Paolo Spriano Responsabile Nazionale Oncologia - SNAMID

Milano 29 ottobre 2008

ROLLa Rete Oncologica Lombarda: Risultati e Prospettive

La rete come strumento di continuità assistenziale e il ruolo del MMG

Work-up ONCOLOGICO

OncologoOncologo

MMGMMG

Induzione della remissione

Follow up Post-terapia

Follow up Lungo sopravviventi

®PS2008

Hewitt M, Greenfield S, Stovall E, eds. From cancer patient to cancer survivor: lost in transition. Washington, DC: National Academies Press,2006.

Soggetti con storia oncologica positiva

LOMBARDIA 370.000 mila pz

80 Pz /MMG

®PS2008

Le dimensioni del problema per la ROL

James L. Khatcheressian, Antonio C. Wolff, Thomas J. Smith, Eva Grunfeld, Hyman B. Muss, Victor G. Vogel, Francine Halberg, Mark R. Somerfield, and Nancy E. DavidsonAmerican Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting J. Clin. Oncol. 2006;24: 5091-5097.

®PS2008

ASCO 1998 Update of Recommended Breast Cancer Surveillance Guidelines

TJ Smith et al. J Clin Oncol 1999;17:1080-2

Raccomandazioni ASCO 2006

Anamnesi

esame clinicoautopalpazionemammografiaeducazione della pz su

sintomi di recidivacoordinamento delle cure

esame ginecologico

– 3-6 mesi x 3 anni– 6-12 mesi x 2 anni

– idem– mensile– annuale

– consigliata

– un curante. E’ sconsigliata la gestione di più specialisti

– consigliato ad intervalli regolari

®PS2008

Non raccomandati ASCO 2006

EmocromoEsami emato-chimiciRx ToraceScintigrafia osseaEcotomografia epaticaTCCA 15-3 o CA 27.29CEARM

Non d’uso routinario““““““““

®PS2008

Decisione clinica del MMG (su 332 accessi ambulatoriali)

3859

25 165

0

20

40

60

ES CLIN LAB RX ECO TC + SCINT

1999, Studio NEOFAT

%

®PS2008

Rapporto sui tumori 2007, ASL Città di Milano Tumore della mammella

Russo A. e Bisanti L. – Milan Cancer Report - 2007

®PS2008

Dal 2000 è attivo un programma di screening mammografico che ha prodotto :• Riduzione dello stadio di malattia alla diagnosi• Vantaggio prognostico• Nessuna modifica del follow up clinico intensivo

Follow-up of Breast cancer in Primary Care: Results of an economic evaluation

Grunfeld E et al. Br J Cancer 79:1227- 33,1999

RCT confronta, per le pazienti affette da tumore della mammella,

follow-up “gestito” dal MMGvs

follow-up “gestito” dallo specialista

®PS2008

Risultati Br J Cancer 1999;79:1227-33

Ritardo diagnosticoAumento dell’ansiaDeter. qualità di vita

Frequenza e durata es.cl.Costi per il pzCosti per il SSN

Costi dei tests diagnosticiFrequenza dei tests

No NoNo NoNo No> << >< >

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MMG SPECIALISTA

®PS2008

Le cure primarie

Il Cambiamento:

Quali opportunità offre la tecnologia per migliorare la professione?

medico di base

MMG

CRS-SISS: integrazione con EPR locali a fine 2007

1. Scarsa per referti testuali

2. Impossibile per referti numerici

3. Elevata richiesta di tempo

Il tempo medico, parametro di qualità delle cure

Bodenheimer Coordinating Care: A Major (Unreimbursed) Task of Primary CareAnn Int Med.20 nov 2007; 147: 730-731

Farber, Siu, and Bloom How Much Time Do Physicians Spend Providing Care Outside of Office Visits?Ann Int Med 20 nov 2007; 147:693-8

®PS2008

Le barriere al cambiamento

il tempola normativail modello professionaleil modello del sistema sanitario

Andrew Gottschalk, and Susan A. Flocke, Time Spent in Face-to- Face Patient Care and Work Outside the Examination Room Ann Fam Med 2005;3:488-93

Il 23% del tempo è

speso per il

Follow up

e rappresental’attività più rilevante

dopo la visita per il family practice USA

®PS2008

Stato della malattia in 150 Stato della malattia in 150 pzpz

0

20

40

60

80

100

120

ESORDIO FOLLOWUP

TERMINAL

studio NEOFAT

n. pz

Quando il MMG “vede” il Pz oncologico ?

Le barriere al cambiamento

la normativa

Le procedure prescrittive (DATI 2008 REGIONE LOMBARDIA)

Ricetta Farmaceutica

Circa 66.000.000 ricette annue

Circa 35.000.000 prescrizioni elettroniche SISS

Ricetta per prescrizioni Specialistico Ambulatoriali

Circa 45.000.000 ricette annue

Circa 18.000.000 prescrizioni elettroniche SISS

Le barriere al cambiamento

il modello professionale

Nuovi scenari per il MMG

Gruppi di cure primarieCentri polifunzionaliMmg, specialisti, infermieri in unica sedeMmg gestore delle cure domiciliariInformatizzazione del lavoro

Le barriere al cambiamento

il modello del sistema sanitario

modello compartimentale delle cure

ospedale

CurepalliativeEf

ficac

ia t

erap

ia

diagnosi morte

territorio

++

Terapie che prolungano la vita (step-up therapy)

Curepalliative

Modello dicotomico a compartimenti

diagnosi morte

Medicina Generale(step-down therapy)

Ospedale

Territorio

J D Nielsen, T Palshof, J Mainz, A B Jensen and F Olesen Randomised controlled trial of a shared care programme for newly referred cancer patients: bridging the gap between general practice and hospital Qual Saf Health Care 2003;12:263-272

Conclusions: An intersectoral shared care programme in which GPs and patients are actively involved has a positive influence on patients’ attitudes towards the healthcare system. Young patients and men particularly benefit from the programme.

E J Maher and D Millar Shared care: step down or step up? Qual Saf Health Care 2003;12:242

Shared care arrangements between hospitals and primary care for the management of patients with cancer must be seen as a step up from "usual" care in general practice rather than a step down from hospital practice.

Il modello “shared” delle cure oncologiche

Ospedale

MMG

Tempo alla diagnosi Morte

Effic

acia

ter

apia

++

Le cure condivise per la gestione del Pz oncologico

garanzia per la continuitàassistenziale

I problemi critici del MMG nella gestione del Pz oncologico

ruolo della propria professione

valore degli interventi

interpretazione dei risultati

condivisione delle decisioni

Fattori determinanti la gestione del pz oncologico

Stadio di malattia

Tipo di trattamento

Risposta terapeutica

®PS2008

Le opportunità della ROL

Rimozione delle “barriere” di comunicazione Oggettive e Culturali

Facilitare le tipologie di comunicazione Sincrona e asincrona

Promozione di strumenti che promuovano decisioni “condivise” tra

MMG - PZ - ONCOLOGO

®PS2008

Ruolo della ROL per la gestione del paziente oncologico nell’ambito delle cure primarie

Più tempo per l’acquisizione dei dati clinici e dialogare con il paziente

Confronto dei risultati nel tempo per migliorare l’appropriatezza terapeutica e il management della malattia

Ripetuti rilevamenti del controllo della malattia:per un corretto management utili per pazienti, medici e decisori sanitari.

®PS2008

I problemi “critici” per il MMG

il tempola normativail modello professionaleil modello di Sistema Sanitariola retela rete

MMG = “unità ROL” (art.4 reg. ROL)

è un “osservatorio privilegiato” sulla popolazione

è la RETE assistenziale più diffusa (1 M.M.G. OGNI 1000 ab.)

80% pop. vi affluisce in 1 anno100% pop. vi affluisce in 3 anni

MMG

Modello tradizionale di comunicazione

PZ

Specialista

OSPEDALE

Approccio osservazionale

Clinical Data-base

Administrative Data-base

Modello integrato di comunicazioneROL & CRS-SISS

EPR

Specialisti

PZ

ADI OSPEDALE

MMG

La RETE

La rete finalizzata ad una maggior interazione per….

Far circolare informazioni e conoscenze Trasformare le procedure, applicate nella pratica clinica, migliorando la decisione medicaDare al Paziente risposte rapide e adeguate ai suoi bisogniMigliorare la qualità delle cure oncologicheAcquisire informazioni come:

dati quantitativicorrelabiliconfrontabili

TERAPIA DOLORE

CURE PALLIATIVE

CUREPRIMARIE

TERAPIA CURATIVA