–262.
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
13
14
…there is a noticeable
inconsistency of the findings of
the available studies and this is
confounded by serious
methodological issues within
the included studies. The body
of evidence in this review does
not support the hypothesis
that multi-component
community wide
interventions effectively
increase population levels of
physical activity. There is a
clear need for well-designed
intervention studies…
L’Analyse de 25 études n’a
pas permis d’établir
l’efficacité des programmes
communautaires multi-
composantes
d’augmentation de l’activité
physique...
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
L’action sur les systèmes
complexes d’acteurs
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
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Murmure d’étourneaux
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Propriétés d’un système complexe
adaptatif Le comportement d’un système complexe adaptatif est :
• le produit des relations entre ses composantes;
• imprévisible sur la base de ses composantes ou du système
entier;
• influencé par l’environnement dans lequel il s’inscrit;
• lié aux boucles de rétroaction (feedback) positives et négatives;
• sensible à son état initial du système
Ce sont des systèmes ouverts qui répondent et s’adaptent
continuellement aux changements de leurs environnements.
Ces nouveaux comportements imprévisibles sont dits émergents.
Durie, R., & Wyatt, K. (2013). Connecting communities and complexity: a case study in creating
the conditions for transformational change. Critical Public Health, 23(2), 174–187.
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
17
Intervenir auprès des populations
dans une perspective de causalité
générative
Dr Eric Breton
18
La circonscription électorale de Penwerris (pop. 6000)
était la plus pauvre de Cornouailles (Durie & Wyatt, 2007)
En 1995
• 8/10 hommes sans emploi.
• Plus grand nombre de foyers pauvres
• Proportion la plus élevée d’enfants dans des foyers
sans revenu
• 2ème plus grand nombre de familles
monoparentales.
• >50% des résidences sans chauffage central
• Morbidité >18% à moyenne nationale.
En 2000
• Taux de criminalité ↓50%.
• Chauffage central dans 60% des propriétés.
• Nb. d’enfants sous la protection de l’Etat ↓42%.
• Dépressions post-natales ↓70%.
• Réussite scolaire (garçons 10-11 ans) ↑100%.
• Grossesses non-désirées chez les adolescentes
↓significative: en 1999 on en signale aucune.
• Chômage ↓ 71% chez les hommes et femmes.
Dr Eric Breton
19
Expérience analysée à
partir de la théorie de la
complexité...
l’intervention n’avait rien
à voir avec une question
de comportements
Des communautés qui se portent mieux et sans
qu’on sache vraiment pourquoi…
Dr Eric Breton
20
Ciudad de Juarez (1.3m
d’habitant)
Nb. d’homicide:
2010: >3700
2015: 256
Source: Quinones, S. (2016). Juárez Returns to Life. National Geopraphic, (June), 100–117.
Photographies: Dominic Bracco II
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Visées du programme de recherche
interventionnelle
Favoriser l’amélioration des conditions de vie
de la population par une meilleure prise en
compte des déterminants de la santé et des
inégalités sociales de santé dans les actions
et politiques
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Trois recommandations
(OMS, 2009)
1. Améliorer les
conditions de vie
quotidiennes
2. Lutter contre les
inégalités dans la
répartition du pouvoir,
de l’argent et des
ressources
3. Mesurer le problème,
l’analyser et évaluer
l’efficacité de l’action 23
Contexte international
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
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Comité de pilotage (COPIL)
ARS Bretagne, EHESP, GIP PR-BS, IREPS, MPV
Mise en réseau
Soutien méthodologique
Formation ISS/DSS
Monitoring/retour sur les actions
Comité Local (COLOC)
Elus, professionnels, associatifs, etc.
Diagnostic des besoins de la population
Elaboration et déploiement d’une stratégie populationnelle
Amélioration des conditions de vie de
la population du Pays de Redon-Bretagne Sud
Réorientation des interventions et
processus décisionnels afin
qu’ils contribuent à la réduction des
inégalités sociales de santé
Formation et relais auprès
d’autres acteurs du territoire
Interventions directes sur les
déterminants des conditions de vie
ciblés (transport, logement, enfance...)
Evaluation des collaborations, expertises, interventions existantes, vision des inégalités et déterminants sociaux de la santé, etc.
Evaluation des facteurs d’échec et de réussite à la mise en place des interventions
Comité technique (COTECH)
Programme de réorientation du système
de promotion de la santé du Pays de
Redon-Bretagne Sud
Logique
d’intervention
du programme
en Pays de
Redon -
Bretagne Sud
Prise en compte limitée des DSS dans les processus
décisionnels et l’action publique sur le territoire
Connaissances
sur les DSS / ISS
Partenariat
Intersectorialité
Vision de la santé
et de sa
contribution
Formation sur les
DSS/ISS
Mise en réseau
des acteurs
Feedback sur les
actions menées
FACTEURS
ACTIONS
Meilleure intégration des DSS dans les actions et politiques
AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE VIE QUOTIDIENNE
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Dupin Cécile- Séminaire données probantes, 26 mars 2015
27
1
Oct-Dec 2012
Mobilisation d’acteurs
territoriaux
Echanges sur la santé, les
facteurs favorables à la santé et au
bien-être
2
Jan-Mai 2013
Réalisation par les
acteurs d’un pré-
diagnostic sur les
facteurs de la santé et du bien-être en
Pays de Redon
Bretagne Sud
3
Juin-Dec
2013
Réalisation par les acteurs d’une
enquête qualitative
auprès de la population:
« le panorama santé-bien-
être »
4
Jan-Mars
2014
Définition partagée
d’une stratégie
inter-sectorielle locale de
promotion de la santé
5
Avril 14-Sept 15
Déploiement de la
stratégie inter -
sectorielle
L’intervention: activités
Pré-Panorama Santé/Bien-être en Pays
de Redon – Bretagne Sud
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Relations sociales
Collectif hommes et femmes
«La plupart des personnes
âgées sont seules, la famille
est loin. La solitude
s’installe, ils n’ont plus envie
de manger. On les retrouve
dans leurs fauteuils, tout
seul alors qu’ils ont travaillé
toute une vie.»
Argent
Femme, 26 ans, 3 enfants
« Les tops budget sont gras ou
sucrés. Je le sais mais c’est
tout ce que je peux acheter.
Même si je gagnais plus
d’argent, je ne sais pas si je le
mettrais dans la nourriture. Il y
a les vêtements, les enfants.
Beaucoup à payer.»
Panorama santé bien-être en Pays
de Redon-Bretagne Sud Argent
Homme, 51 ans
«Malgré mon travail,
je n’ai pas les moyens
d’acheter un véhicule.
Je fais mes tournées
à pied ou à vélo, mon
travail est fatiguant.
Je n’ai pas de moyen
de transport pour faire
des activités.»
Services
Mère célibataire, 32 ans, 3 enfants
«La garderie à l’école finit à 18h30,
c’est très tôt. Si je trouve du travail,
je serais obligée de payer une
assistante maternelle et c’est cher
pour moi, même s’il existe des
aides à la CAF.»
Transport
Femme, 38 ans, 3
enfants.
«On a besoin de la
voiture pour tout !»
Effets et retombées du programme
Marjorie CHANLOT, Animatrice Territoriale de
Santé et coordinatrice du Contrat Local de
Santé
31
Année, Breton, Briand & Chanlot « Ensemble la santé pour tous en Pays de Redon-Bretagne Sud »
Effets observés/mesurés
• Connaissances sur les déterminants sociaux
et inégalités sociales de santé mise en
ordre, consensus
• Partenariat/ Intersectorialité nouveaux
liens, mobilisation renforcée (↑nb d’acteurs
et de secteurs impliqués)
• Politiques publiques Charte du territoire,
Contrat local de santé
• D’autres effets dont l’évaluation est en cours
étude sur les usages du programme 32
Année, Breton, Briand & Chanlot « Ensemble la santé pour tous en Pays de Redon-Bretagne Sud »
Une empreinte laissée par cette recherche-
action sur la stratégie locale de santé :
Sur l’acculturation des pilotes et opérateurs
du CLS à la réduction des ISS (ARS
Bretagne, Pays de la Loire, élus du Pays de
Redon…)
Sur la méthodologie et les fondements du
CLS
Un partenariat inscrit dans la durée avec la
Chaire Inpes « Promotion de la santé » à
l’EHESP : membre du copil CLS et en charge
de l’élaboration de la stratégie d’évaluation
participative du CLS 33
Année, Breton, Briand & Chanlot « Ensemble la santé pour tous en Pays de Redon-Bretagne Sud »
Les principes
fondateurs du CLS
• Réduction les inégalités
sociales de santé
• Agir le plus précocement
possible
• Associer les habitants à la
définition et la mise en œuvre
des actions
• Privilégier des actions
universelles dont les effets
sont proportionnellement plus
importants pour les groupes
en bas de l’échelle sociale
• S’appuyer sur des
collaborations intersectorielles
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Conclusion
Dr Eric Breton
35
Le Défi pour la promotion de la santé est
aujourd’hui non seulement de planifier
l’imprévisible mais aussi de tirer des
enseignements de nos programmes…
Dr Eric Breton
36
You, C., Joanny, R., Ferron,
C., & Breton, E. (2017).
Intervenir localement en
promotion de la santé : les
enseignements de
l’expérience du Pays de
Redon-Bretagne Sud. 188 p.
Rennes: Chaire « Promotion
de la santé » à l’EHESP et
Ecole des Hautes Etudes en
Santé Publique.
Dr Eric Breton
37
Breton, E., Jabot, F.,
Pommier, J., & Sherlaw, W.
(Dirs.). (2017). La promotion
de la santé. Comprendre
pour agir dans le monde
francophone. Rennes:
Presses de l’EHESP.
www.presses.ehesp.fr/produi
t/promotion-de-sante/
Dr Eric Breton
38
39
Eric Breton - Chaire Santé publique France (Inpes) « Promotion de la santé » à l’EHESP
Pour de plus amples informations…
Eric Breton PhD
Enseignant chercheur et titulaire de la Chaire « Promotion de la santé » à
l’EHESP financée par Santé publique France
Département SHS et Laboratoire CRAPE (UMR CNRS 6051)
École des Hautes Etudes en Santé Publique - EHESP
15 Avenue du Professeur-Léon-Bernard, CS 74312
35043 Rennes Cedex, France
Tél: +33 (0)2 99 02 25 06 / +33 (0) 6 71 55 10 21
www.ehesp.fr
Membre du consortium européen ETC PHHP: www.etc-summerschool.eu
@breton_e
40
Visitez le
site de la
Chaire !
