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Cours de physiologie digestive : 2012-2013
1. Sécrétion biliaire 2. Sécrétion pancréatique 3. Digestion / Absorption 4. Système immunitaire du Tube Digestif 5. Flore intestinale 6. Défécation / Continence 7. Système neuro-sensitif du Tube Digestif 8. Sécrétion gastrique 9. Motricité digestive
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La sécrétion biliaire
Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès
Présenté par : Dr N. AQODAD
Cours de physiologie 2012
Les objectifs
• connaitre la composition de la bile
• Comprendre le métabolisme de la bilirubine
• connaitre le rôle de la sécrétion biliaire
• connaitre la physiopathologie de la formation de calculs biliaires
• connaitre la physiopathologie de certaines maladies choléstatiques du foie.
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Plan
I. Introduction
II. Rappel anatomique et histologique
III. Composition et rôle de la bile
IV. Sécrétion biliaire
V. Excrétion biliaire
VI. Exploration fonctionnelle
VII.Application clinique: physiopathologie
VIII.conclusion
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Introduction
• Le foie a Trois types de fonctions – Filtration – détoxification
– Synthèse (protéines..)
– Sécrétion et excrétion biliaire
• La bile représente la sécrétion exocrine du foie : sécrétion aqueuse contenant des électrolytes et des substances organiques : bilirubine, acides biliaires (sels biliaires) cholestérol et phospholipides
• Principales fonctions de la bile: absorption des lipides, élimination du cholestérol et certains déchets de l’organisme (bilirubine).
• Rôle des transporteurs membranaires hépato-biliaires ++++
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Rappel anatomique
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L’unité fonctionnelle hépatique: le lobule hépatique
Triade Portale
Canalicule biliaire
Artère hépatique
Veine porte
Veine centrale
Central vein
Triade portale
Blood Bile
Le tractus biliaire
Canalicule
Ductule
Canal
Biliaire
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III. Composition et rôle de la bile
A/ composition de la bile
• fluide jaune-verdâtre, basique (pH compris entre 7.6 et 8.6)
• produite en continu par le foie à raison de 0.5 à 1 L par jour
• Bile hépatique ≠ bile vésiculaire (plus concentrée)
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Composition de la bile
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A.1. Bilirubine (Pigment biliaire)
–Pigment jaune
– La bilirubine provient essentiellement de la dégradation de l’hémoglobine par les macrophages du système réticuloendothélial
–Doit être éliminée car son accumulation conduit aux ictères
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Hème (GR)
Bilirubine non conjuguée (sérum) Transportée sur albumine
Glucuronyl transférase hépatocytaire
Bilirubine conjuguée (foie)
Captée par hépatocytes
Excrétion biliaire
Bilirubine conjuguée (bile)
Bactéries intestinales
Urobilinogène
Stercobilines (couleur des selles)
Métabolisme de la bilirubine
Réabsorption
rein
urobiline
(OATP)
(Intestin)
Rôle de la bilirubine:
Aucune action physiologique
C’est un déchet de l’organisme (coloration des selles)
Son accumulation dans le sang Ictère (jaunisse).
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A.2. Les Sels Biliaires (SB)
74% des lipides de la bile
A.2.1- Nature et origine
SB Primaires
les seuls synth. par le foie
SB Secondaires
Par les Bactéries Intest.
Ac. Cholique
Ac. Chénodésoxycholique
Ac. Désoxycholique
Ac. Lithocholique
Ac 7 céto-lithocolique
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SB tertiaire
Au niveau hépatique.
AUDC: acide urso-
desoxycholique
Les sels biliaires primaires sont synthétisés par
l’hépatocytes à partir du cholestérol
A.2.2. Synthèse des acides biliaires primaires
Acétyl Co-A
Cholestérol libre
Acides biliaires primaires
Acides biliaires (AB) Cholestérol
hépatocyte
Bile 15
Ac cholique
Ac chénodesoxycholique
Glyco ou tauro N acétyl transférase
Conjugaison intrahépatocytaire des AB Iaires
Glyco chéno désoxycholate
Tauro chénodésoxycholate BSEP
ATP
hépatocyte bile
AB I aires
conjugués
solubles
BSEP= Bile Salt Export Pump
A.2.3. Sécrétion des acides biliaires primaires (AB Iaires)
16 Diapositive du Pr Kanouni
BILE
AB I aires
solubles
INTESTIN GRÊLE
AB I aires
SANG
85%
Réabsorption passive
tout le long de l’intestin
COLON
10%
ASBT
Transport actif
au niveau de
l’iléon terminal
ASBT=apical sodium dependent bile
salt transporter
Déconjugaison
Chénodesoxylate
désoxy
cholate
lithocholate
Ac 7 cétolithocholique
A.2.4. Synthèse des acides biliaires secondaires (AB IIaires)
17
Diapositive du Pr Kanouni
COLON
Acide 7-
cétolithocholique FOIE
SANG
Transformation
en acide
URSODESOXYCHOLIQUE
BILE
A.2.5. Synthèse des acides biliaires tertiaires (AB IIIaires)
Réab
so
rptio
n
18
NTCP
NTCP: Na+/taurocholate cotransporting polypeptid
Diapositive du Pr Kanouni
Cycle Entéro-Hépatique des Sels Biliaires
Synthèse 5 %
85 %
10 %
Actif
5 % Selles
Passif
Côlon
Iléon
SB 100 %
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B. Rôle des acides biliaires
Acides
biliaires
Absorption
des lipides et
Vit liposoluble: A,D,E,K
Elimination du
cholestérol
Hydratation
Du bol fécal
Sécrétion
Biliaire:
cholérèse
Diminue le risque
De formation lithiase
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IV. LA SECRETION BILIAIRE :
La cholérèse hépatocytaire est une sécrétion continue
Le flux biliaire correspond à la sécrétion continue des
Différents constituants de la bile.
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Canalicule Biliaire
Vésicule Biliaire
Principaux transporteurs hépato-biliaires
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AB: acides bilaires; NTCP: Na+/taurocholate cotransporting polypeptide OATP: organic anion transporting polypeptide AO-: anion organic BSEP: bile salt export pomp MRP2: multidrug resistance protein 2
FIC1: familial intrahepatic cholestatic 1 MDR 3: : multidrug resistance protein 3 ABCG: ATP-Binding cassette protein CFTR: cystic fibrosis membrane conductance regulator AE2: Anion exchange 2
Bile
V- L’EXCRETION BILIAIRE :
Excrétion discontinue par un jeu de pression:
- stockage dans la vésicule et
- l’ouverture intermittente du sphincter d’Oddi
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1- Remplissage et vidange de la VB
a- Remplissage
b- Vidange
Période interdigestive, passif
Vésicule relâchée, Sphincter d’Oddi fermé
Phénomène actif
Déclenchée par l’arrivée des aliments
dans le duodénum
Contraction de la vésicule
et relâchement du sphincter d’Oddi
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2- Commande de l’excrétion vésiculaire
A/ Commande hormonale
1- CholeCystoKinine (CCK)
2- Gastrine
B/ Commande nerveuse
Contraction de la VB
Relâchement du Sphincter d’Oddi
effet cholécystokinétique à forte dose
La stimulation du X contracte la VB
et relâche le Sphincter d’Oddi
Contraction
Vésiculaire
Relâchement
de l’Oddi
Nerf vague
+ cholecystokinine
+
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5- Mesure de l’épuration de la BSP
(BromoSulfoPhtaleine): n’est plus utilisée
VI/ Explorations fonctionnelles hépato-biliaires
1- Dosage sanguin de la bilirubine
Bilirubine Totale = Bilirubine Conjuguée (BC) + Bili non
conjuguée (BNC)
2- Dosage sanguin des enzymes hépatiques
Transaminases (ASAT, ALAT)
BSP injectée dans la veine, éliminée par la bile
et on mesure la vitesse de sa disparition du sang
Gamma glutamyl-transférase (Gamma GT)
Phosphatases alcalines (PAL)
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4- Dosage sanguin des acides biliaires: rare en pratique
3- Dosage sanguin de cholestérol:
A.1.- Ictère à BNC
a- Par excès de production de bilirubine Destruction exagérée de GR (hémolyse)
b- Par défaut de Conjugaison de la bilirubine:
-Immaturité de la Glucuronyl-Transférase (GT):
-Ictère physiologique du Nné
-Maladie de Gilbert par déficit partiel congénital de la GT
-Maladie de CRIGLER-NAJJAR : déficit complet
VII. Application clinique: physiopathologie
A- les ictères:
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A.2- Ictère à BC
Par défaut d’élimination - Défaut d’excrétion
très rares, héréditaires ou familiaux,
mutations des gènes des transporteurs biliaires, situés au pôle
canaliculaire de l’hépatocyte: maladie de Dubin johnson et
syndrome de Rotor
- lésion hépatocytaire
- Obstacle sur les voies biliaires
* intra hépatiques:
cirrhose biliaire primitive (hépatopathie chronique d’origine autoimmune)
* extra hépatiques:
Calcul dans le cholédoque, Cancer de la tête du
pancréas
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A.3- Ictère mixte (BNC + BC)
Hépatites Virales
(défaut d’excrétion au niveau du pôle biliaire)
destruction hépatique par des virus
destruction des canaux biliaires
Cirrhose
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B.Lithogénèse: formation de lithiase (calculs)
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• Il existe 2 types de calculs biliaires:
1. Les calculs cholestéroliques 80% (jaunes)
- dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la bile devient LITHOGENE
2. Les calculs pigmentaires 20% (bruns-noirs)
- consécutifs à une sécrétion en excès de bilirubine, souvent mêles à du calcium,
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Diagramme de Small
Zone de solubilisation
micellaire
% acides biliaires
100 0
0 100
100 0
Risque de calcul
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La zone hachuré représente la zone de solubilisation micellaire du cholestérol en fonction de la teneur relative en cholestérol, acides biliaires et en phospholipides. En dehors de cette zone, la bile est sursaturée en cholestérol avec un risque de formation de Cristaux puis de calculs de cholestérol
1. Age élevé 2. Sexe féminin (x2) 3. Augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol: - obésité, régimes hypercaloriques - médicaments: les oestrogènes, fibrates, ciclosporine 4. Diminution de la concentration en acides biliaires: - par défaut de réabsorption des sels biliaires au niveau de
l’iléon terminal - résections iléales, Crohn 5. Hypotonicité vésiculaire: - somatostatine - nutrition parentérale exclusive - grossesse
Facteurs de risque de la lithiase biliaire
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C. La cholestase
• Définition :
– diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire (défaut de transport des acides biliaires du foie vers l’intestin).
• Conséquences :
– augmentation des concentrations sériques et tissulaires des constituants de la bile.
• Causes : hépatocytaires ou canalaires.
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Cholestase - Approche Pratique-
• Syndrome de cholestase:
– clinique : Prurit, ictère à urines foncées (inconstant +++)
– biologique : phosphatases alcalines (>1,5 N) et/ou γGT (> 3 N), en l'absence d'élévation importante des transaminases.
hyper-cholésterolémie
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Principales maladies Chroniques Cholestatiques acquises de l’adulte
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante Primitive ou Secondaire
• Cholangite médicamenteuse
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Maladies choléstatiques dues à l’altération des transporteurs hépato-biliaires
• Choléstase intrahépatique familiale progressive (PFIC): – PFIC 1: ATPB8
– PFIC2:BSEP
– PFIC3: MDR3 (maladie de Byler)
• Choléstase intra-hépatique acquise: – Choléstase gravidique: mutation silencieuse des gènes impliquées
dans la sécrétion biliaire
– Choléstase associée au Sd infectieux: choléstase + ictère, défaut d’expression des transporteurs membranaires
FIC1
MRP2
BSEP
Mdr3
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Conclusion
• La bile est élaborée par les hépatocytes et modifiée dans le tractus biliaire
• La sécrétion biliaire:
– Conditionne l’absorption intestinale des lipides
– Assure l’homéostasie du cholestérol
– Constitue la voie d’élimination de différents produits (endogène et exogène) de dégradation de l’organisme
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