Upload
trankhanh
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Legnano 28 novembre 2013
Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso
La Sepsi
Antonino Mazzone
PRESIDENTE FONDAZIONE FADOI
Direttore Dipartimento di Area Medica
ASSISTENZA OSPEDALIERA SOLO PER I MALATI GRAVI
Aumento di pazienti critici
Pazienti con comorbidità, età avanzata
Posti limitati in UTI/sub-intensiva
Necessità di inquadramento
multidisciplinare
Accorpamento di UOC/strutture complesse
Depotenziamento dei reparti
ultraspecialistici
Conversione di attività verso Day-Hospital
Scarsa redditività di alcuni reparti in base al
DRG
NECESSITA’ DI TAGLIARE LA SPESA SANITARIA
Riorganizzazione della rete di assistenza sanitaria
AUMENTO PAZIENTI A RISCHIO IN FETTIVO IN MEDICINA INTERNA
Acutely ill patients coming from Emergency Department
Residence in long-term care facilities or nursing homes
Transfer from ICU or Sub-intensive medical wards
Pazients with post-surgical complications
Patients with multiple comorbidities
Features of patients hospitalized in Internal Medicine wards
Internal Medicine
Cancer/ Hematologic malignancies
Comorbidities
Organ failure (kidney, heart, liver)
Diabetes/ Metabolic syndrome
Immunosuppressive therapy
COPD/
Respiratory failure
Anti- TNF-α drugs
DIPARTIMENTO DI AREA MEDICA
Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano
Anno 2012
Ricoveri con diagnosi principale o
secondaria di infezione
Peso DRG
<1,3
3.229
Peso DRG >
1,3
1.239
Totale DRG 4468
DRG UO Medicina Interna Legnano
Anno 2012
Rimborsi
Patologia MDC N. SDO % sul totale Peso medio
Edema polmonare e insufficienza respiratoria 196 9,7 1,42
Insufficienza cardiaca e shock 170 8,4 1,02
Insufficienza renale 157 7,8 1,37
Polmonite semplice e pleurite, età >17 anni con CC 110 5,4 1,06
Setticemia senza ventilazione meccanica 102 5,0 1,62
Altre diagnosi relative a malattie infettive e parassitarie 66 3,3 2,03
Malattia polmonare cronica ostruttiva 61 3,0 0,91
Neoplasie dell’apparato respiratorio 58 2,8 1,43
Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 46 2,2 0,99
Cirrosi epatica alcolica 42 2,08 1,32
Lo scenario di analisi: l’U.O.C. di Medicina Interna di Legnano
Attività di Ricovero Ordinario in relazione alle 10 patologie MDC più frequenti (anno 2012)
Sede Specialità/U.O. Peso Medio Degenza Media >1 gg
(entro soglia) Indice Case Mix
Indice comparativo performance
Lombardia Medicina Generale 1,07 8,72 1 1
Legnano Medicina Interna 1,52 12,3 1,39 1,02
Indice di case mix: confronto Lombardia e Legnano (anno 2012)
VALUTAZIONE FARMACOECONOMICA
DELL’ANTIBIOTICOTERAPIA
NELLA U.O. MEDICINA INTERNA
A.O. OSPEDALE CIVILE DI LEGNANO DR. LUCA PAVAN
€ PERCHE’ GLI ANTIBIOTICI? €
CASE MIX
Polmonite bronchite asma 80
BPCO 38
Leucemie linfomi 30
Setticemia 30
Tracheostomie 13
Infezioni e sintomi respiratori 12
Infezioni 7
Versamento pleurico 3
TOTALE 213
€ PERCHE’ GLI ANTIBIOTICI? €
APPROSSIMATIVAMENTE 213 PZ HANNO
CONSUMATO € 203’716.09 IN
ANTIBIOTICOTERAPIA CIOE’ € 956.41 A PZ
SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA
SISTEMICA (SIRS) DEFINITA DA ALMENO DUE DEI
SEGUENTI CRITERI:
1: Temperatura 38 °C o 36 °C
2: Frequenza cardiaca 90 min -1
3: Frequenza respiratoria 20 min –1 o PaCO2 32 mmHg
4: Globuli Bianchi 12.000 mL –1 o 4.000 mL –1
5: Globuli Bianchi nella norma ma 10% forme immature
FENOMENO MICROBICO
CARATTERIZZATO DA UNA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
ALLA PRESENZA DI
MICROORGANISMI O ALLA
INVASIONE DI TESSUTI
NORMALMENTE STERILI DA
PARTE DI MICROORGANISMI
INFEZIONE SOSPETTA O
DOCUMENTATA
ASSOCIATA A
SIRS
DEFINIZIONE
SIRS INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS SHOCK
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internetional Sepsis Definition Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256
SEPSI
ASSOCIATA A
DANNO D’ORGANO
IPOPERFUSIONE
IPOTENSIONE
Ipotensione secondaria a
sepsi (Pa < 90 mmHg o
40 mmHg inferiore alla
pressione abituale del
paziente) che non
risponde alla
riespansione di liquidi e
che si associa a
disfunzione d’organo
Patogenesi:
• Focolaio primitivo d’infezione: focolaio sepsigeno o porta d’ingresso a livello del quale i microrganismi si moltiplicano e diffondono nel sangue circolante in gittate successive
• Tratto genitourinario,prostata
• Vie biliari
• Apparato respiratorio (immunodepressi,ventilazione assistita)
• Tratto gastrointestinale, diverticoli
• Cute, cellulite
• Sedi di cateterismo ed endoscopia
Variabili di disfunzione d’organo
- Ipossiemia (PaO2/FiO2 <300)
- Oliguria acuta ( < 0,5 ml/kg/h)
- Aumento della creatinina (incremento > 0,5 mg/dl)
- Anormalità coagulazione ( INR > 1,5 o APTT > 60
sec)
- Ileo (assenza di peristalsi)
- Piastrinopenia ( < 100.000 mL –1 )
- Iperbiluribinemia ( > 4 mg/dL)
- Iperlattacidemia ( > 1 mmol/L)
Bone et al. Chest
Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi ,
Sepsi severa e Shock settico
SIRS INFEZIONE
PANCREATITE
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
SEPSI
SEPSI
SEVERA
SHOCK
SETTICO
Epidemiologia : aumento incidenza
• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico
• Invecchiamento della popolazione
• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti
• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci, nutrizione parenterale, emodialisi, plasmaferesi)
• Cateterismo vescicale
• Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva
Proiezione della incidenza dellaSepsi Severa in USA: 2001-2050
20012001 20252025 20502050
AnniAnni
800800
1,0001,000
1,2001,200
1,4001,400
1,6001,600
1,8001,800 600600
500500
400400
300300
Casi Casi di di sepsi Severasepsi SeveraPopolazionePopolazione USAUSA
Po
po
lazi
on
e to
tale
P
op
ola
zio
ne
tota
le U
SA
(U
SA
(m
lio
ni
mli
on
i ))
Casi
Casi d
i di se
psi
seps
i(x
10
(x10
33))
Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno
Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546
Incidenza sepsi in Italia
• Lo 0,2% degli accessi al DEA è rappresentato da
pazienti affetti da sepsi severa e shock settico (che
rappresentano anche lo 0.7% dei codici di accesso ad
alta priorità)
• Lo 0.6% dei pazienti ricoverati dal PS è affetto da
sepsi severa e shock settico
• Il 78.8% dei pazienti affetti da sepsi severa e shock
settico è stato ricoverato in un Reparto di Medicina
Interna e il 16.6% in Terapia Intensiva
Giannazzo G, Tola F, Vanni S, Bondi E, Pepe G, Grifoni S. Prognostic indexes of septic syndrome in the
emergency department. Intern Emerg Med 2006; 1(3):229-33
IL PAZIENTE
AFFETTO DA
SEPSI SEVERA E
SHOCK SETTICO
E’ SPESSO
GESTITO IN
MEDICINA
INTERNA
Sepsis resuscitation bundle da completare prima possibile e comunque entro le 3 ore
Dosaggio lattati
Emocolture ottenute prima della somministrazione di antibiotici
Somministrazione di antibiotici a largo spettro
Somministrare 30 ml/Kg di cristalloidi in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mm/l (36 mg/dl)
Diagnosi microbiologica
• Le emocolture risultano positive solo nel 30-40% dei
casi
• Almeno 2 emocolture dovrebbero essere prelevate
prima dell’inizio della terapia antibiotica
• Se sono presenti cateteri vascolari in sede da più di
48 ore dovrebbero essere prelevati anche campioni
da questi
• Si dovrebbero prelevare campioni per colture in sedi
sospette di infezione
Studio osservazionale No-profit di impattO ecOnomico-gestionale della sePsI in Medicina Interna – SNOOPII Study
Totale casi %
Sepsi 545 58,86%
Infezioni non sistemiche 191 20,63%
Basic 190 20,52%
Totale 926 100,00%
Il campione studiato
Batterio N. %
Staphylococcus 205 34,11%
E. coli 182 30,28%
Enterococcus 49 8,15%
Klebsiella 40 6,66%
Streptococcus 37 6,16%
Enterobacter 16 2,66%
Acinetobacter 11 1,83%
Pseudomonas 10 1,66%
Proteus mirabilis 9 1,50%
Candida albicans 8 1,33%
Candida non albicans 7 1,16%
Bacteroides fragilis 4 0,67%
Gemella hemolisans 4 0,67%
Bacillus species 2 0,33%
Brucella 2 0,33%
Citrobacter 2 0,33%
Fusobacterium 2 0,33%
Aeromonas hidrophila 1 0,17%
Corynebacterium species 1 0,17%
Kocuria varians 1 0,17%
Propionibacterium ac 1 0,17%
Providencia stuartii 2 0,33%
Rothia mucillaginosa 1 0,17%
Salmonella 1 0,17%
Serratia marcescens 1 0,17%
Sphingomonas paucinobilis 1 0,17%
T sanguis 1 0,17%
Totale 601 100,00%
Distribuzione batteri - Sepsi
Batterio N. %
E. coli 56 40,00%
Staphylococcus 18 12,86%
Pseudomonas 13 9,29%
Klebsiella 12 8,57%
Enterococcus faecalis 8 5,71%
Acinetobacter baumanni 6 4,29%
Proteus Mirabilis 6 4,29%
Clostridium difficile 5 3,57%
Enterobacter 3 2,14%
Streptococcus 3 2,14%
Candida albicans 2 1,43%
Salmonella 2 1,43%
AB antibrucella Igm positivi 1 0,71%
Alcaligenes 1 0,71%
E aerogenes 1 0,71%
Prevotella 1 0,71%
Providencia stuartii 1 0,71%
S-maltophila 1 0,71%
Totale 140 100,00%
Distribuzione batteri – Infezioni non sistemiche
Resistenze batteriche N. %
ESBL 69 31,51%
MRSA 30 13,70%
Carbapenemasi-produttori 13 5,94%
Klebsielle multiresistenti 11 5,02%
Altro:
Chinolonici 72
43,84% Aminoglicosidi 21
Altro 3
Totale resistenze 219
36,44%
Totale batteri 601
Resistenze batteriche - Sepsi
Resistenze batteriche – Infezioni non sistemiche
Resistenze batteriche N. %
ESBL 10 27,78%
Carbapenemasi-produttori 4 11,11%
Klebsielle multiresistenti 1 2,78%
MRSA 0 0,00%
Altro:
Chinolonici 13
58,33% Aminoglicosidi 5
Altro 3
Totale resistenze batteriche 36
25,71%
Totale batteri 140
Le dimensioni del problema: La nostra esperienza
Isolati batterici 2010-2012
0 50 100
2010
2011
2012
Non-MDR MDR
0 50 100
2010
2011
2012
Non-MDR MDR
0 50 100
2010
2011
2012
Non-MDR MDR
A.Baumannii
P.aeruginosa K.pneumoniae
% % %
% % % % % %
Gestione in Medicina Interna del paziente
affetto da sepsi severa e shock settico
CVC per monitoraggio PVC e SvcO2
VENTILAZIONE NON INVASIVA
ECG
PVC
PA invasiva
FR e SaO2
Linea arteriosa per monitoraggio
PA ed EGA
SUBINTENSIVA
INTERNISTICA
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial
therapy is the critical determinant of survival in human septic shock* Anand Kumar, MD; Daniel Roberts, MD; Kenneth E. Wood, DO; Bruce Light, MD;
Joseph E. Parrillo, MD;Satendra Sharma, MD; Robert Suppes, BSc; Daniel Feinstein, MD; Sergio Zanotti, MD; Leo Taiberg, MD;David Gurka, MD;
Aseem Kumar, PhD; Mary Cheang, MSc
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Sepsis resuscitation bundle da completare prima possibile e comunque entro le 3 ore
Dosaggio lattati
Emocolture ottenute prima della somministrazione di antibiotici
Somministrazione di antibiotici a largo spettro
Somministrare 30 ml/Kg di cristalloidi in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mm/l (36 mg/dl)
Terapia Antibiotica
• La terapia antibiotica empirica dovrà essere
impostata in base:
- storia clinica del paziente
- sede probabile di infezioni
- epidemiologia locale, comprese eventuali
resistenze
• La terapia antibiotica dovrà essere utilizzata a
dosaggio pieno, tenendo conto della presenza di
eventuale insufficienza renale ed epatica e del
volume di distribuzione che può essere alterato
dalla fluidoterapia Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008
Terapia antibiotica
Terapia antibiotica entro le 6 h
281 (86,9%)
Monoterapia
100 (31%)
Terapia combinata
223 (69%)
Modifica su antibiogramma
139 (43%)
Durata terapia (giorni±DS)
11,6±8,3
Identificazione del paziente a rischio di
sviluppare sepsi severa-shock settico
Dalla letteratura internazionale e
dalla pratica clinica emerge la
necessità di individuare parametri
clinici e laboratoristici atti a
stratificare il paziente settico e
individuare il paziente ad alto
rischio per sviluppare sepsi severa
e shock settico
Lattati sierici
• Si sono dimostrati più efficaci rispetto alla valutazione dei
parametri vitali nel definire la mortalità intraospedaliera.
• La mortalità intraospedaliera è risultata più elevata nei pazienti
che in fase preospedaliera aveva un livello di lattati > 3,5 mm/L
Jansen et al. Crital Care 2009, 12:R160
• Tuttavia nel paziente affetto da sepsi è stata dimostrata la
superiorità della valutazione della clearance dei lattati (% di
decremento dei lattati) rispetto al suo valore assoluto nel
definire la risposta alla terapia e l’outcome.
• E’ stata calcolata una riduzione della mortalità di circa 11% per
ogni 10% di aumento della clearance dei lattati.
Nguyen HB Crit, Care Med, 2004, 32 (8):1785-604, 32 (8): 1785-6
PCR e PCT
• E’ stato dimostrato che nei pazienti affetti da
sepsi severa e shock settico i valori di PCT e
PCR sono significativamente più elevati
rispetto a quelli affetti da sepsi
• Inoltre nella totalità dei pazienti che non ha
sviluppato sepsi/severa e shock settico i
valori di PCR e PCT si sono ridotti durante la
degenza
Umbrello et al, Critical Care 2009, 13: P384
Monitoraggio del paziente affetto da sepsi
Tenendo in considerazione i dati
attualmente presenti in letteratura è
consigliabile monitorizzare, soprattutto
durante i primi giorni di degenza,
biomarker (PCR e PCT) e parametri
laborististi (lattacidemia) per evidenziare
possibili non responder alla terapia
antibiotica intrapresa o soggetti a
rischio di sviluppare sepsi severa e
shock settico
Variabile Odds Ratio 95% C.I. p
Età 1,03 1,01-1,05 0,004
IRC 2,05 1,07-3,91 0,038
Neoplasia ematologica 2,39 1,18-4,84 0,019
Demenza 2,15 1,21-3,82 0,013
Emocolture positive 0,52 0,31-0,87 0,013
Polimicrobiche 2,84 1,48-5,43 0,002
Polmonite 1,93 1,17-3,18 0,010
Infezione nosocomiale 1,83 1,03-3,22 0,047
All’ingresso:
GCS 0,71 0,59-0,85 < 0,0001
FR 1,08 1,03-1,14 0,003
PaO2/FiO2 0,95 0,9-0,9 <0,0001
MEDS 1,25 1,17-1,34 <0,0001
APACHE 1,12 1,06-1,18 <0,0001
SOFA 1,32 1,19-1,45 <0,0001
Dopo 48 ore:
GCS 0,62 0,48-0,79 < 0,0001
FR 1,18 1,09-1,29 < 0,0001
PaO2/FiO2 0,98 0,98-0,99 <0,0001
Regressione logistica univariata per outcome
Variabile Valore cut-off sens% spec% 95% CI AOU p
ΔPCT% (0-72) ≤0,14 81,6 77 0.74-0.84 0,79 p<0,0001
ΔLattati% (0-48) ≤0,23 81,6 62,3 0,67-0,79 0,74 p<0,0001
ΔCreatinina% (0-48) ≤0 70,2 72,6 0.70-0.80 0,75 p<0,0001
Analisi ROC per le variabili di cui abbiamo seguito la cinetica nel tempo.
deltaCRE 0-48 h %
AUC 0,84 95% C.I. 0,77-0,90 P< 0,0001
Sens 70,40 95% C.I. 59,3-79,7
Speci72,56 95% C.I. 66,1-78,4
deltaLAT 0-42 h %
AUC 0,77 95% C.I. 0,69-0,85 P< 0,0001
Sens. 81,61 95% C.I. 71,9-89,1
Speci 62,32 95% C.I. 53,7-70,4
deltaPCT 0-72 h %
AUC 0,82 95% C.I. 0,76-0,90 P< 0,001
Sens 81,43 95% C.I. 70,3-89,7
Speci 77,30 95% C.I. 60,6-83,1
deltaPCT 0-72h %
deltaLAC 0-48h %
deltaCRE 0-48h %
linea di riferimento
Una clearance dei lattati inferiore al 24% fra ingresso e le 48 ore comporta
un incremento del rischio di morte di 9,1 volte (p<0,001).
Analisi univariata per deltaPCT% (0-72 h).
Variabile O.R. 95% C.I. Significatività
delta LAT% (0-48 h) 9,1 4,7-17,7 p<0,001
Variabile O.R. 95% C.I. Significatività
delta CRE% (0-48 h) 6,4 3,6-11,3 p<0,001
Variabile O.R. 95% C.I. Significatività
delta PCT% (0-72 h) 17,6 8,7-35,7 p<0,001
Un incremento dei valori di creatinina fra ingresso e le 48 ore comporta
un incremento del rischio di morte di 6,4 volte (p<0,001).
Una clearance della PCT inferiore al 14% fra ingresso e le 72 ore comporta
un incremento del rischio di morte di 17,6 volte (p<0,001).
Analisi univariata per deltaLAT% (0-48 h).
Analisi univariata per deltaCRE% (0-48 h).
Analisi di regressione logistica
multivariata secondo Cox
Variabile O.R. 95% C.I. p
deltaPCT% (0-72 h) 9,33 4,01-21,69 < 0,0001
deltaCRE%(0-48 h) 6,93 3,46-13,89 < 0,0001
deltaLAT% (0-48 h) 3,19 1,57-6,48 <0,0001
Clearance PCT 72 h ≥ 14%
Log ranktest p<0,0001
Clearance PCT 72 h < 14%
Analisi di Kaplan Meier per delta PCT %
Clearance LAT% 48 h < 23%
Log rank test p<0,0001
Clearance LAT% 48 h ≥ 23%
Analisi di Kaplan Meier per delta Lattati %
Analisi di Kaplan Meier per delta Creatinina %
Clearance CRE% 48 h < 0
Clearance CRE% 48 ≥ 0%
Log rank test p<0,0001
Sepsis resuscitation bundle da completare prima possibile e comunque entro le 3 ore
Dosaggio lattati
Emocolture ottenute prima della somministrazione di antibiotici
Somministrazione di antibiotici a largo spettro
Somministrare 30 ml/Kg di cristalloidi in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mm/l (36 mg/dl)
Sepsis resuscitation bundle da completare prima possibile e comunque entro le 6 ore
Utilizzare vasopressori ( se non c’è risposta ai cristalloidi) per mantenere MAP = o > 65 mmHg
In caso di persistente ipotensione nonostante il fluid challenge e/o in presenza di lattati > 36 mg/dl (shock settico) Misurare la PVC per aggiungere valori > 8 mmHg
Misurare la saturazione venosa centrale di O2 per raggiungere valori > 70 %
Rimisurare i lattati per valutare la normalizzazione
UNABLE TO PASSIVELY DIFFUSE THROUGH PLASMATIC
MEMBRANE OF EUKARYOTIC CELLS
INACTIVE AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS
ELIMINATED RENALLY AS UNCHANGED DRUG
LIMITED VOLUME OF DISTRIBUTION
HYDROPHILIC ANTIBIOTICS LIPOPHILIC ANTIBIOTICS
• BETA-LACTAMS
PENICILLINS
CEPHALOSPORINS
CARBAPENEMS
MONOBACTAMS
• GLYCOPEPTIDES
• AMINOGLYCOSIDES
• LIPOPEPTIDES
• MACROLIDES
• FLUOROQUINOLONES
• TETRACYCLINES
• GLYCYLCYCLINES
• CHLORAMPHENICOL
• RIFAMPICIN
• OXAZOLIDINONES
LARGE VOLUME OF DISTRIBUTION
FREELY DIFFUSE THROUGH PLASMATIC MEMBRANE OF
EUKARYOTIC CELLS
ACTIVE AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS
ELIMINATED BY HEPATIC METABOLISM
Adapted from :Pea F, Viale P, Furlanut M. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034
Pea F & Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771
MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RENALE PER GLI ANTIBIOTICI
UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DI INFEZIONI DI CUTE E TESSUTI MOLLI COMPLICATE NON CHIRURGICHE
Iori I, Falcone M, Pea F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 37-46
MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RENALE PER GLI ANTIBIOTICI
UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELLE POLMONITI NEL PAZIENTE ANZIANO
Falcone M, Violi F, Pea F, Blasi F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 47-57
CHILD-PUGH CLASSIFICATION
AND SCORING OF THE SEVERITY OF LIVER DISEASE
Veerbeck RK. Eur J Clin Pharmacol. 2008; 64: 1147–1161
MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA EPATICA PER GLI ANTIBIOTICI
UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELLE POLMONITI NEL PAZIENTE ANZIANO
Falcone M, Violi F, Pea F, Blasi F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 47-57
• In the intensive care unit (ICU), severe sepsis and septic shock are common conditions that are associated with significant morbidity, mortality, and health care expense.
• Despite the use of large amounts of health care resources, the mortality rate for severe sepsis still ranges from 20% to 50% and that of septic shock ranges from 30% to 87%.
• Recently revised international guidelines - the Surviving Sepsis Campaign - have been published that review and recommend many potential primary and adjunctive therapies for the treatment and management of sepsis.
• In an analysis of the mortality data from control arms of sepsis trials conducted between 1990 and 2000, van Ruler and colleagues showed a decline in mortality from 44 to 35%.
• ... basic care of the sepsis patient has improved with modernization of ICU care and that newer therapeutic strategies such as
• early appropriate antibiotics,
• early goal-directed therapy,
• intensive insulin therapy
were in order the most effective strategies
Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(1):66-78
Presa in Carico Terapia Empirica Terapia Mirata Complicanze Dimissione Costo totale
Risorse Umane € 506,62 € 4.626,79 € 9.420,91 € 0 € 874,64 € 15.428,96
Antibiotici € 45,14 € 2.632,45 € 5.076,90 € 0 € 0 € 7.754,49
Altri farmaci € 0,77 € 483,91 € 243,75 € 1,85 € 0 € 730,28
Esami ematochimici € 821,80 € 1.370,15 € 2.948,60 € 35,95 € 0 € 5.176,50
Esami strumentali € 758,08 € 722,01 € 748,26 € 188,88 € 0 € 2.417,23
Esami microbiologici € 414,60 € 1.984,10 € 190,00 € 34,30 € 0 € 2.623,00
Prelievi ematici € 237,70 € 287,10 € 390,40 € 11,05 € 0 € 926,25
Altri costi € 0 € 1.001,30 € 2.002,60 € 0 € 0 € 3.003,90
Costo totale € 2.784,71 € 13.107,81 € 21.021,43 € 272,03 € 874,64 € 38.060,62
Analisi dei costi: Sepsi
Ripartizione
dei costi
come
percentuale
sul totale
CONCLUSIONI
• Approccio in medicina interna deve essere uguale a
quello in TI, da fare entro 3 ore:
- Emocolture
- Lattati
- Terapia antibiotica empirica
• Attenzione a passaggio da sepsi a sepsi severa e
shock settico:
- Ruolo di PCT, PCR e lattati
• Gestione in degenza ordinaria della sepsi severa:
- possibile ma necessaria quantificazione delle
insufficienze d’organo
• Necessità di aree di high care per i casi più gravi
8 modi per
affrontare la
resistenza agli
antibiotici
Evitare l’uso
inappropriato
Vietarne l’uso
negli allevamenti
Promuoverne la
corretta gestione
(stewardship)
Raccogliere i dati
su uso e resistenze
Adottare test
diagnostici rapidi
Sviluppare nuovi
farmaci
Integrare iniziative contro la
resistenza agli antibiotici
nelle riforme sanitarie
Creare piani su
scala europea
Raccogliere i dati
su uso e resistenze
0,2%
Grecia: più alto consumo di antibiotici pro-capite in Europa
Olanda: più basso consumo di antibiotici pro-capite in Europa
Negli USA le infezioni da MRSA
causano un numero maggiore di morti
rispetto a HIV ed AIDS
AIDS HIV
15.525
MRSA
>19.000
Dati relativi all’anno 2010 forniti da Centers for Disease Control e Prevention
Kelland K Antibiotic Resistance Catatrophic: UK Official www.medscape.com/viewarticle/780566_printnov 2013
LINEE GUIDA MRSA
In Italia prevalenza MRSA compresa tra 25 e 50 %
Se MIC vancomicina < 1 mg/l → vancomicina
Se MIC vancomicina > 1 mg/l
• daptomicina per batteriemie ed endocarditi
• Linezolid per polmoniti, infezioni SNC ed endoftalmiti
IDSA E.Concia, A.Mazzone et al.
Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in
Medicina Interna
in press 2014 Academy
LINEE GUIDA ENTEROCOCCHI
Germi resistenti a beta-lattamici, aminoglicosidi e glicopeptidi
In Italia prevalenza compresa tra 1 e 5 %
E.Concia, A.Mazzone et al.
Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in Medicina Interna
in press 2014 Academy
LINEE GUIDA GRAM - ESBL
PRODUTTORI
In Italia prevalenza compresa tra il 25 e il 50 %
Therapeutic options
for ESBL or Amp-C producing
Enterobacteriaceae
Carbapenems: (Imipenem, Meropenem,
Ertapenem) for life-threatening infections
Piperacillin/tazobactam * +/- Amikacin: UTI da P.
mirabilis, P. stuartii, E.coli (ESBL non SHV)
Ceftazidime/Cefepime *
Tigecicline #
* should be considered according to the reported EUCAST MIC
# use caution in case of bacteremia (combination therapy ?)
E.Concia, A.Mazzone et al.
Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in Medicina Interna
in press 2014 Academy
Promuoverne la corretta gestione
(stewardship)
Pro
calc
itonin
a
(evit
a l’
inuti
le
pro
secu
zio
ne
dei
trat
tam
enti
)a
Ev
itar
e ci
cli
di
tera
pia
tro
ppo
lunghi
Rap
ido “
swit
ch”
alla
som
min
istr
azio
ne
ora
le
Att
enzi
one
all’
uso
del
la c
oli
stin
a
(fre
quen
ti e
rrori
di
dosa
ggio
)
L’”Antibiotic stewardship” si basa su molti elementi, fra i quali:
Evitare l’uso inappropriato
«Three-day prescription per le infezioni respiratorie virali (successo nel ridurre
l’uso degli antibiotici documentato da una Cochrane review) = aspettare 3 giorni
ed iniziare il trattamento se le condizioni rimangono stabili o peggiorano
Le campagne pubbliche di sensibilizzazione sono efficaci ma costose (25%
di riduzione in Francia) (Sabuncu E, David J, Bernède-Bauduin C, et al. Significant reduction in antibiotic use in the community after a
nationwide campaign in France 2002-2007. PLoS Med. 2009; 6:e1000084
Notevoli potenzialità dalle nuove tecnologie (Facebook,
Twitter)
Considerare le influenze sul microbioma (= l’insieme del patrimonio genetico e
delle interazioni ambientali della totalità dei microrganismi in un ambiente definito)
Un eccesso di antibiotici nei bambini predispone all’obesità ed alle malattie infiammatorie intestinali
Attenzione a non ottenere l’effetto opposto! Gli antibiotici sono farmaci formidabili
(quando indicati)